D E C L A R A C IÓ N J U R A D A

Y O , ________________________________ _, ID E N T IF IC A D O C O N D N I N ° ______________________,

C O N D O M I C I L I O E N _______________________________________________________________________________________________ ,

D E ____A Ñ O S D E E D A D , C O N C O R R EO E L E C T R Ó N I C O : ___________________________________________ ,

E N M I C A L ID A D D E T R A B A JA D O R ( A ) D E L A E M P R E S A G R A N V IL L A S A C , C O N R U C

N ° 20123724004, D O M IC IL IA D A E N A L A M E D A D E L PR E M IO R E A L 397, U R B .

H U E R T O S D E V IL L A – C H O R R IL L O S ; D E C L A R O B A JO JU R A M E N T O Q U E :

1. . N O TE N E R L A S E N F E R M E D A D E S S IG U IE N T E S :

 H IP E R T E N S IÓ N A R T E R IA L

 E N F E R M E D A D E S C A R D IO V A S C U L A R E S

 C Á N C E R

 D IA B E T E S

 A SMA

 E N FE R M E D A D PU LM O N A R C R Ó N IC A

 IN S U F IC IE N C IA R E N A L C R Ó N IC A

 E N F E R M E D A D O T R A T A M IE N T O IN M U N O S U P R E S O R
2. . N O PE R TE N E ZC O A L G R U PO D E R IE S G O Q U E E STA B LE C E L A R E SO L U C IÓ

NM IN IS T E R IA L 2 6 5 -2020 -M IN S A , Y A S U M O TO D A R E S P O N S A B IL ID A DE N

C A S O D E H A B E R O M IT ID O IN F O R M A C IÓ N R E L A C IO N A D A C O N A L G U N AD EL

A S E N F E R M E D A D E S A N T E S S E Ñ A L A D A S ; S IE N D O M I V O LU N TA D S E G UIR

LA B O R A N D O N O R M A L M E N TE A L E N C O N T R A R M E B IE N D E SA LU D . E N T A L

S E N T ID O , L IB E R O D E R E S P O N S A B IL ID A D A M I E M PLE A D O R A PO R M I

D E C IS IÓ N D E C O N T IN U A R PR E STA N D O M IS S E R V IC IO S E N M I C E N TR O D E

T R A B A JO .

S U S C R IB O LA PR E SEN TE D E C L A R A C IÓ N E N FO R M A L IB R E Y E SPO N TÁ N E A , S INN

IN G Ú N A C TO D E C O A C C IÓ N O A C TO Q U E V IC E M I V O LU N TA D , SO M ETIÉN D O S EA L

A S C O N S E C U E N C IA S D E L E Y E N C A S O D E IN C U R R IR E N F A L S E D A D .

L IM A , _ __ __ __ ___ _ ___ __ __ __ __ __ DE 2 0 2 2

H U E L LA D A C T ILA R

F IR M A :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N O M B R E :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _