O exame ginecológico objetiva a
avaliação da pelve feminina mediante
inspeção estática e dinâmica, toque
vaginal simples ou bimanual e exame
especular, além do teste de Schiller e do
ácido acético. O primeiro exame
ginecológico pode ser feito desde o
nascimento, na avaliação das anomalias
congênitas, como genitália ambígua,
hímen e ânus imperfurados, e em
qualquer fase da vida da mulher. Na
criança, o exame é realizado para
avaliar vulvovaginites, presença de
corpos estranhos, sangramentos e
violência sexual. Na adolescência, o
exame ginecológico deve estar focado
no início da atividade sexual, mediante
rastreamento e orientação sobre
doenças sexualmente transmissíveis,
contracepção e prevenção do câncer,
além de ser um recurso valioso no
diagnóstico diferencial das alterações
menstruais. Já na mulher adulta e em
pós-menopausa, o exame dos órgãos
genitais tem como alvo a prevenção e o
diagnóstico de diferentes afecções.
ANATOMIA DO APARELHO
REPRODUTOR FEMININO
EXAME PÉLVICO
Enluvam-se as mãos para realizar o
exame pélvico. O exame é realizado na
posição ginecológica, quando a paciente
está deitada com a face voltada para
cima, com flexão de 90° do quadril e do
joelho, expondo o períneo, também
conhecida como posição litotômica ou
talha. A elevação do dorso de 30 a 45°
proporciona mais conforto para a
paciente. O examinador posiciona-se
entre as pernas da paciente, de
preferência sentado em uma altura que
permita a realização dos vários
procedimentos do exame ginecológico.
O exame da vulva e do períneo deve ser
realizado de forma sistemática,
abrangendo a área desde o monte
púbico até o ânus. Os linfonodos
inguinais também devem ser palpados,
pois tanto as neoplasias como as
infecções podem afetá-los.
Observa-se pele e trofismo vulvar,
eventuais alterações como eritema e
outras mudanças na coloração da pele,
lacerações perineais, secreções e lesões,
aspecto do hímen e carúnculas
himenais, pequenos lábios e clitóris.
Prolapsos urogenitais podem ser
investigados, pedindo-se que a paciente
faça esforço (manobra de Valsalva). As
glândulas vestibulares (glândulas de
Bartholin) normalmente não são vistas
nem identificadas à palpação. A uretra
também deve ser observada quanto à
eventual presença de secreções que
podem indicar infecções ou a alterações
de coloração ou irregularidade da
superfície associadas ao prolapso
uretral.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
A inspeção estática inicia-se com a
avaliação da pilificação, principalmente
do monte de Vênus, da região perineal,
da raiz das coxas e da região anorretal,
à procura de rarefação ou ausência dos
pelos, como ocorre nas pacientes em
pós
menopausa ou com síndromes inflamatórios.
associadas à insensibilidade aos
androgênios, como a síndrome de
Morris (pseudo
hermafrodita paciente que realize movimentos que
masculino – ausência de pelos
pubianos), e também o contrário, do
aumento dos pelos, denominado
hirsutismo, que pode ser constitucional
ou representar aumento de androgênio
decorrente de distúrbios dos ovários ou
das suprarrenais. Os pelos são descritos
como adequados para etnia, idade e
sexo ou inadequados.Na sequência,
realiza-se a avaliação da morfologia e
do trofismo dos grandes e pequenos
lábios, que podem estar alterados na
dependência do nível de estrogênio
endógeno ou exógeno presente. Na
infância, os grandes lábios estão mais
evidentes do que os pequenos, em
virtude da não estimulação estrogênica.
Após a menarca (primeira menstruação)
e com a puberdade, ocorre o aumento
da produção de hormônios sexuais,
propiciando a maturação da genitália
feminina, estimada pela escala de
Tanner. Na pós-menopausa, os grandes
lábios atrofiam-se novamente, dando a
impressão de que os pequenos lábios
são maiores. As glândulas de Bartholin,
responsáveis pela lubrificação vaginal,
estão localizadas entre 4 e 8 h. As
glândulas não são palpáveis quando
normais; porém, quando estão
inflamadas, é possível que cresçam
formando uma tumoração no introito
vulvar indicativa de bartholinite. Na
avaliação do hímen, observam-se
integridade e morfologia. A membrana
himenal apresenta-se em várias
configurações, como anular, fimbriada,
cribriforme e imperfurada.O períneo ou
corpo perineal compreende o espaço
entre a fúrcula vaginal e o ânus; na sua
avaliação, descrever a presença de
rupturas advindas de partos, lesões da
pele e de processos infecciosos ou
INSPEÇÃO DINÂMICA
Na inspeção dinâmica, solicita-se à
aumentem a pressão abdominal,
tornando evidentes as distopias genitais.
A manobra de Valsalva baseia-se no ato
de tossir ou soprar no dorso da mão,
para avaliar se ocorre procidência do
útero, abaulamento das paredes
vaginais ou perda de urina. As distopias
são reflexos do enfraquecimento das
estruturas que formam o assoalho
pélvico. Quando ocorre a procidência da
parede vaginal anterior, chamamos de
cistocele e, quando é da parede
posterior, de retocele.
