Ginecologia e Obstetrícia

EXAME DAS MAMAS:

 Inspeção Estática: realizada com o paciente sentado com o tórax desnudo e as mãos sobre
as coxas. Avalia-se:
- Simetria - Secreção papilar
- Volume das mamas - Forma: pendente, cônica
- Mamilos: cor, retração, protusos, planos ou invertidos?
- Disposição da aréola e das glândulas areolares.
- Abaulamentos ou retrações
- Lesões elementares? (Mama em casca de laranja: pele da mama com aspecto enrugado
e “grosso”, semelhante a casca de laranja, indicativo de alteração maligna.)
Obs: não esquecer da região da cauda de spence (prolongamento da mama em direção as axilas)

 Inspeção dinâmica: (Escolher 1 dos 3 movimentos ativos principais)

- Avaliar: Tecidos aderidos que causem retrações e massas menos visíveis a inspeção estática.
Abaulamentos, retrações.
- Movimentos:
Elevação dos membros superiores ao longo do tronco, até acima da cabeça.
Paciente apoia as mãos e pressiona as asas do ilíaco, bilateralmente, com força.
Realizar a manobra de Jendrassik.

- Abaulamentos ou retrações? (Tumores aderidos à musculatura do peitoral podem

aparecer como retração à inspeção dinâmica)
- Desvio dos mamilos?
- Mobilidade: mamas estão aderidas?

Descrição de mamas normais: mamas tópicas, simétricas, de médio volume,

pendulares, móveis, com expressão papilar negativa, mamilos planos. Sem
retração ou abaulamento. Ausência de nódulos visíveis ou de lesões elementares.
 Carlos Henrique Novelino

 Palpação: feita com a paciente em decúbito dorsal e mãos atrás da cabeça, para que o
tecido mamário se espalhe no gradil costal. Palpa-se os 4 quadrantes (incluindo o mamilo)
mais a cauda de Spencer. Não esquecer de palpar os linfonodos (paraesternal, axilar e
supra / infra clavicular)
- Técnica: existem duas técnicas que podem ser utilizadas: de Velpeau, com a mão espalmada,
e de Bloodgood, dedilhando com as pontas dos dedos. Pode ser feita em linhas verticais,
começando de cima para baixo e, na próxima “faixa”, de baixo para cima. Outra maneira é
formando um círculo, sempre da periferia para o mamilo. Por fim, pode ser feito em espiral,
começando mais externamente e terminando no mamilo.
- Temperatura - Mobilidade
- Dor à palpação - Consistência do parênquima (homogêneo/granuloso?)
- Nódulos (Descrever todas as características: localização, tamanho em polpas digitais,
consistência, mobilidade, superfície, doloroso?)
Não esquecer de palpar a Cauda de Spencer

Obs.: Descrever características básicas do linfonodo caso palpável (localização, consistência,

superfície, sinais filogisticos, quantidade, coalescência e mobilidade).

Descrição de mamas normais: mamas de consistência fibroelástica e homogênea, sem

nódulos palpáveis, indolor, de temperatura normal e móvel. Ausência de linfonodomegalias.

 Expressão Aréolo-Papilar: realizada na mesma posição da palpação. Pode ser feito com
uma só mão se a mama for pequena ou com as duas, sempre pressionando quadrantes
opostos em direção ao mamilo (interno-externo ou superior-inferior, por exemplo):
- Verificar se a expressão é positiva (Se for positiva, uni ou bilateral)
- Há derrame papilar espontâneo? - É intermitente ou recorrente?
- Características do derrame papilar mucoso/leitoso/purulento/cristalino ou água de
rocha/sanguinolento/achocolatado.
 Carlos Henrique Novelino

EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA:

Realizada na posição ginecológica/litotomia e o examinador deve estar sentado à sua frente.
 Inspeção estática: Examinador sentado. Este traciona os grandes lábios com os dedos
em pinça para abrir a vulva.

- Analisar anatomia normal do monte de vênus, sulco interlabial, clitóris, vagina, uretra,
vestíbulos, pequenos e grandes lábios, glândulas de Bartolin, glândulas parauretrais, fúrcula,
introito, períneo
- Pilificação: típica/atípica? (atípica/normal= triangular com base voltada para cima)
- Presença de lesões? (verrugas- HPV, vesículas- herpes genital, etc)
- Hímen intacto? (Carúnculas himenais - após 1ª relação sexual. Carúnculas mirtiformes,
após ter parto normal)

Inspeção dinâmica: Examinador sentado. Paciente deve realizar manobra de Valsalva

procurando por prolapsos: - Bexiga - cistocele; - Ânus - retocele; - Útero - uterocele

 Palpação: Examinador sentado. Deve-se palpa região inguinal até o vestíbulo a procura
de nódulos, cistos, linfonodos (cadeia inguinal). Incluir região perianal.

 Expressão das Glândulas: Examinador sentado. Com dedos anelar e polegar não
dominantes afastar pequenos lábios, inserir dedo indicador dominante direito na vagina e
comprimir atrás da uretra similar à uma ordenha.

Descrição da genitália normal: Vulva com pilificação

adequada para a idade (atípica) sem lesões visíveis.
Grandes e pequenos lábios simétricos. Clitóris e
vestíbulo com anatomia preservada. Períneo e região
perianal sem alterações. Glândulas não palpáveis.
 Carlos Henrique Novelino

EXAME DA GENITÁLIA INTERNA:

Realizado com o espéculo de Collin. Examinador deve calçar luvas de procedimento e
introduzir o espéculo com a paciente em posição de litotomia. A introdução deve ser feita
com a “borboletinha” voltada para baixo e levemente oblíquo. Ao entrar no canal vaginal, o
espéculo deve retornar à posição horizontal (com a “borboletinha” para baixo). A direção é
para frente e levemente para baixo, de modo a encontrar o colo do útero.

 Critérios para escolha do tamanho do espéculo (P, M e G):

- Idade (quanto maior a idade, menor o espéculo)
- Paridade (quanto mais partos normais, maior o espéculo)
- Obesidade (quanto mais obesa, maior o espéculo)

 Exame especular (vagina):

Descrição de exame especular normal da vagina:
- Inspeção da parede vaginal
Paredes vaginais com pregueamento fisiológico,
- Vagina eutrofica/distrófica?
conteúdo vaginal ausente.
- Lesão vaginal presente ou ausente?
- Conteúdo vaginal (leucorreia)? Se sim, leitoso, mucoso, sanguinolento, cinzento, purulento,
grumoso? Quantidade: abundante ou escasso? Fétido?

 Exame especular (colo):

- Colo eutrofico ou distrófico?
- Orifício uterino (OEC): circular (nuliparas), em fenda (multíparas) ou irregular?
- Muco cervical: translucido, turvo, sanguinolento ou purulento?
- Observar ectocérvice (ep escamoso / pavimentoso estratificado) e endocérvice (ep. colunar).
- Procurar JEC (junção escamo colunar): varia com a idade. Em idosos e na infância encontra-
se mais interna, já na maturidade sexual encontra-se mais para fora do orifício. Isso
ocorre por ser estrógeno-dependente. Quando a JEC está no orifício, chamamos de JEC 0.
Quando está internalizada (difícil visualização), a JEC é +. Quando está externalizada, JEC -

Descrição de exame especular normal do colo:

Colo uterino eutrófico, orifício cervical externo
circular, coloração normal, muco cervical
translucido.
 Carlos Henrique Novelino

 Exame especular (colpocitologia oncótica): Retirar células para análise.

- Material necessário:
1º passo: Utilizando a espátula de Ayre, com a parte
chanfrada, introduzir parte maior dentro do orifício e
girar espátula 360º para retirar células do ectocérvice
com a parte menor.
2° passo: Utilizando escovinha endocervical,
introduzir no orifício e girar 360º para retirar
células do endocérvice.
Após o 1º passo, NÃO passar o esfregaço na lâmina,
mas segurar a espátula entre os dedos mínimo e anelar.
Após finalizar o 2° passo, passar a escovinha girando
na horizontal e descartar e, então, passar o esfregaço
da espátula acima ou abaixo no 1° e descartar.
3° passo: Utilizar spray fixador (Polietileno glicol ou
imersão em álcool 96% e preservar lâmina para
mandar para análise

 Exame especular (Teste de schiller):

- Material necessário:

- Utilizando a pinça de Cheron, pinçar uma gaze e limpar a cavidade com soro
fisiológico para retirada de excesso de muco que poderá atrapalhar o teste.
- Utilizando a mesma pinça, pinçar uma gaze com solução de Lugol para realizar o teste: essa
solução possui Iodo Iodetado, e as células normais, por terem um citoplasma grande e,
portanto, com muito glicogênio, reagem ao iodo corando-se, ficando marrons
(iodopositivas).
- Já as células anormais, como as neoplásicas ou pré-neoplásicas, por terem o
citoplasma diminuído e consequentemente menos glicogênio, não se coram e por isso
são denominadas células iodonegativas. O teste será positivo quando as células forem
iodonegativas.
 Carlos Henrique Novelino

- Resultados:
→ Iodo positivo - Schiller negativo: cora de marrom-preto (epitélio normal: células
superficiais têm glicogênio abundante);

→ Iodo negativo - Schiller positivo: não cora ou coloração mostarda (epitélio anormal:
pode ser lesão pré- neoplásica); Obs: dizer “… ás X horas“

→ Iodo claro - Schiller negativo: cora com menor intensidade, amarelo claro (normal no
endocérvice, pois as células têm pouco glicogênio citoplasmático; normal no climatério,
pois sem o estrogênio as células do epitélio escamoso só maturam até a camada parabasal,
escassa em glicogênio).
- Retirar espéculo fechado e na mesma angulação de entrada.

 Toque vaginal:
- O examinador deve ficar em pé nessa etapa do exame
- Calçar luvas de procedimento e, eventualmente, a vaselina pode ser utilizada. É mais
utilizado o toque bidigital mas também pode ser realizado o unidigital.
- Com o polegar e o anelar, examinador deve abrir os grandes lábios e, ao mesmo tempo,
introduzir o dedo médio seguido do indicador. Os demais dedos devem abraçar o polegar
enquanto isso. Outra mão pode pressionar o abdome para facilitar o toque, porém
primeiramente realiza-se o toque simples, depois combinado (mão não dominante no terço
distal entre cicatriz umbilical e sínfise púbica e nas fossas ilíacas).
- Simples: Parede vaginal: integridade da mucosa, musculatura; Anexos (fórnices laterais): sem
dor ou tumor = anexos livres; Colo uterino: dor?
- Combinado: Útero: tamanho, posição (AVF: “lá em cima”, RVF: “no fundo de saco de Douglas” ou
MVF); Consistência (fibroelástica: ponta nariz ou amolecida: lábios); mobilidade; sensibilidade;
Anexos: livres?
Descrição do toque vaginal: Paredes vaginais com tônus e
elasticidade normais. Colo fibroelástico com volume normal,
superfície regular, indolor à mobilização, fórnices normais
 Carlos Henrique Novelino

SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA
 Cálculo da data provável do parto (regra de Naegele): Utilizando a DUM..
DIA: 1º dia da última menstruação + 7 dias
MÊS: mês da última menstruação - 3 meses (se for de abril a dezembro)
+9 meses (se for de janeiro a março)
OBS: quando o número de dias encontrado for maior que o número de dias do mês, passe os dias
excedentes para o mês seguinte e adicione +1 ao final do cálculo do mês.

Exemplo: DUM =28/01/2019

DPP= 04/11/2019

Cálculo da Idade gestacional: somar o número de dias da DUM até a data da consulta. Depois,
dividir por 7 para que o resultado seja em semanas e o resto da divisão, em dias.

 Exame Físico:
- Inspeção: Face e pescoço: Sinal de Halban (pelos na região frontal)
Cloasma Gravídico (aumento de melanina)
Aumento da tireóide (metade da gestação)
Mamas: inspeção, palpação, expressão.
8 semanas -congestão mamária
-Aréola primária (escurecimento)
-Tubérculos de Montgomery (glândulas areolares)
16 semanas -Rede de Haller (vasos evidentes)
-Colostro
20 semanas: -Areola secundária (Sinal de Hunter)

Abdome: Evolução da forma: plano…abaulado…ovoide…globoso

Presença de estrias: recentes (avermelhadas) x tardias (brancas)
Linha nigra (linha Alba hiperpigmentada)
Cicatriz umbilical plana ou protusa (pode ser indicativo de hérnia)
 Carlos Henrique Novelino

- Palpação: Consistência: Cístico, Elástico e Pastoso (CEP) devido à presença de líquido +

placenta + parede uterina Altura uterina: posicionar e fixar a fita métrica na borda superior
da sínfise púbica com uma mão, e com a outra mão, usando a borda cubital, deslizar a fita
(entre os dedos indicador e médio) ao longo do maior eixo uterino, até achar o fundo uterino.

Com isso estimamos o crescimento fetal:

-12 semanas: extra pélvico
- 16 semanas: entre Sínfise Púbica e Cicatriz Umbilical
- 20 semanas: CU
- 28 semanas: entre CU e apêndice xifoide
- 40 semanas: apêndice xifóide

OBS: Diferença entre a IG pela altura uterina e pela DUM: A hipótese sempre é erro de data,
seja pela DUM errada, seja pelo cálculo realizado de maneira incorreta. Porém, se as datas
estiverem certas, as demais hipóteses são: polidramnio, gemelaridade e DM gestacional
oligodramnio e restrição do crescimento intrauterino.
 Estática Fetal:
SITUAÇÃO: é a relação entre os eixos longitudinais fetal e materno

APRESENTAÇÃO: segmento do feto que está voltado para o estreito superior

POSIÇÃO: relação do dorso do bebê e o lado da mãe.

Lado esquerdo: 1º posição Lado direito: 2ª posição
 Carlos Henrique Novelino

ALTURA DA APRESENTAÇÃO:
Plano 0 de De Lee = Plano 3 de Hodge
Plano de Hodge
Plano de De Lee

Manobra de Leopold- Zweifel: Objetiva determinar a estática fetal

Pode ser realizada a partir da 28ª semana
-1º tempo: examinador se encontra virado para a cabeça da paciente e esta se encontra em decúbito
dorsal. Então, examinador coloca suas duas mãos no fundo uterino (usando a borda cubital das
mãos), delimitando-o, para determinar a situação e estimar a apresentação do feto. Na
apresentação cefálica, o fundo se encontra mais volumoso, amolecido e irregular, que diz respeito
à pelve e membros do feto. Caso o feto esteja em apresentação pélvica, o fundo será duro, pequeno
e com rechaço, que corresponde à cabeça do feto.
-2º tempo: examinador desliza suas mãos, ainda com a borda cubital, pela lateral do abdome da
mãe até o polo inferior do útero, sentindo o dorso fetal, para poder determinar a posição do feto (
esquerda ou também chamada de 1ª posição, ou direita também chamada de 2ª posição )e assim
auscultar com o doppler os BCF.
-3º tempo: examinador segura com o polegar e o dedo médio a apresentação do feto, tentando
movimentá-la, de forma a determinar a altura da apresentação, se esta encontra-se móvel
(feto alto) ou fixa (feto já insinuado: plano 0 de de Lee ou 3 de Hodge).
-4º tempo: examinador fica de costas para a grávida e com a região tenar das duas mãos apoiada
no abdome, desliza desde as fossas ilíacas até o hipogastro, tentando “encontrar” as duas mãos.
Se elas se encontrarem significa que a apresentação ainda está alta, ou seja, o feto não está
insinuado. Se as mãos não se encontrarem, pois a apresentação impediu, significa que a
apresentação já está insinuada. Confirma o que foi visto nos tempos anteriores.
 Carlos Henrique Novelino

OBS: Ausculta dos BCF: feito com sonar doppler, no dorso do feto localizado previamente pelo
2º tempo da manobra de Leopold. Os BCF podem ser auscultados a partir da 10-12 semana de
gestação. Caso o dorso não possa ser localizado, a ausculta é realizada em mesogastro e nos
flancos D e E até encontra-los. A Fc normal do feto vai de 120-160 bpm. A partir das 20 semanas
pode ser feito também com o estetoscópio de Pinard (menos utilizado).

 Início de trabalho de parto:

- Contrações dolorosas, rítmicas, pelo menos 2 nos últimos 10 minutos de duração de cada
entre 50 e 60 segundos.
- Dilatação e apagamento do colo uterino:
Primíparas: o colo primeiro apaga e depois dilata, então para diagnostico do início do trabalho
de parto, o colo deve estar totalmente apagado e pelo menos 2cm dilatado.
Multíparas: o colo apaga e dilata ao mesmo tempo, então deve estar semiapagado e com
dilatação de pelo menos 3cm.

Formação da bolsa das águas (“escape” de parte da bolsa amniótica pelo colo uterino que se
dilatou). Perda do tampão mucoso (é o muco cervical que fica preso no canal e se solta na
dilatação. Pode ocorrer bem antes e a grávida pode não perceber)
.

Apagamento e dilatação do colo. A, B, C e D

Primípara e E, F G e H Multípara