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Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas

Digestivas

Prof. Micheli da Silva Tarnowski

1
OBJETIVO

 Conceito
 Classificação
 Fisiopatologia
 Avaliação Nutricional
 Terapia Nutricional

2
POLITRAUMA

 Problema de saúde pública de grande impacto no Brasil


 Aumento da morbimortalidade
 Questões sociais e econômicas

3
EPIDEMIOLOGIA

 5,8 milhões de mortes por trauma


 10% de todas as causas de mortes
 Organização Mundial da Saúde prevê um aumento dessa
proporção até 2030

 Um milhão de acidentes (40 mil mortes e 370 mil feridos)


 5 a 44 anos
 Causas mais frequentes as lesões causadas por acidente
de trânsito, seguido por homicídio e afogamento

Brasil. Ministério da Saúde. Mortalidade [Internet].DATASUS


4
Organização Mundial da Saúde. OPAS/OMS
DEFINIÇÃO

 Traumatismo
 Grego ‘trauma’: lesão/ferida/dano
 Ações violentas, físicas ou químicas (externas ao organismo)

Paciente gravemente ferido, com dois ou mais danos significativos ou


que envolvam múltiplos órgãos

Politraumatismo

5
Butcher et al. J Trauma Acute Care Surg. 2014 ;77(4).
ÍNDICES DE GRAVIDADE

Definição da Probabilidade
Fator decisivo
gravidade de sobrevida

 As repercussões nutricionais estão diretamente relacionadas à


intensidade do mesmo

Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017; 14. 6


ÍNDICES DE GRAVIDADE

Sistemas de pontuação para avaliar as alterações fisiológicas, a gravidade


das lesões anatômicas e a probabilidade de sobrevida dos pacientes
vítimas de politrauma

 Escala de Coma de Glasgow (ECG)


 Injury Severity Score (ISS)
 Revised Trauma Score (RTS)
 Abbreviated Injury Scale (AIS)

7
Pereira GA, et al. Medicina, Ribeirão Preto. 1999; 32: 237-250
ÍNDICES DE GRAVIDADE

Revised Trauma Score (RTS)


 Índice fisiológico
 Avaliação do estado neurológico pela ECG
 Pressão arterial sistólica
 Frequência respiratória

Pontuação varia de 0 a 8
Quanto maior o valor, melhor será o
prognóstico
8
CHAMPION HR. Trauma score. Crit Care Med 9:672–676,1981.
Escores do RTS para cada parâmetro Probabilidade de sobrevida para RTS

RTS = 0,9368 x E.C.G.v + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv

 onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente as variáveis medidas na admissão do


paciente
9
CHAMPION HR. Trauma score. Crit Care Med 9:672–676,1981.
ÍNDICES DE GRAVIDADE - EXEMPLO
Paciente vítima de atropelamento dá entrada no serviço de emergência, consciente,
orientado (E.C.G = 15), com PA = 150x100 mmHg, FC = 110 bpm e FR = 34 ipm, tem atribuído
a essas variáveis os seguintes valores:
E.C.Gv = 4; PASv = 4; FRv = 3

A seguir, utiliza-se a fórmula do RTS:


RTS = 0.9368 x 4 + 0,7326 x 4 + 0,2908 x 3 = 7,55

Probabilidade de sobrevida desta vítima


varia de 96,9 a 98,8%

10
ÍNDICES DE GRAVIDADE

Injury Severity Score (ISS)


 Índice anatômico
 Baseado no Abreviated Injury Scale (AIS):
 Localização:  Gravidade das lesões:
 Cabeça e pescoço  Leve
 Face  Moderado (sem risco de vida)
 Tórax  Moderado (com risco de vida)
 Abdome/conteúdo pélvico  Crítico/Sobrevida duvidosa
 Extremidades e anel pélvico
 Geral ou externo

BAKER SP & O’NEILL B. J Trauma, 1976.


11
THE ABBREVIATED INJURY SCALE – 1990.
ÍNDICES DE GRAVIDADE

O ISS é calculado após a classificação dos índices mais graves de cada uma
das seis regiões, escolhendo-se os três valores das AIS mais altos em
segmentos corpóreos diferentes e realizando-se a soma dos quadrados
desses índices.

ISS ≥16 é considerado politrauma e preditivo de


mortalidade em torno de 10%

12
BAKER SP et al. J Trauma, 1974.
FISIOPATOLOGIA

O paciente politraumatizado é considerado um paciente crítico.


Considerando a resposta metabólica ao estresse, diferencia-se apenas
pela sua severidade e duração.
13
RESPOSTA METABÓLICA

Alterações Choque Grande Falha em manter


sistêmicas hemorrágico perda de adequado fluxo
Óbito
líquida e sanguíneo para os
politrauma prolongado sangue órgãos

Esse evento agudo altera a homeostase do organismo, desencadeando uma


complexa resposta metabólica e hormonal que convergem para a manutenção da
homeostasia e da hemodinâmica do organismo.
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
14
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA

Redução do débito Redução da taxa


cardíaco metabólica basal
1ª Fase
“ebb phase”
Choque
Redução do
hipovolêmico
consumo de O2
grave

Ressuscitação cardiocirculatória
15
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA

Hipermetabolismo e hiperdinamismo cardiocirculatório

2ª Fase Aumento do débito cardíaco


“flow phase”

Manutenção da perfusão
tecidual

16
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA

2ª Fase
“flow phase”

