560 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
A principal vantagem da navegao que ela torna desneces-
srias as radiografias fluoroscpicas repetidas. No entanto, a na-
vegao depende de procedimentos adicionais, que incluem a re-
gu lagem d o sis te m a d e na vegao e o acop lame nto d e
rastreadores, tanto aos instrumentos como s estruturas sseas
de interesse, bem como o treinamento cirrgico adicional.
Componentes do sistema e modo de operao
Um sistema de navegao consiste de um computador, uma
unidade de rastreamento e dos dispositivos para montagem dos
rastreadores. A Figura 18.2 ilustra a montagem do equipamento
na sala cirrgica. Normalmente, o computador e a unidade da base
de rastreamento ficam instalados em um carrinho mvel. O carri-
nho fi ca posicionado perto elo paciente, para que o cirurgio pos-
sa visualizar convenientemente a tela elo computador. Para o ras-
treamento , h necessidade ele um sensor de posio e um ou mais
rastreadores. O sensor de posio determina a localizao espa-
cial dos rastreadores em qualquer momento no tempo. Median-
te o acoplamento elos rastreadores aos instrumentos cirrgicos e
ossos, sua posio espacial relativa pode ser continuamente acom-
panhada e atualizada na tela do computador. Os rastreadores fi-
cam firmemente montados nos instrumentos e nos ossos com dis-
positivos de montagem de rastreadores, que so suportes mecnicos
similares a parafusos e clampes. Tendo em vista que os rastrea-
clores e seus dispositivos de montagem entram em contato com
o paciente, elevem ser esterilizados. O sensor ele posio mon-
tado no carrinho, ou faz parte de uma unidade separada , ou ain-
da fica preso ao teto ou a uma parede. O sensor direcionado
para o campo cirrgico, de modo que os movimentos esperados
dos rastreadores se situem dentro da rea operacional durante
toda a cirurgia. Havendo necessidade, a localizao do sensor de
posio pode ser alterada durante a cirurgia. Quando se utilizam
imagens radiogrficas flu oroscpicas para a navegao, o compu-
tador tambm deve ser conectado a um arco em C, importando
as imagens adquiridas com o aparelho. Normalmente , o arco em
C contm seu prprio rastreador, para que seja determinada sua
localizao relativa com respeito anatomia imageada e aos ob-
jetos rastreados .
A unidade de base de rastreamento recebe e integra os sinais
provenientes do sensor de posio e dos rastreadores. O com-
Cirurgio :::- -
Montagem dos
rastreadores
FIGURA 18.2 Esquema de montagem do equipamento na sala cirrgica. O sistema de navegao consiste em uma unidade de computao, uma uni-
dade de rastreamento e no dispositivo para montagem dos rastreadores. A unidade de computao consiste em computador, teclado, mouse e moni-
tor de visualizao ou touchscreen. A unidade de rastreamento consiste em uma base de rastreamento, sensor de posio, um ou mais rastreadores e
uma unidade de calibrao de instrumento (opcional) . (Imagem de propriedade dos autores.)
putador integra os sinais provenientes da unidade de base com
a radiografia fluoroscpica e com modelos dos instrumentos (re-
gistro), gerando uma ou mais imagens para exibio no moni-
to r (visualizao) . As imagens navegadas so atualizadas em
tempo real pelo computador, medida que ocorre movimenta-
o dos instrumentos e da anatomia. Usa-se uma unidade de ca-
libragem dos instrumentos para a obteno de dados geomtricos
dos instrumentos cirrgicos com rastreadores acoplados, como
o deslocamento da ponta de um instrumento. Esses dados geo-
mtricos so utilizados na gerao do modelo do instrumento
para exibio .
Rastreamento
O sistema de rastreamento captura a posio e orientao dos
rastreadores por meio da medio das propriedades fsicas espa-
cialmente dependentes, que podem ser pticas, magnticas , acs-
ticas ou mecnicas. Atualmente, pode-se contar com dois tipos
de tecnologias de rastreamento para aplicaes mdicas: ptico
e magnticos , sendo o ptico muito mais utilizado (Fig. 18. 3).
Rastreamento ptico
No rastreamento ptico, o sensor de posio consiste em duas
ou mais cmaras pticas que detectam a luz emitida ou refletida pe-
los marcadores. Cada cmara mede a distncia entre ela e os mar-
cadores. Como a distncia bsica entre as cmaras pticas conhe-
cida, a posio do marcador em relao linha de base da cmara
pode ser calculada pelo mtodo conhecido como triangulao . O
rastreador consiste em trs ou mais marcadores montados em uma
base rgida (Fig. 18.3A). A posio e a orientao do rastreador so
determinadas pelas posies dos marcadores entre si e por sua po-
sio detectada em relao ao sensor de posio. Um detalhe es-
sencial a manuteno de uma linha de viso sem obstruo entre
o sensor de posio e os rastreadores. Os sistemas de rastreamen-
to ptico podem ser ativos, passivos ou hbridos.
Rastreamento ptico ativo
No rastreamento ativo, so utilizados marcadores ativos, que
so diodos emissores de luz (LED) estroboscpicos (ligados e des-
ligados) em linha pela unidade de base. Os LED emitem luz in-
fravermelha , que detectada pelas cmaras. A captura pelas c-
maras est sincronizada com a ao estroboscpica dos LED , para
E1J
Unidade de
computao
Base de
 Captulo 18
A B
e
FIGURA 18.3 Rastreadores. A. Rastreador ptico ativo. B. Rastreador ptico passivo. C. Rastreador magntico. (Cortesia de Traxtal Technologies, Toron-
to, Canad.)
que a identidade do marcador iluminado seja reconhecida. Os
rastreaclores ativos consistem em trs ou mais LED conectados
por fios eltricos, montados em uma base rgida e ligados por
cabo ou por link sem fio (comunicao sem fio) base ele rastrea-
mento . Cada rastreador ativo tem um identificador exclusivo. Os
rastreaclores ativos so fabricados ele forma a permitir muitas es-
terilizaes.
Rastreamento ptico passivo
O rastreamento passivo utiliza marcadores passivos, que po-
dem ser esferas refletoras ou padres impressos (Fig. 18.3B). As
esferas re fletoras refletem a luz infravermelha gerada pelo sensor
ele posio, que, em seguida, detectada pelas cmaras. Ao con-
trrio dos marcadores ativos, os marcadores passivos no so con-
trolados pela base de rastreamento, e so "visualizados" simulta-
neamente pelas cmaras. Os rastreadores passivos consistem em
trs ou mais marcadores passivos. A identidade do rastreador pas-
sivo determinada pela configurao dos marcadores na base de
montagem rgida. Consequentemente, no possvel que dois
rastreadores passivos tenham a mesma configurao de marca-
dor. A base de rastreamento deve reconhecer a configurao do
rastreador. Como os marcadores perdem a capacidade reflexiva
com a esterilizao e o contato, elevem se r substitudos depois ele
algum tempo ele uso.
Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 561
Rastreamento ptico hbrido
O rastreamento hbrido incorpora os rastreadores ativo e pas-
sivo . Os sistemas hbridos rastreiam simultaneamente rastreado-
res passivos e ativos, portanto , oferecem as vantagens das duas
tecnologias. A Tabela 18.1 resume as vantagens e desvantagens
dos rastreadores ativos (com e sem fio) e passivos. Visto que ne-
nhuma tecnologia superior a outra em todas as categorias, a
anatomia, os instrumentos cirrgicos e a situao clnica deter-
minam a melhor escolha dos rastreadores.
Em termos de caractersticas fsicas , os rastreadores passivos
so os mais leves, enquanto os ativos sem fio so mais pesados,
por causa ela bateria necessria para a ativao dos circuitos e elos
LED. Os rastreadores passivos so mais grosseiros por no terem
circuitos eletrnicos. Os rastreadores sem fio so mais convenien-
tes , pois no se tem cabos no caminho. Em termos de funciona-
lidade, os rastreadores ativos so mais vantajosos, porque indi-
cam , no prprio rastreador (por indicador luminoso), quando a
linha de viso est mantida , enquanto a obstruo de um rastrea-
dor passivo apenas poder ser constatada na tela do monitor. Os
rastreadores ativos so automaticamente identificados assim que
conectados. Os rastreadores passivos so os mais confiveis, por
no existirem conexes eltricas; os ativos sem fio so os menos
confiveis, por causa de possveis interferncias na comunicao
e elas baterias de curta durao (os LED necessitam de energia
562 Seo l Princpios gerais : Princpios de tratamento
TABELA 18. 1 Comparao das tecnologias de rastreamento
Caracterstica Ativo com fio
Fsica
Tamanho
Peso
Resistncia
Ergonomia
Funcional
Indicador de ativao
Chave integrada
Reconhecimento de instrumento
Confiabilidade
Desempenho
Dependncia de orientao
Acurcia
Custo
Custo inicial
Custo operacional
Custo amortizado
Os escores ( +, O, -) so relativos: + indica o mais favorvel; O, neutro e-, o menos favorvel. ND, caracterstica no disponvel.
substancial para a iluminao) . Em termos de desempenho, os
rastreadores ativos so um pouco mais precisos do que os passi-
vos , mas tambm so mais sensveis orientao por causa das
cmaras. Quanto ao custo, o rastreamento ativo sem fio o sis-
tema mais caro , por causa dos componentes eletrnicos extras ,
enquanto os passivos so os mais baratos por no conterem com-
ponente eletrnico. Os custos operacionais dos sistemas de ras-
treamento passivo com fios so os mais baixos , pois no h bate-
rias ou esferas refletoras para substituir. Com o passar do tempo ,
o custo diminudo dos rastreadores ativos com fio representa uma
economia significativa.
Rastreamento magntico
O rastreador magntico opera medindo variaes de campos
magnticos gerados. O sensor de posio consiste em um mag-
neto que gera um campo magntico uniforme, e em um sensor
que mede suas variaes de fase e de intensidade. Os rastreado-
res consistem em uma ou mais minibobinas montadas em uma
base rgida, que geram um campo magntico local por uma cor-
rente eltrica, que pode ser alternada ou pulsada diretamente (Fig.
18.3C). Tanto o sensor de posio como os rastreadores so co-
nectados base de rastreamento. O campo magntico do rastrea-
dor modifica as caractersticas do campo magntico do sensor de
acordo com a sua posio no espao. A localizao do rastreador
calculada com base nas variaes relativas da intensidade do
sensor e da fase do campo magntico. Uma exigncia do sistema
a manuteno de um campo magntico uniforme , que fica al-
terado pela vizinhana de campos magnticos de outros apare-
lhos eletrnicos e por objetos ferromagnticos prximos.
Normalmente, os rastreadores magnticos so muito me-
nores , mais leves e mais baratos do que os rastreadores pti-
cos , e sua funcionalidade parecida com a dos rastreadores
pticos ativos (Tab. 18.1). Entretanto , a eficcia dos sistemas
de rastreamento magntico existentes inferior dos sistemas
ptico
Ativo sem fio Passivo Magntico
o o o +
o + +
o + +
o +
+ + NO +
+ + NO +
+ + NO +
o + o
+
+ + o
o + +
+ o +
o + +
de rastreamento ptico. Sua principal vantagem que so mui-
to pequenos e no necessitam de uma linha de viso direta ,
sendo muito teis em procedimentos percutneos. Apesar dis-
so, esses sistemas dependem de um controle cuidadoso do am-
biente onde operam , pois a presena de objetos de ferro e apa-
relhos eltricos n as proximidades d a sala cirrgica pode
influenciar suas medies.
Rastreamento: aspectos tcnicos
A melhor forma de visualizar um sistema de rastreamento
com instrumento de medio 3D, tambm conhecido como m-
quina de medio coordenada. Um instrumento de medio 3D pro-
porciona um fluxo de medies de localizao espacial em deter-
minada faixa, exatido e frequncia. Esse instrumento mede a
localizao do objeto (um rastreador) com relao a um sistema
de coordenadas fixas centrado na origem do sensor de posio.
A localizao de um objeto no espao, sua posio e orientao
so exclusivamente determinadas por seis parmetros: trs trans-
lacionais (vertical, horizontal e de profundidade) e trs rotacio-
nais (oscilao , inclinao e balano).
Os sistemas de rastreamento medem a posio dos marcado-
res em um volume pr-definido no espao , chamado volume ope-
racional de ras treamento. Normalmente, sua forma simples ,
como uma esfera, pirmide ou cubo, dependendo do tipo de
tecnologia utilizada no sensor de posio . A distncia entre o
sensor de posio e o centro do volume operacional de rastrea-
mento fixa .
Acurcia definida como a medida da capacidade de determi-
nado instrumento em se aproximar de um valor real ou absolu-
to. A acurcia uma funo tanto do vis como da preciso (Fig.
18.4). Vis uma medida de quo perto o valor mdio em uma
srie de medidas repetidas se aproxima do valor real. Preciso
uma medida de quo perto os valores pertencentes a uma srie
de medies repetidas correspondem entre si. Ela no tem uni-
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistid a por computador no tra uma esqueltico 563

