ABORDAGEM DO PACIENTE EM COMA O termo coma deriva da palavra grega koma, que significa sono profundo, e descreve uma

situao clnica de inconscincia com extrema irresponsividade, durante a qual o paciente incapaz de reagir ao am iente! O estado de coma o comprometimento mais grave da conscincia! " conscincia tem dois componentes principais# conte$do e despertar! %les tm su stratos anat&micos diferentes, o conte$do localizado difusamente no c'rtex cere ral e o despertar dependente dos neur&nios da su st(ncia reticular ativadora ascendente )*+"",, localizada no tronco cere ral! "s les-es corticais localizadas acarretam perda de uma ou algumas fun-es cere rais, mas no levam ao coma! O comprometimento cortical ilateral ou difuso necess.rio para a perda completa da conscincia! O maior papel da *+"" despertar e manter o c'rtex alerta e capaz de interpretar e reagir aos estmulos am ientais! /esta forma, um paciente pode perder a conscincia por dois mecanismos diferentes# comprometimento difuso do c'rtex cere ral ou leso da *+"" no tronco cere ral! O estado de coma situa0se num extremo das altera-es do nvel de conscincia! /ependendo do seu conte$do e da capacidade de despertar, o nvel de conscincia pode ser classificado desde o estado acordado e alerta at o estado de coma, passando pelos estados de sonolncia, o nu ilao e torpor )ta ela 1,!
CLASSIFICAO DO NVEL DE CONSCINCIA "lerta *onolncia ou 3etargia O nu ilao 6orpor ou %stupor 7oma "cordado e com resposta adequada 2s perguntas *onolento, acorda ao c4amado e responde 2s perguntas normalmente *onolncia mais profunda, responde 2s perguntas com voz alta e5ou ap's estmulo moderado ) alanar, *onolncia profunda, responde parcialmente somente a estmulo doloroso )a re ol4os, emite grun4idos, 8o a re os ol4os nem emite sons ver ais so estmulo ver al ou doloroso

Tabela 1! 7lassificao do nvel de conscincia "s causas que podem levar um paciente ao coma podem ser classificadas como meta 'licas, supratentoriais e infratentoriais! "s causas meta 'licas levam ao coma por causar uma disfuno ou in9$ria neuronal cortical difusa )ta ela :,! " maioria destas causas pode ser reversvel ou no dependendo da intensidade da disfuno ou da in9$ria neurol'gica acarretada! "s causas supratentoriais e infratentoriais que causam coma so praticamente as mesmas! "s les-es infratentoriais causam coma por acarretarem dist$r io direto no funcionamento dos neur&nios da *+"", se9a por leso direta ou por compresso e isquemia! "s les-es supratentoriais s' levam ao estado de coma se produzirem um comprometimento difuso dos dois 4emisfrios cere rais! %m geral, este comprometimento pelas les-es supratentoriais decorre de : mecanismos# aumento da presso intracraniana e5ou 4erniao cere ral! O aumento da presso intracraniana pode causar uma diminuio crtica da presso de perfuso cere ral )ver captulo de 4ipertenso intracraniana, e isquemia difusa! "s sndromes de 4erniao cere ral geralmente cursam com aumento da presso intracraniana e podem contri uir para o coma por causar distoro, isquemia e 4emorragia de extensos territ'rios encef.licos!
CAUSAS DE COMA 3%*;%* %87%<=3>7"* /><?*"* )@%6"AB3>7"*, 3%*;%* *?C+"6%86O+>">* >ntoxicao ex'gena o sedativos, alcool, drogas de a uso, venenos "ltera-es meta 'licas o glicemia, s'dio, Ca7O: >nsuficincias org(nicas o renal, 4ep.tica, tire'ide >squemia cere ral difusa, 4ipoxemia 6rauma craniencef.lico @eningite, menigoencefalite 7rise epilptica Dipotermia ou 4ipertermia >nfartos cere rais Demorragias cere rais 7ontuso cere ral, 4ematomas 6umores ou a scessos cere rais Didrocefalia >nfartos de tronco ou cere elo Demorragias de tronco ou cere elo 7ontuso, 4ematomas 6umores ou a scessos