Paciente Proporcional a
politraumatizado intensidade da lesão

Hipermetabolismo
Hipercatabolismo

17
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA
Aumento na concentração de hormônios catabólicos (estresse):

Glucagon
Depleção de glicogênio hepático e muscular

Cortisol
Glicogenólise - Glicose
Catecolaminas

HIPERGLICEMIA
Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN)
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015 18
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA
Aumento na concentração de hormônios catabólicos (estresse):

Glucagon

Cortisol Lipólise Lipogênese

Catecolaminas
AG livre – Gliconeogênese – GLICOSE
Substrato energético para tecidos

Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN)
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
19
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA
Aumento na concentração de hormônios catabólicos (estresse):

Glucagon

Proteólise
Cortisol
Aminoácidos – Gliconeogênese – GLICOSE
Catecolaminas Aminoácidos – síntese de proteína de fase
aguda

Balanço nitrogenado negativo

Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN) 20 2005
Cuppari L. Nutrição Clinica no adulto. 2ªed.
RESPOSTA METABÓLICA

PROTEÓLISE

 Degradação da proteína para a gliconeogênese;


 Aumento em até 50% na oxidação de Aa

 Perda de nitrogênio:
4 a 5 vezes maior que os valores basais
15 a 40g/Nitrogênio/dia Balanço
nitrogenado
negativo

Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015 21


Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
RESPOSTA METABÓLICA

22
Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11
RESPOSTA METABÓLICA

• Imobilidade/ dor/ cicatrizes

• Imunossupressão

• Infecções graves

• Disfunção de múltiplos órgãos

• Desnutrição (Intenso catabolismo proteico)


– Perda de 10% na massa corporal disfunção imunológica

– Perda de 20% na massa corporal retardo na cicatrização de feridas

– Perda de 30% na massa corporal Infecções graves

– Perda de 40% na massa corporal Morte


23
Hart DW. Surgery. 2000; 128(2):312-9
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

 Avaliação Nutricional Precoce

 Limitações e dificuldades em estabelecer


diagnóstico nutricional

DESAFIO Antropometria? BIA?

Exame físico? ASG?

Exames laboratoriais?
24
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Triagem de Risco Nutricional

Em até 48h após a admissão na UTI,


preferencialmente nas primeiras 24h

Avaliação nutricional mais detalhada


naqueles identificados com risco nutricional

ESPEN: pacientes > 48 horas na UTI devem


Consenso entre ser considerados em risco de desnutrição e
seja realizada a adequada avaliação
as diretrizes nutricional
25
TRIAGEM NUTRICIONAL

Definição de RN:
 Além de fatores nutricionais
 Fatores relacionados a gravidade da doença
 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
 Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA)

 Não há consenso sobre a melhor ferramenta de TRN


 Nutrition Risk in the Critically III (NUTRIC-Score)
 NRS-2002
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 26
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
TRIAGEM NUTRICIONAL

Com IL-6
RISCO NUTRICIONAL (6 – 10
PONTOS): Associada a piores
desfechos clínicos (mortalidade,
ventilação)

Sem IL-6
RISCO NUTRICIONAL (5 – 9
PONTOS): Associada a piores
desfechos clínicos (mortalidade,
ventilação)
Heyland DK, et al.2011; Rosa M, et al. 2016 27
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

ANTROPOMETRIA E EXAME FÍSICO

Dificuldade e limitação em aferir:


 Peso, estatura e consequentemente o índice de massa corporal (IMC),
 Circunferências e dobras cutâneas (imobilização dos pacientes quanto
ao edema e má distribuição de fluidos corpóreos).

BIOIMPEDÂNCIA

 Varia de acordo com o estado de hidratação, além das lesões


alterarem a passagem da corrente elétrica
Dificuldade em obter diagnóstico nutricional
28
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

EXAMES LABORATORIAIS

Os parâmetros bioquímicos utilizados na avaliação do estado nutricional


também não são fidedignos

Relacionados à gravidade da
doença (diminuídas no trauma)

Albumina Não refletem mudanças no


Pré-albumina estado nutricional
Transferrina
Proteína ligadora do retinol 29
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

BALANÇO NITROGENADO

 Parâmetro indireto da intensidade do estresse metabólico


 Pode ser útil caso não haja perda de função renal

Avalia a adequacidade da oferta proteica

30
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

ESPEN
Modelo objetivo
Considera IMC, perda ponderal e o índice
de massa livre de gordura
Ambas as ferramentas possuem
limitações e carecem de resultados
relacionados à UTI.
ASPEN
Modelo subjetivo (dependente de
memória)

Avaliação Subjetiva Global (ASG):


Idealizada para pacientes cirúrgicos
Depende da memória do paciente ou
acompanhante para o seu preenchimento
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211. 31
TERAPIA NUTRICIONAL

 Minimizar a resposta metabólica ao estresse


 Evitar o dano celular oxidativo Preservar o estado
nutricional
 Modular a função imunológica

Depois de instalada a desnutrição, objetiva-se evitar a sua


progressão, visto que a recuperação do estado nutricional não
é mais possível

32
TERAPIA NUTRICIONAL

O maior determinante do desfecho do paciente politraumatizado é a


precocidade do tratamento, incluindo a terapia nutricional

O mais precocemente possível, nas


primeiras 24 a 48 horas após o trauma

Paciente estável hemodinamicamente!


33
TERAPIA NUTRICIONAL

Como podemos avaliar o estado hemodinâmico?