Grande vis + alta preciso Sem vis + alta preciso Deve-se enfatizar que a acurcia no uniforme no mbito do
volume operacional do rastreamento. Normalmente , maior no

(@) Jl ~Jt
centro, decaindo para as regies limtrofes do volume operacio-
nal de rastreamento. Assim, o sensor de posio deve sempre es-
tar posicionado o mais perto possvel do centro do volume ope-
racional esperado. Com frequncia , til diferenciar acurcia de
-10 -5 5 10 -10 -5 5 10 posio de acurcia de orientao. As anlises estatsticas para
acurcia incluem a mdia e os erros mnimo, mximo e da raiz
Grande vis+ baixa preciso Sem vis + baixa preciso quadrada da mdia (RQM). A Tabela 18.2 resume as caracters-

(@) fil fil

ticas tpicas dos atuais sistemas de rastreamento.
'
o Rastreamento de instrumentos e ossos
2

-10 -5 5 10 -10 -5 5 10 O rastreamento de instrumentos e ossos conseguido pela fi-

FIGURA 18.4 Acu rcia e vis. Acurcia uma combinao de preciso e
vis. Uma acurcia elevada depende de ausncia de vis e de alta preci-
so (ao alto, direita). Os crculos concntricos representam a distncia
do valor real (o centro comum dos crculos); os pontos representam as
medies reai s. (Imagem de propriedade dos autores.)
dade e indica o grau relativo de repetibilidade. Repetibilidade
uma medida de resoluo e estabilidade. Resoluo a menor di-
ferena discernvel entre duas medidas. Estabilidade refere-se
realizao de medidas idnticas em um estado de equilbrio e du-
rante um perodo suficientemente longo . Frequncia o nmero
de medies totais por segundo. Acurcia esttica refere-se a me-
dies obtidas quando os rastreadores esto em repouso, enquan-
to acurcia dinmica refere-se s medidas obtidas enquanto os
rastreadores esto em movimento.
Os fatores que influenciam a acurcia do rastreamento so:
Acurcia do sensor de posio: para o rastreamento ptico, o n-
mero de cmaras, a distncia entre elas e sua resoluo . Para o
rastreamento magntico, a intensidade do campo magntico e
a resoluo do sensor magntico.
Acurcia do marcador: para o rastreamento ptico, o tipo dos
LED, o dimetro e a capacidade de reflexo das esferas. Para
o rastreamento magntico, a potncia do campo magntico
gerado pela bobina.
Acurcia do rastreador: depende da acurcia do marcador, do
nmero de marcadores, de sua configurao e da distncia
entre eles.
Acurcia do sistema de rastreamento: depende de todos os fa-
tores acima e da posio e orientao relativas do sensor de
posio com relao aos rastreadores.
xao firme dos rastreadores a eles com os dispositivos de mon-
tagem (Fig. 18.5). Para o rastreamento de um instrumento cirr-
gico, pode-se fixar um rastreador ao ins trumento , ou o
instrumento pode ser projetado sob encomenda, com marcado-
res integrados ao prprio instrumento. Para o rastreamento do
arco em C, um anel com algumas dzias de marcadores acopla-
do ao seu intensificador de imagens. muito importante que os
rastreadores no se movam com relao ao corpo rastreado du-
rante a cirurgia, porque o movimento relativo no pode ser de-
tectado e medido - o que favorece r o erro do sistema.
Registro
Registro o processo de estabelecimento de uma estrutura de re-
ferncia comum entre objetos e imagens. um pr-requisito para a
gerao de uma imagem confivel da situao intraoperatria, de-
monstrando precisamente as localizaes relativas da anatomia e dos
instrumentos cirrgicos de interesse com relao s imagens pr e/ou
intraoperatrias.14 O registro conseguido por meio de transforma-
es entre os sistemas de coordenadas dos objetos a cada momento.
Um sistema de coordenadas funciona como uma refern cia ,
dentro do qual podem ser descritas as localizaes espaciais (po-
sio e orientao) dos objetos. Cada objeto de interesse tem seu
prprio sistema de coordenadas. A localizao relativa dos obje-
tos descrita por uma transformao T~, que descreve a locali-
zao do sistema de coorden adas dos B com relao a A. Uma
transformao uma matriz que descreve a relao entre os trs
parmetros rotacionais e os trs parmetros translacionais dos ob-
jetos. A transformao esttica (constante) quando as localiza-
es relativas de A e B no mudam, ou dinmica r;,
(t) (uma fun-
o do tempo t) quando um ou os dois objetos se movem. As
localizaes relativas dos objetos so obtidas por transformaes
somadas (compostas). Assim , a localizao de C com relao a A

TABELA 18.2 Caractersticas tpicas dos sistemas de rastreamento comerciais

ptico
Caracterstica Ativo Passivo Magntico
Vol ume operaciona l Esfera Esfera Cubo
1 m' de dimetro 1 m' de dimetro 0,5 X 0,5 X 0,5 m 3
Distncia do centro 2,25 m l m 0,55 m
Acurcia (mdia das razes quadradas) 0,1-0,3 5 mm 0,35 mm l-2mm
0,8-1,7
Frequncia 60-450 Hz 60-250 Hz 20- 45 Hz
Interferncias Linha de viso Li nha de viso Objetos met licos
Campos magnticos
Nmero de instrumentos 3 6 3
564 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e 1 D

FIGURA 18.5 Rastreadores e dispositivo de montagem. A. Clampe para

osso fixado ao processo espinhoso. B. Parafuso sseo fixado ao fmur. C.
Parafuso sseo e extensor fixados pelve. D. Rastreadores na broca cirr-
gica e na chave de fenda . E. Rastreador de anel e intensificador de ima-
gens do arco em C. (Fotografias A, B e D, cortesia de Traxtal Technologies,
Toronto, Canad; C, cortesia de MedVision, Unna, Alemanha; E, proprie-
dade dos au tores.) E
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 565

obtida a partir da localizao de B com relao a A, e a partir da (T::,::: 0

dependendo do tipo de imagens usado, uma TC pr-
; ),,

localizao de C com relao a B, -operatria ou vrias imagens radiogrficas fluoroscpicas in-

traoperatrias. A transformao entre o sensor de posio e a
imagem de TC T;c"' esttica e desconhecida, devendo ser
calculada com um procedimento de registro de TC. A transfor-
O objetivo calcular a localizao dos instrumentos cirrgi- mao entre o sensor de posio e as imagens radiogrficas
luoroscpicas (T,:;::: ; ) , onde i indica cada ponto de imagem
0
cos com respeito s imagens exibidas no monitor T,~;~~'.'~:n,o(t), con- 1
sensor
forme ilustra a Figura 18.6. Esse registro envolve quatro tipos de do arco em C, calculada com base na transfonnao (T,_msrn:<10,),
transformaes: (1) transformaes de rastreador, (2) transfor- do rastreador do anel preso ao intensificador de imagens do
maes de instrumento , (3) transformaes de imagem e (4) trans- arco em C , um.da a, trans formaao _ mterna
. (T',iosrasrm
x rdor ) , d as ima-
.
formaes no monitor. gens do arco em C:
senso,) sensor ) ( i rastrraclor )
1. Transformaes de rastreador: as transformaes de rastreador ( T raios X i = ( T i_rastreaclor T raios X
T::S~~~:do,(t) indicam a localizao de cada rastreador com rela-
o ao sistema de coordenadas do sensor de posio. Essas Nas unidades fluoroscpicas mais antigas, essa transforma-
transformaes so fornecidas em tempo real pelo sistema de o interna depende da orientao e, por isso , deve ser cal-
rastreamento, podendo ser estticas ou dinmicas, dependen- cu lada para cada ponto de imagem i. do arco em C. 32 .

do se h ou no movimento dos objetos presos ao rastreador.
A localizao relativa de um rastreador com re lao ao outro
obtida pela soma de suas transformaes:
,.,,.,odo,' \tf ) = [ T,asu,ado
on d e Tsenso,
senso,
,'\tf) ] -1 e, a trans farmao inversa.
. b rasr,e<ulo, , d
2. Transformaes de instrumento: transformaes de instrumen-
to T,~,;~,';::t,o; indicam a localizao do sistema de coordenadas
do instrumento com relao ao rastreador. Como o rastrea-
dor est firmemente preso ao instrumento , as transformaes
so estticas. Elas j vm pr-determinadas quando o rastrea-
dor e os instrumentos so provenientes do mesmo fabrican -
te (i. e., instrumentos pr-calibrados). Alternativamente, as
transformaes so calculadas pouco tempo antes da cirurgia
com um procedimento de calibragem de instrumento, que ti-
picamente consiste em acoplar o instrumento a um objeto de
calibragem rastreado e calcular, com a ajuda de um software
de calibragem especial , a transformao e as caractersticas
geomtricas do instrumento, como seu eixo principal e a po-
sio da sua ponta.
3. Transformaes de imagem: as transformaes de imagem
T,:~~~;s indicam a localizao das imagens com relao ao
sensor de posio. H dois tipos de transformaes, T;c"' e
4. Transformaes no monitor: as transfmmaes no monitor Tic""""
e (T:;\";;"'.,:!'), indicam a localizao das imagens de TC e das ima-
gens radiogrficas luoroscpicas com relao ao que exibi-
do na tela para o cirurgio , respectivamente. As transformaes
so determinadas pelo ponto de viso mostrado ao cirurgio.
Observe que a transformao entre o osso e o rastreador
Tossa e esconhec1.d a e nao
- po d e ser ca lcu 1ad a, porque a 1o-
calizao exata do dispositivo de montagem do rastreador com
relao ao osso no conhecida. Em vez disso, utiliza-se a lo-
calizao relativa do instrumento com relao ao rastreador:
Com efeito, o rastreador do osso passa a ser o sistema de
coordenadas de refern cia e, portanto, tambm cham ado
estrutura de referncia dinmica.
O registro entre o sistema de coordenadas para o instru-
mento e o sistema de coordenadas para o monitor T,'::s~~'.',~,:n,o(t)
calculado pela soma das transformaes :
Para as imagens radiogrficas flu oroscpicas, h uma
transformao (T;'.~~;;). e (T.~;~;':.',~:C,, ,o),(t) para cada ponto de imagem
ido arco em C.

