A NEX O N° 04

F O RM AT O ESTÁ N D AR DE H O J A DE VID A

L a inf orm a c ió n q u e s e r e g istr a e n e l pr e s e nt e f orm a t o s e e n c u e ntr a sust e nt a d a c o n l a pr e s e nt a c ió n, e n c o p i a sim p l e ,

d e los d o c u m e nt os q u e l a a c r e d it a n ( d i p lo m a s, c e rtifi c a d os, c o nst a n c i a s, c o ntr a t os, e t c .), los mism os q u e d e b e n e st a r
r e l a c io n a d os d e m a n e r a ESPE C ÍFI C A a l s e rvi c io soli c it a d o y d e a c u e rd o a lo r e q u e ri d o e n los T é rmin os d e R e f e r e n c i a .
D e c l a ro c o n o c e r y a c e p t a r q u e t o d o d o c u m e n t o q u e n o h a y a si d o r e g istr a d o e n e l p r e s e n t e f or m a t o , N O s e r á
t o m a d o e n c u e nt a .

1. D AT O S PERS O N ALES

A PELLID O S Y N O MBRES M AR C EL O V ALVERDE JEH N M AR C O

D NI / C E N° 71419777

RU C 10714197776

DIRE C C I Ó N L O S RUBIEZ MZ 19 LT 10 URB LA RIN C O N A D A L a Li b e rt a d - Trujillo - Trujillo

TELÉF O N O S Lín e a Fij a : Lín e a C e lul a r : 990664294

C O RRE O ELE C TR Ó NI C O M AR C O 12M AR C EL O @H O TM AIL. C O M

2. F O RM A C I Ó N A C A DÉMI C A

L a in f or m a c i ó n a p ro p or c i o n a r e n e l si g ui e n t e c u a d ro d e b e r á s e r p r e c is a , d e b i é n d os e a d ju n t a r Ú NI C A M E NTE l os
d o c u m e nt os q u e sust e nt e n lo inf orm a d o ( c o p i a sim p l e ).

NIVEL C ENTR O DE ESTUDI O S C ARRERA / ESPE C IALID A D C IUD A D /P AÍS

Su p e rior Univ e rsit a ri a - Titul a d o UNIVERSID A D C AT O LI C A DE IN G ENIERIA DE MIN AS PERU

Univ e rsit a rio TRUJILL O BENEDI C T O XV1

D e c l a ro q u e l a inf orm a c i ó n p ro p or c i o n a d a e s v e r a z y, e n c a so s e a n e c e s a ri o , l a En ti d a d r e a liz a r á l a fis c a liz a c i ó n

r e sp e c tiv a .

F e c h a q u e susc ri b o mi D e c l a r a c ió n: 27 / 05 / 2023

Firm a :

A p e lli d os y N o m br e s M AR C EL O V ALVERDE JEHN M AR C O