UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROIFSSIONAL EM SAÚDE

CASO CLÍNICO: PACIENTE QUEIMADO

Carlos H. Gomes de S. Lima

Goiânia, abril de 2023

Identificação

R. F. S.
53 anos
Pardo
Solteiro
Naturalidade: Riacho dos Machados/MG
Residência: Ituaçu/GO
Sem filhos
Renda: <1SM
Irmã como vínculo próximo
História clínica pregressa

Em visita familiar (irmã) afirmou que paciente fazia uso de tabaco e de

maconha, além de ser etilista (?)

Comorbidades prévias: doença psiquiátrica

Histórico de admissão

Vítima de queimadura por álcool no dia

11/04 por volta das 19h. Admitido no Box de
Emergência do HUGOL no dia 12/04, com
queimadura de 2° grau em tronco anterior,
face, MSB e MII e de 3° grau em MIE com
desenvolvimento de Síndrome
Compartimental

SCQ 55% (Admissão)

Lund-Browder (12/04 - SCQ: 46%).
Fisiopatologia

Queimaduras são lesões na pele

causadas por fontes de calor,
produtos químicos, eletricidade,
radiação ou fricção.

As lesões podem levar a perda de

fluidos, eletrólitos e PTN, além de
uma resposta inflamatória
sistêmica

Tratamento: controle de infecção,

reposição de fluidos e eletrólitos e
cuidados na pele afetada
Gravidade da queimadura

1. Extensão
2. Profundidade
3. Presença de trauma
4. Presença de comorbidades
5. Lesão inalatória
6. Faixa etária
7. Queimadura circular
8. Queimadura elétrica
A importância do tratamento do paciente queimado na fase aguda
implica:

Na estabilização dos sinais vitais

Desbridamento das feridas
Suporte nutricional
Antibióticos
Prevenção e tratamento de complicações como infecções e
lesões pulmonares
Triagem Nutricional

Vítima de queimadura por álcool no dia 11/04 por volta das 19h.
Admitido no Box de Emergência do HUGOL no dia 12/04, com
queimadura de 2° grau em tronco anterior, face, MSB e MII e de 3° grau
em MIE com desenvolvimento de Síndrome Compartimental

SCQ 55% (Admissão)

Lund-Browder (12/04 - SCQ: 46%).
Triagem Nutricional

NÍVEL DE ASSISTÊNCIA: TERCIÁRIO

TRIAGEM NUTRICIONAL: PACIENTE EM RISCO DE DESNUTRIÇÃO
CONFORME CONSENSO DO ESPEN 2018:
RISCO DE REALIMENTAÇÃO: ( ) SIM ( X ) NÃO
TN INICIADA EM ATÉ 48h da admissão hospitalar: N/A
JEJUM > 24H: ( x ) SIM ( ) NÃO - MOTIVO: Cirurgia realizada e jejum não
liberado
Conduta Nutricional

Grande queimado >20%

Terapia Nutricional precoce dentre as primeiras 24 h após a lesão
Segurança em até 6 h após o incidente

Atenuação dos níveis de hormônio do estresse, da resposta

hipermetabólica, resultando no aumento da produção de
imunoglobulinas e reduzindo o risco de desnutrição e déficit de
energia

TNE -> mais fisiológica com dieta polimérica, HC, HP e sem fibras
TNP -> em caso de contraindicação de TNE
Necessidade energéticas

Fórmulas Data SCQ Meta calórica (kcal) Meta proteica

Curreri 12/04 55% 4250 (51,8 kcal/kg) 123-164

Toronto 14/04 46% 3175 (38,7 kcal/kg) 123-164

Calorimetria indireta 20/04 - 2680 (32,7 kcal/kg) 123-164

OVERFEEDING?
Fig. 1 - Diagrama de calorímetro indireto de circuito aberto
com câmara de mistua (Baseado em Wilmore et al, 1976 e
Branson 1990)
Prescrição nutricional (13/04)

Dieta enteral polimérica, HC/HP, VT: 500 ml, VI: 25 ml/h

Horários: FRESUBIN (500 ml - 15 h)
Módulos: 30g de glutamina - fracionados 3x/dia
Caloria total (Kcal): 870 kcal/dia (10,23kcal/kg/dia)
Proteína total (g): 67,5 g (0,79g/kg/dia)
Água para hidratação por sonda: 600 ml
Prescrição nutricional (21/04)

Dieta enteral polimérica, HC/HP, VT: 1320 ml/24 h e VI: 60 ml/h

Horários: NUTRISON (1000 ml - 15h) + FRESUBIN (320 ml - 09 h)
Módulos: 30 g de proteína
Caloria total (Kcal): 2100 (24,7 kcal/kg) -> 78,5% das necessidades
diárias
Proteína total (g): 129 (1,7 g/PTN/kg) -> 100% das necessidades
diárias mínimas
Água para hidratação: 1200 ml
Plano terapêutico

Assegurar oferta nutricional adequada objetivando manutenção do

estado nutricional
Auxiliar no processo de cicatrização da SCQ
Avaliar sintomas GI e tolerabilidade da dieta enteral e
aceitabilidade da dieta oral
Conforme melhora da SCQ avaliar diminuição de aporte via SNE
Realizar orientações e/ou esclarecimentos de duvidas ao paciente
e/ou acompanhante
" Paciente aos cuidados intensivos, HDN instável, em VM via TQT, em
uso de DVA (Nora: 7 ml/h - 0,15 mcg/kg/min) e em uso de
sedoanalgesia (Prescedx: 15 ml/h; Cetamina: 10 ml/h) Ao período:
febril (máx. 38,7°), taquicárdico, taquipneico, normotenso e com
controle glicêmico insatisfatório (HGT: 142 - 227 mg/dl). Em visita beira
leito, encontro paciente com dieta pausada para realização de
procedimento cirúrgico. Mantenho acompanhamento nutricional.
Exames bioquímicos (20/04): hipoalbuminemia 2,3, uremia 114,
hipernatremia 154".
Macronutrientes

Lipídios
Necessários para prevenir a deficiência de AGE: poucos estudos
estão disponíveis sobre as necessidades lipídicas em queimados
<35% VET, ideal até 15% (ESPEN, 2013)

Ômega 3 -> propriedades anabólicas musculares por meio da

ativação da via mTOR (Alvo mamífero da rapamicina) e precursor
de citocinas pró-inflamatórias, como a prostaglandina E2
Ensaio clínico randomizado com 92 pacientes críticos, grande
queimados e em TNE demonstrou diminuição nos casos de
sepse, choque séptico e de volume residual gástrico (Tihista e
Echavarría, 2018)
Macronutrientes

Carboidratos

55 a 60% , não exceder 5 mg/kg/min ou 7 g/kg/dia

TI com insulina acarreta um risco de hipoglicemia, que
provavelmente é particularmente elevado em pacientes
queimados
Excesso: hiperglicemia, glicosúria, desidratação, insuficiência
respiratória ou conversão de glicose em gordura
Macronutrientes

Proteínas

1,5 - 2,0 g/kg, valores maiores não melhoram desfejos principais

na fase aguda
Manutenção de massa muscular, substrato para função
imunológica e cicatrização de feridas
Micronutrientes