lntensificador
de imagens sensor )
(T i-rastreador j
Sensor de posio
Rastr:a:~~- - - - - - - - - - - - - ( D > - ;6_o
intensificador
// '
(t)/1Tsensor
1 ", ' ,
, , ' , T sensor
#.____, ',,
sensor
T b-rastreador ) \ imagens
I " \ t-rastreador 1 1 '
f (T ~'.~!t~ador )i ~:~t;:~dor //
:
1
\
_ st ~ ,/
T b ra read~r :,-t>-rastreado r
osso / ~ instrumento .,,, / 101
j
Rastreador de
instrumento
\
'
\
TC

'KE] \
\ ~ , -----,- Tt-rastreador \
\ 1 1 instrumento ,
\ 1 \
, Osso
. \ Monitor monitor ~
T
monitor
instrumento
(t~'
/ -
T ima g e n s ~
Imagens

FIGURA 18.6 Sistemas de coordenadas e transformaes entre objetos. O objetivo calcular a localizao dos instrumentos ci rrgicos com respeito s
imagens exibidas T;':,;c:::;:;;n,o (Image m de propriedade dos autores.)
566 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Acurcia do registro
A acurcia do registro depende da preciso de cada transforma-
o e do efeito cumulativo da soma das transformaes. Conside-
rando que a transformao inclui a rotao, o erro translacional
fica amplificado medida que aumenta a distncia da estrutura
de referncia (Fig. 187)
A acurcia da transformao de rastreamento depende da pre-
ciso do sistema de rastreamento e da localizao cio rastreaclor
com relao ao centro do volume operacional cio sensor de po-
sio. A acurcia ela transformao do instrumento depende da
preciso do procedimento de calibragem do instrumento e ela
localizao relativa cio rastreamento com relao ponta cio ins-
trumento. A acurcia ela transformao de imagem depende ela
preciso ela modalidade de imagem utilizada e do sistema ele ras-
treamento. Para imagens ele TC, depende ela resoluo (espaa-
mento entre os cortes e tamanho cio pixel) ela TC e da preciso
cio procedimento de registro ela TC. Para imagens obtidas porra-
diografia fluoroscpica , depende ela calibragem cio arco em C e
cios procedimentos ele correo ela distoro. A acurcia da trans-
formao de monitor muito alta , uma vez que envolve apenas
clculos numricos.
Observe que qualquer desvio acidental na localizao do ras-
treador no osso com relao ao prprio osso introduzir um erro
no registro. Portanto, essencial que o rastreador se mantenha
firmemente fixado ao osso durante toda a navegao.
Visualizao
A visualizao gera imagens atualizadas que exibem a localiza-
o ele objetos em movimento com relao anatomia. As imagens
ele navegao so geradas pela fuso elas imagens pr e intraopera-
trias com as informaes ele localizao cios instrumentos e dos
ossos. As imagens de navegao podem ser ampliadas com dados
relevantes dependentes do procedimento, como o ngulo de ante-
verso e a distncia de uma zona ele segurana pr-definida.
O tipo de imagens de navegao geradas depende elas ima-
gens pr e intraoperatrias utilizadas, cios instrumentos cirr-
gicos e do procedimento cirrgico. Nos sistemas de navegao
baseados na fluoroscopia, as imagens de navegao consistem
em imagens radiogrficas fluoro scpicas obtidas com o arco
em C, com utilizao de incidn cias convencionais (antero-
Estrutura
----1~-,-,~ de referncia
FIGURA 18.7 Influncia do erro angular na compensao (offset) translacional. Uma estrutura de referncia dinmica presa a fmur proximal. Com
um erro de transformao angular de apenas l , um alvo prximo ( 1), distante 50 mm da origem do sistema de coordenadas do osso, ter um desvio
de 0,9 mm ( l '), que aceitvel na maioria das situaes. Contudo, um alvo mais distante (2), a 150 mm, ter um desvio de 2,6 mm (2') - o que tal-
vez no seja aceitvel. (Imagem de propriedade dos autores.)
posterior, lateral, oblqua) e sobreposio da sombra do ins-
trumento cirrgico (em sua posio real). Por exemplo, quan-
do o instrumento um cilindro longo (p. ex., broca , ponteira
ou chave de parafuso), a localizao do instrumento e seu pro-
longamento so exibidos em duas cores diferentes, para indi-
car qual seria a localizao do instru mento, caso as atuais di-
rees fossem seguidas. O nmero de imagens, a sombra do
instrumento e outras informaes da navegao dependero
do procedimento.
Nos sistemas de navegao baseados na TC, as imagens de na-
vegao tipicamente consistem em cortes sagitais, coronais e trans-
versais de TC, e em uma imagem espacial com o plano pr-ope-
ratrio (p. ex., parafusos de fixao, fixao de placa na
localizao desejada), e com a sombra do instrumento cirrgico
sobreposta em sua localizao atual. A ponta do instrumento cos-
tuma corresponder localizao direcionada nas seces trans-
versais de TC.
Normalmente, o software de visualizao proporciona ao ci-
rurgio vrios processamentos de imagens , a seleo do ponto de
viso e caractersticas das informaes no monitor, como acen-
tuao do contraste, rotao e translao do ponto da imagem,
seleo da janela e controle ela espessura e da cor da sombra do
instrumento cirrgico.
Validao
Validao a tarefa de verificar se as imagens e dados utiliza-
dos para a navegao intraoperatria correspondem situao
clnica. essencial verificar e quantificar a correlao; caso con-
trrio , os dados podem levar o cirurgio a equvocos e resultados
indesejveis. A validao parte integrante cio protocolo cirrgi-
co da navegao, sendo realizada antes do incio da cirurgia e em
pontos-chave durante a cirurgia.
H trs tipos principais de verificao:
1. Verificao de calibragem do instrumento: verifica se a informa-
o geomtrica do instrumento precisa. Fontes de impreci-
so incluem deformaes no instrumento como resultado de
esterilizao em alta temperatura, encurvamento, desgaste
por uso e quebra, movimento com relao ao rastreador e
deslocamento do marcador.
150 mm Localizao
----- ---- ---- -----
calculada
Localizao real
l;rr9 = 2,6 mm
 Captulo 18
2. Verificao da estrutura de referncia dinmica: verifica se oras-
treador no osso no se moveu com relao ao osso ao qual
est preso.
3. Verificao da acurcia do registro: verifica se as localizaes do
instrumento , do implante e do fragmento sseo esto de fato
onde foram mostradas nas imagens de navegao. Com o pas-
sar do tempo, a acurcia do registro depende de variaes na
preciso da calibragem do instrumento, da localizao relati-
va da estrutura de referncia dinmica com respeito ao osso
ao qual est preso, do deslocamento do sistema de rastrea-
mento ao longo do tempo e do acmulo de pequenos erros
numricos de clculo.
O procedimento de validao depende do tipo de cirurgia,
dos instrumentos cirrgicos navegados e das imagens utiliza-
das. Normalmente, a verificao da calibragem do instrumen-
to consiste em verificar, com um dispositivo de calibragem,
se a ponta do instrumento se encontra em sua localizao cal-
culada. A verificao ela estrutura ele referncia clinmica e ela
acurcia de registro consiste, geralmente , na verificao ele
que os ossos e instrumentos rastreados esto de fato onde as
imagens navegadas indicam. lsso feito adquirindo-se uma
ou mais imagens radiogrficas fl uoroscpicas e co mparando-
-as s imagens ele navegao. Alternativamente, essa verifica-
o feita pelo toque, com a ponta do instrumento cirrgi-
co, cios pontos de refe rncia anatmicos conhecidos,
constatando em seguida que a ponta cio instrumento surge
perto do ponto de referncia na imagem de navegao . A acu-
rcia de registro quantificada pela medio cio deslocamen-
to entre a locali zao rea l e a localizao calcu lada dos ins-
trumentos e dos pontos de referncia anatmicos. Quando a
acurcia de registro inadequada, o cirurgio dever repetir
o processo de registro.
SISTEMAS DE NAVEGAO
Atualmente, h dois tipos de sistemas de navegao para CAC
em trauma esqueltico: sistemas de navegao baseados na fluo-
roscopia e sistemas baseados na TC.
Sistemas baseados na fluoroscopia
Os sistemas baseados na fluoroscopia criam imagens de nave-
gao pela sobreposio da sombra do instrumento cirrgico com
imagens fluoroscpicas convencionais e pela atualizao de sua
localizao em tempo real, criando com isso a impresso de uma
fluoroscopia contnua sem o inconveniente da radiao. O efeito
resultante chamado Jluoroscopia virtual. Assim , os sistemas ba-
seados na fluoroscopia esto mais prximos da prtica da fluo-
roscopia convencional, porque as imagens so muito parecidas e
familiares, com a vantagem de serem utilizadas apenas algumas
imagens radiogrficas fluoroscpicas, em lugar de dezenas ou
mesmo centenas.
H dois tipos de sistemas de navegao baseados na fluoros-
copia: sistemas que usam fl uoroscopia com arco em C conven-
cional e sistemas que usam a nova fluoroscopia 3D, como o arco
em C Siemens Iso-C 3D. Virtualmente, qualquer arco em C pode
ser utilizado, desde que as imagens sejam corrigidas da distor-
o geomtrica e que as propriedades de produo das imagens
do arco em C sejam calibradas. Normalmente, a correo fei-
ta com um procedimento online de calibragem do arco em C,
que depende dos padres das imagens emitidas das esferas me-
tlicas montadas no rastreador cio anel do arco em C (as esfe-
Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 567
ras ficam evidenciadas como uma grade de crculos negros nas
imagens). Os arcos em C convencionais mais modernos e os 3D
dispensam calibragem.
Fluoroscopia com arcos em C convencional
O protocolo cirrgico o seguinte: logo antes da cirurgia , o
carrinho mvel onde est montado o monitor, o computador e
a base de rastreamento posicionado na sala cirrgica, em um
local em que o cirurgio possa ver o monitor com facilidade . O
sensor de posio fica posicionado de modo a no obstruir o
caminho, e seu volume operacional deve ficar aproximadamen-
te no centro do espao onde ocorrer o ato cirrgico. Em segui-
da, o rastreador do anel montado no intensificador de ima-
gens do arco e m C , sen do coberto com um plstico
transparente para esterilizao. O paciente ento trazido sala
cirrgica, e os preparativos so realizados como de rotina. Em
seguida, o cirurgio valida a calibragem do instrumento e ins-
