REUNIÃO CIENTÍFICA - 10/08/2018

CIRURGIA
GERAL
CASO CLÍNICO
ABDOME
AGUDO
PERFURATIVO
Bianca Batista Schlindwein

Jaqueline Santos Ribeiro

Marco Antônio

Internos UnB
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PRIMEIRA INTERNAÇÃO - 30/07/2018

IDENTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
W. O. P., 29 anos, masculino, mecânico, casado, natural de Unaí (GO), residente em
São Sebastião (há 15 anos) e procedente de UPASS.

QUEIXA PRINCIPAL
“Muita dor na barriga”, há algumas horas.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Paciente trazido pela ambulância com a técnica da UPA de São Sebastião,
apresentando dor abdominal intensa em todo o abdome. Relata que a dor iniciou
hoje, às 09hrs, de forma súbita, mas que já apresentava dor em região de epigástrio
acompanhada de distensão abdominal há algum tempo. Fez uso de bromoprida com
alívio discreto da dor.
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PRIMEIRA INTERNAÇÃO - 30/07/2018

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS

IDENTIFICAÇÃO
Nega consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo. Refere consumo abusivo de refrigerante (coca-
cola) e alimentação bastante irregular, com longos períodos de jejum.

Nega comorbidades crônicas e histórico de gastrite ou úlceras, bem como alergias medicamentosas.

Relata apendicectomia em novembro de 2015 no HRPA, mas nega demais cirurgias e internações
hospitalares.

EXAME FÍSICO
Sinais vitais: 100 bpm.

Ectoscopia: lúcido e orientado, acianótico, antiictérico e afebril.

Aparelho Respiratório: MV+, SRA.

Abdome: plano, rígido à palpação profunda, com dor à descompressão brusca; RHA+, porém
reduzidos.

Membros: nada digno de nota.

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QUAISAAS
TYPE QUOTE
HIPÓTESES
HERE.
DIAGNÓSTICAS?

Abdome agudo perfurativo?

Johnny Appleseed

Úlcera gástrica perfurada?

Úlcera duodenal perfurada?

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QUALA
TYPE A QUOTE
CONDUTA
HERE.
INICIAL
ADOTADA?

CONDUTA: Johnny Appleseed

Analgesia.

Solicitação de exames laboratoriais e rotina radiológica de abdome agudo.

Prescrição de hidratação venosa.

Reavaliação.
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EXAMES COMPLEMENTARES
IDENTIFICAÇÃO
Exames 30/07 30/07 01/08 Hemogra 30/07 30/07 01/08
Bioquími /18 /18 /18 ma /18 /18 /18
cos Hemácias 6,38 6,29 5,23
Amilase 160 331
- VCM 83,1 81,4 82,6
Bilirrubin 0,82 - - Hemoglob 18,1 17,3 14,5
a Total ina
Bilirrubin 0,19 - - HCM 28,4 27,5 27,7
a Direta Hematócri 53,0 51,2 43,2
Bilirrubin 0,63 - - to
a Indireta CHCM 34,2 33,8 33,6
Creatinina 1,3 1,24 - RDW 10,8 10,5 11,1
Fosfatase 178
- - Leucócito 29,4 27,0 14,0
alcalina s
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EXAMES COMPLEMENTARES
RX de Abdome
(30/07/2018)
Sem evidências de
pneumoperitôneo.
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EXAMES COMPLEMENTARES

TC de Abdome Total (30/07/2018)

Redução difusa do calibre de alças intestinais de delgado

e de segmentos distais do cólon, estendendo-se até o reto.

Não há sinais de pneumoperitônio.

Líquido livre na cavidade pélvica e goteiras

parietocólicas, mais acentuado à D.

Fígado de forma e dimensões normais, contornos

regulares e atenuação habitual, sem evidência de lesão
focal.

Não há sinais de dilatação das vias biliares intra ou extra-

hepáticas.

Loja vesicular sem alterações evidentes.

Pâncreas e baço com forma, dimensões e atenuação

normais.
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PRIMEIRA INTERNAÇÃO - 30/07/2018

CIRURGIA

Laparotomia Exploradora, no dia 30/07/18.

