Exame Físico:

Cabeça e pescoço
 Exame Neurológico
● O exame neurológico é complexo e extenso, fato que, às vezes,
dificulta sua realização. No entanto, ele é parte indispensável do
aprendizado do aluno de enfermagem, pois, em situações
pertinentes, um exame neurológico detalhado e cuidadoso traz
informações relevantes para a assistência de enfermagem.
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● A anamnese neurológica deve ser dirigida de forma a captar dados
relevantes para o exame físico.
● A história da doença atual deve incluir fatos como início e modo de
instalação e evolução (lenta em doenças musculares progressivas,
progressiva em tumores e doenças degenerativas, surtos em
esclerose múltipla, crises convulsivas, enxaqueca e histeria).
● Alterações do ritmo de sono, perdas de consciência, possíveis
acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias e doenças
venéreas.
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● A avaliação resumida das funções psíquicas faz parte do exame
neurológico, devendo-se avaliar a orientação psíquica, a memória e a
linguagem. Para essa avaliação, utiliza-se o Mini-Mental State
Examination,2,3 universalmente adotado e de fácil aplicação.
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● Adaptação do Mini-Mental State2,3
● 1. Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês e dia do mês e da semana.
● 2. Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e andar.
● 3. Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta.
● 4. Cálculo (0-5): por exemplo, subtrair 7: 100-93-86-79-72-65.
● 5. Evocação (0-3): três palavras anteriores: pente, rua e caneta
● . 6. Linguagem 1 (0-2): nomear um relógio e uma caneta.
● 7. Linguagem 2 (0-1): repetir: nem aqui, nem ali e nem lá.
● 8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mão direita, dobre-
o ao meio e coloque-o em cima da mesa.
● 9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos.
● 10. Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa.
● 11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.
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● A pontuação normal deve estar entre 27 e 30.
● Pontuações abaixo de 23 são consideradas anormais. Para pacientes
analfabetos, devem ser dispensadas as provas que exigem saber ler e
escrever.
● No entanto, o enfermeiro não deve ficar restrito a essa avaliação.
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Distúrbios de linguagem
● A dislexia é a dificuldade em aprender a ler.
● A afasia é a incapacidade de expressão da linguagem. Possui
diversas formas clínicas:
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Nível de Consciência
● O nível de consciência é o indicador mais sensível de disfunção cerebral
que pode ser resultante de alterações encefálicas estruturais ou metabólicas.
A consciência é definida como o conhecimento de si mesmo e do ambiente.

● Trata-se da capacidade da pessoa reagir quando está em perigo ou de

interagir para satisfazer //Exame neurológico suas necessidades biológicas e
psicossociais. O fenômeno da consciência é dividido em dois componentes:
o despertar e o conteúdo de consciência.
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Nível de Consciência
● Despertar
A capacidade de abrir os olhos e de despertar indica o estado de alerta ou de
vigília da pessoa examinada.
● Conteúdo da consciência
A capacidade cognitiva e afetiva do indivíduo (linguagem, memória, crítica,
humor, etc.).
O conteúdo da consciência abrange esse conjunto integrado e dinâmico de
funções mentais que possibilita a pessoa estar ciente de si, perceber e interagir
com o meio ambiente.
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● Perceptividade
A perceptividade está relacionada à função cortical. A avaliação é feita por
meio da análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem
(gestos e palavras), o que requer certo grau de integração cortical.
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● Reatividade
● A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência,
sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcorticais e do
tronco cerebral, constituindo-se em reflexos. A reatividade pode ser:
● Æ Inespecífica: a reação é abrir os olhos, ou seja, acorda, mas não interage
com o meio ambiente.
● Æ À dor: a reação pode ser a retirada do membro, indicando função
desencadeada em nível medular; a resposta com componente facial ou vocal
depende de atividade do tronco cerebral.
● Æ Vegetativa: corresponde ao controle das funções neurovegetativas.
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● Reatividade
● A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência,
sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcorticais e do
tronco cerebral, constituindo-se em reflexos. A reatividade pode ser:
● Æ Inespecífica: a reação é abrir os olhos, ou seja, acorda, mas não interage
com o meio ambiente.
● Æ À dor: a reação pode ser a retirada do membro, indicando função
desencadeada em nível medular; a resposta com componente facial ou vocal
depende de atividade do tronco cerebral.
● Æ Vegetativa: corresponde ao controle das funções neurovegetativas.
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● Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de
respostas, que podem ser abertura dos olhos, verbalização e/ou
movimentação.
● A avaliação do nível de consciência depende da correta utilização de
estímulos para gerar respostas, isto é, da utilização de estímulos e da
observação de respostas.
● Esses estímulos devem ser, inicialmente, auditivos e, depois, táteis.
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● O estímulo auditivo se inicia com o tom de voz normal. Obtendo-se
resposta verbal do paciente, o enfermeiro deve avaliar o nível de
orientação (no tempo, no espaço e em relação a si mesmo), bem
como a função cognitiva (memória, atenção, concentração,
linguagem, resolução de problemas, etc.).
● A ausência de resposta ao tom de voz normal pressupõe a
necessidade de aumentar o tom de voz ou produzir algum ruído,
como bater as mãos ou estalar os dedos.
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● Na ausência de resposta ao estímulo auditivo ou verbal, deve-se aplicar
o estímulo tátil.
● Inicia-se com um leve toque no braço do paciente, chamando-o pelo
nome; se não responder, o estímulo doloroso deve ser aplicado.
● A aplicação do estímulo inicia-se pela compressão do leito ungueal,
que consiste na aplicação de pressão na base das unhas das mãos com o
uso de um instrumento que pode ser uma caneta.
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● Outras locais para aplicação do estímulo doloroso são a região
supraorbital e o trapézio. A compressão da região supraorbital é
realizada com o polegar, observando-se que em caso de suspeita ou
de fratura nessa região, essa técnica não deve ser utilizada.

● A compressão do músculo trapézio é realizada com o dedo

indicador, médio e o polegar.4-8 A aplicação do estímulo doloroso
por meio da compressão no esterno não é consenso na literatura.
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● A resposta observada após a aplicação do estímulo doloroso é do tipo motor. As
respostas motoras podem ser consideradas apropriadas, inapropriadas ou
ausentes.
● Apropriadas: ocorrem quando o paciente retira o membro após o estímulo e/ou
empurra a mão do examinador, indicando integridade de vias sensitivas e
corticoespinais.
● Inapropriadas: (decorticação e descerebração) dependem do nível da lesão e
indicam reações primitivas.
● Decorticação: é indicativa de lesões nos hemisférios cerebrais ou na cápsula
interna, que interrompem a via corticospinal.
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● Descerebração relaciona-se às lesões diencéfalo- -mesencefálicas,
estruturas do tronco cerebral e é considerada importante sinal de
disfunção cerebral.

● A ausência da resposta motora (arreflexia) pode significar uma lesão

atingindo a porção inferior do tronco encefálico ou depressão intensa
causada por substâncias tóxicas ou drogas sedativas.
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● Existem inúmeros termos para descrever alterações no nível de consciência.
● Entre eles estão: letárgico, confuso, sonolento, obnubilado e torporoso.
● O paciente consciente é aquele que está acordado, alerta, que responde
adequadamente ao estímulo verbal e que está orientado no tempo e no
espaço, enquanto o indivíduo em coma está em sono profundo,
inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não interage
consigo ou com o ambiente. P
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● A Escala de Coma de Glasgow (ECG) tem sido amplamente
utilizada para determinar e avaliar a profundidade e a duração do
coma e prognosticar a evolução dos pacientes com ou sem trauma
craniencefálico.
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● A utilização da ECG deve obedecer a recomendações para sua
aplicação. A primeira regra a ser obedecida é pontuar sempre a
melhor resposta apresentada pelo paciente. Quando sua condição
impede a avaliação de determinado indicador, esse fator deve ser
registrado com não testável (NT) juntamente com a pontuação obtida
nos demais indicadores.
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● Na avaliação da AO, a pontuação máxima (4) é registrada quando os olhos
estão abertos, com o piscar normal, indicando que os mecanismos de
despertar no tronco cerebral estão ativos. O despertar não implica estar
consciente, mesmo com a presença da movimentação dos olhos.
● Os pacientes em estado vegetativo persistente que mantêm a AO
espontânea parecem reagir virtualmente às pessoas a sua volta, porém os
reflexos oculares são executados ao nível subcortical. A pontuação 3 é
registrada quando se observa a abertura ocular a qualquer estímulo verbal,
não necessariamente ao comando específico para abrir os olhos
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● Utilizando-se o estímulo doloroso para o exame da AO, este deve ser
aplicado nos membros superiores, pois o uso da pressão supraorbitária
pode resultar em expressão facial de dor e fechamento dos olhos,
impedindo a observação da resposta.
● A pontuação mínima (1) é indicativa de ausência de AO. A avaliação desta
resposta não é válida se os olhos estiverem impossibilitados de serem
abertos devido a edema, hematoma palpebral ou lesão no III par craniano.
O fator que impede o exame deve ser registrado, atribuindo-se NT na ECG
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● A fala indica um alto grau de integração no sistema nervoso central. Por