 Perfusão tecidual (tempo de enchimento capilar)


 Drogas vasoativas (queda ou ascensão)
 Temperatura das extremidades
 Pressão arterial média
 Lactato
 Gasometria

Isoladamente nenhum parâmetro


contraindica a TNE
34
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Indicações de Terapia Nutricional Enteral


 Pacientes com politrauma moderado (ISS >16 e ≤ 20) e grave (ISS > 20)
 Suspeita de impossibilidade de nutrição oral nos próximos cinco a sete dias
 Queda do nível de consciência
 Ventilação mecânica
 Necessidade de intervenções cirúrgicas múltiplas

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 35


Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

 TNE precoce (24-48h) se estável


hemodinamicamente

 Rota: preferencialmente gástrica


 Pós-pilórica (gastroparesia, alto risco de
broncoaspiração ou intolerância TGI)

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011.


Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011 36
TERAPIA NUTRICIONAL

SUPORTE VASOPRESSOR

Nutrição enteral e uso de vasopressor


 Algumas controvérsias (risco de complicações TGI)
 Vasopressor não é, isoladamente, uma contraindicação ao início da nutrição
enteral
 Indicação com cautela:
 iniciar NE em doses baixas (10 a 20ml/h)
 Monitorar tolerância do TGI (distensão abdominal, ausência de flatos e
fezes, aumento do refluxo gastroesofágico) e piora da acidose metabólica

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 37
McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016.
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Terapia Nutricional Parenteral


Indicações
 Na impossibilidade de alcançar as necessidades nutricionais apenas pela NE
 Impossibilidade total no uso do TGI
 Íleo paralítico
 Intolerância da TNE

 TNP complementar
 Sem estudos específicos em pacientes politraumatizados
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011.
38
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Tempo de início da NP
 ASPEN
 Pacientes previamente hígidos, sem evidências de DPC: após 7 dias da
admissão
 Pacientes com DPC: assim que possível após estabilidade hemodinâmica
 ESPEN
 Pacientes desnutridos: em 3 a 7 dias

 SENPE
 favorável a recomendação da ESPEN

Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211. 39
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

As necessidades nutricionais desses indivíduos devem ser


ajustadas às particularidades específicas de cada paciente e às
recomendações gerais para pacientes críticos

 Processo contínuo e modificado de acordo com a evolução dinâmica


 Não há uma fórmula única que avalie com precisão
 Vigilância constante (hipo/hiperalimentação)

Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 40
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

NECESSIDADE ENERGÉTICA

 A necessidade energética está relacionada com o hipermetabolismo


e a evolução clínica do paciente

Fase de recuperação

Fase aguda
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211..
41
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

NECESSIDADE ENERGÉTICA

 Padrão ouro
 Aplicabilidade
Calorimetria Fórmula de  Fácil
limita Indireta bolso aplicabilidade

 Tende a Harris-  Tende a


Ireton-Jones
superestimar
 SENPE: não
Benedict superestimar

deve exceder
40%
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 42
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

NECESSIDADE ENERGÉTICA
Diretrizes específicas para pacientes politraumatizados

 SENPE
 25 a 30 kcal/kg/dia de peso atual  SBNPE
 Obesos: < 20 kcal/kg/dia de peso atual  Fase aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia de
peso atual
Pacientes com lesão medular:  Fase de recuperação: 25 a 30
 Quadriplegia: 20 a 22 kcal/kg/dia de peso kcal/kg/dia de peso atual
atual
 Paraplégicos: 23 a 24kca/kg/dia de peso  ESPEN:
atual Estresse grave: 30 kcal/Kg/dia de peso ideal

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 43
Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

PROTEÍNAS

 Catabolismo proteico acentuado

SBNPE:
 Auxilia na cicatrização de feridas  Trauma moderado: 1,2 a
 Manutenção da função imunológica 1,5g/kg/dia
 Minimiza a perda de massa magra  Trauma grave: 1,5 a 2g/kg/dia
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011
44
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

CARBOIDRATO
• Energia para a cicatrização de feridas

• Devido ao estado hipercatabólico, a oferta adequada evita que as proteínas


sejam utilizadas como substrato energético

• Consequências de oferta inadequada: Recomendação:


40 – 55% de CHO
Oferta mínima: aumenta o catabolismo proteico
3 – 4 g/kg/dia h
Oferta máxima: gerar hiperglicemia

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011 45
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

LIPÍDIO
• Necessidade de pequena quantidade para prevenir a deficiência de AG
essenciais

• Apenas 30% dos AGL são degradados – o restante é reesterificado a


triglicerídeos

• Oferta inadequada:
– Prejudica a cicatrização da ferida Recomendação:
20 a 30% do VET
(constituinte da membranda celular)
Considerar lipídios não provenientes da dieta,
propofol (1,1kcal/ml)h

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011 46
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

QUAL FÓRMULA?