tala a estrutura de referncia dinmica com os dispositivos de
montagem cios rastreaclores. Ao tocar pontos de referncia ana-
tmicos com a ponta de um instrumento cirrgico e verificar
que essa ponta surge nas proximidades do ponto de referncia
da imagem navegada , o registro validado. To logo a valida-
o do registro tenha sido bem-sucedida , a cirurgia sob nave-
gao se inicia. Em pontos-chave durante a cirurgia, como an-
tes da perfurao de um orifcio sseo ou insero de um
parafuso de fixao, uma ou mais imagens radiogrficas fluo-
roscpicas de validao podem ser obtidas para verificar se as
imagens navegadas correspondem situao real. O procedi-
mento de navegao pode ser repetido com outros instrumen-
tos e implantes. A qualquer momento durante o procedimento ,
o sistema de navegao poder ser interrompido e o procedi-
mento pode continuar de modo convencional.
Fluoroscopia tridimensional
A fluoroscopia tridimensional uma nova modalidade na
obteno de imagens que permite a aquisio de imagens si-
milares s da TC durante a cirurgia, mediante a obteno de
cerca de 100 imagens radiogrficas fluoroscpicas a interva-
los de 1co mum arco em C isocntrico motorizado . Essa tec-
nologia tambm pode ser utilizada com um arco em C con-
vencional, com a vantagem adicional de que as imagens de TC
e as imagens radiogrficas fluoroscpicas adquiridas com o
instrumento j estaro registradas. Embora essas imagens no
tenham qualidade to alta como as obtidas com um aparelho
de TC pr-operatrio , e possam ser utilizadas apenas para ima-
gens dos membros , a dose de radiao cerca de metade da
dose de um aparelho de TC comum, alm de refletir compre-
ciso a situao intraoperatria real. As imagens de navegao
consistem tanto em imagens por TC como por radiografia fluo-
roscpica. As vantagens so que as fraturas complexas podem
ser visualizadas mais adequadamente, e imagens por TC po-
dem ser obtidas antes e depois da reduo. Alm disso , as ima-
gens por TC representam uma avaliao inicial para um me-
lhor planejamento intraoperatrio, estreitando a diferena
entre os planos pr e intraoperatrio . O protocolo cirrgico
muito parecido com o da fluoroscopia convencional, com a
etapa adiciona l da aquisio das imagens intraoperatrias por
TC durante a cirurgia, quando necessrio. 8 12 A Figura 18.8
demonstra um exemplo de navegao com fluoroscopia 3D.
Recentemente, foi introduzida uma tecno logia imaginolgica
similar TC mve l com o uso de um brao em O (Medtronic).
Essa tecnologia tem potencial, mas sua eficcia ainda no foi
demonstrada em aplicaes traumatolgicas.
568 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
FIGURA 18.8 Insero de parafuso pedicular com fluoroscopia tridimen-
sional. Vista da tela de uma navegao por fluoroscopia tridimensional du-
rante a insero do parafuso pedicular em uma vrtebra torcica fratura-
da, com o SireMobil lso-C 30 (Siemens Medical Solution s, Erlangen,
Alemanha). (Cortesia do prof. F. Gebhard.)
Sistemas baseados na tomografia computadorizada
Os sistemas baseados na TC gera m imagens de navegao
mediante a sobreposio da sombra do instrumento cirrgi-
co nas imagens es paciais e nas seces transversais de TC ob-
tidas no pr-operatrio , e pela at ualizao de sua localizao
em tempo real. Esse tipo de navegao apenas poder ser rea-
lizado se hou ver disponibilidade de um conjunto de dados
de TC.
O protocolo cirrgico o seguinte: em qualquer momen-
to entre algumas horas e um dia antes da cirurgia , adquire-se
um estudo de TC que transferido para o computador, com
o qual o cirurgio far o planejamento. Com a ajuda do pla-
nejamento pr-operatrio e do softwa re para construo do
modelo, o cirurgio visualiza a situao clnica , faz medies
e planeja a loca lizao correta dos implantes e elos parar usos
de fixao para a navegao . O plano salvo no computador,
para uso durante a cirurgia. Um pouco antes da cirurgia, o car-
rinho mvel contendo o monitor, o computador e a base de
rastreamento posicionado na sala cirrgica em um local que
permita visualizao fcil do monitor pelo cirurgio. O sensor
de posio deve ficar posicionad o de maneira a no obstruir
o caminho, e sua rea operacional eleve ficar posicionada no
centro do espao onde se realizar a cirurgia. O plano pr-ope-
ratrio carregado no computador. O paciente levado sala
cirrgica, e os preparativos cirrgicos prosseguem conforme
a rotina. Em seguida , o cirurgio valida a calibragem do ins-
trumento e instala a estrutura de referncia dinmica com o
dispositivo ele montagem dos rastreadores. Antes do incio da
cirurgia, a TC pr-operatria registrada com relao ao local
anatmico intraoperatrio real com um procedim ento de regis-
tro de TC. Tocar pontos de referncia anatmicos conhecidos
com a ponta de um instrumento cirrgico e verificar que essa
ponta surge nas proximidades do ponto de referncia da ima-
gem navegada va lida o registro. To logo se tenha obtido su-
cesso na validao do registro , inicia-se a cirurgia sob navega-
o. Em ponto s-c have durante a cirurgia, como antes da
perfurao de um orifcio sseo ou insero ele um parafuso
de fixao , o cirurgio dever obter uma ou mais imagens ra-
diogrficas fluoroscpicas de validao, para verificar se as
imagens navegadas correspondem situao real. O procedi-
mento de navegao pode ser repetido com outros instrumen-
tos e implantes. A qualquer momento durante o procedimen-
to, o siste ma de navegao poder ser interrompido e o
procedimento pode continuar ele modo convencional. A Figu-
ra 18.9 ilustra imagens de um sistema de navegao tpico ba-
seado na TC. 21 .2 2
Uma etapa essencial no protocolo o procedimento de re-
gistro na TC. A relao entre a TC e a situao intraoperatria
fi ca estabelecida pela compatibilizao de um grupo de pon-
tos na superfcie da regio ssea com os pontos corresponden-
tes no modelo de superfcie na TC. O grupo de pontos intrao-
peratrio obtido pelo toque da superfcie da regio ssea de
interesse com um ponteiro rastreado pr-calibrado , e pelo re-
gistro da localizao ele algumas dzias desses pontos median-
te o uso de um pedal. Em seguida, o grupo de pontos com-
patibilizado com um grupo de pontos correspondentes ,
automaticamente extrado do modelo de superfcie na TC da
mesma regio ssea. Os pontos elevem constituir uma amos-
tra representativa da superfcie ssea; ou seja, precisam estar
o mais distante possve l e devem abranger toda a regio ele in-
te resse .
Comparao de sistemas baseados na fluoroscopia e
na tomografia computadorizada
A Tabela 18.3 resume as vantagens e desvantagens dos sis-
temas de navegao. Apenas os sistemas baseados na TC per-
mitem o planejamento pr-operatrio. A visualizao espa-
cial apenas poder ser obtida com um conjunto de dados da
TC e, portanto , est disponve l apenas em siste mas baseados
na TC e na flu oroscopia 3D. No h necessidade de um pro-
cedimento adicional de registro para captao de imagens no
intraoperatrio, pois o sensor de posio proporciona uma
estrutura de referncia comum para os rastreadores e ima-
gens. Todos os sistemas ele navegao dependem de procedi-
mentos adicionais de regulagem, o que um contratempo em
comparao com a prtica convencional. Os sistemas basea-
dos na TC no so apropriados para a reduo de fraturas ,
pois no h forma de determinar as localizaes dos fragmen-
tos sseos durante e depois da reduo. Os sistemas basea-
dos na fluoroscopia 3D podem ser utilizados antes e depois
- mas no durante - a reduo, desde que sejam adquiridas
duas imagens antes e depois desse procedimento. Nos siste-
mas baseados na flu oroscopia, a navegao da reduo pos-
svel quando os fragmentos sseos tm rastreadores presos a
eles e so adquiridas novas imagens em pontos-chave duran-
te a reduo. Atualmente , a navegao baseada na TC exige
que o cirurgio toque a superfcie do osso ; portanto , no pode
ser utilizada em procedimentos percutneos. Em termos ele
radiao, a melhor opo para o paciente e para o cirurgio
a navegao baseada na fluoro scopia. As indicaes para o
uso de sistemas baseados na fluoroscopia representam a maio-
ria das opes , enquanto os sistemas baseados na fluorosco -
pia 3D e na TC so mais bem utilizados em situaes com-
plexas que necessitem de visualizao espacial. Atualmente ,
os sistemas baseados na TC so utilizados principalmente em
fixao de fraturas plvicas, enquanto os sistemas baseados
na fluoroscopia so utilizados para insero de hastes intra-
medulares e parafusos de fixa o.
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 569
-------------------- -

A e

B D
FIGURA 18.9 Parafuso retrgrado na coluna anterior. A. Modelo tridimensional da pelve do paciente construdo na estao de trabalho para ciru rgias
orientadas por computador (StealthStation; Sofamor-Danek, Memphis, TN). A posio do fio -guia virtual para a insero de um parafuso retrgrado na
coluna anterior foi adicionada imagem virtual. B. Fotografia intraoperatria obtida durante a insero do parafuso retrgrado na coluna anterior direita
(vista a partir do p do leito). A estrutura de referncia acoplada ao fixador externo est visvel no alto, esquerda. Tambm esto visveis o fio-guia de
navegao, o mandril e o fio-guia. C. As duas imagens ao alto ilustram o plano pr-operatrio para a insero do parafuso retrgrado no lado esquerdo
da coluna anterior. Esto ilustrados dois planos ortogonais criados com relao trajetria da perfurao, com um dimetro planejado da trajetria de
7 mm. H uma pequena zona de segurana disponvel entre a posio planejada do implante, o espao plvico e tambm a su perfcie articular do ace-
tbu lo. A trajet ria do implante perpendicular linha da fratura, permitindo a reduo e fixao da fratura com um parafuso. D. Imagem anteroposte-
rior da pelve com 6 semanas da fixao, ilustrando o posicionamento correto do implante e a consolidao precoce da fratura, sem desvio. (Cortesia do
dr. D. Kahler.)

