FT. MSC.

MURILO DE MARCO

AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA DA
COLUNA LOMBAR
GUIA PRÁTICO PARA O FISIOTERAPEUTA
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Ft. Msc. Murilo De Marco

FISIOTERAPEUTA COM MAIS DE 13 ANOS DE EXPERIÊNCIA CLÍNICA, MURILO DE

MARCO, É MESTRE EM FISIOTERAPIA E POSSUI DIVERSAS FORMAÇÕES NACIONAIS E
INTERNACIONAIS.

EM SUA PRÁTICA, ATUA COM FOCO PRINCIPAL NA REABILITAÇÃO DA COLUNA

VERTEBRAL E TAMBÉM POSSUI AMPLA EXPERIÊNCIA DIDÁTICA. ATUA COMO
PROFESSOR HÁ MAIS DE 10 ANOS, TENDO JÁ TREINADO CENTENAS DE
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 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 4
2. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE ................................................................................. 4
3. AVALIAÇÃO DA FORÇA .............................................................................................. 6
4. AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS ....................................................................................... 9
5. TESTES NEURODINÂMICOS ..................................................................................... 12
6. DICAS GERAIS PARA INTERPRETAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO: ....................... 16
7. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA .............................................................................. 17
8. QUANDO OS EXAMES DE IMAGEM SÃO REALMENTE NECESSÁRIOS? ................... 18
9. QUANDO A CIRURGIA É REALMENTE NECESSÁRIA? ............................................... 19
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 21
 4

1. INTRODUÇÃO
Apesar de ser frequentemente negligenciado pelos Fisioterapeutas, o exame
neurológico é um passo indispensável da avaliação de pacientes com dor na coluna que
visa responder uma série de perguntas altamente relevantes, tais como: Qual é o status
neurológico do paciente? Existe algum sinal de perigo ou comprometimento
neurológico importante? Posso atender este paciente com segurança ou devo
encaminhá-lo para o médico? A dor relatada pelo paciente é de origem neural? A
cirurgia é realmente necessária?
Além disso, em pacientes com hérnia de disco ou radiculopatia sintomáticas, o
status neurológico é o principal parâmetro a ser monitorado durante o tratamento para
acompanhar a evolução do quadro clínico. Nestes pacientes, o primeiro objetivo do
tratamento é reverter ou evitar perdas neurológicas. Assim sendo, é fundamental que o
Fisioterapeuta esteja apto a realizar e interpretar uma avaliação neurológica completa
em seus pacientes com dores na coluna vertebral.
Um exame neurológico completo, deve ser composto por quatro etapas:
avaliação da sensibilidade, avaliação da força, avaliação dos reflexos e testes
neurodinâmicos. A seguir, detalharemos cada uma destas etapas.

2. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
Nosso sistema sensorial possui diferentes formas de sensibilidade: profunda,
superficial, térmica, dolorosa, etc. No exame neurológico de pacientes com dor na
coluna, a análise da sensibilidade superficial (tátil) costuma ser a mais utilizada.
Para avaliar a sensibilidade superficial, deve-se realizar estímulos táteis não
dolorosos sobre a pele na área de dor referida no membro inferior e/ou no dermátomo
que queremos avaliar. O estímulo tátil pode ser feito com um algodão, pincel ou mesmo
com a mão e o paciente deve manter os olhos fechados durante o teste.

Lembre-se: Dermátomo, é a área de pele inervada sensitivamente pelos nervos oriundos

de uma determinada raiz neural. Assim, quando testamos a sensibilidade nesta área,
estamos testando o funcionamento da raiz neural correspondente. Veja o mapa de
dermátomos na imagem abaixo.
 5

Imagem 1 - Mapa de dermátomos proposto por Keegan e Garrett’s.

Existem quatro possibilidades de resposta à avaliação sensorial: sensibilidade

preservada, anestesia (ausência de sensibilidade), hipoestesia (diminuição da
sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade). O parâmetro de referência
para interpretação do teste será o lado assintomático, dessa forma, deve-se sempre
realizar uma análise comparativa bilateral.
As alterações de sensibilidade podem ser causadas tanto por
disfunção/comprometimento do sistema nervoso periférico (S.N.P), como do sistema
nervoso central (S.N.C.). No entanto, quando ocorrem de maneira segmentada, ou seja,
apenas em algumas regiões do membro inferior, costumam ser indicativas de disfunção
do S.N.P (do trajeto neural ou da raiz neural).
 6

Vídeo 1 – Avaliação da Sensibilidade (clique para reproduzir).

