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P R O D U T O :
ALLIANZ A S S I S T Ê N C I A :
42399587/1
DADOS DA ASSISTÊNCIA
DADOS DO SEGURADO
Responsável: Te l e f o n e 0 1 : Te l e f o n e 0 2 :
N I E LY G R A Z Z I O T T I D A L U Z NÃO INFORMADO NÃO INFORMADO
Senha: Objeto:
OOOO NÃO INFORMADO
CHECKLIST #127
D E S C R I Ç Ã O D O S E R V I Ç O E X E C U TA D O : D E S C R I Ç Ã O E VA L O R E S D A S P E Ç A S U T I L I Z A D A S :
C L I E N T E A C I O N O U C A Ç A VA Z A M E N T O N Ã O E N C A N A D O R S I M P L E S NÃO FOI FEITO NADA NO LOCAL
CHECKUP P R E S TA D O R D E I X O U O L O C A L L I M P O ?
OUTRO SIM
P R E S TA D O R C U M P R I U H O R Á R I O ? HOUVE EXCEDENTE?
SIM NÃO
S O L I C I TA Ç Ã O F E I TA P E L O :
SEGURADO
N O M E P O R E X T E N S O : ( A S S I N AT U R A D O C L I E N T E : ) N O M E P O R E X T E N S O : ( A S S I N AT U R A D O P R E S TA D O R : )