Recomendações Nutricionais em Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas

Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas
Digestivas
Prof. Micheli da Silva Tarnowski
1
OBJETIVO
 Conceito
 Classificação
 Fisiopatologia
 Avaliação Nutricional
 Terapia Nutricional
2
POLITRAUMA
 Problema de saúde pública de grande impacto no Brasil

 Aumento da morbimortalidade
 Questões sociais e econômicas
3
EPIDEMIOLOGIA
 5,8 milhões de mortes por trauma

 10% de todas as causas de mortes
 Organização Mundial da Saúde prevê um aumento dessa
proporção até 2030
 Um milhão de acidentes (40 mil mortes e 370 mil feridos)

 5 a 44 anos
 Causas mais frequentes as lesões causadas por acidente
de trânsito, seguido por homicídio e afogamento
Brasil. Ministério da Saúde. Mortalidade [Internet].DATASUS

4
Organização Mundial da Saúde. OPAS/OMS
DEFINIÇÃO
 Traumatismo
 Grego ‘trauma’: lesão/ferida/dano
 Ações violentas, físicas ou químicas (externas ao organismo)
Paciente gravemente ferido, com dois ou mais danos significativos ou

que envolvam múltiplos órgãos
Politraumatismo
5
Butcher et al. J Trauma Acute Care Surg. 2014 ;77(4).
ÍNDICES DE GRAVIDADE
Definição da Probabilidade
Fator decisivo
gravidade de sobrevida
 As repercussões nutricionais estão diretamente relacionadas à

intensidade do mesmo
Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017; 14. 6

Sistemas de pontuação para avaliar as alterações fisiológicas, a gravidade

das lesões anatômicas e a probabilidade de sobrevida dos pacientes
vítimas de politrauma
 Escala de Coma de Glasgow (ECG)

 Injury Severity Score (ISS)
 Revised Trauma Score (RTS)
 Abbreviated Injury Scale (AIS)
7
Pereira GA, et al. Medicina, Ribeirão Preto. 1999; 32: 237-250
Revised Trauma Score (RTS)

 Índice fisiológico
 Avaliação do estado neurológico pela ECG
 Pressão arterial sistólica
 Frequência respiratória
Pontuação varia de 0 a 8
Quanto maior o valor, melhor será o
prognóstico
8
CHAMPION HR. Trauma score. Crit Care Med 9:672–676,1981.
Escores do RTS para cada parâmetro Probabilidade de sobrevida para RTS
RTS = 0,9368 x E.C.G.v + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv
 onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente as variáveis medidas na admissão do

paciente
9
CHAMPION HR. Trauma score. Crit Care Med 9:672–676,1981.
ÍNDICES DE GRAVIDADE - EXEMPLO
Paciente vítima de atropelamento dá entrada no serviço de emergência, consciente,
orientado (E.C.G = 15), com PA = 150x100 mmHg, FC = 110 bpm e FR = 34 ipm, tem atribuído
a essas variáveis os seguintes valores:
E.C.Gv = 4; PASv = 4; FRv = 3
A seguir, utiliza-se a fórmula do RTS:

RTS = 0.9368 x 4 + 0,7326 x 4 + 0,2908 x 3 = 7,55
Probabilidade de sobrevida desta vítima

varia de 96,9 a 98,8%
10
Injury Severity Score (ISS)

 Índice anatômico
 Baseado no Abreviated Injury Scale (AIS):
 Localização:  Gravidade das lesões:
 Cabeça e pescoço  Leve
 Face  Moderado (sem risco de vida)
 Tórax  Moderado (com risco de vida)
 Abdome/conteúdo pélvico  Crítico/Sobrevida duvidosa
 Extremidades e anel pélvico
 Geral ou externo
BAKER SP & O’NEILL B. J Trauma, 1976.

11
THE ABBREVIATED INJURY SCALE – 1990.
O ISS é calculado após a classificação dos índices mais graves de cada uma
das seis regiões, escolhendo-se os três valores das AIS mais altos em
segmentos corpóreos diferentes e realizando-se a soma dos quadrados
desses índices.
ISS ≥16 é considerado politrauma e preditivo de

mortalidade em torno de 10%
12
BAKER SP et al. J Trauma, 1974.
FISIOPATOLOGIA
O paciente politraumatizado é considerado um paciente crítico.

Considerando a resposta metabólica ao estresse, diferencia-se apenas
pela sua severidade e duração.
13
RESPOSTA METABÓLICA
Alterações Choque Grande Falha em manter

sistêmicas hemorrágico perda de adequado fluxo
Óbito
líquida e sanguíneo para os
politrauma prolongado sangue órgãos
Esse evento agudo altera a homeostase do organismo, desencadeando uma

complexa resposta metabólica e hormonal que convergem para a manutenção da
homeostasia e da hemodinâmica do organismo.
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
14
Rogobete et al. Burns & Trauma . 2017; 5:8
Redução do débito Redução da taxa

cardíaco metabólica basal
1ª Fase
“ebb phase”
Choque
Redução do
hipovolêmico
consumo de O2
grave
Ressuscitação cardiocirculatória
15
Hipermetabolismo e hiperdinamismo cardiocirculatório
2ª Fase Aumento do débito cardíaco

