Nº da Propost a de Adesão

R EL A Ç Ã O D E AT U A L I Z A Ç Ã O C A D A S T R A L - R A C P M E

NOTREDAM E INTERM ÉDICA SAÚDE S/ A

M a t r í cul a Có d . d a Em p r e sa Em p r e sa CN PJ
GREGO RY CA RD O SO GRAVI N EZ GREGO RY CA RD O SO GRAVI N EZ
CO N SU LTO RI A D E TI CO N SU LTO RI A D E TI
I n cl usã o D a t a d e a d m i ssã o Al t e r a çã o / So l i ci t a çã o
Ti t u l a r Nome Es t a d o Ci v i l Se g u n d a v i a
X D ep en d en t e/ Ag r eg ad o D at a d e n asci m en t o Pl a n o ( v i d e c o n t r a t o ) O ut r o s:__________

LINHA DE PLANOS / ACOM ODAÇÃO

TITULAR
N o m e d o Ti t ul a r
GREGO RY CA RD O SO GRAVI N EZ
CPF Ca r t ã o N a ci o n a l d e Sa úd e ( CN S)RG Se x o EC* GP* * D t N a sci m e n t o Idade
4 2 2 .5 8 8 .2 2 8 - 4 0
N o m e d a M ã e d o Ti t ul a r ( o b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) Va l o r R$
R$ 4 3 7, 9 6
N o m e d o Re sp o n sá v e l N º d o CPF

DADOS DOS DEPEN DEN TES/ AGREGADOS - (OBRIGATÓRIO NOM E COM PLETO E CPF PARA M AIORES DE 18 ANOS)
N o m e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) N º d o CPF d o d e p e n d e n t e
Dayan n e M ar i m M o t a 4 2 3 .8 3 4 .79 8 - 6 1
Ca r t ã o N a ci o n a l d e Sa úd e D e cl a r a çã o d e N a sci d o V i v o Se x o EC* GP* * D t N a sci m e n t o Idade Ce l ul a r d e p e n d e n t e
1 F 9 6 17/ 11/ 9 3
N o m e d a M ã e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) Va l o r R$
A n a Cé l i a M a r i m M o t a 4 3 7.9 6

N o m e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) N º d o CPF d o d e p e n d e n t e

Ca r t ã o N a ci o n a l d e Sa úd e D e cl a r a çã o d e N a sci d o V i v o Se x o EC* GP* * D t N a sci m e n t o Idade Ce l ul a r d e p e n d e n t e

2
N o m e d a M ã e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) Va l o r R$

N o m e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) N º d o CPF d o d e p e n d e n t e

Ca r t ã o N a ci o n a l d e Sa úd e D e cl a r a çã o d e N a sci d o V i v o Se x o EC* GP* * D t N a sci m e n t o Idade Ce l ul a r d e p e n d e n t e

3
N o m e d a M ã e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) Va l o r R$

N o m e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) N º d o CPF d o d e p e n d e n t e

Ca r t ã o N a ci o n a l d e Sa úd e D e cl a r a çã o d e N a sci d o V i v o Se x o EC* GP* * D t N a sci m e n t o Idade Ce l ul a r d e p e n d e n t e

4
N o m e d a M ã e d o D e p e n d e n t e / Ag r e g a d o ( O b r i g a t o r i a m e n t e n o m e co m p l e t o ) Va l o r R$

ENDEREÇO RESIDEN CIAL - (PREEN CHIM ENTO OBRIGATÓRIO)

CEP En d e r e ço Re si d e n ci a l

Nº Co m p l e m e n t o Ba i r r o

Ci d a d e UF Te l e f o n e Fa x Te l e f o n e p a r a r e ca d o

Ce l ul a r ( p r e e n ch i m e n t o o b r i g a t ó r i o ) E- m a i l

LEGENDA
* EC - Est ad o Ci vi l * * GP - Gr au d e Par en t esco
(1) So l t ei r o (2) Casad o (3) Vi úvo (4 ) Sep ar ad o (5 ) Di vo r ci ad o (6 ) Out r o s (1) Cô n jug e (2) Co m p an hei r o (a) (3) Fi l ho s (4 ) Fi l ho ag r eg ad o (m ai o r ) (5 ) Pai (6 ) M ãe (7) Pad r ast o (8 )
M ad r ast a (9) Ti o (as) (10 ) So g r o (a) (11) Ir m ão s(as) (12) N et o s (13) Out r o s

DADOS DE REEM BOLSO

Aut o r i zo a N o t r eDam e In t er m ed íca a d ep o si t ar, n a co n t a-co r r en t e p o r m i m i n d i cad a ab ai xo o s val o r es d e r eem b o l so d as d esp esas co b er t as p el a o p er ad o r a, r eal i zad as p o r
m i m o u p o r m eu(s) d ep en d en t e(s)/ ag r eg ad o s(s), cab en d o a m i m a r esp o n sab i l i d ad e d e i n f o r m ar à o p er ad o r a q uai sq uer al t er açõ es q ue ven ham a o co r r er n a co n t a i n d i cad a,
o b ser vad o o p l an o co n t r at ad o.
BAN CO ( CÓ D I GO ) N O M E D O BAN CO N º D A AGÊN CI A N º D A CO N TA- CO RREN TE DV

Junho/ 2023 1/ 2 ANS nº 359017

 Nº da Propost a de Adesão

PRINCIPAIS CONDIÇÕES DA ADESÃO (LEIA ATENTAM ENTE)

Pel o present e, decl aro expressament e que:

Ao preencher e assinar est a rel ação de at ual ização cadast ral , recebi t odas as inf ormações sobre meus direit os e
obrigações inerent es ao pl ano de assist ência à saúde cont rat ado, em meu benef ício e de meus dependent es /
agregados el egíveis.
Est ou cient e de que para empresas M EI não serão aceit os agregados.
Est ou cient e e de acordo que o pl ano de meus dependent es / agregados será sempre o mesmo que o do t it ul ar.
Tenho ciência e est ou de acordo com os prazos de carências est abel ecidos no moment o da cont rat ação, não t enho
nenhuma dúvida quant o à sua apl icação.
Tenho ciência e est ou de acordo que event uais reduções ou isenções dos prazos de carência, ocorridas em f unção de
pl ano ant erior, poderão ser apl icadas a t odas ou apenas part e das cobert uras cont rat adas e que em nenhuma
hipót ese al t eram as demais cl áusul as cont rat uais.
Est ou cient e de que deverei inf ormar o número do CPF de meus dependent es / agregados maiores de 18 (dezoit o)
anos, não podendo ut il izar meu número de CPF para ef et iva incl usão dos mesmos no pl ano.
(i) a Operadora poderá ut il izar meus dados de cont at o regist rados nest a Propost a, e as at ual izações que eu venha a
fazer durant e o período de vigência do meu cont rat o, para o envio de avisos, not if icações e comunicações
rel acionados ao benef ício cont rat ado.
(ii) que serão admit idas out ras f ormas de assinat ura para est a Propost a, desde que assegurem a sua aut ent icidade e
sejam l egal ment e permit idas. Aceit o como vál ido o meio t ecnol ógico adot ado para o aceit e digit al dest a Propost a,
conforme t ermos dos normat ivos vigent es.
(iii) que a Operadora poderá real izar a col et a, uso, armazenament o, t rat ament o e prot eção dos dados pessoais do
benef iciário t it ul ar e se houver, do benef iciário dependent e e/ ou agregado, incl uindo, mas não se l imit ando: nome,
endereço, CPF, prof issão, t el efone e e-mail , conf orme permit ido pel a l egisl ação apl icável .
(iv) de que est es dados serão ut il izados com o objet ivo de at uar na viabil ização, comercial ização e administ ração dos
produt os de assist ência médica e/ ou odont ol ógica, no cumpriment o de obrigações perant e os órgãos regul adores, no
at endiment o à event uais demandas judiciais e/ ou para out ras f inal idades descrit as na Pol ít ica de Privacidade do
Grupo Not reDame Int ermédica. Para mais inf ormações, acesse ht t ps:/ / w w w.gndi.com.br/ pol it icas-de-privacidade.
(iv) da obt enção de fot ograf ia do t ipo sel f ie no at o da cont rat ação ext raída por f uncional idade do próprio sist ema
para f ins de garant ia da prevenção à f raude e à segurança do benef iciário t it ul ar, nos processos de ident if icação e
aut ent icação de cadast ro em sist emas el et rônicos, que poderá ser comparada às f ot os dos document os apresent ados
e comprovar a aut ent icidade dest a cont rat ação.
Decl aro que possuo absol ut a capacidade jurídica para exercer l ivrement e os meus at os civis.
Para t odos os f ins e ef eit os, as inf ormações por mim prest adas são verdadeiras e compl et as, sem omissão de
quaisquer circunst âncias que possam incl uir na minha aceit ação e de meus dependent es / agregados.
A present e rel ação de at ual ização cadast ral é part e int egrant e do cont rat o, o qual f oi recebido, int egral ment e l ido,
ent endido e aceit o pel a minha empresa e por mim, sem quaisquer rest rições ao seu cont eúdo, o que conf irmo
preenchendo e assinando.

Lo ca l e D a t a Assi n a t ur a d o Ti t ul a r o u Re p r e se n t a n t e Le g a l