A NEX O N° 04

F O RM AT O ESTÁ N D AR DE H O J A DE VID A

L a inf orm a c ió n q u e s e r e g istr a e n e l pr e s e nt e f orm a t o s e e n c u e ntr a sust e nt a d a c o n l a pr e s e nt a c ió n, e n c o p i a sim p l e ,

d e los d o c u m e nt os q u e l a a c r e d it a n ( d i p lo m a s, c e rtifi c a d os, c o nst a n c i a s, c o ntr a t os, e t c .), los mism os q u e d e b e n e st a r
r e l a c io n a d os d e m a n e r a ESPE C ÍFI C A a l s e rvi c io soli c it a d o y d e a c u e rd o a lo r e q u e ri d o e n los T é rmin os d e R e f e r e n c i a .
D e c l a ro c o n o c e r y a c e p t a r q u e t o d o d o c u m e n t o q u e n o h a y a si d o r e g istr a d o e n e l p r e s e n t e f or m a t o , N O s e r á
t o m a d o e n c u e nt a .

1. D AT O S PERS O N ALES

A PELLID O S Y N O MBRES G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

D NI / C E N° 71477707

RU C 10714777071

DIRE C C I Ó N JR. PR O G RES O 139, A .H PUEBL O J O VEN SA N P A BL O L a Li b e rt a d - P a c a sm a y o - S a n

P e dro d e Llo c

TELÉF O N O S Lín e a Fij a : Lín e a C e lul a r : 981954905

C O RRE O ELE C TR Ó NI C O M A DEELUT.16@H O TM AIL. C O M

2. F O RM A C I Ó N A C A DÉMI C A

L a in f or m a c i ó n a p ro p or c i o n a r e n e l si g ui e n t e c u a d ro d e b e r á s e r p r e c is a , d e b i é n d os e a d ju n t a r Ú NI C A M E NTE l os
d o c u m e nt os q u e sust e nt e n lo inf orm a d o ( c o p i a sim p l e ).

NIVEL C ENTR O DE ESTUDI O S C ARRERA / ESPE C IALID A D C IUD A D /P AÍS

A D MINISTRA C I O N Y
Su p e rior Univ e rsit a ri a - B a c hill e r UNIVERSID A D PRIV A D A DEL N O RTE NE G O C I O S TRUJILL O - PERU
INTERN A C I O N ALES

D e c l a ro q u e l a inf orm a c i ó n p ro p or c i o n a d a e s v e r a z y, e n c a so s e a n e c e s a ri o , l a En ti d a d r e a liz a r á l a fis c a liz a c i ó n

r e sp e c tiv a .

F e c h a q u e susc ri b o mi D e c l a r a c ió n: 09 / 11 / 2022

Firm a :

A p e lli d os y N o m br e s G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

 O FERTA E C O N Ó MI C A

S e ñ or e s
MINISTERI O DE EDU C A C I Ó N

A p e lli d os y N o m br e s G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

RU C N° 10714777071

D NI C /E N° 71477707

D o mi c ilio JR. PR O G RES O 139, A .H PUEBL O J O VEN SA N P A BL O - S a n P e dro d e Llo c - P a c a sm a y o -

L a Li b e rt a d

M e d irijo a ust e d e n r e f e r e n c i a a l a c o ntr a t a c ió n d e lo sig ui e nt e :

C AR G O M O NT O S/

A p li c a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n S/ 615.00 S e is c i e nt os q uin c e y 00 / 100 Sol e s

O ri e nt a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n S/ 540.00 Q uini e nt os c u a r e nt a y 00 / 100 Sol e s

A l r e sp e c t o d e c l a ro b a jo jur a m e nt o c o n o c e r t o d os los a l c a n c e s d e l r e q u e rimi e nt o d e l m e n c io n a d o s e rvi c io , so br e los

c u a l e s d e c l a r o q u e a c e p t o y m e so m e t o a l o s T é r m in o s d e R e f e r e n c i a in d i c a d o s, p o r l o c u a l a l c a nz o m i o f e rt a
e c o n ó mi c a c o m o pro v e e d or.

En e s e s e nti d o , m e c o m pro m e t o a m a nt e n e r l a o f e rt a pr e s e nt a d a h a st a p e rf e c c io n a r e l c o ntr a t o , e n c a so d e r e sult a r

f a v or e c i d o a l c a rg o a l q u e p ostulo y l a e nti d a d d e t e rmin e , lu e g o d e l a e v a lu a c ió n r e a liz a d a .

El p a g o s e r e a liz a r á d e a c u e rd o a l c a rg o d e t e rmin a d o p or l a e nti d a d y e l s e rvi c io r e a liz a d o .

C o tiz a c ió n q u e f orm ulo a f e c h a : 09 / 11 / 2022

Firm a :

A p e lli d os y N o m br e s G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

 DE C LARA C I Ó N JURA D A P ARA LA C O NTRATA C I Ó N DE SERVI C I O S PRESTA D O S P O R TER C ER O S

El/L a q u e susc ri b e G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

c o n RU C N° 10714777071
D e n o min a c ió n d e l S e rvi c io A p li c a d or u ori e nt a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n

PRIM ER O .- D e n o t e n e r i m p e d i m e n t o p a r a c o n tr a t a r c o n e l e st a d o , d e n o p e r c i b ir o tros in g r e sos d e l e st a d o y d e n o e n c o n tr a rs e c o n

s a n c ió n vig e nt e d e in h a b ilit a c ió n o susp e nsió n ins c rit a e n e l R e gistro N a c io n a l d e S a n c io n e s C o ntr a S e rvi d or e s C ivil e s.
a ) N o m e e n c u e n tro b a j o nin g u n a c a us a l d e p ro hi b i c i ó n y / o i m p e d i m e n t o o in h a b ilit a d o ( a ) ni a d m inistr a tiv a ni ju d i c i a l m e n t e p a r a
c o n tr a t a r c o n e l Est a d o , ni e n nin g u n a o tr a c a us a l c o n t e m p l a d a e n a l g u n a d is p o si c i ó n l e g a l o r e g l a m e n t a ri a q u e d e t e r m in e m i
i m p osi b ili d a d d e s e r c o ntr a t a d o ( a ) p or e l Est a d o , c o nf orm e a l a rtí c ul o 11° d e l a L e y d e C o ntr a t a c i o n e s d e l Est a d o y a rtí c ul o 7° d e su
R e gl a m e nt o .
b ) C o n oz c o , a c e p t o y m e so m e t o a los T é rmin os d e R e f e r e n c i a d e l s e rvi c io s e ñ a l a d o e n l a d e n o min a c ió n.
c ) So y r e sp o ns a b l e d e l a v e r a c i d a d d e los d o c u m e nt os e inf orm a c ió n q u e pr e s e nt o e n l a pr e s e nt e c o ntr a t a c ió n.
d ) M e c o m pro m e t o a m a nt e n e r l a o f e rt a pr e s e nt a d a h a st a p e rf e c c io n a r l a c o ntr a t a c ió n, e n c a so d e r e sult a r f a v or e c i d o( a ).
e ) En c a so surj a c u a l q ui e r e v e nt o q u e m e im p i d a ini c i a r y / o c o ntin u a r c o n l a e j e c u c ió n d e l s e rvi c io , m e c o m pro m e t o a inf orm a r so br e e l
h e c h o g e n e r a d or d e l in c u m p li m i e nt o , ví a c orr e o e l e c tró ni c o , e n u n p l a z o n o m a y or d e 24 h or a s d e h a b e rs e sus c it a d o e l m ism o , c a so
c o ntr a rio l a Enti d a d p o dr á r e solv e r l a c o ntr a t a c ió n p or in c u m p limi e nt o b a jo e l m a r c o l e g a l d e l Artí c ulo 1430° d e l C ó d ig o C ivil Vig e nt e .
f) C o n o z c o l a s s a n c i o n e s c o n t e ni d a s e n l a L e y d e C o n tr a t a c i o n e s d e l Est a d o y su R e g l a m e n t o , a sí c o m o l a L e y N° 27444 - L e y d e l
Pro c e d imi e nt o A d ministr a tiv o G e n e r a l.
g ) N o e st o y in c urso ( a ) e n l a p ro hi b i c i o n e s e in c o m p a ti b ili d a d e s e st a b l e c i d a s e n l a L e y N° 27588 - L e y q u e e st a b l e c e p ro hi b i c i o n e s e
in c o m p a ti b ili d a d e s d e F u n c i o n a ri o s y S e rvi d o r e s Pú b li c o s, a sí c o m o d e l a s p e rs o n a s q u e p r e st e n s e rvi c i o s a l Est a d o b a j o c u a l q ui e r
m o d a li d a d c o ntr a c tu a l.
h) N o h e si d o im p li c a d o( a ) e n d e lit os d e t e rrorism o , a p olo gí a d e l t e rrorism o , d e lit os d e viol a c ió n d e l a li b e rt a d s e xu a l y / o d e lit os d e tr á fi c o
ilí c it o d e d r o g a s, ni h e si d o s e n t e n c i a d o ( a ), c o n r e s o lu c i ó n c o ns e n ti d a o e j e c u t o ri a d a , ni m e e n c u e n tr o d e n tr o d e u n p r o c e s o d e
in v e sti g a c i ó n p a r a e l e s c l a r e c i m i e n t o d e l a c o m isi ó n e n c u a l q ui e r a d e l os d e lit os a l os q u e s e r e fi e r e l a L e y N° 29988, su R e g l a m e n t o
a pro b a d o p or D e c r e t o Su pr e m o N° 004-2017-MINEDU, l a L e y N° 30794, y l a N orm a T é c ni c a “ Disp osi c io n e s q u e r e g ul a n l a a p li c a c ió n d e l a
L e y N° 29988 y su R e gl a m e nt o e n e l Min e d u, DRE y U G EL” a pro b a d a p or R e solu c ió n Minist e ri a l N° 241-2018-MINEDU.
i) N o m e e n c u e ntro c o n s a n c ió n vi g e nt e d e in h a b ilit a c ió n o susp e nsió n ins c rit a , e n e l R e g istro N a c io n a l d e S a n c io n e s C o ntr a S e rvi d or e s
C ivil e s.
j) N o m e e n c u e ntro in m e rso( a ) e n e l á m b it o d e a p li c a c ió n d e l a L e y N° 28175 - L e y M a r c o d e l E m p l e o Pú b li c o , p or lo q u e p u e d o p e r c i b ir
in gr e sos pro v e ni e nt e s d e l Est a d o r e l a c io n a d os a l a c o ntr a t a c ió n d e c u a l q ui e r pr e st a c ió n d e s e rvi c ios.
k) D e c l a ro e l si g ui e n t e c orr e o e l e c tró ni c o , e l c u a l s e rvir á d e m e d i o d e c o m u ni c a c i ó n p a r a t o d a n o tifi c a c i ó n q u e d e b a r e a liz a rs e e n
r e l a c ió n a l s e rvi c io in d i c a d o:

C orr e o El e c tro ni c o M A DEELUT.16@H O TM AIL. C O M

SE G UN D O .- D e gr a d o d e vín c ulo o p a r e nt e s c o .
a ) En p l e n o e j e r c i c i o d e m is d e r e c h os c iu d a d a n os d e c l a ro q u e N O t e n g o p a r e nt e s c o h a st a e l s e g u n d o g r a d o d e c o ns a n g uini d a d o
s e g u n d o d e a fini d a d (in c lu y é n d os e d e ntro d e é st a s e l vín c ulo c o n y u g a l y / o l a s u nio n e s d e h e c h o) c o n p e rso n a s q u e pr e st e n s e rvi c ios e n
e l Minist e rio d e E d u c a c ió n, c o n in d e p e n d e n c i a d e su r é gim e n l a b or a l o c o ntr a c tu a l.
b ) En e l c a s o d e h a b e r c o nsi g n a d o u n a r e s p u e st a a fir m a tiv a , d e c l a r o q u e l a (s) p e rs o n a (s) c o n q ui e n( e s) m e u n e e l vín c ul o a n t e s
in d i c a d o e s(so n):