“flow phase”
Manutenção da perfusão
tecidual
16
2ª Fase
“flow phase”
Paciente Proporcional a
politraumatizado intensidade da lesão
Hipermetabolismo
Hipercatabolismo
17
Aumento na concentração de hormônios catabólicos (estresse):
Glucagon
Depleção de glicogênio hepático e muscular
Cortisol
Glicogenólise - Glicose
Catecolaminas
HIPERGLICEMIA
Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN)
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015 18
Glucagon
Cortisol Lipólise Lipogênese
Catecolaminas
AG livre – Gliconeogênese – GLICOSE
Substrato energético para tecidos
Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN)
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015
19
Glucagon
Proteólise
Cortisol
Aminoácidos – Gliconeogênese – GLICOSE
Catecolaminas Aminoácidos – síntese de proteína de fase
aguda
Balanço nitrogenado negativo
Alterações no
metabolismo
(CHO, LIP, PTN) 20 2005
Cuppari L. Nutrição Clinica no adulto. 2ªed.
PROTEÓLISE
 Degradação da proteína para a gliconeogênese;

 Aumento em até 50% na oxidação de Aa
 Perda de nitrogênio:
4 a 5 vezes maior que os valores basais
15 a 40g/Nitrogênio/dia Balanço
nitrogenado
negativo
Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015 21

22
Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11
• Imobilidade/ dor/ cicatrizes
• Imunossupressão
• Infecções graves
• Disfunção de múltiplos órgãos
• Desnutrição (Intenso catabolismo proteico)

– Perda de 10% na massa corporal disfunção imunológica
– Perda de 20% na massa corporal retardo na cicatrização de feridas
– Perda de 30% na massa corporal Infecções graves
– Perda de 40% na massa corporal Morte

23
Hart DW. Surgery. 2000; 128(2):312-9
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Avaliação Nutricional Precoce
 Limitações e dificuldades em estabelecer

diagnóstico nutricional
DESAFIO Antropometria? BIA?
Exame físico? ASG?
Exames laboratoriais?
24
Triagem de Risco Nutricional
Em até 48h após a admissão na UTI,

preferencialmente nas primeiras 24h
Avaliação nutricional mais detalhada

naqueles identificados com risco nutricional
ESPEN: pacientes > 48 horas na UTI devem

Consenso entre ser considerados em risco de desnutrição e
seja realizada a adequada avaliação
as diretrizes nutricional
25
TRIAGEM NUTRICIONAL
Definição de RN:
 Além de fatores nutricionais
 Fatores relacionados a gravidade da doença
 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
 Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA)
 Não há consenso sobre a melhor ferramenta de TRN

 Nutrition Risk in the Critically III (NUTRIC-Score)
 NRS-2002
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 26
Castro MG, et al. Braspen Journal. 2018;33:2-36.
TRIAGEM NUTRICIONAL
Com IL-6
RISCO NUTRICIONAL (6 – 10
PONTOS): Associada a piores
desfechos clínicos (mortalidade,
ventilação)
Sem IL-6
RISCO NUTRICIONAL (5 – 9
PONTOS): Associada a piores
desfechos clínicos (mortalidade,
ventilação)
Heyland DK, et al.2011; Rosa M, et al. 2016 27
ANTROPOMETRIA E EXAME FÍSICO
Dificuldade e limitação em aferir:

 Peso, estatura e consequentemente o índice de massa corporal (IMC),
 Circunferências e dobras cutâneas (imobilização dos pacientes quanto
ao edema e má distribuição de fluidos corpóreos).
BIOIMPEDÂNCIA
 Varia de acordo com o estado de hidratação, além das lesões

alterarem a passagem da corrente elétrica
Dificuldade em obter diagnóstico nutricional
28
EXAMES LABORATORIAIS
Os parâmetros bioquímicos utilizados na avaliação do estado nutricional

também não são fidedignos
Relacionados à gravidade da
doença (diminuídas no trauma)
Albumina Não refletem mudanças no

Pré-albumina estado nutricional
Transferrina
Proteína ligadora do retinol 29
BALANÇO NITROGENADO
 Parâmetro indireto da intensidade do estresse metabólico

 Pode ser útil caso não haja perda de função renal
Avalia a adequacidade da oferta proteica
30
ESPEN
Modelo objetivo
Considera IMC, perda ponderal e o índice
de massa livre de gordura
Ambas as ferramentas possuem
limitações e carecem de resultados
relacionados à UTI.
ASPEN
Modelo subjetivo (dependente de
memória)
Avaliação Subjetiva Global (ASG):

Idealizada para pacientes cirúrgicos
Depende da memória do paciente ou
acompanhante para o seu preenchimento
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211. 31
TERAPIA NUTRICIONAL
 Minimizar a resposta metabólica ao estresse

 Evitar o dano celular oxidativo Preservar o estado
nutricional
 Modular a função imunológica
Depois de instalada a desnutrição, objetiva-se evitar a sua

progressão, visto que a recuperação do estado nutricional não
é mais possível
32
TERAPIA NUTRICIONAL
O maior determinante do desfecho do paciente politraumatizado é a

precocidade do tratamento, incluindo a terapia nutricional
O mais precocemente possível, nas

primeiras 24 a 48 horas após o trauma
Paciente estável hemodinamicamente!

33
TERAPIA NUTRICIONAL
Como podemos avaliar o estado hemodinâmico?
 Perfusão tecidual (tempo de enchimento capilar)

 Drogas vasoativas (queda ou ascensão)
 Temperatura das extremidades
 Pressão arterial média
 Lactato
 Gasometria
Isoladamente nenhum parâmetro

contraindica a TNE
34
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Indicações de Terapia Nutricional Enteral

 Pacientes com politrauma moderado (ISS >16 e ≤ 20) e grave (ISS > 20)
 Suspeita de impossibilidade de nutrição oral nos próximos cinco a sete dias
 Queda do nível de consciência
 Ventilação mecânica
 Necessidade de intervenções cirúrgicas múltiplas

Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
 TNE precoce (24-48h) se estável

hemodinamicamente
 Rota: preferencialmente gástrica

 Pós-pilórica (gastroparesia, alto risco de
broncoaspiração ou intolerância TGI)
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011.

Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011 36
TERAPIA NUTRICIONAL
SUPORTE VASOPRESSOR
Nutrição enteral e uso de vasopressor

 Algumas controvérsias (risco de complicações TGI)
 Vasopressor não é, isoladamente, uma contraindicação ao início da nutrição
enteral
 Indicação com cautela:
 iniciar NE em doses baixas (10 a 20ml/h)
 Monitorar tolerância do TGI (distensão abdominal, ausência de flatos e
fezes, aumento do refluxo gastroesofágico) e piora da acidose metabólica
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 37
McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016.
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Terapia Nutricional Parenteral

Indicações
 Na impossibilidade de alcançar as necessidades nutricionais apenas pela NE
 Impossibilidade total no uso do TGI
 Íleo paralítico
 Intolerância da TNE
 TNP complementar
 Sem estudos específicos em pacientes politraumatizados
38
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Tempo de início da NP
 ASPEN
 Pacientes previamente hígidos, sem evidências de DPC: após 7 dias da
admissão
 Pacientes com DPC: assim que possível após estabilidade hemodinâmica
 ESPEN
 Pacientes desnutridos: em 3 a 7 dias
 SENPE
 favorável a recomendação da ESPEN
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211. 39
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As necessidades nutricionais desses indivíduos devem ser

ajustadas às particularidades específicas de cada paciente e às
recomendações gerais para pacientes críticos
 Processo contínuo e modificado de acordo com a evolução dinâmica

 Não há uma fórmula única que avalie com precisão
 Vigilância constante (hipo/hiperalimentação)
NECESSIDADE ENERGÉTICA
 A necessidade energética está relacionada com o hipermetabolismo

e a evolução clínica do paciente
Fase de recuperação
Fase aguda
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211..
41
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
 Padrão ouro
 Aplicabilidade
Calorimetria Fórmula de  Fácil
limita Indireta bolso aplicabilidade
 Tende a Harris-  Tende a

Ireton-Jones
superestimar
 SENPE: não
Benedict superestimar
deve exceder
40%
Diretrizes específicas para pacientes politraumatizados
 SENPE
 25 a 30 kcal/kg/dia de peso atual  SBNPE
 Obesos: < 20 kcal/kg/dia de peso atual  Fase aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia de
peso atual
Pacientes com lesão medular:  Fase de recuperação: 25 a 30
 Quadriplegia: 20 a 22 kcal/kg/dia de peso kcal/kg/dia de peso atual
atual
 Paraplégicos: 23 a 24kca/kg/dia de peso  ESPEN:
atual Estresse grave: 30 kcal/Kg/dia de peso ideal
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019
Malpica AB, et al.Consensus SEMICYUC-SENPE: multiple trauma patient.2011
PROTEÍNAS
 Catabolismo proteico acentuado
SBNPE:
 Auxilia na cicatrização de feridas  Trauma moderado: 1,2 a
 Manutenção da função imunológica 1,5g/kg/dia
 Minimiza a perda de massa magra  Trauma grave: 1,5 a 2g/kg/dia
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011
44
CARBOIDRATO
• Energia para a cicatrização de feridas
• Devido ao estado hipercatabólico, a oferta adequada evita que as proteínas

sejam utilizadas como substrato energético
• Consequências de oferta inadequada: Recomendação:

40 – 55% de CHO
Oferta mínima: aumenta o catabolismo proteico
3 – 4 g/kg/dia h
Oferta máxima: gerar hiperglicemia
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011 45
LIPÍDIO
• Necessidade de pequena quantidade para prevenir a deficiência de AG
essenciais
• Apenas 30% dos AGL são degradados – o restante é reesterificado a

triglicerídeos
• Oferta inadequada:
– Prejudica a cicatrização da ferida Recomendação:
20 a 30% do VET
(constituinte da membranda celular)
Considerar lipídios não provenientes da dieta,
propofol (1,1kcal/ml)h
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011 46
QUAL FÓRMULA?
Iniciar NE precoce com fórmula polimérica padrão (1 a 1,5 kcal/mL) e hiperproteica

Recomendação de exclusão
Em casos de deficiência enzimática (disfunções pancreáticas ou redução da capacidade

absortiva por alterações da mucosa intestinal)
Uso de fórmula oligomérica
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. 47

McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211..
GLUTAMINA
Transporte de nitrogênio
entre as células e/ou órgãos Consumida pelo Diminuição dos
Combustível metabólico em tecido lesado níveis séricos
células de proliferação rápida
Prejuízo ao
Prejuízo a mucosa
Deficiência sistema
intestinal
imunológico
48
Suplementação GLUTAMINA
Previne infecções
Manutenção da integridade TGI

Controverso!
Redução da proteólise muscular
ESPEN:
 0,2 a 0,3g/kg/dia nos primeiro 5 dias com NE
 Se houver atraso no processo de cicatrização:
estende-se para 10 a 15 dias
49
ARGININA
 Aa condicionalmente essencial
Arginina
Estimula GH
Hormônios anabólicos
Estimula insulina Estimulam a síntese proteica
A ASPEN sugere a suplementação de arginina, porém nível de evidência muito baixa

