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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

RESUMO DO MOQUINHA

MÓDULO

PÉ E TORNOZELO

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

TEOT 2021
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EXAME FÍSICO DO PÉ TORNOZELO .......................................................................................................................................... 3
CICLO DA MARCHA .................................................................................................................................................................. 7
EXAMES DE IMAGEM DO PÉ E TORNOZELO ............................................................................................................................ 8
BIOMECÂNICA DO PÉ ............................................................................................................................................................. 11
TIPO DE MARCHA ................................................................................................................................................................... 11
FRATURAS DO TORNOZELO ................................................................................................................................................... 12
FRATURA DO TORNOZELO NA CRIANÇA ............................................................................................................................... 14
LESÃO LIGAMENTAR AGUDA DO TORNOZELO ...................................................................................................................... 16
LIGAMENTAR CRÔNICA DO TORNOZELO .............................................................................................................................. 17
FRATURAS DO PILÃO TIBIAL .................................................................................................................................................. 18
FRATURA DO TÁLUS ............................................................................................................................................................... 20
FRATURAS DO CALCÂNEO ..................................................................................................................................................... 25
FRATURA DE LISFRANK .......................................................................................................................................................... 28
FRATURAS DO NAVICULAR .................................................................................................................................................... 30
FRATURAS DO CUBÓIDE ........................................................................................................................................................ 31
FRATURAS DOS CUNEIFORMES ............................................................................................................................................. 32
FRATURA DOS METATARSOS ................................................................................................................................................. 32
METATARSALGIA ................................................................................................................................................................... 34
SÍNDROME DO SEIO DO TARSO ............................................................................................................................................. 35
LESÕES OSTEOCONDRAIS DO TORNOZELO ........................................................................................................................... 35
LESÃO DE TENDÃO CALCÂNEO .............................................................................................................................................. 37
LESÃO DO TENDÃO TIBIAL ANTERIOR ................................................................................................................................... 39
LESÃO DOS TENDÕES FIBULARES .......................................................................................................................................... 39
AMPUTAÇÕES DO PÉ E TORNOZELO ..................................................................................................................................... 41
PÉ TORTO CONGÊNITO .......................................................................................................................................................... 46
COALIZÃO TARSAL ................................................................................................................................................................. 51
PÉ PLANO FLEXÍVEL ................................................................................................................................................................ 54
INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR .................................................................................................................................... 54
PÉ METATARSO VARO ........................................................................................................................................................... 57
PÉ EM SERPENTINA ................................................................................................................................................................ 58
PÉ CALCÂNEO VALGO ............................................................................................................................................................ 58
PÉ TALO VERTICAL.................................................................................................................................................................. 59
HÁLUX VALGUS ...................................................................................................................................................................... 60
HÁLUX RÍGIDO ....................................................................................................................................................................... 64
PÉ CAVO VARO ....................................................................................................................................................................... 66
DEFORMIDADE DOS PEQUENOS DEDOS ............................................................................................................................... 68
SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÔNICA ............................................................................................................................. 70
PÉ DIABÉTICO ......................................................................................................................................................................... 71
NEUROARTROPATIA DE CHARCOT ........................................................................................................................................ 73
DEFORMIDADE DE HADLUNG ................................................................................................................................................ 74
OSTEOCONDRITE DE ISELIN .................................................................................................................................................. 75
DOENÇA DE FREIBERG ........................................................................................................................................................... 75
DOENÇA DE KÖHLER. ............................................................................................................................................................. 76
DOENÇA DE SEVER ................................................................................................................................................................. 76
FASCEÍTE PLANTAR ................................................................................................................................................................ 76
SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO .......................................................................................................................................... 77
PÉ REUMATÓIDE .................................................................................................................................................................... 77
TALALGIAS .............................................................................................................................................................................. 78
SÍNDROME DO TÚNEL TARSAL ANTERIOR............................................................................................................................. 78
NEUROMAS INTERDIGITAIS ................................................................................................................................................... 79
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- Tipos de Pé

• Pé Egípcio (1>2>3>4>5) – 69%

• Pé Grego (1<2>3>4>5) – 22%
• Pé Romano (1=2>3>4>5) – 9%

- MOVIMENTOS DO PÉ

- INVERSÃO E EVERSÃO: OCORREM EM UM ÚNICO PLANO A PLANO FRONTAL

- SUPINAÇÃO E PRONAÇÃO: É UM MOVIMENTO COMPLEXO QUE OCORRE EM 3 PLANOS À TRANSVERSO, FRONTAL E SAGITAL
 SUPINAÇÃO: À CORRESPONDE A UMA COMBINAÇÃO DE FLEXÃO PLANTAR DO TNZ + INVERSÃO SUBTALAR + ADUÇÃO DA MÉDIOTARSICA.
 PRONAÇÃO: À COMBINAÇÃO DE EXTENSÃO/DORSIFLEXÃO DO TNZ + EVERSÃO SUBTALAR + ABDUÇÃO DA MEDIOTÁRSICA.

- NA INVERSÃO, HÁ CONVERGÊNCIA ENTRE O TÁLUS E O CALCÂNEO

-MANOBRA E TESTES ESPECIAIS: TENDÃO DE AQUILES - NA EVERSÃO, ELES DIVERGEM

1- TESTE DE THOMPSON
AVALIA: INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES
POSIÇÃO: DECÚBITO VENTRAL E COM JOELHOS FLETIDOS A 90 ̊. EXAMINADOR COMPRIME A MASSA MUSCULAR DO TRÍCEPS SURAL.
COMO FAZER: AO APERTAR O TRÍCEPS SURAL, AVALIAR SE O PÉ FAZ FLEXÃO PLANTAR
POSITIVO SE: NÃO HOUVER FLEXÃO PLANTAR (FALOPPA)
OBS: HÁ DISCORDÂNCIA ENTRE LITERATURAS SE TESTE POSITIVO COM FLEXÃO PLANTAR OU
AUSÊNCIA DA FLEXÃO PLANTAR. RELATAR PARA AVALIADOR ESTÁ AFIRMAÇÃO E NA
INTERPRETAÇÃO DO TESTE REPRODUZIR: TESTE THOMPSON POSITIVO COM AUSÊNCIA DE FLEXÃO
PLANTAR OU POSITIVO PARA LESÃO.
- DETALHE: PODE OCORRER MOBILIDADE MESMO COM TENDÃO ROTO, MAS, COM ASSIMETRIA EM RELAÇÃO AO OUTRO LADO

2-TESTE DE MATLE
AVALIA: RUPTURA DO TENDÃO CALCÂNEO
POSIÇÃO: PACIENTE DECÚBITO VENTRAL COM TORNOZELO PARA FORA DA MACA.
COMO FAZER: PEDIR PARA O PACIENTE FLETIR O JOELHO 90º (FALOPPA- PASSIVO/ CAMPBELL- ATIVO)
. SE PACIENTE FIZER FLEXÃO PLANTAR COM ESSE MOVIMENTO → AQUILES ÍNTEGRO (NORMAL)
. SE PÉ NEUTRO OU DORSIFLEXÃO: RUPTURA TENDÃO DE AQUILES.

3- TESTE DE O’BRIEN (NEEDLE TEST)

AVALIA: INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES
POSIÇÃO: DECÚBITO VENTRAL, COLOCAR UMA AGULHA A 10 CM DO CALCÂNEO.
COMO FAZER: MOVER O PÉ EM FLEXÃO PLANTAR E DORSAL E AVALIAR SE A AGULHA SE MOVE EM
RELAÇÃO AO SENTIDO CONTRÁRIO DO MOVIMENTO OU NÃO. SE NÃO SE MOVER, SINAL DE RUPTURA TENDÍNEA.

4- TESTE DE COEPELAND
AVALIA: INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES
POSIÇÃO: COLOCAR ESFIGMO NA ZONA MÉDIA DOS GÊMEOS. INSUFLAR A 100 MMHG
COMO FAZER: FAZER DORSO FLEXÃO PASSIVA. SE A PRESSÃO ELEVAR ATÉ 140 MMHG (O
VALOR DE REFERÊNCIA É O LADO CONTRALATERAL): INTEGRIDADE DO TENDÃO.

5- TESTE DE APOIO MONOPODÁLICO

AVALIA: LESÃO DE TENDÃO DE AQUILES
POSIÇÃO: PACIENTE EM PÉ.
COMO FAZER: PEDE PRO PACIENTE FICAR FLEXÃO PLANTAR EM APOIO MONOPODÁLICO
COM PÉ ACOMETIDO. PACIENTE NÃO CONSEGUE DEVIDO A DOR

6- TESTE DA COMPRESSÃO DOS DOIS DEDOS

- PALPAR TENDÃO CALCÂNEO EM SUA INSERÇÃO E SUPERIORMENTE A ELA
- SE DOR ANTERIOR AO TENDÃO → PENSAR EM BURSITE RETROCALCÂNEA/ HAGLUND

7- TESTE DE HOFFA

AVALIA: INTEGRIDADE TENDÃO CALCÂNEO

COMO FAZER: PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL COM OS PÉS PENDENTES PARA FORA DA MESA.
O EXAMINADOR PALPA OS TENDÕES CALCÂNEOS ENQUANTO O PACIENTE FAZ FLEXÃO PLANTAR E DORSIFLEXÃO.
O LADO LESADO ENCONTRA MAIS RETESADO EM RELAÇÃO AO OUTRO.
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-MANOBRA E TESTES ESPECIAIS: AVALIAÇÃO LIGAMENTAR

1- TESTE DA GAVETA ANTERIOR

AVALIA: INTEGRIDADE DO LIGAMENTO FIBULOTALAR ANTERIOR E CÁPSULA ANTERIOR– QUESTÃO DE PROVA: LFTA
POSIÇÃO: UMA DAS MÃOS NA FACE ANTERIOR DA TÍBIA E A OUTRA NO POSTERIOR DO CALCÂNEO. JOELHOS FLETIDOS
COMO FAZER: APLICAR FORÇA PARA DESLOCAMENTO ANTERIOR DO PÉ ENQUANTO A PERNA PERMANECE FIXA.
... PODE SURGIR O SINAL DO VÁCUO NA PREGA ANTERIOR DO TORNOZELO.

2- GAVETA POSTERIOR DA FÍBULA

– AVALIA A SINDESMOSE
- EXAMINADOR SEGURA O TNZ COM UMA DAS MÃOS E COM O POLEGAR DA OUTRA APLICA UMA FORÇA
NO SENTIDO POSTERIOR DO DA FÍBULA → SE INSTABILIDADE DA SINDESMOSE → TRANSLAÇÃO POSTERIOR DA FÍBULA + DOR
- A LESÃO DA DO LTFA ISOLADAMENTE NÃO PERMITIRIA A GAVETA... ENTÃO A GAVETA POSTERIOR INDICA A LESÃO DE MAIS
LIGAMENTO DA SINDESMOSE

3- TESTE DO ESTRESSE EM VARO DO TORNOZELO

AVALIA: INTEGRIDADE DO LIGAMENTO FIBULO CALCÂNEO E CÁPSULA LATERAL

POSIÇÃO: APLICAR COM 01 DAS MÃOS FORÇA VARIZANTE EM REGIÃO DO CALCANHAR E A OUTRA NA EXTREMIDADE DISTAL DA PERNA.
COMO FAZER: OBSERVAR SE OCORRE UM EXCESSO NO VARISMO DO TNZ OU DEPRESSÃO LATERAL ABAIXO DA FÍBULA.

4 -TESTE DO ESTRESSE EM VALGO DO TORNOZELO

AVALIA: INTEGRIDADE DO LIGAMENTO DELTOIDE.

POSIÇÃO: UMA MÃO NO CALCANHAR E UMA MÃO NA TÍBIA DISTAL.
COMO FAZER: FORÇAR VALGISMO DE TORNOZELO, SE EXCESSO, SUGESTIVO DE LESÃO DO DELTOIDE.

5 - TESTE DA COMPRESSÃO LATERAL DA PERNA (TESTE DE PILLINGS)

AVALIA: INTEGRIDADE DA SINDESMOSE/ARTICULAÇÃO TÍBIO-FIBULAR DISTAL

POSIÇÃO: SENTADO, PERNA PENDENTE
COMO FAZER: COMPRIMIR TERÇO MÉDIO DA PERNA. SE DOR EM TORNOZELO
ANTEROLATERAL SINAL DE LESÃO/PROCESSO INFLAMATÓRIO

6 - TESTE PARA LUXAÇÃO DE TENDÕES FIBULARES

AVALIA: LUXAÇÃO DE TENDÃO FIBULAR

POSIÇÃO: SENTADO, PERNA FLETIDA 90º
COMO FAZER: SOLICITA QUE O PACIENTE FAÇA FLEXÃO PLANTAR E DORSAL DO TORNOZELO
CONTRA RESISTÊNCIA. SE SUBLUXAÇÃO, TESTE POSITIVO

7- TESTE DE HIPEREXTENSÃO DE TORNOZELO E ARTELHOS

AVALIA: PROCESSOS INFLAMATÓRIOS AGUDOS NA FÁSCIA PLANTAR

POSIÇÃO: COM UMA DAS MÃOS, O EXAMINADOR PRENDE OS DEDOS EM EXTENSÃO E FAZ EXTENSÃO DO TNZ.
COMO FAZER: SE DOR, PROCESSO INFLAMATÓRIO AGUDO.

8 - TESTE DA PONTA DOS PÉS

AVALIA: MOBILIDADE NA ARTICULAÇÃO SUBTALAR (E INDIRETAMENTE A FUNÇÃO DO TIBIAL POST.)

POSIÇÃO: PACIENTE EM PÉ, PEDE PARA FICAR NA PONTA DOS PÉS, EXAMINADOR ATRÁS DO PACIENTE.
COMO FAZER: O NORMAL É O TNZ VARIZAR COM O APOIO NA PONTA DOS PÉS SE TORNOZELO NÃO VARIZAR,
SINAL DE ALTERAÇÃO NA SUBTALAR

9- TESTE DE JACK

AVALIA: MOBILIDADE DA SUBTALAR, INTEGRIDADE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX E SINCRONIZAÇÃO REFLEXA DE MUSC. INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA DO PÉ .
POSIÇÃO: PACIENTE EM PÉ, APOIO BIPODALICO
COMO FAZER: ELEVAÇÃO PASSIVO DO HÁLUX. AO MESMO TEMPO O ARCO PLANTAR SE ELEVA, O RETROPÉ
E VARIZA E OCORRE ROTAÇÃO EXTERNA DA PERNA AVALIA SE PÉ PLANO É RÍGIDO OU FLEXÍVEL

→ LEMBRAR: TESTAM A SINDESMOSE

1- TESTE DA ROTAÇÃO LATERAL DO TÁLUS
2- TESTE DE PILLINGS
3- GAVETA FIBULAR
10 - TESTE DA ROTAÇÃO LATERAL DO TÁLUS
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AVALIA: SINDESMOSE E ARTICULAÇÃO SUBTALAR.
COMO FAZER: SENTADO, PERNA BALANTE: RODAR EXTERNO A PERNA SEGURANDO NO CALCÂNEO
E COM A OUTRA MÃO NA TÍBIA DISTAL → SE DOR, SUGESTIVO DE PATOLOGIA NA SINDESMOSE → FORÇA OS TIBIOFIBULARES ANTERIORES

11 – TESTE DA ROTAÇÃO EXTERNA PASSIVA DA PERNA

AVALIA: GRAU DE MOBILIDADE DA SUBTALAR E INTEGRAÇÃO COM AS DEMAIS ARTICULAÇÕES
 EM PÉ: APOIO BIPODÁLICO, O EXAMINADOR RODA A PERNA EXTERNAMENTE GERANDO ROTAÇÃO DO TALO
SOBRE O CALCÂNEO E CONSEQUENTEMENTE VARIZAÇÃO DO TORNOZELO E ↑ ARCO PLANTAR.

12- TESTE DOS BLOCOS DE COLLEMAN

- AVALIA: O LOCAL CAUSADOR DO PÉ CAVO VARO. (ALGUMAS QUESTÕES TRAZEM: MOBILIDADE DO ANTEPÉ E AVALIAR NECESSIDADE DE OSTEOTOMIA NO 1º RAIO)
- UTILIZA BLOCOS DE COLEMAN DE 2,5 CM E O EXAMINADOR OBSERVA O VALGISMO DO RETROPÉ. O APARECIMENTO DO VALGISMO
FISIOLÓGICO DO RETROPÉ DETERMINA A POSITIVIDADE DO TESTE E ESTABELECE A GÊNESE DO PÉ CAVO VARO.

- DIVIDO EM 3 ETAPAS:
⁞ OBS: O FIBULAR LONGO TRACIONA O 1º RAIO PRA BAIXO, SENDO UMA DAS
 1 ̊ TEMPO: ISOLA O 1º RAIO: 1 ̊ RAIO E O HÁLUX PERMANEÇA FORA DO CONTATO. CAUSAS DO PÉ CAVO.
 SE CORREÇÃO: 1º RAIO É O CAUSADOR DO VARISMO
⁞ COM ESSE TESTE DEFINIMOS ONDE DEVEMOS INTERVIR EM UMA
(A FLEXÃO DO PRIMEIRO RAIO EMPURRA O TORNOZELO CAUSANDO O VARISMO)
PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA.
 SE NÃO CORRIGIR: CAUSA NO RETROPÉ OU EM TODO O ANTEPÉ

 2 ̊ TEMPO: ISOLA O ANTEPÉ - PACIENTE APOIA SOMENTE O RETROPÉ NO BLOCO DE MADEIRA E TODO O ANTEPÉ
NÃO RECEBE CARGA CORPORAL ESTANDO FORA DOS BLOCOS.
 SE CORREÇÃO: A CAUSA ESTÁ NO ANTEPÉ
 SE NÃO CORRIGIR: CAUSA NO RETROPÉ POTENCIAL

 3 ̊ TEMPO: COMBINA-SE OS DOIS ARRANJOS POSTERIORES (2 BLOCOS).

O RETROPÉ É COLOCADO EM NÍVEL SUPERIOR AO ANTEPÉ E O PRIMEIRO RAIO
É EXCLUÍDO DA CARGA DO PESO CORPORAL.
 SE CORRIGIR: RETROPÉ NÃO É A CAUSA (CAUSA NO ANTEPÉ + 1º RAIO, SENDO ESTE O MAIS IMPORTANTE)
 SE NÃO CORRIGIR: DEFORMIDADE COMBINADA ANTEPÉ + RETROPÉ

13 - SINAL DO “TOO MANY TOES”

AVALIA: PRESENÇA DE ABDUÇÃO DO ANTEPÉ E PRONAÇÃO/VALGO DO RETORPÉ

 NO ADULTO A CAUSA MAIS COMUM É INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR – PÉ PLANO VALGO
COMO FAZER: O NORMAL AO OLHAR O PACIENTE POR TRÁS COM PÉS APOIADOS É APARECER APENAS O 5º RAIO.
- SE APARECER MAIS DO QUE O 5º DEDO, MOSTRA ABDUÇÃO DO ANTEPÉ E PRONAÇÃO DO RETROPE.

14 - TESTE DO PEEK A BOO

AVALIA: VARO DO RETROPÉ

- O NORMAL É QUE NÃO SE VEJA O COXIM MEDIAL DO CALCÂNEO COM OS PÉS PARALELOS
- NO RETROPÉ VARO: APARECE BORDA MEDIAL DO CALCÂNEO

13 - TESTE DE MCBRIDE

AVALIA: REDUTIBILIDADE DO VALGISMO DO HÁLUX

- AVALIA O GRAU DE RETRAÇÃO DOS TECIDOS MOLES NO HÁLUX VALGO (CÁPSULA LATERAL MTT-F E ADUTOR DO HÁLUX)
- APLICA-SE FORÇA VARIZANTE NA BORDA LATERAL DO HÁLUX, AVALIANDO REDUÇÃO DO MESMO
- SEM CONTRATURA SE O HÁLUX SE ALINHAR COM O EIXO DO MTT.
- SE NÃO SE ALINHAR, APRESENTA CONTRATURA SENDO NECESSÁRIO LIBERAÇÃO DE ESTRUTURAS LATERAIS NO TRATAMENTO

14 - TESTE HIPERMOBILIDADE 1º RAIO (TARSO-METATARSAL)

AVALIA: SE PRIMEIRO RAIO APRESENTA HIPERMOBILIDADE DA 1º TARSO-METATARSO

COMO FAZER: ESTABILIZAR CUNEIFORME MEDIAL E A TARSO METATARSAL
-FAZ-SE MOVIMENTAÇÃO PARA PLANTAR E DORSAL (FLEXO-EXTENSÃO)
- O NORMAL DO 1ºMTT. ADM N= ATÉ 30º
- SE > 30º HIPERMOBILIDADE

15 -TESTE GAVETA METATARSOFALANGICA (LACHMAN DESCRITO POR THOMPSON E HAMILTON)

AVALIA: INSUFICIÊNCIA CAPSULOLIGAMENTAR, AVALIA A PLACA PLANTAR

COMO FAZER: ESTABILIZA-SE O COLO DO MTT E COM A OUTRA MÃO
FAZ GAVETA ANTERO-POSTERIOR NO RAIO A SER EXAMINADO

Classificação:
Estádio 0- articulação estável, deslocamento mínimo, apenas elasticidade
Estádio 1- deslocamento < 50%
Estádio 2- deslocamento > 50%
Estádio 3- articulação luxável
Estádio 4- articulação luxada
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16 - TESTE KELIKIAN-DUCROQUET

AVALIA: REDUTIBILIDADE DA GARRA, CONTRATURA CAPSULOLIGAMENTAR E TENDÍNEA DA MTT-F E IF

COMO FAZER: PRESSÃO PLANTAR NA CABEÇA DO MTT → REDUTIBILIDADE DE DEDOS EM GARRA OU MARTELO
NA VIGÊNCIA DE CONTRATURA: A DEFORMIDADE NÃO REDUZ/NÃO SE ALTERA

17- SINAL DE MULDER

AVALIA: NEUROMA DE MORTON OU PROCESSOS INFLAMATÓRIOS NO ESPAÇO INTERMETATARSAL

COMO FAZER: COMPRESSÃO MEDIOLATERAL ANTEPÉ (SE FIZER PALPANDO 3º MTT- FAZ ESTRESSE NO TESTE).
POSITIVO SE: SE DOR ACOMPANHADA OU NÃO DE PARESTESIA
NO NEUROMA DE MULDER A DOR COSTIMA SER FRANCAMENTE POSITIVA E ACOMPANHADA DE UM ESTALIDO/RESSALTO

18 -TESTE DE BUERGER

AVALIA: SUPRIMENTO ARTERIAL NO MEMBRO INFERIOR

COMO FAZER: ELEVA A PERNA 45º DURANTE 3 MINUTOS. SE O DORSO DO PÉ DESCORAR E AS VEIAS PROEMINENTES SE COLAPSAREM, PEDE PARA O PACIENTE SENTAR COM AS
PERNAS PENDENTES. SE DEMORAR DE 1 A 2 MINUTOS PARA VOLTAR A PERFUSÃO PADRÃO, TESTE POSITIVO.

19 - TESTE DE SILVERSKIÖLD
AVALIA: DIFERENCIA CONTRATURA ISOLADA DO GASTROCNÊMIO (IGT) X CONTRATURA COMBINADA GASTROCNÊMIO + SOLEAR
...PARA ISSO, COM O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL
- O PÉ É MANTIDO EM INVERSÃO PARA BLOQUEAR A ARTICULAÇÃO MEDIOTÁRSICA E,
COM O JOELHO EM EXTENSÃO, A DORSIFLEXÃO É FORÇADA E O EQUINO QUANTIFICADO.
-EM SEGUIDA, O JOELHO É FLEXIONADO E, SE HOUVER AUMENTO SIGNIFICATIVO DA
DORSIFLEXÃO, A RETRAÇÃO É PRINCIPALMENTE CAUSADA PELO GASTROCNÊMIO.
SE NÃO HOUVER MODIFICAÇÃO DO EQUINO, INDICA QUE O SÓLEO TAMBÉM CAUSA O EQUINISMO.
...SE AUMENTO DA DORSO-FLEXÃO > 10-15º COM JOELHO FLETIDO, CONSIDERAR
CONTRATURA ISOLADA DO GASTROCNÊMIO.

27 - ÂNGULO DE FICK
- A MARCHA NORMAL SE DESENVOLVE COM 10º DE ROTAÇÃO EXTERNA
- DEVIDO A ISSO A PRIMEIRA REGIÃO A ENTRAR EM CONTATO COM O SOLO É A BORDA PÓSTERO-LATERAL DO CALCANHAR

28- TESTE DE KINOSHITA: AVALIA SD.DO TÚNEL DO TARSO. DORSIFLEXÃO E EVERSÃO MÁXIMAS POR 5-10 SEGUNDOS, E ELE DEVE PROVOCAR OS SINTOMAS
– PARESTESIA OU DOR NA FACE MEDIAL DO PÉ, CAUSADA PELA COMPRESSÃO DOS RAMOS DO NERVO TIBIAL – PLANTAR MEDIAL, PLANTAR LATERAL OU CALCÂNEO MEDIAL.

29- SINAL DE OSNI SALOMÃO – PALPAÇÃO PARA AVALIAR BARRA ÓSSEA

30- SINAL DO ARCO DOLOROSO

- FUNÇÃO: DIFERENCIA PROCESSO INFLAMATÓRIO DEGENERATIVO INTRATENDÍNEO DE INFLAMAÇÃO DIFUSA (PARATENDINITE)

- COMO FAZER: MOBILIZA O TORNOZELO OBSERVANDO SE HÁ MOVIMENTAÇÃO DO PONTO LOCALIZADO DE NÓDULO OU DOR
- CASO ESSE PONTO SE MOVIMENTE COM A ADM DO TORNOZELO → ESTAMOS DIANTE DE UMA TENDINOSE (DEGENERAÇÃO INTRATENDÍNEA)
- SE PONTO FICAR FIXO → PARATENDINITE (DIFUSO)
- SE O PONTO NODULAR SE MOVER, MAS, A DOR E EDEMA FOR DIFUSO → ESTAMOS DIANTE DE PARATENDINITE + TENDINOSE

 COMPLEMENTAÇÃO:

- AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE PÉ DIABÉTICO – CERDA DE 10 GR – 4 PONTOS

- AVALIA A SINDESMOSE: ROTAÇÃO LATERAL, GAVETA POSTERIOR DA FÍBULA E TESTE DE PILLINGS
- AVALIA O COMPLEXO LATERAL: ESTRESSE EM VARO, GAVETA ANTERIOR

 BALANÇO MUSCULAR

TIBIAL ANTERIOR TIBIAL POSTERIOR

- INSERE NA CUNHA MEDIAL E BASE DO 1º MTT - INSERÇÃO ESPRAIADA NO NAVICULAR E NAS 3 CUNHAS E BASE DO 2º AO 4º MTT
- PEDE PARA O PACIENTE REALIZAR DORSIFLEXÃO/EXTENSÃO DO TORNOZELO - PEDE PARA O PACIENTE REALIZAR INVERSÃO E ADUÇÃO/ SUPINAÇÃO (CONTRA RESISTÊNCIA)
- É O PRINCIPAL DORSIFLEXOR (OU EXTENSOR) DO TORNOZELO - ANTAGONISTA DO FIBULAR CURTO
- ATUA TAMBÉM NA INVERSÃO E ADUÇÃO - ACONSELHA FAZER COM LEVE EQUINO PARA ISOLAR DA AÇÃO DO T. ANTERIOR

FIBULARES CURTO E LONGO TRÍCEPS SURAL

- CURTO INSERE NA BASE DO 5º MTT E O LONGO NA CUNHA MEDIAL E BASE DO 1º MTT - INSERE A 01 CM DA TUBEROSIDADE POSTERIOR DO CALCÂNEO
- PEDE PARA O PACIENTE REALIZAR ABDUÇÃO E EVERSÃO CONTRA A RESISTÊNCIA.
- PONTO DE FRAGILIDADE A 2-6 CM DA INSERÇÃO TENDÍNEA
- SE ABAIXARMOS O PRIMEIRO RAIO E PEDIR PARA REALIZAR
ESSE MOVIMENTO ISOLA-SE O FIBULAR LONGO. - PEDE PARA O PACIENTE FICAR NA PONTA DOS PÉS OU REALIZAR FLEXÃO PLANTAR.
- FALOPPA – PODE DE TESTAR O FIBULAR LONGO PEDINDO PARA O PACIENTE
FAZER FLEXÃO PLANTAR DO PRIMEIRO RAIO CONTRA A RESISTÊNCIA - SENSIBILIZADO QUANDO SE FAZ O TESTE EM APOIO MONOPODÁLICO

EXTENSOR LONGO DO HÁLUX FLEXOR LONGO DO HÁLUX

- INSERE NA BASE DORSAL DA FALANGE DISTAL - REALIZAR FLEXÃO INTERFALÂNGICA DO HÁLUX CONTRA A RESISTÊNCIA
- PEDE PARA REALIZAR EXTENSÃO DO HÁLUX CONTRA A RESISTÊNCIA

- TESTE DO PUSH UP: NA SUSPEITA DE RUPTURA DO ELH, PRESSIONA-SE FLEXOR CURTO DO HÁLUX
A FACE PLANTAR DA 1º MTT-F E, COMO FLH FICA SEM
ANTAGONISTA, ELA FLETE. SE PRESSIONAR E NÃO FLETIR NÃO HÁ LESÃO - REALIZAR FLEXÃO METATARSO FALÂNGICA COM O PÉ EM FLEXÃO PLANTAR.

-FLH STRETCH TEST: AVALIA A INFLUÊNCIA DO FLH NA 1º MTT-F

TESTE PARA LUMBRICAIS
- ESTABILIZA AS CABEÇAS DOS METATARSOS LATERAIS POR SUA FACE PLANTAR E
SOLICITA QUE O PACIENTE FAÇA A FLEXÃO DAS MTF DOS MESMOS RAIOS.
- OS LUMBRICAIS, AGINDO NORMALMENTE, PROMOVEM A EXTENSÃO DAS IF
OBS: LUMBRICAIS DO PÉ – FLETEM A IFP E EXTENDEM A IFD
. ESTABILIZA-SE A MTT-F DO 1º RAIO E REALIZA-SE A EXTENSÃO PASSIVA DA
1º MTT-F COM O TORNOZELO EM FLEXÃO E EM EXTENSÃO
. POSITIVO SE: NA DORSIFLEXÃO HOUVER DOR OU DIMINUIÇÃO DA
FLEXÃO DA MTT-F PARA < 20º (PSEUDO-HÁLUX RÍGIDO)
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- CICLO DE MARCHA – SÃO OS EVENTOS ENTRE DOIS CONTATOS COM O SOLO PELO MESMO MEMBRO (PASSADA) – INTERVALO DE TEMPO
 PASSADA: DISTÂNCIA PERCORRIDA EM UM CICLO DE MARCHA COMPLETO → IMPACTO DE UM PÉ ATÉ UM NOVO IMPACTO DO MESMO PÉ – APRX 40 CM
 CADÊNCIA: QUANTIDADE DE PASSOS POR UNIDADE DE TEMPO (MINUTO)
 COMPRIMENTO DE PASSO: DISTÂNCIA DO COMPRIMENTO DO CALCÂNEO DE UM PÉ AO CALCÂNEO DO PÉ OPOSTO (METADE DA PASSADA)
 PASSO: EVENTOS ENTRE O CONTATO DO CALCÂNEO DE UM LADO E O CONTATO DO CALCÂNEO CONTRALATERAL
 VELOCIDADE: É A RELAÇÃO ENTRE ESPAÇO PERCORRIDO E O TEMPO GASTO NO PERCURSO

DESENVOLVIMENTO DA MARCHA - A MARCHA SE DESENVOLVE MAIS PRECOCEMENTE NOS MENINOS

- A MARCHA NA INFÂNCIA SE INICIA ENTRE 12-18 MESES (COM BASE ALARGADA E JOELHOS FLETIDOS E ROTAÇÃO EXTERNA)
- A PRINCÍPIO, PASSOS CURTOS E CADÊNCIA ALTA... COM O DESENVOLVIMENTO HÁ UMA QUEDA DA CADÊNCIA E AUMENTO DA PASSADA - SENTAR 6 MESES
– O TEMPO DE APOIO SIMPLES É MENOR NOS BEBÊS → COM O CRESCIMENTO ↑TEMPO DE APOIO E VELOCIDADE DE MARCHA - ENGATINHAR 9 MESES
- NO INÍCIO – CONTATO INICIAL É FEITO COM O PÉ PLANTÍGRADO... COM DESENVOLVIMENTO, APOIO PASSA A SER FEITO COM O CALCANHAR - ANDAR COM APOIO 12 MESES
- ASSUME PADRÕES CINEMÁTICOS DO INDIVÍDUO ADULTO ENTRE 3-5 ANOS, COM MATURAÇÃO ATÉ OS 07 ANOS (SENTIDO CEFALO CAUDAL) - PADRÃO CINEMÁTICO ADULTO 3-5 ANOS
- COM ENVELHECIMENTO: ↓ NO COMPRIMENTO DO PASSO E POTÊNCIA DO IMPULSO, ↑ NO TEMPO DE APOIO DUPLO - MATURAÇÃO ATÉ 07 ANOS

- MARCHA NORMAL: BASE DE 5 – 10 CM DE UM CALCANHAR DO OUTRO. 90-120 PASSOS POR MINUTO.

 APOIO – 60% - OBS: O DUPLO APOIO CORRESPONDE A 25%
- ÂNGULO DO PASSO: 10-18º EM ROTAÇÃO EXTERNA  BALANÇO – 40%
MAIOR FASE – APOIO (“SE NÃO PASSAR MAIOR TEMPO APOIANDO VOA”)
FASES DA MARCHA
- CARGA NO APOIO ESTÁTICO – CALCANHAR 60% MÉDIO PÉ 8% E ANTEPÉ 32%
- PADRONIZADO: INÍCIO DA MARCHA COM CONTATO CALCÂNEO – SOLO
- MAIOR AÇÃO DOS ADUTORES: NO FIM DA FASE DE APOIO E INÍCIO DO BALANÇO (ADEUS A FASE DE APOIO)
 APOIO – PÉ EM CONTATO COM O SOLO E MEMBRO INFERIOR APOIADO - MAIS AÇÃO DOS ABDUTORES, NO INÍCIO DA FASE DE APOIO, EQUILIBRAM A PELVE (ABREM A FASE DE APOIO)
 BALANÇO – PÉ NÃO ESTÁ TOCANDO O SOLO

→ APOIO DIVIDE EM: HÁ DIVERGÊNCIA ENTRE O FALOPPA E O TARCÍSIO

- CONTATO DO CALCÂNEO/ CONTATO INICIAL (15%)
- RESPOSTA A CARGA/ APLANAMENTO DO PÉ (15%)
- MÉDIO APOIO / ACOMODAÇÃO INTERMEDIÁRIA (25%)
- DESPRENDIMENTO DOS DEDOS E DO CALCÂNEO (FASE DE IMPULSO) (5%)

→ BALANÇO DIVIDE EM:

- BALANÇO INICIAL OU ACELERAÇÃO 4%
- BALANÇO MÉDIO OU OSCILAÇÃO 32% → MEMBRO PASSA LIVREMENTE NO PLANO CORONAL
- BALANÇO FINAL OU DESACELERAÇÃO 4% → PREPARA PARA O APOIO DO CALCANHAR

CENTRO DE GRAVIDADE

- NA POSIÇÃO ANATÔMICA, O CENTRO DE GRAVIDADE SE ENCONTRA A 55% DE SUA ALTURA

- A PARTIR DO SOLO → CORRESPONDE A 05 CM ADIANTE DE S2
- NA MARCHA NORMAL OSCILA ENTRE 4,5 CM DA ALTURA MÁXIMA E MÍNIMA (TEOT)
- O PONTO MAIS BAIXO: CHOQUE DO CALCANHAR
- PONTO MAIS ALTO: ACOMODAÇÃO INTERMEDIÁRIA.
4º
- OCORRE UM DESLOCAMENTO LATERO-LATERAL DE 4,37 CM (DESLOCA EM DIREÇÃO AO MEMBRO APOIADO).
5º
ROTAÇÃO PÉLVICA E INCLINAÇÃO PÉLVICA

- FLETE NO CONTATO INICIAL E EXTENDE NA FASE DE APOIO

- RODA NO PLANO HORIZONTAL 4º PARA FRENTE NO MEMBRO DO BALANÇO E 4º PARA TRÁS NO MEMBRO DE APOIO.
- INCLINAÇÃO PÉLVICA DE 5º NO SENTIDO VERTICAL  CONTATO DO CALCÂNEO: JOELHO EXTENDIDO E PÉ DORSOFLETIDO (EXTENDIDO
- DURANTE A MARCHA O A PELVE DESLOCA DE 2 A 2,5 CM LATERO-LATERAL  APLANAMENTO DO PÉ: JOELHO FLETE 15º E PÉ FAZ FLEXÃO PLANTAR (REDUZ A
OSCILAÇÃO)
AÇÃO MUSCULAR
- CONCÊNTRICA: ENCURTA A DISTÂNCIA ENTRE ORIGEM E INSERÇÃO (ACELERAÇÃO)
- EXCÊNTRICA: AUMENTA A DISTÂNCIA ENTRE ORIGEM E INSERÇÃO. (DESACELERAÇÃO)
- ISOMÉTRICA: NÃO ALTERA A DISTÂNCIA.
- DORSOFLEXORES DO PÉ:
 RETIRAM PÉ DO SOLO NO INÍCIO DA FASE DE OSCILAÇÃO E O MANTEREM EM DORSIFLEXÃO.
 NO INÍCIO DO APOIO PARA GERAR APOIO CONTROLADO

- NO INÍCIO DO APOIO – TIBIAL POSTERIOR VARIZA O PÉ

 A MEDIDA QUE O APOIO OCORRE → OS FIBULARES CONTRAEM E O TIBIAL POSTERIOR RELAXA (VALGIZANDO E EVERTENDO AOS POUCOS)
- MUSCULATURA POSTERIOR DESACELERAM A OSCILAÇÃO
 ATIVIDADE MUSCULAR PRINCIPAL
 INICIA NOS ÚLTIMOS 10% DA FASE DE BALANÇO (DESACELERAÇÃO)
 ATIVIDADE MÁXIMA NO CONTATO DO CALCÂNEO E CESSA NOS PRIMEIROS 10% DA FASE DE APOIO
- CONTATO DO CALCANHAR: TIBIAL POSTERIOR VARIZA O TORNOZELO – CONTATO PÓSTERO
– JOELHO COM 15-20º DE FLEXÃO → FASE DE RESPOSTA A CARGA E FASE DE PRÉ BALANÇO LATERAL COM O CALCANHAR
- EXTENSÃO TOTAL DO JOELHO → NO APOIO MÉDIO E NO CONTATO INICIAL
... CONFORME O APOIO OCORRE OS FIBULARES VALGIZAM E EVERTEM
- QUADRÍCEPS MAIS ACIONADO AO DESCER LADEIRA/ESCADA – FREIO (EXCÊNTRICAMENTE)

 MUSCULATURA E MOVIMENTO  PRÉ- BALANÇO

 APOIO INICIAL (15%) - ADUTOR LONGO CONTRAI CONCÊNTRICAMENTE AUXILIANDO NO AVANÇO DA COXA
- TORNZELO NEUTRO- TIBIAL ANTERIOR AMORTECE A CARGA E INICIA O 1º ROLAMENTO - RETO FEMORAL TRABALHA EXCÊNTRICAMENTE
- JOELHO- EXTENSÃO COMPLETA → QUADRÍCEPS (E ISQUIOTIBIAIS EVITAM A HIPEREXTENSÃO)
 BALANÇO INICIAL:
- QUADRIL- FLEXÃO DE 30º NO SAGITAL E NEUTRO NO CORONAL, O GLÚTEO MÉDIO E MAXIMO CONTROLAM A FORÇA DE REAÇÃO
AO SOLO E EVITAM A QUEDA PARA FRENTE E PARA O LADO NÃO APOIADO (OS ABDUTORES AGEM MAIS) - ILÍACO, PSOAS, ADUTOR LONGO, SARTÓRIO E GRÁCIL
 RESPOSTA A CARGA (15%) - TIBIAL ANTERIOR E EXTENSORES DOS DEDOS FAZEM DORSIFLEXÇÃO
- TORNOZELO E EM FLEXÃO PLANTAR DE 10º E TIBIAL ANTERIOR DESACELERA
 BALANÇO TERMINAL:
- JOELHO EM FLEXÃO DE 15º - QUADRÍCEPS E ISTT
- QUADRIL FLETIDO EM 20º - QUADRÍCEPS EXTENDE O JOELHO
 APOIO MÉDIO (25%) - ISQUIOTIBIAIS FREIAM O MOVIMENTO
- TIBIAL ANTERIOR MANTEM O TORNOZELO EM NEUTRO
- TORNOZELO DORSIFLETIDO 5 º, COM AÇÃO EXCÊNTRICA DO SOLEAR
- JOELHO SAINDO DA FLEXÃO PARA A EXTENSÃO ATENÇÃO: toda vez que o tornozelo faz dorsiflexão, o joelho estende. Quando o tornozelo faz flexão plantar
- QUADRIL A 0º EXTENDE-SE ATIVAMENTE PELO GLÚTEO MÁXIMO (ÚLTIMA AÇÃO DELE) E É ESTABILIZADO PELO GLÚTEO MÉDIO o joelho flete
(EXCÊNTRICAMENTE)
- ADUTOR MAGNO REALIZA AVANÇO E ROTAÇÃO INTERNA
 DESPRENDIMENTO DO CALCANHAR (5%) QUESTÕES:
- MÚSCULOS ACELERADORES DO QUADRIL: ILIOPSOAS, SARTÓRIO, TENSOR, ADUTOR LONGO E MAGNO
- TORNOZELO: FLEXÃO PLANTAR DE 20º PELO GASTROCNÊMIO + SÓLEO (QUE TAMBÉM REALIZA INVERSÃO) - ÚLTIMO OSSO DO PÉ A OSSIFICAR: NAVICULAR (03 ANOS)
- FIBULARES E TIBIAL POSTERIOR ATUAL COMO INVERSORES E EVERSORES PARA ESTABILIZAR O PÉ - COMPONENTE MAIS FORTE DO DELTÓIDE: TÍBIO TALAR POSTERIOR
- AÇÃO DOS ADUTORES SE INICIA
 8

EXAME DE IMAGEM DO TORNOZELO

→ REGRAS DE OTTAWA (QUANDO SOLICITAR UM EXAME DE IMAGEM DO TORNOZELO)

1- IDADE > 55 ANOS

2- INCAPACIDADE DE CARGA SOBRE O MEMBRO (04 PASSOS)
3- DOR A PALPAÇÃO DE BORDA POSTERIOR OU PONTA DOS MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL (NOS 6 CM DISTAIS DO TNZ)
4- DOR A PALPAÇÃO DE 5º MTT OU NAVICULAR
- OBS: 100 % DE SENSIBILIDADE

o ANTEROPOSTERIOR

 AP FALSO – RAIO INCIDINDO COM A PERNA ALINHADA COM O SEGUNDO RAIO

 AP VERDADEIRO (MORTISE)- AVALIA BEM A PINÇA ARTICULAR - COM 15º ROTAÇÃO INTERNA PARA RETIRAR A SOBREPOSIÇÃO DE TÍBIA COM A FÍBULA

→ PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS NORMAIS:

 ESPAÇO CLARO MEDIAL: <4MM – ESPAÇO ENTRE A BORDA MEDIAL DO TÁLUS E A LATERAL DO MM (VISTO NO AP)

 ESPAÇO VAZIO TIBIOFIBULAR: <6 MM – ESPAÇO ENTRE A PAREDE MEDIAL DA FÍBULA E A SUPERFÍCIE REENTRANTE DA TÍBIA
 SE > 6MM LESÃO DA SINDESMOSE

 OVERLAP TIBIOFIBULAR: >10 MM – SOBREPOSIÇÃO DA TÍBIA COM A FÍBULA (NO AP SIMPLES) - NO ROCKWOOD TRAZ > 5 MM NO AP
 > 1 MM NA MORTISE VIEW – A 01 CM DA ARTICULAÇÃO

 ÂNGULO TALO-CRURAL: ÂNGULO ENTRE A LINHA PARALELA A SUPERFÍCIE ARTICULAR E OUTRA LINHA CONECTANDO OS DOIS MALÉOLOS.
 VR: 8-15˙ (ALGUMAS REFERÊNCIAS TRAZEM DE 75-87˚) – MEDIDO NA MORTALHA
 DIFERENÇA ENTRE 2 A 3º COMO LADO CONTRALATERAL INDICA ENCURTAMENTO DA FÍBULA.

 TILT TALAR: LINHA NA SUPERFÍCIE ARTICULAR DO TÁLUS E OUTRA PASSANDO NA SUPERFÍCIE ARTICULAR DA TÍBIA.
 AS LINHAS DEVEM SER PARALELAS ENTRE SI → ANGULAÇÃO MÁXIMA ACEITA: 1,5- 2˚
 9
o Sinais de Cauwell: sinais indiretos de barra óssea:

(1) nariz do tamanduá

(2) obliquidade da superfície articular do sustentáculo do tálus
(3) massa na região póstero medial do talo calcâneo
(4) Pinçamento subtalar completo

o PERFIL

- FÍBULA APOIADA SOBRE O CHASSI

- AVALIA O TUBÉRCULO ANTERIOR E POSTERIOR, PORÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA, TÁLUS, CALCÂNEO E SUBTALAR

o OBLÍQUAS

- MORTISE: ROTAÇÃO INTERNA DE 10-30˚ (AP VERDADEIRO) – AVALIA A SINDESMOSE

- ROTAÇÃO EXTERNA: ROTAÇÃO EXTERNA DE 40-45˚

o RADIOGRAFIAS SOB ESTRESSE

- NA DORSIFLEXÃO A DISTÂNCIA INTRAMALEOLAR AUMENTA 1,5 MM (TARO)

- EM INVERSÃO: ESTRESSE EM VARO E MEDE ABERTURA LATERAL DO TORNOZELO COMPARATIVAMENTE AO OUTRO LADO
. INCLINAÇÃO ≤ 5˚ - NORMAL
. INCLINAÇÃO ≥ 15˚ - SUGESTIVA
. INCLINAÇÃO ≥ 25˚ - SEMPRE ANORMAL
OBS: SE COMPARATIVAMENTE DIFERENÇA > 5˚ ENTRE OS TORNOZELOS SUGEREM LESÃO LIGAMENTAR

- EM EVERSÃO: ESTRESSE EM VALGO PARA AVALIAR LESÕES DO LIGAMENTO DELTOIDE. SE> 10˚ CONSIDERADO PATOLÓGICO

- COM GAVETA ANTERIOR: AVALIA LESÃO DO LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR

EXAMES DE IMAGEM DO PÉ

o ANTEROPOSTERIOR DORSO PLANTAR, PERFIL E OBLÍQUA

→ AP – RAIO INCIDE SOBRE O 1˚ MTT

 PODE SER FEITO AP COM CARGA NA SUSPEITA DE LESÃO LIGAMENTAR PURA DE LISFRANC (LESÃO DE TURCOT).  TESTE DO STRESS EM ABDUÇÃO DE COSS
 ÂNGULO DE 10-15˚ EM DIREÇÃO AO CALCÂNEO.
- NA RADIOGRAFIA COM ESTRESSE EM ABDUÇÃO

-OBLÍQUA- COM 30º DE ROTAÇÃO INTERNA BOA PARA AVALIAR DESVIOS, FRATURAS (PRINCIPALMENTE 5MTT) ... TRAÇA SE TANGENTE NA BORDA MEDIAL DA CUNHA MEDIAL EM
DIREÇÃO AO PRIMEIRO RAIO
✓ CRITÉRIOS DE STEIN PARA LESÃO DE LISFRANC: SE DESVIO > 1 MM - PATOLÓGICO
- NORMAL: A LINHA INTERSECTAR A BORDA MEDIAL DA BASE DO 1º MTT
→ AP: BORDA MEDIAL DO 2º MTT ALINHADO COM A CUNHA MÉDIA - INSTABILIDADE: A LINHA PASSA MEDIALMENTE A BASE DO 1º MTT NÃO A
BORDA LATERAL DO 1º MTT ALINHADO COM A BORDA LATERAL DA CUNHA MEDIAL INTERSECTANDO
→ OBLÍQUO: BORDA MEDIAL DO 4º MTT ALINHADO COM A BORDA MEDIAL DO CUBÓIDE
 4/5º MTT CONGRUENTES COM CUBOIDE

- SINAIS INDIRETOS DE LESÃO DE LISFRANC

 DESLOCAMENTO > 2,5 MM ENTRE A BASE DO 1º E 2º METATARSO NO AP COM CARGA
 FLECK SIGN (AVULSÃO DA BASE DO 2º MTT OU CUNEIFORME MEDIAL – PATOGNOMÔNICO (ROCKWOOD 9TH)
 FRATURA DA BASE DO 1º OU 2º MTT.

o INCIDÊNCIA DE CANALE KELLY

- VER O COLO DO TÁLUS, REDUÇÃO, MAL ALINHAMENTO EM VARO (FRATURA DO COLO TÁLUS, HIPER FLEXÃO DORSAL)
- EQUINO MÁXIMO
- PÉ PRONADO 15 º
- AMPOLA 15º NO PLANO VERTICAL SENTIDO CEFÁLICO

o INCIDÊNCIA OBLÍQUA DE BRODEN

- PERNA EM RI DE 40-45º

- RAIO: CENTRADO NO MALÉOLO LATERAL EM 10º/20º/30º/40° → Inclinação cefálica!

 10º PARTE POSTERIOR DA FACETA POSTERIOR
 40º PARTE ANTERIOR DA FACETA POSTERIOR
- CONTROLE INTRAOPERATÓRIO FRATURA DE CALCÂNEO
- CONGRUÊNCIA DA FACETA POSTERIOR

o AXIAL DE CALCÂNEO (AXIAL DE HARRIS)

- AVALIAR O EIXO DO CALCÂNEO/VARO E VALGO

- ALONGAMENTO DO CALCÂNEO
- AVALIAR A LARGURA DO CALCÂNEO

- INCIDÊNCIA DE SOUTHSMAN – AVALIA VARISMO DO RETROPE (COMENTADO NA AULA)

 ✓ PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS 10
→ ÂNGULO DE BÖHLER
- É A REFERÊNCIA PARA ALTURA DO CALCÂNEO
- VR: 20-40º
- DO ÁPICE DA FACETA ARTICULAR ANTERIOR ATÉ A POSTERIOR E A LINHA
DO ÁPICE DA FACETA POSTERIOR ATÉ A TUBEROSIDADE
- QUANTO MENOR, PIOR O PROGNOSTICO
- “BAIXA” NAS FRATURAS

→ ÂNGULO DE GISSANE

- LINHA TANGENCIANDO A FACETA ANTERIOR E DA FACETA POSTERIOR

- VR: 120-140º
- AUMENTA NAS FRATURAS ARTICULARES (COLAPSO DA FACETA POSTERIOR)

- ÂNGULO INTERFALÂNGICO (1) - ÂNGULO METATARSO-FALÂNGICO (2) - ÂNGULO DE CAUGHLING (AAMD) (3) - ÂNGULO INTERMETATÁRSICO (MITCHEL) (4)
(ângulo de valgismo do Hálux)

- VR: 10 º - VR: 15º - VR:10º - VR: 9º

- OBS: AADM é medido obtendo a linha que une os dois pontos extremos da superfície articular distal de M1, a partir desta traça se uma perpendicular.
O ângulo é obtido através desta perpendicular em relação ao eixo longitudinal de M1

(1)

(2) (3)

(4)

 ÂNGULO DE MEARY “PÉ PLANO – SÓ ÂNGULO DE GIANNESTRAS E PITCH CAEM... O RESTO AUMENTA”

- AP E PERFIL: EIXO LONGO DO TÁLUS – 1º MTT

- NORMAL: 0º (+/- 5º)

 ÂNGULO DE KITE
- AP E PERFIL: EIXO LONGO DO TÁLUS // EIXO LONGO DO CALCÂNEO
-NORMAL: 20-40º NO AP / 30-50º NO PERFIL
 PÉ CAVO: “CAITE CÁI” - < 20º
 PÉ PLANO: > 35º

 ÂNGULO DE GIANNESTRAS
- AP: EIXO DO TÁLUS COM O NAVICULAR
- NORMAL 60º
 PÉ PLANO: <60º
 PÉ CAVO: > 80ª

 ÂNGULO DE HIBBS
-PERFIL: EIXO LONGO DO CALCÂNEO//1º MTT
-NORMAL: 130º - 160º
 CAVO: <130º  PLANO>160º

 PITCH DO CALCÂNEO
-PERFIL: BORDA INFERIOR DO CALCÂNEO COM O SOLO
- NORMAL: 20-30º
 PÉ PLANO < 15º/ PÉ CAVO > 30º

 COSTA-BARTANI
.
- DA PARTE MAIS INFERIOR DO CALCÂNEO ATÉ O PONTO INFERIOR DA TALO-NAVICULAR, E OUTRA ATÉ OS SESAMOIDES
- NORMAL 120-130º
- ↓ NO PÉ CAVO E ↑ NO PÉ PLANO

OBS: NA ARTRODESE DE TORNOZELO E NA ARTRODESE DE CHOPART – VALGO DEIXA MAIS PRÓXIMO DO FISIOLÓGICO
 11
• Amplitude de movimentos (Valderrabano):
▫ Flexão dorsal/ extensão – 15º-20º
▫ Flexão plantar – 45º
▫ Eversão – 5-10º Subtalar
→ É DIVIDIDO EM 3 PARTES:
▫ EIXO VERTICAL ▫ Inversão – 14-20º
 PARA CIMA E PARA BAIXO (AMPLITUDE DE 4-5CM) – DORSIFLEXÃO E FLEXÃO PLANTAR ▫ Rotação interna – 8º
▫ EIXO LATERO-LATERAL – ADUÇÃO E ABDUÇÃO ▫ Rotação externa – 15º
 MANTER O CENTRO DE GRAVIDADE SOBRE O MEMBRO APOIADO (AMPLITUDE 4-5CM). • Amplitude de movimento da subtalar
▫ EIXO HORIZONTAL – SUPINAÇÃO E PRONAÇÃO (COMBINADOS) ▫ 40º - 60º
 MOVIMENTOS ROTACIONAIS.
• Amplitude de movimento da Chopart
- PÉ NORMAL: NEUTRO A 5-10º DE VALGO ▫ Adução 20º
- QUANTO MAIOR A VELOCIDADE DA MARCHA – MAIS TENDE-SE A MEDIALIZAR AS FORÇAS NO PÉ ▫ Abdução 10º
- VALENTI – PARA O PÉ SER NEUTRO O ISTMO DEVE VALER 1/3 DO COXIM ADIPOSO METATARSAL
. FLEXÃO PLANTAR GERA ROTAÇÃO MEDIAL DO TORNOZELO E DORSIFLEXÃO ROTAÇÃO LATERAL • Amplitude de movimento da Lisfranc
▫ Pronação 25º
MOVIMENTOS ARTICULARES ▫ Supinação 15º

→ TORNOZELO – FLEXÃO PLANTAR, DORSO-FLEXÃO • Amplitude de movimento da MTT-F

▫ Flexão 30º e Extensão de 70-80º
→ SUBTALAR
- INVERSÃO E EVERSÃO
. O PÉ ESTÁ EM INVERSÃO DA SUBTALAR COM O INÍCIO DO CALCANHAR APOIADO NO SOLO... CONFORME A CARGA VAI CAINDO SOBRE O PÉ O TALUS RODA MEDIALMENTE SOBRE O CALCÂNEO E A
SUBTALAR COMEÇA A PRONAR (EVERTE COM O PÉ PLANO NO SOLO) - ESSA PRONAÇÃO FICA ATÉ 35-45º DA FASE DE APOIO. – “IMAGINA UM PÉ CAVO VIRANDO PÉ PLANO E DEPOIS FICA CAVO DE NOVO”
. NO ANDAR A PRONAÇÃO QUE OCORRE É DE 3-10º E NA CORRIDA DE 8 A 15º
. COM O APOIO TOTAL NO SOLO, A PARTIR DAÍ A SUBTALAR VOLTA A SUPINAR NOVAMENTE PARA INICIAR O DESPRENDIMENTO DO CALCÂNEO

→ CHOPART  ÍNDEX PLUS MINUS (28%)

. EM SUPINAÇÃO O NAVICULAR VAI PARA MEDIAL E INFERIOR. O CUBOIDE ACOMPANHA O MOVIMENTO.
. EM PRONAÇÃO É O REVERSO. . COMPRIMENTO FINAL DO 1º MTT É IGUAL AO 2º MTT
. ONDE OCORRE ADUÇÃO E ABDUÇÃO
 ÍNDEX MINUS (56%)
→ LISFRANC – PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO . 2º MTT MAIOR DO QUE O 1º MTT

 ÍNDEX PLUS (16%)

Arcos plantares
. 1º MTT MAIOR QUE OS DEMAIS DEDOS

TIPO DE MARCHA CARACTERÍSTICA

1- MARCHA ANTÁLGICA (DOR) . FASE DE APOIO DIMINUÍDA
. TRONCO SE INCLINA PARA O LADO AFETADO E ↓ DIMINUI O MOMENTO ABDUTOR

2- MARCHA ANSERINA . INSUFICIÊNCIA DO MUSCULAR DO QUADRIL

. COMUM EM DUCHENNE E DDQ (ASSOCIADO A HIPERLORDOSE COMPENSATÓRIA PELA FRAQUEZA DA MUSCULATURA DO QUADRIL)
. CONTRATURA DO TRATO ILIOTIBIAL GERA ALARGAMENTO DA BASE DE APOIO

3- MARCHA ATÁXICA . COMPROMETIMENTO DA COORDENAÇÃO (ÉBRIA) . DESEQUILÍBRIO/ NÃO CONSEGUE ANDAR EM LINHA RETA
. DISMETRIA DA MARCHA, MOVIMENTOS INCOORDENADOS E BASE ALARGADA

4- MARCHA ESCARVANTE . LESÃO DO NERVO FIBULAR/PÉ EQUINO

(INSUFICIÊNCIA DOS DORSIFLEXORES DO PÉ) . ARRASTO DO PÉ CONTRA O SOLO DURANTE O BALANÇO E PERDA DA DESACELERAÇÃO GERANDO IMPACTO EXACERBADO NA PLANTA DO PÉ
. PACIENTE COMPENSA AUMENTANDO A FLEXÃO DA COXA E RODANDO EXTERNO/ELEVAÇÃO DO JOELHO

5- INSUFICIÊNCIA DO GLÚTEO MÁXIMO . INSUFICIÊNCIA DOS EXTENSORES DO QUADRIL

. PACIENTE JOGA O TRONCO POSTERIORMENTE NA FASE DE APOIO NÃO DEIXANDO QUE O QUADRIL FLEXIONE DURANTE A AÇÃO DO PESO DO CORPO,
EVITANDO COLAPSO
(lembrar do Fernandinho anestesista)
. COMUM EM PÓLIO . CENTRO DE GRAVIDADE É LEVADO PARA POSTERIOR

6- MARCHA PARKINSONIANA . FESTINANTE/ HIPERTONIA PLÁSTICA

7- MARCHA TALONANTE (CALCANEANTE)
- CHAMADA DE ATAXIA MEDULAR OU ATAXIA SENSORIAL
(NÃO CONFUNDIR COM A CEREBELAR)
8- MARCHA TREDELEMBURG
. PASSOS CURTOS E DESLOCAMENTO EM BLOCOS - FLEXÃO DO CORPO E TRONCO
. DIFICULDADE DE INICIAR DEAMBULAÇÃO, PARAR E MUDAR A DIREÇÃO DOS - PASSOS RÁPIDOS
MOVIMENTOS
. ALTERAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO
- MARCADO POR PISADA DUPLA (PRIMEIRO COLOCA O CALCÂNEO E
. EXACERBAÇÃO DO CHOQUE DO PÉ DURANTE O CONTATO INICIAL
DEPOIS O PÉ)
. PACIENTE FAZ ISSO PARA RECONHECER A POSIÇÃO DO SEU MEMBRO INFERIOR NO - PACIENTE ANDA OLHANDO PARA O PRÓPRIO PÉ
ESPAÇO
. INSUFICIÊNCIA DO GLÚTEO MÉDIO
. PELVE DECLINA PARA O LADO NÃO AFETADO DURANTE A MARCHA, INDIVÍDUO JOGA O TRONCO PARA O LADO AFETADO PARA EQUILIBRAR

9- MARCHA CEIFANTE . ABDUÇÃO EXCESSIVA DO QUADRIL NO BALANÇO PARA QUE O MEMBRO INFERIOR PASSE O CORPO DEVIDO A EXTENSÃO DO TNZ E JOELHO (AVC)
. MARCHA TÍPICA DA HEMIPLEGIA ESPÁSTICA

10- MARCHA EM ROTAÇÃO INTERNA . DEVIDO A ANTEVERSÃO FEMORAL AUMENTADA

11- MARCHA POR INSUFICIÊNCIA DO
QUADRÍCEPS
12- MARCHA HEMIPARÉTICAS ESPÁSTICA
. DITA “MARCHA EM PERIQUITO”
. PACIENTE INCLINA O TRONCO PARA ANTERIOR NO INÍCIO DO APOIO – PARA JOGAR O CENTRO DE GRAVIDADE PARA TRÁS
. OS EXTENSORES IMPEDEM A FLEXÃO DO JOELHO SOB O PESO DO CORPO, COM A INSUFICIÊNCIA O JOELHO TENDE A FLETIR
. APOIA A MÃO SOBRE A COXA A EMPURRANDO PARA TRÁS
. DEFICIÊNCIA DE TÔNUS, CONTROLE MOTOR E EQUILÍBRIO
. POSTURA DE WERNICKE-MANN – FLEXÃO DO MMSS E EXTENSÃO DO MMII. PERDA PROPULSORA
. ↓ APOIO E ↑O BALANÇO
. QUADRIL COM EXTENSÃO LIMITADA, JOELHO EM RECURVATO, PÉ EQUINOVARO E DORSIFLEXÃO INSUFICIENTE →

13- MARCHA EM AMPUTADOS . MAIOR GASTO ENERGÉTICO QUANTO MAIOR O NÍVEL DA AMPUTAÇÃO
. DIMINUIÇÃO DA VELOCIDADE DE MARCHA
. AMPUTAÇÃO BILATERAL ABAIXO DO JOELHO – MENOR GASTO DO QUE UNILATERAL ACIMA DA COXA

14- MARCHA EM TESOURA . ESPASTICIDADE

. CONTRATURA DA MUSCULATURA ADUTORA
. TÍPICO DA PC COM CONTRATURA DE ADUTORES
 12
→ Paciente com espasticidade leve/moderada se beneficiam de tenotomia.

→ Espasticidade grave não beneficiam de tenotomia (perdem potência e as vezes pode perder até a marcha).

→ Jump gait – marcha saltitante (equino + flexão de joelho e quadril) – comum em PC

→ Marcha crouch – agachada → é um distúrbio da marcha comum entre adolescentes ambulatoriais com diplegia e quadriplegia. Fraqueza dos flexores plantares do tornozelo e dos extensores do
joelho. Espasticidade ou contratura de quadril e flexores de joelho. Parece jump gait, mas, sem o equino TEOT 2021

→ Marcha na ponta dos pés – queixa comum no consultório. Nas benignas são flexíveis (exceto se desenv. Contratura do aquiles) e simétricas. Se assimétricas, rígidas pensar
em idiopática, diplegia espástica leve, dentre outras.

→ Duchenne – falha nos extensores do quadril, inclina tronco pra trás, retração dos ombros, hiperlordose, flexo do quadril e joelho, pé em equino, quedas recorrentes – CPK aumentada.

→ Marcha patológica- paciente anda mais devagar para diminuir gasto de energia

GENERALIDADES
. É A 2º FRATURA MAIS COMUM DO MEMBRO INFERIOR (10% EM RELAÇÃO A TODAS AS OUTRAS FRATURAS)
. BIMODAL HOMENS MAIS NOVOS E MULHERES APÓS OS 50 ANOS
. NAS LUXAÇÕES: LESÃO TENDÍNEA MAIS COMUM: TIBIAL POSTERIOR
. 2/3 SÃO UNIMALEOLARES, 25% BIMALEOLARES E 5% TRIMALEOLARES
. 70% ACOMETEM O MALÉOLO LATERAL . FRATURA ASSOCIADA MAIS COMUM: METATARSOS

MECANISMO
. MAIORIA POR TRAUMA DE BAIXA ENERGIA – QUEDA DA PROPRIA ALTURA, TORÇÃO (MESMO AS EXPOSTAS)
. TRAUMA INDIRETO
. AS FRATURAS AO 44C SÃO MAIS DECORRENTES DE TRAUMAS DE MAIOR ENERGIA (QUEDA DE ALTURA E ACIDENTES AUTOMOBILISTICO),
ENQUANTO AS 44A E 44B DE BAIXA ENERGIA
. MESMO AS FRATURAS EXPOSTAS SÃO MAIS COMUMENTE CAUSAS POR BAIXA ENERGIA (ESPECIALMENTE EM MULHERES MAIS VELHAS

FATORES DE RISCO
. OSTEOPOROSE . AUMENTO DO IMC . IDADE MAIOR QUE 55 ANOS
. TABAGISMO . ÁLCOOL

FATORES ANATÔMICOS
. MALÉOLO MEDIAL É 15º MAIS ALTO DO QUE O MALÉOLO LATERAL
. SINDESMOSE: LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR ANTERIOR E POSTERIOR, LIGAMENTO TRANSVERSO E MEMBRANA INTERÓSSEA
. DELTOIDE (05 FOLHETOS) - LTTA (superficial e profundo), LTN, LTC, LTTP
. COMPARTIMENTO LATERAL: LFTA, LFC, LFTP
. TÁLUS É MAIS LARGO EM SUA PORÇÃO ANTERIOR E ANTERO-LATERAL.
. L. TIBIOFIBULAR ANTERIOR E INTERÓSSEO UNEM O MALÉOLO LATERAL AO TUBÉRCULO DE TILLAUX-CHAPUT. IMPORTANTE ESTABILIZADOR DE FORÇA DE ROTAÇÃO LATERAL.
. O LIGAMENTO TIBIOFIBULAR POSTERIOR É O MAIS FORTE DESTE COMPLEXO SINDESMOIDAL, SENDO RESPONSÁVEL POR 40%

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

ta REGRA DE OTAWA (QUANDO SOLICITAR UM EXAME DE IMAGEM DO TORNOZELO)
1- IDADE > 55 ANOS
2- INCAPACIDADE DE CARGA SOBRE O MEMBRO (04 PASSOS)
3- DOR A PALPAÇÃO DE BORDA POSTERIOR OU PONTA DOS MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL (NOS 6 CM DISTAIS DO TNZ)
4- DOR A PALPAÇÃO DE 5º MTT OU NAVICULAR
- OBS: 100 % DE SENSIBILIDADE
 PARÂMETROS ALTERADOS SE:

→ QUEBRA NO SINAL DA BOLA OU MOEDA – DEMONSTRA ENCURTAMENTO DA FÍBULA “BALL SIGN”

→ ESPAÇO CLARO MEDIAL: > 4 MM (NORMAL < 4 MM)
→ ESPAÇO VAZIO TIBIO-FIBULAR > 6 MM (LESÃO DA SINDESMOSE) (NORMAL < 5 MM)
→ OVERLAP TIBIO-FIBULAR < 5- 10 MM (AP) E < 1 MM NA MORTISE (LESÃO DA SINDESMOSE) - (NORMAL > 5-10 MM NO AP)
→ ÂNGULO TALO CRURAL (MORTISE): <75 OU >87º* (*- ALGUMAS REFERÊNCIAS TRAZEM O ÂNGULO TALO CRURAL COMO 15º)
→ DIFERENÇA DE 2-3º EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL INDICA ENCURTAMENTO
→ TILT TALAR > 1,5- 2º
→ RX COM 20º DE ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA + ESTRESSE EM SUPINAÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA DO TORNOZELO
 TESTA A ESTABILIDADE DO MALÉOLO MEDIAL

CLASSIFICAÇÃO
→ CLASSIFICAÇÃO AO – 44

→ DENIS WEBBER 44A – INFRASINDESMAL 44B- TRANSSINDESMAL 44C- SUPRASINDESMAL

A- INFRASINDESMAL (38%)
B- TRANSINDESMAL (52%) 44A1 – FRATURA ISOLADA DA FÍBULA WEBER A 44B1- FRATURA ISOLADA DA FÍBULA WEBER B 44C1- FRATURA DA FÍBULA SIMPES WEBER C
C- SUPRASINDESMAL (10%) 4A2 – FRATURA DA FÍBULA WEBER A + INJÚRIA MEDIAL 44B2 – FRATURA DA FÍBULA WEBER B + INJÚRIA MEDIAL 44C2- FRATURA EM CUNHA OU FRAGMENTADA DA FÍBULA

44A3 – FRATURA WEBER A DA FÍBULA + INJÚRIA MEDIAL 44B3 – FRATURA WEBER B DA FÍBULA + INJÚRIA MEDIAL 44C3- FRATURA DA FÍBULA PROXIMAL (MAISONEUVE)
+ MALÉOLO POSTEROMEDIAL + MALEOLO POSTERO LATERAL
 13

 DICA PARA LAUGEN- HANSEN 

- TODOS QUE TEM ROTAÇÃO EXTERNA SÃO 04 ESTÁGIOS
- O ÚNICO QUE NÃO COMEÇA NOS MALÉOLOS É SRE
- INSTABILIDADE: SE LESÃO > 2 DAS 03 ESTRUTURAS DO TORNOZELO
 1- M. MEDIAL/DELTÓIDE; 2- SINDESMOSE; 3- M. LATERAL/ LIGAM.

LAUGEN-HANSEN

→ SUPINAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL (TIPO MAIS COMUM – 60%)

1º ESTÁGIO - LESÃO DO LTFA – tálus roda dentro da pinça tracionando a fíbula no

sentido de separar a tíbia e fíbula (SER1- ESTÁVEL)
2º ESTÁGIO – FRATURA OBLÍQUA DA FÍBULA AO NÍVEL DA SINDESMOSE (WEBER B)
- Traço de fratura de ântero inferior para póstero-superior (SER2 – ESTÁVEL)
3º ESTÁGIO – LESÃO DO LTFP OU FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR (SER3)
4º ESTÁGIO - LESÃO TRANSVERSA DO MALÉOLO MEDIAL OU LESÃO DO LIGAMENTO
DELTÓIDE (SER 4 – TORNOZELO TORNA-SE INSTÁVEL)

→ SUPINAÇÃO ADUÇÃO (20% - SEGUNDA MAIS COMUM)

1º ESTÁGIO - FRATURA AVULSÃO/TRANSVERSA DA FÍBULA INFRASINDESMAL (WEBER A) OU

LESÃO DO LIGAMENTO FIBULO TALAR ANTERIOR/ COMPLEXO LATERAL (SAD1- ESTÁVEL)
2º ESTÁGIO – FRATURA VERTICAL DO MALÉOLO MEDIAL POR IMPACÇÃO (SAD2- TORNOZELO
TORNA-SE INSTÁVEL)
OBS: Estas forças também podem resultar em uma fratura impactada ou em uma
fratura osteocondral do tálus, ou lesão da superfície articular.
OBS: ROCKWOOD – ORIENTA INICIAR A FIXAÇÃO NESSE TIPO DE FRATURA PELO MALÉOLO MEDIAL

→ PRONAÇÃO ABDUÇÃO
1º ESTÁGIO – O DESVIO DO TÁLUS, TRACIONA O MALÉOLO MEDIAL GERANDO UMA
FRATURA AVULSÃO NO MALÉLO MEDIAL OU LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE (PAB1)
2º ESTÁGIO – LESÃO DO LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR ANTERIOR OU AVULSÃO NO FRATURA DA FÍBULA AO NÍVEL
DA SINDESMOSE OU ACIMA
TUBERCULO DE CHAPUT (PAB2) ROCKWOOD 9TH

3º ESTÁGIO- FRATURA COMINUÍDA DA FÍBULA WEBBER C (CAMPBELL 13TH). DESVIO

LATERAL DO TÁLUS GERANDO IMPACÇÃO (PAB 3) OU OBLÍQUA CURTA/HORIZONTAL
 ROCKWOOD 9 TRAZ QUE PODE SER WEBBER B OU C (“AT OR ABOVE THE JOINT” - ROCKWOOD 9TH)
-

→ PRONAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL

1º ESTÁGIO – FRATURA TRANSVERSA DO MALÉOLO MEDIAL OU LESÃO DO LIGAMENTO

DELTÓIDE (PRE1)
2º ESTÁGIO – LESÃO DO LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR ANTERIOR OU AVULSÃO NO
TUBERCULO DE CHAPUT (PRE2)
3º ESTÁGIO- FRATURA ACIMA DO NÍVEL DA SINDESMOSE(PRE3) DA FÍBULA OBLÍQUA OU
ESPIRAL (PRE3) – ANTERO SUPERIOR PARA POSTERO INFERIOR
4º ESTÁGIO- LESÃO DO LIGAMENTO FÍBULO TALAR POSTERIOR OU FRATURA DA TÍBIA
POSTERO- LATERAL (NÃO TEM NO ROCKWOOD, APENAS NO CAMPBELL)

EPÔNIMOS
. A- FRATURA DE TILAUX (AVULSÃO ANTERO LATERAL DA TÍBIA PELO LFTA)
. B- FRATURA DE MAISONEUVE (5% DAS FRATURAS)
. C- FRATURA DE LEFORT- WAGSTAFFE- AVULSÃO NA BORDA ANTERO MEDIAL DA FÍBULA PELO LFTA
. D- FRATURA DE VOLKMANN – FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR DA TÍBIA

TRATAMENTO

→ TRATAMENTO CONSERVADOR – GESSO 6-8 SEMANAS

- FRATURAS SEM DESVIO (<2MM)

- FRATURAS ESTÁVEIS (EXPL. FRATURAS ISOLADAS DE MALÉOLO
LATERAL (SAD1 OU SRE2) – ESTÁVEIS
- SAD 1 PODE SER ABORDADA COMO LESÃO LIGAMENTAR
- FRATURAS ISOLADAS DO MALÉOLO MEDIAL S/ DESVIO – ESTÁVEIS
- ENCURTAMENTO DO MALÉOLO LATERAL < 2 MM
- FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR < 25% DA ARTICULAÇÃO E COM
MENOS DE 2 MM DE DESVIO
- AUSÊNCIA DE CONDIÇÃO CIRÚRGICA

→ OBS: PSA (10% NO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS BIMALEOLARES)

POR ISSO GRUPO AO E TYLE RECOMENDAM TTO CIRÚRGICO PARA QUASE TOTAS

→ TRATAMENTO CIRÚRGICO
 FRATURAS INFRASSINDESMÓTICAS DA FÍBULA
- BANDA DE TENSÃO, HASTE INTRAMEDULAR, PARAFUSO INTRAMALEOLAR, PLACA
 FRATURA OBLÍQUA DA FÍBULA AO NÍVEL DA SINDESMOSE
- PARAFUSO DE TRAÇÃO + PLACA DE NEUTRALIZAÇÃO
CAMPBELL – FRATURAS TIPO B E C GRANDE MAIORIA FIXADA COM PLACAS
- VANTAGENS EM COLOCAR PLACA POSTERIOR: MENOS PROEMINENCIA E MENOS CHANCE DE PARAFUSO INTRA ARTICULAR
- PLACA POSTERIOR SE FRATURA MUITO DISTAL, OSTEOPENIA OU FRATURAS WEBER B
- DESVANTAGEM- TECNICAMENTE MAIS DIFÍCIL E MAIOR RISCO DE LESÃO DE TENDÕES.
- PLACAS + FIOS DE K INTRAMEDULAR - OSSO OSTEOPÊNICO (AUMENTA RESISTÊNCIA) – HIPERFIXAR EM OSTEOPOROSE, DM...

 FRATURA COMINUTIVA DA FÍBULA ROCKWOOD - ...SE FRATURA DA FÍBULA + LESÃO DA SINDESMOSE + LESÃO DO LIGAMENTO DELTOIDE
- PLACA PONTE, HASTE, PARAFUSO INTRAMALEOLAR RAFI DA SINDESMOSE + FÍBULA – REPARAR O DELTÓIDE É DESNECESSÁRIO (APENAS SE INSTABILIDADE RESIDUAL/OCULTA/
REDUÇÃO BLOQUEADA)
 FRATURA SUPRASSINDESMAL
- NÃO HÁ NECESSIDADE DE FIXAR FRATURAS ACIMA DE 6 CM DA ARTICULAÇÃO
- NESTE CASO – FECHAR APENAS A SINDESMOSE COM 01 OU DOIS PARAFUSOS

ATENÇÃO! FRATURAS BIMALEOLARES OU FRATURAS DA FÍBULA + LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE SÃO CONSIDERADAS INSTÁVEIS – MAIORIA - RAFI
 RX EM AP COM 20º DE RI DA PERNA + SUPINAÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA PASSIVA DO TORNOZELO OU STRESS GRAVITACIONAL, DEMONSTRA POSSÍVEL INSTABILIDADE DE
LESÃO LIGAMENTAR MEDIAL COM AUMENTO DO ESPAÇO CLARO MEDIAL (TARO)
14

→ TRATAMENTO CIRÚRGICO – MALÉOLO MEDIAL

 PEQUENO FRAGMENTO – BANDA DE TENSÃO
 LESÃO LIGAMENTAR PURA – ÂNCORA MEDIAL (MAIORIA DAS VEZES DESNECESSÁRIO RAFIAR) – INSTABILIDADE RESIDUAL OU ABERTURA DO ESPAÇO CLARO MEDIAL
 AVULSÃO TRANSVERSA FRAGMENTO GRANDE – 02 PARAFUSOS MALEOLARES
 FRATURA TRANSVERSA – PLACA DE SUPORTE MEDIAL

→ FRATURAS IRREDUTÍVEIS
. GRANDE MAIORIA POR INTERPOSIÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR (OU NERVO TIBIAL-MAIS RARO)
. O PRÓPRIO DELTÓIDE PODE INTERPOR ENTRE O MALÉOLO MEDIAL E O TÁLUS, NÃO PERMITINDO FECHAR O ESPAÇO CLARO MEDIAL
 FRATURA DE BOSWORTH
- NÃO CONSEGUE REDUZIR UMA FRATURA LUXAÇÃO POSTERIOR DO TORNOZELO
- O FRAGMENTO PROXIMAL DA FÍBULA DESVIA POSTERIORMENTE À TÍBIA E FICA TRAVADA PELA CRISTA POSTERIOR DA TÍBIA
- A MEBRANA INTERÓSSEA INTACTA NÃO DEIXA REDUZIR
FRATURA IRREDUTÍVEL DE BOSWORTH
→ FIXAÇÃO DA SINDESMOSE
. MAIORIA CAUSADA POR: PRONAÇÃO ROTAÇÃO EXTERNA (1º) SUPINAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL (2º)
... ESTUDOS MOSTRAM 39% DE INSTABILIDADE DA SINDESMOSE APÓS FIXAÇÃO DOS MALÉOLOS NAS FRATURAS WEBER B INTERPOSIÇÃO DO TIBIAL
... ESPAÇO CLARO TIBIO FIBULAR (SINDESMOSE A) > 5 MM NO AP– ABERTA) OU OVERLAP (SINDESMOSE B) < 5 MM NO AP E < 1 MM NA MORTALHA– O ESPAÇO CLARO É O MELHOR INDICADOR POSTERIOR NÃO PERMITE
REDUÇÃO
- SE A LESÃO DA SINDESMOSE EXTENDE MAIS DE 4,5 CM PROXIMAL A ARTICULAÇÃO ELA CAUSA INSTABILIDADE. SE EXTENDE MENOS QUE 3 CM PROVAVELMENTE NÃO CAUSARÁ INSTABILIDADE
... SE DÚVIDA: TESTAR NO INTRAOPERATÓRIO, MANOBRA DE COLTON OU ROTAÇÃO INTERNA 15º

 INDICAÇÃO ABSOLUTA DE FIXAR A SINDESMOSE  TÉCNICA DE FIXAÇÃO DA SINDESMOSE

1- LESÃO DA SINDESMOSE COM FRATURA DA FÍBULA PROXIMAL QUE NÃO NECESSITE DE
FIXAÇÃO + INJÚRIA MEDIAL QUE NÃO PODE SER ESTABILIZADA (MAISONEUVE)
2- LESÕES DA SINDESMOSE QUE EXTENDEM > 5 CM PROXIMAL AO PLAFOND
. ANGULAR ANTERIORMENTE 30º O PARAFUSO
. PARALELO A ARTICULAÇÃO, DE 2,5 A 4 CM DA ARTICULAÇÃO
. PÉ NEUTRO OU DORSIFLEXÃO (CONTROVERSO)
. PEGAR 3 OU 4 CORTICAIS (SE PEGAR 4 CORTICAIS OBRIGATORIAMENTE TEM QUE RETIRAR EM 12 SEMANAS)
. 1 OU 2 PARAFUSOS (SE COLOCAR 02 PARAFUSOS NÃO PEGAR AS 4 CORTICAIS NUNCA!!!)
. PARAFUSO DE POSICIONAMENTO (NÃO SERVE PARA COMPRESSÃO)
. NÃO FIXAR EM FLEXÃO PLANTAR - A cada 10° de flexão plantar que se fixa, perde-se 1° de flexão dorsal.

SINAL DA MERCEDEZ BENZ – MOSTRA A REDUÇÃO DA SINDESMOSE

... RELAÇÃO FRATURAS DO MALÉOLO POSTERIOR E SUPERFÍCIE DE CONTATO ARTICULAR (ROCKWOOD 9 TH)
NO INTRAOPERATÓRIO- VIA ANTERIOR
- A REDUÇÃO DA ÁREA DE CONTATO ARTICULAR APÓS A FRATURA É SURPREENDENTEMENTE MODESTA:
- 25% DA ARTICULAÇÃO = NENHUMA SIGNIFICATIVA DIMINUIÇÃO NA ÁREA DE CONTATO
- 33% REDUZ EM APENAS 15%
- 50% POR EM TORNO DE 30%

→ FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR - CLASSIFICAÇÃO DE HARAGUSHI (FRATURAS DO MALÉOLO POSTERIOR)

 BASTANTE CONTROVERSO: HÁ ESTUDOS QUE TRAZEM VANTAGENS NA FIXAÇÃO > 25% E OUTROS QUE NÃO TRAZEM VANTAGEM SIGNIFICATIVA
TIPO I – FRAGMENTO PÓSTERO LATERAL SIMPLES (66% DOS CASOS)
 TRAÇO OBLÍQUO DA INCISURA FIBULAR ATÉ O PONTO POSTERIOR AO MALÉOLO MEDIAL
- FRATURADOS NAS LESÕES INSTÁVEIS DO TORNOZELO/ 1/3 DAS FRATURAS DO TORNOZELO ENVOLVEM O MALÉOLO POSTERIOR
- GERALMENTE SE ESTABILIZA SECUNDARIAMENTE APÓS OSTEOSSÍNTESE DAS FRATURAS. TIPO II- FRAGMENTO POSTERIOR ENVOLVENDO O MALÉOLO MEDIAL (20%)
- SÃO FIXADOS QUANDO MAIORES DO QUE 25% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR. GERALMENTE, FIXAÇÃO ANTERO-POSTERIOR, MAIS FÁCIL EXECUÇÃO.  USUALMENTE MULTIFRAGMENTAR

- PÓSTERO-LATERAL, FIXAÇÃO É MAIS RÍGIDA. TIPO III – FRATURA EM CONCHA PEQUENA (“SMALL SHELL”)

- NAS FRATURAS PRONAÇÃO ABDUÇÃO E SUPINAÇÃO ROTAÇÃO LATERAL O

 CONTRAINDICAÇÕES RAFI
TAMANHO DO MALÉOLO MEDIAL É UM PREDITOR DE NECESSIDADE DE
- CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: A IDADE DO PACIENTE, COMORBIDADES COMO DIABETES, DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, IR, OSTEOPOROSE AVANÇADA. ABORDAGEM MEDIAL...
- CONTRAINDICAÇÕES: ABSOLUTAS POLITRAUMA DESCOMPENSADO E LESÕES CUTÂNEAS INFECTADAS NA PERNA E PÉ, FALTA DE CONDIÇÕES CLÍNICAS ... SE FGTO DO MALÉOLO MEDIAL < 1,7 CM A CHANCE DE LESÃO LIGAMENTAR É
MAIOR DO QUE EM FRAGMENTOS > 2,8 CM

COMPLICAÇÕES GRUPOS DE RISCO

. PSEUDOARTROSE/CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – (GERALMENTE DESVIA PARA LATERAL) → MAIS COMUM NO CONSERVADOR - DIABÉTICOS – MAIOR CHANCE DE INFECÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA E DE FALHA DE
. PERDA DE REDUÇÃO 2% SÍNTESE/PSEUDOARTROSE
. INFECÇÃO. PROBLEMAS COM A FERIDA CIRÚRGICA – 1-10% . IMOBILIZAR POR MAIS TEMPO QUESTÃO
. CAMPBELL – AUMENTAR A FIXAÇÃO QUESTÃO – PARAFUSO DO MALÉOLO MEDIAL PEGAR AS DUAS
. ARTROSE. PRESENTE EM 10% NAS FRATURAS REDUZIDAS ANATÔMICAS E EM 90% NAS MAL REDUZIDAS.
CORTICAIS E PASSAR 02 PARAFUSOS TRANSINDESMAL QUANDO NECESSÁRIO
. FRATURAS OSTEOCONDRAIS - OBESO
. RIGIDEZ (PRINCIPALMENTE DORSIFLEXÃO) - IDOSOS
. SINOSTOSES. - ALCOOLISMO
. LESÃO LIGAMENTAR – FREQÜENTE. - TABAGISMO

QUESTÕES/AULA
. MANOBRA DE QUINGLEY – TRAÇÃO PELO HÁLUX – PARA REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DE TORNOZELO
. NA LUXAÇÃO - A LESÃO TENDÍNEA MAIS COMUM É DO TIBIAL POSTERIOR
. ESTRESSE EM ROTAÇÃO EXTERNA + SUPINAÇÃO AVALIA APENAS O ESPAÇO CLARO MEDIAL, DESTA FORMA, NÃO AVALIA SINDESMOSE – AVALIA LESÃO DO LIG. DELTOIDE
. NA MORTALHA É QUE SE MEDE O ÂNGULO TALO CRURAL. E NA MORTALHA O VALOR DO OVERLAP CAI PARA 1 MM

EPIDEMIOLOGIA PATOGÊNESE

- 5% DAS FRATURAS NA INFÂNCIA - INSERÇÃO LIGAMENTAR DISTAL A FISE E O FATO DO LIGAMENTO POR VEZES SER MAIS
- 25-38% DE TODAS AS LESÕES FISÁRIAS – SH2 + FREQUENTE (44%) FORTE, FAVORECE A MAIOR LESÃO FISÁRIA EM DECORRÊNCIA DA LESÃO LIGAMENTAR
- 3ª LESÃO FISÁRIA: FALANGE> RÁDIO DISTAL> TNZ - FECHAMENTO DA FISE- 1º CENTRAL ...DEPOIS: ANTERO MEDIAL → PÓSTERO -LATERAL
- 58% OCORREM DURANTE PRÁTICA ESPORTIVA - FISE TÍBIA DISTAL: APARECE 6 A 24 MESES / FECHA 15 ANOS MENINAS E 17 ANOS
- MAIS COMUM: ENTRE 10-15 ANOS MENINOS (LEVA 18 MESES PARA FECHAR)
- MASCULINO: + COMUM - MALÉOLO MEDIAL: APARECE 7-8 ANOS / FECHA 10 ANOS
- APÓS 15-16ANOS = PADRÃO ADULTO - FÍBULA DISTAL: APARECE 9 A 24 MESES / FECHA 12 A 24 MESES APÓS TÍBIA DISTAL
- LESÃO LIGAMENTAR É RARA
- CENTRAL → ANTERO MEDIAL → PÓSTERO MEDIAL → LATERAL
- AS FRATURAS TRIPLANARES E TILAUX-CHAPUT SÃO FRATURAS TRANSICIONAIS
(OCORREM EM CRIANÇAS MAIS VELHAS CONFORME A FISE VAI FECHANDO) - O FGTO DE THURSTON-HOLLAND FICA NO LADO DE COMPRESSÃO

- NECESSITAM MAIS DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DO QUE AS FRATURAS DO RÁDIO E

TAMBÉM POSSUEM MAIS COMPLICAÇÕES EM RELAÇÃO AO CRESCIMENTO
 15

CENTRAL → ANTEROMEDIAL → POSTEROMEDIAL → LATERAL (MÉDIA 18 MESES)

MECANISMO DE TRAUMA

→ INDIRETO (GERALMENTE)
. TRAUMA TORCIONAL: FORÇA ROTACIONAL NO CORPO SOBRE PÉ FIXO
. QUEDA OU LESÃO ESPORTIVA

→ DIRETO
. QUEDA, ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO OU ATROPELAMENTO

EXAME DE IMAGEM - RX AP + AP VERDADEIRO E PERFIL

- HARAGUSHI - DESCREVEU 02 INCIDÊNCIAS PARA AVALIAR AVULSÃO NO MALÉOLO LATERAL

1- LESÃO NO LTFA – 45º FLEXÃO PLANTAR + ELEVAÇÃO DA BORDA MEDIAL DE 15º FRATURAS TRANSICIONAIS

2- LESÃO DO LCF – ROTAÇÃO INTERNA DE 45º - É MAIS COMUM EM CRIANÇAS MAIS VELHAS NA TRANSIÇÃO DO
ESQUELETO IMATURO PARA O MADURO.
- DIVERGÊNCIA NO TIPO DE MECANISMO DE TRAUMA
CLASSIFICAÇÃO – DIAS TACHDJIAN’S
→ FRATURA DE TILLAUX JUVENIL
→ (3/
SUPINAÇÃO INVERSÃO – É A MAIS COMUM 4) E COM MAIS COMPLICAÇÕES . FRATURA SH3 ENVOLVENDO A TÍBIA DISTAL ÂNTERO-LATERAL
1- FRATURA/AVULSÃO DA FISE FIBULAR (SH1 OU SH2) (RARAMENTE LESÃO LIG.) . SUPINAÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA
(GERALMENTE POUCO DESVIO NA FÍBULA) . AVULSÃO DO LIGAMENTO TIBIOFIBULAR ANTERIOR
2- FRATURA DA TÍBIA SH 3 OU SH4 (RARAMENTE PASSA PELA FISE DO MM) . SE NECESSÁRIO REDUZIR ABERTO -VIA ÂNTERO-LATERAL
(IMPACÇÃO DA SUPINAÇÃO GERA SH3-4) . MAIS TARDIA DO QUE A TRIPLANAR (SÓ RESTA O CANTO ABERTO)

→ SUPINAÇÃO FLEXÃO PLANTAR (SFP – “SÓ A FÍBULA É POUPADA”)

1- FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR DESVIA A EPÍFISE PARA POSTERIOR (SH2-MAIS COMUM- OU SH1)
2- NÃO FRATURA A FÍBULA
OBS: DIFÍCIL DE VER NO AP- MELHOR VISTA NO PERFIL (FIGURA AO LADO)

→ SUPINAÇÃO ROTAÇÃO EXTERNA

1- FRATURA DA TÍBIA DISTAL SH2 COM DESVIO POSTERIOR
 INICIA LATERAL DISTAL E VAI PARA PÓSTERO MEDIAL TACHDJICHAN – DIFERENCIA DA SFP
2- COM A ROTAÇÃO EXTERNA DA FÍBULA FRATURA A FÍBULA EM ESPIRAL → FRATURA TRIPLANAR
DE ANTERO-INFERIOR PARA PÓSTERO SUPERIOR - SUPINAÇÃO ROTAÇÃO EXTERNA
OBS: ESSA É VISTA NO AP, FORMA UM “V” COM O TRAÇO DE FRATURA DA FÍBULA - SH3 NO AP E SH2 NO PERFIL*
- MAIS COMUM EM HOMENS (FECHA FISE MAIS TARDE)
→ PRONAÇÃO EVERSÃO ROTAÇÃO EXTERNA - 10-15 ANOS (12/13A EM MENINAS, 14/15A EM MENINOS)
- EVERSÃO DO TNZ NO ESPORTE
1- FRATURA SH1 OU SH2 DA TÍBIA DISTAL DESVIADA LATERALMENTE (PRONAÇÃO)
- PODE SER EM 2 FRAGMENTOS (SH IV) OU 3 FRAGMENTOS (SHII/III)
– COM FGTO DE THURSTON HOLLAND LATERAL OU PÓSTERO LATERAL *- ATENÇÃO! SE ELE NÃO ESPECIFICAR A INCIDÊNCIA OU FALAR EM
2- FRATURA TRANSVERSA ALTA DA FÍBULA FRATURA EM 02 PARTES É TIPO SH IV (VAI DA EPÍFISE PARA A METÁFISE)
A- INTRAMALEOLAR INTRA-ARTICULAR
→ COMPRESSÃO AXIAL B- INTRA-ARTICULAR FORA DA SUP. CARGA
C- INTRAMALEOLAR EXTRA-ARTICULAR

-FRATURA SH 5 DA TÍBIA
-RX INICIAL SEM ALTERAÇÕES CRITÉRIOS DE OTTAWA
-DIAGNÓSTICO SEQUELAR . PODE SER APLICADOR PARA CRIANÇAS > 05 ANOS
INCAPACIDADE DE SUSTENTAR PESO
DOR A PALPAÇÃO DOS MALÉOLOS
DOR PERIMALEOLAR

FRATURA DO PILÃO TIBIAL NA INFÂNCIA → LINHA DE PARK HARRIS

- FRATURA DO PLAFOND TIBIAL COM ENVOLVIMENTO FISÁRIO
→ CLASSIFICAÇÃO DE LETTS:
 TIPO I: MÍNIMA COMINUIÇÃO E SEM DESVIO FISÁRIO
 TIPO II: COMINUIÇÃO E DESVIO FISÁRIO < 5MM
 TIPO III: COMINUIÇÃO E DESVIO FISÁRIO > 5MM
. APARECEM DE 6-12 SEMANAS APÓS O TRAUMA
. PARALELA A FISE
. SE SIMÉTRICA: CRESCIMENTO CORRETO DA FISE (PAROU DE CRESCER E VOLTOU SIMETRICAMENTE)
. SE ASSIMÉTRICA: PARADA DE CRESCIMENTO (PAROU DE CRESCER, E RETORNO ASSIMÉTRICO)
- PODE OCORRER SEM TRAUMA
- DEMONSTRAM PARADA DE CRESCIMENTO DA FISE

TRATAMENTO → CIRÚRGICO
→ CONSERVADOR: → SH3/4 – FAZER TC
 FRATURA SEM DESVIO ... SE DESVIO < 2 MM → GESSO - SH2 DESVIADA COM REDUÇÃO INSATISFATÓRIA (>3 MM)
 ESTÁVEL ... SE DESVIO > 2 MM → REDUÇÃO + FIXAÇÃO
- SH3/4 DESVIADA > 2 MM – CIRÚRGICO
 DESVIO ≤ 1MM NAS INTRA ART (SH3-4) OU ≤ 2MM NAS SH 1-2
- SH5 – TRATAR SEQUELA
... REDUÇÃO + FIXAÇÃO COM PINOS OU PARAFUSOS CANULADOS
... GESSO IP 3-4 SEM + 2 SEMANAS DE BOTA OBS: QUANDO IRREDUTÍVEL – INTERPOSIÇÃO DO
- SH1/ SH2—SEM DESVIO → GESSO PERIÓSTEO OU NEUROVASCULAR
- SEGUIMENTO - RX A CADA 6 MESES POR 02 ANOS OU ATÉ APARECIMENTO
- SH1/ SH2- DESVIADA → REDUÇÃO + GESSO DA LINHA DE PARK HARRIS
... AS INTRA ARTICULARES ACEITAM APENAS 1 MM DE
- SE INSTÁVEL OU > 3 MM PÓS REDUÇÃO → CIRÚRGICO DESVIO

COMPLICAÇÕES ➔ QUESTÕES/ COMENTÁRIOS

1- FECHAMENTO PREMATURO DA FISE (PRINCIPALMENTE SH III E IV)
- CAMPBELL: DIVIDE AS TRIPLANARES EM: 2 PARTES (SH IV), 3 PARTES (SH2/3)
2- DISCREPÂNCIA COMPRIMENTO E 4 PARTES COM FGTO ANTERO LATERAL E ANTERO MEDIAL
3- DEFORMIDADE ANGULARES: SH III E IV
- SE FISE TIBIAL MEDIAL (SUP-INV): VARO – FECHA MEDIAL E CRESCE LATERAL - LESÃO DO CORTADOR DE GRAMA - SH6 (FRATURA PERICONDRAL)
- SE FISE FIBULAR OU MECANISMOS DE RE: VALGO – FECHA LATERAL E CRESCE MEDIAL
- TÍBIA DISTAL 45% DO CRESCIMENTO
... OSTEOTOMIAS SE DEFORMIDADE ANGULAR >25º OU DISMETRIA FUTURA >25MM
- FIXAR A FÍBULA?? SE ESTÁVEL, NÃO PRECISA
4- DEFORMIDADE ROTACIONAL: TRIPLANAR MAL REDUZIDA
5- ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA (NAS SH3 E SH4) - SD DO RETINÁCULO EXTENSOR – COMPLICAÇÃO DESCRITA POR MUBARAK
RARAS: OSTEONECROSE, CONDRÓLISE, DSR, PSA - ADOLESCENTES- AVULSÃO DO TENDÃO CALCÂNEO – SINAL DO BICO DE PATO

OBS: “ OS SUBTILIALE 20% E OS SUBFIBULARE 1%” PODE EXISTIR E CONFUNDIR COM FRATURA - LESÃO LIGAMENTAR ISOLADA DA SINDESMOSE NÃO COSTUMA LEVAR A INSTABILIDADE, A NÃO SER
- NAS TRIPLANARES / TILAUX NÃO COSTUMAM DAR DISTURBIO DE CRESCIMENTO (SÃO TARDIAS) QUE ESTEJAM ASSOCIADAS A LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE
 16

/// GENERALIDADES MECANISMO DE TRAUMA

- 85% SÃO CAUSADAS POR MECANISMO DE ENTORSE

- MAIS COMUM: ROTAÇÃO INTERNA + FLEXÃO PLANTAR + INVERSÃO – COMP. LATERAL
- 85% SÃO LESÕES DO COMPLEXO LATERAL - ROTAÇÃO EXTERNA + ABDUÇÃO + HIPERDORSIFLEXÃO – LESÃO DO DELTÓIDE
- MAIS COMUM EM MULHERES - ROTAÇÃO EXTERNA BRUSCA – SINDESMOSE
- EMBORA OS HOMENS TENHAM MAIS LESÃO DE COMPARTIMENTO MEDIAL E SINDESMOSE
QUADRO CLÍNICO
- MOMENTO IDEAL PARA EXAME E DG – 05 DIAS APÓS O TRAUMA
. DOR + EDEMA
FATORES DE RISCO . HISTÓRICO DE TRAUMA TORCIONAL
- PESSOAS ALTAS . PALPAR TOPOGRAFIA DE LIGAMENTOS E PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS
- OBESIDADE . LIMITAÇÃO ADM
- PRÁTICA ESPORTIVA . FREY et all: 100% de acurácia na lesão grau III e 25% na lesão grau 2 – ver a seguir

ANATOMIA PATOLÓGICA

➔ COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL – LIGAMENTO DELTÓIDE – 05 FOLHETOS (ALGUNS LUGARES TRAZEM 04)
 RESTRITOR PRIMÁRIO DO VALGO
 RESTRITOR SECUNDÁRIO DA ANTERIORIZAÇÃO DO TÁLUS
 PORÇÃO SUPERFICIAL: TIBIO-NAVICULAR, TIBIOCALCÂNEO, TIBIO-TALAR POSTERIOR SUPERFICIAL
 PORÇÃO PROFUNDA: PRINCIPAL (são intra-articulares e extra-sinoviais)
. PRINCIPAL RESTRITOR CONTRA A TRANSLAÇÃO LATERAL DO TÁLUS QUESTÃO!!!
. 02 PORÇÕES - LIGAMENTO TIBIO TALAR ANTERIOR E TÍBIO TALAR POSTERIOR PROFUNDO (+ FORTE)
. LIGAM A TÍBIA AO TÁLUS

➔ COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL - 85% DAS LESÕES – RESTRINGEM O VARO E A ADUÇÃO

 LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR
. É O MAIS ROMPIDO
. FROUXO EM DORSIFLEXÃO
. FUNÇÃO: RESTRITOR DA TRANSLAÇÃO ANTERIOR DO TÁLUS
. TESTADO PELO TESTE DA GAVETA ANTERIOR
 LIGAMENTO FIBULO-CALCÂNEO (LESADO EM ATÉ 50%)
. ÚNICO LIGAMENTO EXTRACAPSULAR
. É UM ESPESSAMENTO DA BAINHA DOS FIBULARES
. TENSO EM DORSIFLEXÃO E INVERSÃO (ESTRESSE EM VARO)
. RESTRITOR PRIMÁRIO DA ADUÇÃO E DO VARO

 LIGAMENTO TALO FIBULAR POSTERIOR

. É O MAIS FORTE DA PAREDE LATERAL - ÚLTIMO A ROMPER
. TENSÃO MÁXIMA EM DORSIFLEXÃO
. EM DORSIFLEXÃO ELE RESTRINGE A ROTAÇÃO EXTERNA AUXILIANDO O COMPLEXO MEDIAL

OBS: O RETINACULO DOS FIBULARES INFERIOR É O MAIS FORTE NA SUSTENTAÇÃO DOS FIBULARES

➔ SINDESMOSE
. MANTÉM A RELAÇÃO ENTRE A TÍBIA E FÍBULA
. PERMITE A FÍBULA A ABSORVER 16% DA CARGA AXIAL

. POSSUI 04 COMPONENTES
 LIGAMENTO TIBIOFIBULAR ANTERIOR
. LIGAMENTO DE BAXTER – PORÇÃO DESTE LIGAMENTO QUE INSERE NA FÍBULA DISTAL E PODE CAUSAR
IMPACTO NO TÁLUS
. ORIGEM: TUBÉRCULO DE TILLAUX CHAPUT- NA TÍBIA – MAIS LESADO. TENSO EM DORSIFLEXÃO
. INSERÇÃO: TUBÉRCULO DE WAGSTAFFE NA FÍBULA
 LIGAMENTO TIBIOFIBULAR POSTERIOR- O MAIS RESISTENTE (40-70%)
. TUBÉRCULO DE VOLKMANN
 LIGAMENTO TRANSVERSO INFERIOR - PROFUNDO E INFERIOR AO LIG. TIBIOFIBULAR POSTERIOR
 MEMBRANA INTERÓSSEA

EXAME FÍSICO + AVALIAÇÃO POR IMAGEM - GAVETA POSTERIOR DA FÍBULA

. AVALIA A SINDESMOSE
- GAVETA ANTEROPOSTERIOR (STRESS ANTERIOR) . POSITIVO SE DOR NA SINDESMOSE
. AVALIA O LIG. FIBULO TALAR ANTERIOR (MUITAS QUESTÕES)
. SINAL DA SUCÇÃO/VÁCUO ANTERIOR ➔ RADIOGRAFIA (parâmetros normais)
. COLOCAR O POLEGAR NO MALÉOLO LATERAL . ESPAÇO CLARO MEDIAL: < 4 MM
. PODE-SE FAZER SOB CONTROLE ESCÓPICO . OVERLAP TIBIOFIBULAR: > 10 MM NO AP E > 1 MM NA MORTALHA
. ESPAÇO VAZIO TIBIOFIBULAR: < 6 MM
- TESTE DE STRESS EM INVERSÃO . TILT TALAR: 2 º
. AVALIA COMPARTIMENTO LATERAL (MELHOR COM FLEXÃO PLANTAR) . TESTE GRAVITACIONAL OU ROTAÇÃO LATERAL PARA AVALIAR DELTÓIDE
. TILT TALAR (RX SOB ESTRESSE EM INVERSÃO) – MAIS SENSÍVEL QUE GAVETA ANTERIOR
 ATÉ 05º NORMAL ➔ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (Mais específica do que sensível)
 5-15º: LESÃO DO LFTA . DIFERENCIA CAMADA SUPERFICIAL DE PROFUNDA, BOM PARA SINDESMOSE TAMBÉM
 15-30º: LESÃO DO LFTA + LFC . BOM PARA ATLETAS COMPETITIVOS
 >30º: LESÃO DO LFTA + LFC + LFTP

- TESTE DE STRESS EM EVERSÃO

. AVALIA COMPARTIMENTO MEDIAL
. TÁLUS DESLOCA LATERALMENTE (PRINCIPAL QUE IMPEDE LTTP PROFUNDO)
. RX COM ROTAÇÃO EXTERNA – AVALIA ABERTURA NO ESPAÇO CLARO MEDIAL

- TESTE DA ROTAÇÃO EXTERNA DO TÁLUS

. AVALIA A SINDESMOSE
. REALIZA ROTAÇÃO EXTERNA DA PERNA – POSITIVO SE DOR NA SINDESMOSE

- TESTE DE PILLINGS
. AVALIA A SINDESMOSE
 CLASSIFICAÇÕES ➔ EDWARDS & DELEE
. AVALIA A SINDESMOSE NA AUSÊNCIA DE FRATURA
17
➔ O’DONOGHE
- I- SUBLUXAÇÃO LATERAL DA FÍBULA
I- ESTIRAMENTO / LESÃO DO LFTA
-II- SUBL. LATERAL + DEFORMIDADE PLÁSTICA DA FÍBULA
II- LESÃO LIGAMENTAR INCOMPLETA (LFTA + LFC)
III- LESÃO LIGAMENTAR COMPLETA (LFTA+LFC+LFTP) -III- LUXAÇÃO POSTERIOR DA FÍBULA
- IV- LUXAÇÃO SUPERIOR DO TÁLUS
➔ CLANTON E MC-GARVEY
 AVALIA ESTABILIDADE E NÍVEL FUNCIONAL
 ORIENTA TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- TIPO 1: ESTÁVEL CLINICAMENTE: TRATAMENTO SINTOMÁTICO (PRICE)
. LESÕES OSTEOCONDRAIS
- TIPO 2: INSTÁVEL CLINICAMENTE – NO EXAME FÍSICO: . TENDINITE DOS FIBULARES
GRUPO 1 -NÃO ATLETA OU IDOSO: TRATAMENTO FUNCIONAL . IMPACTO
GRUPO 2- ATLETA OU ALTA DEMANDA . SINDESMOSE
. TIPO A- RX NORMAL – TRATAMENTO FUNCIONAL . COALISÃO TARSAL
. TIPO B- RX ALTERADO – CIRURGIA . DOENÇA REUMATOLÓGICA
. TIPO C- INSTABILIDADE SUBTALAR – TRATAMENTO FUNCIONAL
. TUMORES

TRATAMENTO ➔ TRATAMENTO CIRÚRGICO

➔ CONSERVADOR - AVULSÕES ÓSSEAS GRANDES

. TIPO I, TIPO II E III DE O’DONOGHE: - TIPO 2 DE CLANTON, GRUPO 2 TIPO B
. TIPO 1 DE CLANTON - DANO LIGAMENTAR GRAVE (MEDIAL E/OU LATERAL)
. TIPO 2 DE CLANTON NO GRUPO 1 - “BASICAMENTE OPERA ATLETAS COM INSTABILIDADE CLÍNICA E RADIOLÓGICA”
. TIPO 2 DE CLANTON GRUPO 2 E RX NORMAL OU INSTABILIDADE SUBTALAR (GRUPO 2A E 2C)
. REPARO AGUDO DO LIGAMENTO DELTÓIDE:
BRACE FUNCIONAL + REABILITAÇÃO PRECOCE + PRICE  JOVENS DE MEIA IDADE COM TILT ANORMAL E ALTA DEMANDA
IMOBILIZAÇÃO INICIAL PARA RETIRADA DA DOR . REPARO AGUDO DO LIGAMENTO TIBIOFIBULAR DISTAL – PARAFUSO SINDESMAL/ENDOBUTHON
TREINAMENTO PROPRIOCEPTIVO . REPARO LIGAMENTAR LATERAL – LESÃO DE AO MENOS 02 LIGAMENTOS LATERAIS/ ATLETAS

- RECUPERAÇÃO RÁPIDA DA ADM CERCA DE 10 A 20% → OS QUAIS NÃO CONSEGUEM RETORNAR ÀS ATIVIDADES PREGRESSAS E QUE
APRESENTAM SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS À INSTABILIDADE ARTICULAR CRÔNICA OU A OUTRAS
- ESTABILIDADE NÃO É COMPROMETIDA LESÕES RELACIONADAS AO TRAUMA QUE PASSARAM DESPERCEBIDAS, COMO ALGUMAS LESÕES
- PODE SER FEITA RECONSTRUÇÃO SECUNDÁRIA (REPARO TARDIO) COM RESULTADO SEMELHANTE OSTEOCONDRAIS.
- 10 A 20% NECESSITAM DE REPARO SECUNDÁRIO

→ DETALHES:
- INICIAR O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL O TTO CONSERVADOR
- INICIAR TTO CONSERVADOR MESMO NO GRAU 3 DE O’DONOGHE- CIRURGIA EM CASO DE FALHA NO TTO CONSERVADOR
- MESMO EM ATLETAS: O TRATAMENTO CONSERVADOR SEMPRE QUE POSSÍVEL É O TRATAMENTO DE ESCOLHA
- SIZÍNIO DIVIDE O TRATAMENTO CONSERVADOR EM 03 FASES:
1- FASE: DOLOROSA 1º E 2º SEMANA– IMOBILIZAÇÃO + ANALGESIA INICIAL. INICIAR MOBILIDADE, PROGRESSÃO DE CARGA E ISOMETRIA CONFORME A DOR
2- FASE: 2º A 6º SEMANA – GRAU 1 PROVAVELMENTE SEM SINTOMAS. GRAU 2 E 3 INICIAR DESMAME DE ÓRTESES A PARTIR DA 4º SEMANA E ESTIMULAR ADM, E FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA
INVERSORA, EVERSORA E FLEXORA
3- FASE: A PARTIR DA 6º SEMANA – RETORNO AO ESPORTE PROGRESSIVO – AUMENTO GRADUAL DAS ATIVIDADES ESPORTIVAS

GENERALIDADES QUADRO CLÍNICO

. CONSEQUÊNCIA DE UMA INSTABILIDADE AGUDA . HISTÓRICO DE ENTORSE PRÉVIA - AO MENOS 06 MESES DE SINTOMAS PARA
. 10 – 30 % DAS AGUDAS CRONIFICAM . ENTORSES DE REPETIÇÃO DEFINIR COMO CRÔNICA
. FAIXA ETÁRIA MÉDIA 15-35 ANOS . FALSEIOS
/
. MECANISMO MAIS COMUM: INVERSÃO E FLEXÃO PLANTAR . INCAPACIDADE FUNCIONAL
. 14-21% DAS LESÕES NO ESPORTE (CAMPBELL) . FRAQUEZA
. 85% COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL . GAVETA ANTERIOR POSITIVA – LESÃO DO LFTA
. MULHERES > HOMENS . PILLINGS, SQUEEZE TEST, TESTE DA ROTAÇÃO LATERAL – AVALIAM A SINDESMOSE
. PATOLOGIAS ASSOCIADAS: PÉ CAVO VARO . PÉ CAVO E 1º RAIO FLETIDO SÃO FATORES DE RISCO - QUESTÃO
. FRATURA DO 5º MTT, TENDINITE DOS FIBULARES, LESÃO CONDRAL
TRATAMENTO
EXAMES DE IMAGEM
... 1º PASSO: DETERMINAR A REAL ETIOLOGIA
- CAMPBELL 13TH: - SE HÁ REAL INSTABILIDADE MECÂNICA:
... SE ASSOCIARMOS UMA RADIOGRAFIA SOBRE ESTRESSE . TILT TALAR
. INSTABILIDADE AO EXAME FÍSICO
TILT TALAR LATERAL - 15º - LESÃO LTFA
- OU SE HÁ INSTABILIDADE FUNCIONAL
TILT TALAR LATERAL - 15º-30º - LTFA + LESÃO LFC ...SENSAÇÃO DE INSTABILIDADE POR DESORDENS NEUROMUSCULARES OU PROPRIOCEPTIVAS
TILT TALAR LATERAL - > 30º - LESÃO LTFA + LFC + LFTP
... A PRINCÍPIO TRATAMENTO CONSERVADOR
. AVULSÕES, LESÕES OSTEOCONDRAIS . FISIOTERAPIA MOTORA/PROPRIOCEPTIVA/ FORTALECIMENTO MUSCULAR
. RX COM GAVETA ANTERIOR: COM PÉ EM FLEXÃO PLANTAR, TRANSLAÇÃO > 5-10 MM . - ALARGAMENTO E REBAIXAMENTO DO SALTO
. SEMPRE COMPARATIVO . TORNOZELEIRA, BRACE – PARA DEAMBULAR EM SUPERFÍCIES IRREGULARES
. BOTA CANO ALTO OU CALÇO LATERAL
➔ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
. 90% DE PRECISÃO NO DIAGNÓSTICO DE RUPTURAS LIGAMENTARES – PADRÃO OURO ➔ TÉCNICA REPARO COMPARTIMENTO LATERAL
1) WATSON-JONES (RECONSTRÓI LTFA + LFC)
TRATAMENTO CIRÚRGICO . USA O FIBULAR CURTO – PASSA 2,5 CM DA PONTA DO MALÉOLO LATERAL E PELO TÁLUS
1) ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO
2) ALTA DEMANDA FUNCIONAL 2) EVANS (RECONSTRÓI O LTFA)
3) DOR CRÔNICA INTENSA . FITA DISTAL DO FIBULAR CURTO – PASSA PELO MALÉOLO E AMARRA NO FIBULAR LONGO
3) CRISHMANS-SNOOK (LTFA + LFC)
4) FALHA NO TTO CONSERVADOR
. FITA DISTAL DO FIBULAR CURTO PASSA PELO MALÉOLO LATERAL, PASSA NO CALCÂNEO E
- DIVIDE EM: REINSERE NO 5º MTT
A) RECONSTRUÇÕES ANATÔMICAS (LIGAMENTOPLASTIAS) – CAMPBELL → MELHOR OPÇÃO
- ANATÔMICAS
 RECONSTRUIR O LFTA + LFC - KARLSON
. RETESAMENTO COM AMARRILHA INTRAÓSSEA
B) DERIVAÇÕES TENDÍNEAS (TENODESES) – FIBULAR CURTO – LIMITA INVERSÃO E DORSIFLEXÃO - BOSTRÖM
 TÉCNICAS NÃO ANATÔMICAS SÃO UTILIZADAS QUANDO AS ANATÔMICAS FALHAM . REPARO DO LTFA + LFC OBS: PARA MEDIAL USA O FIBULAR LONGO
- BOSTRÖM + EVANS (MELHOR PARA OBESOS) PASSA NA TÍBIA, MALÉOLO MEDIAL, TÁLUS
QUESTÃO: REPARO NÃO ANATÔMICO - LIMITA INVERSÃO E DORSIFLEXÃO . REPARO DO LFTA + LFC + TÉCNICA DE EVANS ACIMA E INSERE NO 1ºMTT
 18

GENERALIDADES QUADRO CLÍNICO

- DOR + DEFORMIDADE + EDEMA
. FRATURAS DA TÍBIA DISTAL QUE ENVOLVEM A ÁREA DE SUSTENTAÇÃO DO PESO - PALPAR PULSOS E TESTAR SENSIBILIDADE
. DECORRENTES DE MECANISMO DE ALTA ENERGIA - COMUM ASSOCIAÇÃO COM FLICTENAS
. PACIENTES JOVENS (ALTA ENERGIA)  SEROSOS (MELHOR PROGNÓSTICO E REEPITELIZAÇÃO MAIS RÁPIDA)
. HOMENS, 35-40 ANOS  HEMORRÁGICO (LESÕES MAIS PROFUNDAS, DEMORA MAIS PARA EPITELIZAR)

MECANISMO DE LESÃO

- MAIORIA POR TRAUMAS DE ALTA ENERGIA

- ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS, TRAUMAS AXIAIS (QUEDAS)
- ENERGIA TRANSFERIDA PELO TÁLUS AO PLAFOND TIBIAL POR CARGA AXIAL

- BOHLER + RUEDI – POSIÇÃO DO PÉ E DIREÇÃO DA CARGA QUE DITA O TRAÇO

(1) IMPACTO VERTICAL COM PÉ EM DORSIFLEXÃO

 FORÇA ANTERIOR E VERTICAL
 CISALHAMENTO OU COMINUIÇÃO NO ASPECTO ANTERIOR DO TETO

(2) IMPACTO VERTICAL COM PÉ NEUTRO

 IMPACÇÃO CENTRAL

(3) IMPACTO VERTICAL COM PÉ EM FLEXÃO PLANTAR

 CISALHAMENTO OU COMINUIÇÃO POSTERIOR NO PLAFOND (+ RARA) SBOT-RJ

- FRATURAS EM ESPIRAIS INTRA-ARTICULARES – INDICAM TRAUMA ROTACIONAL

 MENOS LESÃO DE TECIDOS MOLES
 GERALMENTE SEM COMINUIÇÃO

LESÕES ASSOCIADAS

- OUTRAS FRATURAS OU LESÕES SISTÊMICAS EM 27-51%

- FRATURAS EXPOSTAS EM 12-56% EM TRAUMAS DE ALTA ENERGIA E 3 A 6% EM BAIXA ENERGIA
- FRATURAS DA FÍBULA
- LESÕES CONDRAIS
- LESÃO DE TECIDOS MOLES
- RARA LESÃO VASCULAR COMPLETA E SD COMPARTIMENTAL (0-5%) - TIBIAL ANTERIOR É A MAIS COMUM, SEGUIDO PELA TIBIAL POSTERIOR
- MUITO RARO A ASSOCIAÇÃO COM FRATURA DO TÁLUS E CALCÂNEO

- QUESTÃO: ASPECTO EM “CHÃO DE VIDRO” → > 3 FRAGMENTOS ARTICULARES MENOR QUE 2 MM

ATENÇÃO!!! A FÍBULA É UM
EXAMES DE IMAGEM ASPECTO IMPORTANTE

- AP + MORTALHA + PERFIL - FRATURAS COM A FÍBULA

- TC É BOM PARA AVALIAÇÃO DE FRAGMENTOS PRÉ OPERATÓRIOS ÍNTEGRA TENTEM A DESVIAR EM
VARO
- GERALMENTE 3 FRAGMENTOS DISTAIS COM LIGAMENTOS ÍNTEGROS: MEDIAL + ANTEROLATERAL + POSTEROLATERAL (TEOT 2016)
- FRATURAS COM A FÍBULA
 MEDIAL – LIGAMENTO DELTOIDE
INSTÁVEL TENDEM A DESVIAR EM
 ANTEROLATERAL (TILLAUX-CHAPUT) – LIGAMENTO TIBIOFIBULAR ANTERIOR VALGO

 POSTEROLATERAL (VOLKMANN) – LIGAMENTO TIBIOFIBULAR POSTERIOR

... DEFINE OS FRAGMENTOS QUE AUXILIAM NA REDUÇÃO

.... AVALIA COMINUIÇÃO ENTRE OS FRAGMENTOS
... AVALIAR IMPACÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR (DIE-PUNCH)

CLASSIFICAÇÃO ➔ CLASSIFICAÇÃO AO 43

➔ RUEDI-ALLGOWER 43 A1 – EXTRA-ARTICULAR (ESPIRAL, OBLÍQUA, TRANSVERSA)

43 A2 – EXTRA ARTICULAR EM CUNHA
I – SEM DESVIO SEM COMINUIÇÃO 43 A3 – EXTRA ARTICULAR COMINUÍDA
II – COM DESVIO (SEM COMINUIÇÃO)
43 B1 – PARCIALMENTE ARTICULAR (SPLIT)
III- COMINUTO (E DESVIADO) 43 B2 – SPLIT + DEPRESSÃO
43 B3 – DEPRESSÃO
- TIPO III PIOR PROGNÓSTICO
43 C1- METAFISÁRIA SIMPLES + ARTICULAR SIMPLES
43 C2 – METAFISÁRIA SIMPLES + ARTICULAR COMPLEXA
→ LETTS (NA CRIANÇA) 43 C3 – METAFISÁRIA E ARTICULAR COMPLEXA
1- SEM DESVIO E COMINUIÇÃO MÍNIMA
(A PARTIR DAS B SÃO REALMENTE FRATURAS DO PILÃO)
2- COMINUÍDA COM DESVIO < 5 MM
3- COMINUÍDA COM DESVIO > 5MM (... CUIDADO AS B2/3 SÃO AO CONTRÁRIO DO JOELHO)
 19

TRATAMENTO

INDICAÇÕES TRATAMENTO CONSERVADOR

- FRATURAS SEM DESVIO - < 2 MM (RUEDI ALLGOWER 1)

- FALTA DE CONDIÇÕES CLÍNICAS
- GESSO DE 6-12 SEMANAS

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- FRATURAS DESVIADAS PRINCÍPIOS DE WADDEL

... MOMENTO DA CIRÚRGIA:
. BOAS CONDIÇÕES DE PARTES MOLES 1- RESTAURAR COMPRIMENTO DA FÍBULA
. CIRÚRGICO IMEDIATO ANTES DE 6H NA VIGÊNCIA DE BOAS CONDIÇÕES 2- ARTROTOMIA ANTERIOR TORNOZELO
. NA DÚVIDA, POSTERGAR 6-7 DIAS (7-14 DIAS) 3- FIXAÇÃO EXTERNA PARA DISTRAÇÃO ARTICULAR
. AGUARDAR MELHORA DO EDEMA (ENRUGAMENTO PELE) 4- RESTAURAÇÃO DOS FRAGMENTOS ARTICULAR E METAFISÁRIO LATERAIS
. EPITELIZAÇÃO DAS BOLHAS 5- RESTAURAÇÃO DO FRAGMENTO CENTRAL
6- ENXERTO ÓSSEO METAFISÁRIO
- PRINCÍPIOS DE ALLGOWER 7- RESTAURAÇÃO COLUNA MEDIAL
8- PLACA ANTERIOR OU MEDIAL
(1) REDUÇÃO E FIXAÇÃO INTERNA DA FÍBULA 9- ADM PRECOCE
. RESTAURAÇÃO DE COMPRIMENTO E ALINHAMENTO 10- CARGA TARDIA
(2) RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
(3) ENXERTIA ÓSSEA DE DEFEITOS METAFISÁRIOS
(4) FIXAÇÃO INTERNA TÍBIA COM PLACA DE SUPORTE MEDIAL

O FRAGMENTO CHAVE PARA REDUÇÃO É O FRAGMENTO PÓSTERO LATERAL

- POSSIBILIDADES

1- REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA - COMPLICAÇÕES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS DA FO:

2- FIXAÇÃO INTERNA DA FÍBULA + FIXADOR EXTERNO TRANSARTICULAR
3- FIXADOR EXTERNO POUPANDO A ARTICULAÇÃO (1) NECROSE SUPERFICIAL OU PARCIAL
4- ILIZAROV . COMPLICAÇÃO MAIS COMUM APÓS RAFI - 5 A 17%
5- PLACA BLOQUEADA
6- PLACA PONTE (2) NECROSE ESPESSURA TOTAL OU DEISCÊNCIA
. URGÊNCIA – INTERNAR + ATB + DEBRIDAR
. IMPLANTE SOLTOS – RETIRAR
- VIAS CIRÚRGICAS . DEISCÊNCIA DE 67%: PLACA/PARAFUSOS
. MAIS RELACIONADA AO DANO DE PARTES MOLES QUE O TIPO DE
- ANTEROMEDIAL: TRAÇO FRATURÁRIO
. MAIS COMUM
. TODOS OS PADRÕES DE FRATURA ARTICULAR - OSTEOMIELITE
- 1CM LATERAL À CRISTA DA TÍBIA, SEGUINDO O TRAJETO DO T.A, - SE JÁ CONSOLIDOU: RMS + CULTURAS + ATB + DEBRIDAMENTO
- SE NÃO CONSOLIDOU: PSA INFECTADA
ATÉ O MALÉOLO MEDIAL (ALGUMAS REFERÊNCIAS – BASE DO NAVICULAR)
RMS + DEBRIDAMENTO + ESPAÇADOR COM ATB + ATB + NOVA
 ABORDAGEM DEFINITIVA APÓS 6 A 12 SEM DE ATB.
- ANTEROLATERAL  DESTRUIÇÃO ARTICULAR = ARTRODESE
. FACE LATERAL, POSTERIOR E CENTRAL  CASOS REFRATÁRIOS = AMPUTAÇÃO
. FRAGMENTO ANTEROLATERAL (CHAPUT)
. ORIENTADO EM LINHA COM O QUARTO RAIO - CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
. ENTRE O ELD E FIBULAR 3º - CUIDADO COM OS FIBULARES - 30 % CASOS – MÁ REDUÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
- 4 - 25% - MÁ REDUÇÃO METAFISÁRIA
- MAIS COMUM: FIXAÇÃO TRANS-ARTICULAR SEM FIXAÇÃO DE FRATURA DA FÍBULA NO INÍCIO
- PÓSTERO LATERAL
. FACE POSTERIOR DO PLAFOND - PSEUDARTROSE (0 A 16% DOS CASOS)
. PODE SER USADA ISOLADA PARA FRATURAS AO B E C . RELACIONADA A ENERGIA DO TRAUMA E LESÃO DE PARTES MOLES
. FRAGMENTO POSTEROLATERAL (VOLKMANN) . MAIS COMUM EM PACIENTES SUBMETIDO A RAFI COM PLACA E PARAFUSOS
. POSSÍVEL FIXAR FÍBULA PELA MESMA INCISÃO . MAIS NA METÁFISE E JUNÇÃO METADIAFISÁRIA
. MEIO CAMINHO ENTRE FACE LATERAL DO TENDÃO CALCÂNEO E FACE
POSTEROLATERAL DA FÍBULA - ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA - OCORRE TARDIAMENTE (>5 ANOS)
. COMUM, INCIDÊNCIA REAL DESCONHECIDA
. ENTRE FLH E TENDÕES FIBULARES . ATÉ 50% DOS CASOS
. ARTROSE GRAVE: 5-7 ANOS APÓS A LESÃO
- PÓSTERO MEDIAL . POUCA CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA
. MEIO CAMINHO ENTRE BORDA MEDIAL DO TENDÃO CALCÂNEO E . CIRURGIA CORRETIVA: VÁRIOS ANOS APÓS A LESÃO
FACE POSTERIOR DO MM . MAIS RELACIONADA À LESÃO QUE A QUALIDADE DE REDUÇÃO DA FRATURA (50% APÓS TRAUMA
. IDENTIFICAR TÚNEL DO TARSO DE ALTA ENERGIA E 10% SE BAIXA)
. MESMO REDUÇÃO ANATÔMICA PODE EVOLUIR COM ARTROSE: LESÕES CONDRAIS TÍBIA OU
TÁLUS
QUESTÕES

- NO DESVIO POSTEROMEDIAL – RISCO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL E NERVO FIBULAR PROFUNDO

- COMPLICAÇÃO MAIS COMUM – INFECÇÃO SUPERFICIAL DE PELE
- COBRAM MUITO VIAS DE ACESSO
- VIA ANTERO MEDIAL É A MAIS RELACIONADA A NECROSE DE PELE (GAP VASCULAR ENTRE TIBIAL ANTERIOR, POSTERIOR E ART E VEIAS FIBULARES
- FRATURA DO PLANALTO TIBIAL GERA MENOS SINTOMAS DO QUE DE PILÃO

 ADENDO: LUXAÇÃO TIBIOFIBULAR PROXIMAL

. RARAS, GERALMENTE TRAUMA TORCIONAL
. A ARTICULAÇÃO PODE SER OBLÍQUA OU HORIZONTAL... A HORIZONTAL É MAIS MÓVEL E A OBLÍQUA MENOS MÓVEL
. MELHOR EXAME – TC
. RARAMENTE, LESÃO DE N. FIBULAR

 CLASSIFICAÇÃO DE OGDEN
. 1- SUBLUXAÇÃO – TENTAR CONSERVADOR, SE NÃO DER CERTO RESSECAR A CABEÇA DA FÍBULA (DESACONSELHADO ARTRODESE)
. 2- ÂNTERO- LATERAL → MAIS COMUM - BONS RESULTADOS COM TRATAMENTO FECHADOS
. 3- POSTEROMEDIAL – DIFÍCIL REDUZIR FECHADO, EM CASOS AGUDOS, REDUZIR ABERTO E RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR E FIXAÇÃO
. 4- SUPERIOR – GERALMENTE ASSOCIADO A FRATURAS... CASO NECESSÁRIO REDUZIR ABERTO
 20

GENERALIDADES

- 2 % DAS FRATURAS E 5-7% DAS FRATURAS DO PÉ

- MAIS COMUM EM HOMENS DE MEIA IDADE
- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA
- 2º OSSO DO TARSO MAIS FRATURADO (EMBORA RELATIVAMENTE INCOMUM)
- SUBDIAGNOSTICADAS
- TIPOS MAIS COMUNS: (1º) FRATURAS AVULSÃO DO PROCESSO LATERAL DO TÁLUS – FRATURA DO SNOWBOARDING
(2º) FRATURA DO COLO DO TÁLUS
- FRATURAS DA CABEÇA DO TÁLUS É BASTANTE RARA
- FRATURA DO TUBÉRCULO LATERAL DO PROCESSO POSTERIOR – FRATURA DE SHEPHERD
- FRATURA DO TUBÉRCULO MEDIAL DO PROCESSO POSTERIOR – FRATURA DE CEDELL → (“C DE CENTRO” – MEDIAL)

MECANISMO DE TRAUMA

- NO GERAL SÃO DECORRENTES DE TRAUMA DE ALTA ENERGIA

- DEPENDE DA POSIÇÃO DO PÉ E TORNOZELO NO MOMENTO DO TRAUMA

 FRATURA DO COLO DO TÁLUS (FRATURA DO AVIADOR)

- MECANISMO EM HIPERDORSIFLEXÃO + CARGA AXIAL (COLO)

- GERALMENTE POR ACIDENTES AUTOMOTIVOS E QUEDAS DE ALTURAS
- ORDEM DE LESÃO:
1º - ROMPE A CÁPSULA POSTERIOR SUBTALAR
2º - O TÁLUS IMPACTA NA MARGEM ANTERIOR DA TÍBIA GERANDO FRATURA (TIPO I OU II)
3º - COM A CONTINUAÇÃO DA FORÇA O PÉ E O CALCÂNEO LUXA PARA ANTERIOR (SUBLUXAÇÃO SUBTALAR- TIPO II)
4º - SE ASSOCIADA A INVERSÃO O PÉ E LUXA PARA MEDIAL
5º - SE A FORÇA CONTINUAR O CORPO DO TÁLUS SÁI DA PINÇA DO TORNOZELO (LUXAÇÃO SUBTALAR + TIBIOTÁRSICA – TIPO III – CORPO DO TÁLUS VAI PARA PÓSTERO- MEDIAL))
(O TÁLUS FICA POSTERIORMENTE AO MALÉOLO MEDIAL E ANTERIORMENTE AO TENDÃO CALCÂNEO)

 FRATURA DO CORPO DO TÁLUS

- MECANISMO: CARGA AXIAL ENTRE O PILÃO E O CALCÂNEO

- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA (20% EXPOSTA)
- A FRATURA PODE TRANSCORRER PARA ANTERIOR OU POSTERIOR CONFORME A POSIÇÃO (DORSIFLEXÃO E FLEXÃO PLANTAR)
- EM MUITOS CASOS ASSOCIADA COM OUTRAS FRATURAS DO TORNOZELO
- FRATURA ISOLADA DO CORPO – QUEDAS DE ALTURA
- FRATURAS ASSOCIADAS CORPO E COLO- ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS
NO ROCKWOOD FALA QUE A LESÃO MAIS COMUM É A FRATURA AVULSÃO,
 FRATURA DA CABEÇA DO TÁLUS NO EFFORT FALA QUE É A FRATURA DO COLO DO TÁLUS

- MECANISMO: CARGA AXIAL + FLEXÃO PLANTAR

- O EIXO DE FORÇA É TRANSMITIDO LONGITUDINALMENTE NO PÉ GERANDO IMPACTO DO NAVICULAR NA CABEÇA DO TÁLUS
- NAVICULAR PODE FRATURAR JUNTO
EXAMES DE IMAGEM
 FRATURA DO PROCESSO LATERAL DO TÁLUS (SNOWBOARDING)
➔ RADIOGRAFIA SIMPLES
- MECANISMO: EVERSÃO + DORSIFLEXÃO + CARGA AXIAL (ATERRISAGEM)
- HAWKINGS DIVIDIU EM 03 GRUPOS:
- AP VERDADEIRO E PERFIL DO TORNOZELO
1- FRATURAS NÃO ARTICULARES (EM LASCA)
2- GRANDE FRAGMENTO ÚNICO QUE SE EXTENDE DA TALOFIBULAR À SUBTALAR
- INCIDÊNCIA DE CANALE E KELLY
3 – FRATURA COMINUTIVA QUE ENVOLVA A TALOFIBULAR E A SUBTALAR
. CANALE AVALIA O COLO DO TÁLUS (ASPECTO MEDIAL)
. AVALIA A REDUÇÃO DO COLO DO TÁLUS E CONFIRMA QUE FOR EVITADO
 FRATURA DO TUBÉRCULO LATERAL E MEDIAL DO PROCESSO POSTERIOR
O ALINHAMENTO EM VARO
. EQUINO MÁXIMO + PRONAÇÃO DE 15º
A) TUBÉRCULO LATERAL: AVULSÃO (POR INVERSÃO E TRAÇÃO DO LTFP) OU COMPRESSÃO
. FEIXE COM INCLINAÇÃO 75º
ENTRE A TÍBIA E O CALCÂNEO DIRETA COM PÉ EM EQUINO EXTREMO
- CHUTADORES (EQUINO + IMPACTO DE REPETIÇÃO)
- RX AP COM ROTAÇÃO EXTERNA DE 30º
. VÊ O PERFIL DO PROCESSO PÓSTERO- MEDIAL
B) TUBÉRCULO MEDIAL: AVULSÃO POR PRONAÇÃO + DORSIFLEXÃO VIGOROSA
- RX AP, PERFIL E OBLÍQUA DO PÉ
LESÕES ASSOCIADAS
. PODEM MOSTRAR ENCURTAMENTO DA COLUNA MEDIAL
- FRATURA EXPOSTA EM 20%
. SOBREPOSIÇÃO ENTRE A CABEÇA DO TÁLUS E O NAVICULAR
- FRATURAS MALEOLARES (19-28%) – PRINCIPALMENTE MALÉOLO MEDIAL (MAIS COMUM)
- FRATURA DO PILÃO TIBIAL E PLATO TIBIAL
- RX AP COM ROTAÇÃO MEDIAL DO TORNOZELO - PROCESSO LATERAL
- FRATURA DO CALCÂNEO EM 10% (2º MAIS COMUM)
➔ SINAL DE HAWLKINS
QUADRO CLÍNICO
- OSTEOPENIA SUBCONDRAL NO AP
- RADIOLUSCÊNCIA NA REGIÃO SUPERIOR DO TÁLUS NO AP
- DOR, EDEMA E DEFORMIDADE
- INDICA BOM PROGNÓSTICO (REVASCULARIZAÇÃO)
- EQUIMOSE NA FACE LATERAL DO TORNOZELO
- APARECE EM 7 SEMANAS (6-8 SEMANAS)
- PREGA CUTÂNEA SUGESTIVA DE LUXAÇÃO
- AUSÊNCIA DO SINAL DE HAWLKINS NÃO É SINÔNIMO DE NECROSE
- PODE HAVER LESÃO NEUROVASCULAR
- MUITO ESPECÍFICO, SENSIBILIDADE BOA
- MESMO QUANDO O CORPO DO TÁLUS VAI PARA PÓSTERO MEDIAL O FLH PROTEGE O TÚNEL DO TARSO
- GERALMENTE LESÃO VASCULAR SE DÁ EM LESÕES DE FORA PRA DENTRO
- FRATURAS DO PROCESSO LATERAL E DO PROCESSO POSTERIOR SÃO COMPATÍVEIS COM MEC. DE ENTORSE
- NAS FRATURAS DO PROCESSO POSTERIOR – A FLEXÃO ATIVA DO HÁLUX GERA DOR

 NAS FRATURAS COM DESVIO PÓSTERO MEDIAL, QUEM PROTEGE O FEIXE NV? FLEXOR LONGO DO HÁLUX

TOMOGRAFIA: BOM PARA FRATURAS LUXAÇÕES

. MAIOR PRECISÃO NA DETECÇÃO DE FRATURAS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: MELHOR MÉTODO PARA AVALIAR OSTEONECROSE

 ANATOMIA APLICADA ➔
-
VASCULARIZAÇÃO:
ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR 36%
21
- É BEM VASCULARIZADO . ARTÉRIA DORSAL DO PÉ + ARTÉRIA DO SEIO DO TARSO;
- 60% COBERTO POR CARTILAGEM . RAMOS PARA COLO E CABEÇA TÁLUS
- INSERÇÕES CÁPSULO LIGAMENTARES
- SEM INSERÇÕES MÚSCULO-TENDÍNEAS - ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR (mais importante- 47%)
. ARTÉRIA DO CANAL DO TARSO (+ IMPORTANTE PARA O CORPO DO TÁLUS, AO)
- SUPERFÍCIE ARTICULAR SUPERIOR: . RAMO DELTÓIDE
. MAIS LARGA ANTERIOR QUE POSTERIOR
- ARTÉRIA FIBULAR (16%)
- SUPERFÍCIE ARTICULAR INFERIOR (SUBTALAR (3 FACETAS)) . MENOR CONTRIBUIÇÃO
. OSSO MAIS DENSO – ASPECTO LATERAL CABEÇA TÁLUS E PORÇÃO INFEROLATERAL CORPO TÁLUS . VASCULARIZA O PROCESSO POSTERIOR

 QUAL ESTRUTURA ANATÔMICA DIFERE UMA FRATURA DO CORPO E DO COLO? PROCESSO LATERAL - VASOS CAPSULARES E LIGAMENTARES
. IMPORTANTES CONTRIBUINTES PARA A VASCULARIZAÇÃO
. AUSÊNCIA DE INSERÇÕES MUSCULARES PREDISPÕEM A ON

MACETE:

- NO MEIO DO SEIO (ANTERIOR) É SÓ COLOCAR A CABEÇA

- E PRA CONSEGUIR O CORPO? E SÓ “CANAL”, ENTRA POSTERIOR

V
 22
Local + comum fratura do colo do tálus é entre a faceta média e posterior TEOT
2019
FRATURA DO COLO DO TÁLUS
- TIPO II – MAIS COMUM, E MAIS CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
- TEM REFERÊNCIAS QUE TRÁS COMO A MAIS COMUM – ENQUANTO O ROCKWOOD TRÁS QUE AS AVULSÕES SÃO AS MAIS COMUNS ... principalmente em varo
- IRRIGADO PELA ARTÉRIA DO SEIO DO TARSO E PELA DORSAL DO PÉ

CLASSIFICAÇÃO DE HAWKINS

- TIPO I – FRATURA SEM LUXAÇÃO OU DESVIO DO COLO DO TÁLUS (0-10% DE NECROSE)

- TIPO II – TIPO MAIS COMUM - FRATURA DO COLO DO TÁLUS ASSOCIADO A SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO SUBTALAR (25-40% DE NECROSE)
- GERALMENTE REDUZ DE FORMA FECHADA

- TIPO III - FRATURA DO COLO DO TÁLUS ASSOCIADO A SUBLUXAÇÃO SUBTALAR + LUXAÇÃO TÍBIO TALAR (NECROSE DE 90-100%)
- CORPO LUXA PARA POSTEROMEDIAL
- DIFICILMENTE REDUZ DE FORMA FECHADA

- TIPO IV- TIPO 2 OU TIPO 3 + ASSOCIAÇÃO COM LUXAÇÃO TALONAVICULAR – NECROSE DE APROXIMADAMENTE 100%)
- LESÃO RARA
- NÃO REDUZ DE FORMA FECHADA

ATENÇÃO: COMINUIÇÃO, TEMPO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DESVIO - PROGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DE INOKUCHI (DESCRITA COMO TIPO V)

- DIFERENCIA FRATURA DO CORPO E DO COLO DO TÁLUS EM RELAÇÃO AO PROCESSO LATERAL

- FRATURAS QUE ACOMETEM ANTERIORMENTE AO PROCESSO LATERAL É CONSIDERADA DO COLO DO TÁLUS
- FRATURAS QUE ACOMETEM POSTERIORMENTE AO PROCESSO LATERAL – FRATURA DO CORPO

