GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CONSULTA GINECOLÓGICA
consulta

PONTOS IMPORTANTES oSecreção;

oLesões (condilomas-verrugas do HPV-,
 Privacidade ulcerações -sífilis ou cancro mole-, erosões,
 Pudor discromias – líquens-);
 Conforto o Hímen, pequenos lábios, clitóris.
 Respeito ▪ Tracionar pequeno e grande lábios
 Sempre manter coberto o que não está sendo  REGIÃO ANAL
analisado o Plicomas – cicatrização de fissura;
o Hemorroidas;
EXAME FÍSICO GERAL: o Fissuras;
o Prolapsos.
 Sinais vitais;
 Ausculta cardíaca e pulmonar; EXAME ESPECULAR
 Exame do abdome;  INTRODUÇÃO:
 Palpação de linfonodos. o Avaliação das paredes vaginais e colo;
o Palpar sempre com a mão contralateral, o Avaliação do conteúdo vaginal e whiff test
apoiar no braço com a mão direita da (teste das aminas);
paciente e palpar com a mão esquerda em o Coleta do CO (quando indicada);
garra, sendo a palpação de axilas e fossa o Teste do ácido acético;
clavicular o Teste do iodo.
▪ Acido acético e iodo servem para
EXAME DAS MAMAS: colposcopia, não para olho nu.
 INSPEÇÃO:  RASTREAMENTO DE COLO DO ÚTERO
o Estática; o Coleta ideal:
o Dinâmica: tem como objetivo realizar o ▪ Ausência de sangramento, duchas e
movimento da musculatura (retração não medicamentos intravaginais, bem
aparece na inspeção estática) – mãos ao como abstinência sexual 72h
alto, mãos na cintura jogando o ombro para anteriores à coleta.
frente e apertando a própria cintura o Material do método:
 PALPAÇÃO: ▪ Espátula de Ayre;
o Cadeias linfonodais; ▪ Escova endocervical;
o Palpação das mamas. ▪ Lâmina e fixador.
o Expressão papilar: não se faz em todas as o A coleta é feita com a
pacientes, apenas para aquelas com queixa.
▪ Derrame papila espontâneo, EXAME DE TOQUE
bilateral, em agua de rocha ou  1 ou 2 dedos
sanguinolento  Avaliação de paredes vaginais e estruturas
adjacentes
EXAME PÉLVICO o Anteriormente: bexiga e uretra
 POSICIONAMENTO o Lateral: musculatura
o Posição de litotomia: ginecológica o Posteriormente: reto
o Posição de Sims o De regra, palpação de anexo é patológica,
o Calcanhares juntos e joelhos fletidos exceto em pacientes muito magras e
 INSPEÇÃO:  Avaliação e mobilização do colo
o Distribuição e características dos pelos; o Desconforto todas vão ter, é diferente de
▪ Pilificação pélvica não se estende dor.
para abdome inferior e região o Utero AVF – colo posterior -sinto o útero
medial da coxa melhor no ângulo / útero RVF – colo
o Trofismo vulvar; anterior – sinto mais o fundo de saco
o Lacerações em períneo;  Toque bimanual
 Toque retal

DAP (disfunção do assoalho pélvico)

 Avaliação da incontinência:
o Esforço em posição ortostática e bexiga
cheia;
o Posição ginecológica com valsalva.
 Avaliação de distopias genitais:
o Cistocele – Prolapso da parede anterior
o Retocele – prolapso da parede posterior
o Prolapso uterino ou de cúpula.
▪ Baden (dia a dia) x POP – Q (trabalho) COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
 Existem diferentes conjuntos, geralmente
compostos de:
o Frasco com líquido fixador
o Espátula de ayre
o Escova endocervical
o Lamina e fixador
Ginecologia e obstetrícia

alterações do ciclo menstrual para “menos”

introdução

 Oligomenorreia: sangramento pouco frequentes que podem cursar com pouco sangramento ou com
sangramentos abundantes.
o A oligomenorreia é diferente da amenorreia. Na oligomenorreia geralmente a paciente se queixa de um
ciclo bagunçado mais atrasado.
 A amenorreia pode ser primária ou secundária.
o Amenorreia primária: por exemplo, paciente que nunca menstruou. No caso dessa paciente é importante
observar se ela tem caracteres secundários ou não. Se ela tiver, se espera até os 16 anos para ver se ela
não irá menstruar. Caso ela não tenha, começa-se a investigar antes, pois existem patologias/alterações
embriológicas, que serão suspeitas quando a paciente não tem desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários ou se ela tem e não menstruou até os 16 anos.
o Amenorreia secundária: acontece na pessoa que já menstruou alguma vez na vida. Por exemplo, gravidez,
então, SEMPRE PEDIR BETA-HCG. Outras causas são DIU (causa iatrogênica), SOP, menopausa, problemas
de hipogonadismo, problemas centrais, tireoidopatias.
 O ovário não para de funcionar, ele tem uma redução da produção de esteroide sexual após a menopausa, mas
ele está em constante atividade. Quando ainda somos embriões temos células germinativas que estão em
constante crescimento, os ovócitos apenas maturam com a presença das gonadotrofinas depois da menarca, mas
a primeira fase de crescimento das células germinativas não depende de gonadotrofina. Então, ter um ovário com
padrão diferente com várias células na parte mais externa do ovário, nem sempre significa que a paciente tem
uma síndrome de ovário policístico. Quando estamos dentro da barriga da mãe terão milhões de células
germinativas que entram em processo de atresia naturalmente, então muitos morrem. Quando a menina nasce
até a puberdade, ela tem em torno de 300 – 450 mil células germinativas e apenas depois que há a maturação do
eixo hipotálamo-hipófiseovário é que essas células vão evoluir para folículos secundários e a mulher vai passar a
ovular. Então tudo o que ocorre na vida da mulher pode interferir nisso. Após a menarca, a menina pode ter uma
oligomenorreia normal que é por conta da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
 Uma menina que evolui com tudo normal perto dos 11 anos vai começar a ter pulsos de GnR. Esse hormônio é
liberado de forma pulsátil, ele precisa ter uma amplitude adequada para estimular todo o resto do eixo. Ele
estimula então a produção de FSH e LH. O FSH estimula a maturação do folículo no ovário. Lembrando que a
primeira parte de maturação do folículo da célula germinativa não depende de gonadotrofinas. Ocorre o
mecanismo da dupla célula ovariana, começa a produzir estradiol. O estradiol faz feedback negativo para diminuir
a liberação de FSH, mas ele faz feedback positivo para o LH.
o (Ter ovário policístico no ultrassom não é critério diagnóstico para SOP)

ciclo menstrual normal

 Ciclo total de 28 (+- 7 dias);

 Fluxo menstrual de 4 +- 2 dias;
 Perda média de 20 a 80 ml de sangue por ciclo;
 1° dia do ciclo = 1° dia de sangramento vaginal;
 Fase lútea é geralmente estável (13-14 dias).
 Pico do FSH primeiro, seguido pelo pico de LH o qual prediz a ovulação (12 horas depois)
 Estradiol vai aumentando no inicio do ciclo, ovulou, ele cai. Com a progesterona é o contrário

relembrar

 Teoria dupla célula ovariana;

 Foliculogênese.
conceitos

 Oligomenorreia: Ciclo >35 dias;  Menorragia: aumento quantidade / duração;

 Polimenorreia: Ciclo < 21 dias;  Metrorragia: sangramento fora do período
 Hipomenorreia: fluxo quantidade menor e/ou menstrual;
duração;  Menometrorragia: sangramento dentro e fora do
 Hipermenorreia: fluxo quantidade excessiva e/ou período menstrual.
duração;
história clínica

 Duração do ciclo, frequência, volume, presença ou não de

dismenorreia.
 Quantificação – calendário menstrual, PBAC (pictorial blood
assessment chart), coágulos e intervalo de trocas de
absorvente.
 Menorragia: sangramento excessivo.
o Coágulos: > 2,7 cm
o Troca de absorventes: < 3 horas

oligomenorreia

 Gravidez, ACOH, fisiológica.

 Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovários: Imaturidade de eixo, atividade física, distúrbios alimentares, tumores,
pseudociese (gravidez psicológica).
 Ovários: disgenesias gonadais (mais das amenorreias primárias), doenças autoimunes, tumores, tratamento
oncológico…
 Hiperprolactinemia: adenoma hipofisário, lactação, fármacos, doenças da tireoide.
 Hiperandrogenismo: SOP, patologia suprarrenal.

Tudo o que acontece na vida da mulher interfere na menstruação.

síndrome dos ovários policísticos

 Distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva - 7 a 10%.

 Anovulação crônica, hiperandrogenismo e presença de ovários micropolicísticos.
 NIH 1990 - hiperandrogenismo associado ou não a hiperandrogenemia e anovulação crônica, excluindo as causas
secundárias - uso de androgênios, hiperplasia supra-renal congênita por deficiência de 21 alfahidroxilase,
disfunções tireoidianas, síndrome Cushing e tumores androgênicos.
 A associação entre amenorreia, hirsutismo, obesidade e ovários de aspecto policísticos vêm sendo estudada desde
os primeiros achados descritos por Irving Stein e Michael Leventhal em 1935. Na atualidade, a forte associação
entre SOP e os descarrilamentos metabólicos acrescenta preocupação clínica com as repercussões tardias, como
a resistência insulínica e síndrome metabólica, que caminham com a obesidade e infertilidade - maior risco de DM,
DCV, hiperplasia e carcinoma de endométrio.
 A mulher com SOP tem deficiência de progesterona. Ela não vai menstruar, pois o endométrio só vai aumentar
por ação do estrogênio, chega uma hora que o endométrio não aguenta mais e sangra, às vezes em grande
quantidade, mas é pelo espessamento do endométrio...
 O grande problema disso é o risco de câncer de endométrio.
 Essas pacientes têm chance de ter eventos metabólicos muito mais frequentes do que uma pessoa que tem
obesidade e não tem a SOP
Acne, acantose nigricans, hirsutismo e alopecia androgenética.

FISIOPATOLOGIA
MULTIFATORIAL

 Secreção anômala de gonadotrofinas e função ovariana alterada.

 Resistência insulínica → Hiperinsulinemia → hiperandrogenismo, anovulação crônica.
 Insulina liga-se aos receptores IGF-1 das células tecais ovarianas aumentando produção de androgênios.
 Insulina atua no metabolismo hepático diminuindo a produção de globulina carreadora de testosterona livre
(SHBG), o que aumenta a fração biologicamente ativa desse hormônio.
 Insulina promove diminuição da produção hepática da proteína ligadora de IGF, aumentando a biodisponibilidade
de IGF-1 e IGF-2, que são moduladores positivos da função do LH nos ovários.
 Insulina aumenta a atividade da enzima P450c17 alfa, responsável por estimular a produção de androgênio nos
ovários e adrenais

ASPECTO POLICÍSTICO

 Estimulação inadequada dos folículos primários;

 Maturação folicular limitada e anovulação;
 Acúmulo desses folículos (< 10 mm) abaixo da albugínea.
 Albugínea espessada pela ação androgênica intraovariana.
 Atresia e reincorporação das células da TECA ao estroma ovariano.
 Expansão do estroma (dependente de LH e hiperinsulinemia).
 Renovação contínua dos folículos imaturos subcapsulares.

HIPERANDROGENISMO

 Entendendo o hiperandrogenismo na SOP: ▪ Inibe a produção hepática de SHBG

o Testosterona total, livre, androstenediona, (proteína carreadora de hormônios
DHEA e DHEA-S. sexuais, então, vou ter mais testosterona
 Ovário: livre, por exemplo).
o Estroma em maior quantidade.  LH:
o Células da teca mais sensíveis ao LH. o Na SOP está com bioatividade aumentada.
 Resistência à insulina (50 a 75% das pacientes com o LH/FSH aumentada (feedback negativo
SOP): estrona).
o Hiperinsulinemia:  Supra-renal:
▪ Estimula produção ovariana de o Maior secreção de androstenediona, DHEA e
androgênios. DHEA-S.
o Mecanismo desconhecido.

ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY
Objetiva avaliar a presença e distribuição de pelos corporais a partir de sua topografia e pigmentação. Esta aferição é
feita por meio do escore modificado de Ferriman-Gallwey (FGm), que é utilizado tanto para avaliação inicial das
pacientes como para a evolução clínica (2, 11). Considera- se hirsutismo um escore de FGm maior ou igual a 8, embora
este valor possa diferir na literatura, já que existem diferenças étnicas importantes entre as populações femininas.
Com o ambiente bem iluminado, de preferência por luz natural, e a paciente adequadamente despida (uso de jaleco
e roupa íntima), procede-se à identificação dos pelos em áreas sensíveis aos androgênios. De acordo com a distribuição
dos mesmos, é obtido um escore que irá definir a intensidade do hirsutismo:

a) Hirsutismo leve: valores b) Hirsutismo moderado: c) Hirsutismo severo:

entre 8 – 12. valores entre 13 – 18. valores acima de 19.
Diagnóstico
SOP – normalmente o diagnóstico é clínico!!

 CRITÉRIOS DE ROTTERDAM – presença de 2 dos 3 mm em um ou ambos os ovários ou o volume

critérios clínicos: ovariano a partir de 10 cc.
1) Disfunção menstrual;
DIAGNÓSTICO:
2) Hiperandrogenismo com ou sem
hiperandrogenemia (clínico ou laboratorial);  Anamnese;
3) Alteração morfológica ovariana ao exame de  Exame clínico e ginecológico (medida PA, IMC,
imagem, excluindo também as causas circunferência abdominal e do quadril, índice
secundárias de hiperandrogenismo. clitoriano).
 O padrão ultrassonográfico deste consenso é a  Dosagem hormonal.
presença de 12 ou mais folículos entre 2 mm e 9  US pélvica

Diagnóstico diferencial
SOP não causa aumento de clitóris nem modificação de voz – pensa-se em anabolizantes

Avaliação laboratorial

 Hiperandrogenismo - Testosterona plasmática  Resistência insulínica - não existem métodos ideais

total, testosterona livre e SDHEA. para essa avaliação - TTOG 75g (>140mg/dL).
 DD - prolactina, cortisol, TSH T4L, 17-OHP.  LH/FSH.
 Lipidograma

Exames adicionais

 USG-TV;  Amostra de endométrio – raramente

tratamento
MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA = DIETA E ATIVIDADE FÍSICA

Conduta – corrigir e prevenir: o Estradiol faz a pele melhorar (o qual

 Anormalidade menstrual – anticoncepção hormonal. aumenta a produção de SHBG, que capta/
 Risco de neoplasia de endométrio – curetagem ou histeroscopia. diminui testosterona livre)
 Hiperandrogenismo – depilação, ACO antiandrogênico. o O que faz o endométrio estabilizar?
 OU ciproterona (antiandrogenico), espiranolactona e flutamida. Progesterona
o Fatores de risco de Câncer de endométrio
 Infertilidade – contracepção ou indução da ovulação (Clomifeno,
Letrozol). – SOP/ paciente obesa (com alta
quantidade de estrona), menopausada/
 Risco cardiovascular – MEV.
médico errado que recomenda terapia de
 DM2 – TTGO 2/2 anos. MEV, metformina.
reposição hormonal errada – só com
estrogênio
PROGESTAGÊNIOS E ATIVIDADE ANDROGENICA o O principal efeito antiandrogenico não é
da progesterona e sim do estradiol

Balancear a clínica da paciente com o tratamento.