Idade VA VD VE VC VK Folato Cu Fe Se Zn

>13 anos IU IU IU IU mcg mcg mg mg mg mg

Não 200-
600 23 75-90 75-90 300-400 0,9 8-18 40-60 8-11
queimados 300

Queimados 10000 - - 1000 - 1000 4 - 300-500 25.40

Exames bioquímicos

Exames Unidade VIR 23/04 22/04 20/04 19/04 18/04 17/04 16/04 15/04

Ur mg/dL 7-40 223 151 114 82 67 41 31 37

Cr mg/dL 0,7-1,3 4,66 3,57 2,38 1,75 1,46 1,0 0,98 1,27

P mg/dL 2,5-5,0 6,6 3,0 3,7 2,6 3,1 3,3 2,2 2,8

Na mEq/L 136-145 155 155 154 149 147 148 146 144

K mEq/L 3,5-5,1 4,76 4,04 3,58 4,03 4,14 4,58 4,57 4,8

Mg mg/dL 1,9-2,7 2,2 2,41 2,43 2,28 2,38 2,49 2,45 1,72

Lact mmol/L 0,5-2,2 2,0 1,0 2,1 0,9 1,9 0,8 1,1 1,4
 Exames bioquímicos

Exames Unidade VIR 23/04 22/04 21/04 20/04 19/04 18/04 17/04 16/04 15/04

Alb g/dL 3,5-5,2 3,25 3,19 - 2,3 2,84 2,64 2,54 2,56 1,95

Hm mi/uL 4,5-6,0 2,9 3,31 3,41 2,06 2,28 2,3 2,46 2,6 2,93

Hb g/dL 13-18 9,0 10,2 10,5 6,3 7,3 7,3 7,8 8,3 9,5

Ht % 40-52 26,5 30,1 31,0 19,5 21,5 22 23,3 24,6 27,8

Lc mm3 4-11 5.990 6.150 5.340 5.700 6.100 5.050 6.820 7.000 7.960

Plq mm3 150-600 129.000 148.000 147.000 177.000 167.000 130.000 62.000 60.000 58.000

PCR mg/dl 0-10 503 449 - 304 261 175 163 195 196
23/04
"PACIENTE GRAVÍSSIMO, SEDADO, EM TRATAMENTO DE CHOQUE
SÉPTICO SEM RESPOSTA EFETIVA, EM VENTILAÇÃO MECÂNICA VIA
TQT, ALTOS PARÂMETROS E DESSATURAÇÃO IMPORTANTE
ASCENDENTE, APRESENTOU PIORA HEMODINÂMICA MESMO EM
USO DE NOREPINEFRINA E VASOPRESSINA EM DOSES MÁXIMAS,
EVOLUIU COM HIPOTENSÃO REFRATÁRIA A DROGAS VASOATIVAS E
VOLUME, JÁ COM QUADRO DE DISCRASIA SANGUÍNEA SEM
RESPOSTA A TRATAMENTO, DISFUNÇÃO RENAL SEM CONDIÇÕES
DE DIÁLISE. APESAR DE TODAS AS MEDIDAS INSTITUÍDAS,
PACIENTE VEIO A ÓBITO ÀS 11:45H"
Referências

CLARK, Audra et al. Nutrition and metabolism in burn patients. Burns & trauma, v. 5, 2017.

DRESEN, Ellen et al. What the clinician needs to know about medical nutrition therapy in critically ill
patients in 2023: A narrative review. Nutrition in Clinical Practice, 2023.

ESCAMILLA, Marco Antonio Garnica et al. Nutrición en el paciente quemado,¿ existe una dieta ideal?.
Medicina Crítica, v. 37, n. 1, p. 40-46, 2023.

HEYLAND, Daren K. et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional
risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. The
Lancet, v. 401, n. 10376, p. 568-576, 2023.

ROUSSEAU, Anne-Françoise et al. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns.
Clinical nutrition, v. 32, n. 4, p. 497-502, 2013.

ROUSSEAU, Anne-Françoise; PANTET, Olivier; HEYLAND, Daren K. Nutrition after severe burn injury.
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, v. 26, n. 2, p. 99-104, 2023.

STÖDTER, M. et al. The role of metabolism and nutrition therapy in burn patients. Journal of Nutrition &
Food Sciences, v. 8, n. 6, p. 1-6, 2018.