[M a r c a r c o n u n a "X"]
G RA D O DEP ARENTES C O O O FI C IN A EN LA Q UE PRESTA
N O MBRES Y A PELLID O S C O MPLET O S VÍN C UL O SERVI C I O S C AS / DL276 / LO C AD OR
DL728 / O TR O (TER C ER O )

c ) M a nifi e st o q u e h e r e vis a d o l a r e l a c ió n d e p e rso n a l q u e l a b or a e n e l Minist e rio d e E d u c a c ió n, p u b li c a d a e n su p ort a l d e tr a nsp a r e n c i a

(htt ps:/ / w w w . g o b . p e / min e d u).

TER C ER O .- D e C o m pro miso A ntiso b orn o y d e Int e gri d a d p a r a los So c ios d e N e g o c ios d e l Minist e rio d e E d u c a c ió n.
a ) C o n o c e r y c u m p lir l a Políti c a d e l Sist e m a d e G e stió n A ntiso b orn o:
• (w w w . g o b . p e / min e d u > p ort a l d e tr a nsp a r e n c i a > d a t os g e n e r a l e s > Políti c a d e l Sist e m a d e G e stió n A ntiso b orn o)
• (htt p :/ /lo gisti c a .isos. min e d u. g o b . p e / > Políti c a A nti c orru p c ió n).
y los lin e a mi e nt os d e l M a n u a l d e l Sist e m a d e G e stió n A ntiso b orn o .
b ) Est a b l e c e r u n a g e stió n tr a nsp a r e nt e q u e p e rmit a i d e ntifi c a r, pr e v e nir y c o m u ni c a r t o d o pr e su nt o a c t o d e so b orn o .
c ) So m e t e rm e a l a s n orm a tiv a s a p li c a b l e s e n c a so d e i d e ntifi c a rs e a l g ú n pr e su nt o a c t o d e so b orn o , e ntr e e l p e rso n a l d e l a org a niz a c ió n
q u e r e pr e s e nt o y e l p e rso n a l d e l MINEDU.
d ) Pro hi b ir e n l a org a niz a c ió n q u e r e pr e s e nt o , t o d o a c t o d e so b orn o y t o d o ti p o d e c orru p c ió n.
e ) C o n o c e r y c u m p lir, e n l o q u e c orr e s p o n d a , l a L e y d e l C ó d i g o d e Éti c a d e l a Fu n c i ó n Pú b li c a , e l C ó d i g o d e Éti c a d e l Minist e ri o d e
E d u c a c ió n ( w w w . g o b . p e / m in e d u > p ort a l d e tr a nsp a r e n c i a > d a t os g e n e r a l e s > C ó d i g o d e Éti c a ), a sí c o m o l a s n orm a s vi g e nt e s so b r e
int e gri d a d , tr a nsp a r e n c i a y lu c h a c o ntr a l a c orru p c ió n, e n l a pr e st a c ió n d e l a s a c tivi d a d e s, s e rvi c ios y / o b i e n e s q u e c orr e sp o n d a r e a liz a r;
prioriz a n d o e n t o d o a c tu a r, e l int e r é s p ú b li c o so br e e l int e r é s p e rso n a l.
f) D e n u n c i a r c u a l q ui e r a c t o d e c orru p c i ó n q u e c o n o z c a c o n o c a si ó n d e l a p r e st a c i ó n d e a c tivi d a d e s, s e rvi c i os y / o b i e n e s, a sí c o m o
c u a l q ui e r o tro a c t o q u e tr a nsgr e d a l a n orm a tiv a q u e ri g e l a a d m inistr a c ió n p ú b li c a y a q u e ll a q u e e x p i d a e l MINEDU; c o nt a n d o c o n los
sig ui e nt e s c a n a l e s:
• M e s a d e P a rt e s d e l MINEDU, sit o e n C a ll e d e l C o m e r c io 193, S a n Borj a , Lim a .
• M e s a d e P a rt e s Virtu a l(w e b ) d e l MINEDU: htt ps:/ / e nlin e a . min e d u. g o b . p e /
• Pl a t a f orm a Digit a l Úni c a d e D e n u n c i a s d e l C iu d a d a n o: htt ps:/ / d e n u n c i a s.s e rvi c ios. g o b . p e /

