Abordagem ao politraumatizado

ABCDE do trauma

O paciente precisa estar respirando e com as vias aéreas livres para o coração estar
funcionando. Nunca encontraremos um paciente com o coração parado respirando, apenas ao
contrário.

Verificamos as vias aéreas (se tem algo impedindo) e depois a respiração (o paciente está
conseguindo fazer as trocas gasosas?) e por fim a circulação (o coração e os vasos possuem
alguma impossibilidade de funcionar ou isso está sendo ocasionado pelos fatores anteriores?)

A – airways (vias aéreas superiores)

B – breathing (tórax e padrão respiratório)

C – circulation (condição cardiovascular)

D – disability (estado neurológico) – o que pode estar afetando o cérebro?

E – exposure (superfície corporal) – fraturas e lesões corporais

Causas?

- atropelamento, acidentes automobilísticos, pancadas, quedas, brigas (interação animal –

termo correto), lesões iatrogênicas (procedimentos cirúrgicos, manobras, condutas)

Trauma torácico

- Pneumotórax

Presença de ar na cavidade torácica gerando uma pressão positiva. Pode ser ocasionada por
uma perfuração da parede, gerando um pneumotórax aberto. Mas existem casos que o
trauma é contuso e a ruptura dos alvéolos ocorre dentro do lobo pulmonar, gerando um
escape de ar, gerando um pneumotórax fechado.

O mais grave é o fechado, pois além de promover a pressão positiva, vai promover tensão,
como consequencia, os alvéolos do pulmão não vao expandir por compressão, que não vai
acontecer apenas no pulmão, como nos alvéolos, nos vasos, no coração. É uma afecção que
precisamos avaliar quando o paciente chega no atendimento.

- Hemotórax

Sangramento na cavidade torácica (não é hemorragia)

- Contusão pulmonar

Hematomas e rupturas vasculares intraparenquimatosas, onde temos as lesões e hemorragias

interna aos órgãos, que vai gerar dificuldade respiratória.

- Hérnia diafragmática

Perda da continuidade do musculo diafragma, que pode ocorrer por um excesso de pressão na
caixa torácica, que faz com que as fibras do diafragma se separem. Se rompeu o musculo
diafragma, consequentemente teremos pneumotórax? – em vários casos é assintomática, pois
não há ar livre na cavidade abdominal, que promova uma compressão dos lobos pulmonares.
O animal normalmente consegue compensar fisiologicamente o movimento e funcionamento
dos pulmões, podendo se apresentar até anos depois com um quadro de dispneia. O musculo
diafragma é essencial para fazer a expansão máxima dos pulmões, mas a pressão negativa não
é desfeita, salvo se ter uma ruptura também da parede. Tem animais que não conseguem
compensar, tendo como consequencia uma dispneia intensa severa, nesses casos devemos
fazer a abordagem inicial do trauma para estabilizar o paciente.

- Lesão de parede torácica

Ruptura dos músculos, fraturas em costelas

Sinais clínicos – dificuldade respiratória (A e B)

Mucosa cianótica – ausência de trocas gasosas

Rinorragia ou epistaxe

Dispneia – contração da cavidade abdominal (pela ruptura do diafragma)  respiração

abdominal, em casos de hernia, contusão, edema pulmonar

Taquipneia

Membros arqueados, abertos  posição ortopneica

Respiração agônica, depressão profunda

Diagnostico

Exames radiográficos, tomografia

Devemos definir o que esta sendo afetado  alterações focal, ar na cavidade torácica (coração
flutuante – solto na cavidade), radiopacidade difusa (liquido na cavidade ou edema pulmonar)

Edema – no interior do lobo (padrão alveolar)

Efusão – liquido na cavidade

Ultrassom – FAST – acesso sonográfico focado para trauma (avalia regiões especificas que
tendem a acumular liquido ou secreções ou gases)

Toracocentese:

Manobra diagnóstica e terapêutica. Estabilização e diagnostico prévio

Selecionamos o 7º e 8º EIC em um ponto médio entre a coluna vertebral e as esternébras para

fazer a punção nesse local.

Introdução de um escalpe, onde fazemos a inserção da agulha inclinada no sentido

cranioventral, insere por completo e faz a drenagem do conteúdo através de um sistema de
escalpe, torneira de 3 vias e uma seringa. Até estabelecermos a pressão negativa, que é
evidenciada por puxar a seringa e o embolo volta.

Se for uma ruptura pode continuar produzindo esse ar? Pode, mas dependendo do tipo de
trauma pode haver um pneumotórax e a resposta inflamatória do organismo e a coagulação
de possíveis vasos que estão sangrando podem ter ocluído o extravasamento desse ar. Por isso
é importante fazer a toracocentese e observar se o animal vai apresentar novamente esses
sinais, e o que fazemos?

- o que pode acarretar na recorrência do pneumotórax? – abertura da parede abdominal ou

ruptura do lobo pulmonar. Não necessariamente necessita de procedimento cirúrgico.

Fiz a toracocentese e veio liquido:

Não precisa necessariamente ter sofrido trauma, pode ser a PIF, neoplasia, lesão no ducto
linfático do tórax. Dependendo da quantidade pode promover dispneia.

Leva o liquido para analise, independente da cor do liquido.

Fiz a toracocentese, está dispneico e não sai gas, nem ar e nem liquido, onde está o problema?

Problema está relacionado ao próprio pulmão, pode ser uma hernia diafragmática, edema,
pneumonia. Mas se ele veio com histórico de trauma pode ser uma contusão e sangramento
interno do órgão, mas a toracocentese não dará diagnóstico, necessitando otimizar a
quantidade de ar e troca gasosa que necessita, então pensamos no oxigênio 100%. Podemos
colocar um dreno nesse animal, para estabiliza-lo e enquanto isso tratar a causa.

Tratamento:

Tratar a causa

Clínico:

- Pefusão O2 (<92% SpO2)

- Volemia (pressão, rehidratação e reposição de eletrólitos)

- Antibioticos sist respiratório (Gram-, amplo espectro, anaeróbios)

- Analgesia

Cirurgico:

- caso necessário, para corrigir a causa – apenas se a causa exigir esse tratamento.

Estabilização – colocação de um dreno torácico para restabelecer a função. Criamos um túnel

subcutâneo, no caso em que o professor mostrou, do 8º ao 10º EIC, e a partir dessa manobra,
ele cede um golpe para perfurar a musculatura e a pleura, e a partir daí o dreno está aplicado,
tendo os sistemas de conexão para que façamos a drenagem conforme a necessidade.

Existe sistemas de conexão, que a partir do vácuo permitem que a drenagem aconteça de
forma ativa, para que o conteúdo seja sugado pelo dreno até o interior do receptor.

A própria aplicação do dreno permite a cicatrização e evita procedimentos cirúrgicos, pois

alguns pacientes não estão em condição clinica para passar por anestesia geral.

Prognostico:

De uma doença torácica

Depende do tipo da doença, da cronicidade, e do tipo de abordagem, como terapias pré, trans
e pós.
Complicações principais: pleurite, choque (pneumotórax – obstrutivo, hemorragia –
hipovolêmico) e óbito.

Abdome agudo:

Abdome agudo é a causa? Não, é a apresentação de alguma alteração que cause dor ou
desconforto no abdome. Pode ser distocia, piometra, dilatação ou ruptura gástrica,
intussuscepção, necrose intestinal, tumor.

Devemos avaliar os processos para saber do que se trata.

Causas traumáticas:

Ruptura da vesícula urinaria, neoplasia esplênica, devemos testar o que pode estar
acometendo o abdome do paciente.

As neoplasias podem se romper naturalmente, mas tem casos que algum trauma pode
ocasionar secundariamente.

