Pedro Macedo – Turma 09 – Medicina UFOB

Propedêutica neurológica – Estado Mental

Propedêutica neurológica – Estado Mental

Introdução

• Utilidades do exame do estado mental (EEM)

— Avaliar se um paciente tem doença neurológica ou psiquiátrica;

— Identificar doença psiquiátrica que poderia estar relacionada com alguma
doença neurológica de base;

— Distinguir déficits neurológicos focais de processos difusos.

• Causas de anormalidades no estado mental

— Lesão focal do lobo frontal → AVE ou tumor;
— Doença difusa → encefalopatia metabólica;
— Processo degenerativo → doença de Alzheimer (DA).

EEM

Avaliação do Estado mental

Orientação Atenção Cálculo Memória

Gnosias Praxias Pensamento Percepção e Juízo
abstrato crítico
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• Anamnese
Deve-se observar:
— Aparência geral, atitude, comportamento, inclusive se o paciente está asseado,
limpo e bem cuidado ou desleixado, sujo e amarrotado → Pacientes desarrumados,
desgrenhados ou vestidos com várias camadas de roupa podem ter demência,
disfunção do lobo frontal, estado confusional ou esquizofrenia;

— Comportamento, fala, postura e possíveis anormalidades da expressão facial;

Alterações importantes que podem ser observadas na anamnese:

— Pacientes desinibidos, agressivos ou excessivamente íntimos podem ter lesões
do lobo frontal;
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— A depressão, o alcoolismo e o uso abusivo de substâncias ilícitas podem levar a

sinais de autonegligência;
— Pacientes com distúrbios visuoespaciais ou apraxia do vestir por lesão parietal
não dominante podem não ser capazes de se vestir corretamente;
— Pacientes apreensivos e hiperalertas, com hiperatividade autonômica (sudorese,
taquicardia) podem estar em abstinência;
— A inércia e a lentidão psicomotora sugerem depressão, demência ou
parkinsonismo;

• Miniexame do Estado Mental de Folstein (MEEM)

— Oferece um panorama geral da função cognitiva com base na localização, mas não
avalia nenhuma função em detalhes → Teste de triagem (mas tem uma taxa
relativamente alta de falsos positivos);
— Leva cerca de 10 minutos e tem série de perguntas com atribuição de pontos;
— Tem limitações de sensibilidade e especificidade e não deve ser considerado
mais que um instrumento de rastreamento para diagnóstico;

— É afetado por: idade, educação, sexo e pela bagagem cultural;

— A pontuação normal no MEEM não é confiável para descartar a demência;
— Escore máximo é 30 e não detecta distúrbios cognitivos discretos.
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Orientação

— Diz-se que os pacientes estão orientados quando: orientados em relação à própria

pessoa, ao espaço e ao tempo, além de saber quem são, onde estão e a data;
Obs: As perguntas relativas à orientação podem ser usadas como teste de memória
para pacientes desorientados.
— Em caso de doença, primeiro há comprometimento da orientação em relação ao
tempo e, depois, em relação ao espaço; a desorientação em relação à pessoa é rara.
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Atenção e cálculo
— Hemisfério não dominante (geralmente direito) tem responsabilidades relativas à
atenção e a mantém nos hemisférios direito e esquerdo;

—Hemisfério dominante mantém atenção apenas no hemiespaço contralateral;

— O controle mental ou a concentração é uma função superior que exige não só que
o paciente dê conta de uma tarefa complexa, mas também que mobilize outros
recursos intelectuais, como a capacidade de manipulação mental dos itens.

• Desatenção
— Manifestação inicial frequente de encefalopatia tóxica ou metabólica é a falta
de atenção e concentração em um paciente aparentemente alerta, que pode avançar
para delirium ou estado confusional;
— Confusão, desatenção e dificuldade de concentração também são observadas na
disfunção do lobo frontal, nas lesões posteriores do hemisfério não dominante
e na elevação da pressão intracraniana;

— As lesões causadoras de apatia ou abulia também comprometem a atenção;

— A desatenção não é comum em pacientes com doenças demenciais até que haja
déficit cognitivo grave.

• Lesões dominantes
— Lesões parietais à direita → heminegligência em relação ao lado esquerdo do
espaço.
Obs: pacientes podem ignorar, atém mesmo, um déficit neurológico profundo que
acometa o lado esquerdo do corpo (anosognosia).
— Lesões dominantes → heminegligência não é característica proeminente.
Obs: podem ser necessárias lesões bilaterais para que haja negligência do
hemiespaço direito.
Obs: Discalculia → lesões do lobo parietal dominante – giro angular – Síndrome de
Gerstmann.

