Sara Rodrigues – ESEnfC

EMCR 3º Semestre

A PESSOA E A DOENÇA NEUROLÓGICA

- Intervenções de Diagnóstico de Enfermagem
1º Colheita de Informação (identificação/anamnese)
2º Exame Físico Geral
3º Avaliação Neurológica de Enfermagem
Estado Mental (nível de consciência, capacidade de orientação, memória, estado emocional,
desempenho intelectual, juízo crítico e de compreensão, fala)

- Nível de consciência: é o nível de lucidez ou de alerta em que uma pessoa se encontra,

variando da vigília até ao coma. É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo e a
capacidade de responder à aplicação de estímulos.

A avaliação do nível de consciência é feita utilizando uma escala própria e com aplicação de
estímulos, que podem ser verbais, táteis, visuais ou compressão dolorosa. A escala utilizada é a
Escala de Glasgow.

- Capacidade de Orientação

- Memória

- Pensamento abstrato
Aparência e Comportamento – asseio e cuidado com
- Cálculos aritméticos aparência; estado emocional; linguagem corporal;

- Capacidade de escrito

- Capacidade motora Discurso e Linguagem – qualidade da voz; articulação

das palavras; compreensão; coerência; afasia.
- Reconhecimento de objetos

- Atenção

- Juízo crítico

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- Distorções de perceção

Tamanho e Reação Pupilar

Este exame compreende a avaliação do diâmetro pupilar e da reatividade pupilar à luz (reflexo
foto-motor)

Procedimento:

- Aplicação de um foco luminoso (fonte de luz de pequeno

diâmetro) num ambiente escurecido;

- A aplicação do foco deve ser direta e a partir do conto externo de cada olho;

- Avaliam-se os seguintes aspectos:

 Diâmetro pupilar;
 Reatividade pupilar;
 Simetria da velocidade de reação;
 Resposta consensual entre as pupilas, se necessário.

Função Motora (avaliação dos nervos motores que ativam os músculos)

- Força Muscular: a força muscular é avaliada aplicando uma Escala Graduada de 0 a 5 pontos
em todos os segmentos articulares dos 4 membros, comparando-se sempre um lado com o
outro.

Escala de Força Muscular

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Critérios de Avaliação da Função Muscular

 Em cada segmento articular devem ser avaliados sobretudo os principais musculares;

 Na avaliação da força muscular à que atender à idade e à condição física do doente;
 Inicialmente a força muscular é avaliada solicitando ao doente que execute
movimentos de flexão ou extensão de seus membros (eixo de flexão-extensão e vice-
versa);
 Na presença de movimento testa-se o efeito de gravidade, pedindo ao doente para
elevar ou baixar o membro que se está a avaliar;
 Vencida a gravidade, solicita-se ao doente que execute os movimentos próprios do
segmento articular que está a ser avaliado (flexão, extensão, adução…) contra uma
determinada resistência;
 A avaliação dos défices na força muscular pode ainda ser complementada por exames
complementares de diagnóstico, como por exemplo electromiografia.

Exemplo:

Para explorar a força muscular do membro inferior deve-se:

 Após colocar o joelho em posição de flexão;

 Pedir para mobilizar o membro em extensão;
 Pedir para elevar o membro (levantar da base da cama);
 Pedir para mobilizar o membro em extensão opondo alguma resistência.

- Tônus Muscular: o tônus muscular traduz a contração dos músculos não envolvidos no
movimento; o tônus muscular pode ser avaliado por dois processos – a palpação e a
mobilização passiva (movendo-se cada extremidade a partir da posição de repouso total do
doente).

Procedimento:

A sua avalição faz-se de duas formas:

 Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto;

Inspecionar os principais grupos musculares através da sua palpação, da parte
proximal para a distal;
OU
 Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto;
Inspecionar os principais grupos musculares durante a mobilização passiva dos
mesmos.

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Alterações:
 Hipotonia (tônus diminuído – músculos moles e flácidos);
 Hipertonia (tônus aumentado – músculos resistentes ao movimento, rígidos ou
espásticos).

Em consequência das alterações no tônus muscular a pessoa pode adquirir uma postura
flexora ou extensora anormal.

Função Sensitiva
- Critérios:

 A avaliação só se torna eficaz se a pessoa mantiver os olhos fechados e se for

promovido o maior relaxamento possível;
 A avaliação da função sensitiva deve ser feita de forma sistemática;
 A pesquisa efetuada deve ser anotada num gráfico corporal de dermátomos.

- Procedimento na Superfície Superficial

- Procedimento na Superfície Profunda

 Avalia-se pedindo à pessoa que, com os olhos fechados, refira a direção em que se
encontram por exemplo, os seus pés, os dedos dos pés, enquanto o examinador os
movimenta para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita;
 Este exercício pode ser feito com a mão e dedos da mão;
 Um erro de 2 vezes em 10 vezes é aceitável.

Função Reflexa – avaliação dos reflexos motores superficiais ou

cutâneos e dos reflexos motores profundos ou tendinosos.

- Critérios:

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 O martelo de reflexos é o instrumento utilizado para pesquisar os reflexos profundos

ou tendinosos, podendo também ser utilizado na pesquisa dos reflexos superficiais
usando para o efeito a parte pontiaguda.
 Na pesquisa dos reflexos tendinosos o tendão é percutido direta ou indiretamente,
percutindo-se então o dedo polegar do examinador, o qual é firmemente pressionado
contra o tendão da pessoa;
 Os reflexos tendinosos devem ser avaliados de ambos os lados e feita a respetiva
comparação, para que a avaliação seja a mais correta possível, deve-se promover o
relaxamento muscular.

- Procedimento:

Reflexo Plantar (reflexo superficial):

 Riscar desde a face externa do pé até ao 1º dedo;

 Obtém-se uma resposta normal quando se verifica
quando a flexão dos dedos do pé;
 No caso de distúrbio (lesão da via piramidal) aparece o
sinal de Babinsky (extensão do 1º dedo do pé e abdução
dos restantes – abertura em leque.

Reflexo Rotuliano (reflexo profundo)

 A pesquisa deste reflexo pode ser feita com a pessoa em

posição de sentado ou deitado;
 Caso a pessoa esteja em posição dorsal, o examinador deve
sustentar a perna do mesmo para facilitar o relaxamento
muscular;
 O tendão rotuliano é percutido com o martelo de reflexos,
logo abaixo da rótula;
 A contração do quadricípite e a extensão do joelho são as
respostas normais.

- Avaliação:

Reflexos Superficiais ou Cutâneos Reflexos Profundos ou Tendinosos

Avaliação numa escala de graduação Graduados de acordo com uma escala de 0 a 4:

de:

Grau 0 – ausentes – nenhuma contração
 0 (ausentes) muscular;
 +/- (ligeiramente presentes)  Grau 1 – diminuído – contração lenta e
 + (ativos) diminuída;
 Grau 2 – normal – contração muscular
normal;
 Grau 3 – contração muscular mais
acentuada que o normal;
4º Exames Complementares de Diagnóstico  Grau 4 – contração muscular hiperativa ou
hiperativa com clônus mantido.
Estes exames podem ser não invasivos e invasivos.

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A complexidade e o funcionamento do Sistema Nervoso tornam necessárias técnicas indiretas

para o seu estudo.

Esse estudo deve iniciar-se pela realização de exames menos invasivos, passando aos mais
invasivos quando se justificar.

Intervenções de Enfermagem na Preparação da Pessoa

-» Preparação psicológica e física;

-» Consentimento informado da pessoa e/ou família;

-» Avaliação da pessoa antes do exame (parâmetros vitais, função neurológica…);

-» Avaliação, planeamento e implementação de cuidados especiais (suspender alimentos e

líquidos conforme protocolo; retirar próteses, anéis, fios de metal, brincos de acordo com os
exames a efetuar; tricotomia da região se necessário…);

-» Administração de terapêutica, se necessário, e cuidados a ter com a sua administração;

-» Realização de todos os registos de enfermagem, de forma clara e precisa (preparação da

pessoa, avaliação, comportamento da pessoa perante o exame…);

-» Organização do processo clínico, pois ele deve acompanhar a pessoa.

Exames Complementares de Diagnóstico – Não Invasivos

- Radiológicos/ Imagiológicos

Exame Complementar Não Invasivo Intervenções de Enfermagem

RX do Crânio:
- tamanho e aforma dos ossos cranianos;
- a separação das linhas de sutura em
latentes;
- fraturas ou deformidades ósseas;
- calcificações;
- erosões da sela turca;
- desvios da glândula pineal.
Acompanhamento e avaliação contínua do
doente caso este se encontre confuso,
agitado, inconsciente ou independente de
ventilação assistida;
Acompanhamento do doente caso se
suspeite de fratura da coluna, para prestar
os respetivos cuidados na imobilização.

RX da Coluna:
- fraturas ou deformidades (compressões,
curvaturas anormais, estreitamento da
medula espinhal…)
- processos degenerativos.

