350 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

ficas anteroposterior e perfil do osso lesionado, com incluso das ar-
ticulaes acima e abaixo da fratura. Com frequncia, as fraturas ex-
postas so leses de alta velocidade e podem se estender at as
articulaes adjacentes ou podem estar presentes leses das super-
fcies articulares. Assim, so essenciais radiografias que incluam as
articulaes adjacentes. Em casos de leses de alta energia que en-
volvam o fmur, so importantes rad iografias da pelve que exibam
a situao das articulaes sacroilacas, da snfise pbica e dos dois
quadris (Fig. 10.9). Quando necess1io , dever haver verificao ra-
diogrfica da coluna vertebral cervical e ela toracolombar.
A presena ele ar nos tecidos subcutneos, planos intramuscu-
lares e cavidades articulares, e a visualizao de corpos estranhos
so indcios ele fraturas expostas. Ar nos tecidos subcutneos em
feridas puntiformes ou em pequenas laceraes indica desluvamen-
to cutneo grave. Evidncias radiogrficas de contaminao inten-
sa com lama, vidro estilhaado ou fragmentos metlicos sugerem
contaminao significativa (Fig. 10.10). Em pacientes com apre-
sentao tardia, a presena de gs nas radiografias eleve levantar
suspeitas de infeco estabelecida por microrganismos produtores
de gs, por exemplo, Clostlidium peifringens ou Escherichia coli. 29 157

A,B e
FIGURA 10.9 Nas radiografias de um membro gravemente lesionado, devem ser includas as articulaes de ambos os lados de uma fratura . No caso
ilustrado, uma fratura exposta da articulao do joelho (A, B) estava associada a uma luxao no diagnosticada do quadril direito (C), que foi detecta-
da apenas depois de transcorridas 48 horas.

A,B e
FIGURA l 0.1 O Fraturas expostas significativas frequentemente exibem contaminao profunda na ferida. Isso pode ser observado nas radiografias. Nes-
te caso, uma fratura exposta do tipo lllb de tbia e fbu la exibia extensa contaminao com lama e sujidades nos plan os intramusculares (A, B). Nas ra-
diografias, tambm foi possvel identificar fragmentos de vidro e ar na articulao (C).

No existindo leses que representem risco de morte, uma TC
pode se revelar de grande u tilidade, particularmente em casos de
fraturas intra-articulares da articulao ele tornozelo e joelho. Esse
estudo identificar a orientao tridim ension al dos planos de fra-
tura , alm de qu alqu er distoro das margens articu lares. Tal co-
n hecimento fa cilitar a reduo da fratura e a estabilizao esque-
ltica em seguida ao desbriclamento durante a cirurgia primria.
Se o estado d o paciente n o permitir a realizao de u ma TC , o
cirurgio poder recorrer fixao externa temporria durante o
procedimento primrio ; m ais tarde, poder obter uma TC deta-
lhada das articulaes. Ressonncia m agntica elo membro ou ele
corpo inteiro tem mnima influncia num cenrio agudo; por isso,
tal estudo raramente solicitado.
Papel dos marcadores bioqumicos
As leses significativas ativam in meros mecanism os em cas-
cata humoral e celular que envolvem mediadores inflamat ri os e
m ecanism os complexos da d efesa d o h osp edeiro. 163 67 140 Eles
abrange m aumento de leso e permeabilidade capilar, snd rome
da dis funo de mltiplos rgos (SDMO) e mesmo mortalida-
de. Encon tra-se sob investigao o valor d os marcad ores para
identificao da sndrome de resposta inflamatria sistmica (SRIS)
e previso de desfechos 2 69 143- 145 (Tab .10 .5). A identificao de
um marcador solit1i o ideal para casos de trauma tarefa difc il ;
na verdade , pode ser m esmo impossvel, diante da ampla dive r-
sidade de pacientes lesionados e da enorme gama de leses e co-
m orbiclades subjacentes.
Os marcadores a seguir en contram-se sob investigao. 63 65 182
1. Protena C-reativa (PCR)
Normalm ente, a PCR empregada na prtica clnica; esse
ma r cador a mplamente disponve l. No entanto, tem a
desvantagem ele n o ser capaz de diferen ciar infeco de in-
flamao e ain da no demonstra aumen to proporcional le-
so. Com isso, o marcador no capaz de p rever o desfecho
elos casos. Entretanto , a PCR encontra-se ainda em amplo uso,
TABELA 10.5 Marcadores bioqu micos utilizados em traumatismos63
Nveis normais Nveis significativos Usos
Lactato srico 0,5-2,22 mmol/L >2,5 mmol/L Nveis elevados sugerem hipxia celular
lnterleucina-6 <7 pg/ml >200 pg/ml
Protena C reativa <3 g/ml >30 g/ml Facilmente disponvel
Capitulo l O Tratamento inicial das fratu ras expostas 351
pois nveis elevados desse ma rcador podem indicar infeco
ou inflamao grave - ambas com importantes implicaes
n a deciso sobre fu tura reconstruo.
2. lnterleu cinas
Muitas interleucinas (lL) vm sendo investigadas graas
sua re levncia em traumas significativos, e a IL-6 foi identifi-
cada como marcad or confive l e con sistente de inflam ao
sistmica. 68 12 13 156 A lL-6 uma citocina com propriedades
pr-inflam atrias e anti-in flam atrias, e o aumento d a su a
concentrao no sangue perifri co constitui um marcador pre-
coce da gravidade das leses subsequentes ao traumatism o .
Mesmo na fase agud a da resp osta inflamatria, h d omn io
das propriedades pr-inflamatrias de IL-6, p ois esse marca-
do r sub-regu la as respostas pr-inflamatrias do fator de ne-
crose tumoral alfa (FNT-a ) e da IL-1. 65 ,69 , 117
Stensba lle et al. 177 concluram p or uma boa correlao en-
tre as respostas inflamatrias sistmicas iniciais medidas com
IL-6 e IL-10 e a gravidad e da leso e a m ortalidad e aos 30
dias aps o trauma. O limite de deteco (dose detectvel m-
nima) de IL-6 fo i 0,039 pg/mL e de IL- 10 foi de 0 ,5 pg/mL.
Para o u so desses indicadores, faz-se n ecessria uma estima-
tiva seriada 6, 12 e 24 horas ap s a leso .23 6
Tschoeke et ai. 187 estudaram o fen m en o d o "segundo
tra um a" imedia to n o tra tamento d e traumas em re lao
resposta pr- inflamat ria em indivdu os po litrau m atizados ,
concluind o q ue o tratam ento cirrgico im edia tamente pra-
ticado provoca um estresse cirrgico extra que p oderia pro-
mover complicaes ps-traum ticas. As implicaes exatas
ela elevao de IL-6 ainda n o esto devidam ente esclareci-
das, mas estudos recentes con firmaram uma associao sig-
nificativa entre nve is alterados e mortalidade e m orbidade .
O interesse a tual se con centra em sab e r se o nvel ele IL-6
propo rcio naria inform aes p ara a identificao de j an elas
segu ras para uma reconstruo secundria dos tecid os m o-
les em frat uras expostas, sobretudo quando associadas a ou-
tras leses importantes . 153
Desvantagens
Estimativa seriada
com hipoperfuso e metabolismo
anaerbico
Reta rdo no retorno normalidade indica
prognstico sombrio
Elevao contnua e persistente, apesar da
ressuscitao, ind ica grande probabilidade
de SDMO e de mortalidade
Nveis elevados nos estgios iniciais Tem ao pr-inflamatria inicial
indicam SRIS bimodal, com ao de sub-regulao
Nveis elevados indicam situao no nos estgios mais avanados
favorve l para cirurgia de reconstruo Ai nda no foi defin ido o uso exato
defi nitiva em leses isoladas de membro
Nveis elevados indicam alto risco de No est facilmente disponvel em
mortalidade todas as instituies
Dispendioso; h necessidade de
estimativas seriadas
No pode dife rencia r estados
Mais barato inflamatrios de infecciosos
Elevao em estados inflamatrios e
infecciosos
352 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratam ento
3. Lactato srico
Outra abordagem com o objetivo de identificar uma leso
fisiolgica presente a estimativa de produtos da hipoperfu-
so tecidual e do metabolismo anaerbico, como a acidose
lctica. 1112 122 O lactato srico um bom mtodo de triagem
para a hipoperfuso oculta e a presena simultnea de um n-
vel elevado e persistente de lactato indicador preditivo de
falncia orgnica e de aumento da mortalidade. O tempo ne-
cessrio at a normalizao do lactato em seguida ressusci-
tao tambm um importante indicador prognstico e um
nvel de lactato persistente ou crescente pode ser dos primei-
ros sinais de SDM0. 989127Alguns estudos revelaram nveis m-
dios de lactato mais altos em no sobreviventes, em compa-
rao com sobreviventes, ao serem considerados pacientes
traumatizados e com sepse significativa.
Ainda que os estudos citados nos pargrafos anteriores
tenham se concentrado , sem exceo , na importncia des-
sas alteraes em casos de politraumatismo, a relevncia des-
ses marcadores em casos isolados de leses significativas ain-
da no ficou devidamente estabelecida. Em um estudo
preliminar realizado nos Estados Unidos e que envolveu 285
pacientes com leses Illb de Gustilo , comprovou-se aumen-
to srico proporcional, tanto de lactato como de lL-6 , mes-
mo em leses isoladas de membros, quando a gravidade foi
mensurada pelo Escore do Hospital Ganga. preciso que a
implicao clnica desse fenmeno seja investigada com
maior profundidade.
Classificaes e escores para fraturas expostas
Em 1976, Gustilo e Anderson propuseram uma classificao
para as fraturas expostas que ainda o sistema mais empregado
em todo o mundo .84 As fraturas expostas foram divididas em trs
tipos. As leses de tipo I foram associadas mnima leso dos
partes moles; as do tipo ll, leso moderada; e as do tipo lll eram
leses graves com exposio do local fraturado e que estavam as-
sociadas a leses musculares e ao desnudamento periosteal. Em
1984, as fraturas expostas do tipo lll foram ainda subdivididas
em trs tipos, na dependncia de natureza e dimenses da ferida
cutnea, grau de leso muscular, extenso da contaminao, grau
de desnudamento periosteal e presena de leso arterial. 85 A Ta-
bela 10.6 lista essa classificao.
A contribuio de Gustilo constituiu um marco no tratamen-
to das fraturas expostas por ter enfatizado a importncia da leso
aos tecidos moles e a contaminao da ferida. Gustilo informou
que o percentual de infeces em leses do tipo l era de 1,9% e,
nas do tipo Il, de 8%; mas esse percentual aumentou para 41 %
em leses do tipo lll. 86 O trabalho desses autores enfatizava a ne-
TABELA 10.6 Classificao de Gustilo e Anderson 8485
Tipo Ferida Nvel de contaminao Leso aos tecidos moles
< l cm de comprimento Li mpo
> 1 cm de compri mento Moderado
Ilia Normalmente> 10 cm Alto
lllb Normalmente > 10 cm Alto
lllc Normalmente >10 cm Alto
TABELA 10.7 Desvantagens da classificao de Gustilo
e Anderson
A definio passou por muitas modificaes e no h uniformidade em
sua aplicao
Abrange amplo espectro de leses no grupo das fraturas do tipo lllb
Depende principalmente do tamanho da ferida cutnea
No avalia a gravidade das leses cutneas, sseas e miotendneas
separadamente
No trata da questo de salvao
Pouca confiabilidade interobseivadores
cessidade de pronta cobertura das feridas e de rpida cirurgia
plstica intervencional.
Entretanto, foram muitas as desvantagens expostas com o uso
da classificao de Gustilo e Anderson. Esses aspectos esto lis-
tados na Tabela 10.7 . Qualquer sistema de classificao ter uti-
lidade na prtica rotineira to somente se for capaz de agrupar
de maneira consistente e confivel as leses, em conformidade
com sua gravidade. Tal classificao deve formar uma base sobre
a qual possam ser formuladas orientaes para o tratamento e ser
previstos desfechos finais; alm disso, essa classificao dever
estimular a realizao de estudos que permitam comparaes de
resultados obtidos em diferentes instituies. A classificao
de Gustilo demonstra deficincia em muitos dos aspectos cita-
dos;22151-155e foram observadas as deficincias a seguir.
A. Desde a sua descrio original, a classificao passou por mui-
tas modificaes conducentes a diferentes interpretaes por
diversos autores, o que resultou na perda de uniformidade
em sua aplicao global.
B. Leses do tipo lllb , por definio , abrangem um amplo es-
pectro, desde aquelas de fcil tratamento at as praticamen-
te no passveis de salvao (Fig. 10.11). Portanto, a classifi-
cao no pode oferecer orien taes u nifo rmes para o
tratamento e nem permite comparaes dos resultados pu-
blicados em diferentes instituies.
C. Originalmente, Gustilo props a classificao com base na
gravidade da ferida, mas atualmente a descrio se fundamen-
ta, com frequncia, no tratamento. Na Amrica do Norte qual-
quer ferida - independentemente de suas dimenses e natu-
reza - ser classificada como de tipo ma, se for fechada e
como Illb se tratada com um retalho. Portanto, em vez de
orientar o tratamento , ela se transformou em uma classifica-
o retrospectiva.
D. A classificao se fundamenta mais na natureza e nas dimen-
ses da ferida, no considerando em mesmo grau de igualda-
de a gravidade das leses s estruturas miotendneas e esque-
Leso ssea
Mnima Simples, cominuio mnima
Moderada; alguma leso Cominuio moderada
muscular
Grave, com esmagamento Normalmente cominuitiva; possvel fazer a
cobertu ra do osso com partes moles
Perda muito grave de Cobertura ssea insuficiente; normalmente
cobertu ra necessria cirurgia reconstrutiva de partes moles
Perda muito grave de Cobertura ssea insuficiente; normalmente
cobertura e leso vascular necessria ci rurgia reconstrutiva de partes moles
que precisa ser reparada

A, B
FIGURA 10. 11 O grupo ll lb de Gustilo abrange ampla variedade de fraturas. Por definio, as fraturas A, B e C so leses do tipo lllb. Mas sua gravida-
de varia, desde aquelas de fcil tratamento at as que praticamente no podem ser salvas.
!ticas. Na prtica, as leses aos msculos, nervos e ossos so
mais cruciais do que a natureza da ferida , em termos de pre-
viso da funcionalidade e ao de decidir se vale a pena ou no
salvar o membro (Fig. 10.12).
E. A classificao no permite a definio de um escore para os
fatores comrbidos que influenciam oportunidade e seguran-
a dos principais procedimentos reconstrutivos.
F O sistema depende de uma descrio subjetiva como, por
exemplo, "desnudamento periosteal significativo" e "leso ex-
tensa aos tecidos moles"; isso acarreta uma variao signifi-
cativa na interpretao e avaliao entre cirurgies. Foram pu-
blicados dois estudos importantes que informaram, ambos,
baixo percentual de concordncia interobservadores, de ape-
nas 60%. A concordncia variou amplamente, conforme a ex-
perincia do cirurgio e o tipo de leso, visto que algumas
dessas leses exibiam dificuldades intrnsecas para sua clas-
sificao. 30.83.98.184
G. Por ser uma classificao e no um escore, a classificao de Gus-
tilo no trata de, e nem prope, orientaes para a salvao.
Atualmente, os cirurgies reconhecem a necessidade de um
mtodo mais preciso e objetivo para avaliao dessas leses de-
safiadoras.
Desde ento, tm sido propostos muitos escores de gravidade
da leso, como o escore de gravidade de membro mutilado (Man-
gled Extremity Severity Score, MESS), 104 o ndice de salvao de mem-
bro (/im salvage index, LSI), 161 o ndice preditivo de salvao (pre-
dictive salvage index, PSI) , 100 o escore de leso nervosa, isquemia,
leso de tecido mole, leso esqueltica, choque e idade do pacien-
te (nerve injury, ischemia, soft tissue injwy, skeletal injwy, shockand age
patient, N1SSSA) 126 e a escala de fratu ras de Hannover (Hannover
fracture scale, HFS). 180 Os componentes dos diferentes sistemas de
pontuao de leses no membro inferior esto listados na Tabela
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 353
e
10.8. Esses escores tentam avaliar o grau de leso para diferentes
tecidos em separado e incluem alguns fatores externos que influen-
ciam o resultado. 168 Nesses escores, o modelo retrospectivo, os pe-
quenos tamanhos das amostras e um vis dos criadores de escores
na seleo do componente, alm do peso dos ndices , tm sido
identificados como desvantagens. 21 .2 255 114 Eles tambm foram pla-
nejados para abranger membros com leses ortopdicas e vascu-
lares combinadas, no sendo apropriados para avaliao de leses
do tipo Illb de Gustilo . Um membro gravemente lesionado, com
grande perda ssea e esmagamento dos tecidos moles (portanto,
m escolha para salvao) ter um valor pondera! visivelmente me-
nor ao ser avaliado pelos escores citados, caso inexista uma leso
vascular. Essa deficincia nos modelos far com que o cirurgio
responsvel pelo tratamento tenda para a tentativa de salvao, o
que resultar em maior incidncia de amputaes secundrias.155
Uma avaliao prospectiva de seu uso clnico documentou desem-
penho sofrvel quando esses escores foram aplicados a leses do
tipo 11Ib de Gustilo. No tarefa fcil a aplicao desses escores;
assim, eles no so habitualmente utilizados na prtica.
Escore de gravidade de membro mutilado
O escore MESS ,104 embora originalmente planejado para uso
em membros com leso vascular, bastante utilizado para previ-
so da probabilidade de amputao em leses do tipo Illb de Gus-
tilo. O sistema se baseia em quatro CJitrios: a energia do trauma,
que decide a extenso da leso esqueltica e dos tecidos moles; pre-
sena e durao da isquemia no membro; presena de choque; e
idade do paciente (Tab.10.9). Relatou-se que escores >7 so pre-
ditores precisos de amputao, tanto em estudos retrospectivos
como em estudos prospectivos. 104 Mas esse resultado no foi repli-
cado em outras s1ies prospectivas, nas quais se informou sensibi-
lidade geral de 46%, com aumento para 72% quando foram con-
siderados apenas membros isqumicos .22 Nossa experincia com
354 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A B
e sos como nos tecidos moles (C).
esse escore tem sido idntica. Na ausncia de dficit vascular, mem-
bros gravemente lesionados que dificilmente so passveis de sal-
vao costumam exibir escores inferiores a 7, o que leva a tentati-
vas de salvao. Tal situao pode aumentar o nmero de pacientes
que necessitaro de amputao secundria. 168
Escore de fraturas expostas do Hospital Ganga
O escore de fraturas expostas do Hospital Ganga (GHOIS, do
ingls Ganga Hospital Open Injury Sco re) foi desetito em 2005, por
Rajasekaran et ai. , 154 com o obj etivo especfico de resolve r o pro-
blema da salvao e dos modos de reconstruo em leses do tipo
Illb. Esse sistema est ilustrado na Tabela 10.10. A base para esse
escore que os trs componentes de um membro - cobertura dos
tecidos (pele), tecidos estruturais (ossos) e tecidos funcionais
(msculos, tendes e nervos) sofrem leses co m diferentes inten-
FIGURA 10. 12 Todas as leses do tipo ll lb exibem envolvimen-
to dos tecidos moles e osso(s) com diferentes intensidades. Al-
gumas leses mostram grave comprometimento dos tecidos mo-
les (A), outras se apresentam com um envolvimento sseo mais
grave (B) e ainda outras padecem de leses graves ta nto nos os-
sidades em qualquer leso do tipo Ill , sendo, por isso, classifica-
das separadamente por pontos que va riam de 1 at 5 (Fig. 10 .13-
10 .15). Alm disso, atribuem-se dois pontos a cada uma das sete
comorbidades que sabidamente influenciam os desfechos. O es-
core total empregado na avaliao da necessidade, ou no, de
amputao; e os escores individuais propiciam orientaes para
o tratamento, por exemplo, a necessidade de um retalho ou de
transporte sseo . Essa pontuao implica avaliao detalhada do
grau lesionai dos diferentes componentes do membro; assim, ela
dever ser efetuada depois do desbridamento.
Em um estudo inicial de 109 leses consecutivas do tipo Illb ,
todos os membros com escore ~14 obtiveram sucesso com a sal-
vao . Todos os membros com escore ~17 necessitaram de am-
putao.154 As leses com escores iguais a 15 e 16 foram catego-
rizadas como situadas em urna zona cinzen ta. O aspecto singu lar
 Captulo 1O Tratamento inicial das fraturas expostas 155

TABELA 10.8 Componentes dos sistemas de pontuao para gravidade de leses do membro inferior22 168
Sistemas de pontuao

MESS LSI PSI NISSSA HFS-97 GHOIS

Idade X X X
Choque X X X X
Tempo de isquemia quente X X X X X X
Leso ssea X X X X
Leso muscular X X X
Leso cutnea X X X
Leso neivosa X X X
Leso venosa profunda X
Leso esq ueltica/das partes moles X X

Contaminao X X X

Tempo transcorrido at o trata mento X

Condies comrbidas X

MESS, escore de gravidade de membro mutilado; LSI, ndice de salvao de membro; PSI, ndice preditivo de salvao; NISSSA, escore de leso nervosa, isquemia, leso de tecido
mole, leso esqueltica, choque e idade do paciente; HFS-97, escala de fraturas de Hannover (verso de 1997); GHOIS, escore de fraturas expostas do Hospital Ganga.

TABELA 10.9 Escore de gravidade de membro mutilado
(MESS) 104
Tipo Definio Pontos
A Leso esqueltica/dos tecidos moles
Baixa energia (perfurante; fratura simples; ferimento
por projtil de arma de fogo [PAF] "civil" )
Mdia energia (fraturas expostas ou polifraturas;
luxaes)
Alta energia (projtil de arma de fogo queima-
roupa ou PAF "militar"; leso por esmagamento)
Energia muito alta ( o item anterior e contam inao
visvel; avulso de tecido mole)
B Isquemia de membro (* Duplicar o escore para
isquemia >6 horas)
Reduo ou ausncia de pulso, mas com perfuso
normal
Ausncia de pulso; parestesia; diminuio do
enchimento capi lar
Frio; pa ralisado; sem sensibilidade; dormente
c Choque
PA sistlica sempre >90 mm Hg
Hipotenso temporria
Hipotenso persistente
D Idade (anos)
>30
30-50
<SO
do GHOI S foi reconhecer que no poderia haver apenas um es-
core d e discriminao em uma situao clnica to complexa como
a representada por uma fratura exposta. Os autores, mesmo ten-
do r ecomendado a sal vao em todas as l eses com escore
que a amputao deveria ser considerada em l eses com escore
>17 , enfatizaram existir uma zona cinzenta (com escores 15
em que a deciso entre sal vao e amputao teria que se funda-
mentar em fatores como l eses associadas, experincia da equi-
pe responsvel pe lo tratamento , contex to social , educacion al e
cultural do paci ente, personalidade do paciente e con sideraes
r el ati vas ao custo, quando cabvel.
TABELA 1o.1o Escore de fraturas expostas do Hospital Ganga
(GHOIS) 1s4
Estruturas de cobertura: pele e fscia
Ferida sem perda de pele e no situada sobre o loca l fraturado 1
Ferida sem perda de pele e sobre o local fratu rado 2
Ferida com perda de pele e no situada sobre o local fraturado 3
2 Ferida com perda de pele e sobre o loca l fraturado 4
Ferida com perda cutnea ci rcunferencia l 5
3
Tecidos funcionais: unidades miotendneas e nervosas
4 Leso parcial unidade miotendnea 1
Leso completa, mas passvel de reparao, a unidades miotendneas 2
Leso irreparvel s unidades miotendneas, perda parcial de um 3
compartimento ou leso completa ao nervo tibial posterior
1* Perda de um compartimento de unidades miotendneas 4
Perda de dois ou mais compartimentos ou amputao subtotal s
2*
Estruturas esquelticas: osso e articulaes
3* Fratura transversal ou oblqua ou fragmento em borboleta com
<SOO/o da circunferncia
Grande fragmento em borboleta com >SOO/o da circu nferncia 2
o
Cominuio ou fratura s segmentares sem perda ssea 3
1
2 Perda ssea <4 cm 4
Perda ssea >4 cm 5
o Condies comrbidas: adicionar 2 pontos para cada
condio presente
2 Leso conducente a interva lo para desbridamento > 12 horas
Contaminao por esgoto ou por material orgnico ou leses rurais
Idade >65 anos
Diabetes melito dependente de medicao ou doenas
cardiorrespiratrias que resu ltem em maior risco anestsico
Politraumatismo que afete trax ou abdome, com escore de
<14 e gravidade da leso >25 ou embolia gordurosa
Hipotenso com presso arterial sistlica <90 mm Hg apresentao
e 16) Outra leso significativa ao mesmo membro ou sndrome
compartimentai
Em leses com escore s 14, aconselhvel a salvao
Leses com escore a: 17 normalmente evoluem para amputao
Leses com escore de 15 e 16 se situam em uma zona cinzenta e a
deciso ser tomada individualmente - isto , depender do paciente
356 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A,B e

FIGURA 10.13 Exemplos de escores para te-

D E
cidos de cobertura (pele) do escore de fratu-
ras expostas do Hospital Ganga. (A) escore l,
ferida sem perda de pele e sem exposio da
fratura; (B) escore 2, ferida sem perda de pele,
mas com exposio do local fraturado; (C) es-
core 3, ferida com perda de pele e no situa-
da sobre o local fraturado; (D) escore 4, ferida
com perda de pele e situada sobre o loal fra-
turado; e (E) escore 5, ferida circunferencial,
com osso circunferencia lmente exposto.
 Captu lo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas 357

A,B e

D E
FIGURA 10.14 Exemplos de escores para tecidos estruturais (osso) do escore de fraturas expostas do Hospital Ganga. (A) Escore 1, fraturas transver-
sa is ou oblquas ou um fragmento em borboleta afetando menos de 500/o da circunferncia. (B) Escore 2, presena de grande fragmento em borbole-
ta acometendo m ais de 500/o da circunferncia . (C) Esco re 3, fraturas com cominuio inten sa ou fraturas segmentares sem perda ssea. (D) Escore
4, perda ssea primria ou secundria inferior a 4 cm. (E) Escore 5, perda superior a 4 cm.
358 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A,B e

D E
FIGURA 10.15 Exemplos de escores para tecidos funcionais (msculos, tendes e nervos) do escore de fraturas expostas do Hospital Ganga. (A) Es-
core 1, leso parcial a unidades miotendneas. (B) Escore 2, leso completa, mas reparvel, a unidades miotendneas. (C) Escore 3, leso irreparvel a
unidades miotendneas com envolvimento de um ou mais msculos em um compartimento ou com leso completa ao nervo tibial posterior. (D) Es-
core 4, perda de um compartimento inteiro. (E) Escore 5, perda de dois ou mais compartimentos ou amputao subtotal.

Na prtica , o GHOIS tem muitas vantagens em comparao
com a classificao de Gustilo e MESS. Essas vantagens esto lis-
tadas na Tabela 10.11. No escore-limite de 14, observou-se que
o escore tinha maior preciso do que MESS em termos de se pre-
ver a necessidade de amputao e em se evitar amputaes se-
cundiias.1 55 Verificou-se que os escores individuais do GHOIS
tinham peso preditivo para a necessidade de cobertura dos teci-
dos moles e de procedimentos complexos envolvendo retalhos. 155
Noventa e cinco por cento dos pacientes com escore para a pele
<3 foram tratados, com xito , com cuidados simples da ferida,
seja por fechamento primrio da pele, ou pela aplicao de en-
xerto cutneo. Em comparao , 92% dos pacientes com escore
~4 precisaram de cobertura com retalho. O escore para o esque-
leto foi de utilidade como preditivo para a natureza dos procedi-
mentos de reconstruo exigidos. 155 Comprovou-se que leses
com escore ~2 tiveram elevado percentual de consolidao, sem
a necessidade de aplicao de enxerto sseo. Leses com escore
sseo igual a 4 e 5 tiveram maior tempo at a consolidao, sen-
do precisos procedimentos cirrgicos extras. Leses com escore
sseo igual a 4 puderam ser tratadas exclusivamente com enxer-
to sseo, visto que o defeito media menos ele 4 cm, ao passo que
leses com escore sseo igual a 5 necessitaram de procedimento
de transporte sseo ou de enxerto fibular livre, pois o defeito era
demasiadamente grande para tratamento apenas com enxerto.
Salvao ou amputao?
Amputar ou salvar um membro gravemente lesionado uma
deciso importante, mas quase sempre espinhosa, que depende
ele experincia. 991190A disponibilidade ele tcnicas avanadas ele
reconstruo de tecido mole com microcirurgia e ele dispositivos
para reconstruo do esqueleto tornou tecnicamente possvel a
salvao de membros, mesmo em casos extremos. Se no for ob-
jeto de uma cuidadosa escolha, o paciente poder ser submetido
a prolongadas tentativas de reconstruo com vrias cirurgias,
para fina lmente sofrer uma amputao secundria. 22 23 ,68 ,92,190,196
Todos os esforos devem ser envidados para evitar o "triunfo da
tcnica sobre a razo" e a deciso relativa probabilidade de am-
putao deve ser tomada durante o procedimento primrio ou
pelo menos antes ele ser tentado o procedimento definitivo de re-
construo dos tecidos moles.
Em certos pacientes, pode ser bvia a necessidade de amputa-
o prim1ia (Tabela 10.12). Contudo, muitos membros lesiona-
dos se situam em uma zona cinzenta, em que a disponibilidade ele
critrios objetivos ele avaliao seriam teis. O instrumento GHOIS,
ao contrrio dos demais escores, que foram descritos para leses
ortopdicas e vasculares combinadas, tem melhor sensibilidade e
especificidade como fatores de predio de amputao em pacien-
tes com leses do tipo Illb. 154 155 Deve-se ter em mente que nenhum
escore infalvel e que a deciso final dever depender de uma
combinao de fatores, como a gravidade da leso, o estado de sa-
de geral do paciente, a experincia tcnica ela equipe responsvel
Tabela 10.11 Vantagens do escore de fraturas expostas do
Hospital Ganga
Especificamente projetado para leses do tipo lllb
Avalia separadamente a gravidade das leses pele, ao msculo e ao osso
O escore total tem valor preditivo para amputao
O escore individual fornece orientaes para reconstruo
A pontuao inclui comorbidades, o que influencia o resultado
Melhor concordncia intra e interobseJVadores, quando comparado
com a classificao de Gustilo
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 359
Ta bela 10.12 Indicaes am putao primria
Tempo de isquemia quente superior a 8 horas e membro
completamente invivel
Leso vascu lar no passvel de reparao e sem fluxo colateral, em
conformidade com as arteriografias
O membro est gravemente esmagado, com mnimo tecido vivel
Presena de doena sistmica grave e debilitante, numa situao em
que procedimentos cirrgicos demorados para a preseIVao do
membro colocaro em risco a vida do paciente
Presena de vrias leses polissistmicas com escore de gravidade da
leso ,c25, em que a salvao poder acarretar SDMO e morte
A leso to grave que o funcionamento final ser menos satisfatrio
do que com o uso de uma prtese
Escore de gravidade das fraturas expostas do Hospital Ganga "' 17
pelo tratamento e a capacidade do paciente diante de procedimen-
tos cirrgicos prolongados. E em todos os estgios, o paciente e
sua famlia tambm devem ser ativamente envolvidos na deciso.
OPES TERAPUTICAS
Desbridamento e lavagem
Para que o risco de infeco seja minimizado, importante
que se faa um desbridamento completo. Desbridamento um
procedimento cirrgico ativo e no apenas a lavagem da ferida.
Todos os corpos estranhos e tecidos contaminados ou sob sus-
peita de avascularizao devem ser sistematicamente removidos;
portanto, o que restar ser tecido vivo e vascularizado , isento de
contaminao. Um objetivo secundrio do desbridamento a mi-
nimizao dos fatores de risco para infeco, por exemplo, espa-
os mortos ou presena de hematoma, para que fique reduzida a
incidncia de infeco.
O desbridamento deve ser efetuado to logo seja possvel aps
a ocorrncia ela leso e o tradicionalmente ensinado era que , de
preferncia, tal procedimento fosse completado dentro de 6 horas.
O objetivo consistia em impedir que a contaminao se transfor-
masse em infeco; e o pronto desbridamento impediria a colo-
nizao elas bactrias no interior elos tecidos. A regra das 6 horas
baseava-se em estudos com animais, nos quais um limite de 103
microrganismos foi considerado crtico para o estabelecimento
de uma infeco .159 Esse limite foi atingido em 5,17 horas. Ou-
tros autores documentaram que uma contagem de colnias de tal
magnitude pode suplantar as defesas imunes, resultando em in-
feco. 42 Tais circunstncias levaram prtica do desbridamento ,
mesmo no meio da noite, quando no se poderia , em geral, con-
tar com uma fora de trabalho experiente. A regra das 6 horas
tem sido questionada por muitos estudos recentes. 32 45 149164 183 A
moderna literatura sugere que no existem vantagens bvias na
realizao do clesbriclamento dentro de 6 horas, em comparao
com o desbriclamento entre 6 e 24 horas aps a leso. 45Mas o
efeito do adiamento para alm ele 24 horas ainda no ficou bem
claro. 193 Embora o desbridamento deva ser feito to logo possvel
com segurana, seu grau de mincia parece ser mais importante
que o momento de sua realizao. Tambm interferem outros fa-
tores locais e sistmicos que influenciam infeco e cicatrizao
da ferida. Esses fatores esto listados na Tabela 10.13.
O desbridamento deve ser executado por uma equipe expe-
riente , constituda tanto de cirurgies ortopdicos como plsti-
cos . Uma "abordagem ortoplstica", com envolvimento do cirur-
gio plstico desde o momento do desbridamento, representa
numerosas vantagens. A experincia combinada desses dois es-
360 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
TABELA 10.13 Fatores que aumentam o risco de infeco
Fatores locais
Contaminao por material orgnico, rural ou de esgoto
Desbridamento imperfeito, com reteno de corpos estranhos e de
tecido invivel
Estabilizao inadequada do esqueleto
Presena de espao morto
Desbridamento com atraso superior a 24 horas
Fatores sistmicos
Presena de choque e de sndrome da angstia respiratria do adulto
(SARA)
Fatores comrbidos como idade acima de 65 anos, transtornos
metablicos como o diabetes melito, histria de tabagismo
Sndrome compartimentai e tecidos hipovasculares
Estada hospitalar prolongada e exposio a microrganismos resistentes
Desnutrio
pecialistas na avaliao das leses dos tecidos moles e do esque-
leto melhorar o desbrid amento e favorecer a reconstruo
imediata , sem que haj a comprometimento d e uma futura re-
construo. 2543 Etn feridas intensamente contaminadas , antes de
fazer o planej amento do membro, aconselhvel uma lavagem
minuciosa com quantidades copiosas de soluo salina . Utili-
zam-se trol!eys especialmente confeccionados para a lavagem da
ferida antes da aplicao dos campos cirrgicos e meshtrays de
diferentes tamanhos com outlett.ubing para a lavagem depois da
aplicao dos campos cirrgicos. Pode-se usar uma escova ma-
cia para ajudar na limpeza de partculas de sujidades e detritos.
prefervel aplicar um torniquete no membro antes da lavagem .
Isso p ermitir que hemorragias graves, que podem ocorrer em
raras ocasies durante o estgio de lavagem (pelo deslocam ento
de um cogulo ou por leso a uma veia exposta e parcialmente
lesionada), sejam prontamente controladas.
Lavagem
A lavagem efetuada antes e depois do desbridamento , pois
esse procedimento elimina os detritos e o hematoma e propicia
uma exposio ideal, alm de diminuir a contaminao e a con-
tagem bacteriana. 6446 18134 158 Deve-se usar um volume adequa-
do de lquido de lavagem para a limpeza , dentro do princpio de
que "a soluo para a poluio a diluio ." Normalmente, de-
vem-se usar mais de 9 L de lquido em leses do tipo Illb . Na Ta-
bela 10 .14 esto listadas evidncias em apoio lavagem em fra-
turas expostas. Tem sido considervel a discusso concernente
ao uso de solues contendo sabo, 541 adio de antibiticos ao
lquido de lavagem 52 160 e ao uso da lavagem de alta e baixa pres-
so.12152851 54115 Evidncias atuais indicam que se deve usar roti-
neiramente soluo salina normal, pois no h vantagem em se
acrescentar qualquer tipo de sabo, antissptico ou antibitico ao
lquido. 46 0 emprego de b etaistina tambm no resultou em van-
tagem, mas essa substncia tem a desvantagem de manchar os te-
cidos e obscurecer a contaminao e pequenas partculas de su-
jidades.24712 Betaistina possivelmente seja txica para bainhas
tendneas, cartilagem e peristeo. A lavagem sob alta presso , que
outrora era procedimento popular, no atualmente empregada,
por no demonstrar qu alquer vantagem. Alm disso, pode ter a
desvantagem de lesionar tecidos como o peristeo e as bainhas
tendneas, e deslocar as sujidades e detritos para pontos mais pro-
fundos dos tecidos. prefervel a lavagem baixa presso com
solu o salina normal. 46 O desbridamento deve ser efetuado de
modo sistemtico, com a devida ateno completa remoo dos
tecidos desvitalizados. A Tabela 10.15 ilustra essa tcnica.
Tabela 10.14 Lavagem da ferida em fraturas expostas
As evidncias apoiam
Deve-se usar um volume adeq uado de lquido para a lavagem
Normalmente, pelo menos 9 Lde lquido so empregados em fraturas
do tipo lllb
A lavagem elimina cogulos sanguneos, tecidos inviveis e detritos dos
planos tecid uais e dos espaos mortos
A lavagem reduz a populao bacteriana
No h vantagem em adicionar solues antisspticas ou antibiticos
ao lquido de lavagem
O uso de perxido de hid rognio, sol uo alcolica, iodopovidona e
outros agentes qumicos pode comprometer as funes dos
osteoblastos, inibir a cicatrizao da ferida e causar leses cartilagem
A lavagem pulstil sob alta presso pode reduzir em l 00 vezes a
contaminao bacteriana, mas tem a desva ntagem de ca usar leses
microscpicas ao osso, considervel leso aos tecidos moles e, alm
disso, pode empurrar a contaminao bacteriana para planos teciduais
mais profundos
A lavagem pulstil sob baixa presso ( 14 psi/550 pulsaes por
minuto) tem eficcia equ ivalente lavagem pulstil sob alta presso
(70 psi/ 1.050 pulsaes por minuto), com efeitos menos prejudiciais
aos tecidos
TABELA 10.15 Princpios do desbridamento
Princpios do desbridamento
Deve ser realizado por uma equipe experiente e com a maior rapidez
possvel
Abordagem ortoplstica, com envolvi mento de cirurgies plsticos j
por ocasio da cirurgia primria
Etapas
Antes do desbridamento, obtm-se fotografias em diferentes ngu los
O uso de um torniquete permite traba lhar em um campo limpo e
exangue
Pele e fscia
As feridas devem ser longitudina lmente ampliadas, pa ra proporcionar
visualizao adequada das estruturas mais profundas
As margens devem ser aparadas at a derme com sangue vivo, para
que seja criada uma margem de ferida limpa
Cuidadoso manuseio da pele e preveno do desluvamento so
essenciais
Toda fscia avascula rizada deve ser submetida exciso
Msculos
Todos os msculos no compartimento devem ser avaliados para
viabilidade (os 4 Cs: cor, consistncia, contratilidade e capacidade de
sangrar) e desbridados
Ossos
As extremidades do osso e a cavidade medular devem ser
cuidadosamente examinadas em busca de tinta impregnada, lama e
material orgnico
Todos os fragmentos sem inseres de tecido mole devem ser excisados
Lavagem
A opo prefervel um volume adequado de liquido, com lavagem
pulstil sob baixa presso
Concluso
Deflao do torniquete e avaliao da viabilidade de todas as estruturas
preservadas
Avaliao da perda de tecidos e documentao fotog rfica pa ra
referncia/pla nejamento futuros
Tomada de deciso sobre mtodo e momento do fechamento ou
cobertura da ferida e estabilizao ssea
Documentao da sequncia de reconstruo
Em pacientes com perda de tecido muito grande, pode-se usa r
fechamento assistido vcuo (vacuum-assisted closure, VAC) como
procedimento em ponte, at que eles estejam prontos pa ra a cobertura
com reta lho

Uso de torniquetes
H controvrsias em relao ao emprego do torniquete duran-
te o desbridamento . Os ensinamentos tradicionais indicam no
o utilizar, pois esse dispositivo pode lesionar os tecidos j hip-
xicos e interferir na avaliao da viabilidade muscular. 166 Mas a
experincia dos autores sugere o oposto; assim, utilizam rotinei-
ramente o torniquete, pois ele melhora o grau de completude do
desbridamento e evita uma perda de sangue desnecessria. Em
um membro que no apresente dficit vascular, no h prova de
que a aplicao do torniquete durante o perodo de desbridamen-
to, que varia de 30 a 60 minutos, tenha qualquer efeito deletrio
nos tecidos viveis preservados. Sem o torniquete, os tecidos le-
sionados sangraro com facilidade se forem tocados; e esse san-
gramento incmodo oblitera a viso do cirurgio e oculta a con-
taminao, especialmente nos planos musculares mais profundos.
Por outro lado, um campo exangue ajuda a identificar a conta-
minao, a proteger as estruturas vitais , a explorar as cavidades
articulares, alm de poupar perda de sangue desnecessria em
um paciente que talvez j esteja em estado de choque. Ao final
do desbridamento, o torniquete desfeito e a viabilidade dos te-
cidos preservados poder ser verificada de maneira confivel. Os
msculos viveis assumem um aspecto plido sob a ao do tor-
niquete e se avermelham imediatamente quando liberados, ao
passo que msculos avascularizados ficam com aspecto verme-
lho-escuro sob a ao do torniquete e no mudam depois de sua
liberao. Com a experincia , comprovaram que muito mais f-
cil identificar msculos no viveis sob um torniquete do que em
um campo sanguinolento. Atriburam seu alto percentual de su-
cesso com as reconstrues imediatas, com baixos nveis de in-
feco, ao protocolo de rotina, de efetuar o desbridamento sob a
ao do torniquete. A utilizao de lupas tambm facilita a iden-
tificao de sujidades e de contaminao e ajuda a melhorar a
qualidade do desbridamento.
Desbridamento superficial
O desbridamento da pele tem incio com a avaliao da orien-
tao da ferida , suas margens, a qualidade da pele circunjacente
e da presena de qualquer retalho ou desluvamento fechado . In-
dependentemente da orientao inicial, a ferida dever ser esten-
dida por meio de incises de extenso , para que se possa proce-
der a uma inspeo adequada dos tecidos mais profundos . O
comprimento da inciso depender da natureza da leso. Carac-
teristicamente, h necessidade de incises mais longas para feri-
das mais intensamente contaminadas e para aquelas sobre uma
articulao, de modo a permitir inspeo apropriada de todas as
partes da articulao. A extenso da inciso cutnea dever ser
efetuada sem que a pele seja separada da fscia profunda, pois
essa ocorrncia diminuiria a viabilidade e aumentaria a formao
do hematoma. O desbridamento da pele deve ser executado sem
usar torniquete, pois em geral a extenso da resseco decidi-
da pela presena de bordas de pele com sangue vivo. Todas as
margens cutneas inviveis, retalhadas e irregulares devem ser
gradualmente aparadas, para que reste apenas pele saudvel. Em-
bora a pele invivel no deva ser preservada, deve-se evitar a re-
moo indiscriminada de retalhos cutneos. Retalhos cutneos
viveis podem cobrir o osso exposto e ajudar a limitar a exten-
so da necessria reconstruo do tecido mole. Retalhos cut-
neos com base distal tero menor vascularizao , comparados
com os retalhos com base proximal; no entanto , retalhos com
uma grande base costumam estar suficientemente vasculariza-
dos de modo a permitir uma boa cicatrizao (Fig. 10.16). Sem-
pre que houver dvida quanto viabilidade de um retalho cut-
neo , ser melhor preservar a pele para desbridamento durante o
Captulo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas 361
procedimento secundrio. preciso que se d especial ateno
ao desbridamento da fscia , pois a reteno de fscia invivel qua-
se sempre causar infeco. Uma fscia que esteja descolada, re-
cortada, ou que seja invivel - mesmo com certo grau de dvida
- dever ser eliminada por exciso.
Desbridamento profundo
O cirurgio deve se cercar de grande cuidado ao fazer o des-
bridamento dos msculos e estruturas mais profundas. preci-
so adotar uma abordagem agressiva no desbridamento dos ms-
culos, pois a reteno de msculo necrosado um importante
meio ele crescimento para bactrias, alm de aumentar significa-
tivamente o risco de infeco anaerbica. Classicamente, a viabi-
lidade do msculo avaliada pelos 4 Cs: contratilidade, cor, con-
sistncia e capac idade de sangrar. 148 Diferentes autores j
consideraram diversamente a importncia relativa desses quatro
parmetros. Os autores acreditam que avaliaes acuradas viro
com a experincia, mas nos casos em que haja dvida ser mais
criterioso excisar o tecido, em vez de se tentar preservar um ms-
culo dubiamente vascularizado. Se o cirurgio tiver optado pelo
uso de torniquete, os msculos viveis assumiro aspecto plido
e um tom avermelhado imediatamente aps a liberao do dis-
positivo, os msculos avascularizados ficaro com aspecto ver-
melho-escuro mesmo com o torniquete e no ocorrer alterao
aps a soltura do dispositivo.
Os msculos podem ter sido lesionados de maneira bastante
intensa, mesmo existindo pequena ferida externa. preciso que
se faa um cuidadoso exame de todos os msculos dos diferen-
tes compartimentos, para que se possa excluir a possibilidade de
leso muscular. No antebrao, comum a ocorrncia de avulso
proximal de ventres musculares inteiros, acompanhada pela des-
vascularizao total dos msculos. Esse problema deve ser iden-
tificado, pois exigir a exciso total dos ventres musculares; con-
tudo , os tendes podem ser preservados e fixados em msculos
intactos em um procedimento reconstrutivo subsequente. Mas o
cirurgio deve ter em mente que tendes e bainhas tendneas de-
monstram alta suscetibilidade secagem e ao dessecamento; en-
to, dever ter o cuidado de proteger essas estruturas sob reta-
lhos cutneos ou ele sepult-los sob uma camada muscular.
Osso
As leses sseas variam consideravelmente no local da leso,
e podem no ter ligao com a leso aos tecidos moles. A deci-
so de reter ou descartar osso lesionado ser tomada com base
na vascularizao e se os fragmentos forem provenientes da di-
fise , metfise ou das margens articulares. A reteno de osso avas-
cularizado gera uma rica fonte de infeco; assim, preciso re-
mover os fragmentos diafisrios sem inseres de tecido mole ,
independentemente de suas dimenses (Fig. 10.17). No ficou
ainda esclarecido qual a quantidade de tecido mole necessria
para a viabilidade; mas fragmentos com menos de 50% de inser-
o de tecido mole devem ser considerados como de baixa via-
bilidade. Se forem preservados, tais fragmentos devero ser cui-
dadosamente examinados durante a cirurgia observacional
subsequente, para que sua viabilidade seja reavaliada. Grandes
fragmentos sseos podem ser utilizados temporariamente para a
obteno de comprimento e alinhamento, depois de efetuada uma
limpeza minuciosa. Assim que a estabilizao tenha sido realiza-
da, esses fragmentos podero ser descartados. Em contraste com
os ossos diafisrios, os ossos metafisrios, que so exclusivamen-
te esponjosos, tm maior capacidade de revascularizao e de in-
tegrao; podero ser preservados, desde que no estejam inten-
samente contaminados. Em geral, o osso esponjoso em torno da
362 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A,B e

D E
FIGURA 10.16 Gra ndes retalhos cutneos, especialmente sobre as articulaes, podem ser viveis e preservados, beneficiando em muito o paciente.
Aqui, em uma fratura exposta da extremidade distal do fmu r, nota-se grande reta lho (A, B) que atendeu s necessidades de um fechamento primrio,
o que foi realizado aps fixao interna adequada (C, D). Houve cicatrizao pri mria da pele (E) e consolidao ssea pri m ria.

superfcie articular fica preservado, para que seja possibilitada a
reconstruo da superfcie articular 139 (Fig. 10.18) . Nas regies
do tornozelo, p e carpo, em alguns casos ossos tarsais e carpais
podem sofrer completa extruso. Com frequncia, os autores tm
preservado tais ossos (desde que no exibam intensa contamina-
o) com bons resultados. Se tiver havido cominuio metafis-
ria adjacente a uma articulao , os fragmentos sseos preserva-
dos d evero ser fixados d e mane ira estve l, para que sej am
minimizadas as complicaes de perda ssea secundria, incon-
gruncia articular e infeco.
Em leses nas quais as extremidades fraturad as dos ossos sofre-
ram exposio, possvel que haja p ro funda impregnao de tin-
ta, lam a e outros materiais orgn icos nas extremidades do osso.
Muitas vezes, tarefa difci l a remoo completa desses materiais
pela limpeza; idealmente, o osso contaminado deve ser resseccio-
nado para limpeza. Em leses esportivas e rurais, pode estar pre-
sente u ma quantidade considervel de lama e sujidades no interior
do canal medular, que dever ser cuidadosamente curetado e lim-
po. Caso contrrio, o paciente poder sofrer uma infeco profun-
da fu lminante, que poder terminar em amputao.
importante que, durante o desbridamento , a equipe cirrgi-
ca se concentre apenas na adequao deste, sem se preocupar com
a fac ilidade da reconstruo. Os mtodos modernos de reconstru-
o microvascular de tecidos moles e de transporte sseo permi-

A,B
FIGU RA 10.17 Fragmentos cominuitivos de osso cortical sem inseres de tecido mole so avasculares e inviveis. (A, B) Tais fragmentos devem ser
removidos (C), po is sua preservao pode resultar em infeco.
tem uma bem-sucedida reconstruo, mas apenas em um campo
cirrgico isento de infeco. Uma ferida grande e limpa tem maior
probabilidade de resultar em reconstruo bem-sucedida, se com-
parada com uma ferida menor, mas inadequadamente desbridada.
Nesse estgio, erros de julgamento por mdicos menos experien-
tes constituem causa importante de complicaes e fracasso.
Estabilizao ssea
A boa prtica manda que os instrumentos e a mesa utilizados
durante o desbridamento sejam descartados e que seja emprega-
do um novo conjunto de instrumentos esterilizados para a esta-
bilizao esqueltica, como forma de evitar a contaminao. Em
pacientes que exibam intensa contaminao orgnica, tambm
aconselhvel que o membro receba novo campo cirrgico e que
a equipe volte a se paramentar antes de realizar a reconstruo.
Deve-se obter uma estabil izao esqueltica segura, pois isso
ajudar a aliviar a dor e a evitar novas leses aos tecidos moles.
Durante o procedimento, o cirurgio dever restaurar o compri-
mento do membro , pois tal medida restaurar a tenso correta
aos tecidos moles, alm de diminuir o edema, melhorar a circu-
lao e facilitar o retorno venoso e linftico. A restaurao elo
comprimento elo membro tambm aumenta o conforto elo pa-
ciente durante a inspeo ela ferida, alm de possibilitar a reabi-
litao e o movimento das articulaes mais rapidamente.
A estabilizao esqueltica eleve ser executada com rapidez,
sobretudo em um cenrio de dficit vascu lar; alm disso, deve
ser planejada de modo a tornar possvel a futura reconstruo
dos tecidos moles. Existem diversos mtodos ele estabilizao, e
a escolha depende da morfologia da fratura e dos procedimentos
reconstrutivos planejados. Em leses de alta energia associadas
contaminao, a preferncia dos autores recai no uso temporrio
Capitulo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas l6l
e
de um fixador externo, segu id o pela fixao interna secundria,
em uma operao em segundo tempo.
Naquelas situaes em que existe um bom invlucro de par-
tes moles , por exemplo, nas fraturas de membro superior e do
fmur, ou em situaes nas quais a cobertura tecidual possa ser
obtida em 48 a 72 horas, pode-se pensar em um procedimen-
to ele fixao interna primria. A escolha entre uma placa ou
uma haste depender da localizao da leso. Como regra ge-
ral, os autores verificaram ser prefervel a fixao por placa em
todas as fraturas expostas no membro superior e para leses pe-
riarticulares, com ou sem envolvimento de superfcie articular.
Habitualmente, as fraturas cliafisrias de membro inferior so
tratadas com haste intrameclular (IM), como procedimento pri-
mrio ou secundrio. Mas so muitas as excees a essas regras;
preciso que o cirurgio tome sua deciso com uma anlise cri-
teriosa ele cada caso.
Aparelhos gessados e trao
Hoje em dia, raramente os aparelhos gessados e a trao so
utilizados em pacientes com fraturas expostas. A inspeo elas fe-
ridas e os curativos se tornam muito difceis e a contaminao do
apa relho gessado pode ser desagradvel, alm ele aumentar o ris-
co ele infeco. Os aparelhos gessados tambm comprometem a
deteco precoce ele urna sndrome compartimentai , ele bolhas
cutneas e de necrose ele pele. Puno et al. 150 relataram percentual
de in feco >15% e ele consolidao viciosa de at 70% em fra-
turas ela tbia tratadas com imobilizao por aparelho gessado.
Pode-se empregar trao esqueltica em fraturas expostas da pel-
ve em adio fixao externa; ou em fraturas expostas do fmur
durante um curto perodo, at que o cirurgio tenha escolhido o
tratamento definitivo.
364 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 10.18 Fragmentos metafisrios que apresentarem superfcies articulares aderidas podero ser preservados, mesmo quando no houve r inser-
o de tecidos moles. Neste paciente, comprovou-se que os fragmentos de cndilo femoral estavam livremente flutuantes, sem inseres de tecido
mole (A, B). A extremidade distal do fmu r foi reconstruda e, em seguida, o cirurgio fez um fechamento cutneo primrio. Houve evoluo para os-
teossntese e cicatrizao dos tecidos moles ( C, D).

Fixao externa
A fixao externa , especialmente com estruturas unilaterais
com semipinos, o "cavalo de batalha" para a estabilizao ssea
em pacientes com fraturas expostas, por proporcionar um mto-
do rpido e verstil para obteno de estabilidade, sem a neces-
sidade de exposio adicional ou de desnudamento periosteal,
mesmo em situaes mais exigentes. 11 Os fixadores anulares de
Ilizarov e outros fixadores com anis so empregados sobretudo
em fraturas justa-articulares acompanhadas por leso aos tecidos
moles e em fraturas nas quais tenha ocorrido perda de matria
ssea.
Os fixadores externos so usados principalmente como esta-
bilizadores temporrios, com converso para fixao interna rea-
lizada no momento apropriado. O cirurgio poder optar por um
fixador externo como tratamento definitivo em pacientes nos
quais tenha sido obtida uma configurao de fratura estvel, com
reduo de boa qualidade e com contato circunferencial (Fig .
10 .19). Em uma metanlise sobre o tratamento de fraturas ex-
postas da difise tibial, Giannoudis et al. 66 descreveram percen-
tual de consolidaes de 94% no perodo mdio de 37 semanas
e percentual geral de infeces de 16,2%. Desenvolveu-se osteo-
mielite crnica em 4,2% das fraturas. Os fixadores externos tam-
bm exibem elevados percentuais de complicaes 62 172 e as mais
comuns so afrouxamento de pino, infeco e consolidao vi-
ciosa. A infeco de trato do pino a complicao mais frequen-
te em pacientes tratados com fixao externa e acomete at 32%
dos pacientes. Tal complicao poder resultar em osteomielite
crnica, dificultando futura converso para a haste lM . O cirur-
gio dever se cercar do mximo cuidado na aplicao dos pinos
e tambm durante o seguimento dos pacientes. 62
Os pontos a seguir merecem nfase.
1. Sempre que uma fixao externa tiver que ser mantida du-
rante longo perodo , eleve-se fazer uma pr-perfurao, a fim
FIGURA 10.19 Em pacientes que exibem bom con-
tato sseo circunferencial e reduo estvel, a fixa-
o externa poder ser mantida at que venha a
ocorrer a osteossntese.
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 365
de minimizar a necrose trm ica, pois isso poder levar ao
afrouxamento do pino e infeco. 33 197
2. Os pinos elevem ser aplicados criteriosamente, para possibi-
litar a subsequente reconstruo das partes moles. impor-
tante contar com um cirurgio plstico durante o desbrida-
mento, para o planejamento ela reconstruo elos tecidos
moles e para o posicionamento adequado elos pinos.
3. Os pinos elevem ser aplicados atravs de partes moles intac-
tos e no atravs ela ferida aberta. 118
4. Em presena ele clesluvamento, um novo desbriclamento po-
der causar maior perda secundria de pele e necessidade de
mudar os locais de insero dos pinos.
5. Os fixadores externos devem ser aplicados num cenrio de
boa reduo da fratura. Quando a fratura estiver situada dis-
tante da ferida aberta, podero ser feitas pequenas incises
para os pinos e se dever consultar o cirurgio plstico.
6. Sempre que a converso para fixao interna tiver sido pla-
nej ada antecipadamente, o cirurgio dever tomar o cuidado
de evitar o posicionamento dos pinos na linha ele futuras in-
cises cirrgicas.
7. Em fraturas com envolvimento de superfcie articular, espe-
cialmente em torno ele joelho e cotovelo, o cirurgio dever
obter a congruncia articular no primeiro dia, utilizando uma
fixao interna apropriada, pois no haver, em geral, possi-
bilidade de uma reconstruo em segundo tempo ela super-
fcie articular.
8. Os pinos elevem ser aplicados por um profissional que domi-
ne completamente a anatomia regional, para se evitar leses
s estruturas neurovasculares.
9. Na introduo elos pinos, o cirurgio dever evitar articula-
es e os rebatimentos capsulares das articulaes, pois qual-
quer infeco resultar em artrite sptica. wi Como exemplo,
os pinos no tero proximal da tbia elevem ser aplicados em
um ponto situado 14 mm distalmente superfcie articular,
para que no ocorra aplicao intra-articular.
366 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
10. O cirurgio dever evitar o empalamento ele msculo e ten-
do , pois unidades miotendneas aprisionadas limitaro os
movimentos e causaro dor e desconforto. 56 Devero ser em-
pregadas camisas ele perfurao e a clisseco cios tecidos mo-
les dever ser realizada aprop riadamente, ele modo a evitar
empalamento ele tecidos moles essenciais.
muito importante que se tenha meticuloso cuidado com
os tratos cios pinos, para evitar infeces. A limpeza cios tratos
cios pinos eleve ser feita com perxido de hidrognio e todos os
dias se deve fazer o curativo com soluo ele clorexidina ou ele
ioclopovidona. Mesmo poucos dias ele negligncia n essas tare-
fas podero resultar em infeco profunda ele trato do pino , o
que complicar o tratamento da fratura e retardar o processo
ele reconstruo.
A converso para fixao interna, quando necessria, eleve ser
realizada, desde que no haja contraindicaes. Na experincia cios
autores, 152154155 idealmente, a fixao interna definitiva com uma
haste bloqueada ou placa ser executada antes cio estgio ela co-
bertura definitiva de tecido mole. To logo o cirurgio tenha efe-
tuado o procedimento com o retalho, a converso ter que ser adia-
da, de modo a dar tempo para que o retalho "pegue", o que
poder ocorrer entre 3 e 4 semanas. Nesse pe1oclo, ser grande a
probabilidade ele colonizao por bact1ias atravs cios tratos elos
pinos.719 123-- 125 Em uma metanlise, 16demonstrou-se que a conver-
so ela fixao externa para uma haste IM em pacientes com fratu-
ras expostas ela tbia e cio fmur em 28 dias resultou em diminui-
o cio percentual ele infeces - apenas 3,7% versus 22 % nos casos
em que o procedimento foi realizado mais tarde. Nas converses
mais tardias, tambm foi aconselhado um intervalo ele 10 a 14 dias
entre a remoo do fixador externo e a fixao interna.
Fixao interna primria
A fixao interna primria era considerada como procedimen-
to inaceitvel,38165 mesmo h duas dcadas, devido ao medo ele
aumentarem os percentuais ele infeco e ele leso irrigao san- cuidad osa e apropriada permitir o uso de h as tes de maior
gunea durante o processo ele fixao. Mas, com o refinamento
elas tcnicas de clesbriclamento , estabilizaes sseas primrias
com hastes bloqueadas e placas na fixao, vm sendo cada vez
mais realizada, e com bons resultados. 6U 07 Como regra geral, a
fixao por placa a escolha ideal para fraturas cio membro su-
perior. A escolha entre uma haste bloqueada e uma placa para os
ossos elo membro inferior ser cleciclicla levando-se em consicle-
clerao a morfologia ela fratura, a instrumentao disponvel e a
preferncia elo cirurgio.
Fixao com placa
A fixao interna com placas8 4 peca pela desvantagem ele ne-
cessitar de maior exposio cios tecidos moles e do desnudamen-
to periosteal, mas esses problemas podem ser, em grande parte,
minimizados pela experincia e pelo emprego ele uma tcnica cui-
dadosa . A fixao com placa o mtodo ele escolha na maioria
elas fraturas expostas ele membro superior, fraturas cio fmur que
envolvam as regies periarticular e articular, ele todas aquelas in-
tra e justa-articulares e elas fraturas expostas em que haja envol-
vimento vascular (Fig. 10.20). Se o cirurgio optar pela fixao
com placa, um fator crtico para a maximizao das chances de
sucesso a realizao ela cobertura ela ferida dentro de 3 dias. As
placas bloqueadas proporcionam fixao interna com maior es-
tabilidade, mas se deve ter em mente que no foram ainda publi-
cadas grandes sries que informem sobre os resultados ou a su-
perioridade desses implantes.
Hastes ntramedulares
Com frequncia, as hastes intrameclulares so a primeira es-
colha p ara fixao ele fraturas de clifise no membro inferior,
pois esses implantes proporcionam condies biomecnicas su-
periores e tambm preservam o comprimento e a rotao cio
membro (Fig. 10.21 ). So idealmente apropriadas para leses
cios tipos 1 e 11 ele Gustilo e mesmo para leses cio tipo 1I1 nas
quais o nvel ele contaminao seja mnimo e cujo desbridamen-
to tenha sido eficazmente realizado. Giannouclis et al. 66 chega-
ram a um percentual ele consolidao de 95% com hastes no
fresadas e ele 97% com hastes fresadas em pacientes com fratu-
ras expostas da tbia, o que demonstrou a segurana e a supe-
rioridade desse mtodo ele fixao esqueltica , mesmo em fra-
turas expostas . A anlise demonstrou que 15,5% elos pacientes
necessitaram de enxerto sseo e 32 % tiveram que passar por
um procedimento extra para obteno da osteossntese. O per-
centual geral de infeces variou entre 6 e 7%. Kakar e Tornet-
ta105 obtiveram um percentual muito baixo de infeces, apenas
3%; atualmente, a literatura conta com muitos estudos que com-
provam as vantagens da fixao primria com haste em pacien-
tes com fraturas expostas. 79 ,105 -119
J se discutiu sob re utiliza r hastes fresadas ou no fresa-
das , mas atualmente h muitos estudos publicados que de-
monstram a superioridad e da haste fresada. 75 Algumas das
vantagen s e desvantagens citadas esto listadas na Tabela
10. 16. As h as tes sem fresagem parecem se r biologicamente
mais defensveis, 64 por causarem menor desvascularizao, 163
pela maior rapidez ele implantao e pela incidncia mais bai-
xa de embolia gordurosa e de necrose trmica. 142 Contudo , es-
ses dispositivos tm a desvantagem de apresentar maior per-
ce ntual de falhas de implante, com q uebra de parafusos e de
hastes, ruptura ela fratura durante a cirurgia e pelo percen-
tual mais elevado de pseudartroses e consolidaes viciosas.
O consenso geral p ende em favor das has tes fresadas, mas
preciso que fresagens excessivas sejam evitadas, para que no
venham a ocorrer necrose trmica e infeco . Uma fresagem
dimetro, que propiciaro maior estabilidad e e percentuais
menores de quebra el e imp lante. Os produtos ela fresagem
tambm estimulam a osteog nese no local ela fratura, o que
promove a consoliclao ela fratura. Em um estudo com ces,
Klein et al. 109 documentaram a ocorrncia de leso ao flu xo
sanguneo cortical ele at 70% com hastes fresadas, mas de
somente 31 % com h astes no fresadas. Contudo, muitos es-
tudos, inclusive o SPRI NT 13 e diferentes metanlises, 14 n o
conseguiram demonstrar qualquer superioridade significativa
da h aste sem fresagem versus com fresagem em termos de ob-
teno da osteossntese .
Tratamento agudo da perda ssea
A perda de matria ssea em graus variveis pode decorrer ela
perda ssea primria por ocasio do acidente ou durante o cles-
bridamento primrio ou secundrio. Com frequncia, preciso
haver considervel experincia sobre reteno de fragmentos s-
seos cominuitivos , pois no existe uma indicao clara quanto
quantidade de tecido mole que eleve estar aderida para que seja
preservada a viabilidade dos fragmentos. Embora seja aconselh-
vel um limite baixo para a reteno de fragmentos corticais, em
geral os fragmentos metafisrios contendo osso esponjoso e frag-
mentos contendo margens articulares so preservados em segui-
da a uma limpeza adequada , mesmo quando inexistam inseres
ele tecido mole. Embora grandes lacunas sseas possam fazer com
 Captulo 1O Trata m ento ini cial das fraturas expostas 367

A,B e

D, E F,G
FIGURA 10.20 Fixao com placa a forma preferida de estabilizao esqueltica em pacientes com fraturas metafisrias e articulares de fmur e t-
bia. A figura ilustra uma fratu ra exposta do tipo lllb do tero proximal da tbia (A, 8, C), que foi estabilizada com uma placa (D, E). O cirurgio recorreu
a um reta lh o de gastrocnmio medial para cobertura dos tecidos moles (F, G).

que a balana penda em favor da amputao em muitos pacien-
tes , tambm preciso ter em mente a noo de ser prefervel uma
grande lacuna ssea sem infeco, em detrimento de uma lacu-
na menor com osso invivel.
Geralmente , as lacunas sseas no membro superior podem ser
tratadas por encurtamento sseo seguido pela aplicao de en-
xerto sseo. Sempre que tiver ocorrido perda ssea , as extremi-
dades do osso podem ser aparadas de maneira apropriada , para
que se faa um bom contato, para uma fixao estvel. No me-
ro, a experincia dos autores que os pacientes podem conviver
com um encurtamento de at 4 cm com bastante conforto.
Raramente, haver qualquer enfraquecimento residual em se-
quncia a um tratamento adequado. No antebrao, o encurta-
mento sseo precisa ser feito com muito cuidado, por existirem
dois ossos. Diferena de at 2 cm na perda em um osso poder
ser facilmente tratada com aplicao de enxerto sseo no defei-
to. Se tiver acontecido perda muito grande do rdio ou da ulna,
a reconstruo para a criao de um antebrao com osso nico
ser uma opo vivel. Em muitos membros mutilados, essa op-
o no s permitiu uma reconstruo rpida e precoce, mas tam-
bm tornou possvel a salvao do membro, o que evitou sua am-
putao (Fig. 10.22)
368 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A,B
FIGURA 10.21 Idealmente, as fraturas da difise da tbia so estabilizadas com hastes bloqueadas, pois tais implantes proporcionam tanto estabilidade lon-
gitudinal como rotacional. Neste caso, uma fratura com inuitiva do tipo lllb (A, B) foi tratada com uma haste bloqueada e um retalho rotacional (C, D).
TABELA 10.16 Aplicao de haste com versus sem
fresagem
Haste com fresagem
O material resultante da fresagem funciona como enxerto sseo
autlogo
Induz aumento igual a 6 vezes ao fluxo sanguneo periosteal
Tempo mais curto at a consolidao, com menor nmero de
pseudartroses
Permite a insero de hastes mais robustas, com maior estabilidade
Haste sem fresagem
Percentual mais elevado de intervenes secundrias
Complicaes patelofemorais so mais comuns
Hastes de menor dimetro com reduo da estabilidade
Menor tempo cirrgico
No membro inferior, a extenso da perda ssea determinar
as opes ele reconstruo. Perda inferior a 2 cm bem tolerada
e, assim, possvel realizar um encurtamento primrio com se-
gurana . Quando a perda se deve remoo de um grande frag-
mento cominuitivo ou quando a perda circu nferencial inferior
a 3 cm, normalmente o enxerto sseo de crista ilaca ser sufi-
cieme. O momento para a realizao do enxerto sseo ser de-
terminado pelo estado elo leito e ela cobertura ele tecido mole. Re-
latou-se que o uso precoce ou mesmo imediato do enxerto sseo
deu bons resultados, dependendo elo momento da cobertura de
tecido mole. Quando a perda for superior a 4 cm, o cirurgio ter
que decidir entre o encurtamento sseo primrio, com subse-
quente alongamento (Fig. 10.23) ou a unio, por uma ponte, ela
lacuna por meio de transporte sseo (Fig. 10.24). Embora no
haja dvida ele que os fixadores an ulares proporcionem excelen-
C,D
te estabilidade e versatilidade quanto ao transporte sseo, esses
dispositivos no costumam ser a primeira escolha na fase aguda.
A aplicao de tal estrutura no cenrio agudo pode consumir tem-
po, ser algo incmodo e que pode interferir nos futuros procedi-
mentos de cirurgia plstica. Os sistemas de reconstruo unilate-
ral do membro no s oferecem as vantagens da facilidade e
velocidade de aplicao, mas tambm so mais bem aceitos, tan-
to pelo paciente como pelo cirurgio, alm de igualmente efeti-
vos no transporte sseo (ver o Captulo 15 para outras informa-
es sobre o tratamento de defeitos sseos).
COBERTURA DAS FERIDAS
Fechamento primrio de feridas
Embora haja controvrsia, estudos relatam cada vez mais bons
resultados com o fechamento prim1io ela pele, 3 1.36 -50.ss. 72 .1 5 .93 .95 .l Jo.
166 173 184
- - um conceito que j era preconizado em 1948. Em urna
s rie ele fraturas tibiais peditricas, Hope e Cole97 informaram um
percentual de infeces de 7 ,8% com o fechamento primrio e
de 14 ,6% com o fechamento secundrio. Cullen et al. 47 revisaram
os pronturios de 83 crianas com fraturas expostas da metfise
e ela difise ela tbia, em que 57 feridas foram fechadas com pro-
cedimento primrio. Apenas duas crianas evoluram para uma
infeco superficial.
Recentemente, Rajasekaran et al. 152 relataram seus resultados
do fechamento cutneo primrio em leses elo tipo lll com crit-
rios rgidos de incluso e excluso que esto listados na Tabela
10.17. Esses autores informaram resultados excelentes, com ape-
nas 3% ele infeces profundas. Enfatizaram tambm a impor-
 Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 369

I
.;.f.-'
..' '

A,B
FIGURA 10.22 Este paciente se apresentou com uma grave leso mutilante do antebrao e com significativa perda de tecido sseo que envolvia tan-
to o rd io como a ulna (A, B). O ci rurgio optou por um procedimento de reconstruo de apenas um osso, com bons resultados (C, D).

A,B C,D
FIGURA 10.23 Encurtamento e alongamento agudos de ossos. O paciente se apresentou com fratura exposta supracondilar femoral do tipo lllb, com
perda ssea primria (A, B). Foi tratado com encurtamento agudo e alongamento na regio subtrocantrica (C, D).

tncia de escore de pele GHOIS de 1 ou 2, escore tota l inferior a
10, presena de margens das ferid as com sangue vivo que pos-
sam ser aproximadas sem tenso e fixao esqueltica estvel (Fig.
10.25). Um bem-sucedido fechamento imediato foi possvel em
32% dos pacientes, mas os autores alertaram para o fato de que
as fer idas deveriam ser deixadas abertas sempre que houvesse d-
vida quanto adequao para o fechamento.
Para que o fechamento primrio obtenha sucesso, preciso
ter em m ente os seguintes pontos.
1. Quando, inicialmente, o paciente se apresenta na sala ele emer-
gncia, praticamente todas as leses aparentam perda ele pele.
Devido ao enc urtamento ou angulao no local fraturado , a fe-
rida lacerada quase sempre fica "aberta", o que expe estrnturas
mais profundas e ossos. Em muitos casos, as margens podero
ser aproximadas com facilidade, aps a reduo ela fratura e ela
restaurao elo comprimento do membro (Fig. 10.26). Assim, a
perda ele pele e a capacidade ele aproximar a pele sem tenso
apenas deve ro ser avaliadas depois ela reduo ela fratura.
2. O comprimento ela ferida no tem correlao com a facilida-
de ele sua ocluso por fechamento prim1io. Feridas laceradas
sem perda ele pele podem ser fechadas , independentemente
cio seu tamanho, desde que a pele possa ser aproximada sem
tenso (Fig. 1027)
:no Seo 1 Prin cpios gerais: Pri ncpios de tratamento

A,B e

D, E F
FIGURA 10.24 Grandes lacunas sseas superiores a 4 cm no podem ser tratadas com encurtamento agudo. Idealmente, essas leses so tratadas
com transporte sseo. Este paciente se apresentou co m fratura do tipo lllb, grande perda de tecido mole e cominuio da fratura (A, B). Em segui-
da ao desbridamento, observou-se um defeito sseo co nsidervel (C). Essa leso foi tratada com transporte sseo (D, E) e subsequente aplicao
de pl aca (F).

TABELA 10.17 Fechamento primrio de fraturas expostas 155
Indicaes
Fraturas expostas dos tipos I e li e leses dos tipos Ilia e b de membros
sem dficit vascu lar
Feridas sem perda cut nea primria ou perda cutnea secundria aps
desbridamento
Escore de pele do Hospital Ganga igual a l ou 2 e escore total s 1O
Intervalo entre a leso e o desbridamento inferior a 12 horas
Presena de margens da ferida com sangue vivo possibilita aposio
das margens sem tenso
Obtm-se fixao estvel tanto com fixao interna como com
fixao extern a
Contraindicaes
Leses do tipo lllc
Escore de pele do Hospital Ganga ,,3 e escore total >10
Feridas em pacientes gravemente politraumatizados e escore de
gravidade da leso >25
Contaminao por esgoto ou material orgnico/leses rurais
Doenas vascu lares perifricas/tromboangiite obliterante
Diabetes melito dependente de medicao/transtornos do tecido
conjuntivo/vasculite perifrica
3. GHOIS <!10 denota leso de alta energia, possivelmente com
um componente de esmagamento. A zona de leso pode no
ficar evidente no primeiro dia ou durante o procedimento pri-
mrio. Esses membros tendem a inchar nos dias seguintes;
assim, no so apropriados para fechamento primrio.
A,B
FIGURA l 0.25 Fratura exposta da tbia com escore GHOIS = 6 (pele 2, osso 2 e MTN 2) (A, B). Essa leso foi tratada com fechamento primrio e apli-
cao de uma haste bloqueada por ocasio do procedimento primrio (C, D). Obteve-se bom desfecho funcional, sem qualquer complicao (E, F).
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 371
4. preciso fazer uma avaliao cuidadosa em pacientes com
retalhos cutneos. Retalhos so comuns, especialmente em
feri.das periarticulares, em que existe pele frouxa no aspecto
extensor. Quando a articulao flexionada, esses retalhos
sofrem retrao, o que faz com que a feri.da fique com um as-
pecto mui.to grande. Muitos desses retalhos, se viveis, po-
dem ser tratados com fechamento primrio quando a articu-
lao est estendida.
5. importante que retalhos sejam diferenciados do desluva-
mento fechado, por ser muito pequena a viabilidade da pele
sobre tecido desluvado. Laceraes adjacentes a um desluva-
mento fechado ou em associao a uma contuso extensa da
pele no so apropriadas para fechamento primrio.
6. Fetidas tratadas com fechamento primrio devem receber um
dreno profundo, para que no surja um hematoma subjacen-
te. Essas leses devem ser cuidadosamente observadas a fim ele
que qualquer infeco seja prontamente diagnosticada e que o
cirurgio intervenha oportunamente, se houver necessidade .
7. Uma sbia poltica : "sempre que estiver em dvida, no fe-
che. " Quando houver dvida, ser preferivel retardar o fecha-
mento primrio; a deciso de fechar a ferida ser adiada at
a cirurgia de reexame , 48 a 72 horas depois . As indicaes a
uma "second look" esto listadas na Tabela 10.18.
Momento da cobertura das feridas
Em seguida ao desbridamento e estabilizao esqueltica
apropriados , os fatores mais importantes para a determinao do
resultado so o momento e o mtodo de cobertura da ferida.
essencial que uma cobenura adequada da ferida exposta com pele
ou tecido mole vivel seja realizada com a maior rapidez possvel.
C,D
(continua)
372 Seo l Princpios gerais: Pri ncpios de tratamento

A exposio e o ressecamento podem resultar rapidamente em ne-

crose de muitas estruturas importantes mais profundas, como o
peristeo, a cartilagem articular, o paratenclo e a fscia. Adiamen-
tos tambm aumentam as chances de contaminao e infeco, que
podem afetar cleleteriamente o processo de reconstruo, resultan-
do at em amputao. Mas ainda existe uma controvrsia conside-
rvel em relao ao momento e mtodo ideais de revestimento da
ferida e diferentes autores empregam diferentes definies. A Ta-
bela 10.19 lista as definies sugeridas. importante compreen-
der o conceito da zona de leso e as fontes de infeco antes que
se possa discutir o momento oportuno para a cobertura da fe1ida.

Zona de leso

Comparadas com leses penetrantes, as contuses e expostas

que tenham um elemento de esmagamento exibem maior rea de
impacto e destruio ele tecidos. 74 .7 6 88 A extenso da leso, espe-
cialmente at os tecidos mais profundos, pode ser muito maior
que o que inicialmente parece. Esse fato deu origem ao conceito
de zona ele leso (Fig. 10.28). Foram descritas trs zonas de le-
so tpicas. A rea ele contato por trauma direto a zona central,
ou "zona de necrose", e se situa diretamente abaixo da ferida. Em
torno dessa zona, localiza-se a "zona de leso", que se prolonga
at a zona vivel perifrica intacta . A extenso dessas zonas de-
pende da quantidade de energia transferida pelos tecidos no mo-
E F
mento do impacto e da anatomia da rea de impacto . Essa zona
de leso se caracteriza por tecido mole edemaciado e inflamat-
FIGURA l 0.25 (continuao)
rio, cuja microcirculao est alterada. Depois de um impacto sig-
nificativo , a zona pode ter um aspecto vivel por ocasio do des-
bridamento inicial , mas nos dias que se seguem poder mostrar
evidncia de inviabilidade parcial ou completa e de perda de te-
cido. Com frequncia , difcil fazer uma clara diferenciao en-
tre a zona e os tecidos hgidos adjacentes imediatamente aps um
trauma e durante o desbridamento inicial. Isso tem considervel
importncia clnica , porque os pedculos vasculares dos retalhos

FIGURA 10.26 A aval iao da perda de pele de-

pende de experincia e deve ser realizada ape-
nas depois da restaurao do comprimento es-
qu eltico. Na sa la de emergncia e durante o
desbridamento, todas as feridas laceradas pare-
cem ter sofrido perda de pele por causa da aber-
tura da leso decorrente do encurtamento e da
angu lao do(s) osso(s) (A).
(continuo) A
 Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 373

1
I

FIGURA 10.26 (continuao) To logo se obtenha

a reduo, normalmente as margens da ferida se
aproximam, tornando possvel o fechamento prim-
B rio em praticamente um tero das leses (B).

