PROPEDÉUTICA NEUROLÓGICA

A anamnese é a primeira etapa da avaliação neurológica, posteriormente o exame físico geral e exame físico
neurológico.

A presença de alterações à anamnese e ao exame neurológico leva à classificação sindrômica desses

achados, primeiro passo para o diagnóstico neurológico. Essa divisão facilita a realização do
diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos diferenciais etiológicos,
conduzindo a conduta adequada para o caso. As síndromes são:
 
         Síndrome piramidal (ou síndrome do neurônio motor superior);
         Síndrome do neurônio motor inferior;
         Síndrome sensitiva;
         Síndrome extrapiramidal;
         Síndrome cognitiva;
         Síndrome cerebelar;
         Síndrome de nervos cranianos;
         Síndrome álgica;
         Síndrome disautonômica.

OBS.: DIAGNÓSTICO SINDROMICO: Conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo pcte

DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO: Local da lesão causadora do sintoma do paciente
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Qual a causa da lesão (vascular, inflamatória, degenerativa)

ATENÇÃO: há sentido prático em se avaliar a possibilidade de ocorrência de sinais que usualmente

associam-se a um outro sinal principal quando este está ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo
sintoma ou sinal principal. Por exemplo, se um paciente não se queixa de distúrbios de sensibilidade e o exame
não revela anormalidades que freqüentemente se associam a esses distúrbios, não há sentido prático em
realizar a semiologia completa da sensibilidade.
Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurológico pode ser breve, como
veremos adiante.

 
ANAMNESE

A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que há alterações do nível de
consciência ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o
objetivo de fornecer informações detalhadas sobre a doença em questão.

Muitas doenças neurológicas apresentam sintomas característicos sem alterações ao exame

físico e neurológico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnóstica e condução do
caso.

O médico deve conduzir a história de maneira apropriada, fazendo intervenções pertinentes para
o esclarecimento de suas dúvidas e formulação da hipótese diagnóstica, e deve lembrar-se de que a
anamnese não é substituída por laudo de exames subsidiários.

A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observação e de

comunicação do paciente e, principalmente, do conhecimento do médico sobre a doença em questão. Por
exemplo, ao se avaliar um paciente com cefaleia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que
permitirão o diagnóstico diferencial entre as diversas causas de dor de cabeça está diretamente
relacionada ao conhecimento do médico sobre o assunto.

Também, à semelhança de outras áreas da medicina, a presença de antecedentes pessoais e

familiares deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substâncias exógenas, medicamentos,
drogas lícitas ou ilícitas.

EXAME FÍSICO

O exame físico geral deve ser feito conforme propedêutica habitual. Sinais de insuficiência de
órgãos ou sistemas são fundamentais para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, que podem
muitas vezes ser secundários a quadros metabólicos, como nos casos de encefalopatias tóxico-
metabólicas.

Os dados da semiologia cardiovascular são muito importantes em casos de acidentes vasculares

cerebrais (AVCs), por exemplo. Também é comum o diagnóstico de doenças previamente não
conhecidas pelo paciente após o surgimento de quadro neurológico agudo, como no caso da hipertensão
arterial sistêmica diagnosticada após AVC lacunar.

EXAME NEUROLÓGICO

O exame neurológico será dividido em seis partes:

1)     exame do equilíbrio e da marcha;

2)     exame da motricidade;
3)     exame da sensibilidade;
4)     exame das funções neurovegetativas;
5)     exame dos nervos cranianos;
6)     exame neuropsicológico.
 EXAME NEUROPSICOLÓGICO

COGNIÇÃO

AVALIAÇÃO GLOBAL
Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) é um exame de rastreamento para
quadros demenciais e um dos testes mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e
interpretação. A aplicação do MEEM não substitui uma avaliação cognitiva completa, que poderá ser
necessária em situações particulares. Quando persistirem dúvidas, pode haver necessidade de testes
específicos, que são realizados por especialistas. Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: -
orientação temporal, orientação espacial, atenção, memória, cálculo, linguagem, habilidade de copiar um
desenho, como mostra a tabela 4.

