Sara Rodrigues – ESEnfC

EMCR 3º Semestre

A PESSOA E A DOENÇA NEUROLÓGICA

- Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)
O Traumatismo Crânio-Encefálico é uma lesão ou ferimento de

uma ou mais estruturas crânio-encefálicas, devido à ação de

uma força que altera subitamente o estado de repouso ou de

movimento da caixa craniana e das estruturas nela contidas.

Os TCE são das alterações neurológicas mais frequentes e mais

graves, representando uma das causas de morte e morbilidade mais frequentes. Para avaliar a
gravidade dos TCE é necessário ter presente:

- a anatomofisiologia do SN;

- a compreensão dos mecanismos de lesão.

Focos/Diagnósticos/Intervenções de Enfermagem
Os objetivos são manter e/ou restabelecer as funções vitais, avaliar a função neurológica,
prevenir e/ou reduzir complicações, satisfazer as NHB afetadas e salvar a vida da pessoa.

Fraturas do Crânio
Diagnósticos/Fenómenos Intervenções de Enfermagem
Fratura Prevenir infeção das meninges:
Estado de alerta ineficaz diminuído - limpeza e desinfeção com técnica
Infeção asséptica: fraturas com afundamento ou
Compromisso meníngeo/cérebro/pares depressão expostas;
cranianos Monitorizar a presença de:
- hematoma epidural;
- compromisso dos nervos cranianos;
Preparar o doente para intervenção
cirúrgica: redução e realinhamento dos
fragmentos ósseos afundados.

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Fraturas da Base do Crânio
Fratura
Estado de alerta ineficaz diminuído
Infeção
Compromisso meníngeo/cérebro/pares
cranianos
Lesões Cerebrais – Contusão Cerebral
Limpeza das vias aéreas ineficaz
Ventilação ineficaz
Perfusão cerebral ineficaz/diminuída
Hipertensão intracraniana
Estado de alerta ineficaz/diminuída
Défices neurológicos
Condição de segurança ineficaz
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Determinar e diagnosticar a presença de:
- rinorragias/otorragias;
- rinorraxis/otorraxis;
- hematoma retro-auricular;
- equimose peri-orbital;
- equimose da mastoide;
- sinal de Battle;
- amaurose unilateral.
Avaliar a presença de rinorragia/otorragia e/
ou rinorraxis/otorraxis através de glicofita;
Na presença de rinorragia/otorragia e
rinorraxis/otorraxis deve-se fazer:
- limpeza cuidada com soro fisiológico;
- colocação de compressas na parte externa.
NUNCA FAZER
TAMPONAMENTO
Monitorizar história clínica completa;
Monitorizar/avaliar/vigiar sinais vitais, de
acordo com as necessidades de cada doente
(incluindo a temperatura – hipertermia
central nas situações mais graves);
Restabelecer/manter a permeabilidades das
vias aéreas superiores:
- limpeza das fossas nasais e boca;
- oxigenoterapia;
- colocação de tubo de mayo;
- preparar e/ou providenciar material para
entubação endotraqueal;
- ventilação assistida, se necessário;
- aspiração e drenagem de secreções
brônquicas, se necessário.
Monitorizar/avaliar/vigiar características
2

PIC
10 mmHg – normal
˃ 20 mmHg – elevada
˃ 40 mmHg - grave
Lesões Cerebrais – Hematomas
Limpeza das vias aéreas ineficaz
Ventilação ineficaz
Perfusão cerebral ineficaz/diminuída
Hipertensão intracraniana
Estado de alerta ineficaz/diminuída
Défices neurológicos
Condição de segurança ineficaz
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respiratórias;
Monitorizar/avaliar/vigiar saturação de O2;
Otimizar a ventilação através do
posicionamento;
Elevar a cabeceira da cama a ± 30°;
Avaliar/vigiar parâmetros neurológicos, a
intervalos de tempo regulares:
- nível de consciência: perda de consciência
logo após o trauma, podendo evoluir para
estado de coma;
- diâmetro e reação pupilar;
- resposta sensitivo-motora: sinais de
lateralização, sinais de descerebração ou
decorticação;
- sinais e sintomas de aumento da pressão
intracraniana;
Cateterizar veia periférica (colheita de
sangue para análises laboratoriais e
administração de terapêutica prescrita –
cuidados com administração de soluções);
Administrar antiedematosos e diuréticos
osmóticos prescritos;
Administrar sedativos prescritos de modo
controlado e proteção do doente, se
agitação psico-motora (redução da HIC);
Manter o doente normotérmico;
Determinar/diagnosticar a presença de
outras lesões crânio-encefálicas;
Registar toda a informação de forma precisa
e rigorosa;
Situações mais graves – Coma Profundo –
gerir/providenciar o encaminhamento do
doente para UCI
Ventilação Assistida
PIC
Objetivo manter PIC ≤ 20 mmHg e a
Perfusão Cerebral de 50 a 70 mmHg
Monitorizar história clínica completa;
Monitorizar história do intervalo lucidez;
Monitorizar/avaliar/vigiar sinais vitais, de
acordo com as necessidades de cada doente
(hipertensão arterial, bradicardia e
bradipneia podem indicar a presença de
hematoma ou o seu aumento rápido);
Manter e/ou restabelecer permeabilidade
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das vias aéreas superiores (intervenções

referenciadas na contusão cerebral);
Monitorizar/avaliar/vigiar parâmetros
neurológicos, a intervalos de tempo
regulares (os mesmos referidos na contusão
cerebral);
Monitorizar/avaliar défices neurológicos
focais;
Prevenir aumento da PIC;
Monitorizar/avaliar sinais e sintomas de
alarme de PIC aumentada;
Providenciar material para eventual
monitorização da PIC (monitor epidural);
Manter sistema de drenagem funcionante;
Avaliar características do líquido drenado do
sistema de drenagem ventricular;
Executar técnica asséptica no
manuseamento do sistema de monitorização
da PIC;
Manter penso do cateter ventricular limpo e
seco;
Elevação da cabeceira da cama a ± 30°;
Administrar sedativos de modo controlado e
proteção do doente, se agitação psico-
motora (redução da HIC);
Monitorizar a presença de outras lesões
crânio-encefálicas;
Prevenir possíveis traumas (alterações do
nível de consciência e da capacidade de
orientação, agitação psico-motora);

Utilizar grades laterais e medidas de

precaução

Preparar o doente para intervenção cirúrgica

urgente (H. Epidural e Subdural Agudo –
remoção do hematoma e Reposição das
meninges; no hematoma intracerebral a
cirurgia depende do seu tamanho e da sua
localização);
Registar toda a informação de forma precisa
e rigorosa.