Obs: negligência pode ocorrer nas lesões talâmicas.

Memória

• Tipos de memória a serem avaliados

— Memória imediata (operacional) → refere-se aos circuitos usados para registrar,
recordar e manipular mentalmente informações na memória de curto prazo
— Memória recente (de curto prazo);
— Memória remota (de longo prazo) → O acervo de informações do paciente reflete
sua memória remota.

• Avaliação da memória imediata

— Apresentar ao paciente informações que ele deve memorizar;
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— Algumas listas usadas com frequência contêm 3 palavras que podem ser de
classes diferentes. Depois de ter certeza que o paciente memorizou os itens, faça
outros testes. Após cerca de 5 minutos, pergunte quais eram as palavras.
Obs: alguns indivíduos normais podem não se lembrar de nenhuma palavra ou de
apenas uma.

• Avaliação da memória remota

— Inclui fatos escolares básicos, como capitais dos estados, presidentes famosos e
datas importantes, além de informações atuais, como o presidente atual, o vice-
presidente, o governador e representantes públicos semelhantes;
— Na maioria das vezes é difícil avaliar o acervo de informações esperado em
pacientes com baixa escolaridade, mas todo paciente típico deve ser fluente em
informações pessoais (com exceção do número de telefone, que muitos não sabem
e respondem: “Eu nunca ligo para mim mesmo”);
— A maioria dos pacientes é capaz de descrever o caminho do local do encontro até
sua casa, assim como a direção geral e a distância até as cidades principais e as
cidadezinhas locais.

• Retenção x Recuperação
— Retenção → pacientes capazes de recordar itens com pistas ou de encontra-los
em uma lista são capazes de reter informações, mas não de recuperá-las;
— Recuperação → pacientes quando as listas não melhoram o desempenho o
problema está na retenção.
Obs: pacientes com processos iniciais de demência podem ter apenas uma falha na
recuperação.

• Distúrbios neurodegenerativos e seus impactos sobre a memória

— Atrofia frontal-subcortical → dificuldade em codificar e aprender, mas a retenção
e o reconhecimento se mantêm relativamente intactos;
— DA → pacientes tendem a apresentar recordação imediata mais bem preservada,
mas dificuldade de retenção e reconhecimento.

Raciocínio abstrato
— Consiste em pedir que o paciente descreva semelhanças e diferenças, encontre
analogias e interprete provérbios e aforismos;
— Interpretações estranhas e peculiares podem ser feitas por pacientes com doença
psiquiátrica ou pessoas normais que desconhecem o uso idiomático;

— Transtornos do lobo frontal pode alterar esse pensamento abstrato.

Percepção
— Paciente deve ter a percepção de sua doença e de suas implicações funcionais.
Caso não tenha, há evidências de que exista lesões no lobo parietal não dominante
causando anosognosia. (vou falar disso mais pra frente)
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Juízo crítico
— Perguntar acerca da conduta do paciente em algumas situações, tais como: “o que
a senhora faria se sentisse cheiro de gás em casa ou se percebesse fumaça em algum
local fechado, como o cinema?”;
— Comprometimento da capacidade de julgar situações ocorre em condições que
afetam as regiões orbitofrontais.

Gnosias

— É a síntese superior de impulsos sensoriais, com os consequentes percepção,

avaliação e reconhecimento de estímulos;
— Agnosias →perda ou a diminuição da capacidade de conhecer ou reconhecer o
significado ou a importância de um estímulo sensorial, embora este tenha sido
percebido;
— Específicas para determinada modalidade sensorial e ocorrem com qualquer tipo
de estímulo sensorial.

• Autotopagnosia
— Perda ou diminuição da capacidade de nomear e de reconhecer partes do corpo.
Ocorre, geralmente, em lesões de lobo parietal não dominante.

• Asterognosia (estereoanestesia)
— Perda da capacidade de reconhecer e de identificar um objeto pelo tato a despeito
da integridade das modalidades sensoriais primárias;
— Não há perda da capacidade de percepção, mas sim de sintetizar as informações
e correlaciona-las às experiências passadas;
— Avalia-se a estereognosia ao solicitar que o paciente identifique, com os olhos
fechados, objetos comuns postos em sua mão (p. ex., moeda, chave, botão, alfinete,
clipe de papel);
— Indica lesão do lobo parietal contralateral. Além disso, também é descrita nas
lesões anteriores do corpo caloso e na lesão das radiações talâmicas.

• Agrafesia
— Incapacidade de reconhecer os números;
— Quando as modalidades sensoriais primárias estão intactas, geralmente existe
lesão do lobo parietal contralateral.