A pontuação máxima é de 30 pontos, e pontuações inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento cognitivo

em populações com escolaridade média de 7 anos.Como o desempenho em avaliações cognitivas é
influenciado pela escolaridade, em nosso meio utilizamos diferentes pontos de corte em função de diferentes
graus de escolaridade, definidos a partir de estudo em nossa população (tabela 5).
AVALIAÇÃO ATENÇÃO
A atenção deve sempre ser avaliada, uma vez que os distúrbios de atenção prejudicam o desempenho
em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais déficits de atenção
são: déficits de vigília, déficits em concentração com distratibilidade e flutuação da atenção, e
inatenção ou negligência unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicáveis pelo médico para avaliar
diferentes déficits de atenção são: extensão de dígitos, teste da letra A, e secção de linhas

AVALIAÇÃO DE LINGUAGEM

            A avaliação da linguagem compreende a avaliação da fala espontânea, a compreensão oral, a

repetição de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que déficits de acuidade
auditiva poderão prejudicar a avaliação da linguagem.
 
1. Fala espontânea: fluência verbal, articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou de
supressões de fonemas, sílabas ou palavras, e presença de dificuldades no encontro de palavras podem ser
observados durante a anamnese pelo avaliador.

2. Compreensão oral: deve ser avaliada em níveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao

paciente ou formulando questões de resposta ‘sim’ ou ‘não’.

3. Repetição: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminação auditiva

e a articulação estão preservadas. A repetição de frases depende também da capacidade de memorizar as
palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas
inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.

4. Nomeação: dificuldade na nomeação de objetos (anomia) é uma das alterações de linguagem mais

freqüentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que dê nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo
e cores. É importante verificar se o reconhecimento visual está íntegro e a dificuldade em nomear não é
secundária à agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto não reconhecido pela visão pode ser facilmente
nomeado pelo tato.

5. Leitura: solicita-se que o paciente obedeça a ordens escritas como: “abra a boca”, “feche os olhos’’.
A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.

6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereço e algumas frases,
espontaneamente e sob ditado.

. Com base nessa avaliação da linguagem é possível identificar afasias e separá-las das
disfonias e das disartrias
  

AVALIAÇÃO DE MEMÓRIA

            A memória é dividida em memória imediata, memória recente e memória remota.

A avaliação da memória imediata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória
refere-se à memória de ultracurta duração.

            A memória recente é a habilidade de aprender e evocar novas informações, e pode ser
avaliada com testes de evocação (para memória verbal ou visual) e de orientação temporal e espacial.
Nos testes de evocação, é apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A
apresentação do estímulo é repetida e, após alguns minutos, solicita-se ao indivíduo que evoque os
estímulos apresentados previamente.

            A memória remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordação de eventos
autobiográficos e pela arguição de conhecimentos comuns (datas históricas, por exemplo).
EXAME DOS NERVOS CRANIANOS
NERVO OLFATÓRIO I

As anormalidades do primeiro nervo são inicialmente investigadas durante a anamnese. Se

houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior
do crânio, é realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (café, perfume, chocolate).

A causa neurológica mais comum de anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de

crânio. Quadros de anosmia também pode ser observados em pacientes com doença de Alzheimer e
doença de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises
epilépticas localizadas no uncus do hipocampo (crises uncinadas) são caracterizadas por sensação de
odor fétido que ocorrem de forma paroxística, o que é denominado de cacosmia.

- Função: olfação

- Exploração: utilização de substâncias odoríferas conhecidas (café, cravo, canela, tabaco,

álcool). Pede-se ao paciente para fechar os olhos, tapando uma narina e aproximando, da outra, a
substância odorífera. Solicita-se, então, que inale e responda: se sente ou não o cheiro, se o odor é
agradável ou desagradável e se identifica o odor. Não é pesquisado rotineiramente.