EXAME ESPECULAR
Para o exame especular utiliza-se um
instrumento conhecido como espéculo
de Collins, articulado e disponível em
três tamanhos. O espéculo deve ser
introduzido com uma angulação de 45°
para se desviar do meato uretral;
posteriormente, é colocado de tal
forma que as paredes anterior e
posterior sejam deslocadas. Inicia-se
com a inspeção das paredes vaginais,
observando seu trofismo, que reflete a
ação do estrogênio sobre este tecido.
Nas pacientes na menacme (período em
que a mulher menstrua), as paredes ginecológicas mais agressivas se não
vaginais encontram-se rugosas e úmidas, diagnosticadas precocemente. Com o
e na pós-menopausa, lisas e secas. A objetivo de prevenir essa doença, no
presença de secreções vaginais e seu momento do exame especular, fazse a
aspecto também devem ser relatados. coleta de material para o exame de
Uma secreção clara, cristalina e límpida Papanicolaou, conhecido como citologia
é considerada fisiológica. Representa a oncoparasitária. Realizam-se também
produção normal das glândulas da os testes do ácido acético e de Schiller
endocérvice e do vestíbulo vulvar. Se (lugol). o exame de Papanicolau está
secreção anormal for identificada, deve indicado para todas as pacientes de 25
ser avaliada quanto a volume, cor, a 60 anos, ou que já tiveram iniciado a
consistência e odor. O pH da secreção vida sexual antes dessa faixa etária.
normal é inferior a 4,5; um pH elevado
pode ser atribuído a infecção (p.
ex., vaginose bacteriana) ou
substâncias exógenas. Quando
esta secreção apresenta-se com
colorações diferentes, como
esverdeado, amarelado,
acinzentado e branco,
provavelmente está presente
algum patógeno. Deve-se conferir
atenção à avaliação dos fundos de
saco vaginais, principalmente se
houver abaulamentos, que podem
indicar a presença de tumoração
pélvica, ou coleção intra-abdominal,
TOQUE VAGINAL BIMANUAL
como sangue ou pus. Na avaliação do
No exame do toque vaginal, são
colo do útero é importante relatar a
avaliados a vagina, o colo do útero, os
localização, a morfologia, o tamanho e
anexos e o fundo de saco posterior
o aspecto do orifício do colo do útero.
(saco de Douglas). É realizado mediante
Esses dados nos guiam para a realização
introdução dos dedos indicador e médio
de diagnósticos diferenciais. O colo do
da mão dominante. Deve-se lembrar de
útero, por exemplo, pode estar
utilizar lubrificantes na luva para
desviado para um dos lados, em razão
facilitar o exame. Com a mão abdominal,
da presença de um tumor ovariano ou
auxilia-se a varredura dos órgãos
mesmo de um grande mioma que esteja
pélvicos comprimindo a parede
desviando o corpo do útero. Seu
abdominal com o intuito de aproximá-
tamanho é um relato importante,
los do toque vaginal. Na avaliação do
principalmente na obstetrícia, na qual o
colo e do corpo do útero, observar a
colo passa por processos plásticos,
posição (anteroversofletido,
durante um trabalho de parto,
retroversofletido, medianizado ou
perdendo espessura e aumentando a
lateralizado), o tamanho, a forma, a
dilatação do seu canal, para possibilitar
simetria, a mobilidade e a consistência.
a passagem do feto. O colo do útero
Os anexos são verificados quanto a
também pode ser acometido pelo
tamanho, mobilidade e dor; quando se
câncer, uma das patologias malignas
encontra uma tumoração, deve-se
acrescentar localização, consistência e
textura. Os ovários são palpáveis em
mulheres na menacme, magras e que
auxiliam no exame. Na pós-menopausa,
os ovários são palpáveis em apenas 30%
das pacientes, sendo que estas
requerem uma investigação mais
detalhada, embora na maioria dos casos
haja uma doença benigna. As trompas
não são palpáveis no exame normal,
mas podem ser encontradas, quando
acometidas por processos inflamatórios
ou neoplásicos. Em geral, o exame
bimanual tem uma sensibilidade
inferior a 60%, na detecção de massas
anexiais ou para distinguir massas
benignas de malignas.
do útero. Nas tumorações pélvicas, este
exame auxilia na diferenciação da
origem do tumor e, no câncer do colo,
ele faz parte do estadiamento da
doença.
Referências
Porto, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª
edição. Disponível em: Minha Biblioteca,
Grupo GEN, 2019.
Passos, Eduardo P. Rotinas em
ginecologia. Disponível em: Minha
Biblioteca, (7th edição). Grupo A,
[Inserir ano de publicação].

TOQUE RETAL
O toque retal não é feito
rotineiramente em todas as consultas.
Ele é útil nas avaliações de pacientes
com dor ou massa pélvica identificada,
suspeita de endometriose ou neoplasia,
na presença de sintomas intestinais ou
sangramento ou, ainda, quando for
considerada a possibilidade de um
tumor nessa área. O toque retal é
utilizado em ginecologia para a
avaliação dos paramétrios ou, quando
não for possível o exame vaginal, como
nos casos de crianças e pacientes
virgens. O exame deve ser realizado na
posição ginecológica, para melhor
palpação dos paramétrios ou de massas
pélvicas. As principais indicações são
tumorações pélvicas e câncer do colo