Iniciar NE precoce com fórmula polimérica padrão (1 a 1,5 kcal/mL) e hiperproteica


Recomendação de exclusão

Em casos de deficiência enzimática (disfunções pancreáticas ou redução da capacidade


absortiva por alterações da mucosa intestinal)
Uso de fórmula oligomérica

Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. 47


McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211..
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

GLUTAMINA

Transporte de nitrogênio
entre as células e/ou órgãos Consumida pelo Diminuição dos
Combustível metabólico em tecido lesado níveis séricos
células de proliferação rápida

Prejuízo ao
Prejuízo a mucosa
Deficiência sistema
intestinal
imunológico

48
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Suplementação GLUTAMINA
Previne infecções

Manutenção da integridade TGI


Controverso!
Redução da proteólise muscular

ESPEN:
 0,2 a 0,3g/kg/dia nos primeiro 5 dias com NE
 Se houver atraso no processo de cicatrização:
estende-se para 10 a 15 dias

49
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

ARGININA
 Aa condicionalmente essencial

Arginina
Estimula GH
Hormônios anabólicos
Estimula insulina Estimulam a síntese proteica

A ASPEN sugere a suplementação de arginina, porém nível de evidência muito baixa


São necessários mais estudos para recomendar a dose e a combinação de tal nutriente
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 50
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Tempo de
internação

Complicações Integridade da
infecciosas mucosa intestinal

Mediadores pró-
mortalidade
inflamatórios
51
TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

 Tipo de traumatismo
 Considerado uma importante causa de morte e incapacidade em todo mundo
 Objetivo: particularidades do TCE

52
EPIDEMIOLOGIA

 10 milhões de vítimas/ano

 125 mil internações hospitalares/ ano


 9.715 mortes/ ano
 homens entre 18 e 30 anos
 acidentes automobilísticos

53
Magalhães ALG, et al. Rev Bras Neurol. 53(2):15-22, 2017
CRÂNIO

 Composto de oito ossos


 Armazena e protege o encéfalo
 Proporciona fixação aos músculos do rosto e
da boca

54
DEFINIÇÃO

Lesão estrutural do crânio ou do encéfalo não degenerativo ou congênito, gerada por


uma força física externa, causando alteração da fisiologia cerebral.
Pode produzir um estado alterado ou diminuído de consciência, dessa forma decorrendo
deficiências dos desempenhos cognitivo, comportamental, emocional ou físico.

55
Magalhães ALG, et al. Rev Bras Neurol. 53(2):15-22, 2017
DEFINIÇÃO

LESÃO FOCAL

Fraturas
 Geradas pelo mecanismo de impacto, causando uma descontinuidade dos ossos que
sofrem o impacto
 Sua gravidade dependente da intensidade e do local do impacto

Contusão e Laceração
 Gerada por uma condição de mudança abrupta de movimento mecanismo de
aceleração e desaceleração
 Hemorragia intracraniana por trauma local direto

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015.
56
Magalhães ALG, et al. Rev Bras Neurol. 53(2):15-22, 2017
DEFINIÇÃO

LESÃO AXONAL DIFUSA

 Cisalhamento disseminado dos axônios no


interior da bainha de mielina
 Mecanismo de aceleração e desaceleração
 Resultando em degeneração grave e
generalizada da substância branca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de


atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015 57
DEFINIÇÃO

TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO FECHADO

 O crânio permanece íntegro


 Resultante da ação de aceleração
e desaceleração, gerando o
rompimento e lesão das fibras
nervosas que regulam todas as
sensações que chegam ao
cérebro e todos os sinais
motores que surgem do cérebro,
levando a todas as partes do
corpo

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de 58


atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
DEFINIÇÃO

TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO ABERTO

O crânio é fraturado ou penetrado, causando uma lesão visível com


exposição da substância cerebral

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de 59


atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
DEFINIÇÃO

LESÃO PRIMÁRIA
 Ocorre no momento do trauma
 Lesão mecânica direta e pode ser causada pelo mecanismo de impacto ou pela
aceleração e desaceleração do cérebro dentro do crânio

LESÃO SECUNDÁRIA
Definida como uma resposta fisiológica que inicia após o momento do acidente
Apresenta alterações sistêmicas e desordens dentro do crânio
 Hipoxemia
 Hipercapnia ou hipocapnia
 Hipotensão arterial
 Aumento da pressão intracraniana
 Alterações de temperatura e do metabolismo
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de
atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015 60
MANEJO CLÍNICO

 A terapia da lesão primária é direcionada ao tratamento da hipertensão intracraniana,


que ocorre devido ao efeito de massa da hemorragia ou da obstrução ao fluxo do
líquido cefalorraquidiano (LCR).

 Avaliação inicial:
 História clínica
 Exame físico geral
 Avaliação neurológica

 Avaliação do nível de consciência do paciente:


 Escala de Coma de Glasgow (ECG)
 Apresenta o prognóstico com relação a sua lesão cerebral

 Cuidados gerais:
 Suporte ventilatório, sedação e analgesia
 Suporte hemodinâmico Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de
atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015 61
ALGORITMO CONDUTAS
INICIAIS NO TCE

62
Gentile JKA, ET AL. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82
GRAVIDADE DA LESÃO

 A gravidade, o risco de lesão (permanente ou dependência) e mortalidade no TCE está


associado a vários fatores
 Estimados pela Escala de Coma de Glasgow (ECG)

63
Gentile JKA, ET AL. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82
GRAVIDADE DA LESÃO
TCE LEVE (ECG 14 a 15)

 São os casos mais frequentes e tem uma boa evolução e recuperação


 Não ocorre perda de consciência, leve alteração mental, juntamente com dor de
cabeça e tontura, mas esses sintomas tendem a desaparecer com o tempo

TCE MODERADO (ECG 9 a 13)

 Geralmente acomete vítimas de politraumas, apresentam perda de consciência e


alterações neurológicas reversíveis

TCE GRAVE (ECG 3 a 8)

 Inconsciência e perda neurológica (coma)