• Agnosia digital
— Tipo de autotopagnosia;
— Perda ou a diminuição da capacidade de reconhecer, nomear ou selecionar dedos
específicos das próprias mãos ou das mãos do examinador;
— O paciente perde a capacidade de nomear os dedos, apontar os dedos nomeados
pelo examinador ou movimentar os dedos nomeados quando solicitado, na ausência
de qualquer outro déficit de nomeação;
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Obs: o teste de avaliação da agnosia digital é feito em combinação com a avaliação

direito-esquerda, cujo teste mais simples é pedir que o paciente levante uma das
mãos específicas.
— A agnosia digital e a confusão direita-esquerda, junto com a agrafia e a acalculia,
constituem a síndrome de Gerstmann → “teoria mais aceita para sua gênese” →
uma lesão da substância branca parietal subcortical que causa desconexão de
tratos de fibras separados, mas localizados na mesma área, com interrupção
de redes corticais intraparietais.

• Agnosias visuais
— Há comprometimento dos processos superiores de associação visual, necessários
para o reconhecimento e a nomeação, não explicável por déficits da percepção
visual nem da capacidade de nomeação;
— Os pacientes enxergam, mas não compreendem o mundo visual;
— Agnosia visual aperceptivo → Há prejuízo das percepções mais complexas
responsáveis pela síntese dos elementos visuais. O paciente pode ser capaz de ver
partes, mas não o todo. Ele pode não distinguir um círculo de um quadrado ou não
correlacionar um objeto com sua imagem. Lesões bilaterais parieto-occiptais;
— Agnosia visual associativa → É a incapacidade global de identificar objetos na
ausência de deficiência visual, afasia ou anomia. É uma anormalidade da associação
do objeto com experiências passadas e memórias. Os pacientes identificam
prontamente os mesmos objetos quando usam outros sentidos. A agnosia visual
associativa ocorre nas lesões bilaterais da junção occipitotemporal e quando o córtex
visual é desconectado dos centros de linguagem por lesão de esplênio de corpo
caloso e do lobo occipital esquerdo.

• Prosopagnosia (agnosia facial)

— Há incapacidade de reconhecer rostos familiares. Entretanto, pode reconhecê-los
imediatamente pela voz;
— Pacientes com prosopagnosia e outras agnosias visuais geralmente têm lesões
occipitotemporais bilaterais com acometimento dos giros lingual, fusiforme e para-
hipocampal.

• Simultagnosia
— É a capacidade de perceber apenas um objeto de cada vez ou detalhes
específicos, mas não uma imagem completa;
— O paciente identifica um objeto, mas não consegue descrevê-lo;
— Na síndrome de Charcot-Wilbrand, há perda da revisualização; o paciente não
consegue desenhar ou construir com base na memória. Os pacientes podem não se
lembrar da cor de objetos comuns.
apraxia

• Alguns conceitos que podem ser usados

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— É a incapacidade de executar, quando solicitado, um ato motor na ausência de

fraqueza, perda da sensibilidade ou outra deficiência da parte afetada;
— É a incapacidade de executar sob comando uma ação que o paciente é capaz de
executar espontaneamente.

• Apraxia ideomotora
— O paciente é incapaz de obedecer a um comando complexo (p. ex.,
cumprimentar, acenar, estalar os dedos, cerrar os punhos) com o membro
acometido, às vezes com os dois;
— Pode haver desconexão entre os centros de linguagem ou visuais que
compreendem o comando e as áreas motoras incumbidas de executá-lo;
— A ausência de apraxia de movimentos de todo o corpo na presença de apraxia de
movimentos dos membros foi atribuída à preservação do feixe de Turck, trato que
vai da área temporal posterossuperior até os núcleos pontinos (trato
temporopontino).

• Apraxia ideacional (conceitual)

— O paciente é capaz de executar componentes individuais de um ato motor
complexo, mas não consegue realizar toda a sequência corretamente;
— Há incapacidade de executar uma série de atos na sequência correta para
alcançar um objetivo, pois há comprometimento da conceituação do objetivo geral
da sequência da atividade ou uma incapacidade de planejar a série de etapas;
— Pode ocorrer na lesão da junção temporoparietal posterior esquerda ou em
pacientes com comprometimento cognitivo generalizado.

• Apraxia bucofacial (oral)

— Pacientes são incapazes de executar atos complexos solicitados que incluam os
lábios, a boca e a face;
— Não há fraqueza da boca, dos lábios nem da face, mas os pacientes são incapazes
de fazer o movimento solicitado;
— A incapacidade de executar esses atos não deve ser interpretada como sinal de
dificuldade de compreensão em pacientes afásicos.