C U ART O .- D e n o e st a r r e gistr a d o e n e l R e gistro d e D e u d or e s A lim e nt a rios M orosos - RED A M

a ) En p l e n o e j e r c i c i o d e m is d e r e c h os c iu d a d a n os d e c l a ro q u e N O m e e n c u e ntro r e g istr a d o e n e l R e g istro d e D e u d or e s A li m e nt a ri os
M orosos.
b ) E n c a s o m e e n c u e n tr e r e g istr a d o e n e l R e g istr o d e D e u d o r e s A li m e n t a ri o s M o r o s o s, a u t o riz o s e r e a li c e n l o s d e s c u e n t o s q u e
c orr e sp o n d a n, c o nf orm e a lo s e ñ a l a d o e n e l a rti c ulo 10 d e l a L e y 18970 L e y q u e c r e o e l R e gistro d e D e u d or e s A lim e nt a rios M orosos.
c ) En c a so surj a , d ur a nt e e l p e rio d o d e l a c o ntr a t a c ió n d e l pr e s e nt e s e rvi c io , a lg u n r e g istro , m e c o m pro m e t o a c o m u ni c a r a l a e nti d a d y
a ut orizo s e r e a li c e n los d e s c u e nt os q u e c orr e sp o n d a n, c o nf orm e a lo s e ñ a l a d o e n e l a rti c ulo 10 d e l a L e y 28970 L e y q u e c r e o e l R e g istro
d e D e u d or e s A lim e nt a rios M orosos.
d ) T e n g o c o n o c imi e nt o d e los a l c a n c e s d e l a L e y 28970 L e y q u e c r e o e l R e gistro d e D e u d or e s A lim e nt a rios M orosos, D e c r e t o Su pr e m o N°
002-2007-JUS R e g l a m e nt o d e l a L e y q u e c r e a e l R e g istro d e D e u d or e s A lim e nt a rios M orosos y e l D e c r e t o L e g isl a tiv o N°1377 q u e f ort a l e c e
l a Pro t e c c io n Int e gr a l d e Niñ a s, Niñ os y A d ol e sc e nt e s.

Q UINT O .- D e C o m pro miso d e C o nfi d e n c i a li d a d e n e l Tr a t a mi e nt o d e l a Inf orm a c ió n

a ) Q u e , p a r a l a pr e st a c ió n d e l s e rvi c io a l a e nti d a d int e rv e n g a e n c u a l q ui e r p a rt e d e l tr a t a mi e nt o d e los d a t os p e rso n a l e s d e los b a n c os
d e d a t o s d e l M IN E D U; e st o y o b li g a d o a g u a r d a r c o n fi d e n c i a li d a d r e s p e c t o d e l o s d a t o s p e rs o n a l e s y d e sus a n t e c e d e n t e s. Est a
o b lig a c ió n su bsist e a u n d e sp u é s d e fin a liz a d a l a pr e st a c ió n d e l s e rvi c io c o n e l MINEDU.
b ) L a o b li g a c ió n d e c o ns e ntimi e nt o s e e xtin g u e c u a n d o m e d i e c o ns e ntimi e nt o pr e vio , inf orm a d o , e x pr e so e in e q uív o c o d e l titul a r d e los
d a t os p e rso n a l e s, r e so lu c i ó n ju d i c i a l c o ns e nti d a o e j e c ut ori a d a , o c u a n d o m e d i e n r a z o n e s fu n d a d a s r e l a tiv a s a l a d e f e ns a n a c i o n a l,
s e g uri d a d o l a s a ni d a d p ú b li c a , sin p e rjui c io d e l d e r e c h o a g u a rd a r e l s e c r e t o pro f e sio n a l.
c ) N o d iv ul g a r é inf orm a c i ó n r e l a c i o n a d a a l d e s a rro ll o d e l a p r e st a c i ó n y / o a l a s q u e t e n g a a c c e so , b a j o a p e r c i b i m i e n t o d e q u e l a
e nti d a d ini c i e l a s a c c io n e s l e g a l e s q u e c orr e sp o n d a n.

SEXT O .- M a nifi e st o q u e lo d e c l a r a d o e n l a s c l a usul a s a nt e rior e s c orr e sp o n d e a l a v e rd a d d e los h e c h os y q u e t e n g o c o n o c imi e nt o q u e si

lo d e c l a r a d o r e sult a f a lso , e st o y suj e t o a l a s a c c io n e s q u e c orr e sp o n d a n d e a c u e rd o a lo e st a b l e c i d o e n l a n orm a tiv a vi g e nt e , a l h a b e r
r e a liz a d o d e c l a r a c i ó n f a ls a vi o l a n d o e l Prin c i p i o d e Pr e su n c i ó n d e V e r a c i d a d , a sí c o m o e n c a s o d e h a b e r in c urri d o e n f a ls e d a d ,
sim ul a c ió n o a lt e r a c ió n d e l a v e rd a d int e n c io n a lm e nt e .

F e c h a q u e susc ri b o mi D e c l a r a c ió n: 09 / 11 / 2022

Firm a :

A p e lli d os y N o m br e s G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

 DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO O AFINIDAD CON PROFESORES POSTULANTES DE
LOS CONCURSOS PÚBLICOS DE EVALUACIÓN DOCENTE 2022

Yo, Madelut Corazon Galvez Leon , identificado(a) con D.N.I. N° 71477707 , domiciliado(a) en Jr. Progreso
139, A.H Pueblo Joven San Pablo- San Pedro de Lloc- Pacasmayo- La Libertad, en calidad de
Aplicador/Orientador del local de evaluación, en el marco de la organización y ejecución de los
Concursos Públicos de Ingreso a la Carrera Pública Magisterial 2022 y Concurso de Ascenso de Escala 2022,
para la sede operativa La Libertad.

Declaro que: SI ☒ NO ☒ me une vínculo1 con personas postulantes al Concurso Público de Ingreso a la
Carrera Pública Magisterial 2022 y/o Ascenso de Escala 2022.

Habiendo declarado que sí tengo vínculo con postulantes a los concursos públicos, a continuación detallo los
datos del (de los) mismo(s):

N° de DNI Nombres y apellidos del pariente Concurso Tipo de pariente

Ascenso de Escala
19188407 Maria Jesus Leon Galvez Madre
2022

Manifiesto que lo declarado en las clausulas anteriores corresponde a la verdad de los hechos y que tengo
conocimiento que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que correspondan de acuerdo a lo
establecido en la normativa vigente, al haber realizado declaración falsa violando el Principio de Presunción
de Veracidad, así como en caso de haber incurrido en falsedad, simulación o alteración de la verdad
intencionalmente.

San Pedro de Lloc, 11 de Noviembre de 2022

____________________________________________
Galvez Leon Madelut Corazon
DNI N°: 71477707

1
El vínculo se determina según lo siguiente:
Parentesco consanguíneo: Es la relación familiar existente entre las personas que descienden una de otra o de un tronco común.
Tipo de pariente
Los padres e hijos.
Los abuelos, hermanos y nietos.
Los bisabuelos, los tíos, los sobrinos, los bisnietos.
Tatarabuelos, tataranietos, primos hermanos, tíos abuelos y sobrinos nietos.

Parentesco por afinidad: En este caso se refiere a la relación con los parientes consanguíneos de su pareja (por razón de matrimonio o unión de
hecho).
Tipo de pariente
Suegro(a), yerno, nuera, hijo del conyugue o conviviente.
Cuñados, abuelos y nietos del conyugue o conviviente.