 Comprometimento de outros órgãos
 ¼ apresentam lesão cirúrgica. 64
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
RESPOSTA METABÓLICA

TCE é classificado como um tipo de traumatismo

Resposta Metabólica
Politrauma ≈ TCE

Hipermetabolismo

Hipercatabolismo

65
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
RESPOSTA METABÓLICA

TCE = HIPERMETABOLISMO

Fatores:
 Varia entre 100% a 200% do GER
 Uso de sedativos (diminui GER em 12% a 32%)
 Temperatura corporal
 Gravidade da lesão

O gasto energético muito alto está relacionado ao aumento dos níveis de


catecolaminas e, possivelmente, à hiperatividade do sistema nervoso autônomo, sendo
maior nos 3 primeiros dias após a lesão
66
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
AVALIAÇÃO E TERAPIA NUTRICIONAL

 Considerando paciente vítima de TCE como um paciente crítico


 AN deve ser precoce e individualizada
 Aspectos específicos ao TCE

67
TERAPIA NUTRICIONAL

 Alta prevalência de desnutrição, até 68%


 Dependem da gravidade da lesão

 Terapia nutricional precoce


 Auxiliar na melhora dos desfechos clínicos
de paciente com TCE na UTI

 Variação individual
 Resposta metabólica
 Heterogeneidade da gravidade do TCE
68
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
TERAPIA NUTRICIONAL

O mais precocemente possível, nas


primeiras 24 a 48 horas após o TCE

Paciente hemodinamicamente estável!

69
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Indicação dieta via oral:


 Ausência de dano cerebral que
comprometa mecanismos neurológicos
relacionados a deglutição
 Suplementação com fórmulas

 Sem indicação na maioria dos casos


 Via de alimentação alternativa

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011
Malpica AB, et al. Nutr Hosp. 2011;26(2):63-6.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211 70
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Terapia Nutricional Enteral


Indicação:
 Paciente com TCE moderado a grave

Indivíduos que possam apresentar intolerância nos primeiros dias após a lesão
provavelmente ainda se beneficiarão de NE, mesmo que em baixa infusão (10‐20
mL/h)
A Fundação de Trauma Cerebral promove uma recomendação de nível II para que
os pacientes com TCE atinjam as necessidades nutricionais totais até o sétimo dia
após a lesão
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011
Malpica AB, et al. Nutr Hosp. 2011;26(2):63-6.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211 71
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Terapia Nutricional Parenteral


Indicações
 Na impossibilidade de alcançar as necessidades nutricionais apenas pela NE
 Impossibilidade total no uso do TGI
 Íleo paralítico
 Intolerância da TNE

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011
Malpica AB, et al. Nutr Hosp. 2011;26(2):63-6.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211 72
TERAPIA NUTRICIONAL

HIPERGLICEMIA
O estresse responde ao trauma, inclusive ao trauma craniano, gerando um estado
hipercatabólico levando à rápida quebra de proteína muscular causando um estado de
hiperglicemia

 Comum durante as primeiras 24 horas após o TCE


 Associada com aumento da PIC, levando a um aumento no tempo de internação, piora
das lesões neurológicas secundárias ao trauma e reduzindo a sobrevida
 NP pode ser indicada em pacientes que não tolerem volumes mínimos de dieta via
enteral
 Baixo nível de evidência científica
 Julgamento criterioso e individualizado
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 Alvo entre 140 e 180 mg/dL 73
TERAPIA NUTRICIONAL
GASTROPARESIA

 Acomete 40 a 60%
 Complicação gástrica mais comum em patologias neurológicas

Clinicamente:
 Presença de resíduo gástrico aumentado
 Vômitos
 Refluxo gastresofágico

Manejo clínico:
 Uso de procinéticos
 Elevação da cabeceira em 30º a 45º
 Controle glicêmico
 Posicionamento da sonda em posição pós-pilórica
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 74
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

As necessidades nutricionais desses indivíduos devem ser


ajustadas às particularidades específicas de cada paciente e às
recomendações gerais para pacientes críticos

 Particularidades do TCE

75
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
NECESSIDADE ENERGÉTICA

De maneira geral:
TCE com uso de relaxante muscular: 20 kcal/kg/dia de peso
atual
TCE com sedoanalgesia: 20 a 25 kcal/kg/dia de peso atual
TCE na fase de recuperação: 30kcal/kg/dia de peso atual

SBNPE
TCE grave (ECG < 8): 20 a 25kca/kg/dia de
peso atual

L. Genton et al.The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism.2010 76


Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
NECESSIDADE PROTEICA

ASPEN:
1,5 a 2,5g/kgPA/dia

McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016. 77
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS

ASPEN E ESPEN:

Recomendam o uso de fórmulas imunomoduladoras (arginina, glutamina, ácidos


graxos poli-insaturados de série ômega-3, ácidos graxos essências, nucleotídeos e
antioxidantes)

SOCIEDADE CANADENSE:
Não recomenda a o uso de fórmulas imunomoduladoras, sobretudo as que contem
glutamina

Recomendação de imunonutrientes ainda é frágil até o momento

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016 78
Critical Care Nutrition. Canadian Clinical Practice Guidelines 2015. Summary of Revisions to the recommendations. 2015.
Meta-análise de ensaios clínicos randomizados, que analisou o efeito do suporte
nutricional para pacientes com lesão cerebral traumática, três estudos compararam os
efeitos de fórmulas imunomoduladoras (arginina, glutamina, probióticos e ácidos
graxos ω-3) em pacientes com TCE