GINECOLOGIA

amenorreia secundária
amenorreia secundária

 Definição:
o Ausência de menstruação em mulheres que menstruavam anteriormente, por, no mínimo, 6 meses (ciclos
irregulares) ou 3 ciclos consecutivos (ciclos regulares);
 Das mulheres que não estão grávidas:
o 40% apresentam alterações ovarianas; o 20% alterações hipofisárias
o 35% disfunção hipotalâmica; o 5%, patologias uterinas

Todas as mulheres que buscam atendimento devido à amenorreia secundária deveriam iniciar investigação ou, no
mínimo, receber orientações adequadas, inclusive antes de decorridos 6 meses de ausência de menstruação.
 PRIMEIRO PASSO: afastar a hipótese de gestação - história + exame físico (investigar estresse, perda de peso,
exercício extenuante, hiperandrogenismo, peso excessivo, etc)
 SEGUNDO PASSO: Além de β -hCG, deve-se solicitar PRL (para excluir hiperprolactinemia), FSH (para excluir
falência ovariana) e tireotrofina (TSH) (para doenças tireoidianas). Se houver sinais de hiperandrogenismo,
também devem ser solicitados sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA), 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) e
testosterona. Concomitantemente, pode-se realizar o teste da progesterona, que verifica, além da patência do
trato genital, a presença de estrogênio suficiente circulante
 TERCEIRO PASSO: Conforme resultados dos exames, as primeiras conclusões são:
 o PRL elevada – O nível de PRL pode estar transitoriamente aumentado devido ao estresse ou à alimentação.
Portanto, recomenda-se seguir a abordagem apropriada da hiperprolactinemia;
o TSH diminuída ou aumentada – Seguir investigação e tratamento para doenças da tireoide (hipertireoidismo e
hipotireodismo);
o FSH aumentado – Quando há hipoestrinismo, indica hipogonadismo hipergonadotrófico – isto é, falência
ovariana prematura (ou disgenesia gonadal nas amenorreias primárias). O cariótipo deve ser considerado em
pacientes com menos de 30 anos, e deve-se procurar causas autoimunes; Duas dosagens de FHS >40mUI/ml
com intervalo mínimo de 1 mês, sem uso de ACO
o FSH diminuído ou normal – Pode ser indicativo de hipogonadismo hipogonadotrófico. O teste da progesterona
é uma boa conduta se não tiver sido realizado no segundo tempo da investigação;
o Teste da progesterona positivo – As etiologias prováveis após prova de progesterona positiva são SOP,
interferência de medicamentos, perda de peso, estresse, exercícios físicos moderados a intensos ou disfunção
hipotálamo-hipófise autolimitada sem causa específica;
o Teste da progesterona negativo – Quando não ocorre sangramento de privação, é importante revisar a
anamnese da paciente em busca de história de infecção ou manipulação uterina, principalmente
instrumentada. Caso não haja essa possibilidade, passa-se diretamente ao “quinto tempo” da investigação.
Caso a história seja indicativa ou suspeita de alteração ou manipulação uterina, pode-se passar ao “quarto
tempo” da avaliação.
 QUARTO TEMPO: Diante de uma prova de progesterona negativa e já excluídas as outras causas de amenorreia,
pode-se realizar o teste de estrogênio + progestogênio, o qual servirá para determinar se o fluxo menstrual é
ausente por inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência de proliferação endometrial induzida pelo estrogênio.
 QUINTO TEMPO: A obtenção de exames de neuroimagem nesse tempo é indicada, pois várias lesões orgânicas no
crânio podem causar disfunção no hipotálamo ou na hipófise. Quando diagnosticadas essas lesões, o principal
foco da atenção médica volta-se ao seu tratamento, sendo o retorno da menstruação geralmente uma
consequência natural.

IMC

 IMC > 30 é observado em aproximadamente 50% das pacientes com SOP;

 IMC < 18,5: associado à amenorreia funcional hipotalâmica (distúrbios dietéticos ou exercícios extenuantes);
 Alterações na dieta, perda de peso recente, estresse, hábitos de exercícios físicos e doenças aguda e crônicas
devem ser investigadas, pois suscitam a possibilidade de amenorreia hipotalâmica, um diagnóstico de exclusão
na maioria dos casos;

USO DE MEDICAMENTOS
 O uso de medicamentos que podem estar associados à amenorreia deve ser investigado: recente iniciação ou
descontinuação de contraceptivos orais, uso prolongado de contraceptivos de baixa dosagem, fármacos
androgênicos, como danazol, e progestogênios em alta dose, fármacos que podem cursar com aumento da
prolactina (PRL) sérica (metoclopramida, antipsicóticos, ranitidina, etc)
 Vários medicamentos de uso comum podem agir no hipotálamo, depletando a circulação da dopamina (inibidor
da secreção da PRL) ou ocupando seus receptores, resultando em hiperprolactinemia: fenotiazinas,
antidepressivos tricíclicos, opioides, benzodiazepínicos, haloperidol, hormônios femininos, metildopa, verapamil,
metoclopramida, sulpirida, cimetidina, etc.

FOP
 Os ovários podem deixar de produzir estrogênio suficiente para o crescimento endometrial como resultado de
irradiação gonadal, quimioterapia sistêmica, infecção (p. ex., abscesso tubo-ovariano), alterações no seu
suprimento sanguíneo (p. ex., após cirurgia pélvica, miomectomia) ou depleção de folículos (p. ex., após
cistectomias bilaterais, cauterizações ovarianas). A amenorreia secundária resultante pode surgir em períodos de
tempo variáveis após esses eventos. Quando os ovários deixam de produzir estrogênios antes dos 40 anos de
idade, acontece falência ovariana prematura (FOP).
 Com frequência, a FOP é transitória ou passa por um período variável de transição antes de o ovário entrar em
falência permanente e levar à menopausa precoce.
 Pode ser idiopática, associada a alterações genéticas/cromossômicas ou distúrbios autoimunes
 A ocorrência de alguns sintomas de deficiência estrogênica, como fogachos, secura vaginal, diminuição da libido
e alterações no sono, pode estar associada a estágios iniciais de falência ovariana
TESTE DE PROGESTERONA
 Verificar a patência do trato genital e a presença do estrogênio
 Administra-se 5 a 10mg de acetato de medroxiprogesterona durante A prova de progesterona é uma maneira
7 a 10 dias. Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer indireta e clássica de determinar se há
hemorragia de privação, o teste será considerado positivo, e é estrogênio suficiente para produzir
possível concluir que:
proliferação endometrial. Hoje, entretanto,
o O trato genital é competente;
coma grande disponibilidade dos ensaios
o O endométrio prolifera-se em resposta aos estrogênios
circulantes; para estradiol sérico, o teste de
o O ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos progesterona pode ter pouco valor, visto
normais (maiores que 40 pg/mL); que uma coleta única pode aferir
o Hipófise e hipotálamo atuam conjunta e adequadamente, concomitantemente os níveis basais de
estimulando a secreção ovariana. vários outros hormônios e ser rapidamente
 Anovulação – quando o teste é positivo (se der progesterona e ela elucidativa. O teste é válido, sim, no sentido
sangrar, significa que é esse hormônio que está faltando) – ou seja, de reafirmar à mulher que ela tem condições
um teste de progesterona positivo diagnostica como anovulação a de menstruar novamente, que a secreção de
causa da amenorreia. estrogênio não é marcadamente reduzida
 Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é considerado (geralmente maior que 40 pg/mL) e que a
negativo. Isso acontece por algum dos seguintes motivos: Gestação; causa da amenorreia provavelmente é uma
Obstrução nas vias de drenagem ou ausência de útero; Inexistência
disfunção hormonal de mais fácil resolução.
de endométrio ou ausência de receptores endometriais para
estrogênio (amenorreia primária); Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo, em que os níveis de
estradiol são menores que 30 pg/mL).

TESTE DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA

 Administra-se estrogênio para induzir proliferação, seguido de um progestogenio para decidualização
(estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia por 21 dias, com adição de progesterona nos últimos
5 dias)
 Se negativo, define a amenorreia como de causa uterina
 Se for positivo, pressupõe-se cavidade endometrial normal e indica-se seguir investigação

amenorreia de causa uterina

 SÍNDROME DE ASHERMAN:
o Traumatismo uterino, sinéquias uterinas;
o Única causa uterina de amenorreia secundária
o Curetagem, cesariana, miomectomia, ablação endometrial, embolia de artéria uterina, histerosocopia,
infecção intrauterinas.
 Estenose cervical: hematométrio.

amenorreia de causa central

 SÍNDROME DE SHEEHAN:
o Infarto agudo e necrose isquêmica da hipófise resultante da hemorragia pós-parto e de hipotensão
hipovolêmica;
o Sintoma clássico: falha na lactação pós-parto;
o Reposição de todos os hormônios periféricos dependentes da hipófise: corticoides, tireoidianos e esteroides
sexuais
▪ Repor com prednisona, levotiroxina e estrogênios e progestagênios, respectivamente

o As células hipofisárias podem ser lesionadas ou necrosadas em virtude de anoxia, trombose, doença autoimune
ou hemorragia. Quando isso ocorre após episódio hipotensivo da gravidez ou puerpério, chama-se síndrome de
Sheehan; quando não é relacionado à gravidez, denomina-se doença de Simmonds. Como pode ocorrer lesão
de toda a glândula, o pan-hipopituitarismo é possível, tendo como resultados a redução de outros hormônios
(adrenocorticotrofina/ACTH e TSH, além de FSH e LH) e o desenvolvimento de suas respectivas patologias
  ADENOMAS HIPOFISÁRIOS;
 CAUSAS HIPOTALÂMICAS:
o Extremos de estresse físico, nutricional e emocional;
▪ O estresse físico (bem como o emocional) aumenta os níveis sistêmicos de β -endorfinas e de
catecolestrogênio, que interferem em substâncias inibidoras do hipotálamo. Dessa forma, é frequente a
ocorrência de amenorreia em atletas e em mulheres que enfrentaram situações muito estressantes.
o Amenorreia pós-pílula;
o Pseudociese;
o Tumores hipotalâmicos;
o Doenças sistêmicas graves: diminuição na secreção de GnRH hipotalâmico e/ou quando está associada a
deficiências nutricionais (câncer, DM1, doença celíaca).
o Lesões anatômicas no tronco encefálico e no hipotálamo -como craniofaringeomas, doença granulomatosa
(tuberculose, sarcoidose) e sequela de encefalite- podem produzir tanto a amenorreia primária (por
interferirem na secreção de GnRH) quanto amenorreia secundária. Do mesmo modo, níveis elevados de PRL
(hiperprolactinemia) podem causar ambas, por uma ação direta no hipotálamo, reduzindo a liberação do GnRH.
o Mulheres com perda de peso ou restrição dietética importantes, como aquelas com desnutrição ou anorexia
nervosa, também podem ficar amenorreicas. Em indivíduos com redução importante da gordura corporal, são
observados redução na frequência dos pulsos de LH, reflexo da diminuição ou ausência de secreção de GnRH.
Em casos mais graves (bloqueio prolongado da liberação do hormônio hipotalâmico), pode haver inclusive
disfunção hipofisária concomitante, resultando em uma prova do GnRH sem elevação de gonadotrofinas.
Modificações no estilo de vida (às vezes, com ajuda de tratamento psiquiátrico) e nutrição adequada são
indicadas para reverter a situação.
o Há mulheres com amenorreia secundária que não têm história de uso de medicamentos, não realizam
exercícios extenuantes, não estão sob estresse, não perderam peso e não apresentam qualquer anormalidade
nos ovários, no útero ou na hipófise. Essas pacientes são designadas como portadoras de amenorreia
hipotalâmica funcional, ou disfunção hipotálamo-hipofisária de etiologia incerta – um distúrbio caracterizado
pela perda das variações cíclicas que ocorrem normalmente nos pulsos de GnRH, talvez como consequência da
produção inadequada de neurotransmissores do SNC.
▪ Essa condição é geralmente autolimitada e não traz maiores prejuízos à saúde, mas talvez demande
algum tipo de controle ou intervenção (indução da ovulação) quando se almejar a reprodução.
o As pacientes em amenorreia hipotalâmica têm perda da densidade mineral óssea (DMO), que está associada
à diminuição da produção de estrogênio. Pacientes que já apresentam osteopenia beneficiam-se com o uso
de anticoncepcional ou reposição hormonal, aumentando a DMO.

Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece bloqueado por longo período, seja por fatores fisiológicos (gestação) ou
medicamentosos (anticoncepção hormonal), pode não haver o retorno imediato da função hipotalâmica quando o
bloqueio é cessado. Após o parto, pode ocorrer amenorreia prolongada, inclusive na ausência de lactação. Também
pode haver amenorreia após interrupção do uso do anticoncepcional, sendo fisiológica até 6 meses após o último
comprimido ou 12 meses após a última injeção de medroxiprogesterona de depósito
GINECOLOGIA

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL - DISFUNCIONAL

Sua

 1/3 das consultas ginecológicas no menacme. terminologia

 + de 70% das consultas na perimenopausa e pós
menopausa.
 Alterações da: frequência, duração e do volume
(um ou mais).
 Exclui: sangramentos provenientes do colo
uterino ou trato genital inferior relacionados a
gravidez.
PODEM SER DIVIDIDOS EM:
 Causas relacionadas com anormalidades
estruturais do útero.
 Sem relação com anormalidades estruturais do
útero.
Paciente com queixa de sangramento SEMPRE realizar
o exame especular para avaliar o colo do útero.
Quando se fala de sangramento disfuncional, está
relacionado com alteração hormonal. Problemas
hormonais, se trata com hormônio, caso não se resolva,
procura-se então problemas orgânicos.
 Oligomenorréia: Ciclo >35 dias.
 Polimenorreía: Ciclo < 21 dias.
 Hipomenorréia: fluxo quantidade menor e/ou
duração.
 Hipermenorreía: fluxo quantidade excessiva e/ou
duração.
 Menorragia: aumento quantidade / duração.
 Metrorragia: sangramento fora do período
menstrual
 Menometrorragia: sangramento dentro e fora do
período menstrual.
palm – coein – figo 2011

O sangramento uterino é um evento cíclico, fisiológico

no período da vida entre a menarca e a menopausa.
Ciclo normal:
 Intervalo: 24 a 38 dias.
 Volume: 5 a 80 ml.
 Duração: de 4,5 a 8 dias.

Sud

“SINÔNIMOS” SUD
 Hemorragia uterina disfuncional (todas as causas
orgânicas excluídas).
 Hemorragia uterina endócrina.
 Sangramento endometrial disfuncional.
 Sangramento uterino anormal.
É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
 Sangramento uterino anormal cuja origem se deve
exclusivamente a um estímulo hormonal
inadequado sobre o endométrio.
 Sangramento disfuncional se corrige com
hormônios, se não corrigir, NÃO é disfuncional, é
orgânico.
Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital,
a causa mais frequente de sangramento anormal,
principalmente nos primeiros anos após a menarca e
antes da menopausa, é o hormonal ou disfuncional.
 Causa hormonal: Não orgânica (genital ou extra-
genital) demonstrável – EXCLUSÃO.
 Hemorragia uterina anormal pode ser: ORGÂNICA
ou ENDÓCRINA (SUD).
 Quando ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória.
Uma pessoa que não ovula não vai produzir
progesterona, mas ela produz estrogênio, ou seja, o
endométrio cresce, às vezes ocorrendo sangramentos
devido a esse crescimento do endométrio sem a ação
da progesterona.
Após a menarca, os pulsos das gonadotrofinas, do suficiente para realizar uma maturação folicular,
GnRH, ainda não estão maduros (o eixo ainda não está causando um sangramento desordenado devido a
maduro), fazendo com que o nível de FSH não seja imaturidade do eixo hormonal.