São necessários mais estudos para recomendar a dose e a combinação de tal nutriente
Tempo de
internação
Complicações Integridade da
infecciosas mucosa intestinal
Mediadores pró-
mortalidade
inflamatórios
51
TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO
 Tipo de traumatismo
 Considerado uma importante causa de morte e incapacidade em todo mundo
 Objetivo: particularidades do TCE
52
EPIDEMIOLOGIA
 10 milhões de vítimas/ano
 125 mil internações hospitalares/ ano

 9.715 mortes/ ano
 homens entre 18 e 30 anos
 acidentes automobilísticos
53
Magalhães ALG, et al. Rev Bras Neurol. 53(2):15-22, 2017
CRÂNIO
 Composto de oito ossos

 Armazena e protege o encéfalo
 Proporciona fixação aos músculos do rosto e
da boca
54
DEFINIÇÃO
Lesão estrutural do crânio ou do encéfalo não degenerativo ou congênito, gerada por

uma força física externa, causando alteração da fisiologia cerebral.
Pode produzir um estado alterado ou diminuído de consciência, dessa forma decorrendo
deficiências dos desempenhos cognitivo, comportamental, emocional ou físico.
55
DEFINIÇÃO
LESÃO FOCAL
Fraturas
 Geradas pelo mecanismo de impacto, causando uma descontinuidade dos ossos que
sofrem o impacto
 Sua gravidade dependente da intensidade e do local do impacto
Contusão e Laceração
 Gerada por uma condição de mudança abrupta de movimento mecanismo de
aceleração e desaceleração
 Hemorragia intracraniana por trauma local direto
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015.
56
DEFINIÇÃO
LESÃO AXONAL DIFUSA
 Cisalhamento disseminado dos axônios no

interior da bainha de mielina
 Mecanismo de aceleração e desaceleração
 Resultando em degeneração grave e
generalizada da substância branca
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de

atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015 57
DEFINIÇÃO
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO FECHADO
 O crânio permanece íntegro

 Resultante da ação de aceleração
e desaceleração, gerando o
rompimento e lesão das fibras
nervosas que regulam todas as
sensações que chegam ao
cérebro e todos os sinais
motores que surgem do cérebro,
levando a todas as partes do
corpo
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de 58

atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
DEFINIÇÃO
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO ABERTO
O crânio é fraturado ou penetrado, causando uma lesão visível com

exposição da substância cerebral
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de 59

atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
DEFINIÇÃO
LESÃO PRIMÁRIA
 Ocorre no momento do trauma
 Lesão mecânica direta e pode ser causada pelo mecanismo de impacto ou pela
aceleração e desaceleração do cérebro dentro do crânio
LESÃO SECUNDÁRIA
Definida como uma resposta fisiológica que inicia após o momento do acidente
Apresenta alterações sistêmicas e desordens dentro do crânio
 Hipoxemia
 Hipercapnia ou hipocapnia
 Hipotensão arterial
 Aumento da pressão intracraniana
 Alterações de temperatura e do metabolismo
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de
MANEJO CLÍNICO
 A terapia da lesão primária é direcionada ao tratamento da hipertensão intracraniana,

que ocorre devido ao efeito de massa da hemorragia ou da obstrução ao fluxo do
líquido cefalorraquidiano (LCR).
 Avaliação inicial:
 História clínica
 Exame físico geral
 Avaliação neurológica
 Avaliação do nível de consciência do paciente:

 Escala de Coma de Glasgow (ECG)
 Apresenta o prognóstico com relação a sua lesão cerebral
 Cuidados gerais:
 Suporte ventilatório, sedação e analgesia
 Suporte hemodinâmico Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de
ALGORITMO CONDUTAS
INICIAIS NO TCE
62
Gentile JKA, ET AL. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82
GRAVIDADE DA LESÃO
 A gravidade, o risco de lesão (permanente ou dependência) e mortalidade no TCE está

associado a vários fatores
 Estimados pela Escala de Coma de Glasgow (ECG)
63
Gentile JKA, ET AL. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82
GRAVIDADE DA LESÃO
TCE LEVE (ECG 14 a 15)
 São os casos mais frequentes e tem uma boa evolução e recuperação

 Não ocorre perda de consciência, leve alteração mental, juntamente com dor de
cabeça e tontura, mas esses sintomas tendem a desaparecer com o tempo
TCE MODERADO (ECG 9 a 13)
 Geralmente acomete vítimas de politraumas, apresentam perda de consciência e

alterações neurológicas reversíveis
TCE GRAVE (ECG 3 a 8)
 Inconsciência e perda neurológica (coma)

 Comprometimento de outros órgãos
 ¼ apresentam lesão cirúrgica. 64
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico, 2015
TCE é classificado como um tipo de traumatismo
Resposta Metabólica
Politrauma ≈ TCE
Hipermetabolismo
Hipercatabolismo
65
TCE = HIPERMETABOLISMO
Fatores:
 Varia entre 100% a 200% do GER
 Uso de sedativos (diminui GER em 12% a 32%)
 Temperatura corporal
 Gravidade da lesão
O gasto energético muito alto está relacionado ao aumento dos níveis de

catecolaminas e, possivelmente, à hiperatividade do sistema nervoso autônomo, sendo
maior nos 3 primeiros dias após a lesão
66
AVALIAÇÃO E TERAPIA NUTRICIONAL
 Considerando paciente vítima de TCE como um paciente crítico

 AN deve ser precoce e individualizada
 Aspectos específicos ao TCE
67
TERAPIA NUTRICIONAL
 Alta prevalência de desnutrição, até 68%