Taxa de infecção para aqueles pacientes em TN com uso de fórmulas


com imunonutrientes quando comparados a TN com fórmula padrão
(RR = 0,54; IC 95%, 0,35-0,82; P <0,05)

Não apresentam detalhes sobre o tipo de formulações e nem as


doses ofertadas

79
Wang X, et al. Nutritional Support in Traumatic Brain Injury. PLOS ONE. 2013
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
PROPOFOL

 Anestésico de ação curta e sedativo


 Diminui a atividade metabólica cerebral
 O propofol é solubilizado em uma emulsão de óleo de soja/fosfolipídeo de ovo
 Este composto lipídico a 10% fornece calorias sob a forma de gordura, principalmente
ácido linoleico (1,1 kcal/mL)
 Considerar as calorias extras fornecidas (calculadas a partir da taxa de infusão de
propofol)

Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211 80
CONSIDERAÇÕES

Embora haja falta de algumas recomendações específicas ao paciente com


TCE, sabe-se da importância da TN sobre o controle metabólico nesses
indivíduos. Portanto, os cuidados nutricionais para o paciente com TCE passam
pela escolha da via de administração, cálculo das necessidades nutricionais
com reavaliações e readequações frequentes, com ajustes as peculiaridades
em cada caso.

81
FÍSTULAS DIGESTIVAS

82
DEFINIÇÃO

 São comunicações anormais entre duas superfícies epiteliais, em geral, entre o trato
gastrointestinal (estômago, duodeno, intestino delgado e cólon) e a pele, com saída de
fluidos gastrointestinais por mais de 24 horas

 Fístula enteroatmosférica (subconjunto)


Uma conexão entre o TGI e a atmosfera (intestino exposto)

83
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
TIPOS DE FÍSTULAS

FÍSTULA BILIAR FÍSTULA JEJUNAL

FÍSTULAS COLÔNICAS (MÚLTIPLAS) FÍSTULA ENTEROCUTÂNEA


84
(DOENÇA DE CRHON)
ETIOLOGIA

DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE

 Perfurações inadvertidas no ato operatório


 Má circulação sanguínea
 Obstruções distais ou falhas na cicatrização
 85% dos casos

85
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
ETIOLOGIA

FATORES DE RISCO

 Desnutrição grave
 Doenças inflamatórias intestinas (Doença de Crohn)
 Imunossupressão
 Radioterapia/Quimioterapia
 Traumatismo
 Uso prolongado de corticoides

86
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
EPIDEMIOLOGIA

Mortalidade

Tempo de Fístula
internação Morbidade
hospitalar digestiva

 6% a 33% de mortalidade
 Desequilíbrio
Maior custo
hidroeletrolítico
 Sepse
 Desnutrição
87
Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515
CLASSIFICAÇÃO

ANATÔMICO ETIOLÓGICO

FISIOLÓGICO

Auxiliam na identificação do curso clínico do paciente e a probabilidade


de fechamento espontâneo da fístula

88
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
CLASSIFICAÇÃO

ANATÔMICAS
 Local da fístula (múltiplos órgãos)
 Descontinuidade total
 Obstrução distal
 Trajeto curto ou longo
 Com defeitos na parede intestinal ( > 1 cm ou < 1 cm)

Fístulas internas: Fístulas externas:


comunicação comunicação
entre vísceras ocas entre vísceras e a
adjacentes pele 89
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
CLASSIFICAÇÃO

FISIOLÓGICAS

De acordo com o volume do efluente em 24 horas

 Baixo débito: perdas inferiores a 200 ml


 Moderado débito: perdas entre 200 e 500 ml
 Alto débito: perdas acima de 500 ml

90
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
CLASSIFICAÇÃO

ETIOLÓGICO

Referente ao processo que determinou o surgimento do processo fistuloso


Ex.:
 Apendicite
 Diverticulite
 Trauma

91
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
RESPOSTA METABÓLICA

Fístulas digestivas Hipermetabolismo Hipercatabolismo

 Alteração da rota metabólica de carboidratos, lipídeos e proteínas


Esses nutrientes são mobilizados para cobrir as demandas do estresse e, assim, manter as
funções imunológicas, inflamatórias e reparadoras. Há, portanto, resistência à insulina,
aumento da oxidação lipídica e metabolismo proteico, predominando alta degradação proteica.

92
Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515
RESPOSTA METABÓLICA

CICATRIZAÇÃO
Mudanças físicas, químicas e fisiológicas

Atividade metabólica intensa

Proliferação de células inflamatórias, epiteliais, endoteliais

Angiogênese e fibroblastos (deposição de colágeno)


93
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
RESPOSTA METABÓLICA

Fluxo
sanguíneo/O2

Estado de
hidratação

CICATRIZAÇÃO Infecção

Comorbidades

Medicamentos
por tempo
prolongado
94
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
RESPOSTA METABÓLICA

ESTADO NUTRICIONAL

• Deficiência de alguns nutrientes (proteína, • Tensão nas bordas da ferida aumenta a


zinco, vitamina A, B e C) altera a atividade pressão do tecido, reduzindo a microperfusão
celular e consequentemente a síntese de e a disponibilidade de oxigênio
colágeno
• Moléculas bioativas e fatores hormonais,
• Hipoalbuminemia e imunossupressão podem afetar a resposta inflamatória,
capacidade de cicatrização dificultando o processo de cicatrização

risco de infecções 95
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
COMPLICAÇÕES