CAUSAS ORGÂNICAS DO SANGRAMENTO UTERINO

 GRAVIDEZ e suas complicações.
 PATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS (benignas e malignas).
 PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS (coagulopatias - endocrinopatias).
 MEDICAMENTOS (interferindo na ação hormonal ou coagulação).

Paciente jovem após menarca com sangramentos abundantes → afastar coagulopatia.

Exemplo: paciente com sangramento diferente, não usa ACO, colo do útero limpo. Preventivo de 2 meses atrás normal,
sem sinal de infecção, USG limpo, BHCG negativo. Então, se pensar em caso hormonal, ver se a paciente está ovulando
ou não. Na grande maioria das vezes os sangramentos disfuncionais são por ciclos anovulatórios.

ETIOLOGIA: OVULAÇÃO – ANOVULAÇÃO

OVULATÓRIO
Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15%
 Sangramento da ovulação (MITTELSCHMERZ) - final vida reprodutiva 1-3 dias / dor / uso anticoagulantes.
 Polimenorréia: intervalo <21(24) dias.
 Descamação irregular sangramento prolongado - abundante - retardo regressão corpo lúteo.
 Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue.
 Hipermenorréia - Menorragia frequentemente causa orgânica (a história clínica faz com que se realize a
diferenciação).
 Persistência do corpo lúteo (Halban) frequente confusão com prenhez ectópica - BHCG negativo!
Sangramento da ovulação: antes da ovulação temos um pico de LH desencadeado pelo pico de estrogênio; o
estrogênio aumentado pode causar microtrombos, podendo causar esse tipo de sangramento da ovulação (bem no
meio do ciclo). A dor ocorre apenas de um lado. Outra teoria é que no momento da ovulação rompe algum vasinho.
Se o corpo lúteo demora mais para regredir, há mais progesterona atuando no endométrio podendo causar
sangramento.

ANOVOLUTÁRIO
Sangramento uterino disfuncional – anovolutário 80%.
Manifestação clínica da anovulação crônica - qualquer etiologia
 Sangramento leve ou intenso.
 Constante ou intermitente.
 Geralmente sem sintomas de TPM - eventualmente cólicas (canal cervical).
Pode ser um ovário policístico.
No final da vida reprodutiva vão acabando o estoque de folículos da mulher, se ela não tem folículo, há uma dificuldade
de ovular e nem todo ciclo será ovulatório.

FISIOPATOLOGIA:
 Extremos da vida reprodutiva.
 Puberdade - imaturidade do EHHO.
 Menacme - Feedback inadequado.

DIAGNÓSTICO
 Afastar causa orgânica.  Temperatura basal;
 Paciente ovulando ou não ovulando.  Dosagem de progesterona;
 Clínico (anamnese - exame físico e ginecológico).  Colpocitologia funcional;
 Cristalização do muco cervical;
Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO (difícil  Ultrassonografia, etc…
de fazer, ir mais pela história clínica e pelo padrão de
ciclo menstrual da paciente). Puberdade (Disfuncional) → Menacme (orgânico).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Puberdade:
 Vulvovaginites;
 Abusos sexuais;
 Abortamentos;
 Tumores;
 Discrasias sanguíneas;
 Alterações ponderais;
 Distúrbios da tireóide - hepáticos - renais - adrenais
etc…

Menacme:
 Leiomiomas;
 Pólipos;
 Adenomiose;
 Tumores;
 Infecções genitais;
 Complicações da gravidez etc…

ANAMNESE / MULHER COM SUD (DADOS IMPORTANTES)

 Idade;  Stress - atividade física;
 Antecedentes gineco-obstétricos;  Método anticoncepcional (uso correto);
 Início do sintoma;  Cirurgias prévias;
 Tipo de distúrbio menstrual;  Sintomas de hipotireoidismo - coagulopatia -
 Mudança de peso; doenças crônicas.
 Uso de drogas;

exame clínico – ginecológico - Sud

 Pesquisa de sinais de doença orgânica;  Exame especular;
 Exame das mamas;  Toque vaginal bidigital bimanual;
 Palpação do abdome;  Toque retal (se o vaginal for insatisfatório).
 Inspeção perineal;
EXAMES SUBSIDIÁRIOS - SUD
 Hemograma (sangramento abundante,  Dilatação e curetagem;
persistente);  Histeroscopia.
 Beta-HCG;
 TAP - KPTT - Plaquetas (suspeita de alterações da Pacientes no extremo da vida reprodutiva é importante
coagulação); tomar muito cuidado, por exemplo, paciente que tem
 Prolactina - Androgênios - Gotadotrofinas 50 anos, ficou 8 meses em amenorreia e de repente
(elucidação diagnóstica); teve um sangramento mais abundante... é importante
 TSH - T4 (suspeita distúrbios da tireoide); avaliar o endométrio para ver se ele não está
 Ultrassonografia; espessado (avaliar se não há hiperplasia), nesses casos
 Citologia endometrial; às vezes é necessário realizar biópsia do endométrio,
 Biópsia do endométrio; curetagem do útero ou histeroscopia...

TRATAMENTO
OVULATÓRIO:
 Geralmente esclarecimento e observação; CLIMATÉRIO:
 Progestogênio na segunda metade do ciclo;  Tratamento basicamente é o mesmo.
 Esquema cíclico de E+P;  Avaliação prévia do endométrio (afastar
 Contraceptivo hormonal oral. neoplasia).
 Curetagem é diagnóstica, nem sempre terapêutica.
SANGRAMENTO ANOVULATÓRIO:
Puberdade: geralmente só esclarecimento e
observação.
 Se necessário: 10 dias de…
o Progesterona pura natural 300mg/dia VO.
o 5-10mg de Acetato de
medroxiprogesterona.
o 1 a 5 mg de nortetisterona.
o 5mg de nomegestrol.

QUADROS HEMORRÁGICOS GRAVES:

 Estrogênios conjugados (1,25 ou 2,5mg) 4 comp.
VO ao dia - 5 a 10mg) - 48 horas - não cessando
neste período, pensar em causa orgânica.
 Após hemostasia, reiniciar com progestogênios.

MENACME:
 Basicamente o mesmo da puberdade.
 Lembrar de anovulação crônica - ovários
policísticos, hiperplasia do endométrio.
GINECOLOGIA

SANGRAMENTO UTERINA ANORMAL – CAUSAS ORGÂNICAS

FIGO 2011

etiologia de acordo com a idade

 Infância: vulvovaginite é a causa mais comum. Alterações dermatológicas e trauma (acidente, abuso ou corpo
estranho) também devem ser considerados.
 Adolescência: predominam o sangramento uterino disfuncional (anovulação) e as coagulopatias. Não ignorar
gravidez, abuso sexual e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) nesta população.
 Idade reprodutiva: prevalecem sangramentos relacionados à gravidez e às ISTs. Com o avanço da idade, aumenta
a chance de neoplasias benignas (leiomiomas e pólipos endometriais).
 Perimenopausa: novamente, o sangramento uterino disfuncional se torna o achado mais prevalente, seguido das
neoplasias benignas e malignas.
 Menopausa: atrofia endometrial é a causa mais prevalente, seguido dos pólipos endometriais e neoplasia maligna
do endométrio

Descartar gestação em mulheres em atividade sexual!!

pólipos endometriais
 Lesões compostas por células glandulares e
estromais, similares às constituintes do
endométrio uterino.
 Receptores hormonais – similar ao endométrio
também (RP e GPR 30).
 Sésseis ou pedunculados.
 < 1% mulheres abaixo de 30 anos.
 Prevalência aumenta com a idade.
 12% das mulheres entre 45 – 50 anos
(perimenopausa)
Foi visto através de estudos que pacientes que tem
maior apresentação de receptor de progesterona e
proteína de crescimento 30 podem ser mais propensas
e tem relação com o aparecimento de pólipos
endometriais. Mas ao certo não se sabe como ele surge

QUADRO CLÍNICO
 Frequência real desconhecida.
 Frequentemente assintomático.
 Sangramento excessivo ou achado incidental em US por outra indicação.
 SUA varia 10 – 30% - depende do status hormonal.
 Relação com infertilidade desconhecida

É muito comum a paciente ir para uma consulta de rotina e ao realizar o exame

especular para coletar o preventivo, observar uma lesão exteriorizando pelo
orifício cervical externo, chamada de pólipo endocervical. Toda vez que se observa isso é algo que é possível resolver
na consulta, utilizando uma pinça de Cheron, torcendo e retirando. A não ser os pólipos muito grandes em que o
pedículo vascular pode sangrar, então prefere-se realizar a retirada em ambiente cirúrgico. Mas pólipos endocervicais
pequenos podem ser retirados ambulatorialmente. Porém, existe uma correlação, a paciente com pólipo cervical pode
ter um pólipo endometrial. Então, primeiro realiza-se um ultrassom para analisar se não há pólipo endometrial, caso
tenha, retira-se tudo em ambiente cirúrgico.

 Incidência de malignidade 0% a 4,8%.

 Pós menopausa, sangramento com queixa < 2,8%.
 Tamanho > 1 cm e hipertensão também aumentam os riscos de malignidade.
 Outro sintoma associado: endometrite crônica grau 2.

Toda vez que tem um pólipo dentro do endométrio, apesar do risco baixo de malignidade (mas como existe risco de
malignidade), sempre se orienta a realizar a retirada da lesão, mesmo que a paciente não esteja com sangramento
anormal.

FATORES DE RISCO
 Idade;  Terapia hormonal (TH);
 Presença de pólipo cervical;  Tabagismo, menopausa, paridade – sem
 Sobrepeso; associação significativa.

DIAGNÓSTICO
 USG com power dopples (diferenciação pólipo x lestes fibroides).
 USTV 3D (diferenciação de patologias benignas do útero).
 Histeroscopia – visão direta (padrão ouro – para diagnosticar e tratar).
 Histerossonografia com solução salina.

Histerossonografia evidenciando pólipos endometriais (setas).

Tratamento:
 Histeroscopia;
o coloca-se o espéculo, depois o histeroscópio, caso ele
não entre direito, realiza-se uma dilatação do colo,
então observa-se na câmera e se realiza o
procedimento
 Ressecção transcervical;
 Curetagem por sucção.
o a mesma que se utiliza em casos de aborto
adenomiose
 Presença de glândulas e estroma endometriais localizados profundamente entre as fibras do miométrio.
 Hiperplasia e hipertrofia do miométrio adjacente → aumento volumétrico do útero.
 Difusa ou focalmente (nodular – adenomioma ou cística).
 Multíparas 4/5 décadas.
 Frequência de 14 – 66% - diferentes critérios diagnósticos.
A presença do tecido exógeno causa hiperplasia e hipertrofia do miométrio adjacente que pode ser difusa ou focal.
Quando ela for focal, ela é chamada de adenomioma.

Classificação da Adenomiose:
 Grau 1: 1/3 do miométrio.
 Grau 2: 2/3 do miométrio.
 Grau 3: todo o miométrio (adenomiose profunda).
Histologicamente: leve – moderada – grave (número de ilhas endometriais presentes no miométrio).

Quadro Clínico:
 35% assintomáticas.  Hipermenorragia / metrorragia.
 Dismenorreia.  Dispareunia (em alguns casos).
 Dor pélvica.
No exame físico pode se perceber um útero aumentado de tamanho. Pode haver suspeita maior através dos exames
de imagem complementares.

Diagnóstico:
 Histológico, biópsia? Técnica invasiva.
 USG – barato e amplamente disponível.
o casos com miomatose uterina e úteros de grande volume, aliar a RM.
 RM de pelve (em casos de dúvida ou quando necessita de uma visão mais tridimensional).
CRITÉRIOS ULTRASSONOGRÁFICOS:
 Cistos miometriais.
 Áreas miometriais focais ou difusas mal definidas
de aumento e diminuição da ecogenicidade.
 Faixas filiformes de atenuação posterior.
 Assimetria entre as paredes miometriais.
CRITÉRIOS EM RM:
 Zona juncional > 12 mm.
 Espessamento focal da zona juncional (transição
do endométrio para o miométrio).
 Cistos miometriais (com ou sem sangue) – 50%.

Tratamento:
O tratamento depende muito da clínica da paciente, do desejo reprodutivo e de diversos outros fatores...
 Sem desejo reprodutivo? Histerectomia.
 Com desejo reprodutivo? Tratamento conservador: taxa de gravidez após remoção de SIU e anel de 41%.
Progestagênio oral – DIENOGESTE 2 mg/dia (realizado de maneira contínua, sem pausa e nem todas as pacientes
têm bloqueio da ovulação com esse tratamento, então não o considerar como método contraceptivo).
 SIU – LNG – Mirena.
 Anel vaginal liberador de Danazol (não tem disponibilidade no Brasil).
 Terapia isolada com análogo do GnRH embolização da artéria uterina.
 Cirurgia conservadora (adenomiomectomia – não é algo bem estabelecido)

Geralmente aquela paciente que tem um achado de exame (fez um ultrassom por outro motivo e acabou descobrindo
uma adenomiose), teoricamente ela pode apenas acompanhar. Porém aquelas pacientes que têm sangramento
abundante, dismenorreia excessiva, não consegue ter relação sexual, tentou tratamento clínico sem sucesso... nesses
casos, se ela já tem prole constituída, pode se pensar em retirar o útero.
A histerectomia é uma das cirurgias mais realizadas desnecessariamente no mundo.

leomioma::
 Problema de saúde pública.  Incidência aumenta com a idade (> 35 – 25 anos, <
 77% idade reprodutiva. 50 anos).
 30% sintomáticos.

Não se sabe como ele aparece no útero. Vários estudos mostram que existem fatores genéticos, combinados com
terapias estrogênicas que podem aumentar o risco dessa nodulação benigna que podem acometer todos os
compartimentos do útero. Quando o mioma está para fora do útero/da camada serosa, chama-se ele de subseroso.
Quando ele está pegando a parede do útero se chama de intramural e quando ele está em contato com a cavidade
uterina se chama de intracavitário ou submucoso (geralmente é esse mioma que costuma cursar com sangramento).
Mioma subseroso raramente causa sintomas, a não ser que seja muito grande que possa comprimir alguma estrutura
adjacente, mas geralmente o mioma que irá atrapalhar e dar sangramento será o mioma submucoso.

Fatores de risco:
 Citogenéticos / genéticos.  Obesidade e sobrepeso – androstenediona.
 9x + prevalente raça negra.  Pressão arterial diastólica aumentada – lesão
 Exposição a estrogênios: menarca precoce, muscular lisa.
nuliparidade, intervalo partal grande.  Atividade inflamatória pélvica (DIP – DIU).
 Mioma subseroso nunca vai ser promovedor de infertilidade
 Mioma intramural não é fator de infertilidade
 Miomectomia laparoscópica/ aberta - subseroso

 Subseroso com grande volume e risco de torção

 Adenomiose -útero amolecido
 Miomectomia histeroscopica – mioma submucoso (ele abaúla o
endométrio, causa sangramento)

Diagnóstico:
 Maioria assintomáticos;
 Aumento do fluxo menstrual;
Quando o útero está comprometido com muitos
 Algia pélvica;
nódulos, às vezes se sente no toque vaginal um útero
 Infertilidade;
aumentado não relacionado a gravidez... esse útero
 Aumento do volume abdominal;
aumentado pode causar sintomas compressivos para
 Compressão trato intestinal/urinário/venoso;
outros órgãos do trato intestinal, urinário e venoso.
 Sangramento vaginal;
 Fadiga, astenia, dispneia, descoramento…

Exame Físico:
 Útero volumoso – 12,9% Existe uma condição que é quando o mioma exterioriza
 Útero aumentado, irregular, contornos bocelados. pelo orifício cervical chamado de mioma parido.
 Mioma parido: EE – colo entreaberto com Geralmente a paciente acaba procurando a
exteriorização do nódulo – sangramento profuso. emergência/serviço médico com um sangramento
 Torção de leiomioma seroso pediculado – abdome aumentado e no exame especular observa-se o colo
doloroso no local da torção + massa palpável. entreaberto com um nódulo saindo e um sangramento
abundante.
Exames complementares:
 US pélvica transabdominal ou transvaginal – uso de doppler para diferenciar pólipo x mioma submucoso.
Histerossonografia simples ou tridimensional.
 Ressonância magnética.
 Urografia ou urorresonância (em caso de suspeita de compressão da parte da bexiga).

Tratamento clínico:
 SIU-LNG;
 Progestagênios; No caso de miomas muito volumosos ou útero de
 ACHO; volumes muito aumentado, às vezes é necessário
 Análogo de GnRH; fazer uma terapia com análogo de GnRH que vai
 Ácido tranexâmico (controle de sangramento); bloquear o eixo para tentar diminuir o volume do
 AINEs (controle de dor). útero e tornar a cirurgia mais tranquila.

Tratamento Cirúrgico:
 Histerectomia total ou subtotal (aberta / VLP / vaginal).
 Miomectomia (histeroscópica ou laparoscópica).
 Embolização do mioma uterino (EMUT) – estudada recentemente

O tratamento cirúrgico às vezes é necessário para aquela paciente que não melhora do sangramento, não se adapta
ao DIU, que tá com anemia grave, que tem contraindicação ao hormônio...
Se a paciente não tem desejo de ter filhos, pode ser realizado uma histerectomia. Caso ela tenha desejo reprodutivo e
tem um mioma subseroso, pode ser realizado uma miomectomia.

malignidade ou hiperplasia
 CA colo uterino;  CA endométrio;  Hiperplasia endometrial
Hiperplasia Endometrial:
 Proliferação das glândulas endometriais, cuja relação da glândula para o estroma é maior que aquela observada
no endométrio normal.
 Glândulas podem mostrar atipias que podem progredir ou conviver com o câncer do endométrio.
 Estimulação estrogênica crônica sem efeitos compensatórios da progesterona.
FATORES DE RISCO:
 Terapia estrogênica;  Anovulação crônica (pela não contraposição da
 Obesidade – androstenediona; progesterona);
 Tamoxifeno.
O tamoxifeno é utilizado como hormônio terapia adjuvante no tratamento do câncer de mama. Na mama tem efeito
antiestrogênico, porém o endométrio tem um efeito pró-estrogênio, então causa uma hiperplasia de endométrio.
Então pacientes que estão fazendo tratamento para câncer de mama, pré-menopausa geralmente, que tem receptor
hormonal positivo no câncer, utiliza-se o tamoxifeno. Dessa forma, é importante uma vigilância vigorosa dessas
pacientes por conta de sangramentos vaginais ao utilizar essa medicação.
O tamoxifeno é um modulador/ ativador seletivo do receptor de estrogênio, então em alguns órgãos ele tem efeito
pró-estrogênio e em outros anti-estrogênio. (Na mama, atua nos receptores, bloqueando, já no endométrio, ativa).

ANAMNESE - SINAIS E SINTOMAS:

 Pós menopausa ou peri;
 Sangramento genital (diferenciar se é uma: atrofia x HE x CA)
Tanto o endométrio fino, quanto espessado, pode gerar sangramento. Geralmente a atrofia não cursa com grandes
problemas, já a hiperplasia pode evoluir para um câncer de endométrio.

EXAMES COMPLEMENTARES:
 USTV;  Curetagem uterina de prova;  Histerossalpingografia;
 Biópsia endometrial  Histeroscopia com biópsia;  TC e RM.
aspirativa;  Histerossonografia;

Geralmente um endométrio até 12 mm ou dependendo da fase do ciclo menstrual, ele pode estar um pouco mais
espessado em pacientes do menacme. Pacientes pós menopausa sem terapia de reposição hormonal, a espessura
endometrial é até 5 mm, acime disso considera-se como espessado. Para mulheres que fazem TH pode-se considerar
um pouco a mais (7 mm).
Quando há espessamento através do ultrassom é possível realizar uma biópsia endometrial aspirativa, curetagem de
prova e o padrão ouro é a histeroscopia com biópsia.

TRATAMENTO:
 CONSERVADOR (quando as células não estão muito alteradas, pacientes mais jovens) – hiperplasia típica
(simples ou complexa) – ACM (acetato de medroxiprogesterona), agonista GnRH, mirena.
 ACM 10 mg/dia por 14 dias/mês.
 Ressecção histeroscópica (mais recomendado).
 Histerectomia – risco de progressão para carcinoma – congelamento de endométrio no intra-operatório.
Câncer de colo de útero:
 Segundo câncer mais comum entre as mulheres no Brasil.
 Pico de incidência entre 45 e 49 anos de idade (mas pode acontecer tanto antes, quando depois dessa idade).
 Mortalidade chega a 41% nos países em desenvolvimento.
 Infecção HPV oncogênicos – 16 e 18.

FATORES DE RISCO: alguma necrose, essa água é pela necrose, pelo

 Tabagismo;
 Coinfecção por Chlamydia ou HPV;
 Dieta;
 Multiparidade;
 Uso de anticoncepcionais orais (controversa).
o Não se sabe se é pelo efeito do hormônio ou
se pelo descuido em termos de cuidados com
HPV que tem a contracepção oral.
sangramento da lesão.
Mas existem casos de neoplasias NIC III através da
citologia oncótica do colo do útero.
O diagnóstico padrão ouro é através da biópsia. Então,
se ela tem uma alteração no preventivo realiza-se a
colposcopia, realiza-se a biópsia da área alterada. Ou
realiza-se uma biópsia através da visão macroscópica
direta.

DIAGNOSTICO: ESTADIAMENTO:
 HISTOPATOLÓGICO – biópsia.  É clínico!
 Rastreamento – Papanicolau anual entre 25 – 60  FIGO encoraja
anos de idade.  RM onde for disponível.
 Citologia convencional, citologia em base líquida, Norteia o tratamento. Na suspeita de uma lesão de
pesquisa de DNA do HPV. colo é necessário realizar o toque retal para fazer a
 Inspeção direta do colo uterino com ácido acético. avaliação dos paramétrios.
 Citologia positiva – colposcopia – biópsia área
suspeita TRATAMENTO:
 Depende do estádio.
O que leva a pensar em um câncer de colo de útero?  Conização – estádios iniciais, desejo reprodutivo.
Nos casos mais avançados, a história clássica da  Cirurgia – Wertheim Meigs – histerectomia
paciente é: sangramento que ninguém consegue tratar, radical.
hemorragia, sai uma água tipo “água de carne”, que  Quimioterapia.
tem um cheiro estranho. Geralmente isso se dá em  Radioterapia.
casos de lesões exofíticas do colo do útero, que já tem  Braquiterapia

Ca de endométrio:
 Quinta neoplasia mais frequentes nas mulheres no Brasil.
 Não rastreável.
 DCV, DM, HAS, obesidade, perimenopausa.
 Tipo I – endometrióide, mais comum, originado HE (hiperplasia endometrial).
 Tipo II – negras idosas, prognóstico desfavorável.
 Tipo III – hereditário, síndrome do CA colorretal hereditário sem pólipos – HNPCC.
Paciente perimenopausa, pós menopausa com sangramento causa mais frequente é atrofia, mas sempre descartar
hiperplasia ou câncer de endométrio.
Diferente do câncer de colo de útero e de mama, o câncer de endométrio não tem um método de rastreio.

 Fatores de risco: exposição estrogênica contínua, síndrome plurimetabólica, síndrome de Lynch.

 Diagnóstico: anamnese, USTV, biópsia dirigida (ambulatorial / curetagem / histeroscopia).
 Estadiamento cirúrgico-patológico.
 Tratamento: cirurgia / quimioterapia / radioterapia / braquiterapia..
GINECOLOGIA
BIOÉTICA EM OBSTETRÍCIA
Princípios fundamentais
 As mulheres tendem a ser vulneráveis por
circunstâncias sociais, culturais e econômicas;
 No passado, a relação médico-paciente e os
cuidados com as mesmas foram, com frequência,
dominados pelo paternalismo;
 Respeitar o princípio da autonomia;
 Fazer todo o possível para oferecer uma
adequada referência
aspectos ético-legais em GO:
 O princípio da autonomia enfatiza o importante
papel que a mulher deve adotar na tomada de
decisões com respeito aos cuidados de sua saúde;
 Os médicos deverão observar a vulnerabilidade
feminina, solicitando expressamente sua escolha
e respeitando suas opiniões.
 Termo de consentimento esclarecido:
o Documento assinado pelo paciente, ou
responsável, consentindo ao médico a
realização de determinado procedimento
diagnóstico ou terapêutico, após haver
recebido informações pertinentes;
o Nele, constam:
• Identificação do paciente ou de seu
responsável;
• Nome do procedimento;
• Descrição técnica;
• Possíveis insucessos;
• Complicações pré e pós-operatórias;
• Descrição da anestesia;
• Destino da peça operatória;
• Declaração de que as explicações foram
efetivamente entendidas;
processos médicos
As principais queixas são:
 OBSTETRÍCIA:
o Assistência ao parto com:
• Óbito do recém-nascido;
• Complicações maternas;
• Sequelas no recém-nascido;
• Óbito materno.
o PRÉ-NATAL:
• Mal acompanhamento, medicação errada,
falta de cuidados, falta de exames, má
indicação para o tipo de parto, não
observância de sintomas abortivos e
eclampsia).
o LAQUEADURA:
 As mulheres deverão receber informação
completa sobre as várias opções terapêuticas
disponíveis, incluindo seus riscos e benefícios;
 CONFIDENCIALIDADE da paciente;
 Considerar o BEM-ESTAR DA MULHER e sua
satisfação psicológica;
 Todas devem ser tratadas COM IGUALDADE a
despeito de sua situação socioeconômica
• Explicação quanto à possibilidade de
modificação de conduta durante o
procedimento;
• Confirmação de autorização, com local e
data da intervenção cirúrgica;
• Modela para revogação da cirurgia;
• Assinatura de testemunhas.
 Conduta durante o exame físico:
o A solicitação acompanhante presente
durante o exame físico sempre deve ser
respeitada, independente do sexo do
ginecologista;
o O exame da paciente deve ser realizado com
o mínimo de contato físico necessário para
obter os dados indispensáveis para o
diagnóstico e o tratamento;
o “É vedado ao médico efetuar qualquer
procedimento sem o esclarecimento e o
consentimento prévios do paciente ou de seu
responsável legal, salvo em iminente perigo
de vida.”
• Sem consentimento ou que falhou ou que
não foi feita, complicações anestésicas.
o INFECÇÃO PUERPERAL e corpo estranho
 GINECOLOGIA:
o Assédio sexual;
o Complicações de histerectomia;
o Complicações de outras cirurgias
ginecológicas;
o Laqueadura tubária;
o Cirurgia sem consentimento;
o Falhas do diagnóstico de tumor de mama;
o Cauterização do colo uterino.
Queixas comuns:
 Falta de comunicação;
 Falta de sensibilidade;
 Falta de explicações sobre o tratamento.
 Atendimentos muito rápidos
 Art. 32 - Isentar-se de responsabilidade de
qualquer ato profissional que tenha praticado ou
indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou
consentido pelo paciente ou seu responsável
legal.
 Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico
sem o esclarecimento e consentimento prévios do
ERRO MÉDICO
 Imperícia – inaptidão, falta de qualificação técnica
 Imprudência – fazer precipitado, sem cautela, sem precaução
 Negligência – deixar de fazer
paciente ou de seu responsável legal, salvo
iminente perigo de vida.
 Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o
diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos
do tratamento, salvo quando a comunicação
direta ao mesmo possa provocar-lhe dano,
devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao
seu responsável legal.
 Defesa – documentação:
o Boa – a defesa é boa
o Precária- a defesa é precária
o Ausente – não há defesa

RAZOES PARA PROCESSAR

 Haver dano ou mau resultado  Querem mais honestidade na avaliação do
 Querer saber como e porque ocorreu paciente
 Compensação pela perda, dano, dor  Outras razões: - Massificação das relações - Mídia
 Crença que a equipe médica tem que pagar - Assistência judiciária gratuita - Dano moral

aspectos importantes
 GRAVIDEZ: o Toda gestante tem direito ao
o Transição existencial; acompanhamento pré-natal;
o Necessidades e expectativas; o Toda gestante tem direito de conhecer e ter
o Gestação desejada x Situação inesperada; assegurado o acesso à maternidade em que
o Gestação indesejada. será atendida no parto.
 DIREITOS DA GESTANTE: o Toda gestante tem direito a receber
o Direitos sociais: atendimento preferencial e informações sobre testes diagnósticos
queixas morais ou físicas (delegacia da avançados em medicina que podem ser
Mulher); usados em sua pessoa;
o Direitos à assistência à saúde. o O Juiz levará em consideração o âmbito em
 DIREITOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE: que a paciente esteja sendo atendida – SUS x
o A parturiente poderá optar pela presença de Sistema suplementar:
uma acompanhante, ele deverá ser: o Ter atenção sobre exames que não estão
▪ Seu esposo ou pai de seu filho; disponíveis no SUS, lembrar de explicar a
▪ Seu parente do sexo feminino; possibilidade de realizar para o paciente e
▪ Amiga; verificar sua necessidade – Escrever no
▪ Companheiro, parente ou pessoa prontuário sobre a indicação
amiga. ▪ Caso dor necessário, deve-se
o Toda gestante tem direito ao acesso a encaminhar para secretaria de saúde
atendimento digno e de qualidade no do município, assim, ela ficará
decorrer da gestação, parto e puerpério; responsável pela realização

