PROTEÇÃO NA DOENÇA PROFISSIONAL

PENSÃO POR INCAPACIDADE PERMANENTE PARA O TRABALHO

REQUERIMENTO

Pensão Inicial Revisão da Pensão Diagnóstico e Caracterização da Doença Profissional (Função Pública)

Antes de preencher leia com atenção as informações

13 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (A preencher em todas as situações)

Sistema de proteção social que o abrange: Segurança Social Caixa Geral de Aposentações

Número de Identificação de Segurança Social / Número de Subscritor 1 1 3 2 1 7 6 8 7 6 1

Nome completo E R N E S T O M A N U E L F E R R E I R A R O D R I G U E S

Data de nascimento F O R M A D O R Á RNúmero

E A de O U R I VFiscal
Identificação 1 R
E S A 9 5I A
5 8 5 4 3 7
ano mês dia

Nacionalidade P O R T U G U E S A
Morada R U A D A C A L E N T ª 1 4 4 6 - 1 º D T º

Localidade F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

Código postal 4 4 2 0 - F O R M G
A D
O O
N R
D O M
Á R
A E
R A O U R I V E S A R I A

País P O R T U G A L

Telemóvel / Telefone F O R M A D O R ÁFax

REA O U R I V E S AE-mail
R I A ERNESTOMRODRIGUES@HOTMAIL.COM

2 IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL

(A preencher no caso de pensão inicial e de diagnóstico e caracterização da doença profissional)
2.1 Identificação da entidade empregadora atual

Nome da entidade empregadora C E N T R O D E F O R M A Ç Ã O P R O F I S S I O N A L

D A I N D Ú S T R I A D A O U R I V E S A R I A

Número de Identificação de Segurança Social

Morada R U A P A D R E A U G U S T O M A I A N º 1 2

Localidade S Ã O C O S M E

Código postal 4 4 2 0 - 2 4 5 G O N D O M A R

País P O R T U G A L

Profissão FORMADOR ÁREA OURIVESARIA Período de trabalho de a F ORMA DOR Á R E A OU

ano mês dia ano mês dia

Tarefas executadas

Designação do posto de trabalho FORMADOR ÁREA OURIVESARIA

Sujeito a riscos de

Produtos com que trabalha/trabalhou

Se a doença profissional foi contraída e/ou agravada nesta entidade empregadora, passe ao preenchimento do quadro 3.

Exerceu outras profissões/atividades? Sim Não Se respondeu Sim, preencha, também, o Mod. GDP 15-DGSS

(continua na pág. seguinte)

Mod. GDP 12/2018- DGSS (Página 1 de 3) versão www.seg-social.pt

 2 IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL (continuação)
(A preencher no caso de pensão inicial e de diagnóstico e caracterização da doença profissional)
2.2 Identificação da entidade empregadora onde foi contraída / agravada a doença profissional

Nome da entidade empregadora F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

Número de Identificação de Segurança Social

Morada

Localidade

Código postal - F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

País F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

Profissão Período de trabalho de F ORMA DOR a Á R E A OUR I V E S A R I A

ano mês dia ano mês dia

Tarefas executadas FORMADOR ÁREA OURIVESARIA

Designação do posto de trabalho
Sujeito a riscos de
Produtos com que trabalhou
Se a doença profissional foi contraída ou agravada nesta entidade empregadora, passe ao preenchimento do quadro 3.

2.3 Identificação da entidade empregadora onde foi agravada a doença profissional

Nome da entidade empregadora F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

Número de Identificação de Segurança Social F O R M A D O R Á R E A O U R I V E S A R I A

Morada
Localidade

Código postal -
País
Profissão Período de trabalho de a
ano mês dia ano mês dia

Tarefas executadas
Designação do posto de trabalho
Sujeito a riscos de
Produtos com que trabalhou

3 IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE QUE LHE PRESTA OU PRESTOU ASSISTÊNCIA

(A preencher no caso de pensão inicial e de diagnóstico e caracterização da doença profissional)
Nome
Morada
Localização: Área da residência Zona de trabalho 2.ª residência Outra
Médico: Particular Família Trabalho Outro
Recorreu a serviços hospitalares por motivo de doença profissional? Sim Não

Se respondeu Sim, indique: Internamento Urgência Consulta de especialidade Tratamentos Outro

Nome do estabelecimento hospitalar:
Período de a
ano mês dia ano mês dia

Período de a
ano mês dia ano mês dia

Mod. GDP 12/2018- DGSS (Página 2 de 3) versão www.seg-social.pt

 4 ALTERAÇÃO DA SITUAÇÃO CLÍNICA OU PROFISSIONAL (A preencher no caso de revisão da pensão)

Doença profissional que motiva o pedido de revisão da pensão

Situação que motiva o pedido de revisão da pensão:
Alteração da sua situação clínica por agravamento das perturbações
Alteração da situação profissional em resultado de:
Mudança de: Posto ou ambiente de trabalho Profissão Empresa
Alteração dos: Riscos de trabalho Produtos manuseados
Outros fatores relevantes

5 OUTROS ELEMENTOS (A preencher no caso de pensão inicial e de diagnóstico e caracterização da doença profissional)

É titular de pensões concedidas por outro sistema de proteção social? Sim Não
Se respondeu Sim, preencha o quadro seguinte:

Natureza da pensão Data Entidade que concede a pensão ou onde a requereu

de atribuição
ano mês dia

Acidente de trabalho com desvalorização de %

Doença profissional com desvalorização de %

Função pública

Outra

Encontra-se em curso alguma ação judicial por acidente de trabalho ou doença profissional? Sim Não
Se respondeu Sim, preencha o quadro seguinte:

Nome do Tribunal de Trabalho Juízo Secção N.º de Processo

6 MODO DE PAGAMENTO (A preencher no caso de pensão inicial)

A prestação pode ser paga por depósito em conta bancária, para o que deve indicar o Número Internacional de Conta Bancária (IBAN).

Na falta deste elemento ou indicação incorreta do IBAN será utilizado outro meio de pagamento.

7 CERTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (A preencher em todas as situações)

As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

Tomei conhecimento de que devo comunicar, ao Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais, qualquer alteração da infor-
mação prestada, no prazo de 10 dias úteis a contar da data da sua verificação.

ano mês dia (Assinatura do beneficiário ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação válido)

8 INFORMAÇÕES

Documentos a apresentar
Modelo de Participação Obrigatória de presumível diagnóstico de doença profissional, no caso de Pensão Inicial ou Diagnóstico e
Caracterização da Doença Profissional.
Modelo com o parecer clínico, no caso de Revisão da Pensão.
Documento comprovativo do IBAN, passado pela instituição bancária, no caso de pretender o pagamento por depósito em conta
bancária.
Local de entrega
O requerimento e os documentos obrigatórios que o acompanham devem ser apresentados nos serviços da Segurança Social.

Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt
As falsas declarações são punidas nos termos da lei
Mod. GDP 12/2018- DGSS (Página 3 de 3) versão www.seg-social.pt