C,D
FIGURA l 0.27 Fratura exposta com cominuio tibial e exposio das superfcies articulares (A, B) . Embora a ferida medisse 31 cm, no ocorreu per-
da de pele e as margens cutneas viveis e exibindo sangue vivo puderam ser aproximadas sem que houvesse tenso (C). Obteve-se fechamento pri-
mrio da ferida (D). Se a ferida fosse deixada aberta, haveria o risco de grave infeco articular e ressecamento da cartilagem articular. Alm disso, a re-
construo dos tecidos moles com um retalho implica ria um procedimento complicado.
174 Seo l Princpi os gerais: Princpios de tratamento

TABELA l 0.18 Necessidade de desbridamento para reexame
Leses de alta energia por exploso
Contaminao intensa ou contaminao rural ou por esgoto
Apresentao com retardo > 12 horas
Evidncia de infeco durante o desbridamento
Desbridamento inicia l considerado insatisfatrio
Tabela l 0.19 Momento do fechamento da ferida
Fechamento primrio: fechamento da ferida por sutura cutnea direta
durante o procedimento primrio
Cobertura imed iata : cobertura de partes moles dentro de 48 horas
Cobertura imediata: cobertura de partes moles dentro de l semana
Cobertura em segundo tempo: cobertura de partes moles dentro
de 3 semanas
Reconstruo em estgios: reconstruo de tecido mole depois
de 3 semanas

A,B C,D

E, F G,H
FIGURA 10.28 O caso demonstra o conceito de "zona de leso". A leso resultou em fratura cominuitiva de fmur e tbia. apresentao, a ferida era
enganosamente pequena (A, B, C). Ocorreu grande destru io de pele e de outros tecidos ao longo dos 3 dias subsequentes, medida que a zona
de leso ia se revelando (D). Tal situao exigiu um desbridamento secundrio (E) e uso de um retalho livre de grande dorsal para seu tratamento (F).
As fraturas foram tratadas com fixao primria por placa (G, H)

com base nessa zona de leso , ou as anastomoses microvascula-
res criadas nessa rea, esto associados a aumento do percentual
de insucesso. O no reconhecimento desse fenmeno resultar
em insucesso da reconstruo dos tecidos moles e poder impos-
sibilitar outros procedimentos reconstrutivos.
Sempre que houver suspeita de um elemento de esmagamen-
to grave, ser melhor prtica realizar qualquer reconstruo de
tecido mole em estgios , de modo que a zona de leso fique evi-
denciada ao lon go dos dias seguintes; ento, todos os procedi-
mentos de reconstruo de tecido mole sero planejados, com o
cirurgio de posse do conhecimento da extenso da zona hgida.
Na expe1in cia dos autores, sempre que GHOIS >9 prefervel
fazer a reconstruo dos tecidos moles em estgios.
Origem da infeco em fraturas expostas
Embora a presena de infeco realmente resulte em contamina-
o da ferida, sobretudo se seu desbridamento tiver sido insatisfat-
rio , hoje em dia conta-se com fortes evidncias de que quase todas
as infeces agudas subsequentes a fraturas expostas resultam de pa-
tgenos adquilidos no hospital e no no local onde ocorreu a le-
so. 313 14 13 155 Em um estudo prospectivo de 326 fraturas expostas,
Gustilo et al. 85 mostraram que oito pacientes sofreram infeco, dos
quais cinco tinham sido secundariamente acometidos no hospital.
Esses autores concluram que "durante os longos intervalos em que
tais feridas ficaram abertas, infeces - geralmente com microrga-
nismos gram-negativos - podem ser problemticas, pois habitual-
mente difcil controlar tais microrganismos exclusivamente com
antibiticos." Em um estudo prospectivo, Patzakis et al. 147 verifica-
ram que apenas 18% das infeces tinham sido causadas pelo mi-
crorganismo inicialmente isolado no pe1odo perioperatrio. Tendo
em vista ser provvel que o local da fratura e a ferida de tecido mole
alcancem maior grau de esterilidade depois de um desbridamento
adequado realizado por um cirurgio experiente, esse um momen-
to oportuno para fazer a cobertura de tecido mole.
Momento da cobertura do tecido mole
O momento ideal para a recon struo dos tecidos moles em
fraturas expostas ainda um tpico impreciso e, at a presente
data , no foram publicados estudos de nvel 1 que tenham explo-
rado o momento oportuno da cobertura dos tecidos moles. Tra-
dicionalmente, na maioria das instituies o protocolo consiste
em limitar o procedimento cirrgico inicial ao desblidamento e
estabilizao esqueltica. A reconstruo definitiva dos tecidos
moles e dos ossos fica adiada para uma data subsequente. O ar-
gumento em favor de procedimentos em estgios gira em torno
da necessidade de um desbridamento para reexame , pois qual-
quer incerteza ace rca da presena de tecido traumatizado e des-
vasculalizado implicar a necessidade de reexame que possibilite
uma resseco adequada. Godinan- 74 deu incio tendncia em fa-
vor da pronta cobertura de tecido mole; esse autor observou uma
diferena significativa entre feridas reconstrudas em 72 horas aps
a leso e aquelas reconstrudas mais tarde. Os percentuais de in-
feco ( 1,5%) e de insucesso com retalho livre (0,75%) em feri-
das tratadas com reconstruo rnicrovascular em 72 horas aps a
leso foram significativamente mais baixos que os percentuais (2%
para infeco , 12% para insucesso com o retalho) para as feridas
reconstmdas entre 72 horas e 3 meses aps a leso. Recentemen-
te, descreveu-se o protocolo "fixa r e aplicar retalho", em que as fe-
ridas foram reconstrudas com retalhos musculares j nas plimei-
ras 72 horas aps a ocorrncia da leso. 76 Em uma reviso de
pacientes tratados com desbridamento e cobertura com retalho
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 375
muscular realizados prontamente , os pacientes que receberam a
cobertu ra em 72 horas tiveram percentual de infeco de apenas
6%. Esse percentual foi significativamente mais baixo que os 29%
de infeces profundas em pacientes que receberam a cobertura
de tecido mole depois de transcorridas 72 horas. Existe um cor-
po considervel de evidncias na literatura em favor da reconstru-
o imediata com tecido mole. Hertel et al. 93 relataram os resulta-
dos de 29 fraturas tibiais expostas consecutivas (24 do tipo Illb e
5 do tipo lllc), das quais 14 foram imediatamente reconstrudas
e 15 sofreram atraso mdio de 4,4 dias (variao: 1 at 9 dias). No
grupo com reconstruo adiada, o tempo transcoriido at a sus-
tentao integral do peso sem proteo (p = 0,021) , o tempo at
a consolidao defini tiva (p = 0,004), o nmero de reoperaes
(p = 0,0001 ) e o percentual de infeces (p = 0,037) foram signi-
ficativamente maiores. O melhor desfecho em todos os parme-
tros considerados estava relacionado no ocorrncia de infeco
ssea no grupo de reconstruo imediata. Esses autores defendem
que. sempre que possvel e quando o estado do paciente o permi-
ta , a implementao de um "protocolo de zero atraso" poder ser
vlido para maximizar os resultados.
A prtica de desbridamento com preservao exclusiva de te-
cidos viveis e a facilidade de cobertura de grandes defeitos de
tecidos moles e sseos, graas aos modernos procedimentos mi-
crocirrgicos de transporte de material sseo e de tecido mole,
tm permitido a imediata realizao das reconstrues. Segundo
Godina,73 "Um desbridamento amplo, imediato e realizado por
mos experientes at alcanar tecido evidentemente sadio e a
pronta cobertura com retalho muscular livre ou rotacional po-
dem ser opes melhores em mos exp erientes que o desbrida-
rnento sequenciado e fechamento em segundo tempo".
Tipo de cobertura
Em pacientes com perda de pele estabelecida, so muitas as
opes para proporcionar cobertura cutnea ao local fraturado -
desde incises para liberao at transferncia de tecido livre por
procedimento microvascular. Tradicionalmente, esse procedimen-
to considerado como uma "escada reconstrutiva", cujo primei-
ro degrau representa os enxertos de pele parcial simples. progre-
dindo para os retalhos fasciocutneos, retalhos musculares
rotacionais e retalhos musculares livres (Fig. 10.29). Cada degrau
da escada oferece uma opo para cobertura da ferida com cres-
cente complexidade e o conselho tradicional era tornar a opo
mais simp les como primeira escolha para cobertura de tecid o
mole. Mas, recentemente , essa abordagem tem sido questionada,
graas aos grandes avanos em microcirurgia. Atualmente, pro -
cedimentos com retalhos livres so realizados com elevado per-
centual de sucesso; essa opo tem a vantagem de promover uma
cobertura cutnea verstil , com tecid o vascularizado. Assim, al-
guns autores sugeriram que o conceito de escada reconstrutiva
deve ser substitudo pelo de "elevador reconstrutivo", pois a op-
o referente ao degrau mais alto da escada , com frequncia,
aquela que proporciona a melhor cicatrizao da ferida. Em vez
de adota r um algoritmo em degraus para a cobertura das feridas ,
agora os cirurgies escolhem o mtodo apropriado (Fig. 10.30) .
Recentemente , preconizou-se o conceito de "escada reconstmti-
va revisada", 195 em que foram incorporados novos desenvolvi-
mentos, por exemplo, a terapia de fechamento por presso nega-
tiva-vcu o (do ingls vacuum-assistecl wouncl closure,VAC) , o
encurtamento imediato cio osso e o transporte sseo.
As leses do tipo lll esto associadas a feridas de tamanho e
complexidade va riveis. A reconstruo deve ser adaptada ferida
e tambm experincia do cimrgio. Cada cirurgio tem suas pr-
376 Seo l Princpios gerais: Pri ncpios de tratamento

prias preferncias em termos de tcnicas de reconstruo, mas em

geral as orientaes a seguir permanecem vlidas. Feridas lacera-
C::::J'/(',.jL-- Transferncia de
das sem perda de pele, que possam ser aproximadas sem tenso,
tecido livre
podem ser tratadas com sutura prim1ia. Em pequenas feridas ver-
, ___ Transferncia de tecido ticais lineares situadas sobre o osso e com mnima perda de tecido
local mole, a cobertura poder ser com uma inciso cutnea de libera-
o efetuada paralelamente; isso permitir o fechamento direto da
Expanso de tecido lacerao. A inciso cutnea de liberao deve ser realizada sobre
um bom leito muscular ou sobre fscia , para que seja possvel a
aplicao de um enxerto de pele no defeito. Em geral, feridas no
situadas diretamente sobre o osso e que contam com um leito mus-
cular hgido podem ser tratadas com aplicao de um enxerto de
pele parcial, com bons resultados . Pequenos defeitos na pele situa-
Fechamento primrio em dos diretamente sobre o osso e que estejam expondo implantes po-
segundo tempo dero ser revestidos, com sucesso, de retalhos fasciocutneos rota-
cionais, com base proximal ou distal (Fig. 10.31). O defeito
comumente observado sobre a superfcie subcutnea ela tbia pode
ser tratado com retalho rotacional, desde que no tenha ocorrido
desluvamento e que a zona de leso no seja muito grande. Nor-
malmente, faz-se um retalho ele base distal para defeitos na parte
anterior da perna, pois essa opo cria uma rea doadora sobre
msculos saudveis ela panturrilha, que "pegam" bem enxertos
A escada reconstrutiva cutneos. Defeitos maiores e leses com exposio de osso e ten-
des elevem ser revestidos de tecido vascularizado e a melhor op-
FIGURA 10.29 A tradicional "escada reconstrutiva" prope um plano para o um retalho muscular coberto com um enxerto ele pele par-
reconstruo em que cada degrau denota uma reconstruo de crescen- cial. Um bom exemplo o retalho rotacional ele gastrocnmio,
te complexidade a partir do fechamento primrio. Originalmente, sugeria- utilizado em leses localizadas nas proximidades do tero proxi-
-se que o cirurgio optasse pelo degrau mais baixo possvel que se ade- mal da tbia. O gastrocnmio medial particularmente til por ter
quasse ao defeito, mas atualmente esse conceito no mais seguido. boa irrigao sangunea proveniente elo ramo superior ela artria

.. ...:.t

( VAC ] RETALHOS LIVRES

ENCURTAM ENTO AG UDO/
TRANSPORTE SSEO

~ [,--R-E-TA_L_H_O_S_D
i
_I_ST._A_N_T_E_S_]
/
.................. ,,..--R-E_T._A-LH_O_:_LO_C_A_IS-----..

+
ENXERTO DE PELE

+
[FECHAMENTO SECUNDRIO]

+
FECHAMENTO PRIMR IO

+
Escada reconstrutiva revisada

FIGURA 10.30 A escada reconstrutiva revisada inclui os mtodos mais recentes de reconstruo, como a terapia das feridas por presso negativa (TFPN)
e o encurtamento/transporte sseo agudo. Atualmente, o conceito de "elevador reconstrutivo" goza de maior popularidade, pois agora o mtodo de co-
bertura mais apropriado e efetivo passa a ser a primeira escolha, no mais importando o quo complexo seja esse mtodo.
 Captulo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas 377

A,B,C .....,.__ D,E

FIGURA 10.31 Fratura exposta da tbia com perda de tecido mole e exposio do local fraturado, com escore GHOIS = 8 (A, B, C). Essa leso foi tra-
tada com haste e com pronta aplicao de um retalho fasciocutneo (D, E). Um baixo escore total permitiu a imediata e bem-sucedida cobertura com
o reta lho.

popltea, que normalmente fica intacta em fraturas da tbia. Mes-
mo em pacientes que necessitem de amputao , em decorrncia
de grave esmagamento dos tecidos moles na panturrilha, o gastroc-
nmio costuma permanecer vivel, podendo ser empregado com
eficcia na cobertura do coto de amputao. muito raro que um
retalho de gastrocnmio venha a dete1iorar, a menos que tenha ha-
vido leso aos vasos poplteos ou que o pedculo contendo a ini-
gao sangunea Lenha sido danificado durante a disseco. Feri-
das para as quais no seja adequada a opo do retalho pediculado,
ou que sejam demasiadamente extensas para serem tratadas com
um retalho pediculado , devem ser tratadas com transferncia ele
tecido livre por procedimento microvascular (Fig. 10.32). Embo-
ra seja complexo e dependa da presena de um cirurgio micro-
vascular experiente, frequentemente esse procedimento a melhor

FIGURA 10.32 Grave fratura exposta da perna comes-

core GHOIS = 13. Durante o desbridamento, houve per-
da significativa de tecido mole (A, B).
(continua) A
378 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
e D imediata dos tecidos moles.
opo para casos de leses complexas e poder fazer a diferena
entre amputao e salvao. O "cavalo de batalha" para as leses
em membros inferiores o retalho livre de grande dorsal, seguido
pelos retalhos de reto e grcil. A escolha depender das dimenses
da ferida e do msculo a ser utilizado. O Captulo 15 oferece ou-
tras informaes sobre reconstruo de tecido mole.
Terapia das feridas por presso negativa
Uma opo teraputica vlida para todas as leses para as quais
no haja possibilidade de imediata cobertura de tecido mole a
terapia das feridas por presso negativa-vcuo (TFPNNAC). Em
geral, a TFPN substituiu a terapia com curativo mido na maio-
1i a das instituies que tratam de grande nmero de fraturas ex-
postas. Os curativos midos devem ser trocados com frequncia
e isso toma tempo e tem custo elevado. A repetio dos curativos
provoca maiores exposio e suscetibilidade ao risco de infeco
nosocomial. Desde a poca do primeiro relato clnico de TFPN
em 1993, por Fleischmann et al. ,59 6estudos j descreveram seus
mecanismo e os efeitos benficos no tratamento de diferentes de-
feitos de tecido mole, acompanhados ou no por infeco. 178
Conquanto existam no comrcio numerosos sistemas de TFPN,
seus componentes bsicos so uma esponj a de poros abertos, um
curativo semioclusivo e uma fonte geradora de presso negativa.
As esponjas comercializadas so manufaturadas com lcool poli-
vinlico ou ter de poliuretano. As esponj as so cortadas no for-
mato correto e, em seguida, fixadas com panos adesivos que ve-
dam a ferida e permitem a criao de um vcuo efetivo . Esses
panos tambm interrompem a perda de protena, minimizam o
ressecamento da ferida e previnem a contaminao adicional do
ambiente hospitalar. Na prtica, panos cirrgicos impregnados
de iodforo so teis porque podem ser cortados de modo a aco-
modar defeitos de tecido mole de dimenses variadas, alm de
vedar feridas em torno de dispositivos de fixao externa.
FIGURA 10.32 (continuao) O paciente foi tra-
tado com desbridamento secundrio e aplicao
de retalho livre em segundo tempo, realizada de-
pois de 1 semana (C, D). Um escore ,, 10 indica
leso muito grave a todos os compartimentos do
membro, fica ndo contra indicada a reconstruo
A presso negativa proporcionada por bombas de vcuo co-
mercializadas, que possibilitam a regulao da magnitude e du-
rao da presso negativa. Em modelos animais, demonstrou-se
que uma presso de -125 mm Hg, aplicada durante 5 minutos a
intervalos de 7 minutos, resulta no efeito mais benfico para for-
mao de tecido de granulao, alm de aumentar em pratica-
mente quatro vezes o fluxo sanguneo nos tecidos circunjacen-
tes. A presso negativa contnua aumenta o tecido de granulao
em apenas 63 %, em comparao com os 103% alcanados com
a aplicao de presso negativa intermitente. Os numerosos efei-
tos benficos da TFPN esto listados na Tabela 10.20. 178
Aplicao do dispositivo para TFPN
Antes da aplicao do aparelho VAC, preciso que o cirurgio
compreenda bem as orientaes do FDI e as indicaes e con-
traindicaes para a TFPN 178 (Tabela 10.21 ). Deve-se enfatizar
que o VAC no substituto para bons princpios cirrgicos. A fe-
rida dever ser minuciosamente desbridada , com a retirada de
todos os detritos e tecidos infectados; o sangramento deve ser de-
vidamente controlado antes da aplicao da presso negativa.
Pode haver contraindicao aplicao de um aparelho VAC se
existirem tendes expostos, anastomose cirrgica de um nervo
ou vaso, ou quando se antecipa a ocorrncia de sangramento ou
transudao intensa.
TABELA 10.20 Efeitos benficos da terapia com VAC 178
Promove contrao da ferida e aumenta a probabilidade de fechamento
primrio em segundo tempo
Remove continuamente o excesso de lquido edematoso
Provoca aumento reativo no fluxo sanguneo e promove a cicatrizao
Remove protenas e eletrlitos prejudiciais cicatrizao da ferida
Diminui a contaminao bacteriana
Causa microdeformao celular e ca mpos eltricos favorveis, que
estimulam a resposta celular e os fatores de crescimento

TABELA 10.21 Terapia com VAC 178
Indicaes
Leses que exibam grave esmagamento e no sejam apropriadas
cobertura imediata do tecido mole
Feridas que dependam de tratamento de espaos mortos
Exposio de osso com desluvamento da pele
Exposio de tendes e ligamentos
Leses articu lares expostas acompanhadas por perda de tecido mole
Contraindicaes
Presena de pele necrosada com escaras
Osteomielite no tratada
Exposio de feixe neurovascula r
Exposio de anastomose vascu lar
Normalmente, a esponja comp1imida contra a ferida; com isso,
o exsudato ou sangue proveniente da ferida cria um molde na es-
ponja. Em seguida, a esponja aparada at o tamanho necessrio,
aplicada sobre a ferida e mantida no lugar com aplicao de um
curativo adesivo em pequenas tiras, para minimizar a fonnao de
pregas (Fig. 10.33). Manter a pele seca aj uda os curativos adesivos
a firmar a esponja. Deve-se evitar a aplicao circunferencial dos
curativos adesivos, para que no haja efeito de torniquete. Depois,
o cirurgio deve cortar um orifcio de 1,5 a 2 cm no centro do cura-
A B
e
Figura 10.33 Extensa leso de desluvamento das ndegas (A) com uma fratura plvica (B). O paciente exibia um grande defeito depois do desbrida-
mento (C). Defeitos de t o grande porte permitem o tratamento imediato com VAC (D), o que, no caso, facilitou um rpido incio da formao de teci-
do de granulao e um enxerto de pele.
Captulo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas 379
tiva sobre a esponia e a almofada de suco fica firmemente presa
sobre o orifcio criado. A almofada de suco deve ser conectada
ao aparelho VAC e qualquer vazamento residual dever ser resol-
vido aplicando-se outras tiras adesivas. Se o paciente se queixar de
dor com o protocolo de suco intermitente, o sistema poder ser
m udado para o modo de suco contn ua. O aparelho VAC per-
manecer 2 ou 3 dias, depois do que a ferida poder ser inspecio-
nada, com continuidade da suco.
Efeitos clnicos
Diversos estudos j atestaram os efeitos benficos d a TFPN
e um estudo randomizado e controlado comparou essa terapia
com curativos midos comuns. i 75 Fraturas tratadas com TFPN
precisaram de menos 0,8 dia para o fechamento definitivo , com-
paradas com fraturas tratadas com curativos comuns. Alm dis-
so, o percentual de infeces no grupo tratado com TFPN foi
de apenas 5 ,4 % contra 28 % no grupo-controle; essa diferena
alcanou significado estatstico. Mous et al. 135 realizaram um
estudo randomizado com 54 pacientes com feridas de espessu-
ra completa . Esses autores analisaram o tempo necessrio para
que a ferida fo rmasse um leito de tecido de granulao limpo
que estivesse "pronto para a terapia cirrgica," na opinio de
um examinador que tinha conhecimento da modalidade tera-
putica. No foi observada diferena sign ificativa entre os dois
l80 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
grupos. No entanto, no grupo de TFPN verificou-se reduo de
3,8% na superfcie da ferida, comparados com apenas 1,7% no
grupo-controle. Esse achado foi estatisticamente significativo.
Contudo, deve-se ter em mente que o examinador no desco-
nhecia a modalidade de tratamento. Em outro estudo recente-
mente publicado, no qual Dedmond et al. 49 descreveram sua ex-
perincia com 50 fraturas expostas da tbia do tipo III tratadas
com TFPN, tendo informado a ocorrncia de infeco su perfi-
cial em quatro pacientes (8 %) e de infeco profunda em dez
(20%). A prevalncia de infeco em leses dos tipos llla , Illb
e me foi de 8,3, 45,8 e 50%, respectivamente - o que se asse-
melha a estudos que usaram TFPN. A reduo da colonizao
bacteriana das feridas e a eliminao das bactrias das leses so
achados frequentemente citados como benefcios da TFPN. Mas
a literatura no revela uma viso uniforme. Alguns estudos de-
monstraram reduo da carga bacteriana 133 e outros no chega-
ram a qualquer diferena ou mesmo relataram aumento global
da carga bacteriana . 113 135 191
Os percentuais de infeco parecem estar ligados ao momen-
to da cobertura , pois adiamentos afetam a capacidade da TFPN
em reduzir esses percentuais. Em uma anlise retrospectiva de 38
pacientes, aqueles que tiveram suas feridas definitivamente co-
bertas em menos de 7 dias aps a leso tiveram apenas 12 ,5%
de infeces, contra 57% em pacientes nos quais a cobertura de-
finitiva foi realizada depois de transcorridos 7 dias. 17 Por outro
lado, estudos realizados por Steiert 176 e por Fleischmann60 no
encontraram a mesma diferena nos percentuais de infeco. O
uso da TFPN deve ser mantido em nvel mnimo e a cobertura
imediata com retalhos dever ser efetuada no paciente fisiologi-
camente estvel. Se, por algum motivo, houver necessidade de
atrasar a cirurgia, ento a TFPN poder ter continuidade com se-
gurana, at que haja possibilidade de uma cobertura em segun-
do tempo.
Ainda que publicados muitos estudos animadores, no exis-
tem evidncias conclusivas em apoio superioridade da TFPN
sobre os curativos midos comuns, em termos de evitar infec-
o da ferida e a necessidade de uma cobertura por retalho.
Tambm ainda no foram publicados estudos comparativos en-
tre TFPN e outros mtodos de tratamento, como o uso de bol-
sas contendo prolas com antibiticos que, segundo alguns es-
tudos , tambm foram consideradas como opes teis. O
resultado geral afetado pela natureza da ferida , adequao do
desbridamento , presena de comorbidades e pelo estado de sa-
de e de nutrio do paciente.
Complicaes
Estudos relataram a ocorrncia de 12 mortes ligadas ao uso
da TFPN, como resultado de sangramen to, quando essa tcni-
ca foi empregada em feridas nas proximidades da regio ingui-
nal ou na regio pr-esternal ou quando aplicada sobre enxer-
tos vasculares. 170 TFPN tambm est contraindicada a pacientes
medicados com anticoagulantes e queles que exibam adern-
cias significativas entre o leito da ferida e os curativos , por oca-
sio da sua remoo. O sangramento pode ser reduzido com
curativos no aderentes ou esponjas de lcool polivinlico apli-
cadas na base da ferida.
A perda da suco e a no manuteno do vcuo pelo sistema
VAC aumentaro o risco de infeco da ferida. O curativo adesi-
vo deve ser aplicado pele seca, para que possa ocorrer vedao
adequada e manuteno da suco. O puncionamento do cura-
tivo oclusivo e o entupimento da esponja ou da tubulao pode-
ro resultar em descontinuao da suco. Portanto, essencial
que haja monitorao contnua do sistema TFPN.
TABELA 10.22 Modos definitivos de reconstruo
de membro 155
Protocolo de "fixar e fechar"
Protocolo de "fixar, enxerto sseo e fechar''
Protocolo de "fixar e aplicar retalho"
Protocolo de "fixar e aplicar retalho em segundo tempo"
Protocolo de "estabilizar, obseIVar, avaliar e reconstruir"
TRATAMENTO PREFERIDO PELOS AUTORES 15 - 55
A cada ano, a instituio gerida pelos autores trata de mais
de 300 leses do tipo Illb e a escolha de procedimento de re-
construo orientada pelo instrumento GHOIS. Em uma an-
lise de 965 leses tratadas no perodo de 3 anos, observou-se
que o caminho selecionado para a reconstruo de um mem~
bro seguia uma das vrias opes listadas na Tabela 10.22. E
preciso ter em mente que uma exigncia essencial para o sucesso
o desbridamento completo, realizado por equipe "ortoplsti-
ca" experiente. A estabilizao ssea deve se adequar s exign-
cias da fratura e a cobertura cutnea ser levada a cabo com a
maior presteza possvel. Para a escolha da cobertura da ferida,
aplica-se o escore individual para pele; e o escore total orienta-
r o momento do tratamento (Fig. 10.34).
Fixao e fechamento primrio
As leses com escore para pele igual a 1 ou 2 no exibem per-
da de pele no momento da leso ou durante o desbridamento.
Quando a contaminao de baixo nvel e o desbridamento foi
considerado satisfatrio, os pacientes so bons candidatos su-
tura direta. O escore total deve ficar abaixo de 9, por ser indica-
tivo de leso de baixa energia e de pouca probabilidade de incha-
o ou de sndrome compartimentai no ps-operatrio. Os
pr-requisitos para o fechamento primrio so fixao esquelti-
ca estvel e margens da ferida com sangue vivo e que possam ser
aproximadas sem tenso. Deve-se ter em mente que, nesse tocan-
te, o comprimento da ferida no um critrio a ser empregado
(Fig. 10.33).
Fixao e fechamento em segundo tempo
Leses com escore para pele igual a 1 ou 2, mas com esco -
re total superior a 9 ou que exibam contaminao moderada
ou intensa no devem ser tratadas com fechamento primrio.
Um escore acima de 9 sugere leso de alta energia; deve-se
reavaliar aps 48 a 72 horas. A ferida ser tratada com fecha-
mento em segundo tempo se as suas caractersticas por oca-
sio do desbridamento de reexame o permitirem. Se houver
necessidade de novo desbridamento "segunda olhada", re-
sultando em maior resseco de pele e de tecido mole, o pa-
ciente dever ser tratado conforme um protocolo de retalhos
em estgios.
Fixao e aplicao de enxerto de pele
Escore para pele igual a 3 indica perda de pele por ocasio
da leso ou durante o desbridamento. Em pacientes com esco-
re para pele igual a 3, a ferida no expe o local fraturado , ou
existe cobertura adequada de tecido mole . Um exemplo clssi-
co o das fraturas expostas do fmur, nas quais normalmente
o cirurgio conta com boa cobertura de tecido mole em segui-
da estabilizao esqueltica. Nesse caso, ser possvel o sim-
ples tratamento da ferida com enxerto de pele parcial.
 Captulo 1O Tratamento inicial das fraturas expostas 381

- ORIENTAES PARA TRATAMENTO DAS FER IDAS

Escore de fraturas expostas do Hospital Ganga :;4
,.
1
I
Escore de Escore de
' Escore de
pele 1 ou 2 pele 3 ou 4 pele 5
L. - -
1

r 1
Escore
total :;9
Escore
total 2:10 ---
Escore total :;9 Escore total 2: 10
Fixao estvel Contaminao significativa Terapia com VAC
Margens com sangue vivo Escore de osso ou em ponte
Margens reunidas sem tenso msculo >4
Sem contaminao significativa J
1 1 1 l
Considerar sutura primria ] - Considerar sutura
em segundo tempo 1 Retalho
aplicado
Retalho
em segundo
Reconstruo
em estgios 1
imediatamente tempo

FIGURA 10.34 Algoritmo teraputico derivado do escore de fraturas expostas do Hospital Ganga. O algoritmo assume a realizao de desbridamento
meticuloso e satisfatrio, e fi xao esqueltica estvel para que seja possvel a reconstruo dos teci dos moles.

