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REQUISIO DE MAMOGRAFIA
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama
UF CNES da Unidade de Sade
N Protocolo
(n gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Sade
INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS* Sexo
Masculino Feminino
Nome Completo do(a) paciente*
CPF Nacionalidade
Logradouro
Nmero Complemento
Bairro UF
Ponto de Referncia
Escolaridade
Analfabeto(a) Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo
n 332
INDICAO CLNICA*
7- Mamografia diagnstica
7b. Controle radiolgico Categoria 3 7c. Leso com diagnstico de cncer 7d. Avaliao da resposta de QT
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda neoadjuvante
ndulo ndulo
microcalcificao microcalcificao Mama direita
assimetria focal assimetria focal Mama esquerda
assimetria difusa assimetria difusa
rea densa rea densa
distoro focal distoro focal
linfonodo axilar linfonodo axilar
7e. Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio 7f. Controle de leso aps bipsia de fragmento ou PAAF com resultado benigno
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda
Categoria 0 ndulo
Categoria 3 microcalcificao
Categoria 4 assimetria focal
Categoria 5 assimetria difusa
rea densa
distoro focal
Linfonodo axilar
8- Mamografia de rastreamento
8a. Populao alvo 8b. Populao de risco elevado (histria familiar) 8c. Paciente j tratado de cncer de mama
7a - Achados no exame clnico Mamografia realizada nas mulheres com sinal e sintoma de cncer de mama (os sinais e sintomas contempla-
dos no formulrio so: leso papilar, descarga papilar espontnea, ndulo, espessamento e linfonodo axilar e
supraclavicular)
7b - Controle radiolgico de leso Categoria 3 (BI-RADS ) Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de leso provavelmente benigna
7c - Leso com diagnstico de cncer Mamografia realizada em paciente j com diagnstico de cncer de mama, por histopatolgico, mas antes do
tratamento
7d -Avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante Mamografia realizada aps a quimioterapia neoadjuvante, para avaliao da resposta
7e -Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de outra instituio nas categorias 0,3,4 e 5 para
reviso de resultado
7f -Controle de leso aps bipsia ou PAAF com resultado benigno Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de bipsia de fragmento ou PAAF de leses benignas
Mamografia realizada nas mulheres assintomticas (sem sinais e sintomas de cncer de mama), com idade entre
8 - Mamografia de Rastreamento
50 e 69 anos (populao alvo) ou maiores de 35 anos com histrico familiar (Populao de risco elevado - histria
familiar) ou histrico pessoal de cncer de mama (pacientes j tratados) Ateno: mastalgia no sinal de cncer
de mama
Localizao: QSL - Quadrante superior lateral UQinf - Unio dos quadrantes inferiores
QIL - Quadrante inferior lateral UQmed- Unio dos quadrantes mediais
QSM - Quadrante superior medial RRA - Regio retroareolar
QIM - Quadrante inferior medial RC - Regio central (unio de todos os quadrantes)
UQlat - Unio dos quadrantes laterais PA - Prolongamento axilar
UQsup - Unio dos quadrantes superiores NR - No realizado