2- N° Guia no Prestador 4203262

GUIA DE CONSULTA

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|4|1|8|8|0|3| | | | | | | | | | | | | | |4|2|0|3|2|6|2|
Dados do Beneficiário

4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira ±Atendimento a RN (Sim ou Não)

| | | | | | | |4|6|4|0|6|0|0|1|0|0|0|0|0| | | |/| | |/| | | | | |N|

±Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde

MARCOS SOUSA DE SANTANA |7|0|7|8|0|3|6|4|6|9|6|9|0|1|0|

Dados do Contratado

9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES

| | | | | | | | | | | |7|3|7| DETLEV MAURI BELLANDI |9|9|9|9|9|9|9|

12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO

Profissional
DETLEV MAURI BELLANDI |0|6| | | | | | | | | | | |9|5|0|1|8| |S|P| |2|2|5|2|2|5|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

| |

18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento

| 1 | 5 |/| 0 | 1 |/| 2 | 0 | 2 | 4 | |1| |2|2| | | |1|0|1|0|1|0|1|2| | | | | | | | | 0 |,| 0 | 0 |

23 - Observação / Justificativa
STATUS AUTORIZADA. Endereço: MATO GROSSO 208, ARACATUBA-SP. Fone: 18 33058970. Plano: 46 -PLANO
INDIVIDUAL PRATICO AMBULATORIAL. Dt.Emissão: 15/01/2024 Impressão: 15/01/2024. Obs:

24 - Assinatura do Profissional Executante 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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