isso, uma manifestação comum da recuperação da consciência é a
expressão vocal compreensível. Na avaliação da RV, a pontuação máxima
(5) é registrada quando informações simples como nome, idade ou ano e
localização no espaço são obtidas.
● Isso denota consciência de si e do ambiente. A pontuação 4 é indicativa de
estado de confusão, ou seja, a atenção é mantida, e as informações são
obtidas em forma de diálogo, mas as respostas indicam variações de
desorientação e confusão.
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● A pontuação 3 indica a existência de palavras isoladas, isto é, as palavras
são compreensíveis, mas a fala é desconexa, aleatória. Quando houver
emissão de sons incompreensíveis, sem que as palavras sejam
pronunciadas, tais como gemidos e suspiros, atribui-se a pontuação 2.
● Esta condição não deve ser confundida com uma obstrução respiratória
parcial. A pontuação mínima (1) é atribuída à inexistência da RV. A
avaliação do indicador RV não será possível quando, por qualquer razão, a
fala estiver impedida (tal como na presença de tubo endotraqueal). Esta
condição deve ser registrada, atribuindo-se NT na ECG.
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● No indicador RM, deve-se considerar a melhor resposta obtida em qualquer
extremidade. As respostas à dor poderão ser interpretadas mais
adequadamente quando a estimulação for conforme a técnica padronizada e
mantida até a obtenção de uma resposta máxima.
● A pontuação máxima (6) é registrada quando movimentos adequados são
observados ao comando do avaliador, sem necessidade da aplicação do
estímulo doloroso. O reflexo de preensão palmar patológica (preensão
involuntária do objeto colocado em contato com a palma da 138 Anamnese
e Exame Físico mão) não deve ser interpretado como obedecendo ao
comando do tipo “apertar a mão”
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● A pontuação 5 é registrada quando houver movimentação do membro para
o ponto de aplicação do estímulo doloroso com tentativa de removê-lo. A
pontuação 4 indica que houve somente a retirada do membro à aplicação do
estímulo doloroso. Estímulo doloroso no leito ungueal pode resultar em
flexão ou extensão do membro.
● Neste caso, o estímulo deve ser aplicado no músculo trapézio ou na região
supraorbital, para confirmar a localização.
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● A pontuação 3 indica a resposta em flexão (decorticação) ao estímulo
doloroso, isto é, adução, flexão do cotovelo, flexão de punho e dos dedos
do membro superior e hiperextensão, flexão plantar e rotação interna do
membro inferior.
● A pontuação 2 indica a resposta em extensão (descerebração) ao estímulo
doloroso, observando- -se adução, extensão, hiperpronação do membro
superior e extensão e flexão plantar do membro inferior, às vezes com
opistótono e fechamento da mandíbula. A pontuação 1 indica que não
houve resposta ao estímulo doloroso (hipotonia). Nesta situação, deve-se
excluir a secção medular e certificar-se de que o estímulo foi aplicado de
maneira adequada.
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Referências:
1. Anamnese e exame físico : avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto [recurso eletrônico] / Organizadora,
Alba Lucia Bottura Leite de Barros. – 3. ed. – Porto Alegre :
Artmed, 2016.
2. Porto, Celmo Celeno Semiologia médica / Celmo Celeno Porto
; coeditor Arnaldo Lemos Porto. ­ 8. ed. ­ Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2019.
3. Potter, Patricia A. Fundamentos da enfermagem / Patricia A.
Potter, Anne Griffin Perry ; tradução Adilson Dias Salles … [et
al.]. -- 9. ed. -- Rio de Janeiro : Elsevier, 2017.