Fixao e aplicao imediata do retalho
Um escore para pele de 3 ou 4 indica perda de pele no mo-
mento da leso ou durante o desbridamento. Se a ferida estiver
pondo mostra osso, cartilagem articular, tendes ou um local
de anastomose vascular, ser necessrio recorrer a um retalho. O
tipo de retalho ser determinado pela localizao e dimenses do
defeito e pelas estruturas expostas. Tambm nesse caso, o mo-
mento do fechamento ser orientado pelo escore total de GHOIS.
Pode-se aplicar um retalho precoce se o escore total for inferior
a 9. Tal situao indica leso de mais baixa energia e uma zona
lesionada mais definvel.
Os au tores no favorecem a filosofia tradicional da escada re-
construtiva; bem ao contrrio, optam pelo procedimento mais
apropriado leso, levando em considerao os defeitos sseos
e de tecido mole. Com frequncia, uma transferncia de tecido
livre bem realizada dar melhores resultados funcionais, e pode-
r fazer a diferena entre salvao e amputao.
Fixao e aplicao de retalho em segundo tempo
Opta-se por um protocolo de fixao e aplicao de retalho
em segundo tempo sempre que se depara com contaminao in-
tensa ou com escore total superior a 10. A durao do adiamen-
to depender do estado da ferida, do edema dos tecidos moles
circunjacentes e da presena de infeco. Se, durante o procedi-
mento de "segunda olhada" for determinado que a ferida no
tem condies para receber a cobertura com o retalho, uma op-
o atrativa a TFPN em seguida a outro desb ridamento .
Reconstrues em estgios
Escore de 5 em qualquer das pontuaes para tecidos e esco-
re total superior a 9 refletem um membro no apropriado para re-
construo imediata ou mesmo precoce. Esses membros exibem
leso ou perda considervel de matria ssea e de tecido mole.
frequente a ferida no estar pronta para a reconstruo mesmo de-
pois de transcorridas algumas semanas. Nesses casos, deve-se con-
siderar seriamente a aplicao imediata ou precoce da TFPN no
procedimento inicial. Tambm essencial contar com a experin-
cia de uma equipe habilitada em cirurgia plstica com especiali-
zao em reconstruo microcirrgica, alm de uma equipe orto-
pdica capaz de aplicar tcnicas de reconstruo e regenerao
ssea. Se tal material humano no estiver disponvel, esses pacien-
tes devero ser imediatamente transferidos para uma instituio
que conte com tais recursos. A escolha do mtodo de reconstru-
o e do momento de sua aplicao deve ser feita caso a caso.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Abramson D, Hi tchcock R, Trooskin 5, eLai. lactate clearance and survival fo llowi ng in-
jury. J Trauma. 1993;35:584-588.
2. Adams CI, KeatingJF, Coun-Brown CM . Cigarette smoking and open tibial fractures. ln-
jury. 2001;32:61-65.
3. AI-Arabi YB, Nade r M, Hamidian-Jahro mi AR, et ai. The effecl of the timing of antibioL-
ics and surgical lreatment on ineclion rates in open long-bone ractures: A 9-year pro-
spective study from a district general hospital. Injury. 2007;38:900-905.
4. AnglenJ O. Wound irrigation in musculoskeletal inju ry.J Am Acad Orthop Surg. 200 1;
9:219-226.
5. Anglen JO. Comparison a soap and antibiotic solutions for irrigation o lower-limb open
fracture wounds . A prospective, random ized study. j BonejoinL Surg Am . 2005;87:
1415-1422.
6. Anglen JO, Apostoles PS, Christensen G, et ai. Remova! of surface bacteria by irrigation.
J Orthop Res. 1996; 14:251-254.
7. Antich-Adrover P, Marti-Garin D, Murias-Alvarezj, et ai. Externai fixation and second-
ary intreamdullary nails o open tibial fractures. A Randomised , prospeclive triai. J Bane
joint Surg B,: 1997;79:433-437.
8. Bach AW, Hansen ST Jr. Plales versus externa i fixation in severe open tibial shat rac-
tures. A ra ndomized triai. Clin Ortlwp Rela t Res. 1989;241:89-94.
9. Bakker J, Gris P, Coffernils M, et ai. Serial blood lactate leveis can predicL the deve-
lopmenl of multi pie organ fai lure following septic shock. Amj Sttrg. 1996;171:221-
226.
10. Baue AE. Mulliple organ failure, multiple organ dysfunclion syndrome, and Lhe systemic
inlammatory response syndrome-where do we stand? 51,ock. 1994;2:385-397.
382 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
l l. Behrens F, Sear\s K. Externai fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evalu-
ation.j B011ejoint Surg 8,: 1986;68:246-254.
12. Bhandari M, Ad ili A, Lachowski RJ. 1-iigh pressure pulsatile lavage o f conlam inated hu-
man tibiae: An in vit ro study.j Ort hop Trauma. 1998; 12:479-484.
13. Bhanclari M, Guyall G, To rnena P 3rd , et ai. Randomized triai of reamed and unreamed
intramedullary nail ing of tibial shaft fractures. Stucly to prospectively evaluate reamed
intrameclull ary nai ls in patients with tibial fracture. j BonejointSurgAm. 2008;90:2567-
2578.
14. Bhandari M, Guyall G!-1 , Swiontkowski MF, et ai. Treatment of open fractures of the shaft
of the tibia. j Bone]oi11t Surg B,: 200 1;83:62-68.
15. Bhandari M, Schemitsch E!-1 , Adili A, et ai. 1-iigh anel low pressu re pulsatile lavage of co n-
tam inated tibial fractures: An in vit ro study of bacterial adhercnce and bane damage. j
Orthop Trauma. 1999;13:526-533.
16. Bhandari M, Zlowodzki M, Tornetta P 3rd, et ai. lntramedullary nailing following ex ter-
nai fixation in femoral anel tibial shaft fractures.j Orthop Trauma. 2005;19:140-144.
17. Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, ct ai. Routin e use of wound vacuum-assisted closure
does not allow covcrage delay for open tibia fracturcs. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1263-
1266.
18. Billroth . Clinirnl Su,gery. London: The new Sydenham Society; 1881.
19. Blachut PA, Meek RN, O'Brien PJ. Externai fixat ion and delayed intrameclullary nailing of
open fractures of tibial shaft. A sequential protocol.j Bonejoint Su rgAm. 1990;72:729- 735.
20. Blow O, Magliore L, ClaridgeJA, et ai. The golden hour and the silver day: Detection and
correCLion of occult hypoperfusion within 24 hours improves omcome from major trauma.
J Trauma. 1999;47:964-969.
21. Bonanni F, Rh odes M, Lucke JE Th e futility of predic Li ve scorin g of mangled lower ex-
tremities.j Trauma. 1993;34:99-104.
22. Bosse MJ, MacKenzie EJ, KellamJF, el ai. A pros pective evaluation of the clinicai utility
of the lower-extremily injury-severity scores. J B011ejoint Surg Am. 200 L;83-A:3- l 4.
23. Bosse Mj , MacKenzie EJ, Kellam JF, et ai. An analysis of oULcomes of reconstruction or
amputa tion after leg-threatening injuries. N Eng/] Med. 2002;347:1924-[931.
24. Brennan 55, Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: A study using the
rabbiL ea r chamber. Brj Surg. 1985;72:780-782.
25. British Onhopacdic Association anel British Association of Plastic Surgeons. Thc Early
Managcmem of Severe Tibial Fractures: The Need for Combined Plaslic and Orthopae-
dic Management: A Rcpon by the BOA/BAPS Working Pany on Severe Tibial Injuries,
1993; London.
26. British Onhopaedic Association rccommendations (Open fracwrcs of lower limb). On-
line Recommendati ons Scptember 2009.
27. Brohi K, Cohen MJ , Davenpon RA. Acute coagulopathy of trauma: Mechanism, identi-
fication and effect. Curr Opin Crit Care. 2007; 13:680-685.
28. Brown LL, Shelton I-IT, Bornside G!-1 Jr. Cohn 1. Eval uatio n o f wound irrigation by pul-
satile jet and co nve nti onal methods. Ann Surg. 1978;187: J 70- 173.
29. Brown PW, Kinman PB. Gas gangrene in a metropolitan communit )1.J BonejoinlSurgAm.
1974;56: 1445-1451.
30. Brumback Rj ,Jones AL. lnterobserver agreement in the classi ficat ion of open fractures
of the Libia. The results of a survey of two hundred and fony-five o nho paedic surgeo ns.
J Bonejoint Surg Am. 1994;76: 11 62-1166.
31. Byrd 1-15, Spicer TE, Cierney G 3 rd. Management of open tibia l fracturcs. Plast Recons1r
5mg. 1985;76:719-730.
32. CalhounJH . Optirnal timing of operm ive debridcmem: A known unknown: commen-
tary on an article by Mara L. Schenker, MD, et ai. : "Does timing Lo operativc debride-
ment affect infectious complications in open long-bone fractures? A systematic review".
J Bonejoint Surg Am. 2012;94:e90.
33. Carrol! EA, Koman LA. Externai fixatio n and temporary stabil ization of femoral anel tib-
ial traum a. ] Su rg Orthp Adv. 2011 ;20:74-81.
34. Carsenti-Etesse 1-1 , Doyo n F, Desplaces N, et ai. Epidemiology ofbactcrial infection dur-
ing management of opcn leg fractures. Eur j Clin Microbiol lnfect Dis. 1999;18:315-323.
35. Castill o RC, Bosse MJ, MacKe nzie EJ, et ai. lmpact of smoking on fracture healing and
risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. J Orrhop Trauma. 2005;
[9: 15 1-1 57.
36. Caudle RJ, Stern PJ. Seve re ope n fractures of the tibia.j B011e]oint S,11g Am. 1987;
69-A:801-S07.
37. Chap man M. Role of ba ne stability in open fractures. lnslr Course lec!. 1982;31:75-S7.
38. Chapman MW The use of immediate internai fixalion in open fractures. Ortlwp Clin North
Am. 1980;11:579- 591.
39. Chu ng KC, Saddawi-Konefka D, 1-iaase SC, et ai. A cost-u tility analysis of amputation
versus sa lvage for Gus tilo lllB an el IllC open tibial fractures. Plasl Reconstr Surg.
2009;124: 1965-1973.
40. Clifford RP, Beauchamp CG, Kellam JF, et ai. Plate fixalion of open fractu res of the Libia.
J Bone]oint Surg 8' 1988;70:644-648.
41. Co nroy BP, Anglen JO, Si mpson WA, et a i. Com pariso n of casti le soap, benzalkonium
chloride, and bacilracin as irrigat ion solutions for comp lex con laminated orthopaedic
wounds. j Orthop Trauma. 1999;13:332-337.
42. Coo ney WP, Fitzgerald RH Jr, Dobyns J!-1, et ai. Quamitalive wound cultures in upper
ex trem ity trauma. J Trauma. 1982;22: 112-11 7.
43 . Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM , et al. Tlie Management ofOpen Tibial Fractures. in
BONBAPS Working Pany September 1997: London.
44. Court-Brown CM, Rimmer S, Prakash U, el ai. Thc epidem,ology of open long bane frac-
tures. lnjury. l 998;29:529-534.
45. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debriclement and wound closure of open
fractures: the impact of the time facto r on infection rates. Injwy. 2007;38:879-889.
46. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV Irrigation ofthe wounds in open fracLUres.J
Bone]oi11t Surg B,: 2007;89:580-585.
47. Cull en MC, Roy DR, Crawford A!-1, ct ai. Ope n fracture ofthe tibia in chil d ren .j Bone
j ointSurg /Am/. 1996;78-A:1039-1047.
48. Dabezies EJ, D'Ambrosia RD. Treatment of the multiply injured patient: Plans for treat-
ment and problems of major trauma. lnstr Course lecf. 1984;33:242-252.
49. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et ai. Thc use of negative-pressure wou nd therapy
(N PWT) in the temporary treatmcn l of soft-ti ssue injuries associated with high-energy
ope n tibial shaft fractures. j Or1hop Trauma. 2007;2 l: 11-17.
50. DeLong W, Bom CT, We i SY, et ai. Aggressive treaunem o 119 open fracture wounds. J
Trauma. 1999;46:1049-1054.
51. Oi Pasquale DJ, Bhandari M, Tov A, et ai. The effect of high and low pressure pu lsatile
lavage on soft tissue and cortical blood low: a canine segmentai humerus fracture model.
Arch Orthop Trauma Surg. 2007 ; 127:879-S84.
52. Dirschl DR, Wilson FC. Topical ant ibiolic irrigation in the prophylaxis of operative wound
infections in o nhopedic su rgery. On hop Clin Norll, Am. 1991;22:419-426.
53. Dollery W, Driscoll P Resuscitation after high ene rgy polytrauma. Br /v/ed Bull. 1999;
55:785-805.
54. Draeger RW, Dahners LE. Traumatic wound debridemem: A comparison of irrigation
methods. J Orthop 1i'auma. 2006;20:83-S8.
55. Durham RM, Mistry BM, MazuskiJE, et ai. Outcome and ulility of scoringsystems in the
manageme nt of the mangled extrcmity. Amj Su,g. 1996;172:569-573.
56. Edwards CC, Simmons SC, Browncr BD, et ai. Severe open tibial fractures. Results trcat-
ing 202 injuries with externa i fixatio n . Clin Orthop Rela1 Res. 1988:98-115.
57. Emami A, Mjoberg B, Ragnarsson B, et ai. Changing epidemiology of tibial shaft fractures.
513 casescompared between 197 1-1975 and 1986-1990. Acla OrthopSca nd. 1996;67:557-
561.
58. Fischer MD, Gustil o RB , Varecka TF The Liming of lap coverage, bone-graf1ing, and in-
tramedullary nailing in patients who have a fractu re of the tibial shaft with extensive
sofL-Lissue inju ry. j Bonejoint Surg Am. 1991;73: 1316-1322.
59 . Fleischmann W, Becker U, Bishoff M, el ai. Vacuum sealing: Jnd ication, technique and
results. Eurj Orthop Su1g Trawnatol. 1995;5:37-40.
60. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et ai. Vacuum sealing as trea tmenl of soft tis-
sue damage in open fractures. Unfa llchirurg. l 993;96:488-492.
6 1. Franklinjl,Johnson KD, l-lanse n ST. lmmediate internai fixation o f open ankle fractures.
Repo rt of th irty-eight cases treated with a standard prowco l. j Bane Joint Surg Am.
1984;66: 1349-1356.
62. Frenc h B, Tornwa P 3rd . l-ligh energy tib ial shaft fractures. Ort/1op Clin Nortl, Am. 2002;
33:2 11-230.
63. Giannoudis PV Current concepts of Lhe inflammatory response after major trauma: An
update. lnju,y. 2003;34:397- 404.
64. Giannoudis PV, Furlong AJ , MacDo nald DA, et ai. Reamed against unreamed nai ling of
the femoral diaphysis: A retrospective study of hea li ng time. hyu,y. 1997;28: 15-18.
65. Giannoudis PV, Hilclebrand F, Pape HC. ln l ammatory serum ma rke rs in patients with
multi pie t rauma. Ca n th ey pred ict outcome? J Bane Joint Surg Br. 2004;86:
313- 323.
66. Giannoudis PV, Papakostidis C, Robens C. A revicw of the managemem of open frac-
tures of Lhe tbia and femur. j Bone joinl Surg Br. 2006;88:28 1-289.
67. Giannoudis PV, Perry S, Smith RM . Systemic response to trauma. Curr Orthop. 2001 ;15:
l 76-183.
68. Giannoud is PV, Smith MR, Evans RT, et ai. Serum CRP and IL-6 leveis after trauma. Not
predictive o f sept ic com plica ti o ns in 31 palients. Acla Ortlwp Scancl. 1998;69:
[84-188.
69. Giannoudis PV, Smith RM , Banks RE, et ai. Stimulation of inflammatory markers after
bium traum a. Br J Surg. l 998;85:986-990.
70. Gilmore OJ, Sanderson PJ. Prophylactic interparietal povidone-iodine in abdominal sur-
gery. Brj 5mg. 1975;62:792-799.
71. Glass GE BS, Sanderson F, Pearse MF, et ai. The microbiological basis for a revised anti-
biOlic regmen in high-energy tibial fractures: Preventing deep infections by nosocomia\
organisms. j Plast Reconstr Aesthel Surg. 2011 ;64:375-380.
72. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plasl
Reconstr Surg. 1986;78:285-292.
73. Godi na M. The tail o red la ti ssimus dorsi free l ap. Plasf Reconstr Surg. 1987;80:
304-306.
74. Godina M, Arnez ZM, Lister GD. Preferential use o f the posterio r ap proach to bloocl ves-
sels of the lower leg in microvascul ar surgery. Plasl Reconstr Surg. 1991;88:287-291.
75. Gopal S, Giannoudis PV Prospective randomized study of reamed versus unreamed fem-
oral intramedullary nailing: An assessment of proced ures. j Ortlwp Trauma. 2001; 15:458-
460.
76. Go pal S, Majumder S, Batche lor AG, el ai. Fix and lap: The rad ical orthopaedic anel
plastic treatment of severe open fractures of the tibia. j Bonejoint Su1g Br: 2000;82:959-
966.
77. Gosseli n RA, Robens 1, Gi llespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb
fractu res. Coclirane Database Sys l Rev. 2004;(1 ):CD003764 .
78. Grego ry CF, Chap man MW, l-lanse n ST. Open fractures. ln : Rockwood CA, Green DP
cds. Fracwres in AdullS. Philadelphia, PA: J.B. Lippincon; 1984: 169-21 8.
79. Grasse A, ChrisLie j , Taglang G, eL ai. Open adu lt femoral shaft fracture treated by ea rl y
intramed ull ary nai ling. J 8011ejoint Surg B,: 1993;75:562-565.
80. Gus tilo RB. Manageme nLo f open frac tures. An anal ysis of 673 cases. Mi1111 Med.
1971;54:185-189.
81. Gus tilo RB. Use of antimicrobials in the management of o pen fractures. Arcli Surg.
1979;114:805-808.
82. Gustil o RB. Management o f infected fractures. /nsfr Course lect. 1982;31:18-29.
83. Gust ilo RB . Interobserver agreement in rhe classification of open fractures of the tibia.
The resul ls of a survey of two hundred and forty-five onhopaedic surgeons.J Bonejoim
Su ,gAm . 1995;77:1291- 1292.
84. Gustilo RB, Andersen JT. Prevemion of infecti on in the trea tment of one th ousancl and
twenty-five open ractures of long banes: Retrospecti ve and prospective analyses. J Bone
joint Su,g Am. l 976;58:453-538.
85 . Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in Lhe management of type 111 (severe)
open fractu res: A new classification of type Ili open fractures. J Trauma. 1984;24:742-
746.
86. Gustilo RB, Corpuz V, Sherman RE. Epidemiology, mortality and morbidity in multiple
trauma patients. Onhopedics. 1985;8:1523-1528.
87. Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Classificat ion of type Ili (seve re) open fractures rela-
tive LO treatmenl and results. Orthopedics. 1987;10: 1781-1 788.
88. Gmhrie HC, Clasper JC. Historical origins anel currem concepts of wound debridement.
j R Anny Med Corps. 2011;157:130-132.
89. Guyette F, Suffolello B, Castillo JL, et ai. Prehospital serum lactate as a predictor of out-
comes in trauma patients: A retrospective observational stucly. J Ttamntl. 2011;70:
782-786.
90. l-lanse n ST Jr. The type-lllC tibial fraclure. Salvage or amputation. j Bonejoint Su,g Am.
1987 ;69 799-SOO.

