Terapia Nutricional em Paciente Crítico

Emissão:

Elaborado por: Elinalva Araujo Revisado: Carla Vaz

Nome da Tarefa
Terapia Nutricional em pacientes Criticos.

Responsável pela Tarefa e Local de Execução

Nutricionista

Local de Execução
UTI Pediátrica e Unidade de Cuidados Intermediários.

Recursos Necessários
Prontuário;
Balança antropométrica;(Enfermagem)
Fita inelástica;
Curvas de crescimento pelo software disponibilizado pelo OMS 2007.

Resultados Esperados
Identificar quando iniciar a terapia nutricional;
Padronizar as técnicas de estimativas nutricionais;
Identificar a terapia nutricional apropriada para cada paciente.
1 INTRODUÇÃO

O suporte nutricional compete a oferta de Terapia Nutricional Enteral (TNE)

e/ou Terapia Nutricional Parenteral (NPT). A terapia refere-se ao fornecimento de
nutrientes via NE ou NP, e avanço da terapia nutricional via oral quando tolerado
(ASPEN,2017)
Os pacientes críticos possuem necessidades nutricionais complexas e precisam
de terapia nutricional intensiva. Como parte da resposta metabólica ao trauma, sepse e
doença aguda, o gasto energético basal pode estar aumentado, levando a um intenso
catabolismo (DIESTEL, et al, 2013).
Entretanto, em pacientes pediátricos em ventilação mecânica pode tem uma
redução do gasto energético, devido a múltiplos fatores: diminuição da atividade,
diminuição das perdas insensíveis e ausência de crescimento durante a fase aguda da
doença (ASPEN, 2009).
Para os pacientes em estado crítico, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é
fundamental, por influenciar positivamente no desfecho clínico, reduzindo a morbidade,
a mortalidade, as complicações infecciosas e o tempo de internamento, por isso deve-se
ser iniciada de forma segura e precoce (TOLEDO & CASTRO, 2015).
A TNE tem por objetivo fornecer energia e nutrientes por meio trato
gastrintestinal quando o paciente estiver sem condições de atingir suas necessidades por
via oral, sendo a primeira via de escolha nessa situação, além de ser a via de
alimentação mais fisiológica (ASPEN, 2009).

2 Quando Iniciar a Terapia Nutricional

Já está evidenciado na literatura o início precoce e adequado da terapia

nutricional, entre 24 a 48 horas, após a admissão, desde quando o paciente esteja
hemodinamicamente estável, com intuito de reduzir a deficiência energética,
minimizando o catabolismo (ASPEN, 2017). Deve-se optar, sempre que possível, pela
via mais fisiológica, o trato digestório, pois inibe a atrofia da mucosa intestinal,
diminuído a incidência de translocação bacteriana (TOLEDO & CASTRO, 2015;
PALMA, et al, 2009; DITEN, 2011).
 A terapia nutricional deve ser iniciada com o paciente estável ou compensado
hemodinamicamente, conforme fluxograma. Em caso de hipofluxo sistêmico e/ou do
uso de substâncias vasopressoras em doses crescentes e elevadas com sinais de baixa
perfusão tecidual, não é indicado iniciar a nutrição enteral, devido o risco de síndrome
isquêmica intestinal (PALMA, et al, 2009; TOLEDO & CASTRO, 2015).

1. Fluxograma de início da Terapia Nutricional

FONTE: Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico, 2006.

2.1 Características da dieta

Para a escolha da fórmula enteral é necessário considerar o estado nutricional, as

necessidades energéticas, administração de líquidos, densidade calórica e osmolaridade
da fórmula.
Em caso do paciente permanecer em jejum, por mais de 5 dias, há atrofia da
mucosa intestinal por desuso, justifica-se a introdução de dieta semi-elementar. Em
pacientes desnutridos, aliado ao jejum, há depleção do trato gastrintestinal pelo próprio
estado nutricional, podendo apresentar intolerância múltiplas, assim justifica-se a
indicação de fórmulas e dietas elementares (PALMA, et al, 2009).

2.2 Progressão da dieta

Em paciente em estado grave, iniciar com 1/4 a 1/5 do volume total diário,
aumentando gradativamente a partir do segundo dia; 3/4 no terceiro dia; atingindo-se o
fornecimento integral das necessidades no quarto dia. Pacientes em terapia enteral, que
não possuam instabilidade hemodinâmica, opta-se pela utilização plena do volume
planejado (PALMA, et al, 2009).

2.3 Desmame da dieta/ Transição para via oral

Para realizar o desmame da dieta enteral, o paciente deverá ser avaliado pelo
serviço da fonoaudiologia. Deve iniciar com uma dieta na consistência semi-líquida,
progressão conforme tolerância e controle da ingestão para monitoramento da aceitação
da via oral.
A suspensão deve ocorrer após a aceitação de 75% das necessidades calórico-
proteicas oferecidas por via oral (Ver protocolo de Terapia Nutricional Enteral).

3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE CRÍTICO

A avaliação nutricional no paciente critico apresenta limitações, pois os métodos

tradicionais como antropométrica, bioquímica e medida dos compartimentos corporais
sofrem grande interferência, prejudicando sua interpretação. Nesse paciente ocorre
alteração do peso corpóreo pela maior retenção de líquido no espaço extracelular,
favorecendo o edema e a alteração das medidas de pregas e circunferências (Sociedade
de Nutrição e parenteral, 2011). O catabolismo protéico e acentuado pelo processo
inflamatório sistêmico levando a diminuição de proteínas plasmáticas independente do
processo de desnutrição (RAGUSO et al, 2003). (Ver protocolo de Avaliação
Nutricional).
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Fórmulas de Estimativas (Circunferência

Braço, Comprimento da Tíbia, Peso
estimado*), Peso Ideal, Peso Atual, Exame
físico, exames bioquímicos
Calorimetria Indireta (padrão ouro)

Não há na Unidade Hospitalar Realidade na Unidade Hospitalar

*Peso Estimado (1 a 13 anos): Weight=3(age)+7 (LUSCOMBE, OWENS, BURKE, 2014)

4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

4.1 Oferta energética

 Na estimativa do requerimento energético dos pacientes criticamente enfermos,
deve-se determinar o requerimento energético basal e ajustá-lo para o
hipermetabolismo.
A hiperalimentação energética não consegue reverter o catabolismo obrigatório
durante os estados hipermetabólicos e pode até estar associada à deterioração clínica e
ao aumento na mortalidade. Deve-se considerar que, na fase de estresse metabólico, não
haverá consumo de energia para o crescimento e atividade física.
Para determinar o requerimento energético do paciente crítico pediátrico, a
ASPEN (2017) mencionar que a calorimetria indireta é o único método disponível para
determinar com precisão a oferta energética, mas na sua ausência sugere utilizar a
equação preditiva de Schofield (1985) para estimar as despesas energéticas ou OMS, e
reforça o uso com cautela dos fatores de estresses, pois pode resultar em
superalimentação não intencional (tabela 1).
Em casos de estresse metabólico preconiza-se uma oferta calórica de 10 a 20%
acima da necessidade basal do paciente (PALMA, et al, 2009), ou utilizar os fatores de
correção do gasto energético basal (GEB) para situações de estresse (exemplo paciente
queimado), mas de forma cautelosa, avaliando as necessidades e condições clinicas do
paciente, conforme tabela 2 (DITEN, 2011).
É necessário monitorar o paciente, constantemente, a fim de evitar os possíveis
sinais de superalimentação (hiperglicemia, hipertrigliceridemia, aumento da produção
de CO2, circunferência do braço e rápido ou excessivo ganho ponderal) e subnutrição
(perda de peso, redução da circunferência do braço, desnutrição, dependência
prolongada da ventilação mecânica e aumento do tempo de permanência na UTI
(ASPEN, 2017).

Tabela 1: Recomendação TMB

Idade Consumo Energético Idade Consumo Energético
(anos) (Kcal/KgP/dia) (anos) (Kcal/KgP/dia)
Masculino Feminino
0-3 0,167xp+1517,4 x estatura -617,6 0-3 16,25 x p +1023,2 x estatura -413,5
3-10 19,6 x p +130,3 x estatura +414,9 3-10 16,97 x p +161,8 x estatura +371,2
10-18 16,25 x p +137,2 x estatura 10-18 8,365 x p +465 x estatura +200
+515,5
*P=peso(kg), estatura metro (m) (SCHOFIELD, 1985)

TABELA 2
IDADE MÉDIA
(anos)
SEXO MASCULINO SEXO FEMININO
KCAL/KG/DIA MÉDIA KCAL/KG/DIA MÉDIA
KCAL/DIA KCAL/DIA
0-2 82 950 80 850
2-3 84 1125 81 1050
3-4 80 1250 77 1150
4-5 77 1350 74 1250
5-6 74 1475 72 1325
6-7 73 1575 69 1425
7-8 71 1700 67 1550
8-9 69 1825 64 1700
9-10 67 1975 61 1850
10-11 65 2150 58 2000
11-12 62 2350 55 2150
12-13 60 2550 52 2275
13-14 58 2775 49 2375
14-15 56 3000 47 2450
15-16 53 3175 45 2500
16-17 52 3325 44 2500
17-18 50 3400 44 2500

Tabela 2: Fatores de correção para o GEB em situações de estresse

Doença de base Fator de correção
Ausente 1,0
Pós-operatório 1,1-1,3
 1,3
Sepse
Trauma 1,2-1,6
Queimado 1,2-2,0
(DITEN, 2011)

 Outra alternativa prática para estimar a TBM é a fórmula de Seashore (1984):

TBM (kcal/dia): (55-2 X idade em anos) X (peso em Kg)

(MS,2016)
(MS,2016)

Obs: Deve apenas ser utilizado em crianças com peso de 10 a 50kg.

