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PROF.

MONALISA FERRAZ

A consulta mdica formada


anamnese, exame fsico,
seguindo-se por hiptese
diagnstica,
e
exames
complementares,
quando
necessrio.
Segue-se
a
conduta teraputica, em
funo dos dados obtidos.

A anamnese e o exame ginecolgico


no devem ser reduzidos apenas
queixa ginecolgica e ao exame dos
rgos genitais, pois se sabe que muitas
vezes o ginecologista o mdico
assistente daquela paciente e nem
sempre o exame plvico o elemento
mais importante que permite o
diagnstico da doena que a acomete.

O exame ginecolgico consta de:


- Exame fsico geral,
- Exame fsico especial (mamas, axilas, baixoventre e regies inguino-crurais),
- Exame genital (avaliao de rgos genitais
externos e internos - exame especular e
toque genital, vaginal e retal)
- Exames complementares.

Deve-se estabelecer uma adequada


relao mdicopaciente, criando um
vnculo que permita, alm de abordar
as queixas da paciente e realizar o
exame fsico sem causar maior
desconforto ou constrangimento, ter
uma avaliao global das condies
biopsicossociais da paciente.

A
relao
mdico-paciente

extremamente
importante
na
anamnese. A consulta ginecolgica
no significa apenas a anotao fria
dos dados fornecidos pela paciente e
aqueles colhidos pelo mdico; ela
exige uma perfeita interao entre o
mdico e a paciente, desde a sua
chegada at o momento de sua sada.

Identificao: devemos obt-la atravs


dos dados da idade, cor, estado civil,
profisso, endereo, local de origem,
nvel scio-econmico.
Queixa principal e histria da doena
atual:
sero
investigadas
em
profundidade, procurando saber seu
incio,
durao
e
principais
caractersticas a ela relacionadas.

Antecedentes
gineco-obsttricos:
desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios, menarca, ciclo menstrual
(detalhar alteraes), data da ltima
menstruao, presena ou no de
dismenorria e tenso pr-menstrual,
nmero de gestaes e paridades com
suas complicaes, atividade sexual e
mtodos de anticoncepo, cirurgias,
traumatismos, doenas, DST e HIV.

Histria pessoal ou antecedentes: investigar


quais as doenas apresentadas pela paciente
durante sua existncia passado e presente.
Histria familiar: antecedentes de neoplasia
ginecolgica (mama, utero, ovrio) ou TGI;
antecedentes de osteoporose; em algumas
situaes idade da menarca e menopausa
materna e de irms.
Reviso de sistemas: problemas intestinais,
urinrios, endcrinos e em outros sistemas.

EXAME FSICO GERAL: um exame


geral completo to importante em
ginecologia como em qualquer outra
rea da medicina. Embora o exame
ginecolgico
seja
dirigido
naturalmente para a mama e rgos
plvicos e abdominais, ele deve
incluir uma observao geral do
organismo.

- EXAME DAS MAMAS: Inspeo esttica,


dinmica, palpao dos linfonodos axilares e
das mamas.
- EXAME DO ABDMEN: A importncia de se
examinar o abdmen se explica pela
repercusso que muitas patologias dos rgos
genitais internos exercem sobre o peritnio
seroso e alguns dos rgos viscerais. O
abdmen
deve
ser
examinado
obrigatoriamente, pela inspeo e palpao, e,
eventualmente, pela percusso e ausculta.

O exame satisfatrio dos rgos


genitais depende da colaborao
da paciente e do cuidado do
mdico em demonstrar segurana
em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame devero
ser comunicados previamente, em
linguagem acessvel ao paciente.

Posio: ginecolgica ou litotomia.


Coloca-se a paciente em decbito dorsal,
com as ndegas na borda da mesa, as
pernas fletidas sobre as coxas e, estas,
sobre o abdmen, amplamente abduzidas.
O exame dos rgos genitais deve ser feito
numa seqncia lgica:
a) rgos genitais externos- vulva;
b) rgos genitais internos- vagina, tero,
trompas e ovrios.

Pelos riscos de contaminao do


examinador o exame deve ser efetuado
com
luvas,
no
necessariamente
esterilizadas. Estas devero ser mantidas
durante todo o exame e trocadas quando
da realizao do exame de toque.
OBS: deve haver cuidado com o manuseio
do material lmpada por ex. de forma
que no fique contaminado com o material
da luva.

Inspeo dos rgos genitais externos: observa-se o


perneo, a disposio dos plos e a conformao
externa da vulva (grandes lbios).
Afastam-se os grandes lbios para inspeo do
intrito vaginal.
Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas
dos dois lbios, que devero ser afastadas e
puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma
visualizamos a face interna dos grandes lbios e o
vestbulo, hmen ou carnculas himenais,
pequenos lbios, clitris, meato uretral, glndulas
de Skene e a frcula vaginal.

Deve-se palpar a regio das


glndulas de Bartholin; e palpar o
perneo,
para
avaliao
da
integridade perineal.
Poder ser realizada manobra de
Valsalva para melhor identificar
eventuais prolapsos genitais e
incontinncia urinria.
Todas as alteraes devero ser
descritas e, em alguns casos, a
normalidade tambm.

realizado atravs do espculo.


Os espculos so constitudos de duas valvas
iguais; quando fechados, as valvas se justapem,
apresentando-se como uma pea nica.
Podem ser metlicos ou de plstico, descartveis,
apresentando quatro tamanhos: mnimo (espculo
de virgem), pequeno (n 1), mdio (n 2) ou grande
(n 3). Deve-se escolher o menor espculo que
possibilite o exame adequado, de forma a no
provocar desconforto na paciente.