esterilização voluntária:
 A masculina possui maior demanda, sendo de 10/12 por semana.
 Toda pessoa que possuir mais de 25 anos, tem o direito de pedir uma esterilização definitiva.
 Muitas vezes os municípios tentam afunilar a demanda, com o número de filhos, como colocar número mínimo
de filhos para realização da esterilização.
 A esterilização voluntária em mulheres requer um centro cirúrgico, pois deve-se fazer uma laparoscopia ou em
vídeo, não podendo fazer em ambulatório. Tendo assim, uma demanda muito maior.
o No Marieta não pode realizar laqueadura
 Em homens e mulheres com capacidade civil plena e >25 anos de idade, ou pelo menos, com 2 filhos, desde que
observado o prazo mínimo de 60 dias e a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce
 Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2
médicos.
 É condição para que se realize e esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento
escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de
sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
 É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores
o Proibido realização de laqueadura junto com, por exemplo, retirada de ovários ou outros procedimentos.
o Se realizar parto normal, deve-se esperar 40 dias para realização da laqueadura
 Art. 15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei:
o Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave.
o Parágrafo único - A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada:
▪ I - durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
▪ II - com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de alterações na
capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental temporária ou permanente;
▪ III - através de histerectomia e ooforectomia;
▪ IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial;
▪ V - através de cesária indicada para fim exclusivo de esterilização.
 Art. 16. Deixar o médico de notificar à autoridade sanitária as esterilizações cirúrgicas que realizar.
o Pena - detenção, de seis meses a dois anos, e multa

aborto
 Ainda é crime no Brasil, tanto aos terceiros que provocam o aborto, como a própria gestante
 Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento
o Art.124: provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque: Pena – detenção de 1(um) a
3 (três) anos.
 Aborto provocado por terceiro
o Art.125: provocar aborto, sem o consentimento da gestante: pena – reclusão de 3 (três) a 10 (dez) anos.
o Art.126: provocar aborto com o consentimento da gestante: pena – reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos.
o Parágrafo único: Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de 14 (quatorze) anos, ou é
alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência
 “Professora não escreve no prontuário em m caso leve de aborto, pois se enquadra em sigilo médico, porém, em
casos que podem a vir complicar ela coloca no prontuário para proteção.
 Aborto em caso de gravidez resultante de estupro (por definição, menos de 20 semanas e menos de 500 gramas.
o Em caso de anencefalia e em casos de aborto necessário (para salvar a vida das gestantes)
 Aborto eugênico
o Avanço científico frente a lentidão do aspecto jurídico:
o Anencefalia é o único aprovado
▪ Outras más formações incompatíveis com a sobrevivência extra-uterina
O Código de Ética descreve:
 ** Revelar segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente, além de anti-ético é crime.
o Portanto, ato ter ciência de tentativa de aborto da paciente, o médico não poderá revelar o fato a
autoridades policiais e/ou judiciais, posto que a comunicação ensejará procedimento criminal contra a
mesma.
o Vale ressaltar que, se o abortamento foi praticado contrariamente à vontade da paciente, o médico deve
buscar o seu consentimento ou de seu responsável legal, para comunicar o crime.
o Art. 103 – É vedado ao médico revelar segredo médico referente a menor de idade, inclusive a seus pais ou
responsáveis legais, desde que a menor tenha capacidade de avaliar seu problema e conduzir-se por seus
próprios meios
violência sexual
ESTUPRO
 Art 213. Constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça
ATENTADO VIOLENTO AO PUDOR
 Art. 214. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se
pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal
PRESUNÇÃO DE VIOLÊNCIA
 Art. 22.4. Presume-se violência, se a vítima:
o Não é maior de 14 anos
o É alienada ou débil mental, e o agente conhecia a circunstância
o Não pode, por qualquer outra causa, oferecer resistência.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO ESTUPRO:
 Profilaxia para IST e gravidez. Deve-se encaminhar para PA São Vicente, Hospital Marieta e Hospital Pequeno
Anjo. Não atender fora desses locais, pois pode prejudicar as provas do estupro (deve-se apenas acolher).

reprodução assistida
PRINCÍPIOS BÁSICOS
 Probabilidade efetiva de sucesso
 Consentimento informado do casal
 Proibição de escolha de caracteres
 Finalidade terapêutica e humanitária
 Exigência para as clínicas
 Proibição de fim comercial
 Sigilo entre os participantes
PRINCÍPIOS GERAIS
 Não selecionar sexo;
 Manipulação de oócitos humanos só para
procriação;
 Número de embriões a serem transferido < 4;
 Proibida a redução embrionário.
 Tempo máximo de pré embriões in vitro = 14 dias;
 Doadoras temporárias de útero devem ser da
família;
 A doação uterina não pode ter fim comercial.
DOAÇÃO DE GAMETAS E PRÉ- EMBRIÕES
 A doação nunca terá caráter lucrativo ou
comercial
 Os doadores não devem conhecer a identidade
dos receptores e vice-versa, podendo em
situações especiais serem fornecidas informações
sobre os doadores para médicos.
 As instituições devem manter, de forma
permanente, em registro de dados clínicos de
forma geral, características fenotípicas dos
doadores buscando semelhança com as
receptoras e pela análise do registro das
gestações.
 Evitar que um doador tenha produzido mais de
duas doações, de sexos diferentes, em área de 1
milhão de habitantes.
 Não será permitido que médicos e demais
integrantes dos serviços participem como
doadores nos programas de RA.
CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU PRÉ-EMBRIÕES
 As instituições poderão usar o método da
criopreservação ao material considerado
excedente, que não poderá ser descartado ou
destruído, devendo o casal exprimir sua vontade
em relação ao destino dos pré-embriões, em
casos de separação ou quando desejarem doá-los.
DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO DE PRÉ-EMBRIÕES
 As técnicas poderão ser utilizadas exclusivamente
no diagnóstico e tratamento de doenças genéticas
ou hereditárias, com precisas indicações e
suficientes garantias de sucesso, sendo
obrigatório o consentimento informado do casal.
direitos trabalhistas da gestante
 Toda gestante tem direito:
 De ter sua falta ao trabalho justificada, sempre que for necessário seu comparecimento a exame ou consulta
pré-natal. Deverá para tanto apresentar a “Declaração de Comparecimento”;
 De mudar de função ou de setor de trabalho quando apresentar risco potencial a sua saúde ou do concepto.
Para tanto deverá apresentar atestado médico comprovando tal necessidade.
 À estabilidade de emprego: enquanto estiver grávida e por até cinco meses após o parto.
 À licença maternidade de 120 dias, com salário integral e benefícios legais a partir do 8º mês de gestação.
 De amamentação, até o recém nascido completar 6 meses, a puérpera tem o direito de ser dispensada do seu
trabalho todos os dias, por dois períodos de 30 minutos, para amamentação de seu filho.
GINECOLOGIA

OUTROS DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL

dismenorreia

 Dor pélvica, cíclica, que ocorre logo antes ou durante o período menstrual.
 50% das mulheres em idade fértil.
 Primária: relacionada ao próprio período menstrual.
 Secundária: secundária a alguma doença dos órgãos genitais. Exemplo: endometriose, adenomiose, mioma, DIP.

DISMENORREIA PRIMÁRIA
 Sem lesões nos órgãos pélvicos.
 Adolescentes / mulheres jovens.
 Tabagismo.
 Ciclos menstruais normais.
 Causada pelo Aumento da produção de prostaglandinas (P), que provoca contrações uterinas dolorosas.

 Essa paciente não vai ter nenhuma lesão, ao examinar, não terá nenhuma IST, não terá leucorreia...
 Prestar atenção na anamnese. A paciente vai ter um ciclo menstrual normal (“só quando eu fico menstruada”,
“quando eu sinto que vou menstruar, eu tenho uma cólica, a menstruação desce e a cólica intensifica, passa a
menstruação e melhora”, “depois que eu tomo AINE melhora a dor” → faz com que se pense em dismenorreia
primária). Após a fase lútea há um aumento das prostaglandinas (PGF2alfa) e leucotrienos que afetam os vasos
do endométrio. Esse fenômeno pode causar vasoconstrição e consequentemente cólica. O tabagismo pode
aumentar esses mediadores inflamatórios, e então, nesse grupo de pacientes, a cólica pode ser mais frequente.
Dessa forma, o aumento das prostaglandinas causa contração uterina dolorosa.
 Geralmente o tratamento da dismenorreia primária são com agentes contra prostaglandinas. Dessa forma,
comumente são utilizados AINEs.

DISMENORREIA SECUNDÁRIA
 Alterações do sistema reprodutivo.
 Endometriose.
o O que se quer descartar é principalmente uma endometriose. A endometriose geralmente é uma dor pélvica
crônica. A paciente relata que tem sempre essa dor, que ela não está necessariamente restrita ao período
peri-menstrual. Ela pode ter essa dor constante. Pode ter dispareunia e outros sintomas que acompanham. O
ultrassom transvaginal nem sempre vai dar o diagnóstico de endometriose. Esse é um diagnóstico difícil,
principalmente nas pacientes mais jovens. Depois que a mulher já tem endometriose por alguns anos, nota-
se, às vezes, um útero “menos móvel” na hora do toque vaginal, há alguns indícios de endometriose nos
exames de imagem. Porém, quando a paciente é mais jovem, talvez não seja tão sintomática.
 Miomas uterinos.
 DIP.
o Pode ser aguda ou crônica. Pode ser causada por Chlamydia. E, ainda, pode ter sintomas pouco específicos.
Dessa forma, é importante de lembrar de questionar os hábitos dessa paciente, o comportamento sexual
(múltiplos parceiros? Uso de preservativos durante a relação sexual? Se já fez algum tratamento para alguma
IST? Já fez algum procedimento no colo do útero?).
 Anormalidades na anatomia. Causas obstrutivas (estenose do canal cervical...).
o Às vezes as pacientes que têm alguma causa obstrutiva na saída do trato genital podem ter dismenorreia
secundária. As anomalias como septo vaginal transverso, estenose do canal cervical pode gerar dor.
 DIU (principalmente o de cobre – irritativo).
o O dispositivo intra-uterino é um corpo estranho dentro do útero. Então, nos primeiros meses de uso, até ter
um período de adaptação, a paciente pode ter um pouco mais de dismenorreia secundária à presença de DIU
no útero.
o Costuma-se utilizar o SIU (mirena – sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel) como tratamento de
dismenorreia, mas no começo enquanto a paciente está se adaptando, pode ter a presença de cólica. Então,
pode ser as duas coisas: a dismenorreia ser secundária a ele ou ele ser o tratamento. Um pouco controverso.
Então, nos casos de dismenorreia por DIU, se pensa mais nos DIUs de cobre.
DIAGNÓSTICO
 Clínico;
 Imagem → USG TV para tentar elucidar as causas.
No exame físico pode ser observado um aumento de tamanho do útero no toque vaginal, uma redução de
mobilidade do útero no toque. Especular - o toque doloroso pode levar a pensar em uma DIP, cervicite, ISTs.
Chlamydia, Gonococco, Mycoplasma – bactérias que podem causar infecções pélvicas crônicas – realizar o
diagnóstico de exclusão).

TRATAMENTO
 AINE – principalmente da primária;
 Analgésico;
 ACHO;
 DIU;
 Tratamento alternativos: Ácido graxos, magnésio, acupuntura... → as vezes há uma paciente que não tem desejo
contraceptivo e tem contraindicação ao uso de AINE (alergia, tabagismo pesado), então ela pode fazer o uso de
tratamentos de segunda linha.
 Cirurgia;
 Acompanhamento psicológico → muito importante nas pacientes com dores pélvicas crônicas.

OBS:
 Uma paciente que não tem desejo contraceptivo e tem uma dismenorreia primária, se tenta o tratamento com
anti-inflamatório. Já se a paciente tem desejo contraceptivo e não tem contraindicação ao uso de
anticoncepcional, pode se realizar um esquema cíclico de 3 meses de ACHO ou até anticoncepcional contínuo,
para avaliar se vai melhorar, na grande maioria das vezes melhora os sintomas. Por isso existe a teoria que o
fenômeno da ovulação está ligado ao desencadeamento inflamatório.
 Já o DIU pode ser utilizado para tratar uma miomatose, adenomiose, até na própria endometriose pode ser
utilizado para estabilizar o endométrio.
 A cirurgia, no caso da endometriose, pode ser feita quando a paciente não está responsiva ao tratamento, os
exames de imagem não são elucidativos → o padrão ouro do diagnóstico da endometriose é a
videolaparoscopia.
 É muito importante que a paciente comece a tomar o AINE dois a três dias antes de menstruar efetivamente,
totalizando cinco dias de uso de anti-inflamatório. A paciente que não sabe que vai menstruar, no primeiro de
fluxo menstrual, ela toma o remédio. E se paciente observar alguns sinais como, entumecimento da mama,
inchaço, cólica leve, ela pode começar a tomar também. O ideal é que seja antes da menstruação descer.
 O exame padrão ouro é a videolaparoscopia, mas ultrassonografia pélvica com preparo intestinal e ressonância
são os mais efetivos. A ressonância de pelve é mais utilizada para avaliar endometriose profunda, quando se
quer avaliar a parte intestinal, mas às vezes há presença de glândulas endometriais na parte mais anterior, e
então a ultrassonografia com preparo ajuda bastante.
 CA 125 pode ser um marcador de endometriose.
 Se achar que pode ter algum teor psicológico, avaliar e sugerir uma psicoterapia para a paciente

dor do meio
 Mittleschmerz;
 Dor na ovulação ou “dor do meio do ciclo”;
o Quando o folículo eclode, como está repleto de estrogênio e outras substâncias além do ovócito, irrita o
peritônio. A dor muda de lado pois depende do lado da ovulação
 20% das mulheres experimentam;
 Todos os ciclos ou intermitente;
 Dor abdominal/pélvica.
 A dor do meio geralmente acaba alternando de localização.
 Quem toma anticoncepcional de maneira adequada não ovula, então não tem dor do meio. Essa dor é para
pacientes ovulatórias.
sangramento intermenstrual
 Spotting;
 Causas:
o ACHO; se for tomado de forma inadequada pode causar um sangramento ou a paciente que está tomando
continuamente faz uma atrofia do endométrio e pode ter sangramento. Além disso, pacientes que tomam
anticoncepcional de baixa dosagem pode causar spotting;
o Sistêmicas;
o Estruturais; mioma submucoso, problemas no colo do útero.
o Gestação (pode causar um sangramento bem fraquinho). Ou se a paciente engravidou, tem o fenômeno da
nidação, essa formação pode causar sangramento de escape.
 Sangramento de nidação. Confunde com o tempo de menstruação
 Cicatriz da cesárea pode formar um “buraquinho”, então onde o útero foi suturado pode fazer uma área de
entrance/ falha, que pode acumular sangue. Quando tem algum fazer que desloque esse sangue, a mulher
sangra.
Pacientes que tem o exame físico ginecológico normal (não há nada no colo do útero), exames de imagem normais,
não tem nenhuma IST, mas ela reclama que às vezes tem um sangramento de escape no meio da cartela, uma opção
é aumentar a dose do componente estrogênico para analisar se há melhora no sangramento. Importante avisar para
o paciente que se ela está tomando todos os dias no mesmo horário, em termos de eficácia contraceptiva está tudo
certo, pois pode ser por atrofia do endométrio. Importante descartar outras causas!!

tensão pré- menstrual

Há 2 entidades de transtorno psicossomáticos que acometem as mulheres no período menstrual: tensão pré-
menstrual (TPM) e o transtorno disfórico pré menstrual (tratada pelo psiquiatra).
 Ocorrência repetitiva de um conjunto de alterações físicas, do humor, cognitivas e comportamentais com
presença de queixas de:
o Desconforto, irritabilidade, depressão ou fadiga.
o Acompanhadas da sensação de intumescimento e dor nas mamas, abdome, extremidades.
o Cefaleia.
o Compulsão por alimentos ricos em carboidratos.
o Associados ou não a distúrbios anatômicos.
 Início em torno de duas semanas antes da menstruação e alívio rápido após o início do fluxo menstrual.
 Todas as alterações hormonais que ocorrem na mulher, podem levar a uma série de alterações psíquicas,
comportamentais, somáticas que podem comprometer a qualidade de vida da paciente e por hora tornarem
incapacitantes. Existem sintomas leves, moderados e graves (incapacitantes).
 Para ser caracterizada como relacionada a alteração hormonal da menstruação e realizar o diagnóstico, a
paciente tem que relatar que possui sintomas que precedem alguns dias da menstruação e depois de 2-3 dias
que a menstruação desceu, os sintomas melhoram. Dessa forma, o fenômeno da menstruação faz melhorar os
sintomas.

transtorno disfórico pré- menstrual

 Recorrência clínica, durante a fase lútea, de sintomas de humor e comportamentais em primeira instância, e
somáticos, sendo depressão, ansiedade, labilidade afetiva, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios do sono e do
apetite os mais frequentes.
 Sintomas severos o suficiente para o comprometimento do funcionamento social, ocupacional e escolar.
 Sintomas relacionados diretamente às fases do ciclo menstrual e que podem durar, tipicamente, de cinco a
quatorze dias. Em geral, pioram com a aproximação da menstruação e usualmente cessam...
 Geralmente o tratamento vai depender do tipo de sintomas que a paciente está relatando (sintomas mais
orgânicos ou sintomas mais depressivos).
 Nos casos de severidade com comprometimento funcional da paciente é necessário a ajuda do psiquiatra.

tpm x tdpm
 Prevalência: 75 a 80%
 Grande número de sintomas.
 Diversos sintomas.
TRATAMENTO
 Inespecífico:
 ACHO;
 ISR (inibidor seletivo de recaptação de serotonina... etc)
 Ansiolítico (segunda opção)
 Espironolactona.