TCN ICAS CIRRGICAS no tratamento do trauma. Os princpios de controle dos danos

Consideraes clnicas
O conceito da combinao de procedimentos assistidos por
computador no tratamento de pacientes traumatizados deve le-
var em conta as tecnologias inovadoras disponveis , juntamente
situao c lnica, como parte do processo de wmada de deciso.
Os principais objetivos da CAC so favorecer a tcnica menos in-
vasiva e a preciso mxima nos procedimenws cirrgicos. Tem
sido demonstrado que, se utilizada apropriadamente, essa com-
binao tem muito va lor. Embora a primeira gerao da CAC uti-
lize tecnologia computadorizada para os conceitos c irrgicos
atualmente em curso, est claro que, no futuro, o cirurgio se r
capaz de desenvolver novos mtodos para abordagem das situa-
es cirrgicas.
No h dvida de que o mom ento oportuno pa ra realizao
dos procedimentos e sua durao so aspectos importantssimos
so considerados as diretrizes principais no tratamento dopa-
ciente gravemente traumatizado. Por outro lado, um trauma es-
queltico isolado pode ser tratado d e maneira semisseletiva. No
h dvida de que a adio de procedimentos assistidos por com-
putador ao arsenal teraputico para pacientes traumatizados in-
fluenciada por fatores ligados ao tempo e, do mesmo modo , tam-
b m afeta esses fatores. lsso re leva nte pa ra todos os estgios no
tratamenLO ele pacientes traumatizados, comeando pelo estgio
do pr-planejamenLo at o final da prpria cirurgia.
Atualmente , a maioria dos cirurgies acha que a CAC um
procedimento d emorado, caro e cansa ti vo. O tempo para mon-
tagem elo sistema e o processo ele registro prolongam a fase ele
pre parao, e isso talvez no seja conveniente para os tratamen-
tos do trauma na fase aguda. Alm disso , cirurgies experientes
acreditam que quase todas as tcnicas cirrgicas podem ser rea-
lizadas com facilidade, competncia e ele modo co rreto sem o uso
das tecnologias assistidas por computador. Essa abordagem con-
570 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
TABELA 18.3 Comparao entre a tcnica convencional e os sistemas de navegao baseados na fluoroscopia e na tomografia
computadorizada (TC)
Sem navegao
Caractersticas computadorizada
Planejamento pr-operatrio No(-) No(-)
Imagens tridimensionais No(-)
Registro No(+)
Montagem adicional na sala cirrgica Nenhuma(+)
Reduo Sim(+)
Percutneo Sim(+)
Radiao para o cirurgio Sim(-) Muito limitada ( +)
Radiao para o paciente Sim(-)
Indicaes Prtica atual Grande variedade de
Uso atual Todos os casos de trauma
+, vantagem; -, desvantagem.
servadora bem conhecida na histria mdica, sempre que sur-
ge uma nova tecnologia. Por exemplo, muitos anos se passaram
desde a introduo dos procedimentos laparoscpicos at que os
cirurgies estivessem prontos para sua utilizao de rotina.
Embora a tecnologia assistida por computador j esteja dispo-
nvel h alguns anos, parece que ainda se est na fase de apren-
dizado dos sistemas CAC, portanto, as indicaes para seu uso
ainda se encontram em processo de seleo. Uma assimilao
mais profunda dessas tecnologias promissoras depende de maior
facilidade no uso (i. e., mais usurios simpatizarem com o mto-
do). O tempo consumido na montagem do sistema computado-
rizado ficar consideravelmente reduzido na sala cirrgica mo-
derna quando o sistema estiver integrado di retamente ao
ambiente cirrgico - como j ocorre atualmente em diversas ins-
tituies pioneiras. Alm disso , a execuo de algumas tcnicas
cirrgicas mais rpida e precisa com o uso do equipamento de
CAC e, no futuro , o sistema permitir a realizao de procedi-
mentos que atualmente so considerados quase impossveis. Por
exemplo, a insero de um parafuso sacroilaco na fixao de fra-
turas plvicas e acetabulares passa a ser um procedimento rpi-
do e preciso, com mnima radiao, quando realizado com um
sistema de navegao. 7,8 -21
A aplicao de parafusos coluna posterior por via percut-
nea retrgrada um exemplo de procedimento que, antigamen-
te , era considerado como tarefa praticamente impossvel e que ,
atualmente, uma opo disponvel com as tcnicas assistidas
por computador. 3348 A cirurgia robtica tambm desempenha um
papel nesse campo em desenvolvimento. Em geral, os robs pres-
tam bons servios para vrias tarefas; essas mquinas oferecem
preciso e reprodutibilidade, e so fabricados para suportar o tra-
balho intenso e tedioso, e tambm atividades montonas. Apre-
sena de um rob na sala de cirurgia libera o cirurgio dessas ati-
vidades, permitindo que se concentre na cirurgia. Os robs
mdicos foram introduzidos na SC nos anos de 1980, tendo sido
seguidos pelo Robodoc (1992), um rob ativo para artroplastia
total do quadril. Mais recentemente , o Vinci Surgical System
(2003) foi introduzido para uso na cirurgia abdominal e na pros-
tatectomia eletivas. Os modernos robs comercializados no cam-
po da ortopedia so o rob MAKO (2009) para a artroplastia do
Por fluoroscopia
Fluoroscopia
Tcnica convencional tridimensional Porre
No(-) Sim(+)
No(-) Sim(+) Sim(+)
No(+) No(+) Sim(-)
Sim(-) Sim(-) Sim(-)
Sim(+) Limitada (-) No(--')
Sim(+) Sim(+) No(-)
Muito limitada (+) Nenhuma(+)
Muito limitada (+) Sim(-) Sim(-)
Anatomia complexa TC disponvel;
procedimentos parcialmente aberto
Haste intramedular; Apenas comeando Insero de parafusos
fixao de parafusos pediculares
quadril e do joelho, e o rob cirrgico Mazor Surgicval Technology's
SpineAssist (2004), atualmente denominado Renaissance (2011) ,
para a cirurgia da coluna vertebral, sobretudo de localizao pe-
dicular para a insero de parafusos e reforo vertebral. A tecno-
logia robtica tem sido empregada em casos de trauma na colu-
na vertebral e, no futuro, poder ter utilidade em cirurgias
plvicas selecionadas. J foram elencadas diversas vantagens na
cirurgia vertebral, por exemplo, uma reduo de 50-70% na ex-
posio do paciente radiao, e tambm a reduo da radiao
para a equipe da sala de cirurgia (SC) 25 em 1815 implantes apli-
cados em 120 adolescentes com escoliose.9 Foi observada maior
segurana em 593 casos com 0,7% de dficit nervoso tempor-
rio, 10 bem como uma breve curva de aprendizado e integrao
simples no fluxo da sala de cirurgia.
As diferentes solues da CAC - inclusive a navegao , rob-
tica etc. - podem ser categorizadas como "habilitadoras" e "aper-
feioadoras." Enquanto as solues habilitadoras se referem a pro-
cedimentos que no so possveis com CAC (p. ex., a introduo
de um novo conceito ou habilidade , em lugar da translao de
uma tcnica existente para a tecnologia CAC), as solues aper-
feioadoras promovem principalmente a melhora na preciso, e
no um novo conceito. Um exemplo simples, mas extremamen-
te importante , de melhora a reduo significativa na exposio
radiao, que pode ser conseguida com o uso da CAC. 25 me-
dida que ficar comprovado que um nmero cada vez maior de
procedimentos ortopdicos se presta s aplicaes de CAC e
medida que os cirurgies mais jovens, nascidos na era das tecno-
logias da informao, forem ingressando no ambiente operat-
rio , a adoo da tecnologia CAC passar a ser mais natural e ro-
tineira nas salas cirrgicas.
Atualmente, as indicaes bsicas para o uso dos sistemas
COAC-TE no tratamento do trauma so para os procedimentos
cirrgicos percutneos, nos quais imagens adicionais podem
proporcionar informaes essenciais, que contribuiro para a
tcnica menos invasiva e para o aumento da preciso .23 3 Evi-
dentemente , a fixao de fraturas sem desvio realizada mais
adequadamente com os sistemas de navegao , embora a fixao
costume ser questionvel. Por outro lado, considerando que os
sistemas disponveis podem acompanhar apenas um ou dois frag-
 Captulo 18
mentas sseos rastreados, esses sistemas no so apropriados para
o tratamento de fraturas com desvio de vrios fragmentos, por
exemplo, as fraturas articulares cominutivas, em que uma redu-
o anatmica cuidadosa necessria.
Em geral, os sistemas de navegao funcionam melhor em
situaes estticas ou estveis. Por exemplo, o uso de uma mesa
de reduo de fraturas ou de um fixador externo elimina o mo-
vimento entre fragmentos e cria uma situao temporria em que
h pouco ou nenhum movimento no local fraturado. Alm dis-
so, foi demonstrado que, nessas situaes "estveis", a estrutura
ele referncia pode ser acoplada mesa de trao, evitando danos
adicionais ao paciente, enquanto mantida uma acurcia aceit-
vel.19 Aps a reduo da fratura, um fio-guia ou instrumento de
fixao por ser inserido, utilizando o sistema de navegao, de
acordo com orientaes clnicas especficas.
A necessidade de preciso um fator essencial para decidir se
um sistema COAC-TE ser, ou no, utilizado. Por exemplo, apre-
ciso necessria para a insero de um parafuso pedicular , de
longe, muito maior do que a necessria para a fixao de uma fra-
tura do quadril com parafusos canulados. A necessidade de pre-
ciso diretamente influenciada pelo custo da impreciso (p. ex.,
o custo da impreciso em uma cirurgia de coluna muito maior
do que em uma haste intramedular).
Foi demonstrado que a navegao computadorizada melho-
ra a preciso do posicionamento e diminui as variaes, em
comparao com o posicionamento manual. J foi avaliada a
preciso da navegao computadorizada na aplicao de para-
fusos canulados, na fixao de fraturas do quadril.3 Depois de
verificada a reduo estvel na mesa de trao, um rastreador
de referncia foi fixado crista ilaca superior anterior. Com o
objetivo de aumentar a comodidade operacional durante o pro-
cedimento e diminuir a morbiclade, a estrutura de referncia
no foi presa ao osso afetado. Observou-se que a preciso do
procedimento melhorou muito, em comparao com procedi-
mentos manuais convencionais. O sistema de navegao possi-
bilitou ao cirurgio a aplicao de parafusos com alinhamento
ideal, incluindo configurao, paralelismo e disperso. Essa ex-
perincia demonstra que uma reduo estvel gera uma situa-
o possvel para os sistemas de navegao e que a estrutura de
referncia rastreada pode ser fixada a um osso adjacente e tam-
bm a um fixador externo, ou mesmo mesa cirrgica, confor-
me j foi mencionado anteriormente . 18
Prepa rao pa ra a cirurgia
Antes ela cirurgia, a deciso quanto adequao, ou no, do
procedimento tecnologia COAC-TE fica determinada pelo co-
nhecimento e pela capacitao do cirurgio. Na maioria dos ca-
sos de trauma , a navegao por fluoroscopia (2D ou 3D) o m-
todo de escolha.
muito importante planejar e preparar a sala cirrgica para
que seja criado um ambiente confortvel para o cirurgio, e tam-
bm para possibilitar um rastreamento adequado e sem interfe-
rncias (Fig. 18.10). O acrscimo do equipamento COAC-TE
(computador, monitor, sensor de posio e rastreadores) a uma
sala cirrgica que j contenha muitos equipamentos exige um
planejamento cuidadoso. A tela do computador deve ficar posi-
cionada de tal forma que o cirurgio possa visualiz-la sem rea-
lizar nenhum esforo porque, como tambm ocorre nos procedi-
mentos artroscpicos, na maioria do tempo, o cirurgio estar
olhando para a tela e no para o campo operatrio. O acesso f-
cil ao painel de controle do computador tambm importante ,
sendo normalmente efetuado com urna tela estril do tipo touchs-
Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 571
creen. Ao usar o rastreamento ptico, muito importante manter
uma linha de viso desobstruda entre o sensor de posio e os
rastreadores. Assim, a localizao do sensor de posio com re-
lao ao cirurgio, enfermeiros e paciente deve ser cuidadosa-
mente examinada. Esses aspectos ergonomtricos ficaro defini-
tivamente facilitados em salas cirrgicas recm-projetadas, nas
quais existe perfeita integrao de telas de computadores e dos
modernos controles remotos.
Inerente implementao de uma nova tcnica a curva de
aprendizado. No sistema CAC, a curva de aprendizado afeta todos
os membros da equipe cirrgica. Ela afeta os cirurgies que esto
realizando a operao, os enfermeiros que devem lidar com novos
instrumentos , os anestesistas que devem ajustar o tempo ele anes-
tesia ao tempo cirrgico esperado, e os tcnicos em radiologia que,
em alguns casos, devero operar a navegao por fluoroscopia.
Como um todo, a equipe deve estar ciente da existncia de um
"novo parceiro" no cenrio operatrio (i. e., o computador), e em
alguns casos tambm ser preciso contar com os servios de um
tcnico em computao como parte da equipe cirrgica.
Durante a fase inicial, o campo de livre viso minimamente
necessrio fica determinado pela localizao do arco em C e elo
dispositivo de direcionamento e calibragem, pelo rastreador das
estruturas de referncia ligado anatomia do paciente e pela c-
mara ptica. Tipicamente, o dispositivo direcionador de cali-
bragem um localizador anular preso ao fluoroscpio, ou um
dos modernos localizadores que permitem ao cirurgio ficar
com as mos livres e que superam o problema da fixao de um
incmodo dispositivo de direcionamento ao arco em C. Duran-
te a fase de navegao, os instrumentos cirrgicos rastreados subs-
tituem o rastreador do anel e o espao de rastreamento muda do
mesmo modo. necessrio um rastreamento contnuo da anato-
mia do paciente e do instrumento cirrgico. A verificao e ava-
lidao so extremamente importantes em cada estgio para que
seja obtida uma preciso ideal. O rastreamento do instrumento
cirrgico mais simples e preciso , enquanto o rastreamento da
anatomia, especialmente nas cirurgias ele trauma, mais proble-
mtico , por exemplo, nos casos em que dois fragmentos so si-
multaneamente rastreados, como ocorre no processo de reduo
de uma fratura.
Normalmente, o registro e o rastreamento da anatomia do pa-
ciente constituem a principal causa de erro. O primeiro obstcu-
lo o acoplamento da estrutura rgida ao paciente. O problema
da insero de um parafuso estvel no fragmento sseo bem co-
nhecido do contexto da fixao externa . A estabilidade do para-
fuso ou do pino depende de seu modelo e da qualidade do osso.
Para cada procedimento, a localizao deve ser selecionada de
acordo com a morbidade local (acesso ao tecido mole e a estru-
turas anatmicas nobres), convenincia durante o procedimento
(linha de viso e local cirrgico livre) e estabilidade da fixao da
estrutura anatmica. A estabilidade do parafuso que fixa ases-
truturas rastreadas (anatomicamente rastreadas) depende da qua-
lidade do osso e da interferncia dos tecidos moles. Regies sub-
cutneas, como a crista ilaca ou a face medial da tbia so
preferveis. O local de fixao da estrutura tambm deve levar em
conta a tcnica cirrgica (p. ex., evitar o canal medular em uma
reduo intramedular de fratura de osso longo).
As estruturas de modelo mais recentes contm mais de um pa-
rafuso, alm de vrios adaptadores para tecido mole , sendo pos-
svel destac- los da estrutura durante as etapas do procedimen-
to que no envolvem navegao . Os progressos na tecnologia do
rastreamento sseo, bem como a possibilidade de rastrear mais
de um ou dois fragmentos sseos grandes, melhoram significati-
vamente o desempenho do cirurgio no tratamento das fraturas.
572 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