Evisceração ocasionada por ferida por arma branca (facada);

Atropelamento de cadela ou gata gravida (gravidez de risco);

Cistocentese  ocasiona hematomas – é uma complicação da técnica (é inerente à técnica o

risco de causar sangramentos), não é iatrogênico;

Iatrogenia: ligadura inadvertida do ureter  hidronefrose e hidroureter;

Iatrogenia  corpo estranho (compressa foi esquecida no animal) – erro frente à incisão
cirúrgica;

Sinais clínicos

Dor/agitação;

Alterações TGI;

Alterações sist urinário;

Distensão abdominal – posição de prece: patognomônico;

Estupor/decúbito;

Choque.

Diagnostico

Anamnese e exame físico – palpação para tentar sentir estrutura alterada ou sua ausência;

Fazer a percussão (limbo, maciço – sem presença de ar, timpânico - torção gástrica)

Palpação e inspeção dos órgãos genitais, sondagem uretral (verificar se á ruptura da vesícula
urinaria)

Exames imaginológicos

AFAST abdominal

Devemos realizar exames séricos que permitam definirmos o estado geral que o animal
apresenta.

- Hemograma: definir processos hemorrágicos, infecciosos e inflamatórios

- Função hepática

- Função renal

- Coagulograma: trauma e choque é importante

- Gasometria: será que se encontra em acidose?

Abdominocentese

- Exsudatos

- Hemoperitônio

- Uroabdome

Devemos diferenciar os tipos de efusões presentes na cavidade abdominal.

Técnica de punção em quadrantes  paciente em decúbito lateral

Gás – porções de cima

Liquido – porções de baixo (mas pode estar em tudo)

Efusão secundaria a uma ICC direita

Pode ser realizado com agulha e seringa ou com cateter de grande calibre.

Se acontecer um trauma iatrogênico? É uma complicação da técnica é um risco que corremos

Se fiz o FAST, tem liquido livre na cavidade, punciona e é vermelho: coleta a amostra e avalia.

Sangue na cavidade é sinal de hemorragia? – sim, mas o mais importante é definir de quando é
a hemorragia, será que já aconteceu ou ainda está acontecendo?

Faz a comparação do hematócrito desse liquido com o hematócrito da circulação (sangue

venoso periférico), o ht com sangramento ativo nos traz um valor igual ou maior do que o
presente no sangue venoso periférico, se o sangramento for antigo, a tendencia é das
hemácias serem degradadas, tendendo que o hematócrito diminua. Outra característica
importante: se eu tenho um sangramento que aconteceu 1-2h depois, o que esperamos ver
quando olhamos no frasquinho em alguns minutos  se for sangramento ativo, esperaríamos
que coagulaase. Se não tem coagulação, não é ativo, pode ser uma mistura de sangue com
outros líquidos.

Urina: sondagem que não consegue captar a urina  possibilidade de ruptura, então fazemos
radiografia de duplo contraste, na qual testamos o esvaziamento da vesícula urinaria e
extravasamento de conteúdo.
Se é uma emergencia, podemos fazer abdominocentese. Como eu posso definir que o liquido
na cavidade é urina e não um transudato? -pela creatinina (fazemos a dosagem – a creatinina
estará muito maior que a creatinina do sangue da jugular).

A abordagem na grande maioria das vezes de ruptura vesical é cirúrgica

Tratamento

Tratar a causa!

Clinico

- perfusão O2 (<92% SpO2)

- volemia (pressão, rehidratação e reposição de eletrólitos)

- antibióticos (Gram -, amplo espectro, anaeróbios)

- analgesia

Cirúrgico

- caso necessário, para corrigir a causa

Avaliações trans-cirúrgicas

Vemos que tem pouco conteúdo na cavidade, então fazemos a lavagem cavitaria com solução
estéril e aspiramos o conteúdo para fazer a analise de liquido

Hemorragia do coto ovariano  videocirurgia

Podemos avaliar a viabilidade das alças intestinais

Prognostico

Depende do tipo de doença, da precocidade do diagnostico, da cronicidade, das terapias pré,

trans e pós.