4.1.1 Para pacientes Neuropatas

Utilizar a Taxa Metabólica Basal quando em ventilação mecânica. Em caso de

desnutrição acrescentar 20% a mais sobre a oferta energética estimada (PALMA, et al,
2009). Se o paciente estiver fora da ventilação mecânica e apresentar ganho ponderal
insatisfatório, deve-se iniciar o protocolo de desnutrição adaptado para crianças
neuropatas da unidade (Ver protocolo de neuropata).

4.2 Oferta protéica

Durante o estresse metabólico, a oferta proteica objetiva minimizar os efeitos da

perda de nitrogênio e compensar parcialmente o catabolismo proteico, o que faz as
necessidades de aminoácidos serem diferentes. O aumento da oferta proteica não
diminui o catabolismo, nem suprime as alterações endócrinas que o causaram, mas um
balanço nitrogenado positivo é necessário para que haja o retorno do anabolismo
(PALMA, et al, 2009).
 A necessidade de proteína também varia de acordo a faixa etária. A necessidade
proteica deverá atingir 8 a 15% da oferta proteica total, podendo chegar a 20% ou mais
nos estados hipercatabólicos (ASPEN, 2002b).

Tabela 3: Recomendação Protéica

Faixa etária Recomendação
0-2 anos 2-3g/kgp/dia
2-13 anos 1,5 a 2g/kgp/dia
13-18 anos 1,5 g/kgp/dia
(ASPEN, 2009)

Para promover o anabolismo, a relação nitrogênio/calorias não-proteicas situa-se

entre 1/150 a 1/250; No hipercatabolismo entre 1/90 e 1/150 (PALMA, et al, 2009).

4.3 Carboidrato e lipídeos

Tabela 4: Recomendações de nutrientes

Idade Carboidratos Lipídeos
0-6 meses 60g 31g
7-12 meses 95g 30g
1-3 anos 45 a 65% 30 a 40%
4-18 anos 45 a 65% 25 a 35%
>18 anos 45 a 65% 20 a 35%
(DITEN, 2011)

4.4 Micronutrientes

A necessidade de micronutrientes de crianças e adolescentes deve ser definida

seguindo as DRI (1997).

4.5 Fibras:
 As fibras insolúveis devem ser evitadas em todos os pacientes críticos.
Adicionalmente, qualquer tipo de fibra (solúvel e insolúvel) deve ser evitada em
pacientes com alto risco de isquemia intestinal ou dismotilidade grave (ASPEN, 2016).

Quando o paciente estiver estável hemodinamicamente (fase estabilização) pode-

se fazer o uso de fibras alimentares, segundo a recomendação.

Tabela 5: Recomendação de fibras alimentares

Fase Aguda Isento

Fase estabilizado Sexo Masculino < 1 ano: ND

1 a 3 anos: 19g
4 a 8 anos: 25g
9 a 13 anos: 31g
14 a 18 anos: 38g
19 anos: 38g

Sexo Feminino < 1 ano: ND

1 a 3 anos: 19g
4 a 8 anos: 25g
9 a 18 anos: 26g
19 anos: 25g
(IOM, 2002/2005)

5 USO DE IMUNOMODULADORES

Com base nos dados pediátricos disponíveis, o uso rotineiro de imunonutrição ou

dietas/ nutrientes em crianças criticamente doentes não é recomendado (ASPEN, 2017 ).
REFERÊNCIAS

PALMA et al. Guia de Nutrição Clínica na Infância e na Adolescência. Barueri, SP:

Manole, 2009.

Guidelines for the provision and assessment of nutrition Support Therapy in the Adult
Critically. ASPEN 2009.

Guidelines for the provision and assessment of nutrition Support Therapy in the
Pediatric Critically III Pattient: Society of Critical Care Medicine And American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN 2017.

DIESTEL, et al.Terapia nutricional no paciente crítico Revista HUPE, Rio de

Janeiro, 2013;12(3):78-84.
Sociedade Brasileira de Nutrição, Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de
Nutrologia Terapia Nutricional no Paciente Grave. Associação Médica
Brasileira/Conselho Federal de Medicina - Projeto Diretrizes 2011[acesso em: 18 set
2013];1-16. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_
volume/terapia_nutricional_no_paciente_ grave.pdf

Ionsitute of Medicine (IOM). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber,
flat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients,). Washington,
DC: national Academy Press, 2002/2005.

Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. Therole of visceral proteins in the nutritional
assessment of intensive care unit patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:211-
6.

TOLEDO, Diogo; CASTRO, Melina. Terapia Nutricional UTI. RJ, RUBIO, 2015.
Tabela 1: Recomendação TMB
Criança < 2 anos 55 x P
Criança > 2 anos 55- (I X 2) X P
(Seashore, 1984)