Termo de referência

Oficina – Exame físico de mamas,

genitálias e retal
Este material tem como intencionalidade orientar quanto à oficina de exame
físico de mamas, genitálias e retal. Reforçamos que a prática sem uma leitura
crítica se torna apenas ação mecanizada, e que, portanto, é recomendado que
se faça a leitura destes temas também nos livros de referência de propedêutica.
Assim como a revisão de anatomia dos órgãos e sistemas avaliados nestes
exames.
Estes exames ainda mobilizam questões pessoais e culturais que devem ser
acolhidas, trabalhadas e respeitadas, garantindo sempre um ambiente seguro
para a pessoa atendida. Converse com a pessoa antes do exame, explicando do
que se trata e qual a sua importância, pactue com a mesma se será necessário
que haja outra pessoa acompanhando o exame, de indicação da mesma.

Materiais necessários
1. Água e sabão ou álcool gel.
2. Luvas descartáveis.
3. Papel toalha descartável.
4. Ambiente espaçoso e iluminado.
5. Espéculo.
6. Vaselina.
7. Foco de luz.
8. Folha de registro de dados.

Importante: nestes exames pode ser necessário a presença de outra pessoa da

equipe de saúde, ou de familiar da pessoa atendida, para garantir o bem-estar
da mesma. Converse sobre qual é a vontade dela a esse respeito e organizem o
procedimento de acordo.
Mamas
1) Inspeção estática
Na inspeção estática, coloca-se a paciente sentada de frente para o observador,
com o tórax desnudo, e com os membros superiores relaxados ao lado do corpo.

2) Inspeção dinâmica
Primeiramente pedimos que a paciente eleve progressivamente os braços, que
devem estar estendidos

Na sequência pedimos que a paciente coloque as mãos na cintura e faça

compressão sobre os quadris.
3) Palpação
Realizamos esta etapa do exame físico na sequência da inspeção dinâmica,
aproveitando o fato das pacientes estarem sentadas, e o realizamos em dois
tempos distintos, quais sejam: palpação das cadeias ganglionares e a palpação
das mamas, sempre bilateralmente.
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o
braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma
concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em
direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando
contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila
contralateral.
As fossas supra claviculares são examinadas pela frente da paciente ou por
abordagem posterior.

Para a palpação das mamas, a paciente deve estar em decúbito dorsal, de forma
que toda a mama se distribua sobre a parede torácica. Os braços devem estar
elevados com as mãos atrás da nuca.
A palpação deve ser sempre sistematizada, de forma suave e deve abranger toda
a extensão mamária. Deve-se utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos
indicadores, médios e anulares. Movimentos de dedilhamento, de massagem e
de deslizamento das mãos podem aumentar a sensibilidade do examinador,
como também a pressão variável sobre as mamas.

Após examinar as duas mamas deve ser realizada uma delicada expressão do
mamilo, a fim de verificar a presença de alguma secreção.
Para a descrição mais acurada do local onde a alteração se encontra na mama,
dividimos a mama em quatro quadrantes, direitos ou esquerdos, quais sejam:
Quadrante súpero lateral (QSL), quadrante ínfero lateral (QIL), quadrante
súpero medial (QSM) e quadrante ínfero medial (QIM).
Genitálias
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e
do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em
linguagem acessível à pessoa.
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame
de pessoas com vagina. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as
nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o
abdômen, amplamente abduzidas.

O exame dos órgãos genitais de pessoas com vagina deve ser feito numa
sequência lógica:
1. Órgãos genitais externos – vulva
2. Órgãos genitais internos - vagina, útero, trompas e ovários

Genitália externa
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do
períneo, a disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes
lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do
introito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois
lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta
forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou
carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene
e a fúrcula vaginal.
Quando em crianças ou adolescentes, verifique a pilificação junto com as
mamas, para avaliar o desenvolvimento das características sexuais secundárias,
utilizando a escala de Tanner como referência.

Genitália interna

1. Exame especular
É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os espéculos são
constituídos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapõem,
apresentando-se como uma peça única. Os espéculos articulados são os mais
utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando
quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou
grande (nº 3). Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o
exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador
afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão
esquerda para que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A
mão direita, que introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta.
O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula,
ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução
lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em
meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior
e posterior; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será
orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na
abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo,
para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo
e expor o colo uterino.

2. Toque genital
Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os órgãos genitais internos,
que pode ser vaginal ou retal, dependendo da situação da paciente (virgem ou
não) ou da patologia. O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame
físico ginecológico, sempre após o exame dos órgãos genitais externos e do
exame especular.
O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame em um no
segundo degrau da escadinha, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para
não transferir seu peso para a vagina. O polegar, o 4º e 5º dedos da mão
examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva,
dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina (em
algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador).

Importante: o termo virgem aqui foi utilizado para descrever alguém que não
teve penetração pelo canal vaginal. Lembrar sempre que as pessoas expressam
seus desejos e práticas sexuais de formas diversas, inclusive quanto à exploração
sensorial de seus corpos.

Já para o exame de pessoas com pênis, devemos avaliar além deste, a bolsa
escrotal, os testículos, os epidídimos, os cordões espermáticos, os canais
deferentes, e quando necessário, a próstata e as vesículas seminais.
Após colocar as luvas, inspecione o pênis, saco escrotal e virilha, em busca de
alterações (lesões, manchas, verrugas etc.). Em seguida, exponha a glande,
retraindo o prepúcio, e observe a coroa, que pode apresentar nodulações
fisiológicas, não associadas a doenças – as glândulas de Tyson.
Procure avaliar, especialmente em crianças, a ocorrência de hipospádia ou
epispádia, condições em que a luz da uretra termina em porção abaixo (hipo) ou
acima (epi) da ponta da glande, e que podem necessitar de correção cirúrgica.