3%*;%* >8<+"6%86O+>">*

Tabela 2! 7ausas de coma

Os neur&nios corticais so muito sensveis a uma grande variedade de altera-es meta 'licas ou t'xicas, como, por exemplo, 4ipoxemia, 4ipercapnia, 4iponatremia, 4ipernatremia, 4ipoglicemia, 4ipotermia, 4ipotenso arterial, drogas, etc!, enquanto o tronco cere ral mais resistente a estes mesmos estmulos! Cortanto, causas meta 'licas tendem a comprometer muito mais precocemente o c'rtex cere ral que o tronco encef.lico! O Exame do Pacie !e em Coma O coma uma condio clnica freqEentemente encontrada na pr.tica clnica e somente algumas vezes sua causa evidente! %ntretanto, muitas vezes a etiologia no con4ecida, mas um exame neurol'gico sistematizado pode levar ao diagn'stico correto! a) Exame geral# o exame inicial do paciente em coma o rigatoriamente comea com a avaliao das condi-es respirat'rias e 4emodin(micas gerais! "ntes de prosseguir no exame neurol'gico, o paciente em coma deve estar ventilando, oxigenando e perfundindo adequadamente! /a mesma forma, medidas para garantir uma via area patente, com oa ventilao e oxigenao e perfuso sistmica adequada devem estar sendo tomadas concomitante ou prioritariamente ao exame neurol'gico! O exame neurol'gico do paciente em coma deve ser realizado na seguinte seqEncia# nvel de conscincia )aplicao da escala de FlasgoG,, padro da respirao, taman4o e reatividade da pupila, movimento dos ol4os e resposta motora! b) Respirao# v.rios padr-es anormais da respirao so con4ecidos! " respirao peri'dica ou 74eHne0 *tokes caracterizada por perodos de aumento na freqEncia e na profundidade da respirao, intercalados com perodos de respirao mais lenta e superficial at sua parada completa )apnia,, a qual dura de poucos at trinta segundos! /isfun-es cere rais difusas meta 'licas ou les-es cere rais supratentoriais so as causas mais freqEentes! 8a 4iperventilao neurognica central a respirao r.pida, profunda e regular! %ste padro geralmente identifica les-es mesencef.licas ou pontinas altas! " respirao apnustica caracterizada por uma fase inspirat'ria lenta seguida de uma fase expirat'ria r.pida e aparece nas les-es da ponte! % a respirao at.xica completamente irregular com perodos de respirao normal ou 4iperventilao, intercalados por perodos de apnia! c) Pupilas# uma resposta pupilar normal 2 luz indica que o nervo 'ptico e as vias simp.ticas e parassimp.ticas que governam a atividade pupilar esto intactas! %m geral, as condi-es meta 'licas no alteram a funo pupilar at est.gios muito avanados! "lgumas exce-es so pupilas puntiformes e reativas nas intoxica-es opi'ides e pupilas dilatadas e fixas nas intoxica-es anticolinrgicas )p!ex! atropina,! ?ma leso do >>> par )n! 'culo0 motor, acarreta dilatao pupilar no reativa 2 luz! %ste um sinal importante nas les-es supratentoriais porque indica uma prov.vel 4rnia temporal com compresso do >>> par ipsilateral! "s les-es mesencef.licas podem apresentar pupilas na posio mdia e no reativas 2 luz! "s les-es pontinas ilaterais acarretam pupilas puntiformes! d) Movimento dos olhos# o movimento dos ol4os pode ser o servado com a rotao r.pida da ca ea para um lado e para o outro, e o movimento da ca ea para cima e para aixo! 8o paciente comatoso os ol4os devem se mover para o lado oposto ao do movimento da ca ea )reflexo 'culo0cef.lico,! Iuando a ca ea mantida na posio neutra, os ol4os devem rapidamente retornar 2 posio de repouso! /esvios con9ugados dos ol4os ocorrem por les-es do *87! 8as les-es destrutivas 4emisfricas os ol4os so desviados para o lado da leso )contr.rio 2 4emiplegia,! 3es-es 4emisfricas irritativas desviam os ol4os para o 4emisfrio cere ral sadio! "s les-es destrutivas do tronco cere ral podem desviar os ol4os para o lado contr.rio da leso e para o lado da 4emiparesia! /esvio con9ugado para aixo e persistente pode aparecer nas les-es mesencef.licas! /urante o teste do reflexo 'culo0cef.lico, uma fal4a na a duo de um ol4o indicativa de leso no n! a ducente do mesmo lado e uma fal4a na aduo sugere o envolvimento do fascculo longitudinal medial tam m do mesmo lado! >nforma-es adicionais a respeito do movimento dos ol4os podem ser o tidas com o teste cal'rico! 8os pacientes inconscientes, o estmulo com .gua gelada seguido pelo desvio t&nico dos ol4os para o lado irrigado, desde que a funo do tronco cere ral este9a ntegra )reflexo 'culo0vesti ular,! O reflexo 'culo0vesti ular pesquisado in9etando J a 1K ml de .gua gelada no canal auditivo externo )o qual deve estar deso strudo, com o paciente na posio supina e a ca ea fletida a LKo! e) Resposta motora# a resposta motora deve ser estimulada com dor no paciente em coma ) elisco na regio cervical, roar das articula-es interfalangeanas no osso esterno ou estmulo doloroso nos mem ros,! 6oda a resposta motora pode estar ini ida no coma profundo! 8os comas mais superficiais, qualquer resposta deve ser o servada e anotada! *e um lado do corpo no se move ou se move nitidamente menos, uma 4emiparesia diagnosticada! ?ma flexo dos mem ros superiores acompan4ada de extenso dos mem ros inferiores caracterstica da atitude de decorticao e indicativa de les-es no nvel mesencef.lico! % uma resposta com extenso dos mem ros superiores e inferiores caracterstica da atitude de descere rao e um sinal de les-es pontinas! T"a!ame !o do Pacie !e em Coma /esde que a causa do coma pode rapidamente levar 2 leso cere ral grave e irreversvel )p!ex! 4ipoglicemia, 4ipertenso intracraniana, 4erniao cere ral, meningite, etc!,, as a ordagens diagn'sticas e teraputicas iniciais devem ser realizadas concomitantementeM O primeiro passo na a ordagem de um paciente em coma assegurar as fun-es vitais com o "A7 de qualquer emergncia mdica, assegurando uma via area a erta, uma ventilao e oxigenao adequadas e uma oa circulao do sangue com perfuso cere ral e sistmica otimizadas! %m todo paciente em coma, uma possvel leso cervical deve ser sempre presumida e uma proteo da coluna cervical deve ser instituda rotineiramente em todos os pacientes e somente retirada ap's certeza do seu no comprometimento!

" a ertura e proteo das vias areas nos pacientes em coma geralmente exigem uma intu ao orotraqueal! "spirao r&nquica um pro lema comum nestes pacientes e uma razo para a proteo das vias areas! "lm disso, estes pacientes devem ter um controle da Ca7O :, 9. que 4ipercapnia causa vasodilatao cere ral e pode aumentar perigosamente a C>7 e a 4ipocapnia causa vasoconstrio, podendo acarretar isquemia cere ral glo al ou em .reas susceptveis! +apidamente deve0se iniciar tam m o controle do sistema circulat'rio e a manuteno de uma C"@ mnima ao redor de NK mmDg )CC7 maior que OK mmDg ap's con4ecimento da C>7,! ?m acesso venoso cali roso deve ser institudo e uma amostra de sangue para exames de rotina deve ser prontamente col4ida! Dipotenso arterial deve ser prontamente tratada com fludos e vasopressores! Dipertenso arterial deve ser cuidadosamente avaliada! Cacientes com 4ipertenso intracraniana frequentemente tm 4ipertenso arterial reflexa para manuteno da presso de perfuso cere ral, e uma diminuio r.pida desta 4ipertenso pode acarretar isquemia e piora da leso cere ral! Dipoglicemia deve ser uma preocupao constante no incio da a ordagem de qualquer paciente em coma! *e uma glicemia capilar no puder ser imediatamente o tida )e 4ipoglicemia afastada,, o paciente deve rece er um olus de :J a JK g de glicose >P com 1KK mg de tiamina )para profilaxia da encefalopatia de Qernicke,, ap's a coleta de sangue para o la orat'rio! Os exames iniciais propostos para pacientes em coma sem uma causa definida so# 4emograma, glicemia, uria e creatinina, eletr'litos e gasometria arterial! Costeriormente, e somente quando 4ouver suspeita clnica, avaliao da funo 4ep.tica e da tire'ide, coleta de culturas, exame do lqEor, coagulograma, exames toxicol'gicos, etc! devem ser solicitados na dependncia de cada caso! " avaliao clnica, ap's a instituio do "A7 e da esta ilizao das fun-es vitais do paciente, deve incluir a 4ist'ria clnica, o exame fsico geral e o exame neurol'gico! 8a 4ist'ria clnica devem0se ressaltar dados so re trauma, epilepsia anterior, medica-es, drogas e .lcool em uso e dia etes mellitus, entre outros! 6am m $til con4ecer sintomas e sinais imediatamente antes do coma )paresia, cefalia, fe re, etc!, e o modo de instalao da perda de conscincia! ?ma instalao s$ ita sugere etiologia vascular ou epilepsia, enquanto uma instalao aguda ou insidiosa sugere uma causa meta 'lica ou infecciosa! O exame fsico geral deve focar nas altera-es vitais e na procura de sinais clnicos de doena sistmica )doena 4ep.tica ou end'crina, infeco, trauma, etc!,! % o exame neurol'gico deve enfatizar os elementos 9. descritos# nvel de conscincia atravs da escala de FlasgoG, padro respirat'rio, exame das pupilas, reflexos de tronco e a resposta motora 2 dor! %m ora estes J elementos se9am fundamentais para a an.lise inicial da causa do coma, v.rios outros elementos do exame neurol'gico tam m so importantes, como a avaliao dos reflexos e a usca de sinais meningoradiculares )ver exame neurol'gico nos apndices,! " avaliao clnica auxilia a caracterizao de um padro de etiologia do estado de coma! " apresentao das les-es supratentoriais, infratentoriais e encef.licas difusas tm prot'tipos clnicos diferentes e esto descritos na ta ela L!
PADR#ES ETIOL$GICOS %!a&e'a () 3%*RO *?C+"6%86O+>"3 Demiplegia contralateral, desvio ocular para a leso cere ral +espirao normal ou 74eHne0*tokes Cupilas normais ou 4rnia uncal e deteriorao rostro0 caudal Outros reflexos de tronco normais Demiplegia ipsilateral ou tetraparesia Diperpnia ou respirao irregular "ltera-es pupilares e reflexos de tronco alterados *em sinais de localizao +eflexos de tronco ntegros

