ENFERMARIA DE CLÍNICA MÉDICA

IDENTIFICAÇÃO: MARIA RAMOS DE NAZARÉ

NOME DA MÃE: MARIA CARMEN RAMOS
DATA DE NASCIMENTO: 15/07/1953 IDADE: 68 anos REGISTRO: 2114643
CARTÃO SUS: 705001076292556 ADMISSÃO: 28/05/2022

DIAGNÓSTICOS:
1. PÉ DIBÉTICO INFECTADO
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
ANTIBIÓTICOS
1. OXACILINA INÍCIO: 05/05/22, suspenso na admissão.
2. CEFTRIAXONE 2G/DIA INÍCIO: 09/05/22 TERMINO: 23/05/22.
3. CLINDAMICINA 600MG DE 6/6 HORAS INÍCIO: 09/05/22 TÉRMINO: 25/05/2022.
4. _____________________________ DOSE: _________________INÍCIO: _____/_____/______
ANAMNESE
ID: M.R.N., 68 anos, residente de belém, aposentada. QP: dor em pé direito.
HDA: Paciente com história de acidente com perfurocortante em pé direito no final de abril de
2022, evoluindo com quadro de hiperemia, dor e edema. Se dirigiu a upa do bairro onde foi
prescrito antibiótico para realizar tratamento em casa (não sabe relatar qual), sem melhora. Foi
internada no dia 05/05/23 no PS da 14 para realizar ATB, EV. Durante internação foi iniciado
Oxacilina, para a qual apresentou taquicardia após uso. No momento, apresenta-se estável,
refere dor local em mid, nega febre, dispneia, e saída de secreção purulenta local.
OUTROS SISTEMAS: Nega náuseas e vômitos, nega cefaléia. Nega outras queixas.
MEDICAMENTOS: Insulina nph (14-6) ; insulina regular (8-6-4) ; losartana 50mg 12/12h ;
hidroclorotiazida 50mg pela manhã ; nifedipina 20mg 8/8h ; amitriptilina 25mg 12/12h ;
dipirona 1g 6/6h ; sinvastatina 40mg ; hidralazina 50mg 12/12h.
ANTECEDENTES: DM2, HAS, cardiopatia e alergia medicamentosa.
ANTECEDENTES FAMILIARES: histórico familiar de diabetes.
PERFIL PSICOSOCIAL: Ex tabagista, fumou 5 cigarros/dia desde os 15 anos, parou em 2012.
EXAME FÍSICO: BEG, COTE, AAA, normocorada, hidratada, sem edema de mmii, sem
linfonodomegalia palpável.
AC: BCNF, RCR EM 2T, sem sopros. Boa perfusão periférica. TEC < 2 seg.
AP: MV + bilateralmente, sem ruídos adventícios. MID: hiperemia local. lesão extensa em dorso e
planta de antepé direito, inflamada, com áreas de fibrina.
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EXAMES LABORATORIAIS HUJBB

EXAME 22/05/2022 26/05/2022 30/05/2022
Hb 10,8 10,3 10,8
Ht 32,9 31,2 32,4
Leuco 6.100 5.600 6.200
Seg / Linf 54% 45% 51%
Bastões 0% 0% 0%
Eosinófilo
Monócito
Plaqueta 434.000 472.000 460.000
Ureia 16 23 25
Creatinina 0,7 0.9 0,9
Sódio 135 135 134
Potássio 4,8 4,8 5,1
PCR 0,66 1,69 1,23
VHS 101
Cálcio 9,6 9,6 9,7
Magnésio 1,79 1,94 2,13
TP / TTPa
INR
BT 0,37
BD / BI
PT
Alb / Glob
TGO 33
TGP 29
GGT 145
FA 361
Amilase 75
Lipase 44
CL 99 99

OUTROS EXAMES HUJBB

PENDÊNCIAS
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