APH GINECOLOGIA

EXAME FÍSICO
EXAME GINECOLÓGICO: é dividido em 5 tempos, o exame das mamas, do abdome, da vulva, o especular (vagina e
colo do útero) e o toque bimanual (volume, consistência, superfície, dor, mobilidade do útero e anexos).

MAMAS - é dividido em outros 5 tempos que são:

Inspeção Estática; Inspeção Dinâmica; Avaliação de Axilas e Fossas supra claviculares; Palpação das Mamas; Avaliação
de Aréolas e Papilas.

A inspeção da mama deve ser feita com a paciente completamente nua, sem a camisola porque se ela ficar com a
camisola não conseguimos ver abaulamentos e retrações que é o nosso objetivo. Mas sempre temos que lembrar de
cobrir a paciente antes e não deixar exposta.

Na estática a paciente fica com as mãos ao longo do corpo. Vamos ver o volume da mama, da forma da mama e da
simetria. A mama pode ser pequena, média, grande ou gigante. Pode ser pendular, cônica ou plana. E é simétrica ou
assimétrica. Se tem alguma alteração na pele, como casca de laranja, cicatrizes ou sinais flogísticos. Se tiver algum
abaulamento ou retração anotar nessa parte.
Pedir para a paciente levantar os dois braços para o alto, se a mama for pendular nessa hora olhamos o sulco infra
mamário.

Na dinâmica vamos dar as duas mãos para a paciente e trazer o corpo dela para frente e olhar se existe alguma
retração. Pedimos para a paciente pôr as mãos na frente do rosto e apertar uma contra a outra que aí vai contrair o
grande peitoral, ver se tem algum abaulamento ou retração e se tiver algum ligamento de Cooper que é o ligamento que
liga face posterior que está sobre o grande peitoral e face anterior que está debaixo da pele. Essas traves cruzam o
tecido mamário todo e se tiver um comprometimento desses ligamentos como por uma neoplasia vamos ver alteração e
por isso que não pode ser feito com camisola.

No exame das axilas pode vestir a paciente porque vai palpar as axilas e as camisolas não têm manga. O braço
esquerdo do examinador apoia o braço esquerdo da paciente e com a mão direita palpa, não é dedilhar. Vai no oco
axilar e aperta a gordura contra o gradil costal. Se tiver só gordura vai sentir só a costela, se tiver linfonodo vai sentir
uma bolinha e aí vai poder dizer se ele é elástico, fixo, coalescido

Para examinar as fossas supraclaviculares você vai deitar o pescoço da paciente de lado e apertar essa
região para ver se tem alguma nodulação suspeita.
Na palpação das mamas vamos deitar a paciente com as mãos atrás da cabeça para esparrar o parênquima
sobre o gradil costal e palpar dos limites da mama até a borda da aréola. Os limites da mama são o rebordo costal, linha
axilar média, linha paraesternal e clavícula. Palpar dos limites da mama até a borda da aréola (pode ser circular ou
radial).

Para examinar a aréola se estica ela com o dedo e palpa todas as horas do relógio olhando para a papila porque
se tiver alguma doença intraductal, debaixo do ducto lactífero, se tiver um papiloma ou um tumor quando apertarmos vai
sair secreção e aí podemos localizar a secreção pelas horas do relógio (exemplo: descarga papilar as 3 horas).
Valorizamos como suspeita de tumor as descargas papilares sanguíneas, serosanguíneas ou em água de rocha (água
bem transparente). Aquela água turva como se fosse um leite, colostro não traduz doença grave. Aí vamos apertar com
o dedo a aréola olhando a papila, se não sair nada faz uma ordenha e se ainda não sair nada aperta a base da papila.
Fazer isso dos dois lados.
Observar se tem retração de papila (espontânea ou induzida pela inspeção dinâmica)

MAMOGRAFIA

A mamografia é o exame para rastreio, diagnostico e segmento de câncer de mama, para o INCA o rastreio é
veio bianualmente a partir dos 50 anos até os 75.
O que tem que saber de especial do Bi-rads:
Bi-rads III: começa a fazer rastreio de 6/6 meses, se normal aumenta para 12/12 meses, e assim vai.
Bi-rads IV: a partir dele já se faz biopsia.
Lesões benignas costumam ter reforço acústico posterior, enquanto as malignas costumam ter sombra – NÃO É REGRA
No caso de achados em que você fica com dúvida (Bi-rads 0) deve ser pedidos outros exames – como por exemplo o
USG.
Linfonodos mais sugestivos de malignidade perdem o hilo gorduroso e ficam mais densos (mais brancos)

EXAME DA VULVA E ESPECULAR:

Com a
paciente
desnuda,
deitada em
posição
ginecológica, palpar linfonodo inguinal dos dois lados, ver a pilificação da paciente, esperamos que seja ginecoide que é
triangular com base voltada para cima, se for losangular é considerado um padrão masculino de distribuição de pelos.

Usando luva vamos examinar grande lábio, pequeno lábio, sulco interlabial (afastar os pequenos lábios para olhar o
sulco interlabial dos dois lados), capuz de clitóris, prepúcio, óstio da uretra e abrir e olhar o introito vaginal e ver se tem
alguma distopia. Devemos ver o ostio da uretra e os dois ostios das glândulas de Skene (parauretais). Olhar o períneo e
escolher o tamanho do espéculo (Virgem, P, M, G).

Abrir o períneo com uma mão e introduzir o especulo angulado e ir horizontalizando e abrindo conforme introduz
procurando o colo (a borboletinha do espéculo fica pra baixo). O objetivo do exame é olhar as paredes laterais, olhar
fundo de saco e identificar com clareza o lábio anterior e posterior do colo, entre eles está o orifício onde vamos colher o
exame tanto na ectocervice em volta dele quanto na endocervice dentro do canal.

Descrever se tem abaulamento ou secreção no fundo de saco, o tipo de colo - se o orifício é central, anterior, posterior,
lateral esquerdo ou lateral direito e se é circular ou em fenda. Descrever se tem presença de pólipo de quantos cm, em
tal hora (ex: as 11hs) no lábio superior ou inferior ou se tem presença de lesão sugestiva de câncer.

Introduzir a espátula de Ayre e colher material da ectocérvice girando 360 graus com a maior parte da espátula e colocar
na lâmina identificada na porção superior na transversal apenas duas vezes, introduzir a escova cervical no orifício
externo do colo do útero e girar 360 graus e colocar na lâmina na porção inferior na vertical apenas duas vezes. Borrifar
o fixador numa distância de 10cm duas vezes e guardar a lâmina no potinho identificado.

Na foa as medidas são:

2 – 5 – 7 – 9, mas pela imagem da para ter uma noção mais ou menos.

LESÕES PRECURSORAS DE CA DE COLO

O exame especular é realizado apenas após os 25 anos bianualmente.
Mulheres histerectomizadas submetidas a HTA por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de
lesões cervicais de alto grau, podem ser retiradas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais.
Mulheres sem história de atividade sexual NÃO devem ser submetidas ao rastreamento
Lésbicas só colhem o preventivo se houver penetração.
Imunossuprimidas tem citologia colhida de 6/6 meses no primeiro ano (de descoberta de imunossupressão), se citologias
normais mantem o seguimento anual (mulheres com HIV devem ter CD4 para mais de 200 para realizar a citologia)

AUSCUS:
Atipias do epitélio escamoso de significado indeterminado.
Mulheres até 25 anos - repetir o preventivo de 3 em 3 anos ou até completar 25 anos
Mulheres de 25-30 anos – repetir a citologia depois de 1 ano
Mulheres > 30 anos – repetir citologia de 6 em 6 meses
Nesses 3 casos se 2 citologias derem normal elas podem voltar ao rastreio normal.
Gestantes – vai adiar para 3 meses depois do parto
Imunodeprimidas – SEMPRE vão para colposopia.
 Quando o tratamento para essas é indicado ele é excisional
 Depois do tratamento – citologia anual
Menopausadas – precisa estrogenizar elas e depois de 21 dias colher a citologia
AUSCUS é considerada uma lesão com comportamento de lesão de baixo grau
ASC-H
TODAS as mulheres com laudo citopatologico de ASC-H devem ser encaminhadas à unidade secundária de
colposcopia.
Mulheres até 25 anos: Se a colposcopia vier normal essas entram em “rastreio anual” – segmento citológico em 12
meses.
Gestantes: só vai fazer citoscopia e biopsia se houver suspeita de lesão invasiva – reavaliação 90 dias após o parto

AG-C
TODAS as mulheres devem ser encaminhadas a lesão secundaria de colposcopia.
O AG-C são células atípicas de significado indeterminado em epitélio glandular – o epitélio glandular é um epitélio frágil
não pode ficar exposto.
PIOR PROGNÓSTICO