Achado: úlcera gástrica perfurada em região pré-pilórica.
Equipe: Gabriel Cajá (staff), Thales Renato (staff) e Leonardo
(R1).
Realizadas:
Coleta de líquido peritoneal para cultura e citologia oncótica.
Exérese das bordas da úlcera e envio de material para estudo
histopatológico.
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PRIMEIRA INTERNAÇÃO - 02/08/2018

ALTA MÉDICA
IDENTIFICAÇÃO
Paciente recebe alta 3 dias após a cirurgia (02/08), em boas condições, sem dor,
febre ou alterações urinárias ou gastrointestinais.

Prescrição de antibioticoterapia:

Metronidazol 400mg 8/8hrs.

Ciprofloxacina 500mg 12/12hrs.

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NOVA INTERNAÇÃO (06/08/2018)

QUEIXA PRINCIPAL
Epigastralgia, náuseas e vômitos, iniciados no
mesmo dia da consulta

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA
ATUAL
Paciente refere vômitos pós-prandiais iniciados no
dia da internação, após o almoço, associados a
anorexia e febre baixa (não aferida). Nega alteração
do ritmo intestinal.

EXAME FÍSICO
Abdome: flácido, com ferida operatória seca e sem
irritação
TEXT INTERNAÇÃO - 06/08/2018
NOVA

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
IDENTIFICAÇÃO
Vômitos?

Abscesso intra abdominal?

Fístula intra abdominal?

CONDUTA
Internação para investigação.

Solicitação de exames laboratoriais.

Medicação sintomática.
TEXT INTERNAÇÃO - 1º DIH 07/08/2018 (MANHÃ - 09:42)
NOVA

EVOLUÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: FC: 96bpm SatO2: 95%

Ectoscopia: BEG, eupneico, afebril, hidratado, acianótico, anictérico.

Abdome: plano, indolor à palpação, sem irritação peritoneal.

CONDUTA
Manutenção da dieta zero.

Aguardo TC de abdome e exames laboratoriais.

TEXT INTERNAÇÃO - 1º DIH 07/08/2018 (MANHÃ - 13:18)
NOVA

TC DE ABDOME SEM CONTRASTE (07/08/2018)

IDENTIFICAÇÃO
Discreto espessamento mucoso/parietal estômago, na região da cardia, antro e primeira
porção do duodeno, que pode estar relacionado a processo inflamatório (gastrite).

Não há sinais de líquido livre na cavidade abdominal ou de coleções bem definidas ao

método

Alças intestinais com distensão habitual, sem sinais obstrutivos.

Pâncreas, baço e adernais de aspecto tomográfico habitual ao estudo sem contraste

venoso.

CONDUTA
Liberação da dieta oral.

Manutenção do antibiótico VO (já em uso).

Solicitação de exames séricos.

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EXAMES COMPLEMENTARES
IDENTIFICAÇÃO
Exames 07/08/1 08/08/1 Hemograma 07/08/1 08/08/1
Bioquímicos 8 8 8 8
Amilase 108 109
Hemácias 6,12 5,98
Bilirrubina 0,62 0,56 VCM 82,6 81,6
Total Hemoglobina 16,9 16,5
Bilirrubina 0,12 0,01 HCM 27,6 27,6
Direta Hematócrito 50,5 48,8
Bilirrubina 0,5 0,55 CHCM 33,4 33,8
Indireta
RDW 11,4 11,1
Creatinina 2,30 2,81
Leucócitos 17,6 14,1
Fosfatase - 109

Neutrófilos 14,5 12,8

alcalina
(82%) (90,8%
GGT - 49,0 )
TEXT INTERNAÇÃO - 2º DIH 08/08/2018 (MANHÃ - 07:43)
NOVA

EVOLUÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
Paciente evoluindo com leucocitose (14,1), clinicamente assintomático e
tolerando bem a dieta.

CONDUTA
Manutenção das condutas anteriores.

Prescrição de reinício de omeprazol e plasil.