- Patologia: anosmia, hiposmia e parosmia/ cacosmia/ alucinações olfatórias.

NERVO OPTCO II

          - Função: visão central (acuidade visual), periférica (campo visual) e fundos oculares

- Exploração:

A) Acuidade visual: utilização da lâmina de Snellen a 60 cm de distância ( de um braço).

Patologias: diminuição da acuidade visual: ambliopia; ausência de acuidade visual = amaurose.

B) Campo visual: utilização do teste de confrontação a 1 metro de distância. Solicitase que o

paciente fixe seus olhos no nariz do examinador, que estende ambos os braços na posição horizontal.
Procede-se, então, o deslocamento lento de ambas as mãos pelo campo periférico do paciente,
abrindo e fechando, alternativamente, uma mão, a outra ou ambas. Pergunta-se ao paciente se vê as
mãos e se estas estão movimentando-se ou encontram-se paradas. Em segundo passo, o explorador
ficará sentado na frente do paciente a 80 cm de distância. Olhando-se, o médico e o paciente, cada
um oclui o olho correspondente (olho D do médico e E do paciente). Movimenta-se este dedo dentro
do campo visual, afastando-se progressivamente, pedindo ao paciente que indique em que momento
deixa de ver o dedo. Repete-se o mesmo procedimento com o outro olho. Patologias: hemianopsias
homônimas e heterônimas, quadrantonopsias, escotomas.
As principais alterações de campo visual:
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e
posição variável, e pode ou não ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais estão circunscritos à
região da mácula e ao campo circunjacente. Resultam de lesão da área macular da retina, do feixe papilo-
macular ou dos córtex visuais bilaterais.
Contração: redução do campo visual periférico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em
neurites retrobulbares, atrofia ótica e degeneração pigmentar da retina.
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificação é feita pela
metade do campo visual que desaparece. Denomina-se heterônima se os lados diferentes dos campos
são acometidos, e homônima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As lesões responsáveis
pelas hemianopsias heterônimas situam-se no quiasma óptico. As lesões responsáveis pelas
hemianopsias homônimas localizam-se nas vias retroquiasmáticas. Determina-se quadrantanopsia o
defeito de campo visual que atinge um quadrante.

C) Fundo de olho: exame da retina através da fundoscopia.

- Patologia: maculopatias, discromatopsia, edema de papila, atrofia óptica

NERVO OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE - III, IV e VI

- Função: motricidade ocular extrínseca (MOVIMENTAÇÃO OCULAR) e intrínseca

(RESPOSTA PUPILAR).

O nervo óculo-motor inerva os músculos oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto
inferior e elevador das pálpebras. Inerva também o esfíncter pupilar, sendo responsável pela
Contração pupilar.

O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior.

O  nervo abducente inerva o músculo reto lateral.

1. Verificar simetria das fendas palpebrais e protusão ocular

2. Movimentação extraocular
a. manter fixa a cabeça do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o
dedo do examinador, e informar quando não estiver vendo nítido
b. movimentar o dedo nas 6 direções, em forma de H 
c. observar nistagmo, assimetria da movimentação e queixa de diplopia
d. checar convergência movendo o dedo na direção da ponta do nariz
3. Reação pupilar à luz 
a. alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90º)
cada pupila 
b. observar a reação pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila
(fotomotor consensual) 
c. registrar o diâmetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade.

- Patologias: ptose palpebral, estrabismo horizontal ou vertical, diplopia, midríase, miose,

anisocoria

NERVO TRIGÊMIO V
O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A porção sensitiva é
responsável pela sensibilidade da face; a porção motora inerva os músculos mastigatórios.