O espculo introduzido fechado. Com a mo


esquerda, afastam-se os grandes lbios, com auxlio
dos dedos indicador ou mdio e polegar. Apia-se
o espculo sobre a frcula, ligeiramente oblquo
(para evitar leso uretral), e faz-se sua introduo
lentamente; antes de ser completamente colocado
na vagina, quando estiver em meio caminho, deve
ser rodado, ficando as valvas paralelas s paredes
anterior e porterior, posio que ocupar no exame.
A extremidade do aparelho ser orientada para
baixo e para trs, na direo do cccix, enquanto
aberto. Observa-se, ento, se o colo j se apresenta
entre as valvas, devendo o mesmo ser
completamente exposto. Nem sempre o colo
localiza-se na posio descrita anteriormente; nestes
casos deve ser localizado atravs de movimentao
delicada do especulo semi-aberto.

O colo ento inspecionado;


Pacientes nulparas geralmente tm o orifcio
externo puntiforme ao passo que nas que j
tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma
de fenda; mulheres na ps-menopausa tem o colo
atrfico, e nas mais idosas pode ser difcil
identific-lo. A inspeo deve avaliar presena de
manchas, leses vegetantes, laceraes, etc.
A seguir coletado material para o exame da
secreo vaginal, para o exame citopatolgico,
realizado o teste de Schiller, colposcopia e
bipsia, estas ltimas quando se aplicarem.
A retirada do espculo efetuada em manobra
inversa da sua colocao; durante sua retirada,
deve-se examinar as paredes vaginais anterior e
posterior.

efetuado coletando com uma


esptula um raspado do colo
uterino que ser diludo em
lmina previamente preparada.

O esfregao ideal o que contm nmero suficiente de


clulas epiteliais colhidas sob a viso direta e refletindo os
componentes endo e ectocervicais, j que a maioria dos
processos neoplsicos se inicia na zona de transformao
(juno escamocolunar - JEC). Na primeira etapa utiliza-se
a esptula de Ayre com sua extremidade fenestrada, que
ser adaptada ao orifcio cervical externo, fazendo uma
rotao de 360, possibilitando o raspado sobre a juno
escamo colunar na maior parte das vezes, principalmente
na paciente prmenopusica. A seguir, ser utilizada uma
escova endocervical, que ser introduzida nos primeiros 2
cm do canal, rotando vrias vezes no canal cervical; esta
coleta imprescindvel na mulher ps-menopusica que
tem a JEC interiorizada no canal endocervical.

Nas duas modalidades de coleta, o material


dever ser colocado sobre a lmina de forma tnue
e continuada em toda sua extenso, sendo
imediatamente fixado com fixador citolgico
(polietilenoglicol).
OBS: Deve ser dada ateno integral tcnica de
coleta pois as falhas de amostragem so,
provavelmente, a causa mais importante de falsos
diagnsticos. A causa mais aceita para
diagnsticos falso-negativos seria a falha na coleta,
onde com uma amostragem insuficiente no
evidenciaria as clulas alteradas.

feita atravs da deposio da soluo de Lugol (iodoiodetada) no colo uterino, que provoca uma colorao
marron acaju nas clulas que contm glicognio, como o
caso das clulas das camadas superficiais do epitlio que
recobre o colo e a vagina. A intensidade da colorao
proporcional quantidade de glicognio contido nas
clulas. Assim, o iodo cora fracamente as regies de
epitlio atrfico e no cora a mucosa glandular que no
contm glicognio. As zonas que apresentam
modificaes patolgicas no adquirem colorao, sendo
chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao
contrrio, quando o colo apresenta-se totalmente corado
pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller
negativo.

IODO POSITIVO

REAS IODO
NEGATIVAS

Mtodo complementar, com o qual possvel


reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes
aspectos normais e anormais da ectocrvice e da
vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes.
Acido actico utilizado no colo uterino a 2% tem como principal efeito o de coagular as
protenas citoplasmticas e nucleares do epitlio
pavimentoso e de torn-las brancas. Aps a
aplicao do cido actico, o epitlio pavimentoso
anormalmente carregado em protenas, torna-se
branco progressivamente. Estas leses sero, ento,
na maior parte das vezes, biopsiadas.

Define-se toque como sendo a manobra para


avaliar os rgos genitais internos, utilizando dois
dedos (indicador e mdio), que se introduzem na
vagina, ou um dedo (indicador) que se introduz no
reto, dependendo da situao da paciente (virgem
ou no) ou da patologia. O toque poder ser
simples ou combinado (bimanual). O toque genital
deve ser sistemtico no decorrer do exame fsico
ginecolgico, sempre aps o exame especular. No
precisa ser realizado com luva esterilizada, porm,
a luva dever ser trocada se for necessrio toque
retal.

Introduo dos dedos indicador e mdio na vagina (em


algumas situaes, utilizasse s o indicador), os quais devem
dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser
mobilizado buscando avaliar a mobilidade do tero e,
principalmente, se estas manobras provocam dor.
Toque bimanual, no qual utiliza-se a palpao associada da
pelve. Durante o toque, procura-se sentir o volume do rgo
(tero, ovrio, etc...), a consistncia, a superfcie, a
mobilidade, a posio, a relao com outros rgos e as
dores que, eventualmente, podem surgir.
Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no nus.
Este exame comumente reservado para as pacientes que
nunca tiveram relaes sexuais ou como complementar do
exame vaginal (avaliao do paramtrio, por exemplo).