Tomografia Axial Computorizada (TAC)

(exame baseado no princípio de densidade Preparação psicológica do doente (informar,

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tecidual, consiste na utilização de feixes de
raio-X para visualizar cortes longitudinais do
cérebro)
Serve para detetar:
- hemorragias intracranianas;
- lesões expansivas;
- edema cerebral;
- fraturas e deformidades ósseas;
- enfarte cerebral;
- hidrocefalia;
- atrofia cerebral.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
(utiliza um forte campo magnético e ondas
de radio para criar imagens detalhadas do
corpo)
Vantagens:
- imagens mais detalhadas anatomicamente;
- não expõe o doente à radiação ionizante;
- pode fornecer os resultados mais
rapidamente;
- é segura mesmo quando se utiliza um
agente de contraste;
- permite melhor visualização – tecidos
moles, fossa posterior, tronco cerebral,
medula espinhal, distúrbios que causem a
perda de mielina pelos nervos, aneurisma…
Exames Complementares de Diagnóstico – Invasivos
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obter consentimento informado, esclarecer
dúvidas…);
Preparação física (suspensão ou não da
ingestão de líquidos e sólidos ou fornecer
dieta leve – caso haja necessidade de
administrar produto contraste; retiras
próteses e objetos…);
Vigiar e avaliar o doente durante e apos a
realização da TAC, relativamente a qualquer
tipo de reação.
Preparação psicológica do doente (informar,
obter consentimento informado, esclarecer
dúvidas…);
Preparação física (suspensão ou não da
ingestão de líquidos e sólidos ou fornecer
dieta leve – caso haja necessidade de
administrar produto contraste; retiras
próteses e objetos…);
Vigiar e avaliar o doente durante e apos a
realização da RNM, relativamente a
qualquer tipo de reação.
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- Punção Lombar;

- Mielografia;

- Angiografia;

- Electromiografia;

- Biopsia Muscular.

Punção Lombar

A punção lombar consiste na introdução de um cateter (cateter de punção) no espaço

subaracnoídeo da regai lombar, abaixo do nível da medula espinhal.

A sua finalidade é colher líquido cefalorraquídeo para fins de diagnóstico ou terapêuticos.

Objetivos específicos:

- analisar o líquido cefalorraquídeo;

- determinar a presença/ausência de sangue no líquor;

- reduzir a pressão intracraniana.

Indicações: Contra-Indicações:

1. Diagnóstico de Patologias do SN: 1. Locais:

- meningite, encefalite, esclerose em placas; - infeção da pele;

- hemorragias, processos granulomatosos; - anomalias da coluna;

- fraturas ou outro tipo de lesões;

2. Introdução de Substâncias de Contraste:

- substâncias opacas (mielografia). 2. Gerais:

- hipertensão intracraniana;

- perturbações da coagulação.
Complicações:

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- cefaleias;

- dor local;

- vómito;

- paralisia ocular;

- meningite;

- herniação do tranco cerebral.

Intervenções de Enfermagem na Punção Lombar

Preparação da Pessoa
- informar a pessoa/família sobre o exame (finalidade, tipo, sensações que irá ter, qual a sua
participação…);
- obter o consentimento informado;
- esvaziar bexiga e intestino, se necessário;
- colocar na posição indicada.

Material
- 2 a 3 agulhas de punção de calibre 18-20 (bisel curto e
com 8 a 10 cm de comprimento);
- solução desinfetante;
- kit próprio;
- seringas;
- luvas esterilizadas;
- xilocaína a 1 ou 2%.

Posição da Pessoa

Se for no leito – decúbito dorsal com hiperflexão da

cabeça e dor membros inferiores, num leito duro
e consistente;

Se for na posição de sentado – inclinação para a

frente sobre uma mesa apoiado numa almofada
(coluna em convexidade).

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Técnica
1. Assepsia
- lavar a região com água e sabão;
. desinfetar;
. usar técnica asséptica rigorosa.

2. Local (é anestesiado com xilocaína a 1 ou 2% até 1 cm de

profundidade)
- a punção deve ser feita no espaço intervertebral L3-L4 ou
L4-L5 (determinar este espaço traçando uma linha imaginária
que una as duas cristas ilíacas);
- a agulha deve ser introduzida com uma inclinação de 15°
para cima, entre as duas apófises espinhosas;
- a agulha deve ser introduzida até a dura-máter;
- introduzindo mais ou menos 2mm entra no espaço subaracnóideu;
- retirar parcialmente o mandril e verificar a saída de líquido;
- a quantidade de líquido a retirar é de 5 a 10ml, distribuídos por 3 frascos (numerados de 1
a 3 – exame bioquímico, bacteriológico, citológico);
- retirar a agulha (com um movemtno único);
- fazer penso compressivo;
- repouso absoluto no leito 1ªS 6h sem almofada;
- hidratação oral.

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