E
FIGURA 18.1O Preparo da sala cirrgica. A. Vista da sa la cirrgica, mostrando os locais da unidade de computao, do sensor de posio e da estru-
tura de referncia montada no osso. B. Reorientao do senso r de posio du rante a ci rurgia. C. Ca libragem do in strumento ci rrgico. D. Aqu isio de
imagens fl uoroscpicas. E. Navegao com sistema baseado na fl uoroscopia. (Imagens de propriedade dos auto res.)
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico
- - -- - - - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- -
Procedimentos bsicos sob navegao
Nesta seo, sero apresentadas as situaes clnicas em que
recomendvel o uso da navegao computadorizada. Para cada
aplicao clnica, sero discutidos tanto o raciocnio como a con-
tribuio desses sistemas. O objetivo desta seo apresentar ao
leitor a primeira gerao dos sistemas de navegao computado-
rizada. A indicao especfica para cada procedimento cirrgico
vai alm dos objetivos dessa discusso. Todos os procedimentos
de navegao cirrgicos abordados se baseiam no rastreamento
ptico com infravermelho.
Ao utilizar a navegao por fluoroscopia , o primeiro passo
montar o rastreador do anel no arco em C e proteg-lo com pls-
tico estril; ou ento, deve-se usar um dispositivo porttil de ca-
librao que necessite de fixao especial ao arco em C. Em segui-
da, uma estrutura de referncia (uma ou duas) acoplada
anatomia do paciente , sendo adquiridas vrias imagens fluoros-
cpicas essenciais - tipicamente, entre uma e quatro para a nave-
gao 2D , ou captao de imagens controladas por computador
para a navegao 3D, com o uso de um arco em C isocntrico, ou
tecnologia TC mvel. As imagens apropriadas so armazenadas
no computador e ativadas durante o processo de navegao. De-
ve-se ter em mente que, para todos os exemplos clnicos que se-
ro discutidos, as imagens fluoroscpicas preliminares podem ser
obtidas enquanto a equipe cirrgica est a uma distncia de 2
metros ou mais da fonte de radiao, praticamente eliminando a
exposio da equipe.
O estgio seguinte tem relao com a ativao do instrumen-
to cirrgico designado (i. e., fios de ao, per furadores , brocas
etc.) ou o implante atual, que receber um rastreador, comu-
mente conhecido como rastreador de instrumento. O contorno
do instrumento em sua atual localizao mostrado nas ima-
gens fluoroscpicas previamente ativadas, criando o efeito da
flu oroscopia virtual. Podem ser utilizados conceitos similares
para o rastreamento da reduo da fratura - neste caso, em vez
de acompanhar a relao entre o instrumento rastreado e o osso
rastreado , rastreia-se a relao entre os dois fragmentos sseos
rastreados (Fig. 18.11)
Os procedimentos atualmente disponveis so:
Navegao da trajetria - aplicaes na insero de fios-guia
(fraturas do quadril e da pelve)
FIGURA 18. 11 Insero de haste intramedular na tbia com o uso de um
softwarede reduo de fraturas, com duas estruturas acopladas aos dois
fragmentos sseos. (Imagem de propriedade dos autores.)
573
Reduo de fraturas
Fixao de fratura intra-articular
Novos usos da navegao: localizao de leses sseas ou re-
moo de implantes ou fragmentos metlicos
Navegao da trajetria - Aplicaes na insero de
fios-guia (fraturas do quadril e da pelve)
A insero de implantes retilneos para fixao cirrgica,
como hastes e parafusos, uma tcnica comum na traumatolo-
gia ortopdica. Com frequncia, esse procedimento realizado
percutaneamente e, portanto, se encaixa na filosofia de CAC
com alta preciso de aplicao minimamente invasiva. A fluo-
roscopia 20 com navegao proporciona ajuda computadoriza-
da natural para essa aplicao cirrgica. Portanto, a indicao
atual mais comum para o uso de sistemas COAC-TE a inser-
o de parafusos canulados. Esse procedimento cirrgico exige
grande preciso e expe o cirurgio e o paciente radiao in-
tensa. Esses dois aspectos podem ser resolvidos com sucesso
pelo uso da navegao por luoroscopia.
O tratamento percutneo ele fraturas da pelve e do acetbulo
e a fixao interna em casos de epifisilise proximal do fmur so
procedimentos que podem ter grande benefcio com a navegao
computadorizada. O uso da navegao computadorizada trans-
forma os procedimentos em tarefas simples e com mnima expo-
sio radiao. 23 A fixao interna de fraturas intracapsulares
do colo do fmur considerada um procedimento tranquilo, em-
bora um desempenho preciso dependa de boa proficincia e gran-
de exposio radiao. Foi realizado um estudo comparando
pacientes com fraturas intracapsulares do colo do fmur tratadas
com fixao interna por parafusos canulados com e sem a ajuda
de um sistema de navegao. 30 Esse estudo revelou que a nave-
gao computadorizada aumentou a preciso no posicionamen-
to dos parafusos em todos os parmetros medidos. Dominando
a tcnica com o sistema computadorizado, o cirurgio estar pron-
to para avanar para o prximo nvel, que envolve a fixao per-
cutnea de fraturas plvicas e acetabulares.
A fixao interna de fraturas plvicas uma tarefa desafiado-
ra para o cirurgio especializado em traumas ortopdicos. A pel-
ve uma estrutura 3D comp lexa que contm estruturas anat-
micas importantes em um espao limitado. Portanto, a fixao
cirrgica de fraturas com devia eleve ser realizada cuidadosamen-
te, com controle visual rigoroso , porque as "zonas de segurana"
so restritas. Com o uso das tecnologias CAC , possvel definir
vrios "corredores seguros" para a insero de diferentes parafu-
sos em torno da pelve, inclusive o acetbulo. J ficou demonstra-
do que a navegao prtica vantajosa na realizao desses pro-
cedimenLOs complicados. 13 49 5
Em muitos casos, a reduo fechada e a fixao percutnea so
procedimentos possveis, proporcionando estabilidade suficien-
te para permitir uma mobilizao imediata do paciente. Contudo,
um procedimento propicia apenas uma imagem 2D , dependen-
do de vrias imagens em diferentes projees para que o ponto
de entrada e a direo do parafuso possam ser determinados cor-
retamente. Alm disso, o uso da fluoroscopia convencional torna
o procedimento longo e trabalhoso, expondo tanto o paciente
como a equipe mdica a longos perodos ele racliao. 82122 Os sis-
temas de navegao baseados na fluoroscopia (2D e 3D) tm o
potencial ele reduzir significativamente a exposio radiao e
o tempo cirrgico, ao mesmo tempo em que permitem mxima
preciso ao cirurgio. 8 13 27 36 44
As indicaes para as cirurgias plvica e acetabular percut-
nea so contro ve rsas, e no sero discutidas aqui. Urna popula-
o selecionada com fraturas traumticas da pelve e do acetbu -
574 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
lo pode ser tratada percutaneamente em trs condies: (i) casos
com fraturas plvicas e acetabu lares com mnimo desvio; (ii) fra-
tu ras com desvio , com possibilidade de reduo fechada; e (iii)
em casos de cirurgia plvica aberta, quando a insero de diver-
sos parafusos tarefa muito complicada, necessitando da ajuda
de sistemas de orientao como a fluoroscopia ou a fluoroscopia
sob navegao depois de uma reduo aberta apropriada.
importante lembrar que a abordagem percutnea para fixa-
o de fraturas da pelve continua em evoluo, e vem passando
por muitas melhoras e desenvolvimentos, nos quais a tecnologia
computadorizada pode ser de grande ajuda. Por exemplo, no pr-
-planejamenLo, o uso de modelos e/ou dados de TC axial de ro-
tina para a gerao de imagens 3D reconstrudas por computa-
dor pode substituir a avaliao radiogrfica de rotina das fraturas
plvicas e acetabulares. 5.1 115 36 4 Do mesmo modo, a tecnologia
da fluoroscopia 3D permite que o cirurgio obtenha reconstru-
es 3D imediatas e precisas na sala cirrgica. Mediante a inte-
grao dessas imagens aos sistemas de navegao, o pr-p laneja-
mento se torna mais fcil e preciso, permitindo uma navegao
cirrgica realmente espacial. Tambm possibilita uma avaliao
precisa da red uo fechada (usando mesa de trao, fixador ex-
terno e/ou outros instrumentos de fixao) antes da insero dos
parafusos sob navegao.
Tcnica cirrgica
Tanto para fratura acetabular quanto plvica, a estrutura de re-
ferncia dinmica pode ser rigidamente fixada crista ilaca dopa-
ciente. Vrias imagens fluoroscpicas apropriadas da pelve so ad-
quiridas e salvas no sistema do computador. No h necessidade
de outras imagens fluoroscpicas, exceto para a fluoroscopia de ve-
rificao que antecede a insero do parafuso canulado; ou, no caso
de uma fratura reduzida, para cruzar o foco de fratura.
Durante a cirurgia, aps a ativao das imagens fluoroscpi-
cas, o cirurgio pode determinar precisamente o ponto de entra-
da e a direo de cada para fuso. Ao mesmo tempo , por meio de
uma linha de trajetria virtual, o comprimento e o dimetro cor-
retos do parafuso podem ser calculados (Fig. 18.12). Depois de
obtidos o alinhamento e o comprimento virtuais satisfatrios, o
cirurgio introduz o fio-guia convencional penencente ao siste-
ma canulado atravs do guia de perfurao . Antes da insero do
parafuso canu lado autoperfurante, a posio do fio-guia deve ser
verificada por fluoroscopia. Quando h necessidade de insero
de vrios parafusos na mesma rea, como na fixao de fraturas
ou luxaes na zona sacroilaca, as imagens fluoroscpicas adqui-
ridas podem ser utilizadas para a insero de mais de um para-
fuso (Figs. 18 .13 e 181 4)
Na cirurgia plvica , podem surgir complicaes srias pelo
procedimento cirrgico - maiores que a leso inicial. Portanto ,
natural a busca por abordagens cirrgicas percutneas mnimas,
para que sejam contornadas as dificuldades que possam surgir
no tratamento das fraturas que envolvam a complexa anatomia
da pelve e do acetbulo. A Figura 18.9 ilustra a posio de um pa-
rafuso retrgrado na coluna anterior, utilizando um sistema de na-
vegao baseado na TC.
Reduo das fraturas
A haste intramedular a opo cirrgica preferida em muitas
fraturas de ossos longos Embora seja um procedimento rotinei-
ro realizado pela maimia dos cirurgies traumatolgicos, no est
isento de imprevistos e complicaes. A obteno de resultados
precisos e bem-sucedidos com tcnicas convencionais envolve a
exposio tanto do paciente corno da equipe cirrgica a quanti-
dades significativas de radiao.
A navegao por fluoroscopia pode ter utilidade na insero
da haste intrarnedular fechada, por aumentar a preciso, minimi-
zar as leses aos tecidos moles e diminuir significativamente a ex-
posio radiao. 14 2 24 So vrios os objetivos cirrgicos que
podem ser atingidos pelo uso de sistemas de navegao compu-
tadorizada. Torna-se possvel a insero de instrumentos basea-
da em informaes em tempo real , aumentando significativamen-
te a preciso no posicionamento da haste. A determinao do
ponto exato de entrada do pino um fator crtico , porque essa
uma das principais fontes de morbidade na insero da haste in-
tramedular, bem como causa de desalinhamento. Como discuti-
do previamente, os sistemas de navegao computadorizada aju-
dam a localizar com preciso o ponto de entrada da haste, por
meio da navegao da trajetria, minimizando a disseco das
partes moles. Isso particularmente importante em casos espe-
ciais, como nos de pacientes obesos em que os pontos de refe-
rncia anatmicos tm menos evidncia. O trabalho simultneo
com vrias imagens pode tambm diminuir o nmero de ori f-
cios sseos, a leso aos tecidos e a perfurao de cartilagens, pois
todo direcionamento feito virtualmente, antes que o instrumen-
to real seja introduzido. A insero de parafusos de bloqueio em
certas hastes pode representar um risco potencial para as estru-
turas neurovasculares_ H-+ 7 .-+s Outros progressos nas tcnicas com
haste so conseguidos pela maior facilidade na insero de para-
fus os tipo "Poller". Quando esses parafusos so inseridos com
preciso , obtm-se melhor correo angular das fraturas metafi-
srias. No futuro, outra contribuio importante da nova gerao
dos equipamentos de navegao ser permitir o rastreamento e
o alinhamento de dois fragmentos, possibilitando a reduo de
fraturas sem a incidncia de radiao e a insero de fios de re-
duo, e talvez mais fundamental, os novos equipamentos de na-
vegao permitiro que o cirurgio acesse informaes precisas
para a restaurao do alinhamento , incluindo o comprimento e
a rotao. 172-+ 38 A preciso das medies do comprimento tam-
bm pode diminuir o percentual de complicaes associadas
haste, como protruso das hastes ou pontas dos parafusos. 26 52 62
Tcnica cirrgica
Pode-se empregar um sistema de navegao cirrgica depen-
dente de fluoroscpio , seja ao longo de toda a operao, seja em
diferentes estgios da aplicao da haste intramedular. Esses es-
tgios so o ponto de entrada da haste, as medidas da haste e dos
parafusos, o bloqueio " mo livre," a aplicao de parafusos au-
xiliares e tambm a reduo da fratura e a avaliao do compri-
mento e da rotao. A navegao do ponto de entrada e do pro-
cedimento de bloqueio feita mediante o uso de uma trajetria
em linha reta. A estrutura de referncia deve estar acoplada ao
fragmento sseo rastreado (proximal ou distalmente, dependen-
do da tarefa especfica).
1. Ponto de entrada da haste: o ponto real de entrada determi-
nado pelo uso de imagens fluoroscpicas virtuais simultneas,
geralmente em incidncias anteroposteriores (AP) e laterais.
Antes da inciso, o guia de perfurao rastreado mobiliza-
do at prximo pele. Sua posio ajustada pela visualiza-
o de sua trajetria virtual superposta nas imagens flu oros-
cpicas ativadas para minimizar a exposio cirrgica . A
localizao do ponto de entrada determinada com a mobi-
lizao do guia de perfurao rastreado at a posio ideal
(Fig. 18.15A). Desse ponto em diante, a fluoroscopia pode
ser dispensada, e uma imagem fluo rosc pica de verificao
ser obtida apenas depois da insero do fio-guia. Uma vez
concluda essa tarefa, a fresa canulada inserida , conforme
 Captu lo 18 Cirurgia ortopdica assistida po r computador no trauma esqueltico 575