91. Hansen ST Jr. Overview of the severely traummized lower limb. ReconsLruction versus
amputation. Clin Orthop Relat Res. 1989:17-19.
92. Has B, Nagy A, Pavk R, et ai. Externai fixation and infection of soft tissues dose to frac-
ture localization. Mil Med. 2006; 171:88-9 1.
93 . Henel R, Lambert SM, Muller S, et ai. On the timing of soft ussue reconstruction for open
fractu res of the lower leg. Arch Orthop Tra uma Surg. 1999; 11 9.
94. Hildebrand F, Giannoudis PV, Kretteck C, et ai. Damage contrai: Extremities. lnjury.
2004;35:678-689.
95. Hoff WS, Rei lly PM, Rotando MF, et ai. The impo rta nce of th e command-physician in
trauma resuscitat on.j Trauma. 1997;43:772-777.
96. Hohmann E, Tetswo rth K, Radziejowski MJ , et ai. Companson of delayed and primary
wound closure in the treatmem of open tibial fractures. Ardi Orthop Trauma Surg. 2007;127.
97. Hope PG, Cole WG. Open fractures of the tibia in children.j Bonej oi nt Su,;g 8,: 1992;74-
8:546-553.
98. Horn BD, Retlig ME. Interobserver reliability in the Gustilo and Andersen classification
of open fractures.j Orthop Trauma. 1993;7:357- 360.
99. Howard M, Court-Brown CM. Epidemiology and management of open fractures of the
lower li mb. B,itj Hosp Med. 1997;57:582-587.
100. Howe HRJr, Poole GV J r, Hansen KJ , et ai. Salvage of lower extremities following co m-
bined orthopedic and vascu lar trauma. A predictive salvage index. Am S,ag. 1987;53:205-
208.
101 . Hyman J, Moore T. Anatom y of lhe dislal knee joint and pyarthrosis foll owing externai
fixation. j Ort/10p Trauma. 1999;13:241-246.
102. Jawa RS, Anillo S, Huntoon K, et ai. lnterl euki n 6 in Surgery, Trauma, and Criticai Ca re-
Part li: Clinicai Applications.j /ntensi ve Care Med. 2010.
103. Jawa RS, Anillo S, Huntoon K, et al. Ana lytic review: lnterleukin-6 in surgery, trauma,
and criticai ca re: part I: basic science. j lntensive Ca.-e Med. 20 11 ;26:3-12.
104. Jo hansen K, Dai nes M, Howey T, et ai. Objeclive criteria accurately predict amp utation
fo llowing lower extremity trauma. j Trauma. l 990;30:568-572.
105. Kakar S, Tornetta P 3rd. Open fractures of the tbia treated by immediate intramedullary
tibial nail insenion without reaming: A prospective study. J Onhop Trauma. 2007;21: 153-
157.
106. KashukJL, Moore EE, Millika n JS, et ai. Major abdominal vascular tra uma-a unified ap-
proach.j Trauma. 1982;22:672- 679.
107. Ketenjian AY, Shelton ML. Primary in ternai fixation of open fractures : A retrospective
study of the use of metallic internai fixation in fresh ope n fractures. j Trauma. 1972; 12:756--
763.
108. Klein MB, Hunter S, Heimbach DM , et ai. The Versajet water dissecwr: A new wol for
tangential excision. J Burn Care Rehabil. 2005;26:483-487.
109. Kl ein MP, Rahn BA , Frigg R, et al. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: ln-
tcrference with cortical circulation of th e ca nine tibia. Arch Ort lwp Trauma Surg.
1990;109:314-316.
110. Kocher MS. Early li mb salvage: Open tbia fractures of Ambroise Pare (1510-1590) and
Percivall Pott (17 14-1789). Worldj Surg. 1997;21:116-122.
11 1. Kreder HJ , Armstrong P The significance of perioperative cultures in open pediatric low-
er-extremity fractu res. C/in Ort/10p Rela! Res. 1994: 206-2 12.
11 2. Kri shna U,Joshi SP, Modh M. An evaluation of serial blood lactate measurement as an
early predictor of shock and its outcome in patienls of trauma or sepsis. fndianj Clit Ca re
Med. 2009;1366-73.
113. La lliss SJ , Stinner DJ, Waterman SM, et ai. Negative pressu re wound therapy red uces
pseudomonas wound contamination more lhan Swph ylococcus aureus. J Ortl10p Trauma.
2010;24:598-602.
114. Umge RH. Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower ex-
tremity trauma. C/i n Orthop Relat Res. 1989:92-99.
115. Lee EW, Dirschl DR, Duff G, et ai. High-pressure pulsatile lavage irrigation of fres h in-
lraarticular fractures: Effecliveness al removing paniculate mauer from bone. j Orthop
Trauma. 2002 ;16:162-165.
116. Lee j. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Cli11 Orthop Relat Res.
1997:71-75.
117 . Lenz A, Frankli n GA, Chead le WG. System ic in lammalio n after trauma. lnjury Intj Care
1,~ured. 2007 ;38: 1336-1345.
118. Lethaby A, Templej , Sarny j. Pin site care for preventing infections associated with ex-
ternai bone fixators and pins. Cochrane Database Syst Reviews. 2008;(4 ):CD00455 I.
11 9. Lhowe DW. Hansen ST. Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft. j Bone
Joint Surg Am. 1988;70:812-820.
120. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, el ai. Cellular and bacterial wxicities of topical an-
timicrobials. Plast Reconstr Surg. 1985;75:394-396.
121. Lu WH, Kolkman K, Seger M, et ai. An evaluation of trauma team response in a major
Lrauma hospital in 100 patiems wilh predominamly minor injuries. The Aust N ZJ Su ,g.
2000;70:329-332.
122 . Mannikis P, Jankowski S, Zhang H, el ai. Correlation of serial lactate leve is to organ fa il-
ure and mortality after trauma. Amj Emerg Med. 1995;13:6 19- 622.
123. Marshall PD, Saleh M, Douglas DL. Risk of deep infecti on wi th imramedullary nai ling
foll owing the use of externai fixators. j Roy Coll Surg Edin. 199 1;36:268-271.
1.24. Maurer DJ, Merkow RL, Gustilo RB . ln fection aler intramedu llary nailing of severe open
Li bial fracLUres initially treated with externai fixation.J Bone jointSurgAm. 1989;71:
835-828.
125 . McGraw JM, Lim EV Treatmenl of open tibial-sha ft fractures. Externai fixation and sec-
ondary intramed ullary nailing. j Bonejoinl Surg Am. l 988;70:900-911.
126. McNamara MG, 1-leckman JD , Corley FG. Severe open fractures of the lower extremit y:
A retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severit y Score (M ESS). j Orthop
Trauma. 1994;8:81-87.
127. McNelisj, Marini CP, Jurkiewicz A, et ai. Prolonged Jactatc clearance is associated with
increased monality in the surgical intensive care unit. Amj Swg. 2001 ;182:481-485.
128. McQueen MM , Gaston P, Cou rt -Brown CM. Acute companment syndrome: Who is at
ri sk? j Bonejoinl Surg Br 2000;82:200-203.
129. Merri u K. Factors increasing the risk of infect ion in patiems with open fractures.
J Trauma. 1988;28:823-827.
130. Moola F, Jacks D, Reindl R, et ai. Safety of primary closu re of soft tissue wou nds in open
fractures. j Bonejoinl Surg Bc 2008;90-B:94.
131 . Moore TJ, Mauney C, Barronj. The use of quantital ive baClerial counts in open fractures.
Clin Orthop Relat Res. 1989:227- 230.
Captulo 1O Tratamento inicial das fraturas expostas 383
132. Morgan BW, Read JR, Solan MC. Photographic wound documemation of ope n fractures:
An update for the digital generation. Emerg Medj. 2007;24:841-842.
133. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelwn-Brown E!, et ai. Vacuum-assisted closure: A new
rnethod for wound contrai and treatmem. Animal studics and basic foundation. Ann Plast
Surg. 1997;38:553-562.
134. Mosti G, labic hella ML, Picerni P, et ai. The debridement of hard to heal leg ulcers by
means of a new <levice based on Fluidjet techn ology. ln t Woundj. 2005;2:307-3 14.
135. Mous CM, Vos MC, van den Bemd GJ , et ai. Bacterial load in relation to vacuum-assisted
closure wound therapy: A prospective randomized triai. Wound Repair Regen. 2004;12:1 1-
17.
136. Murray Mj. We can't go home again: Advances in the resuscitation of patients with poly-
trauma. Anesth Analg. 2012; 115: 1263- 1264.
137. Nusem !, Otremski /. Prophylactic antib iotics in orthopedic practice. Pan li: Closed and
open fractu res. Harefua/1. 1999;136:3 16-317.
138. Okike K, Bhauacharyya T. Trends in lhe management of open fracwres. A criticai anal-
ysis. j Bonejoint Su,gAm. 2006;88:2739-2748.
139. Olson SA, Schemitsch EH. O pen fractures of th e tibial shaft : An update. lnstr Coum Lect.
2003;52:623-631.
140. Pape HC, Griensven MV, Hildebrand FF, et ai. Systemic inlammatory response after ex-
tremity or truncai fractu re opera tions. J Trauma. 2008;65: 1379-1384.
14 1. Pape HC, Grimme K. Van Griensven M, et ai. Impact of intramedullary instrumcmation
versus darnage control for femoral fracwres on irnmunoinlammatory parameters: Pro-
specti ve rando mized analysis by the EPOFF Study Group.j Trauma. 2003;55:7-13.
142. Pape HC, Regei G, Dwenge r A, et ai. lnluences of different methods of intramedullary fem-
oral nailing on lung function in patients with multi pie trauma. J Ii"auma. 1993;35: 709- 716.
143. Pape HC, Schmidt RE, Ri ce j, et ai. Biochemical changes after trauma and skeletal sur-
gery of th e lower extremity: Quantificati on of the operative burden. Criticai Care Med.
2000;28:3441-3448.
144. Pape I-I C, Tornetta P 3rd , Tarkin 1, et ai. Timing of fracture fixati on in multitrauma pa-
tierns: The ro le of ea rly total care and damage co ntrai surge ry. J Am Acad Orthop Swg.
2009;1 7:541-549.
145. Pape HC, va n Griensven M, Rice j , et ai. Major secondary surgery in blunt trauma pa-
tients and perioperative cywkine liberation: Determination of the cl inicai relevance of
biochemical markers. j Trauma. 2001 ;50:989-1000.
146. Par A. Tl,e Works of Tiiat Famous Chirurgion Ambrose Par. London; 1634.
14 7. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et ai. Prospect ive, ra ndomized, double-blind study co mpar-
ing singleagcnt ant ibiotic therapy, ciproloxacin, to combinat ion amibiotic therapy in
open fracture wou nd s. j Ort hop Trauma. 2000; 14:529-533.
148. Patzakis Mj. Orthopedics-epitomes of progress: The use of an tibiotics in open fractures.
Westj Med. 1979;130:62.
149. Pollak AN. Timing of debridement of ope n fractures. j Am Acad Orth op Su rg. 2006;
14: 548-55 1
150. Puno RM , Teyno r JT, Nagano J , et ai. Crit icai ana lysis of results of treatment of 20 1 tib-
ial shaft fract ures. Clin Ort hop Relat Res. 1986;2 12: 113-121 .
151. Raja sekaran S. Earl y vers us dela yed clos ure o f open fractures. lnjury. 2007;38:
890-895 .
152. Rajasekaran S, Dheenadhayalan j , Babu JN, et ai. lmmed iate primaty skin closure in type
III A and B open fractures: Resu lts after a minirnum of fi ve years. J Bane Joi111 Surg Br.
2009;91 :2 17-224.
153. Rajasekaran S, Giannoudis PV Open injuries of the lower extremity: issues and unknown
frontiers. 1,vu ry. 2012;43: 1783- 1784 .
154. Rajasekaran S, Naresh Babuj, Dheenadhayalan j , et ai. A score for predicting salvage and
outcorne in Gust ilo type- 1IlA and type-1118 open tibial fractures. j Bane Jain t Su rg Br.
2006;88:1351-1360.
155. Rajasekaran S, Sabapathy SR. A philosophy of care of open injuries based on th e Ganga
hospital sco re. hVwy. 2007;38:137-146.
156. Raman R, Pape HC, Giannoudis PV Cywkines in orthopaedic practice: A review. Cu rr
Orthop. 2003;17.
157. Raunestj, Derra E. Clostridium perfri ngens infec ti on following intramedullary nailing
of an open femur shaft fracture. Aktuelle Trawnatol. l 990;20:254-256.
158. Rennekampff /-1 0, Schaller /-I E, Wisse r D, et ai. Debridement of burn wounds with a wa-
ter jet surgical too!. Burns. 2006;32:64-69.
159. Robson MC, Duke WF, Krizek TJ. Rapid bacterial screeni ng in the treatment of civilian
wounds.j Surg Res. 1973; 14:426-430.
160. Rosenstcin BD, Wilson FC, Funderburk CH. The use of bacitracin irrigation to prevent
infcction in posLOperati ve skeletal wounds. An experimental study.j Bane joint Stui Am.
l 989;71:427-430.
161. Russell WL, Sailors DM, Whittle TB, et a i. Limb salvage versus traumatic amputa-
ti on. A decision based on a seven-pa n predictive nd ex. Ann Surg. 199 1;2 13:
473-480.
162. Savel i CC, Belknap RW, Morga n SJ, et ai. The role of prophylactic antibiotics in ope n
fractures in an era of community-acqui red methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Orthopedics. 2011;34:611-616.
163. Schemitsch EH, Turchin DC, Kowalski MJ, et ai. Quantitative assessment ofbonc injury
and repa ir after reamed and unreamed locked intramedu ll ary na ili ng. j Trauma.
1998;45:250-255.
164. Schenker ML, Yan nascoli S, Ba ldwin KD, et ai. Does tirning to operative debridement af-
fect infectious cornplications in open long-bone fract ures? A systematic review. j B011e
JoinL Su,g Am. 2012;94:1057-1064.
165 . Schm idLAH, Swiontkowski MF Pathoph ysio logy of infeclions after internai fixati on of
frac tures. j Am Acad Ort/10p Surg. 2000;8:285-291.
166. Scully RE, ArLZ CP, Sako Y. An evaluation of the surgeonS criteria for determining Lhe vi-
ability of muscle during deb rid ement. Arch Su rg. 1956;73: 1031-1035.
167. Shafi S, Kaud er DR. Fluid resuscitation and blood replacemen t in patients with poly-
trauma. Cli11 Orthop Rela! Res. 2004:37-42.
168. Shanmuganalhan R. The utiliLy of scores in the decision to salvage or amputation in se-
verely injured limbs. lndianj Orthop. 2008;42:368-376.
169. Shapiro MB, Jen kins DH , Schwab CW, et ai. Damage contrai: Collective review. j Ii"a uma.
2000;49:969-978.
170. Sil ve r S. Update on Serious Complications Associa ted With Negative Pressure Wou nd
Therapy Systems. US Food and Drug AdminisLration: FDA Safety Communication February
24, 20 11.
384 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
171. Simons R, Eliopoulos V, Lalamme D, et ai. lmpact on process of trauma care delivery
l year after the introduction of a trauma program in a provincial trauma center. JTrauma.
1999;46:8ll---Sl5.
172. Sims M, Saleh M. Protoco \s for the care of externai fixator pin sites. Prof Nurse.
1996;11:261-264.
173. Sinclair JS, McNally MA, Smal\JO, et ai. Primary free-lap cover of open tibial fractures.
Injury. 1997;28:581-587.
174. Solan MC, Calder JO, Gibbons CE, et ai. Photographic wound documentation after open
fracture. /nJury. 2001;32:33-35.
175 Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, et ai. Negative pressure wound therapy to treat
hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. j Trauma. 2006;60: 1301-
1306.
176. Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC, et ai. Delayed lap coverage of open extremity frac-
lllres after previous vacuum-assisted closure (VAC) therapy: Worse or worth?
J Plast Reconstr Aestltet Surg. 2009;62:675-683.
177. Ste nsballeJ, Christiansen M, Tonnesen E, et ai. The early IL-6 and lL-10 response in
trauma is corre lated with injury severity and mortality. Acta Anaesthesiol Scand.
2009;53:515-521.
178. Streube l PN, Stinner DJ , Obremskey WT. Use of negative-pressure wound therapy in or-
thopaedic trauma.] Am Acad Orthop Surg. 2012;20:564-574.
179. Stubig T, Mommsen P, Krettek C, et ai. Comparison of early total care (ETC) and dam-
age co ntrol onhopedics (OCO) in the treal!nent of multi pie trauma with femoral shaft
fractures: Benefit and costs. Unfal\cltimrg. 2010;113:923-930.
180. Suedkamp NP, Barbey N, Veuskens A, et ai. The incidence of osteitis in open fractures:
an analysis of 948 open fractures (a review of the Hannover expe rience).J Ortlwp Trauma.
1993;7:473-482.
181. Sugrue M, Seger M, Kerridge R, et ai. A prospective study of the performance of the
trauma team leader.j Trauma. 1995;38:79---S2.
182. Svoboda P, Kantorova 1, OchmannJ Dynamics of interleukin 1, 2, and 6 and tumor nec-
rosis factor alpha in multiple trauma patients.j Trauma. 1994;36:336-340.
183. Swiontkowski MF. Commentary on an article by Christopher J Lenarz, MO, et ai.: "Tim-
ing of wound closure in open fractures based on cultures obtained after debridement". j
Bonejoint Surg Am. 2010;92:el2.
184. Templeman DC, Gu lli B, Tsukayama DT, et ai. Update on the management of open frac-
tures of the tibial shaft. Clin Orfhop Relat Res. 1998: 18-25.
185. Tkachenko SS, Rabinovich IM, Poliak MS, et aL Use of antibiotics in open fractures of
the bones of the extremities. Voen Med Zlt. 1975:20-23 .
186. Tscherne H. [Management of open fractures J. Hefte zur Unfalllteilkunde. 1983;162:
10-32.
187. Tschoeke SK, Hellmuth M, Hostmann A, et aL The early second hit in trauma manage-
ment augments the proin lamrnatory immune response to multi pie injuries. J Trauma.
2007;62:1396-1403; discussion 1403-1404.
188. Valenziano CP, Chattar-Cora D, O'Neill A, et ai. Efficacy of primary wound cultu res in
long bane open extremity fractures: Are they of any value? Arch Orthop Trauma Surg.
2002; 122:259-261.
189. Wangensteen O, Wangensteen S. Tlte Rise of Swgery from Empiric Craft to Scienti/ic Dis-
ciplin e. Minneapo lis: University of Minnesota Press; 1978.
190. Webb LX, Bosse MJ , Castillo RC, et ai. Analysis of surgeon-controlled variables in the
treatment of \imb-threatening type-lll open tibial diaphyseal fractures.j Bonejoint S,ug
Am. 2007 ;89:923-928.
191. Weed T, Ratliff C, Drake DB. Quantifying bacterial bioburden during negative p ressure
wound therapy: Does the wound VAC enhance bacteria l clearance? Ann Plasl Surg.
2004;52:276-280.
192. Weitz-Marshall AD, Bosse MJ Timing of closure of open fractures.j Am Acad Orfltop Surg.
2002;10:379-384.
193. Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN. The urgency of surgical debridement in the manage-
ment of open fractures.j Am Acad Orthop Surg. 2008;16:369-375.
194. Yannascoli S. The Urgency of Surgical Debridemem and Irrigation in Open Frac tures: A
Systemalic Review of the 6-hour Rule. University of Pennsy lvania Ortlwpaedcjourna/
(UPOJ). 2011;21.
195. Yehuda U, et aL The Revised Reconstructive Ladder and its applica tions for high energy
injuries to the extremities. Ann Plast Surg. 2006;56:401-405.
196. Yokoyama K, Uchino M, Nakamura K, et ai. R,sk factors for deep infection in secondary in-
tramedulla,y nailing after externai fixation for open tibial fractures. l<~ury. 2006;37:554-560.
197. Ziran BH, Smith WR, AnglenJO, et aL Externai fixation: how to make it work.j Bone
joint Surg Am. 2007;89:1620-1632.
 11
Leses por arma de fogo e leses de guerra
Paul J. Dougherty
Romney C. Andersen
Soheil Nojibi

Introduo 385 Leso articu lar 40 1

Armas civis e militares 385
Armas de pequeno porte 385
Munies explosivas 387
Ba ixas em equipes de veculos blindados
Epidemiologia 392
Ferimentos bala em civis 392
Viso geral das baixas em batalha
Evacuao md ica 394
Ba lstica dos ferimentos 395
Tratamento de ferimentos em tecido mole
Ava liao do paciente 398
Leses cutneas 399
Leses da musculatura esqueltica 400
Infeco de ferim ento 400
Mtodo de tratamento preferido pelos autores 401
Recomendaes de antibioticoterapia para ferim entos bala
no militares 40 1
Fisiopatologia da toxicidade por chumbo 40 1
Princpios do tratamento 402
Leses de ombro 402
Leses de cotovelo 403
392
Mtodo de tratamento preferido pelos autores 403
Tratamento recomendado para suspeita de leso na articulao
do cotovelo 403
394
Leses de quadril 405
Leses de joelho 406
Leses de tornozelo 408
398 Fraturas de ossos longos 408
Fraturas de mero 408
Fraturas de antebrao 409
Fraturas de fmur 409
Fraturas de tbia 4 13
Leses nos ps 4 13
Concluses 414
Mtodo de tratamento preferido pelos autores (leses ligadas
vida militar) 414

INTRODUO tem em pistolas, rifles e metralhadoras. Munies explosivas

As leses por arma de fogo permanecem sendo parte signifi-
cativa da carga de trabalho para alguns centros traumatolgicos
urbanos nos Estados Unidos e tambm so comuns em regies
devastadas pela guerra em todo o mundo. A finalidade deste ca-
ptulo revisar epidemiologia, fisiopatologia e tratamento dos fe-
rimentos por arma de fogo e leses de guerra. Pretende-se no s
ajudar aqueles que avaliam ferimentos por arma de fogo como a
parte principal de sua prtica , mas tambm os cirurgies ortop-
dicos que ocasionalmente, se veem diante de pacientes com tais
leses.
ARMAS CIVIS E MILITARES
H diferenas entre armas utilizadas em cenrios civis e mili-
tares. As armas de fogo presentes em cenrios no militares so
revlveres e pistolas, rifles e espingardas .8 33 81 83 142 As armas mi-
litares convencionais podem ser divididas nas categorias de pe-
quenas armas e de munies explosivas. Pequenas armas consis-
consistem em peas de artilharia, granadas, bombas, morteiros,
minas terrestres e dispositivos explosivos improvisados (DEI). As
baixas em equipes de veculos blindados representam um sub-
grupo especial de leses observadas naqueles indivduos que tra-
balham e lutam no interior e volta de veculos blindados.
Armas de pequeno porte
Trata-se de armas que disparam um projtil (i. , uma bala)
de um cano estriado at determinado alvo. Em geral, o projtil
est contido em um cartucho, compondo uma s unidade (Fig.
11 .1). Armas portteis e rifles so classificados pelo dimetro
(tamanho) do cilindro (9 mm, 0,45 polegada, 7,62 mm). As ar-
mas portteis usadas pelos militares so idnticas s emprega-
das pela polcia civil e por outras pessoas no que diz respeito a
tamanho , forma e calibre. So armas semiautomticas, o que
significa que uma bala disparada a cada vez que o gatilho
acionado e enquanto houver munio no tambor ou na cma-
ra da arma. 8.3 381
l86 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Armas portteis so as armas de fogo mais associadas a leses

em civis. Elas tm pequenas dimenses e se prestam a disparos a
curta distncia. Os dois tipos mais comuns de armas portteis so
as pistolas e os revlveres (Fig. 11.2). A pistola tem uma cmara
(carregador) que contm cartuchos, que so municiados (ou ci-
clados) no cano a cada vez que o gatilho acionado. O revlver
contm um cilindro (tambor) com cmaras que abrigam os car-
tuchos. O tambor gira de tal modo que o cartucho fica alinhado
com o cano, quando o atirador aciona o gatilho. 81 142
Rifles so armas disparadas ao nvel do ombro e que tm por
objetivo atingir um alvo localizado a uma distncia superior
quela que pode ser alcanada com uma arma porttil ou es-
pingarda (Fig. 11 .3) . Em geral, o cano mais longo e est pro-
vido de estrias (ou raias) que provocam um movimento girat-
rio ao projtil. As raias consistem em sulcos espiralados na
parte interna do cano ; elas "capturam" o proj til e fazem com
que gire em torno do eixo longitudinal, promovendo estabili-
dade giroscpica no ar. Os projteis disparados por rifles tm
Estojo do forma mais aerodinmica em comparao com os disparados ele
cartucho Plvora
pistolas . Assim , sua trajetria no ar tem maior preciso. Os pro-
jteis fabricados para armas civis podem se apresentar com uma
pon ta aberta ou com o "nariz mole", para permitir sua expan-
so no momento em que atinge o alvo. Os projteis militares
so completamente revestidos de metal para limitar a deforma-
o ou fragmentao, o que diminui os danos causados no fe-
rimento. J o objetivo das metralhadoras o disparo em modo
completamente automtico; isso significa disparo repetido ele
tiros enquanto o gatilho permanecer pressionado, ao contrrio
cio fogo semiautomtico descrito em pargrafos anteriores. Em
geral, as metralhadoras pesam mais ci o que os rifles e esto ins-
Espoleta taladas sobre veculos e aeronaves. 86 142
Os modernos rifles militares so amide "rifles ele assalto" e
FIGURA 11 . l Desenho esquemtico de um cartucho. O cartucho com- tm a capacidade ele disparar nos modos completamente auto-
pleto se compe do estojo do cartu cho, do projtil (a bala), de uma es- mtico e semiautomtico. Em um esforo ele reduo do recuo,
poleta e da plvora em p. Quando percutida, a espoleta inicia a queima
os cartuchos utilizados nessas armas no so os cartuchos ele ri-
da plvora, o que vai gerar a necessria presso para propu lso da bala
em seu deslocamento.
fle com carga completa manufaturados para os rifles ele caa ci-

A B
FIGURA 11.2 Tipos de arma de fogo porttil. A: Pistola Browning P-35 de 9 mm empregada em vrios pases como arma militar pessoal. Tambm pode
ser adquirida no mercado civil. A fabricao dessa arma de fogo teve incio nos anos 1930. B: Revlver; o tambor gira de modo a ficar alinhado com o cano,
para cada ca rtuch o.

FIGURA 11.3 Rifles militares da srie M 16 (de cima
para baixo): M 16A 1, M 16A2, M4A 1 e M 16A4.
vil ou em armas militares da primeira metade do sculo XX. 13142
As espingardas so armas para tiro com posicionamento no om-
bro e tm cano liso (Fig. 11.4). Os calibres das espingardas so
inversamente proporcionais ao dimetro do cano. O calibre ex-
pressa o inverso do dimetro da esfera de chumbo capaz de ser
disparada pela espingarda. Como exemplo, uma espingarda ca-
libre 12 pode disparar uma esfera de chumbo de 1/ 12 libra, en-
quanto uma espingarda de calibre 20 pode disparar uma esfera
de chumbo de 1/20 libra. Por esse motivo, no uma coisa in-
tuitiva perceber que uma espingarda "calibre 12" mais letal que
uma espingarda "calibre 20". Embora as espingardas tenham a
capacidade de disparar uma esfera slida de chumbo e vrios ou-
tros tipos de cargas, mais frequente que esse tipo de arma dis-
pare vrios projteis (a carga ou , vulgarmente , chumbinhos), que
variam em dimetro desde 0,012 at 0,36". Normalmente, os
chumbinhos ficam contidos em uma bucha ou chumao que os
mantm juntos e que impulsiona o disparo para fora do cano (Fig.
11.5). Os chumbinhos comeam a se espalhar medida que vo
FIGURA 11.4 Tipos de cano: liso (espingarda) e estriado.
Normalmente, canos lisos so usados em espingardas, e
ca nos estriados so empregados ta nto em rifles como em
revlveres e pistolas.
Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 387
se deslocando , depois de terem deixado o cano. 83 136 A disperso
dos chumbinhos em determinada distncia depende do calibre
da arma, do comprimento do cano e do grau de "estrangulamen-
to" no cano. Estrangulamento uma constrio na extremidade
do cano que provocar menor disperso do tiro em determinada
distncia. Uma medida padronizada de estrangulamento a quan-
tidade de chumbinhos que se inserem em um crculo posiciona-
do distncia de 36,5 m (40 jardas). Um estrangulamento com-
pleto deve ser capaz de inserir 70% de seus chumbinhos no
crculo e um estrangulamento de "cilindro aprimorado" deve co-
locar 50%. Ao atirar a distncia de um metro ou mais do cano, a
disperso do tiro desprezvel. 8 83
Munies explosivas
So munies explosivas as utilizadas pela artilharia: grana-
das, morteiros, minas terrestres, bombas e DEI. 8 .3 4 Constituem os
agentes que mais ferem soldados no campo de batalha, a comear
Estojo do cartucho
Cano estriado
388 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

As leses explosivas, balsticas e trmicas so similares s

cartucho
Culote
(cabea)
de lato
FIGURA 11.5 Cartucho de espinga rda. Um cartucho completo de espin-
garda consiste em espoleta, plvora, cartucho e carga ("chumbinho"). Todo
esse material est contido no estojo ou cpsu la. Quando a queima da pl-
vo ra iniciada pela espoleta, a bucha propele a ca rga ao longo do cano
at o exterior.
pela I Guerra Mundial (1914-1918), quando a artilharia se tor-
nou mais presente nos campos de batalha. A Tabela 11.1 descre-
ve o percentual relativo de diferentes tipos de armas que causa-
ram baixas nos campos de batalha em diversas guerras durante
os sculos XX e XXI.
As munies explosivas causam ferimentos por meio de um
ou mais de quatro mecanismos: balstico, de detonao, trmico
ou translacional (Fig. 11.6). Leses balsticas resultam de fragmen-
tos de munies explosivas ou so causadas por material em tor-
no do dispositivo explosivo. Leses por detonao ocorrem pela
ao de uma onda de detonao temporria causada pelas muni-
es ao explodirem. Leses trmicas so provocadas pelo aumen-
to temporrio da temperatura local como resultado da exploso.
Leses translacionais surgem quando o indivduo projetado e so-
fre trauma contuso em decorrncia da exploso. Com freqn-
cia, os pacientes sofrem leses fechadas, como resultado dessas
leses translacionais.
observadas em leses em civis; mas o mecanismo de detona-
o especfico das leses em militares. Os efeitos de detona-
o e trmicos ocorrem em rea relativamente prxima s mu-
nies explosivas , ao passo que as leses balsticas tambm
podem ocorrer a distncia do dispositivo.1234 118 As distncias
das munies nas quais podem ser observados os diferentes
efeitos (balstico, de detonao, trmico) iro variar com o tipo
de dispositivo e com o ambiente. Uma exploso em um espao
confinado, por exemplo, aumentar os efeitos da superpresso
de detonao . Um indivduo que tenha sofrido o ferimento mais
perto de munies explosivas poder exibir uma combinao
de efeitos balsticos, trmicos e de detonao, em comparao
com algum que tenha sido lesionado mais a distncia. Uma
cpsula de morteiro tpica, quando detonada em uma rea
aberta, pode exercer seus efeitos trmicos num raio de algu-
mas dezenas de centmetros do ponto da detonao. A onda
de detonao ou de presso pode causar leses auditivas num
raio de 9,5 m (30 ps). Mas os fragmentos podero ainda pro-
vocar leses em distncias superiores a 91 m (100 jardas) a con-
tar do ponto de detonao.
As leses por detonao tendem a infligir grandes ferimentos
em tecido mole, associados a fraturas. O percentual de infeces
significativamente mais alto em leses induzidas por detonao
em comparao com as leses contusas. Isso se deve ao mecanis-
mo "de fora para dentro" da leso por detonao versus o tpico
mecanismo "de dentro para fora" de uma leso contusa. Em fra-
turas causadas por leses contusas, frequentemente o osso se par-
te e a ponta aguada do osso lacera a pele, o que expe a fratura
contaminao - "de dentro para fora". Por outro lado, a leso
por detonao exibe quantidades significativas de corpos estra-
nhos depositados profundamente no tecido , tanto no local da fra-
tura como ao seu redor - "de fora para dentro. "
As armas da artilharia consistem em canhes que disparam
grandes projteis de longo alcance. Os projteis podem ter des-
tinao antiveculos, podem conter fsforo branco ou explosivos.
O dimetro dos canos dos canhes da artilharia militar dos Esta-
dos Unidos varia de 105 mm at cerca de 20 cm. Os proj teis
ocupados por explosivos so mais empregados contra soldados
de infantaria. Quando detonados, geram fragmentos de forma e
dimenses variveis, que causam ferimentos. Os fragmen tos pro-
duzidos dependem do estojo da salva de artilharia. Os modernos
estojos de artilharia se rompem de modo a criar fragmentos mais
uniformes sobre determinada rea. Quanto ao peso, os fragmen-
tos podem variar de alguns miligramas at muitos gramas. De-
pois da detonao, inicialmente os fragmentos podem se deslo-
car ve locidade de milhares de metros por segundo. Essa

TABELA 11.1 Gerao de baixas por armas

Campanha de Bougainville, Conflito do Vietn (estudo Wound Guerras no
1Guerra Ilhas Salomo (11 Guerra Data and Munitions Effectiveness Afeganisto e Iraque
Agente causador do ferimento Mundial(%) Mundial) (%) Team [WDMET]) (%) (%)
Projtil (bala) 28,06 34 30 12,8
Morteiro NI 39,5 19 NI
OEl/booby trap/mina terrestre NO 1,9 17 74,3
Granada de mo 1,21 12,7 11 0,2
Arti lharia 70,4 11 3 8,3
GIF NO NO 12 4,4

NO, no disponvel; NI, no informado; GIF, granada impulsionada por foguete.

 Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 389

Distncia do epicentro

--i

Figura 11 .6 Mecanismos lesionais com mu-

nio explosiva. So trs os mecanismos lesio-
nais: balstico, de detonao e trmico. Os efei-
tos balsticos ocorrem a uma distncia muito
maior em relao ao local da exploso, se com-
t
Balstico
parados aos efeitos de detonao e trmico.

velocidade inicial rapidamente diminui , devido forma irregu-
lar dos fragmentos. 8 12 34 11 8
Granadas so p equenos dispositivos ocupados por explosivo
que podem ser arremessados ou disparados de um lanador es-
pecial (Fig. 11 .7). Elas podem gerar fumaa para sinalizao ou
ter como objetivo incapacitar ou destruir tanques ou soldados.
Como ocorre com as cpsulas de artilharia, o tipo de fragmento
gerado depender da composio do recipiente. A maioria dos
modernos tip os de granadas apresenta estojo com incisuras ou
pr-fragmentado que produz fragm entos de dimen ses unifor-
mes quando a granada detonada. 8 12 ,34 ,ll 8
Morteiros so armas cuj o cano obj etiva gerar um arco d e
grande altura para originar fogo indireto. Os proj teis dispara-
dos de morteiros podem produzir fuma a, fsforo branco ou
fragm entos explosivos. Essas armas so m enores e tm alcance
mais limitado se comparados com o canh o. Como acontece
com as ou tras armas descritas anteriormente, os fragmentos pro-
duzid os pelas cpsulas explosivas dependero da composio
d o seu estojo. 89 12
H d ois tipos principais de minas terrestres: antipessoal e an-
tiveculo. As minas terrestres antipessoal so os dispositivos cuj o
obj etivo causar leso a soldados individualmente. As minas
terrestres antiveculo pretendem d estruir ou desativar veculos,
por exemplo, tanques. As minas terrestres antipessoal so clas-
sificadas, pelo Exrcito dos Estados Unidos, como estticas, sal-
tatrias ou de fragmentao h orizontal (Fig. 11.8) . Outra cate-
goria , a dos dispositivos no con vencionais ou improvisados ,
ser estudada em separado , ainda n esta seo . Atu alm ente,

Mola do percussor

Pino de segurana

Elemento
de retardo ---tffl""rt"frl:t-tt"t"

Pellets de ~ ~~....., --:1-1111-1,....-+-+-- Espi ral de fragmentao

reforo --++--H--H pr-fracionada

-+-<>-++--- Material explosivo

Corpo de metal (Composio B)
laminado - - -

FIGURA 11.7 Granada. Este corte ilustra o invlucro,

que se compe de fios chanfrados, que produzem Detonador
fra gmentos quando o dispositivo detonado. O ma- Alavanca
de segurana
terial explosivo fica armazenado no interior do invlu-
cro, sofrendo ignio pelo detonador.
390 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

cN
.,..
.. . . cJ

Esttica Saltatria

(>

-" ,,

~"'' \
Fragmentao horizontal

FIGURA 11 .8 Mi nas terrestres antipessoais. A imagem ilustra os tipos de minas te rrestres antipessoais man ufaturadas em todo o mundo. Quando uma
pessoa tropea em uma mina saltat ria, impulsiona um dispositivo explosivo altura aproximada da cintura, que ento detona. A mina de fra gmenta-
o horizontal libera inmeros pequ enos fragmentos em uma di reo, quando a pessoa esbarra no dispositivo.

grande a preocupao sobre as minas terrestres em todo o mun-

do, p or causa dos vastos terren os m inados em decorrncia de
conflitos n a sia, frica e n os Blcs . As estim ativas variam , mas
se acredita que entre 70 e 100 milhes de minas terrestres p er-
m an ecem n esses locais - qu e, at su a rem oo , con tin u aro a
representar risco p ara as populaes que vivem ou trab alham
na rea (Fig . 11 _9 )_u.s. 12.34. 11 0. 11s
Minas terrestres estticas so os disp ositivos depositados sobre
o solo ou nele enterradas e que so detonadas qu ando algum os
pisa; este o tipo m ais comum de mina. As m in as estticas con -
FIGURA 11.9 Pequena mina te rrestre esttica. Observe o pequeno tama-
tm pequ ena quantidade de explosivo (100-200 g) e causam um
nh o dessa mina terrestre, e m comparao com a mo. Em geral, esses
padro lesiona\ caracterstico (Fig. 11.10) . 11 0 Os cirurgies sovi- dispositivos so manufaturados com um mnimo de componentes met-
ticos obtiveram con sidervel experincia com as minas terrestres licos, para evitar sua deteco.
durante a guerra no Afeganisto (1979-1988); esse conflito lhes
permitiu a realizao de investigaes laboratoriais e clnicas so-
bre o mecanis mo lesionai. As leses causadas por minas terres- avulso (amputao trau mtica) no m ediop ou n a p oro distal
tres estticas ocorrem principalmente n o membro inferior (Fig. da tbia. Em uma segunda rea, os tecidos moles so separados do
11 11) . So trs as reas de leso . H uma rea de mutilao ou osso ao longo dos p lanos fasciais ela perna (brisant). Essa uma

FIGURA 11.1 O Fotografia de um p lesionado por pequena mina ter-
restre plantada. A mina estava por baixo do antep e o paciente esta-
va calado.
rea divisria em termos de sobrevida dos tecidos; o tecido fica
comprometido, mas pode sarar. Na terceira rea, mais proximal-
mente (joelho ou acima dessa articulao), as leses podem de-
co rrer de fragme ntos ou detritos impulsionados pela mina terres-
Zona 3
Zona 2
Zona 1
FIGURA 11.11 Leso causada por uma pequena mina terrestre esttica.
A figura ilustra as trs regies de leses sofridas pela ao de pequena
mina terrestre esttica. Primeiramente, h uma rea de avulso ou ampu-
tao; em segundo luga r, h uma rea de desnudamento dos tecidos mo-
les, em que o tecido pode ou no sobreviver. Em terceiro luga r, proximal-
mente a essa segunda rea, podem ocorrer ferimentos fragmentares
provocados por detritos ou pela prpria mina terrestre ou leses decor-
rentes da rpida translao, quando a pessoa impulsionada para cima
pela mina.
Captulo 1 1 Leses por arma de fogo e de guerra 391
tre , mas no necessariamente em razo d os efeitos diretos da
prpria detonao. O grau de leso depender do tamanho e da
forma do membro do individuo , do tipo de calado e da roupa
em uso, da quantidade e do tipo de solo por cima da mina ter-
restre, e do tamanho da prpria mina . i .i to
Minas saltat1ias so minas terrestres que, quando algum tro-
pea nelas, ejetam um pequeno dispositivo, similar a uma grana-
da, a 1 a 2 metros de altura. Em seguida, o dispositivo explode,
originando inmeros ferimentos causados pelos pequenos frag-
mentos - parecidos, quanto sua natureza , com aqueles provo-
cados por uma granada. 1JO
Mi.nas terrestres de frag mentao horizontal so dispositivos
que , quando algum tropea nelas, disparam fra gmentos em
uma direo. Essas minas terres tres podem ser u tilizadas para
proteo de um permetro ou durante uma emboscada. A mina
Claymore um exemplo desse tipo . Esse dispositivo dispara
unidirecionalmente cerca de 700 es feras de ao que pesam ce r-
ca de 0 ,65 g (10 gros) cada. Os fragmentos desse tipo de arma
cau sam inmeros ferimentos ao pessoal ex posto nas proximi-
dades (Fig. 11 12) 11 0
Dispositivos no convencionais ou improvisados formam outra
categoria de mina terrestre. Essas minas so fabricadas com ou-
tras peas de munio no explodida, por exemplo, uma gra-
nada ou estojo de morteiro. Esses dispositivos so planejados
para detonar quando o indivduo pisa em um d eles, quando
uma pessoa puxa um fio de ativao ou ento so disparados
remotamente por rdio ou por fios de controle. Esses disposi-
tivos improvisados podem tambm ser manufaturados a partir
do material mo . Sua construo varia, desde dispositivos an-
tipessoais menores at grandes aparelhos explosivos contendo
vrios quilogramas de explosivo, capazes de inativar ou destruir
veculos (Fig. 11 13)
Em sua maioria, os dispositi vos explosivos utilizados nos con-
flitos no Afeganisto e no Iraque so DEI. Uma das maiores mi-
nas antipessoais usadas contra civis o homem-bomba suicida. As-
sim se denomina aquele individuo que transporta uma grande
carga de explosivo para ser detonada in loco em meio a uma mul-
tido ou em um edifcio, a fim de causar um nmero mximo de
baixas. Um dos tipos mais comuns dessa bomba o uso de um
colete contend o explosivo juntamente com material para frag-
mentos. Os fragmentos aumentam o potencial lesivo do disposi -
tivo, e consistem em objetos como esferas de rolamentos ou pre-
gos. A utilizao de grandes minas terrestres antiveculo tem
dificultado o transporte e a m ovimentao de tropas .18 34 126 -127
FIGURA 11 .12 Leso causada por uma mina Claymore. A fotografia ilus-
tra v rios pequenos ferimentos por fragmentos na coxa de paciente lesio-
nado por uma mina Claymore.
392 Seo l Princpios gerais : princpios de tratamento
Fio de
amarrao
Granada de mo
Fio detonador
FIGURA 11.13 Dispositivo explosivo improvisado (DEI). O desenho ilustra
um DEI (armadilha ou booby trap) manufaturado a partir de uma granada
inserida em uma lata. Quando a pessoa tropea no fio, a granada explode.
Esse desenho foi ti rado de um manual dos Comandos Britnicos na li Guer-
ra Mundial. DEI o tipo mais comum de mina terrestre ou de armadilha uti-
lizada nos conflitos do Vietn, Iraque e Afeganisto.
Bombas so dispositivos explosivos lanados de aeronaves. Po-
dem consistir em um grande dispositivo explosivo ou transpor-
tar submunies que se distribuem mais uniformemente sobre
uma rea-alvo . Bombas de fragmentao so um exemplo desse
ltimo dispositivo. 9 12 .1 18
BAIXAS EM EQUIPES DE VECULOS BLINDADOS
Quase todos os exrcitos do mundo possuem tanques , ve-
culos de combate de infantaria e veculos blindados de reco-
nhecimento em seus inventrios. Leses aos membros das suas
equipes ocorrem tanto no interior como volta dos veculos.
Os soldados lesionados fora do veculo sofrem leses pareci-
das com as dos soldados da infantaria. Dois tipos de armas so
empregados para perfurar o invlucro dos veculos blindados ,
com o objetivo de causar leses aos membros das equipes (mi-
nas terrestres antitanque podem ser consideradas como um
terceiro tipo).
Primeiramente, h a salva (ou descarga) de energia cintica
(Fig. 11.14), uma pea de metal denso , por exemplo, tungst-
nio ou urnio empobrecido, que disparada de um canho em
alta velocidade. Os proj teis atualmente empregados tm for-
mato longo e estreito e provocam alta concentrao de presso
em uma rea de seco transversal muito pequena , para rom-
per a chapa de blindagem. Se a descarga penetrar at o compar-
timento da tripulao , as leses podero ser causadas pela pe-
netrao do prprio projtil, por detritos deslocados do interior
do veculo, ou por fragmentos da blindagem. Considerando que
as salvas de penetrao so grandes, as leses individuais ten-
dem a ser catastrficas. 33
Cargas moldadas so outro tipo de arma presente nos campos
de batalha (Fig. 11.15). Compem uma ogiva montada em tor-
no de uma pea metlica (de cobre ou alumnio) cnica inverti-
da. Ao ocorrer a detonao , o invlucro se rompe, seguido pela
gerao de um jato que se desloca velocidade de at 3.500 m
(10 mil ps) por segundo. O jato cria uma regio de alta tempe-
ratura e presso em uma rea de seco transversal muito peque-
na. Quando o jato penetra na couraa, resulta em duas reas de
detritos alm da blindagem. Primeiramente, h o jato da carga
moldada. O jato causar ferimentos catastrficos, caso atinja di-
retamente um dos tripulantes. Em segundo lugar, h uma rea de
FIGURA 11.14 Salva (descarga) de energia cintica para rompimento de
blindagem. Essa ilustrao mostra o dispositivo de penetrao de metal
denso, em forma de seta, e as "ptalas" da sapato que circundam o dis-
positivo de penetrao, que caem.
detritos que ultrapassaram a blindagem denominada spal!, que
consiste no material arrancado do lado interno da prpria placa
de blindagem. Muitos dos modernos veculos blindados tm re-
vestimento que no permite a formao de detritos de spall.3 3 110
Uma variao da munio moldada o "projtil explosivamen-
te formado (PEF)" (Fig. 11.16). Esse dispositivo possui uma con-
cavidade rasa para o revestimento e forma um "espaador" (em
ingls, slug) , no um jato completamente desenvolvido para pe-
netrao do veculo. Em comparao com o jato da munio mol-
dada, o slug menos afetado por alvos intermedirios, por exemplo,
sujidades e detritos. Embora seja considerada uma inovao, essa
tecnologia j se encontra em uso desde, pelo menos , os anos
1930. 2
EPIDEMIOLOGIA
Ferimentos bala em civis
Gotsch et ai. 55 publicaram estimativas de ferimentos por arma
de fogo nos Estados Unidos de 1993 at 1998. Os autores esti-
maram que , durante esse perodo , ocorreram aproximadamente
180.533 ferimentos fatais por projteis de arma de fogo e cerca
de 411 mil ferimentos no fatais desse tipo para o perodo de 6
anos . Ao longo do perodo de estudo , observou-se um declnio
de cerca de 40% (de 40 ,5 para 24/100 mil habitantes) no ndice
anual de ferimentos no fatais. Esse declnio correspondeu re-
duo global de 21 % dos crimes violentos (de 15,4 para 12,1/100
mil habitantes) . Durante o perodo do estudo , o nmero anual
mdio de fatalidades autoinfligidas excedeu o nmero de fatali-
dades decorrentes de agresso (18.227 vs. 15.371/ano). 55
De 1998 a 2006, verificou-se declnio ainda maior dos crimes
violentos, de 566,4 para 4 73,5/100 mil habitantes (16,5%); quan-
to aos assassinatos, de 6,3 para 5,7/100 mil habitantes (9 ,5%) _77
As mortes causadas por armas de fogo nos Estados Unidos tam-
bm diminuram, de 35.957 (13,5/100 mil habitantes) para 29.569
(10 ,5/100 mil habitantes).125
Gotsch et al. 55 tambm comprovaram que , comparados com
as mulheres , os h omens tinham probabilidade sete vezes maior
de sofrer uma leso por arma de fogo. Homens negros com ida-
des entre 20 e 24 anos detinham o mais elevado percentual anual
de leses relacionadas a armas de fogo para os grupos de fata-
lidades e de no fatalidades (166,7 e 690/100 mil habitantes ,
respectivamente). Esses nmeros foram amplamente desfavor-
 Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 393

Explosivo Lmina de fuso

Ogiva

Carga em exploso Gs e fragmentos da lmina de fuso

FIGURA 11 .15 Carga moldada, ou salva (descarga) antitanque altamente explosiva (HEAT, do ingls high-explosive anti-tank). O explosivo fica em tor-
no de um revestimento metlico em forma de cone invertido, denominado lmina de fuso. Ao ser detonado, o explosivo gera um jato de alta tempe-
ratura e presso que destri a blindagem, graas deformao plstica ou elstica.

Cpsula

Formao do projtil ao longo do tempo (O a 400 s)

- Altura da +--
cabea
da cpsula
FIGURA 11.16 Projtil explosivamente formado (PEF). Uma modificao da ca rga moldada, o revestimento do PEF tem uma concavidade rasa que im-
pele um "espaador" (ou s/ug) em alta velocidade. Em comparao com o jato da munio moldada, menos provvel que o s/ug seja afetado por al-
vos intermedirios ou detritos.

veis quando comparados com a taxa de leses por arma de fogo
de 13 ,4/100 mil habitantes (fatalidades) e 30,1/100 mil habi-
tantes (no fatalidades) para a populao como um todo. Esses
dados demogrficos tambm explicam por que a concentrao
de pacientes com ferimentos por arma de fogo maior em cen-
tros traumatolgicos de cidades com grandes populaes ne-
gras, como Detroit, Los Angeles, Filadlfia , Chicago e Nova Or-
leans.55,60.n
Existe um nus econmico , bem como humano , nos cuida-
dos de pacientes com ferimentos por arma de fogo. 23 60 154 Hakan-
son et al. 60 informaram que a despesa mdia para o tratamento
de uma leso ortopdica por arma de fogo de 13.108 dlares
por paciente. Brown et al. 23 relataram sua experincia com pa-
cientes ortopdicos tratados de ferimentos por arma de fogo em
Nova Orleans, em um centro traumatolgico de nvel I em rea
central da cidade . Verificaram que pacientes com ferimentos por
arma de fogo representavam 24% de todas as internaes e 26%
de todos os casos cirrgicos de traumas ortopdicos. Os locais
onde mais ocorreram ferimentos no fatais por arma de fogo so
os membros (Tabela 11.2). Gotsch et al. 55 notificaram que os fe-
rimentos nos membros representavam 46% das leses no fatais
causadas por agresses e 71 ,8% dos ferimentos no intencionais.
Uma srie da cidade de Crdoba, Argentina, verificou que 63%
das vitimas de arma de fogo tinham sofrido leses nos membros
superiores ou inferiores. 14 Uma reviso dos pronturios no Hos-
pital Henry Ford, em Detroit (Michigan, EUA) de 200 1 at 2006 ,
comprovou que 42 ,4% de todos os pacientes internados com
diagnstico de ferimento por arma de fogo tinham sofrido leses
em membros . Esse percentual aumenta para 50,2% se forem in-
cludas leses plvicas e da coluna vertebral.
Muitos pacientes com ferimentos por arma de fogo tambm
so tratados em departamentos de emergncia, sem interna-
o. 21 55 116 As estimativas para o nmero de pacientes tratados am-
bulatorialmente variam de 45 a 60% . 13 , 11 6 , 122 ,125
394 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Tabela 11.2 Distribuio anatmica de ferimentos por A Tabela 11.1 lista os percentuais de baixas causadas por v-
arma de fogo rios tipos de armas na l Guerra Mundial , na Campanha de Bou-
gainville na II Guerra Mundial, no Conflito do Vietn e na Guer-
Henry Ford Hospital Crdoba,
ra Global contra o Terrorismo .999 118119 O percentual de leses
Detroit, EUA (%) Argentina (%)
(n = 1.505) (n = 1.326)
causadas por balas tem se mantido relativamente constante de
um conflito para outro. Recentemente, a utilizao de munies
Cabea, orelhas, olh os, 11 ,7 12
explosivas de fragmentao foi responsvel pelo aumento do per-
nari z, ga rganta
centual de baixas verificadas nos campos de batalha. A expecta-
Trax (peito) 16 12 ti va de continuao dessa tendncia.
Abdome/pelve 24 13 Letalidade de uma arma definida como a probabilidade de
Membro superi or 16,2 18
ocorrncia de morte em seguida a um ferimento com essa arma
(Tabela 11.4). Os dados coletados em Bougainville e do estudo
Membro inferior 26,2 45
WDMET indicaram que a letalidade de um ferimento por bala
Coluna ( espinha) 5 No informado era de aproximadamente 0,33. Fragmentos por granadas, mor-
teiros e de peas de artilharia variaram de 0,05 a 0 ,10. Demons-
trou-se que morte decorrente de tropeo em mina terrestre de
Viso geral das baixas em batalha aproximadamente 33 %. 7997 98 118 148

Foram publicados dois estudos epidemiolgicos prospecti- EVACUAO MDICA

vos relacionados a baixas em combate (um durante a II Guerra
Mundial e o outro durante a Guerra do Vietn); esses estudos
coletaram dados sobre a natureza ttica circunjacente aos feri-
mentos e baixas, tipo de arma , localizaes anatmicas dos fe-
rimentos e mortalidade. 9118 O primeiro estudo fo i realizado du-
rante a campanha de Bougainville, nas Ilhas Salomo, durante
a II Gu erra Mundial, para avaliar as leses dos pacientes com
base na arma e nas circunstncias tticas. 118 No total, 1.569 bai-
xas foram seguidas ao longo dos cu id ad os cirrgicos iniciais,
para conhecimento dos desfechos. Um segundo estudo foi ela-
borado durante o Conflito do Vietn, para avaliao de 7.964
baixas em um perodo de 18 meses durante o conflito. Os pa-
cientes que participaram desse estudo (Wound Data and Muni-
tions Effectiveness Team [WDMETJ) foram avaliados em termos
da situao ttica, armas utilizadas, leses infligidas e desfech o
para os pacientes. 9Uma reviso retrospectiva de integrantes das
fo ras armadas feridos na Operao Liberdade para o Iraque/
Operao Liberdade Duradoura (Operation Iraqi Freedom!Ope-
ration Endwing Freedom [OIF/OEFJ) 119de 2001 a 2005 dem ons-
trou que 54% das leses eram ferimentos em membros e que
82 % delas eram fraturas expostas.
A distribuio ana tmica dos ferimentos entre os ferid os de
guerra relativamente constante , talvez porque as leses causa-
das no campo ele batalha tendam a se constituir em um even to
aleatrio (Tabela 11.3). Entre 60 e 70% dos pacientes ferid os e
internados em um hospital para tratamento tinham ferimentos
em membros e cerca de 21 % dos internados tinham sofrido fra-
turas. O uso de equipamento de proteo para o corpo dos sol-
dados e dos aviadores foi estudado na 11 Guerra Mundial e no
Conflito ela Coreia; verificou-se que ele diminuiu o nmero de
ferimentos torcicos e abdominais. 13,31.12.99.119.122.1 21
Soldados feridos provenientes do campo de batalha devem ser si-
multaneamente tratados e mobilizados ao longo da cadeia de evacua-
o (Fig. 11.17). Todos os exrcitos principais em todo o mundo j
tm planos para tratamento de soldados ferid os. O primeiro trata-
mento de um soldado ferido no campo de batalha consiste em auto-
cuidados ou em cuidados prestados por um companheiro. O primei-
ro passo pode ser a procura de abrigo do fogo hostil. O tratamento
para ferimentos em membros a interrupo da hemon-agia, com
aplicao ele um curativo e ele imobilizao. O passo seguinte o tra-
tamento por um mdico, que ir avaliar o paciente e ajustar o cura-
tivo e a imobilizao. O mdico tambm pode proporcionar alvio
para a dor, administrar antibiticos e criar condies para a evacua-
o da vtima. Um posto ele soc01To elo batalho pode ser o p1imeiro
contato do soldado ferido com um mdico. No posto, o paciente pas-
sa por nova avaliao, a imobilizao e os curativos so ajustados e
feita uma triagem. Se o problema causador da baixa for pouco im-
portante, o paciente ser tratado assim que chegar. Se, por outro lado,
o problema for grave, o paciente dever passar pela niagem para alo-
cao dos recursos ele evacuao e de cuidados cirrgicos. Idealmen-
te, a triagem eleve ocon-er ao longo ele toda a cadeia de evacuao . Se
o estado do paciente piorar, sua prio1idacle poder aumentar.9798
Caracteristicamente, uma instalao mdica com maiores recur-
sos o escalo teraputico seguinte no esquema ele evacuao. Essa
instalao tem a possibilidade de fazer transfuses de sangue e li-
mitados recursos radiogrficos. Essa unidade o primeiro nvel de
cuidado capaz de acomodar a vtima em um leito. Adjacentemen-
te companhia clnica, pode estar instalada uma equipe cirrgica
avanada (ECA), que proporcionar o primeiro atendimento cirr-
gico possvel nas proximidades elo campo de batalha. A finalidade
dessa unidade oferecer cuidados cirrgicos para aqueles pacien-

Tabela 11 .3 Percentual de distribuio anatmica de ferimentos (soldados dos EUA feridos e sobreviventes)
Guerra Civil Norte- Campanha de
rea anatmica -americana (%) 1Guerra Mundial (%) li Guerra Mundial (%) Bougainville (%) OIF/OEF (%)

Cabea, face, pescoo 9, 1 11,4 16,l 20,7 30

Trax 11,7 3,6 9,8 12,4 6

Abdome 6 3,4 5,6 5,7 11

Membro superior 36,6 36,2 28,3 27,4 54 (membros su perior

e inferi or)

Membro inferior 36,6 45,4 40,3 33 ,8

 Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 395

Tabela 11.4 Letalidade por arma urgncia. Esse tipo de instalao o primeiro escalo cirrgico para
a maioria dos pacientes oriundos do campo de batalha, inclusive
Arma Campanha de Confl ito do Vietn
aqueles com leses ortopdicas . Os objetivos teraputicos nesse
Bougainville WDMET
hospital (que idealmente se localiza nas proximidades do campo
Projti l (bala) 0,32 0,39 de batalha) so a estabilizao dos pacientes e sua preparao para
Morteiro 0,12 0,13 a evacuao da zona de combate. So exemplos de cuidados para
Granada 0,05 0, 13 os pacientes que chegam a essas instalaes: tratamento de tecidos
moles , estabilizao de fraturas com aparelhos gessados ou aplica-
Artilharia 0, 11 0,25
o de fixadores externos e o trata mento ele uma amputao par-
Mina terrestre 0,38 0,3 1 cial ou completa. Os pacientes podem ser deslocados para uma
dessas instalaes cirrgicas diretamente vindos cio campo de ba-
talha, dependendo da gravidade ela leso e da p ossibiliclacle ele
tes cujo desfecho ficaria comprometido com a evacuao para ou- transferncia diante ela situao ttica. Em situaes mais estacio-
tro local de atendimento cir rgico. So exemplos os pacientes que nrias, como no Conflito do Vietn, tal situao ocorre com maior
deveriam ter recebido atendimento cirrgico da ECA e aqueles com frequncia. 11 7146Durante esse con flito, as foras armadas dos Esta-
ferimentos abdominais penetrantes que estejam em estado de cho- dos Unidos controlavam o espao areo e era pequena a movimen-
que e soldados com amputao traumtica significa tiva. Devido tao geogrfica ele hospitais ou tropas, ao contrrio do que hou-
misso de tratar pacientes de emergncia, a ECA se compe de um ve durante a II Guerra Mundial. Devido a essa situao, algumas
cirurgio ortopdico e dois cirurgies gerais. A presena de um ci- instalaes na cadeia ele evacuao eram "saltadas", para que os pa-
rurgio ortopdico importante para a tomada de decises relati- cientes fossem imediatamente levados a um hospital permanente,
vas a amputaes e para o tratamento de combatentes politrauma- capaz ele proporcionar cuidados mais adequados.
tizados . Frequentem ente , os pacientes politrau ma tizados se
apresentam com ferimentos importantes nos membros. Tendo em BALSTI CA DOS FERIMENTOS
vista que a ECA no conta com instalaes para manuteno dos
pacientes no leito , a alocao destes deve ser para uma companhia Balstica dos ferimentos a cincia que estuda os efeitos da pe-
mdica que complete sua misso. Os objetivos da cirurgia so a es- netrao de projteis no corpo_Z7.3S.36,3B,40,41,43.45.46,s6.s7,65--{;8,77,BB,w2.ws.u1
tabilizao dos pacientes e sua preparao para a evacuao. O es- So trs os fenmenos observveis quando uma bala colide com o
calo de tratamento seguinte no campo de batalha consiste em uma tecido. Em primeiro lugar, o tecido esmagado pelo projtil ao lon-
estrutura permanente com leitos para internao; essa estru tura go ele seu avano , o que resulta em uma rea localizada ele necro-
est aparelhada com uma unidade de terapia intensiva, salas cirr- se celular proporcional ao tamanho elo projtil. Essa rea ela traje-
gicas e laboratrios. Alm disso, conta com cirurgies ortopdicos tria elo p rojtil den ominada rastro permanente ou cavidade
e com cirurgies gerais, internistas e mdicos de atendimento de permanente (Fig. 11.18) .

