Trauma

ATENÇÃO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO

DR. HÉRCULES URZEDO

MORTES POR TRAUMA
 As mortes ocasionadas pelo trauma possuem
distribuição trimodal
 sendo que o primeiro momento (TCE, TRM) não
possui tratamento, apenas prevenção
O segundo momento (minutos até 24h) depende
do sistema de saúde e do ATLS.
 O terceiro momento (mais de 24h) depende dos
sistemas de saúde e da medicina.
 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco,
medular, lacerações de aorta)
 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar)
 20% - Acima e 24h (sepse, disfunção sistêmica de
múltiplos órgãos, TEP)
 Atendimento inicial
A Coluna cervical (colar + prancha rígida) + via
aérea
B Respiração - O2, exame físico, oxímetro
C Circulação - AV, reposição volêmica, controle da hemorragia

D Disfunção neurológica – Glasgow, pupilas, extremidades

E Exposição + controle do ambiente – prevenção de

hipotermia
A ( AIRWAY )
COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
Via aérea: via aérea está pérvia?
VIA AÉREA – TIPOS:
DEFINITIVA x TEMPORÁRIA
 Obs.:a intubação orotraqueal é a mais utilizada, mas o
padrão ouro irá depender da situação de cada paciente.
 Na IOT tem o tempo de uma apneia.
 Como saber se esta bem entubado?
 Exame físico, capnografia, raio-x.

 Se não consigo ou não posso intubar, se usa máscara

laríngea ou combitubo (temporários). Se não tiver
nenhum, parte-se para a cricotireodostomia
(definitiva). A traqueostomia é deixada como um
procedimento eletivo.
 A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo
contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min,
com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos.
 
 Indicações de cricotireoidostomia:
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço
Traqueostomia

 Grande indicação: FRATURA DE LARINGE

(presença de rouquidão, enfisema, palpação de
instabilidade na região da laringe).
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação
orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a
traqueostomia (última edição do Sabiston e do
ATLS).
B (Breathing) - RESPIRAÇÃO

 OferecerO2
 Exame físico respiratório
 Oximetria de pulso
 3 armadilhas do “B”:
pneumotórax hipertensivo
, aberto e hemotórax
 Pneumotórax Hipertensivo
 Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar
no tórax do paciente”).
 Desvio contralateral da traqueia, enfisema subcutâneo,
turgência jugular, timpanismo, MV abolido, hipotensão
(choque obstrutivo).
 Diagnóstico clínico!
 Conduta IMEDIATA: toracocentese no 4º ou 5o EIC linha
hemiaxilar.
 Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’agua no
4o/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média.
 Pneumotórax Aberto
 Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia.
 Conduta: curativo quadrangular fixado em 3 pontos
 Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo
d’água no 5º EIC e fechamento cirúrgico da ferida
 Se ptx simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar,
observar por 24h. Se necessidade de transporte aéreo ou
ventilação mecânica, drenar!
 
 Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte)
 realizar IOT seletiva ou 2º dreno!
 Diagnóstico por broncoscopia e tratamento por toracotomia
 Hemotórax maciço
 Mais de 1500ml ou 1/3 da volemia na cavidade torácica -
maioria tem sangramento autolimitado!
 Clínica: jugular colabada, macicez, MV abolido,
hipotensão (choque hipovolêmico)
 Conduta: transfusão, restaurar volemia, toracostomia 5º
EIC com drenagem em selo d’água
 Pegadinha -> indicações de toracotomia: drenagem
imediata de 1500ml, drenagem de 200ml/h por 2 a 4h,
necessidade persistente de transfusão
 C - CIRCULATION + CONTROLE DA HEMORRAGIA
 Atéque se prove o contrário, paciente vítima de
trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO
HIPOVOLÊMICO!
 De onde o paciente pode sangrar: abdome,
pelve, tórax e fratura de ossos
longos
 1º – ACESSO VENOSO:
 Escolha: acesso venoso periférico
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso,
maior a velocidade de infusão de volume!
 Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de
safena ou punção intraóssea.
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção
intraóssea!
 2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDE (SF0,9% ou
RL) AQUECIDO (39°)
 Volume: Adulto: 1 litro / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da
diurese. Sem resposta = sangue
DIURESE
Adulto → 0,5mL/kg/h
Criança → 1ml/kg/h
< 1ano → 2ml/kg/h
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL através
da diurese!
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária,
fraturas de pelve, deslocamento cefálico da próstata (ao
toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE
URETRA = NÃO SONDAR!
 Realizar cistostomia se algum dos fatores acima!
 Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar
URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
 Controleda hemorragia: se sangramento externo →
compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos
quando não se puder conter o sangramento apenas com a
compressão, por até 6 horas. Pode ainda fazer a
toracotomia de reanimação para esvaziar tamponamento
cardíaco
 Toracotomia de Reanimação: indicada no trauma
penetrante torácico com PCR em AESP com sinais
de vida (pupilas reativas, movimentos
espontâneos, atividade organizada no ECG)
Armadilhas do “C”

 Fratura em livro aberto (open book) – disjunção

do anel pélvico:
 Sangramento venoso difuso na pelve, choque por
lesão de plexo venoso
 Fazer a redução da pelve (com tiras específicas,
lençol amarrado à pelve); em alguns casos é
necessária a fixação externa
 Tamponamento cardíaco
 Normalmente por trauma penetrante, precisa de 200 a
400ml de sangue no saco pericárdico
 Clínica -> tríade de beck: turgência jugular, hipotensão,
hipofonese de bulhas; pulso paradoxal (queda > 10mmHg
durante a inspiração), sinal de kussmaul (aumento da TJ
durante a inspiração)
 Tratamento: toracotomia, se não disponível, a
pericardiocentese estabiliza o paciente temporariamente
com a retirada de 15-25 ml de sangue
D (DISABILITY)- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

 Escala de Glasgow
 Avaliar pupilas
 Movimento das extremidades
E (EXPOSURE)- EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO
AMBIENTE

 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as

roupas
 Prevenir a hipotermia
 RX durante a avaliação primária: perfil coluna,
tórax e pelve  desde que não atrapalhe o
andamento do ABCDE