Para a inspeção do saco escrotal, além dos sinais já mencionados, procurar por
edemas, cistos e abcessos. Observe na virilha os canais inguinais em busca de
nodulações, cicatrizes ou feridas.
Por fim da inspeção, quando em crianças e adolescentes, verifique a pilificação
junto com a genitália e saco escrotal, para avaliar o desenvolvimento das
características sexuais secundárias, utilizando a escala de Tanner como
referência.
Para saber mais sobre a escala de Tanner, leia o artigo em anexo “Avaliação
clínica da maturação sexual na adolescência” e procure testar seus
conhecimentos na oficina prática.
Durante a palpação, procure examinar todo o corpo do pênis, em busca de
nodulações, fibroses ou outras alterações. Se em suspeita de infecções
sexualmente transmissíveis, realizar a manobra de ordenha da uretra, para
identificar a saída de secreções patológicas.
Siga com a exposição da glande, avaliando se a mesa consegue ser totalmente
exposta ou não (nos casos de fimose).
Ao avaliar o saco escrotal, após a inspeção mencionada anteriormente, solicite á
pessoa que contraia o musculo cremaster, o que movimenta os testículos no
sentido para dentro da pelve – reflexo cremastérico positivo.
Palpe os testículos, procurando irregularidades ou nódulos; localize o epidídimo
e identifique toda sua extensão; palpe o cordão espermático, e por fim peça à
pessoa que faça a manobra de Valsalva, em pé e deitado, para identificar
presença de varicoceles.
Para realizar esta manobra, solicite que a pessoa sopre, com a boca fechada, sem
deixar sair o ar. Isso aumenta a estase venosa, permitindo identificar as veias
acometidas.
O exame de próstata é indicado quando a pessoa apresenta alterações
geniturinárias, ou se possui parentes de primeiro grau com câncer de próstata.
Quanto ao rastreio de problemas de próstata, resgatem o que estudarem nas
tutorias desta etapa.
Para realizar o exame digital transretal, utilize luvas descartáveis, lubrifique com
vaselina, e coloque a pessoa na posição que for mais adequada: decúbito dorsal,
ventral, lateral, ou em alguns casos, em pé. Introduza o dedo até cerca de 5 cm
da borda anal anteriormente.
Durante a palpação, procure identificar a textura, se lisa, e sua consistência, se
fibroelástica. Correlacione sua polpa digital com o peso da próstata da seguinte
forma: para cada polpa palpável, corresponda a 10 gramas (dessa forma, se você
sentiu duas polpas digitais, o órgão terá cerca de 20g). O peso máximo esperado
na glândula saudável é cerca de 30 g.
Deve-se investigar durante o toque a presença de nodulações ou irregularidades,
e da consistência endurecida ou pétrea (suspeitas de tumores). Verifique os
limites da glândula, se bem delimitados ou não.
Ao retirar o dedo sem forçar, observe se há presença de sangue, fezes ou outras
secreções, sua aparência e coloração, que poderão fornecer pistas de outras
patologias.

3. Avaliação proctológica

Para o toque retal simples, após colocar a luva, introduz-se o dedo indicador no
ânus.
Este exame comumente é reservado para as pacientes que nunca tiveram
relações sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliação de
paramétrio, por exemplo).
Já o exame proctológico propriamente dito deve ser realizado quando de queixas
de sangramentos, dores, desconfortos na região anal, além dos quadros de
obstrução intestinal.
As posições do exame mais utilizadas são as de Sims – pessoa em decúbito lateral
esquerdo, com joelhos e quadril fletidos; genupeitoral e a de Canivete (ou
Kraske).
 Posição de Sims

Posição genupeitoral

Posição de Kraske (ou Canivete)

Inicie pela inspeção, observando se há simetria da cavidade anal, presença de

cicatrizes, fissuras, fístulas, hemorroidas externas ou outras alterações. Observe
também a região sacrococcígea, pela possibilidade de haver cistos ou fístulas
pilonidais.
Solicite à pessoa que simule o esforço de evacuar, para observar prolapsos ou
hemorroidas. A palpação, com luva e vaselina, deve ir até cerca de 8 cm,
passando do ânus e canal anal até chegar ao reto. Gire o dedo em sentido horário
e anti-horário, para sentir a mucosa, se apresenta nodulações, tumorações,
irregularidades ou dor. Avalie também o tônus do esfíncter anal, presença de
retocele (abaulamento da parede frontal do reto na parede posterior da vagina).
Perceba se houve presença de sangue, fezes ou outras secreções.

4. Registro dos dados

Ao final dos exames, após higienizar novamente as mãos, lembre-se sempre de
registrar os achados normais ou alterados no prontuário da pessoa.
Referências
Manual de exame físico, 2019; Exame proctológico - Capítulos 11, página 264;
Exame de mamas e ginecológico – Capítulo 12; Exame genitália masculina –
Capítulo 13

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5233201/mod_resource/content/1/S
EMIOLOGIA%20MAMA%CC%81RIA%20%281%29.pdf

http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wpcontent/uploads/sites/23/2016/07
/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf