MS HIPERDIA

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

Nome da Unidade de Sade (*) Cd. SIA/SUS (*) IDENTIFICAO DO USURIO (*) Nome (com letra de forma e sem abreviaturas) Nome da Me (com letra de forma e sem abreviaturas) Raa/Cor (TV) N Portaria Escolaridade (TV) UF Munic. Nasc. Nacionalidade Brasileira Estrangeira Nome Munic. Nascimento DOCUMENTOS GERAIS Zona Srie PIS/PASEP Nome do Pai Pas de Origem

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CADASTRO DO HIPERTENSO E/OU DIABTICO

Nmero do Pronturio

Data Nascimento

Sexo

Data Naturalizao N Carto SUS

Sit. familiar/Conjugal (TV)

Ttulo de Eleitor CTPS CPF

Nmero Nmero Nmero

Srie UF Nmero Data de Emisso

Identidade Certido (TV)

Nmero Tipo Folha

DOCUMENTOS OBRIGATRIOS (**) Complemento rgo (TV) Nome do Cartrio Termo

UF

Data de Emisso Livro Data de Emisso

ENDEREO (*) Tipo Logradouro Bairro Nome do Logradouro CEP DDD Nmero Telefone Complemento

Presso Arterial Sistlica (*) Altura (cm) (*)

DADOS CLNICOS DO PACIENTE Presso Arterial Diastlica (*) Cintura (cm) Glicemia Capilar (mg/d) Em jejum

Peso (kg) (*)

,
Ps prandial No Sim

Fatores de risco e Doenas concomitantes Antecedentes Familiares - cardiovasculares Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Tabagismo Sedentarismo Sobrepeso/Obesidade Hipertenso Arterial

No

Sim

Presena de Complicaes Infarto Agudo Miocrdio Outras coronariopatias AVC P diabtico Amputao por diabetes Doena Renal

TRATAMENTO

No Medicamentoso: Medicamentoso
Tipo Hidroclorotiazida 25mg Propranolol 40mg Captopril 25mg Glibenclamida 5mg Metformina 850 mg 1/2 1 Comprimidos/dia 2 3 4 5 6

Unidades/dia

Insulina

Outros

SIM

NO
Assinatura do Responsvel pelo atendimento (*)

Data da Consulta (*)

Legenda: (*) Campos obrigatrios, com exceo: nome pai; data naturalizao e n portaria, se nacionalidade brasileira (nascido no Brasil); complemento, DDD e telefone. (**) Pelo menos um dos documentos obrigatrio. TV = Tabela no verso do formulrio.

__________________________________________________________________________________________________________________________ Ficha_Cadastro_Hipertenso_Diabtico_1via_v3.1.doc 23/05/2002