• Apraxia de construção
— Comum nas lesões do lobo parietal;
— Há comprometimento das habilidades visuoespaciais impede o paciente de copiar
formas geométricas mais complexas;
— Pacientes com heminegligência podem não desenhar as pétalas de um lado da
flor. Um teste de avaliação da práxis e da cognição é instruir o paciente a desenhar
um relógio, pôr os números e acrescentar os ponteiros em determinada hora.

• Apraxia do vestir
— Paciente perde a capacidade de pôr as roupas corretamente. Esse ato exige
cooperação bimanual para resolver um problema espacial complexo.;
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— Há perda da capacidade de manipular as roupas no espaço e compreender suas

relações tridimensionais;

— Pacientes com heminegligência podem não vestir um lado do corpo.

linguagem
• Lalismo
— Fala infantilizada em que há falta de precisão na pronúncia de algumas consoantes,
sobretudo o “r” e “l”;
— Pode ser causado por deficiências auditivas, retardamento mental ou físico, ou
ainda por transtornos psicogênicos.

• Afasia
— A afasia significa que o transtorno da linguagem não é causado por paralisia ou
incapacidade dos órgãos da fala nem dos músculos que controlam outros tipos de
expressão, mas sim por conta de uma lesão encefálica;

— Afasia de Broca → tipo não fluente de afasia, uma vez que o paciente sabe o que
quer dizer, mas não conseguir dizê-lo corretamente. Há incapacidade de sintaxe
apropriada. Afásico na escrita e na fala, mesmo ao usar a mão não parética
(geralmente esquerda). Classicamente, os pacientes com afasia de Broca têm
hemiparesia ou paresia faciobraquial contralateral, porém sem déficit do campo
visual;
— Afasia de Wernicke → os pacientes são incapazes de compreender a fala (surdez
para palavras) ou de ler (cegueira para palavras). Embora a fala seja abundante, o
conteúdo não tem significado. A fala pode ser fluente, mas o paciente não
compreende a própria fala; ele não tem consciência dos erros que comete ao falar e
não os corrige, logo os neologismos são muito comuns;
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— Afasia de condução → A deficiência característica é a repetição insatisfatória com

relativa preservação de outras funções da linguagem. Muitas vezes há prejuízo da
compreensão, mas não no grau observado na afasia de Wernicke. Os pacientes têm
consciência dos erros e tentam corrigir a pronúncia. Há dificuldade de ler em voz
alta e de anotar ditados. O restante do exame neurológico costuma ser normal ou
mostrar leve hemiparesia;
— Afasia anômica → deficiência da capacidade de nomeação com preservação de
outras funções da linguagem. A dificuldade de nomeação pode ser uma manifestação
de lesão fora das áreas de linguagem ou de disfunção cerebral generalizada, por
exemplo: afasia anômica como único transtorno da linguagem sugere lesão da parte
inferior do lobo temporal; afasia anômica é acompanhada dos quatro elementos da
síndrome de Gerstmann, quase sempre a lesão está localizada no giro angular
dominante;

• Disartria
— Um distúrbio central ou periférico da inervação dos músculos articulatórios pode
causar disartria. As lesões podem acometer os nervos periféricos, os núcleos do
tronco encefálico ou as vias corticobulbares centrais, extrapiramidais ou
cerebelares;
— A doença do neurônio motor costuma causar disartria, a qual pode ser: flácida
e/ou espástica;
— Disartria flácida → Na paralisia bulbar, a disartria é causada por fraqueza da
língua, faringe, laringe, palato mole e, em menor grau, dos músculos faciais, lábios
e músculos da mastigação. Tanto a articulação quanto a fonação podem ser afetadas;
pode evoluir para anartia e disfagia (comum). O paciente fala como se estivesse com
a boca cheia de purê de batata. A fala é espessa e arrastada, muitas vezes de
qualidade nasal e de natureza hesitante, lenta, monótona. A língua fica dentro da
boca, mais ou menos imóvel, crispada e com fasciculações; o palato eleva-se muito
pouco;
— Disartria espástica → As lesões supranucleares bilaterais de córtex, coroa
radiada, cápsula interna, pedúnculos cerebrais, ponte ou parte superior do bulbo
podem causar paralisia pseudobulbar com disartria espástica. Os músculos que
controlam a articulação são fracos e espásticos. Raramente evolui para anartia
completa. A língua é protrusa e se move com dificuldade de um lado para outro.
— Disartria mista → ocorre na maioria dos pacientes que tem esclerose lateral
amiotrófica clássica.