 Dependem da gravidade da lesão
 Terapia nutricional precoce

 Auxiliar na melhora dos desfechos clínicos
de paciente com TCE na UTI
 Variação individual
 Resposta metabólica
 Heterogeneidade da gravidade do TCE
68
TERAPIA NUTRICIONAL

primeiras 24 a 48 horas após o TCE
Paciente hemodinamicamente estável!
69
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Indicação dieta via oral:

 Ausência de dano cerebral que
comprometa mecanismos neurológicos
relacionados a deglutição
 Suplementação com fórmulas
 Sem indicação na maioria dos casos

 Via de alimentação alternativa
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011
Malpica AB, et al. Nutr Hosp. 2011;26(2):63-6.
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211 70
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Terapia Nutricional Enteral

Indicação:
 Paciente com TCE moderado a grave
Indivíduos que possam apresentar intolerância nos primeiros dias após a lesão
provavelmente ainda se beneficiarão de NE, mesmo que em baixa infusão (10‐20
mL/h)
A Fundação de Trauma Cerebral promove uma recomendação de nível II para que
os pacientes com TCE atinjam as necessidades nutricionais totais até o sétimo dia
após a lesão
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?

Indicações
 Na impossibilidade de alcançar as necessidades nutricionais apenas pela NE
 Impossibilidade total no uso do TGI
 Íleo paralítico
TERAPIA NUTRICIONAL
HIPERGLICEMIA
O estresse responde ao trauma, inclusive ao trauma craniano, gerando um estado
hipercatabólico levando à rápida quebra de proteína muscular causando um estado de
hiperglicemia
 Comum durante as primeiras 24 horas após o TCE

 Associada com aumento da PIC, levando a um aumento no tempo de internação, piora
das lesões neurológicas secundárias ao trauma e reduzindo a sobrevida
 NP pode ser indicada em pacientes que não tolerem volumes mínimos de dieta via
enteral
 Baixo nível de evidência científica
 Julgamento criterioso e individualizado
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 Alvo entre 140 e 180 mg/dL 73
TERAPIA NUTRICIONAL
GASTROPARESIA
 Acomete 40 a 60%
 Complicação gástrica mais comum em patologias neurológicas
Clinicamente:
 Presença de resíduo gástrico aumentado
 Vômitos
 Refluxo gastresofágico
Manejo clínico:
 Uso de procinéticos
 Elevação da cabeceira em 30º a 45º
 Controle glicêmico
 Posicionamento da sonda em posição pós-pilórica
Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.2019 74
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159–211
As necessidades nutricionais desses indivíduos devem ser

ajustadas às particularidades específicas de cada paciente e às
recomendações gerais para pacientes críticos
 Particularidades do TCE
75
De maneira geral:
TCE com uso de relaxante muscular: 20 kcal/kg/dia de peso
atual
TCE com sedoanalgesia: 20 a 25 kcal/kg/dia de peso atual
TCE na fase de recuperação: 30kcal/kg/dia de peso atual
SBNPE
TCE grave (ECG < 8): 20 a 25kca/kg/dia de
peso atual
L. Genton et al.The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism.2010 76

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no trauma. 2011
NECESSIDADE PROTEICA
ASPEN:
1,5 a 2,5g/kgPA/dia
McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016. 77
FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS
ASPEN E ESPEN:
Recomendam o uso de fórmulas imunomoduladoras (arginina, glutamina, ácidos

graxos poli-insaturados de série ômega-3, ácidos graxos essências, nucleotídeos e
antioxidantes)
SOCIEDADE CANADENSE:
Não recomenda a o uso de fórmulas imunomoduladoras, sobretudo as que contem
glutamina
Recomendação de imunonutrientes ainda é frágil até o momento
McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: A.S.P.E.N. 2016 78
Critical Care Nutrition. Canadian Clinical Practice Guidelines 2015. Summary of Revisions to the recommendations. 2015.
Meta-análise de ensaios clínicos randomizados, que analisou o efeito do suporte
nutricional para pacientes com lesão cerebral traumática, três estudos compararam os
efeitos de fórmulas imunomoduladoras (arginina, glutamina, probióticos e ácidos
graxos ω-3) em pacientes com TCE
Taxa de infecção para aqueles pacientes em TN com uso de fórmulas

com imunonutrientes quando comparados a TN com fórmula padrão
(RR = 0,54; IC 95%, 0,35-0,82; P <0,05)
Não apresentam detalhes sobre o tipo de formulações e nem as

doses ofertadas
79
Wang X, et al. Nutritional Support in Traumatic Brain Injury. PLOS ONE. 2013
PROPOFOL
 Anestésico de ação curta e sedativo

 Diminui a atividade metabólica cerebral
 O propofol é solubilizado em uma emulsão de óleo de soja/fosfolipídeo de ovo
 Este composto lipídico a 10% fornece calorias sob a forma de gordura, principalmente
ácido linoleico (1,1 kcal/mL)
 Considerar as calorias extras fornecidas (calculadas a partir da taxa de infusão de
propofol)
CONSIDERAÇÕES
Embora haja falta de algumas recomendações específicas ao paciente com

TCE, sabe-se da importância da TN sobre o controle metabólico nesses
indivíduos. Portanto, os cuidados nutricionais para o paciente com TCE passam
pela escolha da via de administração, cálculo das necessidades nutricionais
com reavaliações e readequações frequentes, com ajustes as peculiaridades
em cada caso.
81
FÍSTULAS DIGESTIVAS
82
DEFINIÇÃO
 São comunicações anormais entre duas superfícies epiteliais, em geral, entre o trato
gastrointestinal (estômago, duodeno, intestino delgado e cólon) e a pele, com saída de
fluidos gastrointestinais por mais de 24 horas
 Fístula enteroatmosférica (subconjunto)