3%*RO >8<+"6%86O+>"3

3%*RO %87%<=3>7" /><?*" )@%6"AB3>7",

Tabela 3. Cadr-es etiol'gicos no exame do paciente em coma! "p's esta avaliao clnica inicial, segue0se uma avaliao clnica seqEencial! 6anto para complementar a avaliao inicial, como pelo fato do paciente em coma ser astante din(mico, fundamental revisar freqEentemente a avaliao inicial e prosseguir na avaliao posterior! "ssim, esta avaliao seqEencial inclui repetir frequentemente a avaliao inicial )revisar o "A7 e o exame clnico e neurol'gico, e solicitar outros exames complementares! " reviso do "A7 e dos exames clnico e neurol'gico visa certificar0se de que a otimizao da ventilao, oxigenao e perfuso esto em curso e que o paciente no apresenta piora neurol'gica )piora da conscincia aferida pelo FlasgoG, altera-es pupilares, aparecimento de novos sinais motores, etc!,! 6odo paciente em coma deve, ap's esta ilizao do "A7, ser su metido a uma avaliao tomogr.fica para confirmar ou afastar as suspeitas clnicas! Outros exames podero ser $teis neste momento tam m, como coleta de lqEor para avaliar suspeita de meningite e eletroencefalograma se 4ouver suspeita de um estado de mal no0convulsivo! "s altera-es meta 'licas, coagulopatias e disfun-es org(nicas devem ser prontamente corrigidas ou tratadas! *e" ia+,e" presena de uma sndrome de 4erniao num paciente em coma torna esta situao de extrema emergncia clnica! Coucos minutos podem ser suficientes para deixar um paciente com uma 4erniao cere ral com seqEela neurol'gica grave ou lev.0lo ao ' ito! Cortanto, as sndromes de 4ernia-es devem ser prontamente suspeitadas e recon4ecidas clinicamente )ta ela S,!
*ERNIA#ES

*inais inespecficos de C>7 aumentada

7efalia 8.usea e v&mitos Aradicardia, 4ipertenso arterial e radipnia Caralisia de pares cranianos, princ! do P> par Capiledema )tardiamente,

Drnia de ?ncus

Ciora do nvel de conscincia @idrase ipsilateral 2 leso Demiplegia contralateral 2 leso Ciora do nvel de conscincia +espirao de 74eHne0*tokes seguida de 4iperpnia Cupilas mdias e no reativas Costura de decorticao seguida de descere rao

Drnia 7entral

Drnia de "mgdalas

Ciora do nvel de conscincia 6etraplegia fl.cida >rregularidade respirat'ria ou apnia

Tabela 4. *ndromes das 4ernia-es! 6o logo uma sndrome de 4erniao cere ral se9a recon4ecida, L condutas simult(neas devem ser tomadas# 1! Crovidencie uma consulta neurocir$rgica imediatamente! Feralmente, uma 4erniao decorre de uma leso intracraniana com efeito de massa e uma neurocirurgia descompressiva o tratamento definitivoT :! *olicite e realize uma tomografia de cr(nio )67, o mais r.pido possvel! U a 67 que confirmar. a leso, que dever. ser tratada cirurgicamente! *e isto se confirmar, >mediatamente ap's a 67 o paciente dever. ir para o centro cir$rgico! 3em re0se que o paciente deve rece er o "A7 inicial antes de ser transferido para a 67! L! >nicie um tratamento de emergncia para controlar a 4ipertenso intracraniana# administre manitol K,J a :,K g5Vg em olus e5ou instale uma 4iperventilao otimizada para diminuir a Ca7O : para :J0LK mmDg! Os pacientes com 4erniao desenvolvem leso neurol'gica secund.ria rapidamente e devem ter a C>7 diminuda, mesmo sem que esta este9a sendo aferida acuradamente! *e tumor ou a scesso intracraniano for a prov.vel etiologia da leso prim.ria, est. indicado administrar dexametasona na dose de 1K mg >P e manter S mg >P de S5S 4!