EAB
Estao de apoio ao batalho

ECA +- - - - CoMed
Equ ipe cirrgica avanada Companhia Mdica
\
\

''
'' ' -- ---.....- HAC
Hospital de apoio a combatentes

FIGURA 11 .17 Evacuao mdica de vtimas militares. Es-

quema de evacuao para soldados feridos atualmente em
uso pelas modernas foras armadas. O tratamento cirrgi-
co por ci rurgies ortopdicos aco ntece na rea da equ ipe
cirrgica avanada (ECA), em hospital de apoio a comba-
tentes (HAC) ou em hospital na zona de co municaes
HZCOM
(HZCOM). Hospital na zona de comunicaes
396 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

CD
Cavidade Rifle 0,22 (5,56 mm)
pe rmanente Vel.: 1.122 ps/s
(342 m/s)
Peso: 40 gros (269 g)
Cavidade temporria de chumbo

0cm 5 10 15 20 25 30 36.5

~==========1=====:~~~-r:}1"\tc-~r2...---_.:._-: .~-:.-:;:.-;:; "==,,..-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-___.:-_-_~__J 9

c::::::g 1
Cavidade
38 especial (0 ,357") LRN 1
permanente Ve l. : 788 ps/s (240 m/s) 1
Cavidade te mporria Peso: 158 gros (10,2 g) 1

0cm 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 53

rn======t==+==t====t===================-----~ 1

Cavidade l(J;i 1
permanente
0.45 automtica (11,4 mm) I1
Cavidade temporria Ve l. : 869 ps/s (265 m/s)
Peso: 230 gros (14,9 g) FMC 1

0cm 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 66.5

0.22 cal (5,6 mm) FMC

im==:J:o::, Ve l. : 3.094 ps/s (943 m/s)
Msculo descolado Peso: 55 gros (3,6 g)
Peso final : 35 gros (2,3 g)
36% de fragmentao

Cavidade temporria

0cm 5 10 15 20 25 30 36

Cavidade temporria 7,62 mmOTAN

Vel. : 2.830 ps/s (862 m/s)
Cavidade
Peso: 150 gros (9,7 g) FMC

0cm 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 64

FIGURA 11.1 8 Interao entre o proj til e os tecidos. Na interao entre o projti l e os tecidos podem se r mensuradas trs reas: a onda snica, a
cavidade temporria e a t rajetria permanente. A cavidade temporria resultado de um deslocam ento lateral temporrio dos tecidos (di latao), e
a trajetri a permanente advm da passagem do projtil, ao esmagar os tecidos. Embora mensurvel, no se demon strou que a onda sn ica cause
leso aos tecidos (FMC =fui/metal cose ou invlucro completamente metlico).
 Captulo l l Leses por arma de fogo e de guerra 397

Existe uma segunda rea em que o tecido elstico disten - tacta - poder cicatrizar com o passar do tempo, sem necessida-
dido, o que resulta na formao de uma cavidade tempor- de de interve no cirrgica. A rea de morte celular so fre
ria. 353645 757888 12 Essa dilatao resulta de um deslocamento la- esfacelamento e, desde que o ferimento tenha possibilidade de
teral do tecido, que se segu e p assagem do projtil. H um drenar, tambm cicatrizar espontaneamente .
aumento temporrio da presso , de 4 a 6 atmosferas (atm) com Em torno da trajetria existe uma rea lesionada, como resul-
a durao de alguns milissegundos. Esse deslocamento lateral tado da dilatao causadora da cavidade temporria , que pode
temporrio do tecido elstico, por exemplo, a musculatura es- provocar divises ao longo dos planos fasciais . Essa rea tem as-
queltica, vasos e nervos, fica evidenciado na forma de trauma pecto macroscpico de tecido machucado ou contundido. Mi-
contuso , enquanto o tecido inels tico, como o osso, pode so- croscopicamente, ocorre ruptura de fibras da musculatura esque-
frer fratura. ltica e de capilares. Depois de determinado perodo, surge
Um terceiro componente, conhecido como "onda de choque", infiltrao de leuccitos, seguida por inflamao e pelo processo
uma onda de presso que se desloca velocidade do som e que de cicatrizao. 35.44.48,65. 102
precede o projtil no tecido. Essa onda de presso dura apenas Quando um projtil so fre fragmentao, formam-se muitas
alguns microssegundos, mas pode gerar presses de at 100 atm trajetrias permanentes; assim, a regio dilatada pela cavidade
de magnitude. 45 65 66 No se demonstrou que a onda de choque temporria fica perfurada em vrios locais. Com frequncia, o te-
cause leso aos tecidos. cido enfraquecido por essas perfuraes diminutas sofre diviso
Os dois mecanismos lesionais (esmagamento e dilatao) pela dilatao ela cavidade temporria e fragmentos situados en-
exercem efeitos diversos na pele e tambm n os demais teci- tre as perfuraes acabam se soltando. Esse fenmeno aumenta
dos. 35366668778812 Quando um proj til colide com a pele e cria muito as dimenses da cavid ade permanente. 45
uma cavidade permanente , produz pequena quantidade de ne- Se a boca de uma arma de fogo estiver fazendo contato com
crose que proporcional s dimenses do projtil. A cavidade um corpo vivo no momento do disparo , o gs a alta presso que
temporria cinde a pele, com a gerao de maior abertura de te- impulsiona o projtil para fora do cano penetrar nos tecidos atra-
cido. Grundfest et al. 56 utilizaram pele de cadver esticada sobre vs do orifcio formado pelo projtil - frequentemente aumen-
uma estrutura para testar as velocidades-limite de penetrao . tando muito os deslocamentos e rupturas elos tecidos.
Para tanto, os autores empregaram esferas de ao de rolamentos Leses sseas so comuns em indivduos que apresentam fe-
com dimetros de 1/16" a 1/4"; tambm usaram esferas de chum- rimentos por arma de fogo em seus membros. 27 57 75 76 1 513 1 Uma
bo de 11/64" disparadas com uma espingarda de ar comprimi- fratura pode decorrer de dois mecanismos: diretamente, quando
do. Descobriram que, com o aumento do dimetro do projtil, o proj til colide com o osso (Fig. 11 .19) ou, mais raro, indireta-
era preciso aumentar a velocidade necessria para a perfurao mente pela cavidade temporria. Devido densidade e ao com-
da pele portamento relativamente inelstico do osso, a propagao da
Fackler et al. 41 estudaram a cicatrizao de tecidos moles com
um grande modelo animal (sunos). Esses investigadores utiliza-
ram um projtil slido e indeformvel de 5,56 mm, tendo dispa-
rado a bala nas coxas dos animais e comprovaram ferimentos de
sada maiores em comparao com os ferimen tos de entrada,
como resultado das fragmentaes na pele causadas pela cavida-
de temporria maior, produzida enquanto a bala ziguezagueava
no tecido. A ferida maior possibilitou uma exposio mais ade-
quada da trajetria do ferimento e a livre drenagem das feridas.
Os autores tambm verificaram vasoespasmo cutneo, que cau-
sa branqueamento , logo em seguida produo do ferimento.
No ocorreu revascularizao dessa rea durante algumas horas.
Se a destruio da irrigao sangunea critrio para exciso, a
natureza temporria do branqueamento demonstra que tecidos
viveis poderiam ser sacrificados nessa regio, se a avaliao for
realizada imediatamente aps o ferimento.
Em outro estudo, Fackler et al.39 verificaram que o formato do
projtil era importante para determinar o aspecto de um ferimen-
to cutneo. Os au tores dispararam uma bala slida e indeform-
vel inicialmente com a ponta para a frente e, em seguida, com a
base para a frente, e perceberam o aspecto diferente do ferimen-
to cutneo em cada caso. As balas foram disparadas a velocida-
des superiores a cerca de 1.750 m/s. No caso do disparo feito com
a base do projtil frente , houve grandes fragmentos cutneos
por uma cavidade temporria prematura. Esse efeito no foi ob-
servado quando as balas foram disparadas com a ponta voltada
para a frente.
Harvey et al. ,66 Dziemian et al. ,36 102 Mendelson e Glover, 102
Fackler et al. ,45 Brien et ai. 20 e Fackler45 48 estudaram leses mus-
culatura esqueltica usando modelos animais. O msculo que en- FIGURA 11.19 Fratura direta. O osso cortical muito denso; assim, quan-
tra em contato com o proj til no trato permanente apresenta uma do um projtil colide com esse tecido, as linhas de fratura se propagam
borda microscpica de tecido efetivamente necrosado. Esse teci- em afastamento da trajetria da bala, causando cominuio. A cavidade
do - no caso de a irrigao sangunea ao msculo permanecer in- temporria pode originar um deslocamento ainda maior.
398 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
linha de fratura poder chegar at pontos bem distantes da rea
esmagada pelo prprio projtil, o que acarretar cominuio s-
sea e a gerao de projteis secundrios, provenientes do prprio
osso. Tendo em vista que os projteis sseos secundrios provo-
cam ruptura dos tecidos antes mesmo que estes sejam dilatados
pela cavidade temporria , esse fenmeno tem o efeito de aumen-
tar a cominuio em torno da traj etria da bala e pode causar
maior ruptura dos tecidos moles, o que lembra o sinergismo en-
tre a fragmentao da bala e a dilatao da cavidade temporria.
Fraturas indiretas (Fig. 11.20) podem ocorrer quando um pro-
jtil passa nas proximidades do osso no tecido mole; ento , h
uma presso de tal grau a ponto de causar uma fratura. Quase
sempre, as fraturas indiretas exibem um padro simples (Fig.
11.20). Em termos clnicos, as fraturas indiretas no osso so ra-
ras em comparao com as formadas quando um osso atingido
diretamente pelo projtil.347 7.7 4 99 A Figura 11.20 ilustra a traje-
tria do tiro a cerca de 8 mm da borda do osso diafisrio em gel
de testes balsticos, mostrando o aspecto das fraturas indiretas . A
trajetria do projtil perpendicular pgina do livro; isto , est
se afastando do leitor.
Clasper et al. 27 utilizaram fmures e membros posteriores de
carneiro em seu estudo sobre a contaminao de fraturas diretas
e indiretas. Os autores dispararam a arma atravs de gaze embe-
bida em fluorescena aplicada sobre a superfcie da pele, a fim de
determinar o grau de contaminao do local fraturado que ocor-
ria a cada tiro. Detectaram uma enorme contaminao com fluo-
rescena em fraturas diretas; mas apenas 3 de 14 ossos com fra-
turas indiretas exibiram contaminao medular com fluorescena.
A contaminao periosteal foi menos intensa em fraturas indire-
tas versus fratu ras diretas.
Rose et ai. 13 1 propuseram uma classificao de fraturas incom-
pletas causadas por ferimentos por arma de fogo , com a descri-
o de fraturas "em buraco de broca" e "em torro". As fraturas
"em buraco de broca" so observadas em perfurao das duas cor-
ticais pela bala, embora com mnima cominuio circundando o
trato do projtil. Essas fraturas acometem osso metafis1io. A fra-
tura "em torro" foi descrita como uma perfurao excntrica da
difise de um osso longo , geralmente causando um defeito uni-
cortical. Apesar do que exibem as radiografias simples, podem
estar presentes leses mais extensas e a leso "em torro" pode
ser, na verdade, uma fratura completa oculta em osso diafisrio.
FIGURA 11 .20 Fratura indireta. Pode ocorrer fratura sem que a bala coli-
da com o osso. A ilustrao mostra uma trajetria de bala (seta) a 8 mm
da extremidade do osso. A trajetria da bala perpendicular ao plano des-
sa pgina e ela se afasta do leitor. Houve uma fratura simples em decor-
rncia dos efeitos da cavidade temporria.
Essas fraturas devem ser tratadas como completas, a menos que
outras determinaes radiogrficas, por exemplo , um estudo de
TC , tenham demonstrado uma fratura incompleta.
So comuns a ocorrncia de concepes equivocadas sob re
balstica dos ferimentos. 48 Em primeiro lugar, alguns autores tm
exagerado os efeitos da velocidade, a ponto de incluir esse fator
como o nico critrio para a exacerbao da leso ou como uma
forma de classificar ferimentos por arma de fogo. A velocidade
apenas um dos vrios fatores envolvidos na produo do ferimen-
to. A introduo do rifle Ml6 no Conflito do Vietn foi anuncia-
da como capaz de produzir ferimentos equivalentes ou de cau-
sar "incapacitao" equivalente, graas maior velocidade na boca
do cano da arma - segundo se propalava, cerca de 1.120 m/s.
Testes subsequentes no laboratrio comprovaram que a maior
gravidade dos ferimentos observados em alguns casos com o
Ml6Al era resultante da fragmentao do projtil e no dos mo-
destos 10% de aumento da velocidade. Com efeito, o maior au-
mento da velocidade determinada na boca do cano para os rifles
militares ocorreu no final do sculo XIX, quando as foras arma-
das de diversas naes passaram a usar projteis com revestimen-
to de metal, em vez dos projteis de chumbo slido: isso dobrou
a velocidade na boca do cano, o que resultou em aumento de
aproximadamente 350 a 700 m/s. 48 Mas a troca das armas de fogo
acarretou menor gravidade dos ferimentos, pois a deformao ela
bala ficava limitada pela jaqueta metlica.
Uma segunda concepo equivocada , tambm comum,48 a
ideia de que "energia cintica" ou "energia depositada" algo
diretamente proporcional gravidade elo ferimento. Energia ci-
ntica a quantidade ele energia potencial disponvel para tra-
balho. "Energia depositada" uma descrio ele quanta energia
se perdeu ou ficou "depositada" no tecido. Embora seja poss-
vel medir a velocidade do projtil e o seu peso no momento ela
penetrao no corpo ou no meio teciclual , e ele sua sada, esse
valor no descreve o modo como a energia potencial utiliza-
da. A energia potencial pode ser utilizada para o esmagamento
ou para a dilatao , mas tambm pode ser consumida em pro-
cessos mecnicos que no causam qualquer leso aos tecidos.
Alguns exemplos em que a energia pode ser consumida sem
causar leso aos tecidos so: onda ele choque, aquecimento elo
proj til e deformao elo projtil.
TRATAMENTO DE FERIMENTOS EM TECIDO MOLE
Avaliao do paciente
A avaliao inicial ele um paciente que tenha sofrid o qualquer
tipo ele ferimento por arma ele fogo eleve consistir em histria mi-
nuciosa e exame fsico completo. O membro deve ser inspecio-
nado para que seja determinado tanto o ferimento de entrada
como ele sada , depois ele terem sido removidas todas as roupas.
O membro tambm eleve ser inspecionado para presena ele in-
chao , deformidade ou encolhimento, e equimose. Deve ser pal-
pado para crepitao. Deve-se tambm fazer um exame em bus-
ca de pulsos distais, para uma avaliao do estado vascular. Em
um paciente desperto , ainda se deve avaliar o quadro m otor e
sensitivo nas reas distais leso . Se o paciente estiver impossi-
bilitado de cooperar, essa situao dever ser documentada, com
uma ano tao para nova inspeo elo paciente, se seu estado me-
lhorar. A prtica rotineira de registrar "neurovascular intacto" para
um paciente que no possa ser adequadamente examinado eleve
ser desencorajada.
Devem ser obtidas radiografias biplanares do membro lesio-
nado; as imagens devem abranger a trajetria elo proj til. Devem-

-se obter radiografias comuns para ossos longos, bem como das
articulaes acima e abaixo do osso se estiverem inclusas na tra-
jetria da bala. Se houver suspeita de um ferimento articular, de-
vem ser obtidas tambm incidncias de rotina da articulao.
As leses mais comuns em decorrncia de ferimentos por arma
de fogo so os tecidos moles da pele , a gordura subcutnea e o
msculo esqueltico.
Leses cutneas
Os ferimentos cutneos causados por arma de fogo seguem
trs padres gerais. No primeiro, nota-se um ferimento puntifor-
me com o mesmo dimetro da bala que penetrou (Fig. 11.21).
No segundo padro, observa-se um ferimento que contm divi-
ses na pele, mas com perda desprezvel de pele e que pode, even-
tualmente , ser fechado sem que haja necessidade de recorrer
aplicao de enxertos de pele ou de cobertura com retalho cut-
neo (Fig. 11 22) Finalmente, o terceiro padro representado
por um ferimento em que ocorreu perda de pele , tornando im-
periosa a cobertura com enxertos de pele parcial ou de retalho
cutneo (Fig. 11.23)
Ferimentos no articulares perfurantes sem fratura ou leso
vascular podem ser candidatos a tratamento ambulatorial. 25 118
FIGURA 11.21 Ferimento perfurante simples. A imagem mostra um feri-
mento simples causado pela perfurao da bala.
FIGURA 11.22 Rompimento da pele. A ruptura da pele pode ser causada
por fragmentos sseos, detritos ou pela dilatao da cavidade temporria.
Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 399
FIGURA 11 .23 Defeito na pele. Pode surgir um defeito na pele por pro-
jteis secundrios criados por fragmentos sseos ou pelos numerosos
fragmentos ou projteis. Este caso ilustra um ferimento por espingarda
queima-roupa.
Em circunstncias controladas, fico u demonstrado que ferimen-
tos perfurantes simples podem ser curados sem maiores proble-
mas com a simples troca ele curativos. 4967 102 O tratamento bem-
-sucedido com cuidados tpicos j foi descrito por vrios
autores. 25 3 162 ' 108 Da mesma forma, tambm bem-sucedido o
tratamento de fraturas simples associadas mnima ruptura de
tecido mole apenas com cuidados tpicos e estabilizao com
aparelho gessado ou tala ele imobilizao. 85 92 10 158
As rupturas simples na pele so causadas pela dilatao resul-
tante ela cavidade temporria formada por um projtil que est
se deslocando de lado e que apresenta o seu eixo longitudinal
pele, ou pelo prprio osso ela vtima, que se transforma em um
projtil secundrio, cujo resultado a formao ele um ferimen-
to mais extenso. Essas divises originam um ferimento de sada
que permitir a livre drenagem da ferida e, com isso, deixa ele
ocorrer a formao de abscesso ou hematoma.
Ferimentos mais extensos, acompanhados por perda de pele,
podem ser ca usados pelos pellets de espingarda, balas ou pela
fragmentao do osso. O tratamento inicial das feridas mais ex-
tensas deve ser realizado na sala cirrgica. O cirurgio dever
fazer incises longitudinais da pele e da fscia subjacente para
aliviar a presso, remover o hematoma e detritos, e expor o ms-
culo subj acente . Raramente haver indicao remoo de pele
na cirurgia inicial, alm da apara das margens irregulares. Con-
forme j descrito , o branqueamento poder dar a falsa impres-
so de pele invivel se o fenmeno for observado logo em segui-
da leso - o que poderia levar o cirurgio a promover a exciso
de pele vivel.
Em contraste, os ferimentos causados por fragmentos so os ti-
pos mais encontrados em tempo de guerra . As leses variam, des-
de ferimentos provocados por apenas um fragmento at inmeros
ferimentos ocasionados por fragmentos e acompanhados por gran-
de destruio ele tecido mole (Fig. 11.24). Com frequncia , a vti-
ma exibe numerosos ferimentos por fragmentos na pele, gordura
subcutnea e msculo esqueltico do membro , embora sem leso
significativa ao osso ou s estruturas vasculares ou nervosas. 9 11 8 148
Em certas circunstncias controladas, ferimentos causados por pe-
quenos fragmentos podem ser tratados por mtodo conservador. 1777
Sugeriu-se terapia das feridas com presso negativa (TFPN)
para tratamento inicial de ferimentos mais graves, com o objetivo
400 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
FIGURA 11.24 Numerosos ferimentos causados por fragmentos. A foto-
grafia mostra vrios ferimentos de pequenas dimenses na pele, que ocor-
rem com muitas munies explosivas. Com frequncia, atingem pele, gor-
dura subcutnea e musculatura esqueltica.
de reduzir as dimenses do defeito a ser coberto, promover os fa-
tores de crescimento locais e remover os detritos e o tecido invi-
vel da ferida. Um estudo randomizado que comparou TFPN ver-
sus trocas de curativos de rotina em pacientes com fratura "de alto
risco" demonstrou queda da incidncia de deiscncia da ferida e
do total de infeces no grupo tratado com TFPN. 91 117 , 143
Os defeitos grandes originados de leses aos tecidos moles
que no possam ser tratados com fechamento primrio pode-
ro s-lo com enxerto de pele parcial, se houver estrutura mus-
cular adequada para a sustentao do enxerto. Em geral, reas
de exposio de tendes ou ossos devem ser tratadas com trans-
ferncias de tecido ; mas alguns autores obtiveram certo suces-
so com o uso de substitutos drmicos, seguidos pela aplicao
do enxerto de pele. 70 Deve-se logo consultar um cirurgio pls-
tico com experincia em cobertura de tecido mole em membros.
Antes que se proceda cobertura de tecido mole, a ferida de-
ver ter sido estabilizada.
Leses da musculatura esqueltica
Um dos aspectos mais controversos no tratamento de ferimen-
tos por arma de fogo o tratamento da musculatura esqueltica.
Mendelson e Glover, 102 Brien et ai. ,20 Dziemian e Herget, 35 Fackler,46
Harvey et ai. 66 e Helgeson et ai. 70 demonstraram a existncia de
apenas uma margem relativamente mnima de necrose no ms-
culo esqueltico se a irrigao sangunea continuar intacta. Foi
recomendada a exciso de tecido em casos de msculo esquel-
tico morto; contudo , permanece imprecisa a identificao dos
tecidos que devem ser excisados. Artz et al.3 e Heitmann et ai. 69
avaliaram sessenta espcimes de biopsia obtidos da exciso ini-
cial dos ferimentos de doze leses de guerra durante o Conflito
na Coreia. A cirurgia ocorreu num lapso de tempo entre 3 e 8
horas a contar do momento da leso. As amostras foram classifi-
cadas pelo cirurgio quanto presena dos 4 Cs: cor, consistn-
cia, contratilidade e circulao (i. , sangramento). Em seguida ,
as amostras foram avaliadas por um patologista que classificou o
grau de leso s fibras musculares. Os autores notaram uma cor-
relao entre a leso microscpica e consistncia, contratilidade
e sangramento. No comprovaram correlao entre cor e grau
de leso aos tecidos moles . Alm disso , no concluram que o
tempo fosse um fator interveniente na determinao da viabili-
dade dos tecidos.
Nos ferimentos em que se nota uma perfurao simples do
membro , existe uma pequena borda de clulas mortas; se for pos-
svel a drenagem da ferida, essa borda terminar por cicatrizar
sem maiores complicaes. 41 67 102 Em ferimentos nos quais tenha
havido leso mais extensa ao msculo esqueltico, justifica-se
uma explorao mais formal da ferida. O ferimento pode ser am-
pliado com incises cutneas longitudinais, conforme descrito
anteriormente. Uma avaliao macroscpica do msculo esque-
ltico ajudar a determinar quais os tecidos que devem ser remo-
vidos. Entre os cirurgies, uma analogia simples "msculo que
parece com hambrguer deve ser excisado; msculo que parece
com bife deve ser preservado. "
A palavra desbridamento derivada do verbo francs dbrider,
que significa "liberar".29 47 52 65 74 94 Conforme observaram Harvey
et al. 65 e Fackler,47 a traduo original dos estudos das Guerras
Napolenicas por Larrey e Desault demonstrou que a inciso para
permitir a livre drenagem da ferida e minimizar o inchao (pres-
so compartimentai) era a tcnica utilizada por esses cirurgies
para ferimentos nos membros.
Hampton publicou uma descrio parecida: "Em qualquer
ferimento , o desbridamento objetiva aliviar a rea da excessi-
va tenso , livr-la do tecido morto e de grandes hematomas e
proporcionar uma drenagem excelente. Possivelmente, a reduo
da tenso seja a contribuio mais importante do desbridamento do
Jerimento".62
Sndrome compartimentai ocorre quando existe inchao den-
tro de um espao relativamente fechado, por exemplo , o compar-
timento anterior da perna, que est circundado por fscia e osso.
O inchao decorre de trauma direto , hemorragia, hematoma ou
isquemia, e o diagnstico de sndrome compartimentai ainda per-
manece basicamente clnico.
Sndromes compartimentais associadas a ferimentos por arma
de fogo j foram diagnosticadas em antebrao ,37 ,1 o 7 perna 151 e
coxa. 11 52 A do antebrao est devidamente documentada; essa
complicao surge em at 10% dos pacientes com ferimentos por
projtil de arma de fogo (FPAF) no antebrao .107 Desde os tem-
pos de Napoleo, os cirurgies militares recomendam a prtica
da inciso longitudinal para liberar a presso no interior do com-
partimento e expor os tecidos. 47
O grau de inchao em um compartimento depois de um feri-
mento por arma de fogo pode variar desde um edema mnimo
at um inchao que envolva o compartimento inteiro. Essa lti-
ma circunstncia (i. , o envolvimento do compartimento intei-
ro) rara, mas pode ser observada quando o paciente tiver sofri-
do uma ampla leso aos tecidos moles ou uma leso vascular
causadora de isquemia. avaliao inicial, pacientes que apre-
sentem grande hematoma , leso vascular ou excessivo inchao
so candidatos liberao cirrgica formal da fscia.
INFECO DE FERIMENTO
A infeco foi documentada em 1,5 a 5% das pessoas que so-
freram leso por arma de fogo. Os ferimentos por proj teis so
feridas contaminadas. As prprias balas, quando disparadas, no
se tornam "estreis" graas ao aquecimento e frico em sua pas-
sagem pelo cano. LaGarde 89 criou feridas contaminadas ao dispa-
rar balas contaminadas com antraz em um modelo animal. Os
animais sofreram infeco por essa bactria. Dziemian e Herget35
aplicaram um corante de sulfato de brio na superfcie de um blo-
co de gelatina para testes balsticos. Depois dos disparos atravs
da superfcie da gelatina, o corante revestiu completamente a tra-
jetria do projtil, o que demonstrou que o material da superf-
cie transportado at a ferida.