Uma evolução negativa pode levar a um quadro de peritonite, choque e óbito.

Peritonite

Inflamação do peritônio  que envolve a parede abdominal e todas as vísceras

É um indicio de uma inflamação muito grave na cavidade abdominal

Pode ser de origem primaria (sem explicação própria – idiopático) ou secundaria

Pode ser:

Infecciosa (séptica), inflamatória (asséptica) ou química (asséptica)

Leucocitose é evidente na maioria dos casos, exceto se o quadro perdura por muito tempo. A
leucocitose está presente também nas efusões, por isso, a abdominocentese é importante
para avaliar o tipo de liquido presente.

A analise do liquido define se a peritonite é séptica ou asséptica.

Sinais de choque: acidose, lactato elevado, distúrbios eletrolíticos, hiper/hipoglicemia

(atividade inicial do organismo – aumento do metabolismo para disponibilizar energia, no caso
agudo, se for crônico hipo)

Imagem: radiografia para definir a presença, o foco é investigado pela ecografia ou tomografia

Diagnostico por cirurgia: tratamento da peritonite é tratamento cirúrgico

Liquido presente, radiopacidade difusa por inflamação, parede abdominal com reatividade
intensa ocasionando radiopacidade difusa.

Sinais cardinais inflamatórios: dor, calor, rubor. Hiperemia de vísceras (ruptura de alça
intestinal pode disseminar organismos para a cavidade)

A peritonite pode ser difusa, como na primeira imagem ou focal como na segunda, decorrente
de uma pancreatite.

Tratamento
Tratar a causa!

Clinico:

- fluidoterapia (rehidratação e reposição de eletrólitos)

- antibioticoterapia (Gram-, amplo espectro, anaeróbios)

- analgesia

Cirúrgico

- remover a causa

- lavagem da cavidade: solução NaCl 0,9% aquecida (não usar ringer pois serve como
substratos, é melhor NaCl pois o pH é mais acido)

- síntese: varia com a técnica utilizada

Drenagem peritoneal aberta (DPA)

Consiste em mantermos a parede abdominal aberta após a lavagem e fazemos a aproximação

da linha alba de maneira parcial (bordas da ferida separadas), objetivo de evitar a evisceração
e não cicatrizar, para evitar o acumulo de secreções dentro da cavidade por meio da
gravidade.

Síntese parcial da parede abdominal;

Eliminação de produtos da inflamação;

Manutenção da ferida com compressas estéreis trocadas duas a três vezes ao dia;

- desvantagem 1: não perde somente produtos da inflamação (perde agua, proteínas, sais 
monitoração constante do paciente);

- desvantagem 2: somente drenagem passiva (pode retardar a eliminação do conteúdo);

- desvantagem 3: necessita outro procedimento para síntese definitiva (para o desbridamento

cirúrgico e síntese da parede).

Usamos a sutura sultan (colchoeiro em cruz)

Drenagem peritoneal fechada

Síntese normal com aplicação de drenos abdominais

Objetivo: eliminação de produtos da inflamação

Drenagem passiva e ativa (20ml/kg – 2 a 3 vezes por dia)

Devemos fazer a lavagem 1L por solução por kg de paciente (relatado na medicina) ou lavagem
abundante sob pressão, que conclui essa lavagem baseados na transparência do liquido.

Remoção dos drenos sem necessidade de nova intervenção cirúrgica

- desvantagem 1: obstrução dos drenos

- desvantagem 2: pode gerar drenagem insuficiente (posicionamento inadequado ou processo

inflamatório intenso)

Posicionamento cruzado para abordar a maior área possível para captar o liquido.