Bruno Marques Sartori

MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO
Monitoria Exame Físico
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EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO
Monitoria Exame Físico

Bruno Marques Sartori

Acadêmico de Medicina do 5° período na PUCPR.
Monitor Exame Físico – Semiologia II durante o ano de 2019.

Paulo Góis
Professor Orientador da monitoria de Exame Físico – Semiologia II
do curso de Medicina da PUCPR.

Curitiba
2019
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Sumário

1. Introdução...........................................................3
2. Neurônio Motor Superior e Inferior....................4
3. Condições Mentais............................................6
4. Nervos Cranianos.............................................10
5. Força e Tônus Muscular...................................20
6. Sistema Sensorial..............................................26
7. Reflexos.............................................................32
8. Testes Cerebelares...........................................38
9. Marcha..............................................................41
10. Sinais Meníngeos............................................44
11. Bibliografia......................................................45

Curitiba
2019 2
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1 Introdução
O Exame neurológico consiste na avaliação das funções neurológicas, de modo que
seja possível correlacionar os sinais apresentados e a clínica do paciente com uma
possível disfunção do sistema nervoso. Dessa forma, seu objetivo é detectar uma possível
lesão em determinado lugar da anatomia neurológica por meio dos exames, auxiliando
o médico no diagnóstico do paciente. Ele não possui uma ordem específica, podendo
variar de acordo com as circunstâncias e queixas apresentadas pelo paciente.
É importante destacar, que antes do exame neurológico deve ser realizada uma boa
anamnese, na qual já pode ser observado inúmeras características da clínica do
paciente. Nesse contexto, o exame neurológico é composto por:
• Condições mentais
• Nervos cranianos
• Força e Tônus muscular
• Sistema sensorial
• Reflexos
• Testes cerebelares
• Marcha
• Sinais Meníngeos

Neste manual prático, o foco principal será a técnica básica para obtenção da
avaliação neurológica, descrevendo passo a passo e com imagens ilustrativas como
realizar as etapas do exame. Além disso, será abordado as principais alterações
semiológicas que podem ser encontradas em cada parte do exame neurológico com
conteúdo escrito e com vídeos de alterações disponibilizados por meio de QR Codes
durante as respectivas etapas da avaliação.

Por fim, salientamos que esse é um conteúdo realizado para transmitir o conhecimento
básico do exame neurológico para acadêmicos, de modo que todos os tópicos
relacionados com a anatomia, fisiologia e semiologia neurológica podem não estar
abordados como um todo. Entretanto, destaca-se a dedicação para o fornecimento
de informações fidedignas de acordo com a utilização de referências bibliográficas
consideradas confiáveis, como por exemplo o DeJong: o Exame Neurológico, 7°ed. -
William W. Campbel, uma das referências sobre o tema.

Boa leitura!

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2 Neurônio Motor Superior e Inferior

Antes de abordar as etapas do exame neurológico como um todo, é importante

destacar dois tipos de danos do sistema motor que vão ser comentados em várias partes
deste manual. Trata-se das lesões de Neurônio Motor Superior(NMS) e Neurônio Motor
Inferior(NMI).

• Neurônio Motor Superior(NMS):

O NMS consiste nas áreas abrangidas pelo córtex motor até a sinapse com o NMI no
corno anterior da medula, passando pela cápsula interna e trato corticoespinhal lateral.
As lesões nesses locais podem causar no paciente hipertonia, hiperreflexia, presença de
reflexos patológicos, perda de força(paresia) ou até plegia(ausência de força). Nesse
cenário, é importante lembrar que ocorre a decussação das pirâmides no trato
corticoespinhal, na qual se a lesão for antes da mesma, ocorrerá repercussões
contralaterais. Caso a lesão ocorra após a decussação, os danos serão ipsilaterais.
Como exemplos, há o Acidente Vascular Encefálico (AVE), trauma raquimedular,
trauma craniano, tumores e entre outros.

• Neurônio Motor Inferior(NMI):

O NMI consiste nos nervos periféricos, que iniciam no corno anterior da medula, após a
sinapse do NMS, e vão até os músculos. As lesões no NMI cursam com hipotonia,
hiporreflexia, ausência de sinais patológicos, perda (paresia) ou ausência(plegia) de
força ipsilaterais, fasciculações e atrofia.

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Como exemplos, há o Guillain – Barret, neuropatia diabética, traumas de nervos
periféricos e entre outros.

• Características das lesões de NMS e NMI:

Neurônio Motor Superior Neurônio Motor Inferior

Tônus: Aumentado; Hipertonia Diminuído; Hipotonia

Reflexos
Tendinosos Aumentado; Hiperreflexia Diminuído; Hiporreflexia
Profundos:
Sinais
Patológicos: Presentes Ausentes
Hemiplegia e
Hemiparesias: Contralateral ou Ipsilateral Ipsilateral

Fasciculações: Ausentes Presentes

Atrofia: Discreta Acentuada

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3 Condições Mentais
Após a realização da anamnese, muitas informações já foram esclarecidas sobre a as
condições mentais do paciente, de modo que o examinador já consegue avaliar
algumas características neurológicas do paciente, como memória, humor, julgamento
e orientação. Dessa forma, a parte formal do exame das condições mentais deve ser
introduzida dizendo para o paciente que gostaria de fazer algumas perguntas para ele,
como por exemplo: “Eu gostaria de lhe fazer algumas perguntas de rotina, sendo que
algumas delas você achará fácil e outras difíceis. Faça o melhor que puder”.
O exame das condições mentais consiste em:
• Nível de consciência
• Fala
• Orientação
• Conhecimento de eventos atuais
• Julgamento
• Abstração
• Vocabulário
• Respostas emocionais
• Memória
• Capacidade para calcular
• Reconhecimento de objetos
• Práxis

• Nível de consciência:
Pode ser notado assim que entra em contato com o paciente, de modo que deve ser
avaliado se o paciente está desperto, alerta ou confuso. Para realizar, deve-se reparar
se o paciente responde de maneira coesa sua apresentação. Se ele não responder,
perguntar se ele está te ouvindo. Caso ainda não tenha respostas, deve ser feito algum
estímulo doloroso (cuidado para não machucar o paciente) para ver se há alguma
reação. Se persistir a ausência de reações, pode ser que ele se encontre em estado de
coma.
• Fala:
Muito provável que a fala já pode ser avaliada, mas agora deve ser pedido para o
paciente repetir frase, com um certo grau de dificuldade, e observar se há
disartria(dificuldade para articulação da fala, em geral causadas por lesões na língua e
palato ou cerebelo), disfonia(dificuldade de fonação, na qual tem alteração no volume
e tom da voz e podem ser causadas por lesões do palato e pregas vocais),
disfasia(dificuldade de compreender ou falar decorrente de lesão cerebral) ou
afasia(perda total da fala).

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Entre essas alterações, devemos destacar 3 tipos de afasias: de compreensão, motora e
mista/condução.
Na afasia de compreensão, temos relação com a área de wernicke(22), na qual o
paciente tem a habilidade de falar, porém como não compreende o que é dito para
ele, suas falas são aleatórias. Por exemplo, é perguntado para o paciente sobre como
ele está e ele responde “Cachorro, coelho e gato”.
Na afasia motora, temos lesão da área de broca(44 e 45), na qual o paciente consegue
compreender o que é dito para ele, porém não consegue motoramente falar. Por
exemplo, quando o examinador pergunta algo para o paciente ele responde “pi pi pó
pó”.
Na afasia de condução/mista, há lesão no fascículo arqueado, que faz a ligação da
área de wernicke para a área de broca. Como característica clínica, o paciente
apresenta um discurso fluente permeado de várias parafasias literais e incapacidades
de repetição de palavras curtas.
• Orientação:
Refere-se a conscientização do paciente sobre as pessoas, lugares e tempo. Dessa
forma, o examinador deve fazer algumas perguntas para o paciente, como “Que dia é
hoje?”, “Qual é o dia da semana?”, “Em que mês estamos?” e “Qual é o nome deste
local?”.
• Conhecimento de eventos atuais:
Deve ser perguntado para o paciente sobre eventos atuais, como qual é o atual
presidente, governador ou prefeito. Para realizar esse exame, o paciente precisa ter
orientação intacta, memória recente intacta e a capacidade de pensar abstratamente.
• Julgamento:
Consiste na avaliação das ações que o paciente tomaria mediante a uma situação e
deve ser avaliada por meio de perguntas, como “O que faria se estivesse em um cinema
lotado e começasse um incêndio?”. Nesse caso, uma paciente com função cerebral
superior conservada responderia que tentaria sair do cinema por exemplo.
• Abstração:
Faz parte da função cerebral superior e exige compreensão e julgamento.
Normalmente, o raciocínio abstrato é avaliado pedindo para o paciente interpretar um
provérbio.
• Vocabulário:
Costuma ser de difícil avaliação, pois pode estar relacionada a diversos fatores, como
escolaridade, formação, trabalho e função cerebral. Porém, é uma forma de avaliar a
capacidade intelectual e auxiliar no exame neurológico, pois pacientes com retardo
mental tendem a ter um vocabulário limitado, enquanto quem tem déficit cerebral leve
possuem um vocabulário relativamente bem preservado. Para avaliar, deve-se falar
uma palavra para o paciente (começar com palavras fáceis e ir aumentando a
dificuldade) e pedir para eles definir elas ou formar frases com as respectivas palavras.

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• Respostas emocionais:
É a avaliação das respostas emocionais do paciente sobre determinados eventos e
normalmente, o examinador já consegue ter uma boa noção sobre o assunto durante a
anamnese, porém pode ser perguntado se o paciente notou alguma mudança súbita
de humor. Uma resposta inapropriada, por exemplo, seria um paciente rir após a morte
de um familiar ser abordada. Lesão cerebral bilateral pode causar perda do controle
das emoções.
• Memória:
Deve ser dito 3 palavras aleatórias para o paciente e pedir para ele guardar elas. Cinco
minutos depois deve ser solicitado para que ele repita as 3 palavras ditas anteriormente.
Anormalidades de memórias pode estar ligadas com lesão do lobo temporal e por
doenças neurodegenerativas, como a Doença de Alzheimer e demais demências.
• Cálculo:
Pedir para o paciente realizar cálculos matemáticos simples, como por exemplo quanto
é 3 mais 4, 5 mais 2, 9 menos 7 e entre outros. Essa capacidade depende da integridade
do hemisfério cerebral dominante e de outros fatores, como inteligência e escolaridade.
• Reconhecimento de objetos:
Essa capacidade é denominada gnosia e para ser avaliada, o examinador deve pegar
alguns objetos bem conhecidos, como caneta ou moeda, e pedir para o paciente falar
seus nomes. Quando o paciente não consegue reconhecer objetos, ele tem uma
agnosia.
• Práxis:
É a capacidade do paciente realizar uma atividade motora. Para testar a praxia, o
examinador deve solicitar para o paciente fazer uma ação comum em seu cotidiano,
como pentear o cabelo. Quando há apraxia, não será realizado o movimento, mesmo
com ausência de déficits motores, de sensibilidade e de coordenação motora.
• Mini Exame do Estado Mental:
Uma forma boa e rápida de avaliar a condição mental é por meio do Mini Exame do
Estado Mental, que consiste em algumas perguntas e desafios que devem ser solicitados
para o paciente realizar. Com isso, é possível obter uma pontuação de acordo com o
desempenho obtido, de modo que essa pontuação deve ser utilizada para avaliar o
estado mental do paciente. Se for observado alguma alteração, deve ser realizado um
exame mais aprofundado.
-Pontes de Corte do MEEM de Acordo com Escolaridade:

Escolaridade: Pontuação Normal:

Analfabetos =20
1 a 4 anos =25
5 a 8 anos =27
9 a 11 anos =28
Maior que 11 anos =29
Brucki et al., 2003

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MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

(Folstein, Folstein & McHugh, 1.975)
-Paciente:
-Data da Avaliação:
-Avaliador:
Orientação: 10 pontos
• Dia da semana (1 ponto) =
• Dia do mês (1ponto) =
• Mês (1 ponto) =
• Ano (1 ponto) =
• Hora aproximada (1 ponto) =
• Local específico, como andar ou aposento (1 ponto) =
• Instituição, como residência ou hospital (1 ponto) =
• Bairro ou rua próxima (1 ponto) =
• Cidade (1 ponto) =
• Estado (1 ponto) =
Registro: 3 pontos
• Fale 3 palavras não relacionadas e logo em seguida peça para o paciente repetir as
3 palavras. Depois repita até que as 3 palavras sejam memorizadas (1 ponto p/ cada
acerto) =
Atenção e Cálculo: 5 pontos
• Faça equações simples para o paciente resolver. Realizar 5 vezes seguidas (1 ponto
p/ cada acerto). Outra opção é solicitar para o paciente soletrar a palavra MUNDO
de trás para frente
=
Memória: 3 pontos
• Solicitar para o paciente repetir as 3 palavras memorizadas anteriormente (1 ponto
por acerto) =
Linguagem: 9 pontos
• Identificar um objeto, como lápis ou relógio (2 pontos) =
• Pedir para repetir “Nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) =
• Seguir um comando em 3 etapas: “Pegue um pedaço de papel com a mão direita,
dobre-o ao meio e coloque-o no chão” (3 pontos) =
• Ler e execute a seguinte instrução: “Feche os olhos” (1 ponto) =
• Escrever uma frase (1 ponto) =
• Copie um desenho (1 ponto) =

Pontuação total =

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4 Nervos Cranianos
Nessa parte do exame deve ser examinado a integralidade dos dozes pares de nervos
cranianos (NC), de modo que o exame de cada NC consiste basicamente numa
verificação de que a sua função está preservada ou não. Quando alguma alteração é
encontrada, devemos pensar em lesões relacionadas com a anatomia e fisiologia do
respectivo nervo craniano.

• I NC - Olfatório:
Antes do exame deve ser verificado o estado das narinas,
de modo que elas estejam desobstruídas. Em seguida, o
paciente deve fechar os olhos e o examinador colocar em
uma narina por vez algo para ele sentir (não pode ser
álcool). Após isso, deve ser solicitado para o paciente
sobre qual é o cheiro que ele sentiu. Pode ser realizado
também pedindo para o paciente descrever o cheiro de
algo que ele goste bastante, de uma comida por
exemplo.

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• II NC - Óptico:
O segundo par craniano pode ser avaliado pelos testes de:
acuidade visual, campos visuais, diferenciação de cores e
reflexo pupilar.
-Acuidade visual: deve ser feito em um olho por vez, na qual
o examinador deve pedir para o paciente ler algo distante
na sala. Uma forma de fazer esse teste é pela Tabela de
Snellen. É importante salientar que dificuldades de visão
relacionadas com erros de refração, opacidade e entre
outros são casos de oftalmologistas, dessa forma a
acuidade é medida com a correção habitual do paciente.
-Diferenciação de cores: solicitar para o paciente tapar um
olho e mostrar uma cor para ele distinguir. Poder ser utilizada
a Tabela de Senellen para a diferenciação de verde e
vermelho. Repetir com o outro olho. Normalmente, quando
ocorre discromatopsia a primeira alteração é a perda de Tabela de Snellen
intensidade do vermelho.

-Teste do campo visual: é importante para identificar lesão das vias visuais e consiste na
técnica de confrontação, na qual o médico compara sua visão com a do paciente. O
examinador deve ficar na altura do paciente, cerca de 1 metro de distância e cada um
fixando o olhar no nariz do outro. Após isso, deve ser solicitado para o paciente fechar
um olho(examinar um olho por vez), enquanto o médico fecha o olho oposto que está
imediatamente na frente do olho do paciente tampado, isso deve ser feito para que
não ocorra alteração nos campos visuais. Em seguida, o examinador deve mover as
mãos para os quadrantes superiores e inferiores e perguntar se o paciente está
enxergando a mão e quantos dedos tem nela. Deve repetir com o outro olho e não é
necessário retirar os óculos para o exame.

Quando há lesões nas vias ópticas temos escotomas, que são perdas visuais em
determinados campos.

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-Reflexo pupilar: pode ser realizado, pois o nervo óptico é aferente e o nervo oculomotor
eferente, podendo então, os dois nervos serem testados pela manobra. Para realizar, o
examinador deve aproximar a lanterna e observar se ocorre contração da
pupila(miose). É importante observar a presença de reflexo pupilar fotomotor (miose da
pupila em que a luz é projetada) e consensual (miose da pupila do olho em que não é
projetado a luz) para poder identificar lesões de nervo óptico ou motor. Por exemplo,
quando a luz é projetada no olho esquerdo, o nervo óptico capta a luminosidade e
encaminha para a interpretação da informação no cérebro, que via nervo oculomotor
vai fazer a miose em ambos os olhos. Nesse contexto, é possível diagnosticar em qual
nervo (NC II ou NC III) está a lesão. Exame deve ser repetido no outro olho.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 1 – Pupila de Marcus Gunn: Nesta alteração

podemos detectar lesão de via aferente(nervo óptico) de
determinado olho, na qual para sua obtenção, deve ser
realizado uma manobra em que a luz é projetada em
ambos os olhos alternadamente. Na Pupila de Marcus
Gunn, ao projetar a luz em olho normal, será
desencadeado pelo nervo oculomotor o reflexo
consensual/miose de pupila com via aferente lesada e,
logo em seguida, ao projetar a lanterna em olho com
lesão de nervo óptico, a luz não será captada e será
observado a midríase após reflexo consensual.
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• III, IV e VI NC - Oculomotor, Troclear e Abducente:
Esses 3 nervos estão relacionados com a inervação dos músculos do olho, na qual o
abducente inerva o músculo reto lateral, o troclear inerva o músculo obliquo superior e
o nervo oculomotor inerva todos os outros músculos. Dessa forma, deve ser realizado o
teste de movimentos extraoculares para testar os respectivos nervos. Para isso, o
examinador deve se posicionar na frente do paciente e pedir para o ele manter a
cabeça firme e seguir o seu dedo. Em seguida, o médico deve fazer um “H” e um “X”
com o dedo para testar todos os músculos relacionado com a movimentação ocular.

-Movimentos extraoculares: músculos e inervações:

Nervo Abducente Nervo Troclear Nervo Oculomotor

O nervo oculomotor (NC III) também pode ser testado pelo reflexo pupilar, mostrado
na parte do nervo óptico (NCII), pois é responsável pela via eferente do reflexo.

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Vídeos de Alterações:

Vídeo 2 – Paralisia de Nervo Abducente: Nesta alteração,

há ausência de motricidade do músculo reto lateral,
ocasionando incapacidade do paciente em olhar para os
lados. No vídeo há paralisia do nervo abducente em lado
direito.

Vídeo 3 – Paralisia de Nervo Oculomotor: Nesta paralisia,

há ausência de motricidade dos músculos reto medial,
obliquo inferior, reto superior e reto inferior. No vídeo,
observa-se paralisia de nervo oculomotor em olho
esquerdo do paciente.

• V NC - Trigêmeo:
O nervo trigêmeo possui 3 divisões, a
oftálmica(sensibilidade dos seios frontais, conjuntiva,
córnea, pálpebra superior, ponte do nariz, fronte e couro
cabeludo até a vértice do crânio), maxilar(sensibilidade
às maças do rosto, seio maxilar, faces laterais do nariz,
dentes superiores, rinofaringe, palato duro e úvula) e
mandibular(sensibilidade ao queixo, mandíbula, dois
terços anteriores da língua, dentes inferiores, gengivas,
assoalho da boca e mucosa bucal das maças do rosto).
Além disso, inerva os músculos da mastigação e tensor do
tímpano. Seu exame consiste no exame da função
sensitiva, função motora e reflexo da córnea.

-Função sensitiva: o examinador deve testar a sensibilidade

nas 3 divisões do nervo. Para isso, o paciente deve fechar os
olhos e o examinador colocar o algodão delicadamente e
perguntar se o paciente está sentindo. Começar pela testa
(divisão oftálmica), depois nas maças do rosto (divisão
maxilar) e terminando na região da mandíbula (divisão
mandibular). Fazer o teste comparativamente entre os lados
direito e esquerdo e somente após isso partir para o teste da
próxima divisão.

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-Função motora: deve pedir para o paciente morder enquanto
os músculos masseter e temporal são palpados bilateralmente.

-Reflexo córneo: testa a parte sensitiva do ramo

oftálmico do trigêmeo e de forma motora o nervo
facial (NC VII). Para o teste é necessário um algodão ou
cotonete, onde uma ponta deve ser puxada,
formando um fio fino de 1,3cmm de comprimento. Em
seguida, o examinador deve estabilizar a cabeça do
paciente, pedir para o paciente olhar para o lado
direito e tocar delicadamente a córnea direita. Repetir
no outro lado, invertendo as direções. A resposta
normal é um fechamento reflexo bilateral, imediato,
das pálpebras mediado pelo nervo facial(via eferente).

• VII NC - Facial:
O nervo facial inerva os músculos da face e faz a sensibilidade gustatória dos dois terços
anteriores da língua. Normalmente, realizamos apenas da função motora do nervo.
Nesse contexto, avaliamos o NC VII pedindo para o paciente mostras os dentes, encher
as bochechas contra a resistência e para o enrugar a testa. Em seguida deve mandar o
paciente fechar os olhos bem forte enquanto o examinador tenta abrir os olhos. Nesse
teste, o médico só deve conseguir abrir os olhos caso o paciente tenha algum tipo de
paralisia.

Nesse contexto, podemos ter a paralisia facial periférica, que causa paralisia em metade
do rosto afetada. Quando ela é idiopática, podemos chamar de paralisia de Bell. Há
também a paralisia facial central, onde será paralisado hemiface apenas. Quando ela

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é periférica a lesão foi após o tronco cerebral, dessa forma quando a paralisia é central
a lesão tende a ser mais grave.

• VIII NC - Vestíbulococlear:
Esse nervo é responsável pela audição, equilíbrio e consciência sobre posição. Podemos
testá-lo por meio do Rinne e Weber, Dix hallpike ou acuidade auditiva.
-Rinne e Weber: ambos os testes são realizados por meio do diapasão e precisam ser
realizados em conjunto para uma melhor interpretação. Primeiramente, fazemos o teste
de Weber, em que o diapasão deve ser vibrado e colocado no meio do fronte do
paciente e em seguida perguntar se o paciente escuta a vibração mais em algum lado.
A resposta normal é quando o paciente não refere nenhuma lateralização, porém se
lateralizar, pode indicar perda neurológico no lado oposto ou de condução para o lado
que lateralizou.
Após isso, fazemos o teste de Rinne, onde vibramos o diapasão e colocamos ele no
processo mastoide do paciente e mandar ele avisar quando parar de escutar a
vibração. Quando ele falar que parou de escutar a vibração, o diapasão deve ser
colocado na frente do meato acústico do paciente e perguntar se ele consegue ouvir.
Se ele ouvir, o ouvido está normal(Condução aérea > Condução óssea). Se ele tiver
dificuldade para ouvir, ele pode estar com alguma obstrução(Condução óssea >
Condução aérea). Se ele não ouvir ou ouvir muito baixo nas duas vezes, pode indicar
uma perda neuronal no respectivo lado. Repetir no ouvido oposto.

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-Teste de Dix hallpike: nesse exame, o paciente deve ficar sentando na maca, de modo
que quando ele deitar a cabeça não fique apoiada, e com a cabeça rodada para o
lado em aproximadamente 45°, enquanto o examinador deve segurar a cabeça e
deitar o paciente de forma rápida, na qual a cabeça deve continuar sendo segurada.
Como não vai ter um suporte para o paciente encostar a cabeça, ela vai ficar inclinada
em cerca de 30°. Ele deve ficar nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo. Em
paciente com alterações otoneurológicas, vai ser observado a presença de nistagmo
(oscilações rítmicas e involuntárias dos olhos), que é esgotável e pode durar até 45
segundos.

-Acuidade auditiva: para testar o oitavo par craniano, o examinador pode também
sussurrar alguma palavra e avaliar se o paciente consegue escutar.

• IX e X NC – Glossofaríngeo e Vago:
Ambos os nervos são testados juntos e podem ser avaliados mediante: reflexo do vômito,
elevação simétrica de palato, fala, capacidade de tossir e engolir.
-Reflexo do vômito: o examinador deve usar um abaixador de língua para tocar o terço
posterior da língua, o palato mole ou parede faríngea posterior para desencadear o
reflexo de náusea para ver se ele está ocorrendo normalmente. A parte sensitiva é
mediada pelo glossofaríngeo, enquanto a motora é pelo nervo vago.
-Elevação simétrica de palato: com o auxílio de um
abaixador e língua e lanterna, o médico deve pedir para
o paciente falar “Ahh”, de modo que o examinador tem
que observar se ocorre elevação simétrica de palato no
momento. Nesse contexto, pode ser que não aconteça
essa elevação simétrica, caracterizando o Sinal da Cortina
e indicando lesão nesses nervos.

-Fala: esses nervos estão relacionados com a inervação da faringe e laringe, podendo
ocorrer disfonia ou disartria durante a fala desses pacientes. Dessa forma, o examinador
deve ficar atento a fala do paciente ou até solicitar para ele repetir uma frase para
testar a fala formalmente.
-Reflexo da Tosse: o examinador deve solicitar para o paciente tossir, para a avaliar se

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essa função está preservada, pois ela poderia estar prejudicada em casos de lesões
nesses pares cranianos.
-Capacidade de Engolir: o médico deve pedir para o paciente beber água. Se ele
realizar normalmente, indica que os nervos estão funcionando normalmente.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 4 – Sinal da Cortina: Ocorre quando há uma

elevação assimétrica de palato, indicando lesão em nervos
glossofaríngeo e vago. No vídeo, há uma elevação
assimétrica com paralisia de palato esquerdo do paciente.

• XII NC - Acessório:
O par craniano acessório realiza a inervação motora dos músculos trapézio e
esternocleidomastoideo. Dessa forma, devemos testar a funcionalidade desses músculos
para testar o nervo.
-Esternocleidomastoideo: solicitar para o paciente movimentar a
cabeça lateralmente contra a resistência do examinador. Fazer para
os dois músculos do lado direito e esquerdo.

-Trapézio: o médico deve colocar as mãos sobre os

músculos trapézio do paciente, de modo que ele seja
palpado entre o polegar e indicador do examinador. Após
isso, pedir para o paciente levantar os ombros enquanto é
oferecido resistência contra o movimento.

• XII NC – Hipoglosso:
Esse nervo realiza a inervação motora da língua, dessa forma, seu teste é realizado por
meio da inspeção da língua e pela sua função motora. Nesse contexto, deve pedir para
o paciente abrir a boca para que a língua seja inspecionada na busca de fasciculações,

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que indicam lesão de Neurônio Motor Inferior (NMI) do hipoglosso. Para a função motora,
deve pedir para o paciente empurrar a língua contra a bochecha, enquanto o
examinador realiza resistência contra a força da língua.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 5 – Fasciculações em língua: Presença de

fasciculações, pequenas contrações involuntárias em
língua. Indicando presença de lesão em neurônio motor
inferior de nervo hipoglosso.

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5 Força e Tônus Muscular

A avaliação motora consiste na verificação da força muscular, avaliação do volume e
tônus muscular e a percepção de movimentos anormais. Para isso, em grande parte, o
exame da função motora consiste na técnica de pedir para o paciente realizar
movimentos, como extensão, flexão, abdução e adução, dos membros com a adição
de uma resistência do examinador para detectar a força do paciente, que deve ser
dimensionada de acordo com a Escala de Força Motora. Nesse contexto, podemos ter
plegias (ausência de força) ou paresias (diminuição de força). Além disso, deve ser
examinado o tônus e os testes devem ser realizados em membros superiores e inferiores.

Escala de Força Muscular:

0: Ausente Sem contração detectada.
1: Esboço de contração Discreta contração.
2: Fraca Movimento com eliminação da
gravidade.
3: Regular Movimento contra a gravidade.
4: Boa Movimento contra a gravidade e pouca
resistência.
5: Normal Movimento contra a gravidade e com
muita resistência.

• Membros Superiores:
-Inspeção: com o paciente sentado na beira do leito, deve ser avaliado o volume
muscular (hipertrofia, hipotrofia e atrofia) e a simetria de todo membro.
-Flexão e Extensão do Braço: com o paciente ainda sentado, pedir para ele flexionar o
braço (trazer para frente), após isso o examinador deve fornecer resistência enquanto
paciente tenta manter o braço para frente. Fazer o mesmo para a extensão do braço
(para trás). Realizar em membros direito e esquerdo e fazer comparativo de força entre
eles.
-Abdução dos Braços: solicitar para o
paciente abduzir ombros. Após isso,
examinador deve fazer resistência para
tentar aduzir(fechar) o braço do paciente.
Realizar bilateralmente, classificar grau de
força e fazer comparação.

20
MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Flexão(Bíceps) e Extensão do Antebraço(Tríceps): pedir para o paciente fazer flexão do
antebraço e após isso fazer resistência tentando estendê-lo, de modo que o paciente é
orientado a manter o antebraço flexionado. Fazer o mesmo para extensão, solicitar para
o paciente estender o braço e fornecer resistência tentando flexioná-lo, de modo que
o paciente é orientado a manter o braço em extensão. Realizar em membros esquerdo
e direto e fazer comparação entre eles.

Técnica p/ avaliar força durante Técnica p/ avaliar força durante

flexão do antebraço. Extensão do antebraço.

Flexão e Extensão do Punho: instruir o paciente a fechar a mão e realizar flexão do

punho, após isso, o examinador deve realizar força tentando estender o punho, de
modo que o paciente deve tentar manter ele flexionado. Utilizar o mesmo método para
o teste de extensão, pedir para o paciente fechar a mão e estender o punho, após isso
o examinador deve fornecer resistência tentando flexionar o punho do paciente, que
deve tentar manter ele estendido. Fazer comparação entre as forças dos membros
direito e esquerdo.

Teste para flexão do punho. Teste para extensão do punho.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Teste de Adução dos Dedos: examinador deve estender os
braços com os dedos indicador e médio projetados e solicitar
para o paciente apertá-los com a maior força possível. Fazer
comparação entre a força dos membros avaliados.

-Teste de Abdução dos Dedos: paciente deve estender os

braços com a palma da mão para baixo. Após isso, o
examinador deve solicitar abdução de dedos(abrir eles) após
isso o examinador deve tentar “fechar” os dedos do paciente,
que deve tentar manter eles e abdução. Fazer comparação
entra a força dos membros avaliados.

-Teste de Adução do Polegar: paciente é instruído a tocar base

do dedo mínimo com o polegar e após isso o examinador deve
realizar força tentando tirar o polegar da base do dedo mínimo,
sendo que o paciente deve tentar permanecer com a adução
do polegar. Realizar nos dois membros e fazer comparação.

• Membros Inferiores:
-Inspeção: paciente deve ficar em decúbito dorsal e deve ser verificado o volume
muscular (hipertrofia, hipotrofia e atrofia) e simetria dos músculos em todo o membro.

-Teste de Adução do Quadril: solicitar para que o

paciente abra as pernas e examinador colocar as mãos
nas face mediais do joelho. Após isso, pedir para o
paciente fechar as pernas enquanto é fornecido
resistência. Comparar a força bilateralmente.

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Teste de Abdução do Quadril: examinador deve
colocar as mãos em faces laterais das coxas do
paciente e pedir para ele abduzir as pernas (abrir
elas) enquanto é colocado resistência. Comparar a
força nos dos membros avaliados.

-Teste de Flexão do Joelho: mandar o paciente elevar o joelho de modo que os seus pés
fiquem apoiados no leito. Assim, o médico deve fazer força para retirar os pés do
paciente do leito enquanto ele tenta manter eles encostado no leito. Realizar nos
membros bilateralmente e fazer comparação.

-Teste de Extensão do Joelho: deve ser realizado na mesma posição do teste de flexão
do joelho. Porém, nesse o médico deve realizar resistência enquanto o paciente tenta
retificar a perna. Realizar bilateralmente e comparar as forças.

Teste de flexão do joelho. Teste de extensão do joelho.

-Teste de Dorsiflexão do Tornozelo:

paciente deve fazer dorsiflexão do pé.
Após isso, o examinador deve tentar
realizar uma flexão plantar, de modo que
o paciente tem que tentar manter o pé
em dorsiflexão. Realizar em ambos os
lados e fazer comparação de força.
-Teste de Flexão Plantar do Tornozelo:
paciente deve fazer flexão plantar do pé
e após isso o examinador deve tentar
realizar uma dorsiflexão do pé, de modo
que o paciente deve manter ele em
flexão plantar. Realizar bilateralmente e
Teste de dorsiflexão Teste de flexão plantar
comparar a força entre os lados.
do tornozelo. do tornozelo.

23
 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Teste de Dorsiflexão do Hálux: paciente
de fazer dorsiflexão do hálux, após isso o
examinador deve fornecer resistência,
forçando uma flexão plantar do hálux,
enquanto paciente deve manter
dorsiflexão do hálux.
-Teste de Flexão Plantar do Hálux: deve
ser feito uma flexão plantar do hálux e
após isso o examinador tem que fazer
força para realizar dorsiflexão de hálux,
de modo que a flexão plantar deve ser
Teste de dorsiflexão Teste de flexão plantar
mantida pelo paciente.
do hálux. do hálux.

• Tônus muscular:
Consiste na avaliação da consistência muscular, de modo que ele pode estar
firme(hipertonia) ou flácido(hipotonia). Para isso, o paciente deve deixar os músculos
totalmente relaxados e o examinador deve fazer a manipulação passiva do membro
avaliado, como extensão, flexão e amplitude de movimento. É importante lembrar que
a avaliação do tônus é difícil, subjetiva e pode variar de acordo com que examina. Além
disso, é difícil diferenciar um leve aumento de tônus de um relaxamento insuficiente de
musculatura em um paciente tenso e apreensivo.
-Membros Superiores: com o paciente sentado na beira do leito, o examinador deve
solicitar para que o paciente relaxe toda a musculatura do membro. Após isso, deve ser
segurada a mão da pessoa a ser avaliada e realizado movimentos passivos, como de
extensão e flexão, em todo o membro avaliado. É importante fazer movimentos lentos e
rápidos e na amplitude dos movimentos total e parcial. Deve ser realizado bilateralmente
e comparado a intensidade do tônus. Alguns testes especiais podem ajudar na
avaliação.
-Membros Inferiores: segue os mesmos princípios da avaliação nos membros superiores.
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador dele pegar o pé dele e fazer
dorsiflexão e flexão plantar várias vezes, terminando com a dorsiflexão. Nessas manobras
é possível avaliar a consistência muscular e se há a presença de hipotonia ou hipertonia.
Além disso, pode ter a presença de clônus (dorsiflexão e flexão plantar involuntárias e
rítmicas) no término da manobra, que indica hipertonia. Realizar em ambos os membros
e comparar os achados obtidos.
-Teste da Queda da Cabeça: paciente deve ficar em decúbito dorsal e sem travesseiro
no leito. Assim, o examinador deve colocar uma mão em região occipital e com a outra
levantar subitamente e soltar a cabeça do paciente. Num teste normal a cabeça cai
rapidamente sobre a outra mão que estava protegendo, mas quando há rigidez da
musculatura flexora do pescoço, a cabeça vai cair lentamente e suave.
-Teste de Balanço dos Ombros: examinador deve balançar os ombros do paciente
vigorosamente para frente e para trás e observar o movimento dos braços. Quando há
hipertonia, temos diminuição na amplitude dos movimentos dos braços, ao contrário de

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
quando há hipertonia, onde será observado uma movimentação dos braços maior do
que o normal.
-Teste de Queda do Braço: o examinador deve elevar os braços até a altura dos ombros
e soltá-los abruptamente. Na hipotonia, vai ocorrer uma queda do braço mais rápida
do que o normal e na hipertonia o braço vai demorar um pouco mais para cair,
podendo ficar suspenso por um curto período.
-Rigidez: é o aumento uniforme de mesmo grau do tônus muscular(hipertonia) à
movimentação passiva, de modo que temos a presença do Sinal da Roda Denteada,
na qual a parte manipulada cede em sucessão de pequenas etapas, parecendo uma
roda denteada ou catraca pesada. É causada por lesão de núcleos da base
(extrapiramidal) e uma característica comum em pacientes com parkinsonismo.
-Espasticidade: hipertonia causada por lesões das vias corticoespinhais. Difere da rigidez
pelo fato de não ser uniforme em toda a amplitude do movimento e variar com a
velocidade de movimento, de modo que a resistência é pequena quando o movimento
passivo é realizado lentamente e grande quando o movimento é realizado
rapidamente. Nesses casos, temos a presença do Sinal do Canivete.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 6 – Hipertonia: Aumento da consistência

muscular(hipertonia), indicando lesão de Neurônio Motor
Superior(NMS). No vídeo há aumento de tônus em membro
superior direito de paciente.

Vídeo 7 – Sinal da Roda Denteada: Rigidez por hipertonia à

movimentação passiva da articulação do punho do
paciente, de modo que a parte manipulada cede em
sucessão de pequenas etapas, parecendo uma roda
denteada ou catraca pesada. Causada por lesões em
núcleos da base(NMS) e comum em pacientes com
parkinsonismo.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

6 Sistema Sensorial
As funções sensoriais são as responsáveis pela comunicação do indivíduo com o meio
em que ele está, de modo que essas informações são captadas nos receptores de
órgãos terminais e os estímulos vão por nervos sensitivos até o SNC, onde são
interpretados. Dessa forma, temos dois tipos de sensibilidades que podem ser avaliadas
no exame físico, as modalidades primárias e as modalidades secundárias/corticais.
• Sensibilidades Primárias:
Examinamos a sensibilidade que está relacionada com a resposta dos receptores
periféricos aos estímulos externo e variações no ambiente, como tato, dor, temperatura,
vibração e propriocepção.
-Sensibilidade Tátil: para realizar o teste do tato, o paciente deve ficar com os olhos
fechados ou olhando para outro lado, de modo que o examinador deve tocar
levemente a pele do paciente com um pequeno pedaço de algodão ou gaze e
perguntar para o paciente se ele está sentindo. O exame deve ser realizado em membro
superior e inferior, sendo que deve ser realizado uma comparação diretamente entre os
membros esquerdo e direto, por exemplo, tocar com o algodão em determinada área
do braço direito e após isso tocar na mesma área correspondente no braço esquerdo.
É importante que durante esse exame, seja avaliada a área correspondente aos
dermátomos para a avaliação de déficits de sensibilidade tátil relacionada a certos
nevos e raízes nervosas.

Exemplos de áreas para testar Técnica para avaliação da

a sensibilidade nas mãos. Sensibilidade Tátil.
26
MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Sensibilidade Dolorosa: é examinada pelo mesmo
método da sensibilidade tátil, porém, deve ser feita
com algum objeto pontiagudo, como alfinete ou
abaixador de língua cortado ao meio. Também
deve ser realizado em ambos os membros inferiores,
com uma comparação direta entre eles, e avaliar
determinadas áreas de acordo com a inervação
pelos dermátomos e nervos.

-Sensibilidade Vibratória: nessa parte do exame,

avaliamos a capacidade do paciente em
detectar a vibração em comparação com a
capacidade do examinador. Antes de tudo, o
examinador deve bater no diapasão e colocar
no esterno do paciente para mostrá-lo como
seria a vibração que ele tem que detectar. Após
isso, o paciente deve fechar os olhos ou olhar
para outro lado, enquanto o examinador coloca
o diapasão em uma proeminência óssea distal
do paciente, normalmente é utilizado a falange
do polegar e hálux. Examinador deve solicitar
para que paciente fale quando parou de sentir
a vibração. Teste deve ser feito em ambos os
membros superiores e inferiores, sendo que deve
ser realizada comparação entre eles.
Interpretação do Teste:
Vibração parou para o paciente e Grau de Sensibilidade Vibratória:
continuou para examinador por:
Até 5 segundos Normal
De 5 a 10 segundos Leve
De 10 a 15 segundos Moderado
Mais de 15 segundos Grave

-Sensibilidade Térmica: pode ser realizada com o diapasão, quente ou frio, de modo
que o examinador deve seguir o mesmo método utilizado na avaliação da sensibilidade
tátil e dolorosa, mas dessa vez perguntando para o paciente se ele está sentindo algo
quente ou frio.
-Propriocepção: a percepção do corpo no ambiente pode ser testada por meio da
posição da falange distal dos dedos, mais comum utilizar hálux e polegar, espaço. Dessa
forma, para fazer o teste da propriocepção o paciente deve fechar os olhos ou olhar
para outro lado (a percepção visual pode alterar a confiabilidade do teste), enquanto

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
o examinador deve pegar a falange distal, hálux em membro inferior e polegar em
membro superior, e coloca-la para cima e para baixo várias vezes, finalizando com o
dedo do paciente para cima ou para baixo e perguntar para o paciente sobre em qual
sentido ele acha q está o dedo. É importante lembrar que antes de começar o teste o
examinador deve mostrar para o paciente como seria a percepção do dedo para baixo
e para cima, deixando-o em determinada posição e falando para o paciente em qual
sentido a falange está. Déficits de propriocepção podem ser causados por lesão de
cordão posterior de medula.

• Sensibilidades Secundárias/Corticais:
Essa divisão do exame de função sensorial está relacionada com a interpretação das
sensibilidades primárias em área de associação em lobo parietal. Dessa forma, para
realizar seu exame, é necessário que as modalidades primárias não estejam alteradas.
Lesões em lobo temporal pode causar alterações nessas funções corticais. Seu exame
consiste em: discriminação entre dois pontos, estereognosia, grafestesia, localização tátil
e sensibilidade álgica.
-Discriminação entre Dois Pontos: é a capacidade
de diferenciar se está ocorrendo estimulação com
1 ou 2 pontos, relacionado com o tato
epicrítico/discriminativo. Para testar, o paciente
deve fechar os olhos, enquanto o examinador
realiza um estímulo duplo ou simples na ponta do
dedo e solicita para o paciente responder se ele
consegue perceber qual estímulo está sendo
realizado, 1 ou 2 pontos. Para fazer o estímulo de 2
ponto, pode ser usado um clipe aberto. Exame
necessita de boa sensibilidade tátil e alteração na
discriminação entre dois pontos pode ser o sinal
mais sutil de lesão em lobo parietal contralateral.

-Estereognosia: consiste na capacidade de identificar objetos pelo tato. Dessa forma,

examinador deve dar objetos (moeda, caneta, chave e entre outros) para o paciente, que
deve ficar com o olho fecha ou olhar para outro lado, segurar. Em seguida, examinador
deve perguntar se o paciente consegue saber qual objeto ele está segurando. Para realizar
esse exame, as sensibilidades cutâneas e propriocepção devem estar conservadas. A
incapacidade de reconhecer objetos pelo tato denomina-se astereognosia.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Grafestesia: é a capacidade de reconhecer letras ou números
quando eles são realizados com um objeto sobre a pele. Para
fazer o teste, o examinador deve com algum objeto, como um
lápis, fazer algum número ou letra, normalmente fazemos um “8”
ou um “X”, na palma da mão do paciente e perguntar se ele
consegue reconhecer o que está sendo escrito. Quando o
desenho feito não é identificado, falamos que o paciente tem
agrafestesia.

-Localização Tátil: nesse teste, o paciente deve fechar os olhos, enquanto o examinador
toca ele em um lado do corpo. Em seguida, o examinador solicita para o paciente abrir
os olhos e indicar onde foi realizado o estímulo. Lesões em lobo parietal direito interfere
na localização do lado esquerdo do corpo e lesão no lobo parietal esquerdo interfere
na localização bilateralmente.

• Perdas Sensoriais:
As funções sensoriais podem ser afetadas por várias causas, como lesões centrais
cerebrais, em tronco cerebral, medula espinhal, raízes nervosas e em nervos periféricos.
Dessa forma, as manifestações das perdas sensoriais variam de acordo com o local que
está danificado.
Para poder diferenciar os padrões dos déficits sensoriais, é necessário entender um
pouco da anatomia das vias ascendentes sensoriais, já que as funções sensoriais
percorrem caminhos diferentes na medula espinhal. Assim, o trato espinotalâmico lateral
está relacionado com a dor e temperatura, o trato espinotalâmico anterior com tato
protopático e pressão e fascículos grácil e cuneiforme(funículo posterior da medula)
com tato epicrítico/discriminativo, propriocepção consciente, estereognosia e
vibração.
Fascículo Grácil e Fascículo
Cuneiforme:
-Tato Epicrítico
-Propiocepção Consciente
-Estereognosia
-Vibração
Trato Espinotalâmico Lateral
-Temperatura
-Dor
Trato Espinotalâmico Anterior
Vias Ascendentes
-Tato Protopático
-Pressão

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Padrões Comuns de Perda Sensoriais:

-Perda Hemissensorial: Perda sensorial em apenas um lado do corpo por

acometimento de Sistema Nervoso Central, córtex ou tálamo,
contralateral.

-Perda Sensorial Cruzada de Dor e Temperatura: Ocorre por lesões na

parte lateral da medula, afetando o trato espinotalâmico lateral. Essa
perda sensorial cruzada pelo fato de as fibras relacionadas com o trato
espinotalâmicos cruzarem para lado oposto após entrar na medula.

-Perda Sensorial em Nível de Medula Espinhal Torácico Médio: Déficits em

ambos os lados do corpo abaixo de determinado nível medular sugerem
lesões na medula espinhal.

-Síndrome de Brown-Sequard: Ocorre por hemissecção medular, de modo

que é apresentado perda sensorial espinotalâmicas(temperatura, dor, tato
protopático e pressão) de um lado juntamente com o déficit sensorial
relacionado com a colina posterior(tato epicrítico, propriocepção
consciente, estereognosia e vibração) em lado oposto. Esse fenômeno é
explicado pelo fato de as fibras dos tratos espinotalâmicos cruzarem de
lado ao entrar na medula, enquanto as fibras do cordão posterior não.

-Perda Sensorial Distal Simétrica: Déficit da sensibilidade como um todo

em extremidades. Por essa característica também é conhecida por perda
sensorial em “bota e luva”. Normalmente, são causadas por neuropatias
periféricas, tendo o diabetes como uma das principais causas.

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

-Perda Sensorial por Radiculopatia Lombossacra: Causada por compressão

de raiz nervosa, de modo que a perda sensorial tende a seguir o padrão de
inervação daquela estrutura em específico e ser relacionada com todos os
tipos de sensibilidade(espinotalámicos e do cordão posterior). Compressão
pode ocorrer em outros pontos, como a radiculopatia cervical. Lesões em
nervos periféricos tendem a seguir o mesmo padrão de apresentação
clínica.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

7 Reflexos
Os reflexos são respostas involuntárias ocasionadas por um estímulo sensorial, que pode
ser recebido por vários receptores, como sensorial na pele, nas mucosas, no músculo,
tendão, periósteo e até em tipos especiais de reflexos como na retina, cóclea, mucosa
olfatória ou vísceras. Esse estímulo vai pelas vias aferentes até chegar no SNC, onde
ocorrerá sinapses em um centro de reflexo que vai ativar o corpo celular do neurônio
eferente. Após isso, a resposta será transmitida para um órgão efetor, como células,
músculos, glândulas ou vasos sanguíneos. O exame dos reflexos é muito importante, pois
sua alteração mais sutil pode ser uma das primeiras aparições de uma doença
neurológica. Além disso, sua avaliação é uma das partes mais objetivas do exame
neurológico, de modo que ela pode ser obtida e interpretada independente da
colaboração do paciente. Nesse contexto, devemos examinar os reflexos tendinosos
profundos ou de estiramento muscular, superficiais e patológicos.

• Reflexos Tendinosos Profundos ou de Estiramento Muscular:

Consiste no exame dos reflexos bicipital, tricipital,
braquiorradial, patelar e aquileu, que devem ser avaliados
com o uso de um martelo de reflexos neurológicos. Para isso,
o paciente deve ficar em posição adequada e relaxado,
enquanto o examinador deve realizar um golpe rápido,
direto, curto e forte com o martelo. Os critérios para avaliar
um reflexo são velocidade e vigor de resposta, a amplitude
do movimento, e a duração da contração. Em alguns casos
é muito difícil perceber o reflexo, de modo que o
examinador pode palpar o músculo ou tendão para sentir a
contração. Após isso, os reflexos devem ser interpretados, Martelo de Taylor
de modo que eles devem ser classificados numa escala de
0 – 4 e devem ser simétricos entre os lados do corpo.

Escala de Reflexo:

Arreflexia: 0 Ausência de resposta.

Hiporreflexia: 1+ Resposta reduzida.

Normal: 2+ Normal.
Hiperreflexia: 3+ Aumentado.
Clônus: 4+ Hiperativo.

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Reflexo Bicipital (C5 – C6; Nervo
Musculocutâneo): paciente deve ficar
sentado em beira do leito e com o braço
relaxado, de modo que a palma da mão
fique virada para cima sobre suas pernas.
Examinador deve palpar o tendão do
bíceps com o polegar e golpeá-lo com o
martelo neurológico, sendo que será
esperado uma contração do músculo
bíceps. Realizar no membro superior direito
e esquerdo e fazer comparação. Também
pode ser realizado com o examinador
segurando o braço do paciente, como na
foto.

-Reflexo Braquiorradial (C5 – C6; Nervo

Radial): paciente deve ficar na mesma
posição em que estava durante o reflexo
bicipital, porém com a palma da mão virada
para baixo, em semiflexão e semipronação.
Dessa forma, examinador deve golpear logo
acima do processo estiloide do rádio, onde
está o tendão do músculo braquiorradial.
Realizar bilateralmente e fazer comparação.

-Reflexo Tricipital (C7 – C8; Nervo Radial):

com o paciene sentado na beira do leito, o
examinador deve segurar o braço do
paciente, de modo que o antebraço fique
relaxado e suspenso. Após isso, o tendão do
tríceps deve ser golpeado próximo de sua
inserção no olecrano. O resultado esperado
será uma extensão do antebraço. Realizar
bilateralmente e fazer comparação.

33
 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
-Reflexo Patelar (L3 – L4; Nervo Femoral): paciente deve ficar sentado na beira do leito
com as pernas suspensas. Com uma mão, o examinador deve segurar o músculo
quadríceps do paciente e com a outra golpear o tendão patelar (entre a tuberosidade
da tíbia e a patela). Com o golpe, será esperado uma extensão do joelho. Realizar
bilateralmente e fazer comparação. Caso esteja difícil de obter o reflexo, a Manobra de
Jendrassik pode ser realizada, sendo que ela consiste em pedir para o paciente segurar
as mãos e fazer força para o lado (ilustrado na imagem).

Manobra de Jendrassik. Exame de reflexo patelar.

-Reflexo Aquileu (S1; Nervo Isquiático): com o paciente sentado na beira do leito e com
as pernas suspensas, o examinador deve com uma mão fazer uma leve dorsiflexão do
pé e com a outra golpear o tendão aquileu imediatamente acima de sua inserção sobre
a face posterior do calcâneo. O resultado esperado será uma flexão plantar do pé
devido a ação dos músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar. Realizar bilateralmente e
fazer comparação entre os achados.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 8 – Hiperreflexia: Aumento de reflexos causados por

lesão em Neurônio Motor Superior(NMS). No vídeo, há
aumento de área reflexógena patelar e reflexo
policinético.

• Reflexos Superficiais:
São reflexos em resposta a estimulação da pele ou mucosa. Sua resposta é mais lenta,
latência mais longa, fadiga com mais facilidade, e não ocorrem de maneira mais
sistemática em comparação com os reflexos tendinosos. Vão estar alterados quando há

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico
lesão de trato piramidal. Os reflexos superficiais mais pesquisados são o abdominal,
cremastérico e cutâneo plantar.
-Reflexos abdominais superficiais (T7 – T10 no quadrante superior; T10 – segmentos
lombares superiores no quadrante inferior): paciente deve ficar em decúbito dorsal e o
examinador deve fazer um estímulo deslizante leve (pequeno arranhão) na parede
abdominal. Será esperado uma contração curta e rápida seguida por relaxamento logo
em seguida. Pode ter dificuldades em obter o reflexo em pessoas normais com baixo
tônus em musculatura abdominal, pessoas obesas, mulheres que já tiveram filhos,
distúrbios abdominais agudo e em pessoas muito sensíveis no abdome.
-Reflexo Cremastérico(L1 – L2; Nervos Ilioinguinal e Nervo Genitofemoral): é obtido
quando é realizado um estímulo deslizante em face interna da coxa, de modo que a
resposta esperada será a contração do músculo cremaster que vai causar elevação
rápida de testículo homolateral.
-Reflexo Cutâneo Plantar (L4 – S2; Nervo Tibial): deve ser obtido com estimulação
deslizante na região plantar do pé, sendo que o estímulo deve começar na face lateral
e passar pela região da cabeça dos metatarsianos( embaixo dos dedos). A resposta
normal esperada será uma flexão do hálux. Quando há alteração, ocorre elevação do
hálux, indicando a presença do Sinal de Babinski.

• Sinais Patológicos:
-Sinal de Babinski: ocorre quando realizamos o reflexo cutâneo plantar, porém,
diferentemente do normal em que temos a flexão plantar do hálux, a resposta quando
o Babinski é positivo é uma dorsiflexão do hálux. Indica lesão em trato piramidal (NMS).
-Sinal de Chaddock: ocorre dorsiflexão do hálux quando é realizado estímulo superficial
na face lateral do pé. Também indica lesão em trato piramidal (NMS).
-Sinal de Oppenheim: ocorre quando é feito uma pressão na região anterior da tíbia de
cima para baixa, sendo que quando tiver patologia será notado uma dorsiflexão do
hálux. Também indica lesão em trato piramidal (NMS).

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

-Sinal de Hoffman: examinador deve segurar a mão do paciente me pronação e dar um

“peteleco” em falange distal do dedo médio, na qual se tiver patologia, ocorrerá
abdução e flexão de polegar, além de flexão dos demais dedos. Indica lesão em trato
piramidal (NMS).
-Clônus: caracteriza por uma série de movimentos involuntários rítmicas induzidas por
estiramento passivo e súbito de um músculo ou tendão. Frequentemente está
relacionado com espasticidade e aumento dos reflexos tendinosos profundos. A
presença de clônus no tornozelo é, normalmente, o mais pesquisado e se caracteriza
por uma série de flexões e extensões alternadas do tornozelo. Para pesquisá-la, deve ser
feito uma rápida dorsiflexão do pé enquanto mantém leve pressão sobre a planta ao
fim do movimento.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 9 – Sinal de Babinski: Dorsiflexão anormal de hálux ao

realizar o reflexo cutâneo-plantar. Indica lesão em trato
piramidal(NMS).

Vídeo 10 – Sinal de Oppenheim: Dorsiflexão anormal de

hálux ao realizar pressão na região anterior de tíbia de cima
para baixo. Indica lesão em trato piramidal(NMS).

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MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

Vídeo 11 – Sinal de Hoffman: Flexão de polegar e dedo

indicador ao realizar um pequeno “peteleco” em falange
distal de dedo médio. Indica lesão em trato
piramidal(NMS).

Vídeo 12 – Clônus: Presença de uma série de movimentos

alternados de flexão e extensão do tornozelo
desencadeado por súbita dorsiflexão de pé. Normalmente,
está relacionado com espasticidade e aumento de
reflexos tendinosos profundos. Indica lesão em neurônio
motor superior.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
NEUROLÓGICO Monitoria Exame Físico

8 Testes Cerebelares
A função do cerebelo está relacionada com o refinamento do movimento, não sendo
relacionada com a produção de potência de força muscular. Dessa forma, seu
funcionamento, é fundamental para a manutenção da coordenação do movimento.
Nesse contexto, vamos examinar suas funções com manobras que podem avaliar a
noção do paciente com o ritmo e espaço. É importante lembrar, que no cerebelo, as
lesões causam danos ipsilaterais, por exemplo, lesão no cerebelo direito vai causar
sintomas no lado direito do paciente. Podemos avaliar o cerebelo pelos seguintes testes:
dedo – nariz, movimentos alternados rápidos e calcanhar/joelho. A marcha também é
uma forma de detectar alterações cerebelares (item 7).

• Teste Dedo – Nariz:

Paciente deve ser instruído a colocar a ponta do dedo indicador em seu nariz e em
seguida no dedo do examinador, que deve ser posicionado na frente do paciente. O
examinador pode variar a posição, alterando o local do dedo. Exame deve ser realizado
com ambos os membros superiores paciente, de modo que possa ser feito uma
comparação entre os achados. Nesse contexto, temos que observar a uniformidade e
exatidão do movimento e a presença de oscilações, abalos e tremores. Quando há
alteração falamos que o paciente tem dismetria e quando o exame é normal eumetria.

• Exame Calcanhar – Joelho:

Paciente deve ficar em decúbito dorsal.
Examinador deve orientar paciente a deslizar
calcanhar pela face anterior da perna, do joelho
até parte distal da tíbia. Deve ser realizado nos dois
membros inferiores.

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 MANUAL PRÁTICO

EXAME
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• Movimentos Alternados Rápidos:
nesses testes avaliamos a diadococinesia (capacidade de realizar movimentos rápidos),
sendo que ele pode ser realizado de 3 formas diferentes. Um dos métodos, consiste em
pedir para o paciente bater na coxa com a palma da mão, levantá-la e bater com a
face dorsal da mão novamente na coxa. Examinador pode mostrar para o paciente
como fazer o teste e indicar um ritmo para o paciente seguir. Outro método seria solicitar
para que o paciente prone e supine uma das mãos sobre a outro rapidamente. A
terceira forma de avaliar a diadococinesia é pedir para o paciente tocar a ponta de
todos os dedos da mão com o polegar rapidamente. Quando temos alteração de
diadococinesia, o paciente tem disdiadococinesia, e quando o exame está normal, há
eudiadococinesia.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 13 – Teste Dedo – Nariz: No vídeo, a paciente realiza

o Teste Dedo – Nariz e demais exames relacionados, na qual
é possível observar oscilações, abalos e tremores em ambos
os membros. Dessa forma, podemos concluir que a
paciente apresenta dismetria bilateralmente.

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EXAME
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Vídeo 14 – Exame Calcanhar – Joelho: Paciente realiza o

teste calcanhar – joelho e apresenta dificuldades para
realizar o movimento, principalmente com o membro
esquerdo. Dessa forma, constata-se dano em cerebelo
esquerdo, ipsilateral ao déficit apresentado.

Vídeo 15 – Disdiadococinesia: No vídeo, paciente realiza

vários testes de movimentos alternados rápidos, de modo
que é apresentado dificuldade em realizar essas manobras
de maneira correta e rítmica. Assim, conclui-se que a
paciente apresenta disdiadococinesia.

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EXAME
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9 Marcha
A marcha é uma parte fundamental do exame neurológico, sendo que já pode ser
avaliada assim que o paciente entra no consultório. Porém, a marcha deve ser
examinada completamente durante o exame neurológico. Para isso, o examinador
deve solicitar para que o paciente levante, caminhe até determinado ponto e retorne
ao local em que saiu. Nesse contexto, deve ser observado a largura da base(quando
há déficit de equilíbrio o paciente pode afastar os pés para melhorar a caminhada,
sendo que qualquer afastamento dos pés maior que 5 cm pode indicar algum problema
de marcha e equilíbrio), grau de saída do pé anterior( uma assimetria da elevação dos
dedos pode ser o primeiro indicativo de pé caído), tamanho da passada (encurtamento
pode ser um dos primeiros sinais de doença bifrontal ou extrapiramidal), movimento
excessivo dos quadris( pode indicar fraqueza muscular proximal) e o movimento das
mãos (quando tem balanço diminuído pode indicar hemiparesia e parkinsonismo). Entre
as anormalidades mais comuns de marchas temos: marcha hemiplégica, marcha
parkinsoniana, ataxia cerebelar, marcha escarvante(pé caído)e ataxia sensosrial.

• Marcha Hemiplégica:
Essa marcha é caracterizada pelo paciente arrastar ou circundar a perna mais fraca
durante o caminhar. O paciente tende a ficar com uma postura hemiparética, com o
braço flexionado, aduzido, e rodado medialmente, ter dificuldade para vira para o lado
afetado e perna estendida, de modo que é realizada a circundação e arrastamento

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EXAME
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durante a movimentação. É causada por lesão que interrompa as vias corticoespinhais
para metade do corpo, na maioria das vezes por acidente vascular cerebral. A perda
do balanço normal do braço e pequena circundação da perna podem ser alguns dos
indícios de hemiparesia leve.

• Marcha Parkinsoniana:
Caracteriza – se por paciente com postura curva, cabeça e pescoço inclinados para
frente, membros superiores flexionados em ombros, cotovelos e carpos(dedos costumam
ficar estendidos). A marcha tende a ser lenta, rígida e arrastada, de modo que o
paciente caminha com passos curtos. Normalmente, também ocorre diminuição do
balanço dos braços (devido a rigidez) e congelamento ao encontrar obstáculos durante
o caminhar. Ocorre em paciente com parkinsonismo, na qual apresentam bradicinesia,
rigidez e perda de movimentos associados.

• Ataxia Cerebelar:
Como dito antes no Item 8, a função cerebelar também é avaliada por meio do exame
da marcha. Dessa forma, lesões cerebelares, que causam déficit nos mecanismos de
coordenação do movimento, podem causar alterações de marcha, no caso a ataxia
cerebelar. É caracterizada por marcha desajeitada, cambaleante, instável, irregular,
vacilante, titubeante e de base alargada (paciente aumenta distância entre os pés
para obter melhor equilíbrio). Examinador pode solicitar para o paciente andar em
tandem (colocando um pé na frente do outro), sendo que ele irá apresentar
dificuldades para caminhar, desviando em direção ao lado acometido (lesão cerebelar
o dano é ipsilateral). Também é conhecida por ser a marcha do bêbado.

• Marchas Escarvantes:
É quando o paciente costuma erguer o pé excessivamente e o arremessa para frente
durante a caminhada. Nesse contexto, temos dois tipos de marchas escarvantes
distintas: o pé caído, onde o paciente ergue a perna mais que o comum para evitar
tropeços e a ataxia sensorial, onde o paciente acaba aumentando a altura dos passos
pelo fato de ter déficit de informações sensoriais.
-Pé caído/ Pé em Gota/Pé Equino: ocorre quando o paciente tem dificuldade de fazer
a dorsiflexão do pé e dos dedos. Dessa forma, durante a caminha ele tende a erguer
mais o pé o mais alto, balançando o quadril, flexionando o quadril e o joelho para
compensar o déficit e conseguir caminhar. Como o paciente ergue a perna
excessivamente e possui déficit em dorsifelxão, quando pé bater no chão teremos uma
“batida dupla”, primeiro faz o som dos dedos tocando no chão e depois o som do
calcanhar tocando no chão. Em casos mais graves é comum o paciente tropeçar e/ou
arrastar a ponta dos dedos ao andar, causando desgaste característico dessa
respectiva área arrastada nos sapatos. Pode ocorrer bilateralmente, causada por
esclerose lateral amiotrófica, doença de Charcot – Marie – Tooth, neuropatias periféricas
intensas e algumas formas de distrofias musculares. Ou unilateralmente, causada por
paralisia do nervo fibular e radiculopatia de L5.

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EXAME
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-Ataxia Sensorial: nessa marcha o paciente eleva a perna mais que o normal e pisa no
chão com força excessiva, podendo ocorrer o fenômeno da “batida dupla” (nesse caso
temos primeiro o som do calcanhar tocando o chão e depois o som dos dedos). Isso
ocorre pelo fato de ele apresentar déficits de informações sensoriais, principalmente
relacionados a propriocepção, e dessa forma, não ter consciência da posição do
membro inferior no espaço. É causada por doenças que afetam o cordão posterior da
medula(como a tabes dorsalis e degeneração combinada subaguda) ou doenças dos
nervos periféricos (neuropatia periférica). Nesses pacientes, o sistema visual (única via
em que o paciente consegue ter orientação no espaço)não é afetado e se torna
essencial para a coordenação dos movimentos, de modo que a marcha fica
acentuada ao pedir para o paciente andar de olhos fechados.

Vídeos de Alterações:

Vídeo 16 – Pé Caído: Marcha escarvante, na qual o

paciente tem incapacidade de fazer a dorsiflexão de pé
por paralisia de nervo fibular, causada por neuropatia
periférica.

Vídeo 17 – Ataxia Cerebelar: No vídeo, podemos observar

um paciente com marchar cerebelar, na qual ela se
caracteriza por ser desajeitada, cambaleante, instável e
com base alargada. Também é possível observar
dificuldade do paciente para andar em tandem(um pé na
frente do outro).

Vídeo 18 – Marcha Parkinsoniana: Marcha caracterizada

por postura curva, cabeça e pescoço inclinados para frente,
membros superiores flexionados em ombros, cotovelos e
carpos(dedos costumam ficar estendidos). A marcha tende a
ser lenta, rígida e arrastada, de modo que o paciente caminha
com passos curtos. Também aparece diminuição do balanço
dos braços por rigidez.

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10 Sinais Meníngeos
Quando o paciente está com meningite, ele apresenta sinais clínicos variados e que
depende da intensidade do processo, sendo cefaleia, dor, rigidez de nuca, irritabilidade,
fotofobia, náuseas, vômitos e febre alguns dos achados mais comuns. Nesse contexto,
fazemos alguns testes em busca de sinais meníngeos, como Rigidez de Nuca, Sinal de
Kernig e Sinal de Brudzinski.

• Rigidez de Nuca:
É o sinal mais frequente na meningite, na qual raramente é feito um diagnóstico sem a
sua presença. Se caracteriza por dor, rigidez e espasmos dos músculos cervicais em
resposta as tentativas de movimento voluntário e de resistência ao movimento passivo.
• Sinal de Brudzinski:
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador realiza flexão do pescoço do
paciente, causando flexão bilateral dos quadris e joelhos.

• Sinal de Kernig:
Para realizar o examinador deve fazer flexão dos quadris e joelhos do paciente, que vai
estar em decúbito dorsal, em ângulo reto e em seguida fazer extensão passiva do joelho.
É positivo quando esse movimento causa dor, resistência e incapacidade de extensão
total do joelho.

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11 Bibliografia
1. Tratado de Semiologia Médica: História e Exame Clínico, 7° ed. – Mark Swartz
2. DeJong: o Exame Neurológico, 7°ed. - William W. Campbel
3. Clinical Examination: a systematic guide to physical diagnosis, 7° ed. – Nicholas J.
Talley

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