 Desequilíbrio hidroelétrolítico, (perdas de líquidos com alto teor de sódio,


potássio, cloro e bicarbonato)
 Desnutrição e deficiências nutricionais
 Complicações metabólicas
 Sepse

Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49 96


Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
MANEJO CLÍNICO

Principais aborgadens:
 Drenagem adequada
 Tratamento da infecção associada por meio de antibioticoterapia
 Drenagem de abscessos intra-abdominais
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
 Terapia nutricional adequada
 Cuidados com a pele

97
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
FECHAMENTO ESPONTÂNEO DA FD

98
Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
MANEJO CLÍNICO
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

 Fístula aberta após dois meses


 A cirurgia geralmente não é recomendada até pelo menos três meses após a lesão
inicial, quando o paciente está menos desnutrido e quando a resposta inflamatória
aguda está resolvida
• Período perioperatório é crítico
• Restauração volêmica
• Correção da coagulopatia, acidose metabólica e da hipotermia
• Sedação
• Terapia nutricional adequada e precoce
99
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
PROGNÓSTICO

POSITIVO NEGATIVO

 Fístulas localizadas no estômago e  Fístulas no duodeno e intestino


no cólon delgado
 Baixo débito  Alto débito

100
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional precoce e
individualizada

 Anamnese clínica e nutricional


 Avaliação antropométrica
 Avaliação laboratorial
 Exame físico
 Avaliação subjetiva (ASG)

Avaliação periódica, pois os pacientes com fístulas


têm uma alta probabilidade de ficarem desnutridos
(má absorção de nutrientes, perdas de fluidos e
sepse)

101
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
TERAPIA NUTRICIONAL

 Restaurar a integridade do trato gastrointestinal


 Auxiliar no processo de cicatrização
 Controlar o hipercatabolismo
 Modular a reação imunoinflamatória
 Preservar o estado nutricional

Acelerar o fechamento da fistula (quando


possível) e diminuir a morbimortalidade

Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49 102


Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
TERAPIA NUTRICIONAL

O mais precocemente possível, nas


primeiras 24 a 48 horas

 Estabilidade hemodinâmica

Inicialmente, deve ser restaurado o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, definir


a localização da fístula, do débito diário e descartar a obstrução distal

103
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Indicação dieta via oral:


 Ausência de obstrução distal
 FD de baixo débito (<500 ml/dia)

104
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?

Terapia Nutricional Enteral


Indicação:
 FD de baixo débito
 Ingestão dietética oral associada a um aumento significativo no débito diário
 Acesso enteral obtido distalmente à fístula

 Monitoramento
105
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
Terapia Nutricional Parenteral
Indicações
 FD com alto débito (> 500 ml/dia)
 Obstrução intestinal
 Intolerância da TNE
 Drenagem da FD compromete o cuidado da ferida e da pele

106
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
TERAPIA NUTRICIONAL
Opções para tipo de TN especializada, de acordo com a localização anatômica da fistula

Local TNE TNP


Esôfago 1ª opção: 2ª opção
Sonda gástrica ou pós-
pilórica, gastrostomia,
jejunostomia
Estômago 1ª opção: 2ªopção
Sonda nasojejunal,
jejunostomia
Jejuno 2ª opção 1ª opção
Íleo 2ª opção 1ª opção
(1ª opção de FD baixo
débito)
Cólon 1ª opção 2ª opção
(Possibilidade de dieta oral
de alta absorção)
107
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Fístulas Digestivas. 2011.
FLUXOGRAMA DE SUPORTE NUTRICIONAL

108
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 Calorimetria indireta
 Harris-Benedict
 Fórmula de bolso

109
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

NECESSIDADE ENERGÉTICA NECESSIDADE PROTEICA

FELANPE/ASPEN
FELANPE/ASPEN 1,5 a 2,0g/kgPA/dia
25 a 30kcal/kgPA/dia 2,5g/KgPA/dia em paciente com fístula
enteroatmosférica e alto débito

SBNPE SBNPE
Pacientes sépticos: 20 a 25kcal/kgPA/dia Baixo débito: 1,2 a 1,5g/kgPA/dia
Pacientes estáveis: 30 a 35kcal/kgPA/dia Alto débito: 1,5 a 1,8g/KgPA/dia

Kumpf VJ, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula. JPEN . 2017. 110
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Fístulas Digestivas. 2011
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

QUAL FÓRMULA?

Fístulas proximais (esôfago, estômago e duodeno)


Fórmula polimérica padrão

Fistulas distais localizadas no íleo terminal ou no cólon


Fórmula polimérica sem fibras ou oligomérica

111
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

FISTULOCLISE

Considerado na terapia nutricional em fístulas enteroatmosférica


 Infusão direta de dieta enteral dentro do orifício mais distal da fistula, com o objetivo
de utilizar o intestino delgado para alimentar a mucosa intestinal e minimizar o uso de
NP, além de manter a oferta nutricional completa

 Iniciar com fórmulas poliméricas e em casos de intolerância opta-se em modificar para


fórmula oligomérica

 TGI íntegro e com seguimento de pelo menos 75 cm e nas fistulas digestivas que não
tenham a probabilidade de fechar espontaneamente

FELANPE/ASPEN: nível de evidência muito baixo


112
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS

Sociedades internacionais de terapia nutricional sugerem que o uso de glutamina


via oral concomitante com a nutrição parenteral, parece reduzir taxas de
mortalidade e aumentar a incidência de fechamento de fistulas de alto débito

Não há evidências científicas que justifiquem a sua recomendação

Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515 113


Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

NUTRIENTES:
Arginina: está associada à prevenção e aceleração da cicatrização
Vit A: favorece síntese colágeno, acelerando cicatrização
Vit C: envolvida nas etapas de cicatrização, atua na função dos
macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória
Vit E: atua na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas
celulares, agindo na integridade
Zinco: atua no processo de cicatrização
114
Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515
FÓRMULAS ESPECIALIZADAS

CUBITAN IMPACT (200ML) IMPACT (1L) CUBISON (1L)


(200ML) 218Kcal 1090Kcal 1000Kcal
250kcal 13g/PTN 65g/PTN 55g/PTN
20g/PTN Imunonutrientes: Imunonutrientes: Imunonutrientes:
Imunonutrientes: arginina, zinco, arginina, zinco, arginina, zinco,
arginina, zinco, vitaminas C, A e E, vitaminas C, A e vitaminas C, A e
vitaminas C, A e Ômega 3 E, Ômega 3 E
E
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

SOMATOSTATINA

Utilizados ​para tratar fístulas gastrointestinais a fim de reduzir o volume das


secreções gastrointestinais como um método para reduzir a saída da fístula e, assim,
promover o fechamento espontâneo da fístula
• Pacientes com FD de alto débito (> 500 mL/d) como método para reduzir a
drenagem do efluente e melhorar o fechamento espontâneo

• Octreotida, lanreotida

116
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
RECOMENDAÇÕES
Necessidades nutricionais e tipo de terapia nutricional, de acordo com o débito da fistula
Terapia Nutricional Baixo débito (<500 ml/dia) Alto débito (>500 ml/dia)
Via Enteral Parenteral
Calorias (kcal/kg de peso Com sepse: 20 a 25 Com sepse: 20 a 25
atual/dia) Sem sepse: 25 a 30 Sem sepse: 30 a 35
Proteínas (g/Kg de peso 1,2 a 1,5 1,5 a 1,8
atual/dia)
Lipídeos (%) 20 a 30 20 a 30
Vitaminas RDA 2 vezes a RDA
Vitamina C: 2 vezes a RDA
Minerais Rotina 2 vezes a RDA
Controlar magnésio, potássio Zinco: 5 a 10 vezes a RDA
e fósforo 117
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112 Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; 2011.
MONITORAMENTO NUTRICIONAL

118
Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
REFERÊNCIAS
Rau CS, Wu SC, Kuo PJ, et al. Polytrauma Defined by the New Berlin Definition: A Validation Test Based on Propensity-Score Matching Approach. Int J Environ
Res Public Health. 2017;14(9):1045.

Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma. 1974; 14(3):187-96.

Gebhard F, Huber-Lang M. Polytrauma—pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch Surg. 2008;393:825–831.
Haltmeier T, Inaba K, Schnüriger B, et al. Factors affecting the caloric and protein intake over time in critically ill trauma patients. J Surg Res. 2018;226:64-71.

Musillo L, Grguric LM, Coffield E, Aversano F, Bosworth J, Batista R. Strategies for the Enhancement of Nutrition Practice in a New York State Level 1 Trauma
Center: A Hospital's Journey. Nutr Clin Pract. 2018;33(4):567-575.

Rogobete AF, Sandesc D, Papurica M, et al. The influence of metabolic imbalances and oxidative stress on the outcome of critically ill polytrauma patients: a
review. Burns Trauma. 2017;7:5-8.

Malpica AB, Mateos AGL, González AR. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-
SENPE: multiple trauma patient. Nutr Hosp. 2011;26(2):63-6.

Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2016;40(2):159–211.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. São Paulo:
Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2011.

Rogobete et al. The influence of metabolic imbalances and oxidative stress on the outcome of critically ill polytrauma patients: a review. Burns & Trauma .
2017; 5:8

Clark et al. Nutrition and metabolism in burn patients. Burns & Trauma (2017) 5:11 119
REFERÊNCIAS
Castro MG, Ribeiro PC, Souza IA, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave: Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral
e Parenteral. Braspen Journal. 2018;33:2-36.

Critical Care Nutrition. Canadian Clinical Practice Guidelines 2015. Summary of Revisions to the recommendations. 2015. Disponível em:
https://www.criticalcarenutrition.com/docs/CPGs%202015/Summary%20CPGs%202015%20vs%202013.pdf.

Genton L., Romand J.A., Pichard C. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in trauma. 2010;5(2):107-109

Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro JIG, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With
Enterocutaneous Fistula. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.

Ortiz LA, Zhang B, McCarthy MW, et al. Treatment of Enterocutaneous Fistulas, Then and Now. Nutr Clin Pract. 2017;32(4):508-515.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas
Fístulas Digestivas. São Paulo: Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2011.

Marcadenti AO, Silva FM. Dietoterapia nas doenças do adulto. Editora Rubio, 2018.

Toledo D, Castro M. Terapia Nutricional na UTI. Editora Rubio, 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo
cranioencefálico / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2015.

Cano AMR. Terapia nutricia en fístula enterocutánea; de la base fisiológica al tratamiento individualizado. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49

Wang QH. Effect of ecological immune-enhanced enteral nutrition on patients with gastrointestinal fistulas. European Review for Medical
120
and Pharmacological Sciences. 2017; 21: 2261-2267.
Obrigada !!!

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