 Geralmente a TPM a ginecologia consegue resolver. Já se não consegue resolver é preciso da ajuda do psiquiatra
tanto no diagnóstico, quanto no tratamento.
 Mastalgia é marcador de ovulação. Logo, a mulher que não ovula, não tem mastalgia e sim mastodínea (porque
não é cíclica)
 Existem questionários e avaliações que a paciente passa durante o ciclo menstrual em universidades maiores.
Então, eles dão um relatório com vários sintomas, por exemplo, ansiedade (quantos dias do ciclo ficou, com o
que melhorou), compulsões por alimentos com açúcar... A paciente preenche esse relatório por todo o período
menstrual, por 3 meses, e leva para eles fazerem uma análise.
 Se são mais sintomas psíquicos/comportamentais consegue-se realizar o tratamento com inibidores da
recaptação de serotonina, por exemplo, a fluoxetina é a medicação padrão-ouro na dose de 10 mg em uso
contínuo para o tratamento da TPM quando predominam esses sintomas.
 Já quando a paciente tem mais sintomas orgânicos, como entumecimento das mamas, cólica, pode se tentar o
tratamento com anticoncepcional oral.
 Se os sintomas são mais desesperadores, como alteração de sono, pode dar ansiolíticos – porém, mais da alçada
do psiquiatra.
 Sintomas de inchaço pode passar um anticoncepcional (drospirenona) associado a espironolactona
(mineralocorticoide) para melhorar edema, melhora a pele também...
 Explicar para a paciente que isso pode acontecer, que está descrito, para ela não se sentir culpada e tentar
melhorar o relacionamento (pode haver um impacto muito grande com os parceiros).
GINECOLOGIA
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
Pontos importantes
 ÍNDICE DE PEARL = número de falhas X 12 meses x
100 mulheres / número total de meses de
exposição
 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
o Categoria 1: o método pode ser utilizado sem
qualquer restrição
o Categoria 2: o uso do método em apreço pode
apresentar algum risco, habitualmente menor
do que os benefícios decorrentes de seu uso.
▪ Pode ser utilizado com cautela e mais
precauções, especialmente em
acompanhamento clínico rigoroso.
o Categoria 3: o uso do método pode estar
associado a um risco, habitualmente
considerado superior aos benefícios
decorrentes de seu uso.
o Categoria 4: o uso do método em apreço
determina um risco à saúde, inaceitável. O
método está contraindicado.
CATEGORIA 1 e 2: pode ser usado
CATEGORIA 3: Não pode ser usado
CATEGORIA 4: não deve ser usado
 Pós-parto:
o Amamentação entre 6 semanas e 6 meses:
apenas progesterona
▪ Minipílula, injetável progesterona,
implante, DIU de cobre e DIU
progesterona.
o Amamentação depois de 6 meses (introdução
alimentar, não tem mais aleitamento materno
exclusivo): pode usar qualquer coisa
o Pós-parto sem amamentação com mais de 21
dias: pode usar tudo
o Pacientes com aborto séptico: não posso usar
DIU
 Uso de anticoncepcionais hormonais
o Paciente hipertensa: evitar uso de estrogênio
progesterona isolada
MINIPÍLULA
 Uso contínuo;
 Espessamento do muco cervical e decidualização
do endométrio;
 Não impede anovulação;
DESOGESTREL
 Cerazete - Progesterona isolada
 Maior eficácia;
o Histórico de TVP/ TEP: não usar estrogênio
o AVC/IAM prévio em uso de ACO prog: não
usar progesterona/ Se não usava nada: pode
usar progesterona isolada
o Enxaqueca sem aura e até 35 anos: pode usar
tudo, utiliza-se os combinados e inicia a
enxaqueca – retira-se o estrogênio, apenas
progesterona. Sem aura com mais de 35 anos:
não pode usar estrogênio/ Com aura: não
pode usar estrogênio
o Sangramento vaginal inexplicável: não pode
usar DIU
o Epilepsia não tem contraindicações, porém os
medicamentos para ela têm.
o Endometriose, TU benigno de ovário, NICs:
pode usar tudo
o História própria de CA de mama:
contraindicação absoluta de uso de ACO
hormonais, logo, só DIU de cobre
o Cirrose descompensado: pode usar tudo/
cirrose descompensada: não pode usar
hormonal
o Doença da vesícula biliar: não pode usar
estrogênio oral (posso usar injetável pois não
vai passar pelo metabolismo hepático)
o TU hepático benigno (adenoma): não pode
usar nada/ se for hiperplasia nodular focal:
pode usar tudo
o TU hepático maligno/ Ins. Hepática: não pode
usar nada (sobrecarga hepática)
o Anticonvulsivantes que não sejam
lamotrigina: posso usar qualquer injetável
(pois vai ter interação enzimática)
▪ Lamotrigina: não pode estrogênio
o Se a paciente tem mioma que distorce
cavidade uterina: não pode usar nenhum DIU
o DIP: pode usar tudo, menos colocar DIU (se
ela já tiver DIU, não retira)
o Idade não contraindica estrogênio
 Efeito na mobilidade do óvulo;
 Recomendado no aleitamento/perimenopausa;
 Podem fazer anovulação em alguns ciclos;
 Índice de Pearl 0,5 (3-7).
 Mesmos efeitos e mesma posologia das
minipílulas;
 Além de espessamento do muco cervical e
decidualização do endométrio, também faz
anovulação;
 Utilizado em SOP (progesterona estabiliza/protege
endométrio), amamentação, endometriose
(primeira linha é ACO combinado, segunda linha
desogestrel e dienogeste)
Drospirenona:
 Slinda
 Mesmos efeitos e mesma posologia do
desogestrel;
 Faz anovulação;
 Menor eficácia quando comparado ao desogestrel;
 Cartela 24+4 (placebos), logo, vai sangrar;
Injetável:
 Medroxiprogesterona 150mg: aplicação trimestral;
 AMPD (acetato de medroxiprogesterona de
depósito);
 Anovulação;
 Causa retenção hídrica, ganho de peso (único ACO
que engorda), diminuição em Densidade Mineral
Óssea (evitar em pacientes jovens, que estão
Implante subdérmico:
 melhor índice de Pearl
 Etonogestrel: liberação lenta (3 anos de duração);
 Eficácia muito alta: mais eficaz que LT (Pearl 0,05-
0,1);
 Espessamento do muco cervical, atrofia
endometrial e anovulação;
 Maior desvantagem é o padrão menstrual: maioria
é favorável, embora possa haver alterações no
padrão de sangramento.
SIU:
 Levonorgestrel (progesterona androgênica);
 Mirena e Kyleena;
o (PROTOCOLO SUS ITAJAÍ PARA INDICAÇÃO DE
MIRENA: endometriose, adenomiose, HIV
com falha com outra terapia hormonal, SUD
com falha de todos os medicamentos
hormonais disponíveis)
o Kyleena é só um contraceptivo, as vantagens
adicionais são apenas do mirena
anticoncepcionais combinados
CLASSIFICAÇÃO DOS CONTRACEPTIVOS EM GERAÇÕES:
 Primeiras gerações: COC com dose EE >= 50ug associado a um dos progestagênios: noretindrona, noretisterona,
linestrenol ou noretinodrel
 Segunda geração: COC com dose de EE < 50 ug associado a um dos progestagênios: levonorgestrel ou norgestrel
 Terceira geração: < 50 associados gestodeno, desogestrel ou norgestimato
 Quarta geração: < 50 associado a drospirenona, clormadinona e ciproterona.
 Índice de Pearl 0,2.
 Desvantagem: sangramento de escape (por atrofia
endometrial) pois o combinado, com o estrógeno,
tem menos escape.
 Vantagem: não diminui libido, pois não afeta tanto
a SHBG, logo, tem testosterona livre.
 É antiandrogênica: diminui efeitos de
hiperandrogenismo (incluindo libido);
o (faz o efeito contrario da progesterona – logo,
diminui pelo, oleosidade de pele e libido)
 Índice de Pearl 4 (informação da bula).
formando massa óssea. A diminuição de DMO é
recuperada quando para de usar o medicamento),
amenorreia (por até um ano).
 Indicado em SOP (mas como o padrão das
pacientes já é ter maior peso, não é bom nesse
aspecto), sangramento anormal.
o Padrão desfavorável: spotting um pouco
maior, sangra o mês todo.
 Pode ser usado para qualquer quadro que precise
de amenorreia, porém esta não é garantida 100%
(é um teste)
 Bom para paciente que está amamentando, pois
geralmente já está em amenorreia, ovulando
pouco, então o bloqueio de amenorreia é mais
garantido
 Altera a viscosidade muco cervical, a motilidade
tubária e modifica o endométrio;
 Ação local, pouco efeito sistêmico, sem anovulação
em 25%;
 Desvantagem: Spotting (inicial) e acne;
 Bom para endometriose, adenomiose, SUA, SUD,
proteção endometrial em paciente em TH
 Índice de Pearl 0,14
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS PROGESTAGÊNIOS EM CONTRACEPÇÃO:
 Nomegestrol: seletivo, efeito endometrial;  Desogestrel, gestodeno: androgênico
 Ciproterona, clormadinona: antiandrogênicos; seletivo;
 Dienogeste: uterotrófico;  Drospirenona: antimineralocorticóide.
 Levonorgestrel: androgênico menos seletivo,
segurança;
ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS ORAIS
 Bloqueio da ovulação;
 Os progestagênios, em associação aos estrogênios,
impedem o pico do LH (bloqueio gonadotrófico);
 Alteração do muco cervical, diminuição dos
movimentos das trompas, transformação
inadequada do endométrio;
 Efeitos adversos relacionados ao estrogênio e aos
progestagênios, ocorrem, geralmente, quando em
excesso:
o Estrogênicos: náuseas/vômitos, mastalgia,
cefaléia, irritabilidade, cloasma
o Progestagênios: fadiga, aumento de apetite,
acne e oleosidade da pele, sangramento
uterino irregular e aumento do peso.
 Risco de trombose → principalmente pelos
estrogênios (principalmente no primeiro ano de
uso);
o Mulheres não grávidas que não usam COC
contendo EE: 4 a cada 10.000
o Mulheres usuárias de COC contendo EE de
baixa dose: 9 a cada 10.000
o Mulheres grávidas: 29 a cada 10.000
 Estrogênios → controle de sangramento (por isso
que associa, já que progesterona faz o bloqueio de
LH);
 Índice de Pearl: 0,2 (ideal) e 3 (?)
 Associado a:
o Melhora dos sintomas da síndrome da tensão
pré-menstrual (Mastalgia, irritabilidade,
cefaleia);
o Melhora da dismenorreia primária ou
secundária;
o Melhora dos sintomas da endometriose (1ª
linha);
o Diminuição do volume da perda sanguínea
(melhora de índice hematimétrico em
pacientes que sangravam muito);
o Ajuda na redução e no desaparecimento de
cistos ovarianos simples: “repouso ovariano”;
o Menor risco de cânceres de ovários, intestinal
e endométrio.
MÉTODOS (não precisa decorar):
 21 dias, com 7 dias de pausa:
o Etinilestradiol associado com levonorgestrel
(considerado o mais seguro): Ciclo 21
(distribuído no SUS)
mais
o Etinilestradiol associado a gestodeno: Allestra
20 ou 30
o Etinilestradiol associado a clormadionana:
Belara (segundo tipo mais antiandrogênico)
o Etinilestradiol associado a Desogestrel:
Primera 20 ou 30;
o Etinilestradiol associado a Drospirenona:
Yasmin Etinilestradiol associado a Ciproterona
(considerado o menos seguro): Diane 35 (tipo
mais antiandrogênico)
 22 dias, com 6 dias de pausa:
o EE associado com desogestrel trifásico
(Gracial);
 24 dias, com 4 dias de pausa:
o EE associado a drospirenona (Yaz, Iumi);
o EE associado a Gestodeno (Siblima, Minima);
o EE associado a Clormadinona (Belarina;
 24 dias, seguidos de até 120 dias de uso contínuo
(Yaz Flex).
 28 dias contínuos, sendo 24 dias de estradiol
associado à nomegestrol, seguidos de 4 dias com
comprimidos inativos (Stezza);
 28 dias contínuos, sendo 26 dias de valerato de
estradiol e/ou dienogeste, seguidos de 2 dias com
comprimidos inativos (Qlaira) (excelente para
SUA);
 28 dias contínuos de EE e drospirenona (Elani 28);
 28 dias contínuos de EE e gestodeno (Gestinol 28)
.
POSOLOGIAS
 15-20mcg → baixa dose
o Não existem vantagens em doses menores
para TVP;
o Sem vantagens.
 20-25mcg → normais
o Aumento de 150% SHBG, em ACO com
estradiol ou valerato de estradiol
o Faz muito spotting.
 30-25mcg →
o Não faz sangramento → muito estrogênio
PONTOS IMPORTANTES
 Baixa dose não tem muita vantagem. O que segura
sangramento é estrogênio.
 Mulher menstrua quando cai estrogênio e
progesterona
 Se dá pílula com estrogênio, trava na fase
estrogênica, impedindo a ovulação
ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS INJETÁVIES
 Mesmo mecanismo de ação dos ACOS;
 Hormônios naturais;
 Sem efeito de primeira passagem;
 Pearl 0,05 (ideal) / 3 (comum)
APRESENTAÇÕES: são equivalentes
 Mesigyna: 25 mg de valerato de estradiol e 50 mg
de enantato de noretisterona;
 Perlutan: 10 mg de enantato de estradiol e 150 mg
de algestona acetofenida;
 Ciclofemina: 5 mg de cipionato de estradiol 2 5 mg
de medroxiprogesterona

ANEL VAGINAL
 Etinilestradiol com etonogestrel;  Bom controle do sangramento;
 3 semanas, regime 21/7, 1 anl por ciclo;  Pearl 0,64;
 Mesmo mecanismo de ação dos ACOS;  Possui efeito de 1ª passagem.