Uma conexão entre o TGI e a atmosfera (intestino exposto)
83
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112.
TIPOS DE FÍSTULAS
FÍSTULA BILIAR FÍSTULA JEJUNAL
FÍSTULAS COLÔNICAS (MÚLTIPLAS) FÍSTULA ENTEROCUTÂNEA

84
(DOENÇA DE CRHON)
ETIOLOGIA
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE
 Perfurações inadvertidas no ato operatório

 Má circulação sanguínea
 Obstruções distais ou falhas na cicatrização
 85% dos casos
85
ETIOLOGIA
FATORES DE RISCO
 Desnutrição grave
 Doenças inflamatórias intestinas (Doença de Crohn)
 Imunossupressão
 Radioterapia/Quimioterapia
 Traumatismo
 Uso prolongado de corticoides
86
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidade
Tempo de Fístula
internação Morbidade
hospitalar digestiva
 6% a 33% de mortalidade
 Desequilíbrio
Maior custo
hidroeletrolítico
 Sepse
 Desnutrição
87
Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515
CLASSIFICAÇÃO
ANATÔMICO ETIOLÓGICO
FISIOLÓGICO
Auxiliam na identificação do curso clínico do paciente e a probabilidade

de fechamento espontâneo da fístula
88
CLASSIFICAÇÃO
ANATÔMICAS
 Local da fístula (múltiplos órgãos)
 Descontinuidade total
 Obstrução distal
 Trajeto curto ou longo
 Com defeitos na parede intestinal ( > 1 cm ou < 1 cm)
Fístulas internas: Fístulas externas:

comunicação comunicação
entre vísceras ocas entre vísceras e a
adjacentes pele 89
CLASSIFICAÇÃO
FISIOLÓGICAS
De acordo com o volume do efluente em 24 horas
 Baixo débito: perdas inferiores a 200 ml

 Moderado débito: perdas entre 200 e 500 ml
 Alto débito: perdas acima de 500 ml
90
CLASSIFICAÇÃO
ETIOLÓGICO
Referente ao processo que determinou o surgimento do processo fistuloso

Ex.:
 Apendicite
 Diverticulite
 Trauma
91
Fístulas digestivas Hipermetabolismo Hipercatabolismo
 Alteração da rota metabólica de carboidratos, lipídeos e proteínas

Esses nutrientes são mobilizados para cobrir as demandas do estresse e, assim, manter as
funções imunológicas, inflamatórias e reparadoras. Há, portanto, resistência à insulina,
aumento da oxidação lipídica e metabolismo proteico, predominando alta degradação proteica.
92
CICATRIZAÇÃO
Mudanças físicas, químicas e fisiológicas
Atividade metabólica intensa
Proliferação de células inflamatórias, epiteliais, endoteliais
Angiogênese e fibroblastos (deposição de colágeno)

93
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
Fluxo
sanguíneo/O2
Estado de
hidratação
CICATRIZAÇÃO Infecção
Comorbidades
Medicamentos
por tempo
prolongado
94
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
ESTADO NUTRICIONAL
• Deficiência de alguns nutrientes (proteína, • Tensão nas bordas da ferida aumenta a

zinco, vitamina A, B e C) altera a atividade pressão do tecido, reduzindo a microperfusão
celular e consequentemente a síntese de e a disponibilidade de oxigênio
colágeno
• Moléculas bioativas e fatores hormonais,
• Hipoalbuminemia e imunossupressão podem afetar a resposta inflamatória,
capacidade de cicatrização dificultando o processo de cicatrização
risco de infecções 95
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
COMPLICAÇÕES
 Desequilíbrio hidroelétrolítico, (perdas de líquidos com alto teor de sódio,

potássio, cloro e bicarbonato)
 Desnutrição e deficiências nutricionais
 Complicações metabólicas
 Sepse
Cano AM. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49 96

Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112
MANEJO CLÍNICO
Principais aborgadens:
 Drenagem adequada
 Tratamento da infecção associada por meio de antibioticoterapia
 Drenagem de abscessos intra-abdominais
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
 Terapia nutricional adequada
 Cuidados com a pele
97
FECHAMENTO ESPONTÂNEO DA FD
98
Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
MANEJO CLÍNICO
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
 Fístula aberta após dois meses

 A cirurgia geralmente não é recomendada até pelo menos três meses após a lesão
inicial, quando o paciente está menos desnutrido e quando a resposta inflamatória
aguda está resolvida
• Período perioperatório é crítico
• Restauração volêmica
• Correção da coagulopatia, acidose metabólica e da hipotermia
• Sedação
• Terapia nutricional adequada e precoce
99
PROGNÓSTICO
POSITIVO NEGATIVO
 Fístulas localizadas no estômago e  Fístulas no duodeno e intestino

no cólon delgado
 Baixo débito  Alto débito
100
Avaliação Nutricional precoce e
individualizada
 Anamnese clínica e nutricional

 Avaliação antropométrica
 Avaliação laboratorial
 Exame físico
 Avaliação subjetiva (ASG)
Avaliação periódica, pois os pacientes com fístulas

têm uma alta probabilidade de ficarem desnutridos
(má absorção de nutrientes, perdas de fluidos e
sepse)
101
TERAPIA NUTRICIONAL
 Restaurar a integridade do trato gastrointestinal