Função sensitiva: (sensibilidade da face) avaliar sensibilidade superficial com um algodão e

posteriormente se investiga a sensibilidade dolorosa com um objeto ponteagudo: tocar as
regiões frontal, malar e mandibular, comparando a sensação dolorosa a direita e a esquerda e
entre cada uma das regiões estimuladas e posteriormente se investiga a sensibilidade dolorosa
com alfinete e térmica com o diapasão.

Função motora: Inspeção do maxilar inferior e região temporal; Palpação da fossa temporal,
solicitando ao paciente que feche a boca com força, e que abra a boca (observando desvios
para um ou outro lado por ação dos pterigóideos); Reflexo córneo-palpebral: com uma mecha
de algodão, estimula-se a córnea do paciente, pedindo que o paciente dirija sua mirada para
um lado e aproximando-se vagarosamente o algodão do lado oposto; Reflexo masseterino ou
massetérico, colocando-se o indicador paralelo ao lábio inferior do paciente, estando este com
a boca semi-aberta.

- Patologia: neuralgia do trigêmio, anestesia facial, arreflexia corneana

NERVO FACIAL VII

O nervo facial é responsável pela motricidade da mímica da face. Durante seu trajeto
fora do tronco cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o
vestíbulo-coclear, que constituem o nervo intermédio.

O nervo intermédio é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços

anteriores da língua e pela inervação parassimpática da glândula lacrimal e das glândulas
salivares sublingual e submandibular.

Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos
com força contra a resistência do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forçado), e
abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos.

Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a
hemiface (superior e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois
terços anteriores da língua para verificar se o nervo intermédio também foi atingido. O
comprometimento associado do intermédio é muito sugestivo de que a lesão situe-se fora do
tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior da face está
comprometida do lado contralateral à lesão.
- Patologia: paralisia facial periférica (lagoftalmo, sinal de Bell) e central, hipogeusia, ageusia,
parageusia
NERVO VERTIBULO COCLEAR VIII

 Função: audição, equilíbrio e postura

A semiologia do nervo vestibular é realizada, em grande parte, durante o exame do

equilíbrio.
Quando existe queixa de tontura, é necessário distinguir, mediante interrogatório
específico, os diferentes tipos de tontura. A sensação de vertigem (de vertigine, redemoinho)
está relacionada com etiologia vestibular.
A presença de nistagmo espontâneo é pesquisada durante a avaliação da motricidade
ocular extrínseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça estática e que desvie o
olhar 30° para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40° podem
produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqüência, sem valor patológico.

A queixa de vertigem ao mudar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinada

posição é muito freqüente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo
espontâneo usualmente nada revelam, e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O
paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito, de modo
que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45 o abaixo da horizontal. A cabeça é girada
a 45o para um dos lados, com manutenção nessa posição por 1 minuto para a observação de
nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se
levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a
ocorrência de zumbidos. Com um diapasão, compara-se a audição de ambos os ouvidos. A
condução óssea também deve ser avaliada e comparada com a condução aérea. Coloca-se o
cabo do diapasão no processo mastóide bilateralmente. A condução aérea é superior à
condução óssea, em situações normais.

1.Audição 
a. em um ambiente silencioso, provoque um ruído esfregando as pontas dos dedos colocados
ao lado de um dos ouvidos do paciente 
b. gradualmente distancie a mão do ouvido do paciente 
c. peça para informá-lo quando deixar de ouvir o ruído 
d. repita no lado oposto e compare os resultados 
Prova de Rinne: o diapasão é colocado sobre o mastóideo até que o paciente refira que não
escuta mais som algum, neste momento deve colocar o diapasão a 2 cm do ouvido do
examinador e do paciente e questionar se escuta algo.

Prova Weber: o diapasão é colocado na região frontal do paciente e se observa de que lado o
som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal, o som é percebido igualmente em
ambos os ouvidos e se diz que a prova de Weber é indiferente. 

- Patologia: acúfenos, alucinações auditivas, surdez, hipoacusia, vertigem