ADESIVO TRANSDÉRMICO
 Etinilestradiol + norelgestromina;
 Ausência do metabolismo de primeira passagem
hepática, níveis plasmáticos mais estáveis;
 Bom uso em síndromes disabsortivas intestinais
(ex. bariátrica);
 Peso corporal deve ser inferior a 90 kg;
 1 adesivo por semana: regime 21/7;
 Pearl 0,7.
 Dorso, pescoço, baixo ventre, ombros

LARCS
 Contracepção reversível de longa ação  Independem da ação do médico ou da usuária
 Dispositivos intrauterinos e implante  Taxas de gravidez de menos de 1%
contraceptivo

 Choice - taxas de continuidade e satisfação dos LARCS foram de 87% em 12meses e 77% em 24meses
 Método de curta duração tiveram taxas de continuidade variando de 38% a 43% em 24 meses.

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA:
Método de Yuzpe:
 duas doses de 100mcg de etinilestradiol e 500mcg
Levonorgestrel isolado:
 Usa-se Levonogestrel na dose de 1,5mg em dose única ou fracionada em duas tomadas, com intervalo de 12horas.

 A eficácia de ambos os métodos é inversamente proporcional ao tempo decorrido desde a atividade sexual
entre o quarto ou quinto dia, a taxa de falha é mais elevada, porém, a taxa do levonorgestrel
GINECOLOGIA

VULVOVAGINITES
Flora vaginal normal
 80-95% são lactobacilos produtores de peróxido
de hidrogênio (acidificam o ph graças a
degradação com o glicogênio)
 Predomínio de aeróbios e <1% de anaeróbios
 Ambiente dinâmico – influenciado por vários
fatores
 >200 tipos de bactérias. 109 unidades formadoras
de colônia/ grama de fluido vaginal

Secreção vaginal fisiológica

 Complexa: muco cervical, transudatos, glândulas
de bartholin e skene, esfoliação vaginal e cervical
 Clara, inodora, viscosa e homogênea
o Aspecto de “leite aguado, mas com certa
viscosidade”
o 2 a 5 ml/dia
 PH entre 3,5-4,5 conversão do glicogênio em
ácido lático pelos lactobacilos)
 Microscopia < 1 leucócito/ campo

principais causas de leucorreias

 ISTS  NÃO ISTs  OUTRAS CAUSAS
o Clamídia, gonorreia, o Candidíase, vaginose o Atrofia, gestação,
tricomoníase, herpes bacteriana, vaginite alérgicas, liquen,
simples citolitica irritativas/químicas,

Vaginose bacteriana
 40-50% das vulvovaginites DIAGNÓSTICO
 Síndrome olimicrobiana onde ocorre a Deve ter 2 ou 3 das seguintes características
substituição dos lactobacilos por germes (critérios de amsel):
anaeróbios, principalmente Gardnerella vaginalis  pH vaginal >4,5
e espécies de mobiluncus e bacteroides  Corrimento brnaco-acinzentado, moderada
 Associada a número de parceiras, DIU, quantidade, mais leitoso
espermicidas, ATBs e duchas vaginais  Whiff test ou teste de aminas + com KOH. Um
 ACOs contínuo é um fator protetor (mantem a resultado negativo, praticamente descarta VB
flora lactobacilar constante)  Presença de clue cells à bacterisocopia
 Tiro a flutuação hormonal da paciente (pois afeta
o Ph)
 Riscos: abortamento, TPP (trabalho de parto
prematuro), endometrite, infecções operatórias e
facilitação de DSTs

SINTOMAS
 50-70% são assintomáticas, as demais podem
apresentar sintomas irritativos mínimos
Clue cells
 Principal queixa é o mau cheiro, semelhante a
odor de peixe
 Este forte odor piora ao contato com o pH alcalino
(sangue, sêmen e KOH por ex)
 Fluxo vaginal fluido, fino, de pequena quantidade
e de coloração geralmente acinzentada, porém
“nunca” amarelada
 Frequente surgir no período trans ou pós
menstrual
TRATAMENTO
 Tratar quando sintomáticas, gestantes e pré-
operatória de cirurgia pélvica
 Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO 12/12 h por 7 dias
 Metronidazol gel 0.75%, 1 aplicador via vaginal à
noite, 5-7 dias
SITUAÇÕES IMPORTANTES:
 Alérgicos, usuários de warfarin, dissulfiram
tricomoníase
 DST curável não viral mais frequente do mundo
 Distribuição bimodal: 21-22 anos e 48-51 anos
 Uma vez diagnosticada = rastrear outras DSTs
virais e bacterianas
o HIV: anti HIV 1e 2
o HEPATITE C: Anti HCV
o HEPATITE B: HBsAg
o SÍFILIS: VDRL
 Quadro clínico clássico somente em 15-20% dos
casos
 Sempre lembrar do(a) parceiro(a)!
 Aumenta a susceptibilidade ao HIV em 2x e
também sua transmissão (rastrear tricomoníase
em pacientes com HIV)
 Agente: trichomonas vaginalis (protozoário –
trofozoíta)
 Riscos: ruprema, TPP, baixo peso fetal, CA DIP,
infertilidade, uretrite no homem
SINTOMAS
 40% assintomática (rastreamento em HIV+ jovens,
gestantes?)
 Fluxo vaginal moderado, amarelo-esverdeado,
algo purulento, fluido, bolhoso, mau cheiroso
 Inflamação local intensa, podendo haver prurido
vulvar e ardor intenso, dispareunia, disuria e
polaciuria.
DIAGNÓSTICO
 Anamnese e especular (colo em “framboesa” –
pontos hema)
 Identificação de trichomonas vaginalis
 Outras opções – citopatologico, gram, cultura,
PCR, teste rápido
 Pode ter vaginose junto de tricomoníase, pois as
duas gostam de pH alto
candidíase
 75% das mulheres terão 1x na vida e 40-50% terão um novo surto
 Fungo: cândida albicans – encontrada em quase toda microbiota humana
o Torulopsis glabrata, cândida tropicalis e cândida krusel
o Usar clindamicina 300 mg, 12/12h por 7 dias
ou creme vaginal por 7 noites
 GESTAÇÃO: metronidazol ou clindamicina são
seguros ao longo de toda gestação
 LACTAÇÃO: Preferir via tópica
 PARCEIRO: não tratar
 RECORRENCIA: retratar igual, se persistir, 2g VO,
2x/sem por 6 meses
 PREVENÇÃO DA RECORRENCIA: Ácido bórico com
metronidazol gel 2x/sem por 4-6 meses
 Bacterias que causam DIP: Clamídia, gonococo,
micoplasma, ureaplasma
o Não se vê em bacterioscopia no exame a
fresco da secreção vaginal
o Cultura: ureaplasma e micoplasma
o PCR (painel de IST multiplex): clamídia e
gonococo
o Levam a obstrução de trompas uterinas, em
pacientes jovens, e dor pélvica crônica e
agudização de DIP em pacientes mais velhas
TRATAMENTO
 Paciente e parceiro! (não esquecer na gestação)
 Sempre VO, nunca tópico
 Metronidazol 2g (8cp de 250 mg), VO, dose única
para ambos
o Se HIV+, optar por esquema de 2 cp de
12/12h por 7 dias (logo, 28 cp)
 Secnidazol ou tinidazol 2g, VO, dose única
 GESTAÇÃO: mesmo esquema VO (via tópica tem
50% de recorrência)
 RECORRENCIA: Metronidazol 500 mg, VO, 7 dias
ou 2g diárias, por 3-5 dias
CLASSIFICAÇÃO
 Não complicada (90%) -sintomas leves,  De repetição – 4 ou mais episódios/ ano
infrequente e pacientes saudáveis  Corrimento pastoso, disuria final (diferente de
 Complicada (10%) -sintomas severos, de repetição cistite, que é disúria total), edema
e imunossuprimidas

Fator de Risco para Candidíase Efeito / mecanismo

Gestação Aumento da adesão da candida a parede vaginal
Uso de hormônios Diminuição da imunidade vaginal
Antibióticos Altera a flora e seu efeito protetor
Imunossupressão Diminuição da resposta imunológica
Diabetes / corticoides Hiperglicemia diminuem a imunidade e aumentam a adesão do fundo a parede
Genética Mulheres negras; polimorfismos genéticos
ACO Alteração da imunidade e proliferação dos fungos
DIU Fungo pode aderir no fio, formando um biofilme
Hábitos de higiene / sexual Maior contaminação local
Tipos de vestuário Reações alérgicas, temperatura perineal, cremes locais
SINTOMAS o Fluconazol 150mg, 1cp, VO, repetir em 7 dias.
 Prurido vulvar intenso, eritema e edema vulvar Ou 3 doses (dia 1, 4 e 7)
 Fluxo vaginal pastoso, flocular, branco- o Itraconazol 200mg, 1cp VO, 12/12h por 1 dia,
esverdeado, aderente a mucosa – “tipo ricota”. repetir em 7 dias
Odor agridoce  Para alívio local: Corticoide tópico baixa potencia
 É comum surgir no período pré-menstrual (Candicort® vulvar 2x/dia) e banhos de assento
(Flogorosa® ou bicarbonato de sódio)
DIAGNÓSTICO  Gestante – tratar as sintomáticas, usar via tópica.
 Anamnese e especular – edema e hiperemia de  CVV recorrente – Terapia supressiva, Fluconazol
parede vaginal. Leucorréia aderida e colpite difusa 150mg 1cp/semana por 6 meses
 Ph < 4,5 (analisado pelo exame da fitinha) o Acido Bórico, 600mg, 1 capsula via
 Exame a fresco – presença de micélio, hifas, vaginal/dia, 14-21 dias
pseudohifas, blastóporos e bastoconídeos o Parceiro – tratar somente se houver sintoma,
 Culturas em meios Saburaud e NIkersen balanopostite.
 Não é comum menopausadas (> 45 anos) – pensar  PROBIÓTICOS – uso crescente, porém faltam
em doença vulvar: prurido vulvar crônico: câncer estudos. Interessante nas pacientes com
ou liquens constipação associada.
 Ácido bórico VO pode ser fatal, cuidar com
crianças em casa!!

TRATAMENTO
Indicado para alívio dos sintomas. Tipo de
tratamento conforme quadro clínico.
 CVV não complicada:
o Fluconazol 150mg, 1cp, VO dose única
o Miconazol 2% Creme, 1 aplicador via vaginal
à noite, 7 dias. Ou Nistatina 14 dias
o Butoconazol, dose única intravaginal
 CVV complicada:
CUIDADOS A MAIS
 Não realizar ducha vaginal ou usar sabonete
íntimo
 Retirar fatores alergênicos (papel higiênico
perfumado, hidratantes, perfume...
 Modular o estresse!!!
 Abordar questões psicológicas ligada a algum tipo
de violência sexual
 Retirar protetor de calcinha, meia calça, suco de
cranberry e lubrificantes íntimos
 Bebidas alcoólicas fermentadas e açúcar refinado
em consumo abrupto e exagerado podem ser
gatilhos em alguns casos
Vaginose citolítica
“Igual a cândida mas na hora de identificar na bacterioscopia não vejo fungo/ nada”
 Entidade pouco conhecida, ocorre geralmente em idade reprodutiva
 Facilmente confundida com candidíase
 QC: prurido vulvar, dispareunia e disúria. Às vezes cíclicos (fase lútea)

DIAGNÓSTICO
 Especular: corrimento branco, leve intensidade
 Bacterioscopico: aumento exagerado de lactobacilos e ausência de tricomonas ou fungos. Presença de núcleos
desnudados e fragmentos de citoplasma.
 pH 3,5-4,5 e Whiff Test negativo

TRATAMENTO
 Corrigir hábitos de higiene, uso de medicações, suspender probióticos, evitar absorvente interno.
 Uso do Bicarbonato de sódio (2 opções):
o Banho de assento: 2-3 banhos na primeira semana e depois 1-2 vezes por semana para prevenir a
recorrência sintomática. Deve-se misturar 30-60g de bicarbonato de sódio em 5 cm de água na bacia ou
bidé, sentar por 15 min.
o Irrigações vaginais: irrigar a vagina com seringa 2-3 vezes por semana e depois 1-2 vezes para prevenir a
recorrência. Solução de 15-30g de bicarbonato de sódio em 0,5 L de água morna.
CARACTERÍSTICAS VAGINOSE TRICOMONÍASE CANDIDÍASE VAGINOSE
BACTERIANA CITOLÍTICA
pH vaginal Maior que 4,5 Maior que 4,5 Menor que 4,5 3,5-4,5
Tipo de descarga Fluxo vaginal fluido, Fluxo vaginal Fluxo vaginal pastoso, Corrimento
fino, de pequena moderado, flocular, branco- branco
quantidade e de amarelo- esverdeado, aderente a homogêneo
coloração geralmente esverdeado, mucosa – “tipo ricota”
acinzentada, aderente, purulento, fluido,
porém “nunca” bolhoso/espumoso,
amarelada mau cheiroso
Odor Odor fétido de peixe Mau cheiro/ fétido agridoce Atípico
Sintomas 50-70% são Inflamação local Prurido vulvar intenso, Dispaurenia,
Irritativos assintomáticas, as intensa, podendo eritema, edema vulvar e disúria, prurido
demais podem haver prurido queimação vulvovaginal e
apresentar sintomas vulvar e ardor ardência
irritativos mínimos intenso, perineal
dispareunia, disuria
e polaciuria
Achados Clue cells, aumento Colo em Exame a fresco – presença Hiperpopulação
microscópicos discreto dos leucócitos “framboesa” e de micélio, hifas, de lactobacilos
e colônias de bactérias identificação de pseudohifas, blastóporos na
trichomonas e bastoconídeos microbiologia
vaginalis
Citolise de
células
intermediárias
ricas em
glicogênio
KOH whiff teste PRESENTE (peixe) PRESENTE -as vezes AUSENTE AUSENTE
Tratamentos Tratar quando Tratar paciente e CVV não complicada: Tratar com
sintomáticas, gestantes parceiro.  Fluconazol 150mg, alcalinização
Via Oral e e pré-operatória de  Sempre VO, 1cp, VO dose única vaginal
cirurgia pélvica nunca tópico  Miconazol 2% Creme,
Tópico  Metronidazol 250  Metronidazol 1 aplicador via vaginal Creme vaginal
mg, 2 cp, VO 12/12 2g (8cp de 250 à noite, 7 dias. Ou com tampão
h por 7 dias mg), VO, dose Nistatina 14 dias borato e
 Metronidazol gel única para  Butoconazol, dose duchas vaginais
0.75%, 1 aplicador ambos única intravaginal de água com
via vaginal à noite,  Se HIV+, optar CVV complicada: bicarbonato
5-7 dias por esquema  Fluconazol 150mg,
 Alérgicos, usuários de 2 cp de 1cp, VO, repetir em 7
de warfarin, 12/12h por 7 dias. Ou 3 doses (dia
dissulfiram - Usar dias (logo, 28 1, 4 e 7)
clindamicina 300 cp)  Itraconazol 200mg,
mg, 12/12h por 7  Secnidazol ou 1cp VO, 12/12h por 1
dias ou creme tinidazol 2g, dia, repetir em 7 dias
vaginal por 7 VO, dose única
noites (GESTANTES – via tópica –
creme vaginal de nistatina
por 14 dias ou clotrimazol
1% por 7 dias)
GINECOLOGIA

PATOLOGIAS DO TRATO GENITAL

Colo uterino
HISTOLOGIA
 A ectocérvice é a porção mais facilmente visível, e o Células de ambas as camadas, superficial e
a endocérvice em grande parte é invisível → intermediária, são ricas em glicogênio e em
proximal ao orifício cervical externo. uma cérvix estrogenizada
 A ectocérvice é recoberta por várias camadas de
células ricas em glicogênio (epitélio escamoso)  A camada de células parabasais: tem espessura de
 A endocérvice, com uma única camada de células poucas células com citoplasma escasso e núcleos
pobre em glicogênio (epitélio colunar) maiores, originando-se de uma única camada de
células básicas revestindo a membrana basal
A união dos dois epitélio compõem a
junção escamocolunar (JEC)

Células basais e parabasais são encontradas quando

há atrofia das células superficiais, na menopausa,
provocando exposição da camada basal.