 Auxiliar no processo de cicatrização
 Controlar o hipercatabolismo
 Modular a reação imunoinflamatória
 Preservar o estado nutricional
Acelerar o fechamento da fistula (quando

possível) e diminuir a morbimortalidade
Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49 102

TERAPIA NUTRICIONAL

primeiras 24 a 48 horas
 Estabilidade hemodinâmica
Inicialmente, deve ser restaurado o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, definir

a localização da fístula, do débito diário e descartar a obstrução distal
103
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Indicação dieta via oral:

 Ausência de obstrução distal
 FD de baixo débito (<500 ml/dia)
104
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Terapia Nutricional Enteral

Indicação:
 FD de baixo débito
 Ingestão dietética oral associada a um aumento significativo no débito diário
 Acesso enteral obtido distalmente à fístula
 Monitoramento
105
TERAPIA NUTRICIONAL
QUAL A VIA?
Indicações
 FD com alto débito (> 500 ml/dia)
 Obstrução intestinal
 Drenagem da FD compromete o cuidado da ferida e da pele
106
TERAPIA NUTRICIONAL
Opções para tipo de TN especializada, de acordo com a localização anatômica da fistula
Local TNE TNP

Esôfago 1ª opção: 2ª opção
Sonda gástrica ou pós-
pilórica, gastrostomia,
jejunostomia
Estômago 1ª opção: 2ªopção
Sonda nasojejunal,
jejunostomia
Jejuno 2ª opção 1ª opção
Íleo 2ª opção 1ª opção
(1ª opção de FD baixo
débito)
Cólon 1ª opção 2ª opção
(Possibilidade de dieta oral
de alta absorção)
107
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Fístulas Digestivas. 2011.
FLUXOGRAMA DE SUPORTE NUTRICIONAL
108
 Calorimetria indireta
 Harris-Benedict
 Fórmula de bolso
109
NECESSIDADE ENERGÉTICA NECESSIDADE PROTEICA
FELANPE/ASPEN
FELANPE/ASPEN 1,5 a 2,0g/kgPA/dia
25 a 30kcal/kgPA/dia 2,5g/KgPA/dia em paciente com fístula
enteroatmosférica e alto débito
SBNPE SBNPE
Pacientes sépticos: 20 a 25kcal/kgPA/dia Baixo débito: 1,2 a 1,5g/kgPA/dia
Pacientes estáveis: 30 a 35kcal/kgPA/dia Alto débito: 1,5 a 1,8g/KgPA/dia
Kumpf VJ, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula. JPEN . 2017. 110
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Fístulas Digestivas. 2011
QUAL FÓRMULA?
Fístulas proximais (esôfago, estômago e duodeno)

Fórmula polimérica padrão
Fistulas distais localizadas no íleo terminal ou no cólon

Fórmula polimérica sem fibras ou oligomérica
111
FISTULOCLISE
Considerado na terapia nutricional em fístulas enteroatmosférica

 Infusão direta de dieta enteral dentro do orifício mais distal da fistula, com o objetivo
de utilizar o intestino delgado para alimentar a mucosa intestinal e minimizar o uso de
NP, além de manter a oferta nutricional completa
 Iniciar com fórmulas poliméricas e em casos de intolerância opta-se em modificar para

fórmula oligomérica
 TGI íntegro e com seguimento de pelo menos 75 cm e nas fistulas digestivas que não
tenham a probabilidade de fechar espontaneamente
FELANPE/ASPEN: nível de evidência muito baixo

112
FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS
Sociedades internacionais de terapia nutricional sugerem que o uso de glutamina

via oral concomitante com a nutrição parenteral, parece reduzir taxas de
mortalidade e aumentar a incidência de fechamento de fistulas de alto débito
Não há evidências científicas que justifiquem a sua recomendação
Ortiz LA, et al. Nutrition in Clinical Practice. 2017; 32(4):508–515 113

NUTRIENTES:
Arginina: está associada à prevenção e aceleração da cicatrização
Vit A: favorece síntese colágeno, acelerando cicatrização
Vit C: envolvida nas etapas de cicatrização, atua na função dos
macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória
Vit E: atua na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas
celulares, agindo na integridade
Zinco: atua no processo de cicatrização
114
FÓRMULAS ESPECIALIZADAS
CUBITAN IMPACT (200ML) IMPACT (1L) CUBISON (1L)

(200ML) 218Kcal 1090Kcal 1000Kcal
250kcal 13g/PTN 65g/PTN 55g/PTN
20g/PTN Imunonutrientes: Imunonutrientes: Imunonutrientes:
Imunonutrientes: arginina, zinco, arginina, zinco, arginina, zinco,
arginina, zinco, vitaminas C, A e E, vitaminas C, A e vitaminas C, A e
vitaminas C, A e Ômega 3 E, Ômega 3 E
E
SOMATOSTATINA
Utilizados para tratar fístulas gastrointestinais a fim de reduzir o volume das