Em relação aos dermátomos, é importante saber que existem diferentes mapas

propostas na literatura e que, até o momento, nenhum deles foi estabelecido como o
mais confiável 1. Além disso, existem evidências de que a distribuição dos sintomas
radiculares, em muitos casos, não segue um padrão dermatomal exato 2,3. Outra
questão, é que podem existir variações anatômicas dos plexos neurais entre diferentes
indivíduos 3, assim, a irritação de uma mesma raiz neural poderá seguir padrões
diferentes em cada pessoa. Por último, em algumas situações, mais do que uma raiz
neural pode ser sensibilizada ao mesmo tempo, gerando sintomas referidos em mais de
um dermátomo 1.
Dito tudo isso, não devemos confiar cegamente nos dermátomos para
estabelecer qual é a raiz envolvida na sintomatologia do paciente, mas sim, utilizá-los
apenas como um guia e sempre associar os testes de sensibilidade com os demais passos
do exame neurológico.

3. AVALIAÇÃO DA FORÇA
A avaliação da força muscular é um passo importante do exame neurológico, que
nos informará se o paciente apresenta déficits motores. Um dos achados mais
importantes em pacientes com hérnia de disco ou radiculopatia e que deve ser
constantemente monitorado.
Para avaliar a força, iremos realizar testes manuais resistidos para cada um dos
miótomos do membro inferior. Miótomos, são os músculos inervados pelos nervos
 7

oriundos de uma determinada raiz neural. Assim, quando testamos a força de um grupo
muscular, estamos testando a integridade das raízes que o inervam. Miótomos do
membro inferior:
• Flexores do Quadril (L1 e L2)
• Extensores do Joelho (L2, L3 e L4)
• Dorsiflexores (L4 e L5)
• Extensor do Hálux (L5)
• Plantiflexores (S1-S2)

Novamente, iremos utilizar o lado assintomático como referência para analisar a

resposta de força. O objetivo é analisar se existe uma perda de força e, mesmo que
subjetivamente, definir se este déficit é leve, moderado ou grave. Também é possível
graduar a força através da escala proposta pelo Medical Research Council, que é
graduada da seguinte forma:
• 0 – Sem contração
• 1 – Traços de contração
• 2 – Movimento ativo, sem ação da gravidade
• 3 – Movimento ativo contra a gravidade
• 4 – Movimento ativo contra a gravidade e contra resistência
• 5 – Força normal.

O grau 4 pode ainda ser subdividido em: 4+ (contra forte resistência); 4 (contra
resistência moderada) e 4- (contra resistência leve).
Déficits motores podem ser causados tanto por disfunções do S.N.P, quanto do
S.N.C., mas, assim como para a sensibilidade, alterações isoladas costumam ser
consequência de disfunções do S.N.P.

Nota: identificar um possível comprometimento do S.N.C é importante, já que isto pode

representar um sinal de alerta e necessitar de uma investigação médica. No entanto, em
pacientes com dor na coluna, os testes de sensibilidade e força costumam ser menos
informativos sobre o status do S.N.C. Na sequência, falaremos de outros etapas da
avaliação que nos darão informações mais claras sobre o S.N.C.
 8

Av. Flexores do quadril Av. Extensores do Joelho

L1-L2 L2-L3-L4
Clique na imagem para reproduzir

Av. Dorsiflexores Av. Extensor do Hálux Av. Plantiflexores

L4-L5 L5 S1-S2
Clique na imagem para reproduzir

Caminhar nos calcanhares Caminhar na ponta dos pés

L4-L5 S1-S2
Clique na imagem para reproduzir
 9

Atenção! As posições adotadas nos testes de força devem ser adaptadas às

condições de cada paciente. Por exemplo: alguns pacientes com dor ciática podem ter
dificuldade de realizar a extensão do joelho sentado, nestes casos, a avaliação da força
dos extensores do joelho pode ser feita com o paciente deitado, com o quadril e o joelho
fletidos a 90°.

4. AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS

Primeiramente, avaliaremos os reflexos tendinosos do membro inferior. Os
reflexos tendinosos avaliam a integridade do arco reflexo (imagem 2). Ou seja, das vias
periféricas ascendentes (que carregam as informações sensoriais do músculo
estimulado até a medula), das vias periféricas descendentes (que levam as informações
motoras da medula até o músculo estimulado) e da medula (componente do S.N.C que
faz a integração entre as vias ascendentes e descendentes).

Imagem 2 – Arco Reflexo

Para avaliar estes reflexos é bastante simples, basta realizar uma percussão
diretamente no tendão patelar ou aquileu.
Os reflexos tendinosos podem ser graduados como: normal, arreflexia (ausência
de reflexo), hiporreflexia (reflexo diminuído), reflexo vivo (reflexo amplo e brusco,
obtido com facilidade) ou hiperreflexia (o reflexo é amplo e brusco, com uma percussão
ocorrem várias contrações e existe aumento da área reflexógena, ou seja, o reflexo é
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obtido em uma área de percussão maior do que o habitual). Arreflexia e hiporreflexia,

indicam uma possível disfunção do S.N.P, enquanto que a hiperreflexia é um sinal
indicativo de comprometimento do S.N.C. No entanto, é preciso cautela na
interpretação dos achados, pois, é bastante comum encontrarmos respostas alteradas
(para mais ou para menos) em indivíduos sem nenhuma disfunção real!

Reflexo Patelar Reflexo Aquileu

L2-L3-L4 S1-S2
Clique na imagem para reproduzir

Da mesma forma que nos demais passos do exame neurológico, comparar os

achados do lado sintomático com o lado assintomático auxilia na interpretação das
respostas. Por exemplo, se um paciente apresenta o reflexo aquileu (S1-S2) diminuído
de maneira simétrica em ambas as pernas, pode ser que este seja seu padrão natural.
Por outro lado, se o reflexo está diminuído apenas no membro sintomático, isto é um
sinal indicativo de uma real disfunção. Além disso, é fundamental comparar os achados
com as demais etapas do exame neurológico, assim, se este paciente também apresenta
diminuição da força dos plantiflexores (miótomos S1-S2) e diminuição da sensibilidade
na parte posterior da coxa ou panturrilha (dermátomos de S1-S2), temos achados que
reforçam a suspeita de um comprometimento das raízes de S1-S2.
 11

Como citado anteriormente, a presença de hiperreflexia é um sinal indicativo de

uma possível disfunção do S.N.C, por isso, quando encontramos esta resposta devemos,
obrigatoriamente, investigar outros reflexos que avaliam o S.N.C.
Para ampliar a investigação do S.N.C, iremos realizar o teste de Hoffman, a
avaliação do clônus e o teste de Babinski. Estes três reflexos, normalmente, devem estar
ausentes, assim, quando presentes, indicam um possível comprometimento do S.N.C.
Mais uma vez, é preciso cautela na interpretação, já que achados falso positivos são
comuns! Analise todo o contexto clínico do paciente e caso entenda que existe uma
suspeita relevante de envolvimento do S.N.C, encaminhe o paciente para avaliação
médica.

Teste de Hoffmann Teste de Babinski

Resposta +: Flexão do polegar e indicador Resposta +: Extensão do hálux e dedos

Clique na imagem para reproduzir

Avaliação do clônus

Resposta +: Fasciculações da panturrilha

Clique na imagem para reproduzir
 12

Nota: Em minha prática clínica, por segurança, costumo realizar o teste de Hoffman e
clônus rotineiramente, mesmo na ausência de hiperreflexia. Quando existe maior
suspeita de envolvimento do S.N.C, complemento a avaliação com o teste de Babinski.

5. TESTES NEURODINÂMICOS
A última etapa do exame neurológico será composta pelos testes
neurodinâmicos. Estes testes avaliam a mecanosensibilidade do tecido neural, por meio
de manobras que induzem tensão no trajeto do nervo e nas raízes neurais. O principal
objetivo, é analisar se durante o teste os sintomas relatados pelo paciente são
reproduzidos de maneira clara. Quando isso ocorre, os testes neurodinâmicos são
considerados positivos e indicam que o sintoma é de origem neural (neurogênico).
Em alguns testes, também é possível realizar manobras de diferenciação
estrutural para tentar isolar a resposta neural e diminuir a influência das estruturas
musculoesqueléticas, que podem confundir a interpretação do teste. Assim, quando a
diferenciação estrutural é positiva, temos uma indicação ainda mais clara de que a dor
é, realmente, neurogênica.
Para compreender melhor a mecânica dos testes neurodinâmicos e das
manobras de diferenciação estrutural, é importante lembrar que o sistema nervoso
segue um continuum anatômico íntegro, desde sua parte central (cérebro e medula) até
os nervos periféricos mais distais (imagem 3). Desta forma, a tensão imposta em uma
extremidade do sistema neural, pode refletir em seu outro extremo.

Imagem 3 – Continuum anatômico do Sistema Nervoso

 13

Existem diversos testes neurodinâmicos e variações descritas na literatura.

Abordaremos aqui, os 5 testes mais utilizados na prática clínica: o teste de Slump,
Lasègue, Lasègue Cruzado, PKB e Slump Femoral.

Teste de Slump
No teste de Slump, todo o eixo central neuromeníngeo, as raízes lombares e o
trajeto do nervo ciático (principalmente o nervo tibial, que percorre posteriormente a
panturrilha) são tensionados. Assim, este teste pode ser utilizado tanto para avaliar
dores restritas à coluna lombar, como também dores referidas na face posterior de todo
o membro inferior, desde o glúteo até o pé.
Assim como nos demais testes, para melhor entendimento das respostas, é
importante comparar os achados do lado sintomático com o lado assintomático.

1º 2º

Teste de slump
Clique na imagem para reproduzir

Teste de Lasègue e Lasègue Cruzado

O teste de Lasègue avalia a mecanosensibilidade do plexo lombossacral (raízes
de L4-S3) e, também, do trajeto do nervo ciático na parte posterior do membro inferior.
Neste teste, deve-se elevar a perna sintomática com o joelho estendido. Ele será
considerado positivo, quando reproduzir os sintomas neurogênicos na coluna lombar ou
no membro inferior elevado. Existe uma certa divergência na literatura em relação à
angulação em que os sintomas devem ser reproduzidos durante o teste. Alguns autores
 14

defendem que o teste deve ser considerado positivo se os sintomas forem reproduzidos
nos primeiros 30° de elevação da perna, outros relatam que o sintoma deve ocorrer
entre 30-70° e, ainda, existem àqueles que não estabelecem nenhuma angulação
específica. Na prática clínica, mais importante do que seguir uma destas classificações,
é entender que quanto menor for a angulação em que os sintomas aparecem, maior é
a mecanosensibilidade da raiz nervosa.
O teste de Lasègue cruzado, em geral, é menos conhecido. Neste teste, deve-se
elevar a perna assintomática e analisar se os sintomas neurogênicos são reproduzidos
na coluna lombar e/ou no membro inferior do lado sintomático. Quando isso ocorre, o
teste é considerado positivo. Este teste, também avalia a mecanosensibilidade das raízes
do plexo lombossacral, porém, é um teste que costuma ser positivo apenas em casos
onde existe uma sensibilização mais importante das raízes neurais.

Teste de Lasègue Teste de Lasègue Cruzado

L4 – S3 L4 – S3
Clique na imagem para reproduzir

Teste de Slump Femoral e PKB (Prone Knee Bend)

O teste de Slump Femoral coloca em tensão o trajeto do nervo femoral, em
conjunto com o eixo central neuromeníngeo e as raízes lombares. Assim, este teste é
útil para avaliar dores referidas na região inguinal e na parte anterior da coxa. Para
compreender melhor este teste, é preciso lembrar que o nervo femoral tem sua origem
 15

nas raízes lombares (L2-L3-L4) e segue inferiormente para fazer a inervação motora do
quadríceps e sensitiva da parte anterior e medial da coxa (imagem 4).

Imagem 4 – Plexo Lombar e Nervo Femoral

O teste de PKB, também avalia o nervo femoral, mas apenas em seu trajeto distal
na face anterior da coxa. Assim, o PKB é um teste menos completo e mais difícil de ser
interpretado, já que não permite a realização da diferenciação estrutural. Apesar disso,
em pacientes que não conseguem adotar o decúbito lateral por algum motivo, o PKB
pode ser uma alternativa para avaliar o nervo femoral.

Teste de Slump Femoral Teste de PKB

Clique na imagem para reproduzir
 16

É interessante notar que, além do nervo femoral, saem do plexo lombar uma
série de nervos que vão contribuir com a inervação sensitiva da face anterior e lateral
da coxa, do quadril, da região púbica e genital. Além disso, vale lembrar que os
dermátomos do plexo lombar também envolvem estas regiões. Assim, irritações neurais
das raízes lombares podem provocar dores irradiadas nestas áreas (imagem 5).
Este entendimento é importante, pois, muitas vezes, estas dores neurogênicas
podem ser erroneamente interpretadas como dores oriundas da articulação do quadril.
Dessa forma, conhecer esta anatomia neural e saber realizar um exame neurológico
completo é importante para fazer um diagnóstico assertivo.

Imagem 20 – Inervação cutânea e dermátomos da face anterior da coxa

6. DICAS GERAIS PARA INTERPRETAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO:

• Interprete o conjunto dos achados – Sinais isolados costumam ser menos

informativos, por isso, não se precipite e procure sempre analisar as diferentes
etapas do exame neurológico em conjunto. Além disso, obviamente, interprete
os achados neurológicos dentro do contexto clínico geral do paciente.

• Lembre-se, achados falsos positivos ou falsos negativos existem – Nem toda

resposta do exame neurológico indica, necessariamente, a presença de uma
 17

disfunção ou comprometimento real. Da mesma forma, podem existir alterações

verdadeiras que não são identificadas pelo exame. Isso vale para todas as etapas
do exame neurológico e deve sempre ser considerado na interpretação.

• Em casos de perda neurológica leve ou moderada, monitore o paciente sessão a

sessão. Em casos de perda neurológica grave ou progressiva, encaminhe o
paciente para o médico – Na prática clínica, é muito comum nos depararmos com
pacientes que têm perda neurológica leve ou moderada. Nestes casos, é
fundamental monitorar o status neurológico a cada sessão. Caso o status
neurológico esteja melhorando, isso é um sinal positivo e indica que o
tratamento está sendo efetivo. Por outro lado, caso existam perdas neurológicas
graves ou que estejam progredindo mesmo com o tratamento, isto é um sinal de
alerta e o paciente deve ser encaminhado para avaliação médica.

• Se existir uma suspeita moderada ou alta de comprometimento do S.N.C,

encaminhe o paciente para o médico – Em casos onde existem achados indicando
um possível comprometimento do S.N.C e, principalmente, em que os demais
aspectos do contexto clínico reforcem a suspeita de um possível envolvimento
do S.N.C, encaminhe o paciente para avaliação médica.

7. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA

A síndrome da cauda equina é uma das patologias graves que pode acometer
pacientes com dor na coluna lombar. A cauda equina corresponde ao conjunto das raízes
nervosas que se originam do cone medular, na parte inferior da medula espinhal, e a
síndrome da cauda equina ocorre como resultado da compressão destas estruturas
neurais. A compressão da cauda equina geralmente ocorre em consequência de uma
hérnia discal 4. No entanto, outras alterações, como tumores, cistos ou fraturas
vertebrais também podem causar compressão da cauda equina.
Apesar de ser uma das patologias sérias mais comentadas no cenário da coluna
vertebral, a prevalência da síndrome da cauda equina como causa de lombalgia na
atenção primária à saúde é estimada em, apenas, 0,04% 4.
 18

Apesar de sua baixa prevalência, por ser um profissional de primeiro contato, é

fundamental que o Fisioterapeuta esteja preparado para identificar a presença desta
patologia. Para isto, além de saber realizar um exame neurológico completo, é
primordial conhecer os principais sinais e sintomas que indicam um possível
comprometimento da cauda equina. São eles 4:

• Dor radicular – Com maior suspeita quando existe dor bilateral ou que
alterna entre os membros inferiores

• Perda de força ou sensibilidade

• Anestesia em sela – Anestesia ou hipoestesia na região glútea, perineal

e/ou genital

• Alterações vesicais – Qualquer alteração do funcionamento da bexiga,

tanto para "mais", quanto para "menos" (retenção urinária, incontinência
urinária, urgência urinária, dificuldade em esvaziar a bexiga
completamente, etc.)

• Alterações intestinais – Qualquer alteração do funcionamento do

intestino, tanto para "mais, quanto para "menos" (incontinência fecal,
constipação intestinal, etc.)

Dentre os sinais acima citados, anestesia em sela, alterações vesicais ou

intestinais são os que levantam maior suspeita da presença de síndrome da cauda
equina.

8. QUANDO OS EXAMES DE IMAGEM SÃO REALMENTE NECESSÁRIOS?

Apesar da solicitação de exames de imagem ser uma prática rotineira no manejo
da dor lombar, as diretrizes científicas não recomendam a realização de exames
precoces para a grande maioria dos pacientes 5,6.
O exame de imagem imediato, é necessário somente para pacientes que
apresentem déficits neurológicos graves ou progressivos, ou então para pacientes que
apresentem sinais e sintomas que indiquem uma possível patologia grave (tumor,
 19

síndrome da cauda equina, infecção, etc.). Em pacientes com menor risco de patologias
graves ou com déficits neurológicos menos importantes, recomenda-se uma tentativa
inicial de tratamento conservador (pelo menos 1 mês) antes da solicitação do exame de
imagem. Caso o tratamento tenha sido satisfatório, não existe a necessidade do exame.
No entanto, caso o tratamento não tenha surtido o efeito desejado, a avaliação por
imagem passa a ser indicada 5.
Perceba que, em muitos casos, os achados neurológicos serão determinantes
para definir a necessidade do exame de imagem. Assim, saber realizar e interpretar um
exame neurológico é fundamental para a solicitação acertada destes exames. Perceba
também que, em pacientes com sintomas neurogênicos agudos (em crise de hérnia de
disco, por exemplo) que não possuem exame de imagem, a avaliação neurológica será
quem nos permitirá definir se o tratamento pode ser conduzido com segurança ou não.
Desta forma, mesmo naqueles pacientes em crises muito intensas, não nos tornamos
“reféns” dos exames de imagem.

9. QUANDO A CIRURGIA É REALMENTE NECESSÁRIA?

“Você acha que eu devo operar?” Provavelmente, você já deve ter recebido esta
pergunta de algum paciente com hérnia de disco, não é mesmo? Apesar de ser um
questionamento comum, muitos fisioterapeutas não sabem responder esta pergunta
com segurança. Eis que, novamente, surge a importância do exame neurológico! Pois,
será ele o principal elemento da avaliação que nos permitirá responder esta pergunta
com mais clareza.
A cirurgia é realmente necessária, de imediato, apenas para pacientes com
déficits neurológicos graves ou progressivos 7. Nestes casos, a cirurgia é fundamental
para proteger o paciente e evitar danos neurológicos reais. Já, para pacientes com dor
radicular persistente, com compressão de raiz nervosa confirmada pela ressonância
magnética, e que não apresentem melhora após 6 semanas de tratamento conservador
de primeira linha, a cirurgia passa a se tornar uma opção. Contudo, nestes casos a
cirurgia é eletiva (ou seja, pode ou não ser feita) e o paciente deve ser informado sobre
seus riscos e benefícios para tomar a decisão 7.
 20

Excluindo situações de emergência, como fratura ou alguma outra patologia

séria, além das acima citadas, em nenhuma outra situação a cirurgia é indicada para o
tratamento da dor lombar.
 21

REFERÊNCIAS

1. Downs MB, Laporte C. Conflicting Dermatome Maps: Educational and Clinical

Implications. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(6):427-434.
doi:10.2519/jospt.2011.3506

2. Furman MB. Induced lumbosacral radicular symptom referral patterns: a descriptive

study. The Spine Journal. Published online 2019:8.

3. McAnany SJ, Rhee JM, Baird EO, et al. Observed patterns of cervical radiculopathy:
how often do they differ from a standard, “Netter diagram” distribution? The Spine
Journal. 2019;19(7):1137-1142. doi:10.1016/j.spinee.2018.08.002

4. Finucane LM, Downie A, Mercer C, et al. International Framework for Red Flags for
Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
doi:10.2519/jospt.2020.9971

5. Chou R. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181.
doi:10.7326/0003-4819-154-3-201102010-00008

6. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the
management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview.
Eur Spine J. 2018;27(11):2791-2803. doi:10.1007/s00586-018-5673-2

7. Deyo RA, Mirza SK. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. Solomon CG, ed. N Engl J
Med. 2016;374(18):1763-1772. doi:10.1056/NEJMcp1512658