EPITÉLIO COLUNAR
 A localização da JEC varia dependendo da idade,
 O epitélio que reveste o canal endocervical e as
estado menstrual e outros fatores, como gravidez
criptas endocervicais consiste de uma única
e uso de métodos anticoncepcionais.
camada de células colunares mucoprodutoras.
 A metaplasia escamosa do colo uterino indica a
 Estas células são altas e cilíndricas e são dispostas
substituição fisiológica do epitélio colunar evertido
em um arranjo em “cerca”.
na ectocérvice por um epitélio escamoso recém
formado  Os núcleos são, na sua maioria, situados
basalmente, adjacentes à membrana basal, mas
 A região do colo uterino onde metaplasia ocorre é
durante a secreção mucosa ativa podem ser
denominado de zona de transformação
deslocados pelo muco e empurrados em direção
ao centro das células.

EPITÉLIO ESCAMOSO
 A camada superficial: células superficiais maduras,
que não são queratinizadas.
o Os núcleos dessas células são pequenos e
METAPLASIA ESCAMOSA
citoplasma abundante e achatado.
 Nome dado ao processo pelo qual um tipo
o Essas células não estão mais amadurecendo e
diferenciado de epitélio parece se transformar em
esfoliam.
outro tipo diferenciado de epitélio.
 A camada intermédia: células escamosas em
o Normalmente é uma alteração adaptativa que
maturação com núcleos ligeiramente maiores,
ocorre em resposta à irritação crônica, ou em
vesiculares.
resposta a estímulos hormonais.
o A quantidade de citoplasma aumenta à
medida que as células amadurecem
  Uma vez que a mulher atravessa a puberdade e imagem II - ilhas de epitélio escamoso no epitélio
atinge a maturidade, alterações hormonais fazem glandular (essas bolinhas são orifícios glandulares, um
com que o colo uterino everta, o que, por sua vez, dos sinais da zona de transformação)
faz com que o frágil epitélio glandular seja exposto
ao ambiente mais ácido da vagina. imagem III - cistos de Naboth (cistos de muco, por conta
da produção de muco pelas células glandulares dos
ESTÁGIOS DA METAPLASIA: orifícios) - quando o epitélio escamoso recobre o
glandular, formando um cisto (glândula ainda está
I.Hiperplasia das células de reserva: células colunares de ativa)
reserva no epitélio endocervical começam a se dividir.
II.Metaplasia escamosa imatura: células de reserva se
multiplicam para formar uma multi-camada de células
parabasais imaturas. Uma camada superficial de
células colunares mucinosas pode ser vista
frequentemente na superfície
 Processo fisiológico, não precisa se preocupar
III.Metaplasia escamosa madura: as células imaturas
diferenciam-se em epitélio escamoso maduro, o qual é
quase indistinguível do epitélio escamoso original,
criptas endocervicais podem ser vistas na
profundidade do epitélio escamoso superficial
identificando sua origem como metaplásico

 Uma menina pré puber vai ter seu colo/ JEC mais
exteriorizado
 A olho nu: epitélio escamoso – mais rosado/
esbranquiçado. Epitélio colunar – mais
avermelhado (pois é muito próximo da lâmina
basal, onde há os vasos sanguíneos)

COLPOSCOPIA
 Ácido acético: promove a desidratação das células, fazendo com que as células escamosas com núcleo largo/denso
e grande quantidade de material nuclear (células displásicas) reflitam a luz e adquiram coloração esbranquiçada.
o A rapidez, a intensidade e a duração desse efeito estão diretamente relacionadas com a gravidade da lesão.
 Lugol (Schiller): células ricas em glicogênio coram e tornam-se marrom—escuras (iodo positivo, schiller negativo),
enquanto células desprovidas de glicogênio (células glandulares e displasia) não coram e tornam-se cor de
mostarda (iodo negativo, schiller positivo).
o Portanto, áreas de ectoplasma não se coram, e o método não permite fazer grandes considerações para
tecidos glandulares.
o Queremos um iodo positivo, Schiller negativo!

Ainda, devemos classificar a zona de transformação (ZT) em:

 Tipo 1: é completamente ectocervical e visível
 Tipo 2: tem componentes ectocervical e endocervical, mas a ZT é totalmente visível
 Tipo 3: tem componentes ectocervical e endocervical, mas o endocervical não é completamente visível
Exemplos de achados:
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS (NICs)
São lesões precursoras do CA de colo, sendo classificadas em 1, 2 e 3. Evoluem para câncer invasor em 10-30% dos
casos.
 NIC I: desordenação do epitélio em suas camadas mais basais ação
do HPV no epitélio - infecção sintomática (equivalente a LSIL)
o Baixo grau (anormalidades do epitélio no ⅓ proximal da
membrana)
 NIC II: desordenação avança nos ⅔ proximais da membrana
o Alto grau
 NIC III: desarranjo em todas as camadas, sem romper a membrana
basal (equivalente a HSIL)
NIC 2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos.
Carcinoma invasivo é precedido por neoplasia intraepitelial cervical
escamosa (NIC) ou adenocarcinoma in situ.
 Raro em mulheres com 25 anos ou menos

CÂNCER DE COLO DE UTERO

 Quarta neoplasia maligna mais frequente em
mulheres.
 Principal fator de risco para o carcinoma de colo
uterino é a infecção por papilomavírus humano
(HPV) de alto risco oncogênico
 Recomenda-se o início do rastreamento a partir
dos 21 ou 25 anos de idade
 A maioria dos tumores malignos do colo do útero
são carcinomas epidermóides do tipo usual,
relacionados à infecção por HPV
PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)
 A infecção persistente pelo papilomavírus humano
(HPV) é a causa necessária para o surgimento do
CA de colo
 Entre seus 14 tipos oncogênicos, o HPV 16 e 18 são
os mais comumente relacionados ao CA de colo
uterino
FATORES DE RISCO:
 Baixo nível socioeconômico, de nutrição e de
higiene
 Início precoce da atividade sexual
 Multiplicidade de parceiros
 Doença ou o uso de fármacos que diminuem a
imunidade
 Multiparidade
 Tabagismo
RASTREAMENTO
 Entre os métodos de rastreamento disponíveis, há
a citologia cervical convencional ou em meio
líquido, e os testes de pesquisa do DNA de HPV
 Alguns países já adotam a pesquisa do DNA HPV
oncogênico como rastreamento primário, por ser
mais efetivo na detecção
Recomendações MS
 Início em mulheres assintomáticas, que já tiveram
relação sexual, com idade de 25 anos
o Após dois exames anuais consecutivos
normais, rastreamento a cada 3 anos
 Encerrar aos 64 anos, se tiver pelo menos dois
exames consecutivos negativos nos últimos 5 anos
 Para mulheres com mais de 64 anos de idade e que
nunca se submeteram ao exame deve-se realizar
dois exames com intervalo de 1 a 3 anos.
o Se ambos os exames forem negativos, essas
mulheres respondem ser dispensadas de
exames adicionais.
Obs. Podem ser excluídas do rastreamento as
histerectomizadas por lesões benignas - desde que
exames anteriores sejam normais - e mulheres virgens.
 Mulheres com imunossupressão ou
imunodeficiência devem realizar o exame após o
início da atividade sexual, semestralmente no
primeiro ano e se apresentarem resultados
normais, manter o seguimento anual
o Caso apresentem CD4 abaixo de 200, o
rastreamento preconizado será semestral

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

 É de simples realização e, ao ser aplicado em questionamentos a respeito da eficácia do método

âmbito populacional, mostrou-se efetivo ao
reduzir o câncer de colo de útero.
 A citologia convencional apresenta índices de
exame falso-negativos de 20-40%, dependendo da
coleta e do laboratório, assim levando a
no rastreamento primário
 Sensibilidade e especificidade da citologia variam
significativamente assim como existe grande
variação interobservadores na interpretação dos
 achados citológicos, principalmente nas atípicas de
significado indeterminado ou lesões de baixo grau
CITOLOGIA EM MEIO LÍQUIDO X CONVENCIONAL
 Não há melhora na sensibilidade na detecção das
lesões precursoras com o uso da citologia de base
líquida
 Citologia líquida apresenta menor taxa de lâminas
inadequadas na presença de inflamações ou
sangramentos que dificultam a leitura no método
convencional
 Nos locais com mais disponibilidade de recursos, a
citologia de base líquida deve ser implantada
visando a exames de melhor qualidade e menos
resultados insatisfatórios e possibilitando
pesquisas complementares (DNA-HPV, pesquisa de
Chlamydia trachomatis, Neisseria e outros agentes
infecciosos)
COLETA IDEAL
 Ausência de sangramento, duchas e permite identificar mulheres com baixo risco de
medicamentos intravaginais, bem como
abstinência sexual de 72 horas anteriores à coleta.
 Obs. Em puérperas, quando possível, deve-se
aguardar de seis a oito semanas para o exame.
 A coleta é feita primeiro com o lado da espátula de
Ayre na ectocérvice girando 360 graus e logo em
seguida faz-se a coleta da endocervical com a
escova endocervical que deve ser girada em 360
graus.
o Em seguida as células coletadas são
esfregadas na lâmina na mesma sequência e
então é aplicado o fixador.
 Na citologia em meio líquido as células são
coletadas com a espátula de Ayre e misturadas na
solução líquida do frasco.
o A coleta também é feita com a escova
endocervical que possui a ponta destacável,
que é depositada no líquido fixador
 A coleta dupla (ecto e endocervical) é preconizada
no sistema público de saúde do Brasil para garantir
que o colo seja visualizado e priorizado durante o
procedimento.
vagina
 Epitélio escamoso
 Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVA I, II e III)
 Neoplasia rara → metástase é mais comum que
primário
MATERIAIS DO MÉTODO
Existem diferentes conjuntos, geralmente compostos
de:
 Frasco com líquido fixador
 Espátula de ayre
 Escova endocervical destacável
CONDUTAS
Teste DNA-HPV
 O alto valor preditivo negativo do teste HPV
desenvolver lesões precursoras e/ou ser
diagnosticadas com lesões significativas nos
próximos 3-5 anos, afastando-as, com segurança
dos rastreamentos frequentes.
 Rastreamento primário sem uso da citologia, nos
Estados Unidos, a Sociedade de Ginecologia
Oncológica (SGO) e a American Society of
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), em
2015, assim como a ACOG, em 2016, sugerem o
teste de HPV para rastreamento em mulheres
acima de 25 anos
o Se o teste de HPV resultar negativo,
SGO/ASCCP recomendam que as mulheres
acima de 65 anos de idade e sem história de
alterações anteriores interrompam o
rastreamento
 Com a introdução das vacinas para HPV, o
rastreamento das mulheres com risco para câncer
de colo uterino deverá ser realizado com o
emprego da biologia molecular, ou seja, com testes
de HPV.
o Geralmente em pacientes que já tiveram
neoplasia de colo e tiveram uma recidiva em
cúpula vaginal
 Avaliação por lugol
vulva
 Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV)
o Lesão intraepitelial de baixo grau da vulva (LSIL) ou LSIL vulvar → condiloma plano ou efeito do HPV
o Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) ou HSIL vulvar
o NIV tipo diferenciado → não tem relação com HPV
O mais comum do CA de vulva está relacionado ao NIV. Sendo mais comum na NIV tipo diferenciado.

Câncer de vulva
 A paciente pode apresentar prurido (60/70% dos casos) ou ser assintomática (20%).
 Vulvoscopia → ácido acético 5% (primeira escolha) ou azul de Toluidina

CONDUTA
 NIV I: seguimento (lesão não-verrucosa)
 NIV II e III: Imiquimode/exérese (vulvectomia simples)/ablação a laser

AFECÇÕES BENIGNAS DA VULVA

DERMATITE DE CONTATO
 Pode ser irritativa (ação direta) ou alérgica (reação
tardia)
 Diagnóstico é realizado sobre a base da anamnese
e exame físico
o Teste de contato é o método de referência
para o diagnóstico das dermatites alérgicas
 É fundamental para o tratamento reconhecer o
agente causal para poder remover, reduzir a
inflamação e restaurar a barreira cutânea
PSORÍASE
 5% das mulheres com sintomas vulvares
persistentes
 Natureza inflamatória, imunológica, de
predisposição genética desencadeantes
multifatoriais
 Placas vermelhas bem delimitadas, simétricas, com
escama cinza característica da pele
 Doença crônica que ocorre com remissões e
exacerbações
 Gera afetação psicológica e alteração da qualidade
de vida
VITILIGO
 Distúrbio de pigmentação adquirido caracterizado
por máculas ou manchas acrômicas bem definidas.
LÍQUEN SIMPLES CRÔNICO
 A lesão elementar característica é a liquenificação
(pele espessada, aparência de pergaminho/pele
de elefante), secundária ao prurido crônico.
 Tratamento
 Cuidados gerais (região limpa e seca)
 Corticoides de alta potência (ex. Clobetasol)
 Sedação durante a noite
 Tratamento das infecções secundárias
 Identificação de enfermidades preexistentes
 Não tem relação com neoplasia
LÍQUEN PLANO
 Doença inflamatória autoimune crônica que pode
afetar vulva e vagina, levando a uma pele
esbranquiçada e densa, podendo evoluir com
ulcerações.
 Resposta para o tratamento é variável
A diferença do líquen plano para o vitiligo, é que no
primeiro há descoração e destruição da pele enquanto
que no segundo há apenas descoração da pele.
LÍQUEN ESCLEROSO
 Doença possivelmente autoimune, crônica,
progressiva e mutilante que não afeta a vagina,
exclusiva da vulva.
 Aumento da incidência em mulheres na
menopausa
 Caracterizado por pápulas ou placas
esbranquiçadas, brilhosas, firmes e bem-definidas
que deixam a superfície cutânea mais fina e frágil
o Principal sintoma é prurido, que pode evoluir
para dor, dispareunia e disúria
 Pode haver sinéquia de clitoris e obliteração do
introito vaginal
 Tratamento
o Corticoide de alta potência
o Tacrolimo/Pimecrolimo (caso inefetividade do
corticoide)
o Laser/radiofrequência fracionada micro
ablativa
 Risco de evolução para CEC (câncer de vulva)
Lesão em 8: quando há acometimento da região vulvar
e anal