secreções gastrointestinais como um método para reduzir a saída da fístula e, assim,
promover o fechamento espontâneo da fístula
• Pacientes com FD de alto débito (> 500 mL/d) como método para reduzir a
drenagem do efluente e melhorar o fechamento espontâneo
• Octreotida, lanreotida
116
RECOMENDAÇÕES
Necessidades nutricionais e tipo de terapia nutricional, de acordo com o débito da fistula
Terapia Nutricional Baixo débito (<500 ml/dia) Alto débito (>500 ml/dia)
Via Enteral Parenteral
Calorias (kcal/kg de peso Com sepse: 20 a 25 Com sepse: 20 a 25
atual/dia) Sem sepse: 25 a 30 Sem sepse: 30 a 35
Proteínas (g/Kg de peso 1,2 a 1,5 1,5 a 1,8
atual/dia)
Lipídeos (%) 20 a 30 20 a 30
Vitaminas RDA 2 vezes a RDA
Vitamina C: 2 vezes a RDA
Minerais Rotina 2 vezes a RDA
Controlar magnésio, potássio Zinco: 5 a 10 vezes a RDA
e fósforo 117
Kumpf VJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):104-112 Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; 2011.
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
118
Cano AMR, et al. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
REFERÊNCIAS
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Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma. 1974; 14(3):187-96.
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Musillo L, Grguric LM, Coffield E, Aversano F, Bosworth J, Batista R. Strategies for the Enhancement of Nutrition Practice in a New York State Level 1 Trauma
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Rogobete AF, Sandesc D, Papurica M, et al. The influence of metabolic imbalances and oxidative stress on the outcome of critically ill polytrauma patients: a
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https://www.criticalcarenutrition.com/docs/CPGs%202015/Summary%20CPGs%202015%20vs%202013.pdf.
Genton L., Romand J.A., Pichard C. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in trauma. 2010;5(2):107-109
Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro JIG, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With
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Ortiz LA, Zhang B, McCarthy MW, et al. Treatment of Enterocutaneous Fistulas, Then and Now. Nutr Clin Pract. 2017;32(4):508-515.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas
Fístulas Digestivas. São Paulo: Associação Médica Brasileira/Conselho Federal de Medicina; 2011.
Marcadenti AO, Silva FM. Dietoterapia nas doenças do adulto. Editora Rubio, 2018.
Toledo D, Castro M. Terapia Nutricional na UTI. Editora Rubio, 2015.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo
cranioencefálico / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2015.
Cano AMR. Terapia nutricia en fístula enterocutánea; de la base fisiológica al tratamiento individualizado. Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49
Wang QH. Effect of ecological immune-enhanced enteral nutrition on patients with gastrointestinal fistulas. European Review for Medical
120
and Pharmacological Sciences. 2017; 21: 2261-2267.
Obrigada !!!
121

Recomendações Nutricionais em Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas

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Recomendações Nutricionais em Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas

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Politrauma, Traumatismo Crânio Encefálico e Fístulas

Prof. Micheli da Silva Tarnowski

 Problema de saúde pública de grande impacto no Brasil

 5,8 milhões de mortes por trauma

 Um milhão de acidentes (40 mil mortes e 370 mil feridos)

Brasil. Ministério da Saúde. Mortalidade [Internet].DATASUS

Paciente gravemente ferido, com dois ou mais danos significativos ou

 As repercussões nutricionais estão diretamente relacionadas à

Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017; 14. 6

Sistemas de pontuação para avaliar as alterações fisiológicas, a gravidade

 Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Revised Trauma Score (RTS)

RTS = 0,9368 x E.C.G.v + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv

 onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente as variáveis medidas na admissão do

A seguir, utiliza-se a fórmula do RTS:

Probabilidade de sobrevida desta vítima

Injury Severity Score (ISS)

BAKER SP & O’NEILL B. J Trauma, 1976.

ISS ≥16 é considerado politrauma e preditivo de

O paciente politraumatizado é considerado um paciente crítico.

Alterações Choque Grande Falha em manter

Esse evento agudo altera a homeostase do organismo, desencadeando uma

Redução do débito Redução da taxa

Hipermetabolismo e hiperdinamismo cardiocirculatório

2ª Fase Aumento do débito cardíaco

Cortisol Lipólise Lipogênese

Balanço nitrogenado negativo

 Degradação da proteína para a gliconeogênese;

Toledo D. Terapia Nutricional na UTI. 2015 21

• Imobilidade/ dor/ cicatrizes

• Disfunção de múltiplos órgãos

• Desnutrição (Intenso catabolismo proteico)

– Perda de 20% na massa corporal retardo na cicatrização de feridas

– Perda de 30% na massa corporal Infecções graves

– Perda de 40% na massa corporal Morte

 Avaliação Nutricional Precoce

 Limitações e dificuldades em estabelecer

DESAFIO Antropometria? BIA?

Exame físico? ASG?

Triagem de Risco Nutricional

Em até 48h após a admissão na UTI,

Avaliação nutricional mais detalhada

ESPEN: pacientes > 48 horas na UTI devem

 Não há consenso sobre a melhor ferramenta de TRN

ANTROPOMETRIA E EXAME FÍSICO

Dificuldade e limitação em aferir:

 Varia de acordo com o estado de hidratação, além das lesões

Os parâmetros bioquímicos utilizados na avaliação do estado nutricional

Albumina Não refletem mudanças no

 Parâmetro indireto da intensidade do estresse metabólico

Avalia a adequacidade da oferta proteica

Avaliação Subjetiva Global (ASG):

 Minimizar a resposta metabólica ao estresse

Depois de instalada a desnutrição, objetiva-se evitar a sua

O maior determinante do desfecho do paciente politraumatizado é a

O mais precocemente possível, nas

Paciente estável hemodinamicamente!

Como podemos avaliar o estado hemodinâmico?

 Perfusão tecidual (tempo de enchimento capilar)

Isoladamente nenhum parâmetro

Indicações de Terapia Nutricional Enteral

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 2011. 35

 TNE precoce (24-48h) se estável