A B

e D

E F
FIGURA 18.12 Parafusos canu lados. A. Vistas anteroposterior e lateral de um a fratura intracapsular do co lo do fmur reduzida, demonstrada na tela do
com putador. 8-D. Insero de trs fios-guia sem radiao ad icional. E, F. Radiografia e estudo de TC ilustrando precisamente a disperso dos trs pa ra-
fu sos em uma configurao espacial em tringulo invertido. (Imagens de propriedade dos autores.)
576 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento .

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FIGURA 18. 13 Parafusos sacroilacos. A. A posio ideal dos parafusos deve ser planejada com base no parafu so e, mais adiante, pelo guia de perfu-
rao virtual B, C. Imagens tpicas na tela do computador durante o intraoperatrio, durante a insero de dois parafusos sacroilacos. A posio espa-
cial "ao vivo" do guia de perfurao est apresentada simultaneamente em quatro vistas (AP e lateral de entrada e de sada), em que uma continuao
virtual representa a trajetria do guia. D, E. Imagens fluoroscpicas de verificao ps-operatria. Revelam com preciso a posio real dos dois parafu-
sos sacroilacos, terminado o processo de navegao (Brainlab Trauma Package [Ver 3]; imagens de propriedade dos autores.)
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 577
- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

e
FIGURA 18.14 Parafusos sacroilaco e no ramo pbico. A-C. Imagem intraoperatria na tela do computador durante a insero de um parafuso sacroilaco
e dois parafusos intramedulares no ramo pbico. D, E. Radiografias de controle ps-operatrias em inlet e outlet, mostrando precisamente o posicionamen-
to real dos trs parafusos. (Imagens de propriedade dos autores.)
578 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

instrues do fabricante, atravs de seu guia, para a abertura
do canal medular.24
2. Bloqueio mo livre: essa tcnica relativamente fcil e envol-
ve mnima exposio radiao . O rastreador do osso deve ser
fixado nas proximidades da localizao dos parafusos de blo-
queio. Utilizando a tcnica elo "crculo perfe ito", obtm-se uma
imagem AP ou lateral do orifcio de bloqueio, ficando este com
aspecto de um crculo. Uma imagem adicional AP ou lateral
deve ser obtida para determinao do comprimento do para-
fuso . O guia de perfurao rastreado mobilizado na di reo
da rea dos parafusos de bloqueio e navegado at que surja na
tela do computador um crculo no interior do orifcio (Fig.
18. 15 B e C) . Em seguida, faz-se a perfurao atravs elo guia
de perfurao rastreado e insere-se o parafuso ele bloqueio. Em
alguns casos, por exemplo, na aplicao de haste tibial, pode-
-se usar as mesmas projees AP e laterais para a isero de
dois , ou mesmo de trs, parafusos bloqueados adjacentes. As
tecnologias avanadas modernas foram projetadas para facili-
tar o bloqueio com uso de menos radiao , em comparao
com a navegao convencional. 63
3. Posicionamento de outros parafusos: parafusos tipo "Poller" so
instrumentos importantes para a correo do alinhamento s-
seo durante a insero das hastes nas fraturas metafisrias .
Atualmente, possvel uma aplicao precisa desses parafu-
sos com o uso de uma tcnica similar utilizada com os pa-
rafusos de bloqueio. A fluoroscopia virtual baseada em ima-
gens AP e laterais permite um posicionamento fcil e preciso
dos parafusos tipo "Poller". No caso dos parafusos sem conta-
to com a haste ("miss-a-nail screws"), adquirem-se imagens AP
e laterais adicionais do fmur proximal, aps a insero ela has-
te. O objetivo inserir o parafuso atravs do colo do fmur (i.
e. , cross- neck) sem interferir com a haste intramedular. O sis-
tema de navegao permite que o cirurgio determine a posi-
o precisa dos parafusos cross-neck e navegue com seguran-
a atravs da estreita zona ele segurana 2438 61 (Fig. 18. 16) .
4. Reduo das fm turas: novos softwares esto disponveis para
o procedimento completo de reduo das fraturas. Isso se tor-
nou possvel com a capacidade de rastrear simultaneamente
duas estruturas de referncia. As estruturas so presas aos
fragmentos sseos distal e proximal do osso longo . Vrias pro-
jees AP e laterais so adquiridas, possibilitando uma visua-
lizao integral do osso. Normalmente, so necessrias seis
projees (trs AP e trs laterais) para a visualizao do frag-
mento proximal, do local fraturado e do fragmento distal em

A B

e
FIGU RA 18.15 Insero de haste intramedu lar. A. Imagem de computador tpica, utilizada durante a insero intramedular fem oral antergrada, consis-
ti ndo nas incidncias anteroposterior e latera l, onde a linha escura representa o ponto de insero do guia no pon to correto de entrada na fossa pirifor-
me, e a linha clara representa a di reo da haste. B, C. Orifcio de bloqueio proxi mal na haste femoral retrg rada. Observe que o orifcio apa rece com o
um crculo perfeito, possibi lita nd o o direcionamento preciso do parafuso de bloq ueio. (Imagens de proprieda de dos autores.)
 Captulo 18 Cirurgia ortopdica assistida por computador no trauma esqueltico 579
----------------------------------

A B

e D

E
FIGURA 18.16 Insero de haste intramedular: parafusos tipo "Poller" e sem contato com a haste ("miss-a-nai/"). A. Planejamento do parafu so tipo
"Poller" para reduo de uma fratura na tbia proximal. O crculo representa a posio planejada do parafuso tipo "Poller". A linha clara a haste virtua l.
O cirurgio pode prever a rela o entre os dois. B, C. Processo de insero do parafuso tipo "Poll er". D, E. Parafuso pela tcnica "miss-a-nai/" atravs
de uma fratura do colo do fmur, aps a insero de haste femoral com uma lmina em espiral. D. Planejamento do trajeto do parafuso tipo "miss-a-
-nai/" com o sistema de navegao visualizado como uma linha clara . E. Imagem fluoroscp ica depois da insero da haste. Observe o paralelismo
entre a rota planejada e a rota real da haste. (Imagens de propriedade dos autores.)
580 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
dois planos. Conforme foi descrito , possvel definir virtual-
mente cada segmento no monitor do computador e rastrear
cada fragmento por navegao. A localizao espacial de cada
fragmento em relao ao outro possibilita a reduo efetiva
da fratura e a insero do fio de reduo . O procedimento
lembra o processo fluoroscpico para cirurgia de reduo de
fratura , com duas vantagens importantes: ausncia de radia-
o e rastreamento biplanar simultneo. A capacidade deras-
trear e visualizar o osso em sua totalidade possibilita a reali-
zao de vrias medies, incluindo o comprimento e a
rotao . Um software para navegao computadorizada recen-
temente comercializado permite medidas acuradas de com-
primento e rotao (navegao Brainlab, Brainlab Trauma 3.0).
Esse software possibilita o acesso a dados biomecnicos do
lado no fraturado para reproduo no lado fraturado. Apli-
ca-se um rastreador ptico no invasivo sobre a coxa no le-
sionada no incio do caso, com o uso de uma tira de velcro.
So obtidas imagens rastreadas (AP, lateral) dos aspectos pro-
ximal e distal do fmur. Posiciona-se um rastreador nas vizi-
nhanas de um fluoroscpio com arco em C (X-SpotTM) para
o rastreamento e registro das imagens , juntamente com o ras-
treamento no invasivo. As imagens resultantes so marcadas
pelo cirurgio sobre quatro pontos de referncia: o centro da
cabea elo fmur; a ponta do trocanter maior; a parte mais
posterior dos cndilos femorais; e o centro do joelho. O soft-
ware calcula automaticamente o ngulo de rotao axial en-
tre os pontos de referncia femorais proximal e distal, bem
como o comprimento do fmur, armazenando os valores para
futura reproduo. Em seguida , o membro lesionado pre-
parado com campos cirrgicos, quando ter incio o proce-
dimento de aplicao da haste femoral por tcnica cirrgica
de rotina, de acordo com a preferncia do cirurgio. Em se-
guida insero da haste e antes de qualquer bloqueio da has-
te, aplicam-se rastreadores tanto proximal como distalmente
ao fmur lesionado , sendo repetido um processo idntico de
aquisio de imagens e de marcao dos pontos de referncia,
conforme foi descrito acima para o membro no lesionado. A
essa altura, a cmara de rastreamento elo sistema de navegao
registra o comprimento e a rotao da extremidade lesionada
j tratada com a haste. O cirurgio corrige a rotao e o com-
primento e, em seguida, aplica os parafusos de bloqueio , para
garantir o alinhamento. Dados preliminares sugerem a exequi-
bilidade dessa tecnologia no cenrio clnico, indicando que ela
pode contribuir significativamente para o resultado clnico da
reduo de fraturas em ossos longos (Fig. 18.17). Recentemen-
te, foram desenvolvidos vrios pacotes de softwares que tam-
bm possibilitam o rastreamento de implantes, em particu-
lar, placas. Assim, possvel rastrear a posio do implante
com relao ao osso. Essa tcnica contorna alguns dos incon-
venientes da primeira gerao de sistemas de navegao com-
putadorizada. No futuro , instrumentos de rastreamento cus-
tomizaclos, baseados nesses princpios , melhoraro de
maneira ainda mais expressiva e facilitaro a aplicao de has-
tes intramedulares assistida por computaclor. 9 -15-24 ,38 ,40 ,52 .ss
Fixao de fraturas intra-articulares
A fixao de fraturas intra-articulares apresenta dificuldades
tcnicas singu lares. Em muitos casos, a fratura exibe cominuio,
tendo uma geometria comp lexa ele difcil avaliao nos cortes
convencionais ele TC ou nas imagens radiogrficas fluoroscpi-
cas. A obteno ele imagens intraoperatrias em 3D, recentemen-
te introduzida (p. ex., as imagens elo arco lso-C), uma ferra-
menta til para essa visualizao. No entanto, a tcnica tambm
tem limitaes, pois pode ser utilizada apenas uma ou duas ve-
zes durante a cirurgia, por causa da exposio radiao e tam-
bm por ser uma visualizao esttica. Outras dificuldades esto
no rastreamento ele pequenos fragmentos sseos e o possvel mo-
vimento elos fragmentos durante a fixao.
Controle intraoperatrio
A confirmao intraoperatria, e no ps-operatria , da redu-
o e da fixao de fraturas intra-articulares poupa tanto pacien-
tes como cirurgies da incerteza relacionada qualidade da redu-
o. Desenvolvimentos recentes resultaram em novas opes para
a obteno de imagens 3D intraoperat1ias. O sistema SireMobil
lso-C 3D (Siemens Medical Solutions), por exemplo, combina as
possibilidades da fluoroscopia intraoperatria de rotina com arco
em C com as imagens 3D resultantes. O equipamento para obten-
o de imagens 3D pode girar automaticamente em torno de um
alvo cirrgico fixo (isocntrico), com aquisio de at 100 ima-
gens. Com base nos cortes axiais, refonnaes 2D e 3D podem ser
geradas, sendo comparveis s imagens de TC. O uso dessa sin-
gular modalidade imaginolgica pode ajudar o cirurgio em sua
avaliao intraoperatria, no apenas da anatomia da fratura, 1.2
mas tambm a posio e configurao dos implantes em correla-
o com a rea da cirurgia, 57 inclusive aqueles situados nas vizi-
nhanas do acetbulo e do anel plvico posterior. 41 O desempe-
nho do lso-C 3D j foi descrito em vrios estudos para a
demonstrao intraoperatria de objetos esquelticos de alto con-
traste, com resultados animadores. 12 As desvantagens ainda per-
sistentes dos fluoroscpicos 3D se referem ao tamanho limitado
das imagens de 12 ,5 cm 3 , que suficiente para a articulao sa-
croilaca, mas no para o anel plvico posterior inteiro, com qua-
lidade relativamente inferior das imagens. Recentemente , foram
introduzidas modificaes no arco em C isocntrico , objetivando
melhor qualidade das imagens, aumento do campo de viso, maior
resoluo espacial e visibilidade das partes moles, bem como a eli-
minao da necessidade de rotao em torno de um ponto fixo
(isocentricidade). 45 Ademais, recentemente foram desenvolvidos
e patenteados novos mdulos de software que permitem uma ava-
liao 3D no intraoperatrio, com menor custo e radiao, com o
uso de tcnicas fluoroscpicas convencionais. 35 41 51 6
Fixao das fraturas
Um mtodo aperfeioado para a orientao das imagens em
casos de fixao de fraturas intra-articulares a navegao por
flu oroscopia 3D. Com base nos cortes axiais intraoperatrios, po-
dem ser geradas reformaes 2D e 3D, e os dados podem ser
transferidos para o sistema ele navegao. Com o registro ineren-
te, pode-se fazer a navegao de maneira parecida com a navega-
o por TC, mas sem qualquer procedimento de registro. 49
Novos progressos, com a integrao de um fluoroscpio 3D
de segunda gerao (p. ex. , o Arcadis Orbic; Siemens AG , Er-
langen , Alemanha; 0-arm Surgical lmaging System; Metronic,
Minneapolis, MN, USA) 28 4 142 53 e um sistema de navegao mul-
tifuncional montados em um mesmo carrinho mvel, melho-
ram significativamente a transferncia de dados e o manejo do
sistema. Com isso, so ampliadas as indicaes para o uso de
imagens de orientao nos tratamentos de fraturas intra-articu-
lares, incluindo cirurgias plvicas, possibilitando a reduo de
procedimentos de reduo aberta (Fig. 18.18). O crescente uso
dessas novas tecnologias proporciona contro le intraoperatrio;
com isso, seu uso fica facilitado na cirurgia traumatolgica da
coluna vertebral. 5054 64