CLASSIFICAÇÃO AO

 AO 81

81.1 – FRATURA DO CORPO

81.2- FRATURA DO COLO

81.3- FRATURA DA CABEÇA

REDUÇÃO
➔ SE NECESSÁRIO RAFI
- TÉCNICA DE REDUÇÃO FECHADA USADA PRINCIPALMENTE EM HAWKINGS 2
… SE DELTÓIDE INTEGRO
- NAS TIPO 3 É AINDA MAIS DIFÍCIL DE CONSEGUIR
PREFERÍVEL OSTEOTOMIA DO MALÉOLO MEDIAL DO QUE ABRIR O DELTOIDE
- FLEXÃO DO JOELHO 90º +FLEXÃO PLANTAR + CORRIGIR VARO OU VALGO
… ABORDAGEM COMBINADA SE:
TRATAMENTO CONSERVADOR
. FRATURA COMINUTA
. ANTERO-MEDIAL E LATERAL
- INDICAÇÕES:
. MELHOR CONTROLE DA REDUÇÃO
1- FRATURAS NÃO DESVIADAS DO COLO DO TÁLUS (HAWKINGS I)
2- FRATURAS NÃO DESVIADAS DO CORPO DO TÁLUS ACESSO ANTERO-MEDIAL:
3 FRATURAS DA CABEÇA DO TÁLUS: SEM INCONGRUÊNCIA OU INSTABILIDADE TALO-NAVICULAR . MEDIAL AO TENDÃO TA (PONTA MM – NAVICULAR)
4 FRATURA DO PROCESSO LATERAL: < 1-2 CM, FRATURAS NÃO DESVIADAS, CONGRUÊNCIA SUBTALAR . FRATURAS MAIS POSTERIORES; ACESSO LEVEMENTE POSTERIOR, ENTRE OS 2
5 FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR: SEM IMPACTO COM TENDÃO E SEM INCONGRUÊNCIA TENDÕES TIBIAIS, PARA CONFECCÇÃO DE OSTEOTOMIA DO MM
. INDICADO SE FRATURA DO MM OU LUXAÇÃO POSTERIOR DO CORPO
- COMO: CARGA ZERO E IMOBILIZAÇÃO POR 12 SEMANAS
ACESSO ANTERO-LATERAL:
TRATAMENTO CIRÚRGICO . LATERAL AO EXTENSOR DEDOS
. PROCESSO LATERAL UTILIZADO COMO MARCO PARA REDUÇÃO
1- FRATURAS DESVIADAS DO TÁLUS > 2 MM . EM ASSOCIAÇÃO COM O ANTERO-MEDIAL
2- INCONGRUÊNCIA OU INSTABILIDADE . ATENÇÃO PARA NÃO LESAR VASCULARIZAÇÃO DO SEIO TARSO
3- FRAGMENTO > 1-2 CM DO PROCESSO LATERAL
- ACESSO POSTERIOR:
- HAWLKINS TIPO 1 – REDUÇÃO PERCUTÂNEA E FIXAÇÃO PERCUTÂNEA . PARAFUSOS PERPENDICULARES À FRATURA (SENTIDO P→A)
- HAWLKINS TIPO 2/3/4 – REDUÇÃO ABERTA OU FECHADA E FIXAÇÃO
... Obs: Vantagens do parafuso anterior → posterior:
1- Visualização direta da redução; 2- Evita dano a cartilagem; 3- Possibilita parafuso de tração
... Desvantagens: 1- dificuldade em posicionar o parafuso perpendicular a fratura, 2- menos força em
relação ao póstero-anterior; 3- Compressão inapropriada pode gerar varo
 23

➔ COMPLICAÇÕES

- OSTEOARTROSE (46-69%)

. ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA (SUBTALAR E TIBIOTÁRSICA)

. COMPLICAÇÃO EXTREMAMENTE COMUM NA FX TÁLUS

. FATORES RELACIONADOS: ON, GRAVIDADE LESÃO INICIAL, LESÃO CONDRAL E TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO

- SUBTALAR É O TIPO MAIS COMUM PÓS FX COLO TÁLUS (50%)

. TTO CONSERVADOR INICIAL: AINE, BRACE, FISIOTERAPIA

. TTO CX:
ARTRODESE DAS ARTICULAÇÕES ENVOLVIDAS SE OSSO VASCULARIZADO
ARTRODESE DE BLAIR
ARTROPLASTIA TORNOZELO

- OSTEONECROSE: (21 A 58% CASOS)

. TIPO I – 0 A 13%; TIPO II – 20 A 50%; TIPO III E IV – > 80% - 100%
. RX: SEGMENTO AVASCULAR COM MAIOR DENSIDADE, COLAPSO DO OSSO SUBCONDRAL; ESTREITAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR
. PERÍODO PARA IDENTIFICAR ON É ENTRE 6 A 8 SEMANAS
. ON PODE TER RESULTADO RAZOÁVEL
. RM MELHOR EXAME PARA DIAGNÓSTICO (> 3 SEM DA LESÃO)
. ARTRODESE → SOMENTE SE COLAPSO DA CÚPULA OU OSTEOARTROSE

- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
. REDUÇÃO ANATÔMICA É O FATOR PREDITIVO ISOLADO MAIS IMPORTANTE NA OBTENÇÃO DE RESULTADOS SATISFATÓRIOS
. TIPO II MAIS COMUM
. REDUÇÃO INCRUENTA / TENTATIVA DE TRATAMENTO CONSERVADOR
. COMINUIÇÃO AUMENTA RISCO A COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DAS FRATURAS DESVIADAS DO COLO DO TÁLUS É A OSTEONECROSE
. DEVIDO A COMPRESSÃO NA SINTESE

- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA EM VARO (40% PCTES)

. RI DO RETROPE
. ADUÇÃO DO ANTEPE
. PERDA DE MOVIMENTACAO SUBTALAR
. DEFORMIDADE EM SUPINAÇÃO TODO PÉ
. SOBRECARGA LATERAL
. CONSOLIDAÇÃO VICIOSA COM FRAGMENTO DESVIADO DORSALMENTE
. PERDA DORSIFLEXÃO

- TRATAMENTO A LA CARTE:
OSTEOTOMIA DO CALCANEO
OSTEOTOMIA DO MEDIO PÉ
OSTEOTOMIA DO TALUS
ARTRODESES – SUBTALAR, TRIPLICE

FRATURAS DO CORPO DO TALUS – TRATAMENTO

- TRATAMENTO

... SE FRATURA DESVIADA (> 2 MM)

. REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

. NAS FRATURAS POSTERIORES → NECESSÁRIO OSTEOTOMIZAR OS MALÉOLOS
. OBSERVAR LESÕES ASSOCIADAS!

. EVOLUÇÃO
ARTROSE TIBIO TALAR (65%)
ARTROSE SUBTALAR (35%)

FRATURAS DA CABEÇA DO TÁLUS

. RAFI SE DESVIADAS

FRATURA DO PROCESSO LATERAL

- FRATURA DO SNOWBOARDER!!!
- MECANISMO – TRAUMA AXIAL + EVERSÃO + DORSIFLEXÃO + RE
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM LESÃO DO LTFA E ENTORSE
- LESÃO DE DIFÍCIL DX
- PROLONGAMENTO SUBTALAR POSTERIOR – DOR E PERDA DE ADM
- COMPLICAÇÃO – PSEUDOARTROSE

CLASSIFICAÇÃO HAWKINS:
I – GRANDE FRAGMENTO ÚNICO (ENVOLVENDO TALOFIBULAR E SUBTALAR) – MAIS COMUM
II– COMINUTIVA (ENVOLVENDO TALOFIBULAR E SUBTALAR)
III – AVULSÃO NÃO ARTICULAR
SINAL DO “V”
TRATAMENTO PERDE O CONTORNO DO
NÃO DESLOCADAS – CONSERVADOR “V” NAS FRATURAS DO
PROCESSO LATERAL
DESLOCADAS SEM COMINUIÇÃO – RAFI (ACESSO LATERAL) (OU FICA ASSIMÉTRICO)
DESLOCADAS COM COMINUIÇÃO – EXCISÃO DO FRAGMENTO
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FRATURAS DO PROCESSO POSTERIOR (TUBÉRCULO PÓSTERO LATERAL E PÓSTERO MEDIAL)

➔ FRATURA DO TUBÉRCULO LATERAL – FRATURA DE SHEPHERD

→ MECANISMO
. INVERSÃO →AVULSÃO (PELO TALOFIBULAR POSTERIOR)
. COMPRESSÃO DIRETA
→ CLÍNICA
. DOR POSTERO LATERAL
. DOR A FLEXÃO DO ATIVA DO HÁLUX
. REGIAO DA PASSAGEM DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX E FIBULAR LONGO
. DXD: OS TRIGONUM – OSSO ACESSÓRIO, POSTERIOR AO TUBÉRCULO LATERAL (50% PÉS NORMAIS)
→ TRATAMENTO – MAIORIA CONSERVADOR OU EXCISIONAL
RARAMENTE RAFI
PROGNÓSTICO - BOM

➔ FRATURA DO TUBÉRCULO MEDIAL- FRATURA DE CEDELL

. MUITO RARA  OS TRIGONUM
→ MECANISMO
. PRONAÇÃO + DORSIFLEXÃO (AVULSÃO PELO LIG DELTÓIDE) → EVERSÃO - PRESENTE EM 50% DOS PÉS NORMAIS
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO - PÓDE SER UNI OU BILATERAL
. RAFI SE FRAGMENTO GRANDE - QUANDO FUNDIDO DENOMINA-SE PROCESSO DE STIEDA
. EXCISÃO SE FRAGMENTO PEQUENO - BEM DELIMITADO, INDOLOR
. PROGNÓSTICO - BOM

LUXAÇÃO SUBTALAR
. LESÃO RARA (15% TODAS AS LESÕES TÁLUS)
. HOMENS JOVENS 6:1
- LESÕES ASSOCIADAS
. FRATURAS OSTEOCONDRAIS (45%)
. FRATURAS MALEOLARES, BASE DO 5º, CUBÓIDE E TUBÉRCULO DO NAVICULAR
. OUTRAS LESÕES MÚSCULOESQUELÉTICAS EM 48% PACIENTES

- MECANISMO
. QUEDA DE ALTURA/AUTOMOBILÍSTICO/BASQUETE

A) LX MEDIAL – INVERSÃO, (85% CASOS). CALCÂNEO E RESTANTE DO PÉ MEDIALIZAM. CABEÇA TÁLUS PROEMINENTE DORSOLATERALMENTE. FULCRO É O SUSTENTÁCULO DO TÁLUS.
 GERALMENTE TRAUMAS DE MENOR ENERGIA
 É O CALCÂNEO E O RESTO DO PÉ QUE LUXAM

B) LX LATERAL – EVERSÃO, MAIS RARA E COM PIOR PROGNÓSTICO. CALCÂNEO LATERALIZA E CABEÇA TÁLUS FICA PROEMINENTE DORSOMEDIALMENTE. FULCRO É NO PROCESSO ANTERIOR DO CALCÂNEO
. RUPTURA DOS LIGAMENTOS TALONAVICULAR E TALOCALCÂNEO
. CALCANEONAVICULAR – INTACTO

- CLÍNICA:
DEFORMIDADE
“MEDIAL - PÉ TORTO ADQUIRIDO”
“LATERAL – PÉ PLANO ADQUIRIDO”

- RADIOGRAFIAS:
. AP – LUXAÇÃO TALONAVICULAR
. PERFIL
 LX MEDIAL – CABEÇA DO TÁLUS SUPERIOR AO NAVICULAR E CUBÓIDE
 LATERAL – CABEÇA DO TÁLUS INFERIOR AO NAVICULAR E CUBÓIDE

- TRATAMENTO: 1º REDUÇÃO...
. TRATAMENTO CONSERVADOR, SE ESTÁVEL
. TALA POR 2 SEMANAS ATÉ MELHORA EDEMA
. FISIOTERAPIA MOTORA PRECOCE
- REDUÇÃO ABERTA (10% MEDIAIS; 15 A 20% LATERAIS) – SE INTERPOSIÇÃO – VIA ANTEROMEDIAL
... SE TÁLUS EXTRUSO (RARO) – DEBRIDAR E REDUZIR +/- FIXAR

A) MEDIAIS – INTERPOSIÇÃO

. CÁPSULA TALONAVICULAR B) LATERAIS - INTERPOSIÇÃO

. RETINÁCULO EXTENSOR
. EXTENSOR CURTO DOS DEDOS . TIBIAL POSTERIOR
. BLOQUEIO ÓSSEO . BLOQUEIO ÓSSEO

ATENÇÃO! É LUXAÇÃO DA SUBTALAR: ENTÃO O PARÂMETRO DO DESVIO É PARA ONDE A SUBTALAR VAI
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ANATOMIA APLICADA
EPIDEMIOLOGIA
➔ FACETA POSTERIOR: PRINCIPALMENTE SUSTENTAÇÃO DO PESO
➔ PROCESSOS LATERAL E MEDIAL
- OSSO DO TARSO MAIS FRATURADO (TARO 2020) (60-70%)
- LATERAL: ORIGEM ABDUTOR 5º DEDO
- 2% DAS FRATURAS DO CORPO - MEDIAL: ORIGEM ABDUTOR HÁLUX
- MAIORIA É DESVIADA E INTRA-ARTICULAR (60-75%) ➔ SUSTENTÁCULO DO TÁLUS: O FLH PASSA ABAIXO DELE
- 30% SÃO EXTRA-ARTICULARES
- 15% DO PROCESSO ANTERIOR (É A ÚNICA MAIS COMUM EM MULHERES)
- MAIORIA HOMENS (90%) ENTRE 3º E 5º DÉCADAS  VASCULARIZAÇÃO
- 45% RAMO CALCÂNEO DA TIBIAL POSTERIOR (MEDIAL)
- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA: ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS OU QUEDAS DE ALTURA
- 45% ARTÉRIA CALCANEAR LATERAL – RAMO DA FIBULAR(LATERAL)
- 10% SEIO TARSO
LESÕES ASSOCIADAS

- 50% TEM LESÕES ASSOCIADAS

- 10% DE FRATURAS DA COLUNA LOMBAR ASSOCIADA - TAMBÉM É CHAMADA DE “FRATURA DO SALTADOR”
- 25% DE ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS FRATURAS DO MMII: PLATÔ, PILÃO, TÁLUS
- 5-10% BILATERAL – ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM: FRATURA DO CALCÂNEO CONTRALATERAL SIMULADO PEDRA MADEIRA
- 10 % DE SD COMPARTIMENTAL (PODENDO CHEGAR A 50% EM TRAUMAS DE ALTA ENERGIA)

MECANISMO DE TRAUMA

- LINHAS DE FRATURA DETERMINADAS PELA POSIÇÃO DO PÉ NA HORA DO TRAUMA

- A LINHA PRIMÁRIA TENDE A IR DE LATERAL PARA MEDIAL

- PADRÃO DAS LINHAS

 TEORIA DE ESSEX- LOPRESTI

- TRAÇO DE FRATURA SE EXTENDIA DE LATERAL PARA MEDIAL NA CARGA AXIAL
- DURANTE O TRAUMA OCORRIA UMA EVERSÃO DIVIDINDO A PAREDE LATERAL DO CORPO

- LINHA PRIMÁRIA: DIVIDE NOS FRAGMENTOS PÓSTERO-LATERAL E ÂNTERO- MEDIAL

... NO ENTANTO – A LINHA EM SI VAI DE ANTERO-LATERAL PARA PÓSTERO MEDIAL

- LINHA SECUNDÁRIA: DEPENDE DA DIREÇÃO DA CARGA

A) CARGA DIRECIONADA PARA POSTERIOR: FRATURA TIPO DEPRESSÃO ARTICULAR (FIG. A), CRIANDO UM FRAGMENTO SUPERO LATERAL (FIG.B)

B) CARGA DIRECIONADA PARA ANTERO-INFERIOR: FRATURA EM LÍNGUA (FIG. E-F)

 TEORIA DE CARR

- DUAS LINHAS DE FRATURA PRIMÁRIA

- LINHA PRIMÁRIA DIVIDE O CALCÂNEO DE MEDIAL E LATERAL SE EXTENDENDO ATÉ A ARTICULAÇÃO CALCÂNEO CUBÓIDEA OU NA FACETA ANTERIOR
- SEGUNDA LINHA DIVIDE EM ANTERIOR E POSTERIOR – INICIA LATERALMENTE NO ÂNGULO DE GISSANE INDO ATÉ MEDIALMENTE

QUADRO CLÍNICO  APÓS FRATURA INTRA-ARTICULAR

1- PERDA ALTURA CALCÂNEO
- DOR, DEFORMIDADE E EDEMA IMPORTANTE 2- ENCURTAMENTO E ALARGAMENTO RETROPÉ
- FLICTENAS – SEROSOS (TRANSUDATO ESTÉRIL) OU HEMORRÁGICO (PIOR PGN – MAIS GRAVE 3- MAU ALINHAMENTO EM VARO
- AGUARDAR RESOLUÇÃO DA FLICTENA 4- TÁLUS FICA HORIZONTALIZADO
-NECROSE CUTÂNEA → REGIÃO POSTERIOR POR FX EM LÍNGUA DESVIADA
- FX EXPOSTAS (7-17%) - LESÃO PARTES MOLES É O PRINCIPAL FATOR PROGNÓSTICO NAS FX EXPOSTAS

ATENÇÃO - EM FRATURAS EM LÍNGUA PODE-SE PINÇAR A PELE GERANDO NECROSE CUTÂNEA SE NÃO FOR TRATADA  SINAL DE MONDOR - EQUIMOSE PLANTAR – NÃO É PATOGNOMONICA – MAS É INDICATIVA
. PODE SE FAZER UMA FIXAÇÃO PERCUTÂNEA TEMPORÁTIA E IMOBILIZAÇÃO EM FLEXÃO PLANTAR

IMAGEM

 RADIOGRAFIA – AP + PERFIL CALCÂNEO + AXIAL DO CALCÂNEO + AP TNZ + RX DA COLUNA (PRUDENTE) TRIÂNGULO NEUTRO DO CALCÂNEO: É UMA ÁREA DE MÁ
FIXAÇÃO DE PARAFUSOS, NÃO RADIODENSA, QUE PODE SER
- AP DO PÉ – AVALIA EXTENSÃO À CALCÂNEO- CUBÓIDEA ENXERTADA (MAS NÃO OBRIGATORIAMENTE) E TEM GRANDE
IMPORTÂNCIA NA REDUÇÃO E FIXAÇÃO.
- PERFIL:
. TRIÂNGULO NEUTRO: ÁREA ENTRE AS TRABÉCULAS DE TRAÇÃO DA CORTICAL INFERIOR + TRABÉCULAS DE COMPRESSÃO QUE VÃO ÀS FACETAS ARTICULARES ANTERIOR E POSTERIOR

. ÂNGULO DE BÖHLER: LINHA ENTRE O PONTO MAIS ALTO DAS FACETAS ANTERIORES E POSTERIORES E UMA LINHA TANGENCIANDO A BORDA SUPERIOR DA TUBEROSIDADE – VR: 20-40º
. SE < 20 º - FRATURA QUE SUGERE QUE A FACETA POSTERIOR DE CARGA SOGREU COLAPSO, GERANDO DESVIO DE PESO PARA ANTERIOR

. ÂNGULO DE GISSANE: LINHA TANGENTE A FACETA ANTERIOR E POSTERIOR FRATURAS INTRA-ARTICULARES:

. VR: 120-140 - BÖHLER – DIMINUI
. SE > 120: AFUNDAMENTO ARTICULAR/ FACETA SEPARA-SE DO SUSTENTÁCULO - GISSANE – AUMENTA

 FRATURA DA FACETA PÓSTERO-LATERAL : FRATURA INTRA-ARTICULAR COM ÂNGULO DE BÖHLER E GISSANE NORMAIS
SINAL DA DUPLA DENSIDADE: DIVISÃO/ DUPLO CONTORNO NA FACETA POSTERIOR
TUBÉRCULO GIRA EM DIREÇÃO PLANTAR

→ AXIAL DE HARIS: 45º CEFÁLICO

. AVALIA SUPERFÍCIE ARTICULAR
. AUMENTO NA LARGURA
. EIXO DO CALCÂNEO (VARO)

- OBLÍQUA DE BRODEN: VÊ A FACETA POSTERIOR

. BOM PARA AVALIAR REDUÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
. PÉ EM FLEXÃO NEUTRA + PERNA COM ROTAÇÃO INTERNA DE 30-45º
. RAIO INCLINADO EM DIREÇÃO AO MALEOLO LATERAL CRANIALMENTE – 10º-20º-30º-40º
. 10º - PARTE POSTERIOR DA FACETA POSTERIOR / 40º - PARTE ANTERIOR DA FACETA POSTERIOR
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

- CORTE AXIAL, SEMICORONAL DE 30º E SAGITAL - AXIAL VÊ VEM A CALCÂNEO CUBÓIDEA, CORONAL VÊ BEM A FACETA POSTERIOR E O SAGITAL A TUBEROSIDADE TARO 2015 26
- CORTES 3-5MM PARA ANÁLISE ADEQUADA
- FRATURAS INTRA-ARTICULARES

 FRAGMENTOS CLÁSSICOS

- FRAGMENTO ANTEROLATERAL → ARTICULAÇÃO CALCANEOCUBÓIDE

- FRAGMENTO ANTERIOR PRINCIPAL → PROCESSO ANTERIOR E PORÇÃO ANTERIOR DO SUSTENTÁCULO
- FRAGMENTO SUPEROMEDIAL (FRAGMENTO CONSTANTE) → SUSTENTÁCULO TÁLUS (PERMANECE LIGADO AO TÁLUS PELO LIGAMENTO DELTOIDE – ESTÁVEL)
- FRAGMENTO SÚPEROLATERAL (SEMILUNAR OU COMETA) → PORÇÃO LATERAL DA FACETA POSTERIOR
- FRAGMENTO LÍNGUA → FRAGMENTO SÚPEROLATERAL CONECTADO A TUBEROSIDADE POSTERIOR, INCLUINDO INSERÇÃO AQUILES -> TENDÃO CALCÂNEO INSERE SUPERO-LATERAL
- FRAGMENTO POSTERIOR PRINCIPAL → TUBEROSIDADE POSTERIOR

CLASSIFICAÇÃO AO 82
CLASSIFICAÇÃO DE ESSEX- LOPRESTI
82-A – EXTRA-ARTICULAR
- DIVIDIDA EM: INTRA- ARTICULAR X EXTRA-ARTICULAR A1- AVULSÃO DA TUBEROSIDADE
A2- EXTRA-ARTICULAR DO CORPO
- DENTRE AS INTRA-ARTICULARES TEMOS:
82B- EM LÍNGUA
1- DEPRESSÃO ARTICULAR B1 – LÍNGUA SIMPLES
2- “EM LÍNGUA” B3 – LÍNGUA COMINUÍDA 82 C DE “Ç”ANDERS

82C – ARTICULAR ➔ CROSBY/FITZGIBBONS

C1 – SANDERS 2 1- SEM DESVIO
C2- SANDERS 3 2- DESVIADA
C3- SANDERS 4 3- COMINUTA

CLASSIFICAÇÃO DE SANDERS

- TC CORTE CORONAL NA TOPOGRAFIA DO SUSTENTÁCULO DO TÁLUS

- A, B E C – LINHA DE FRATURA LATERAL, MÉDIA E MEDIAL NA IMAGEM CORONAL  TIPO IIC
- RESULTA 4 PARTES: LATERAL, CENTRAL, MEDIAL E SUSTENTÁCULO LINGUA VERDADEIRA
(EXTRA-ARTICULAR)
- TIPO I: FRATURAS SEM DESVIO (< 2 MM), INDEPENDENTE DO NÚMERO DE LINHAS DE FRATURA
 TIPO IIB
- TIPO II: FRATURA EM 2 PARTES – UMA LINHA DE FRATURA - FACETA POST COM BASE NA LINHA (IIA, IIB, IIC)
SE TRAÇO LÍNGUA
- TIPO III: FRATURA EM 3 PARTES DIVIDIDOS POR 02 LINHAS- COM 1 FRAG DEPRESSÃO CENTRAL (IIIAB, IIIAC, IIIBC) PARA ARTICULAÇÃO

- TIPO IV: FRATURA EM 4 PARTES; COMINUTIVAS

ATENÇÃO: NOTE QUE NA IIC A LINHA PASSA EXTRA-ARTICULAR- “LINGUA VERDADEIRA”

NA IIB ELA PASSA PELA ARTICULAÇÃO, MAS MANTÊM O SEGUIMENTO SUPERO-LATERAL – “LÍNGUA ARTICULAR”

QUESTÃO: SANDERS BASEIA SE NA COMINUIÇÃO E DESVIO DA FACETA POSTERIOR

TRATAMENTO CONSERVADOR

 CRITÉRIOS:

- FRATURAS EXTRA-ARTICULARES NÃO DESVIADAS OU MINIMAMENTE DESVIADAS

- FRATURAS INTRA-ARTICULARES NÃO DESVIADAS (< 2MM) IMOBILIZAÇÃO ATÉ MELHORA HEMATOMA
- FRATURA DO PROCESSO ANTERIOR COM < 25 % DE ACOMETIMENTO DA CALCÂNEO-CUBÓIDE EXERCÍCIOS P/ ADM: SUBTALAR E TORNOZELO
- VASCULOPATIA PERIFÉRICA SEVERA SEM CARGA POR 12 SEMANAS
- DM INSULINO-DEPENDENTE
- IDOSOS COM MÍNIMA DEAMBULAÇÃO OU SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS

- RELATIVO: TABAGISTAS > 2 MAÇOS DIA, DEAMBULADORES DOMICILIARES

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- FRATURAS INTRA-ARTICULARES COM DESVIO (PRINCIPALMENTE SE ENVOLVIMENTO DA FACETA POSTERIOR)

- FRATURA DO PROCESSO ANTERIOR COM ACOMETIMENTO > 25 % DA CALCÂNEO-CUBÓIDEA
- FRATURAS DESVIADAS DA TUBEROSIDADE
- FRATURAS LUXAÇÕES
- FRATURAS EXPOSTAS

- TEMPO IDEAL PARA CIRURGIA – ATÉ 21 DIAS EM CASO DE EDEMA E CONDIÇÕES DE PELE INADEQUADA (SINAL DO ENRUGAMENTO É UM BOM SINAL PARA QUE OCORRA A CIRURGIA)
- SE RISCO DE NECROSE DE PELE PELA TUBEROSIDADE POSTERIOR: FIXAR NA URGÊNCIA

 MANEJO CIRÚRGICO

1. Restaurar congruência faceta posterior da subtalar

2. Restaurar altura calcâneo (ângulo Bohler)
3. Redução da largura calcâneo
4. Descompressão túnel dos fibulares
5. Realinhamento (valgo 5º) da tuberosidade posterior
6. Redução calcaneo-cuboide

 REDUÇÃO PERCUTÂNEA

- SANDERS IIC TIPO LÍNGUA

- TUBEROSIDADE POSTERIOR DESVIADA (BICO)
- REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO TEMPORÁRIA, EMERGÊNCIA, DE FRATURAS COM COMPROMETIMENTO GRAVE O IMINENTE DOS TECIDOS MOLES, EM DECORRÊNCIA DO DESVIO
- PACIENTES COM CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS PARA CX ABERTA
- MANOBRA DE ESSEX-LOPRESTI

 RAFI
-VIA MEDIAL + LATERAL
- REDUÇÃO ACURADA DO FRAGMENTO DO SUSTENTÁCULO (MEDIAL)
- VIA LATERAL: SANGEORZAN E KOCHER - EXPOSIÇÃO DA SUBTALAR PARA REDUÇÃO ACURADA (LATERAL)
RISCO: N. SURAL E ART. CALCANEA LATERAL (NECROSE PELE)
(VIA LARTERAL EXTENDIDA: CUIDADO COM TENDÃO FIBULAR – SBOT)

- VIA MEDIAL: MCREYNOLDS

. INSUFICIENTE PARA RESTAURAR A SUPERFÍCIE ARTICULAR
. RISCO DO FEIXE VN – N. PLANTAR MEDIAL

 ARTRODESE PRIMÁRIA - INDICAÇÕES:

. FRATURAS MUITO COMINUTIVAS – SANDERS IV
. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO
. GRAVE DANO À CARTILAGEM
. AUSÊNCIA DE SUPERFÍCIE ARTICULAR
• Bons resultados
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 FRATURA LUXAÇÃO DO CALCÂNEO  FRATURA DO PROCESSO ANTERIOR DO CALCÂNEO

. É DITA QUANDO O FRAGMENTO PÓSTERO LATERAL DESVIA POR BAIXO DO MALÉOLO LATERAL . É A ÚNICA MAIS FREQUENTE EM MULHERES
. GERALMENTE COM IMPACÇÃO FRAGMENTO SUPEROLATERAL NO CORPO CALCÂNEO - DOR, EDEMA, EQUIMOSE RETROPÉ ANTEROLATERAL
. FX EM LÍNGUA OU DEPRESSÃO . DISTAL AO SEIO DO TARSO, FACILMENTE PALPÁVEL
. DESVIO LATERAL PARA ARTICULAÇÃO TALO-FIBULAR
. PODE FRATURAR MALÉOLO LATERAL E DESLOCAR TENDÕES FIBULARES - RESULTAM DE INVERSÃO FORÇADA + FLEXÃO PLANTAR
. ASSOCIADO COM RETROPÉ EM VARO - TENSÃO LIGAMENTO BIFURCADO PRODUZ FRATURA POR AVULSÃO
. ASSOCIADO A LESÕES LIGAMENTARES OBS: O EXTENSOR CURTO DOS DEDOS PODE CONTRIBUIR PARA A FRATURA
TTO CIRÚRGICO → ACESSO LATERAL O QUANTO ANTES - FX CONTINUA ATÉ ARTICULAÇÃO CALCANEOCUBOIDE COM POUCO DESVIO

- RAFI PARA FRAGMENTOS DA CALCANEOCUBOIDE > 25%

. PEQUENOS OU MICRO-PARAFUSOS
 FRATURA DO SUSTENTÁCULO DO TÁLUS
. PLACAS DE MINI FRAGMENTOS
- RARA (GERALMENTE PASSA DESAPERCEBIDA NO RX INICIAL)
- CONSIDERADA EXTRA-ARTICULAR, MAS PODE ENVOLVER A ARTICULAÇÃO
- ASSOCIADA COM FX TNZ E PÉ IPSILATERAIS
- RAFI ATRAVÉS DE ACESSO MEDIAL COM BONS RESULTADOS
- SE NÃO TRATADO CIRURGICAMENTE, A PSEUDOARTROSE PODE LEVAR A SD TÚNEL DO TARSO PELA MIGRAÇÃO
DO FRAGMENTO MEDIAL

 FRATURAS DA TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO

. RARAS → PENSA-SE ESTAREM ASSOCIADAS A FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA EM OSSO OSTEOPÊNICO FRATURAS EM “BICO” OU AVULSÃO
. NÃO CONFUNDIR COM FRATURA EM LÍNGUA – ESTE CASO É UMA AVULSÃO
➔ CLASSIFICAÇÃO
➔ MECANISMO
. RESULTAM MAIS COMUMENTE DE TRAÇÃO VIOLENTA DO TRÍCEPS SURAL
→ TIPO I- AVULSÃO COM PEQUENO FRAGMENTO
. TAMBÉM PODE OCORRER APÓS TROPEÇO/QUEDA COM PÉ DORSIFLETIDO (TROPEÇO NO MEIO FIO)
→ TIPO II – AVULSÃO QUE SE EXTENDE ATÉ A UMA REGIÃO POSTERIOR Á FACETA POSTERIOR
→ TIPO III – FRATURA INFRABURSAL ACOMETENDO TERÇO POSTERIOR DA TUBEROSIDADE
. DOR E EDEMA REGIÃO POSTERIOR RETROPÉ
. FRAQUEZA FLEXÃO PLANTAR CONTRA RESISTÊNCIA

➔ INDICAÇÕES DE REPARO CIRÚRGICO

- PELE REGIÃO POSTERIOR EM RISCO
- PORÇÃO ÓSSEA POSTERIOR MUITO PROEMINENTE
- TRÍCEPS SURAL INCOMPETENTE
- AVULSÕES ENVOLVENDO SUPERFÍCIE ARTICULAR

COMPLICAÇÕES

→ DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA: COMPLICAÇÃO MAIS COMUM APÓS TTO CX – 25%

. NO ÁPICE DA INCISÃO
. FATORES RISCO → TABAGISMO, DM, FX EXPOSTA, IMC ALTO

→ OSTEOMIELITE: 1 A 4% DAS FX FECHADAS; 19% FX ABERTAS

→ PERDA DE REDUÇÃO → INÍCIO PRECOCE CARGA (INICIAR SÓ APÓS 8 SEM)
→ TENDINITE FIBULARES
. EM GERAL, APOS TTO CONSERVADOR (IMPACTO LATERAL)
. ACESSO LATERAL KOCHER (CICATRIZAÇÃO)
→ LUXAÇÃO FIBULARES: RECONSTRUÇÃO DO RETINÁCULO SUPERIOR
→ LESÃO NERVOSA (DURANTE CIRURGIA →+ COMUM = IATROGÊNICA)
. 15% ACESSO LATERAL (N. SURAL → PROXIMAL OU DISTAL)
. 25% ACESSO MEDIAL (RAMO CALCÂNEO DO TIBIAL)
→ COMPRESSÃO OU ENCARCERAMENTO DO N. TIBIAL: + COMUM APOS TTO CONSERVADOR (EXOSTOSE, CONSOLIDAÇÃO VICIOSA)
TRATAMENTO PODE SER COM NEURÓLISE E DESCOMPRESSÃO

➔ ARTROSE PÓSTRAUMÁTICA - TRATAMENTO

→ SUBTALAR – MAIS DOLOROSA E MAIS COMUM A) EXOSTECTOMIA LATERAL + TENÓLISE FIBULARES
 RÁPIDA EVOLUÇÃO SE MÁ REDUÇÃO FRATURA B) EXOSTECTOMIA LATERAL + TENÓLISE FIBULARES + ARTRODESE SUBTALAR
 PODE APARECER MESMO COM BOA REDUÇÃO DA FRATURA C) EXOSTECTOMIA LATERAL + TENÓLISE FIBULARES + ARTRODESE SUBTALAR + OSTEOTOMIA PARA CORREÇÃO
 LESÃO DA CARTILAGEM NO MOMENTO DO TRAUMA MAU ALINHAMENTO E ENCURTAMENTO DO RETROPÉ
 DOR GRAVE E INCAPACIDADE FUNCTIONAL
 TTO CONSERVADOR → AINE, FST, CALÇADOS ADEQUADOS
 TTO CIRÚRGICO → RMS + ARTRODESE SUBTALAR

→ CALCANEOCUBOIDE – MENOS SINTOMÁTICA E MAIS RARA

MÁ REDUÇÃO FRAGMENTO ANTEROLATERAL
APÓS TRATAMENTO CONSERVADOR

➔ CONSOLIDAÇÃO VICIOSA: GERALMENTE OCORRE EM VARO

- HORIZONTALIZAÇÃO DO TÁLUS, SECUNDÁRIA À CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DA FRATURA – ISSO GERA IMPACTO ANTERIOR DO TÁLUS NA TÍBIA
- DIMINUIÇÃO DO PITCH DO CALCÂNEO E DO ÂNGULO DE BOHLER, LEVA À "DIMINUIÇÃO" DA ADM DE DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO,
- DESENCADEANDO SINTOMAS DE IMPACTO ANTERIOR DO TORNOZELO

QUESTÃO:
- SD COMPARTIMENTAL CRÔNICA DA PERNA ASSOCIADA A HERNIA FASCIAL (MUSCULAR)
- TEOT 2014 -PÉ CAVO É UMA CONSEQUÊNCIA DE SCA DO COMPARTIMENTO POSTERIOR PROFUNDO.
- FRAGMENTOS EXTRA-ARTICULARES GRANDES, DESVIADAS, OU QUE CAUSAM DEFORMIDADE, QUE PERDAM FORÇA DE FLEXÃO, ATRAPALHEM A CALÇAR SAPATOS, DEVEM SER OPERADAS
 ANATOMIA
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- ARTICULAÇÃO TARSO-METATARSAL: NAVICULAR CUBOIDE E 3 CUNEIFORMES
- CUNEIFORME INTERMÉDIO CURTO E PRENSADO ENTRE OS OUTROS 02 EM FORMA DE ARCO
- 2º MTT – PEDRA ANGULAR DA ARTICULAÇÃO NO ANDAIME ÓSSEO
- CUBÓIDE É A PEDRA ANGULAR DA COLUNA LATERAL E O NAVICULAR DA COLUNA MEDIAL
- LIGAMENTOS PLANTARES SÃO MAIS FORTES QUE O DORSAL
EPIDEMIOLOGIA
- LIGAMENTO DE LISFRANK: DO CUNEIFORME MEDIAL → BASE DO 2º METATARSO
- SÃO RARAS – 0,1-0,4% . FACE LATERAL E PLANTAR DO CUNEIFORME MEDIAL A FACE MEDIAL E PLANTAR DO 2º MTT
- COMUM PASSAR DESPERCEBIDA
- INSTABILIDADE LIGAMENTAR PURA – “LESÃO DE TURCOT” – 20% - 1º RAMO INTERMETATARSAL DA PEDIOSA PASSA NA REGIÃO E PODE SER LESADA
- MAIS COMUM EM HOMENS  NÃO HÁ LIGAMENTO DIRETO ENTRE O 1-2º MTT
- MAIS COMUM EM JOVENS 30-40 ANOS  OS LIGAMENTOS INTERMETATARSAIS LIGAM DO 2º AO 5º MTT
- 12% FRATURA EXPOSTA  LIGAMENTO DE LISFRANC É 2X MAIS FORTE DO QUE O LIGAMENTO DORSAL
- 50% LESÃO ISOLADA  DESLOCAMENTO DORSAL ESTÁ RELACIONADO A RUPTURA DO LIGAMENTO DORSAL
- MAIS COMUM: TRAUMA INDIRETO (LUXAÇÃO DORSAL)

MECANISMO DE TRAUMA

. TRAUMAS DE ALTA ENERGIA (PRINCIPALMENTE AUTOMOBILÍSTICOS -1º- SEGUIDO POR QUEDAS DE ALTURA)
. DIRETOS OU INDIRETOS
→ TRAUMA INDIRETO AXIAL COM FLEXÃO PLANTAR – MAIS COMUM - NA COLUNA LONGITUDINAL GERANDO FORÇAS ROTACIONAIS E COMPRESSIVAS
 CARGA AXIAL EM FLEXÃO PLANTAR – 1º ROMPE AS ESTRUTURAS DORSAIS (MAIS FRACAS), 2º SE COMPLETA QUANDO ROMPE OS LIGAMENTOS PLANTARES OU FRATURA
 SE DURANTE A CARGA AXIAL OCORRER UMA FLEXÃO DORSAL – LUXA PARA DORSAL E LATERAL

→ TRAUMA DIRETO- POR ESMAGAMENTO – ASSOCIADO A LESÃO DE PARTES MOLES E A SD COMPARTIMENTAL

 PODE LUXAR PARA PLANTAR (RARO)

... MECANISMOS DE BAIXA ENERGIA INDIRETOS SÃO TÍPICAS DAS LESÕES ESPORTIVAS

LESÕES ASSOCIADAS

- 40% DE FRATURAS ASSOCIADAS

 MAIS COMUM: FRATURA DO METATARSO (PRINCIPAL – 2º MTT) - QUEBRA NOZES -
 CUBOIDE – “FRATURA EM QUEBRA NOZES” – HIPERFLEXÃO PLANTAR + FORÇA LONGITUDINAL – ESMAGADO PELOS METATARSOS E PELO CALCÂNEO
 NAVICULAR

QUADRO CLÍNICO

- DOR, EDEMA, INCAPACIDADE FUNCIONAL

- EQUIMOSE PLANTAR – SINAL DE ROSS

 EXAME FÍSICO

A) MANOBRA DE ABDUÇÃO PRONAÇÃO – ABDUZ E PRONA A ART. TARSO METATÁRSICA – SEMELHANTE À APREENSÃO
B) SQUEEZE TEST APERTA O I E II MTT (SEMELHANTE AO MULDER)

RADIOGRAFIAS

- PADRÃO: AP + PERFIL + OBLÍQUA

- SE DÚVIDA DIAGNÓSTICA: RX CONTRALATERAL OU RX COM CARGA
- ROCKWOOD – “SINAL DA VELA/FLECK SIGN” – AVULSÃO DA BASE DO 2º MTT OU DO CUNEIFORME MEDIAL – PATOGNOMÔNICO

CRITÉRIOS DE STEIN
→ NO AP:
. BORDA LATERAL DO CUNEIFORME MEDIAL ALINHADO COM A BORDA LATERAL DO PRIMEIRO METATARSO
. BORDA MEDIAL DO 2º MTT ALINHADA COM A BORDA MEDIAL DO CUNEIFORME INTERMÉDIO

→ NO OBLÍQUO:
. BORDA MEDIAL DO 4º MTT ALINHADA COM A BORDA MEDIAL DO CUBÓIDE
. NA OBLÍQUA – DESVIO > 1 MM PATOLÓGICO (NO AP > 2 MM)

SINAIS DE LESÃO DE LISFRANC

- FRATURA DA BASE DO 1º/2º MTT
- ABERTURA ENTRE 1º → 2º MTT > 2,5 MM
- FLECK SIGN – SINAL DA MANCHA/VELA – FRATURA AVULSÃO DA BASE DO 2º MTT OU CUNEIFORME MEDIAL- PATOGNOMÔNICO
- ÂNGULO INTERMETATARSO > 9º
- SINAL DA COLUNA MEDIAL – FAZ SE RX COM ESTRESSE EM ABDUÇÃO E OBSERVA-SE QUE A LINHA TANGENCIANDO A BORDA MEDIAL DA CUNHA MEDIAL NÃO TANGENCIA O 1º MTT
- NO PERFIL – ÂNGULO DE MEARY ALTERADO OU INCONGRUÊNCIA DO CUNEIFORME MÉDIO COM 2º MTT

TC

• IDENTIFICAÇÃO DE LESÕES OCULTAS

• PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
• AVALIAR COMINUIÇÃO INTRA-ARTICULAR

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

o IDENTIFICAR INSTABILIDADE T-MTT

o 94% SENSIBILIDADE E 75% ESPECIFICIDADE
 29

CLASSIFICAÇÃO
 HARDCASTLE
QUEANU & KUSS
TIPO A – INCONGRUÊNCIA TOTAL
- A) HOMOLATERAL - MEDIAL
- LATERAL
- B) ISOLADA
TIPO B – INCONGRUÊNCIA PARCIAL
- C) DIVERGENTE - LATERAL
- MEDIAL

TIPO C – DIVERGÊNCIA
TOTAL OU PARCIAL

 NUNLEY E VERTULLO (LESÃO LIGAMENTAR) - TURCO

 MEYERSON
ESTÁGIO 1 – DISTENSÃO LIGAMENTAR SEM DIÁSTASE
A- INCONGRUÊNCIA TOTAL AUMENTO DA CAPTAÇÃO NA CINTILOGRAFIA
- LATERAL OU DORSOPLANTAR
ESTÁGIO 2 – RUPTURA COM DIÁSTASE 1-5 MM NO AP +
B – INCONGRUÊNCIA PARCIAL SEM PERDA DO ARCO PLANTAR
- B1- MEDIAL
ESTÁGIO 3- RUPTURA COM DIÁSTASE >5 MM +
- B2- LATERAL PERDA DO ARCO PLANTAR

C – DIVERGÊNCIA
- C1- PARCIAL
- C2- DIVERGÊNCIA TOTAL

(DICA: B1- 1 RAIO)

TRATAMENTO

CONSERVADOR

- TEM QUE SEGUIR OS SEGUINTES CRITÉRIOS:

. ESTÁVEL NA RADIOGRAFIA COM CARGA
. LESÃO LIGAMENTAR NÃO DESLOCADA (<2 MM)
. CONSOLIDAÇÃO VICIOSA < 1 MM
. COLUNA MEDIAL INTACTA (COMPRIMENTO E ESTABILIDADE)
. SEM LESÕES IMPORTANTES ASSOCIADAS DO MEDIOPÉ
. SEM COMPROMETIMENTO VASCULAR
. PACIENTES COM CONTRAINDICAÇÃO CIRÚRGICA

- BOTA GESSADA COM CARGA ZERO 6 SEMANAS – CONTROLE RADIOGRÁFICO NA 2º SEMANA - MELHORES RESULTADOS RELACIONADOS A CAPACIDADE DE MANTER
- PROGRESSÃO DE CARGA A PARTIR DE 6 SEMANAS REDUÇÃO ANATÔMICA SBOT-RJ

CIRÚRGICO
ATENÇÃO: DESVIO ACEITO - < 2 MM
- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA > 1 MM
- INCONGRUÊNCIA > 2 MM
→ O QUE INTERPÕE E ATRAPALHA A REDUÇÃO:
- TECIDO MOLE IMPEDINDO A REDUÇÃO
- INSTABILIDADE OU ENCURTAMENTO DA COLUNA MEDIAL 1- TENDÃO DO TIBIAL ANTERIOR ENTRE 1º/2º MTT (LUXAÇÃO COMPLEXA)
- LESÃO DE MEDIOPÉ 2- FRAGMENTOS AVULSIONADOS OU IMPACTADOS
- SD COMPARTIMENTAL 3- LIGAMENTOS DORSAIS E PLANTARES
- FRATURA EXPOSTA
- INSTABILIDADE EM RX COM CARGA
OBS: É O TIBIAL ANTERIOR, NÃO O POSTERIOR

- ABORDAGENS

- 2 INCISÕES PARALELAS (PREFERIDA) - (3 CM ENTRE AS INCISÕES)

. 1ª = REALIZADA ENTRE O 1º E 2º METATARSAL
RISCO = 1º RAMO INTERMETATARSAL DA ARTÉRIA PEDIOSA E NERVO FIBULAR PROFUNDO

. 2ª = SOBRE O EIXO DO 4º METATARSAL ATÉ O CUBOIDE

RISCO = RAMO CUTÂNEO LATERAL DO NERVO FIBULAR

- INCISÃO LONGITUDINAL ÚNICA (HANNOVER)

. 2º ESPAÇO INTERMETATARSAL

- INCISÃO TRANSVERSAL (VERTULLO)

- MÉTODO

- FIOS DE K, PLACAS, PARAFUSOS, FIXADOR EXTERNO

- PASSAR SEMPRE 01 FIO OU PARAFUSO SIMULANDO O LIGAMENTO – DO 2º MTT AO CUNEIFORME MEDIAL 45º
- NÃO É BOM FIXAR COLUNA LATERAL COM FIXAÇÃO RÍGIDA – COLUNA LATERAL É MAIS MÓVEL (5º RAIO – 20º)
- USAR FIOS DE K PARA 4/5º RAIOS
- COLUNA MEDIAL PODE FAZER FIXAÇÃO RÍGIDA – PLACA E PARAFUSOS
 30

- TEMPO LIMITE PARA CIRURGIA PRIMÁRIA É DE 6 SEMANAS

- FIXA PRIMEIRO A COLUNA MEDIAL PARA DEPOIS FIXAR AS LATERAIS
- O PRIMEIRO A SER REDUZIDO – PEDRA ANGULAR – 2º MTT, SEGUIDO PELO 3º E DEPOIS PRIMEIRO RAIO
- SE INSTABILIDADE INTER-TARSAL: ENTRE OS CUNEIFORMES, OU TALONAVICULAR, CUNHA-CUBOIDE: REDUZIR E FIXAR ANTES DE FIXAR OS MTT
- FRATURA DO CUBOIDE- CAUSADA POR ABDUÇÃO – FIXADA ANTES DA LISFRANC

ARTRODESE PRIMÁRIA

- CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO:
. CONSIDERAR SE COMINUIÇÃO > 50% DA ARTICULAÇÃO TARSOMETATARSAL
. LESÕES LIGAMENTARES EXTENSAS COM INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL (PIOR PROGNÓSTICO)
. FRATURA INTRA ARTICULAR COMINUÍDA NA BASE DO 1 MTT
. LESÃO IMPORTANTE DO MEDIOPÉ + FRATURA LUXAÇÃO INTRA ARTICULAR
. AVALIAR ARTRODESE EM PACIENTES MUITO GORDOS OU TRABALHO MANUAL PESADO
. ARTRODESAR DO 1ª A 3ª TMT
. NÃO ARTRODESAR A 4ª E 5ª TMT, JÁ QUE SÃO ESSENCIAIS PARA A MARCHA

COMPLICAÇÕES

- PRECOCES  ORDEM DE FIXAÇÃO:

. SÍNDROME COMPARTIMENTAL – 10 % (MAIS COMUM DAS AGUDAS)
1º- FIXAR O 2ª RAIO NA CUNHA MÉDIA
. INFECÇÃO
2º- FIXAR O 3º RAIO NA CUNHA LATERAL
. PERDA DA REDUÇÃO 3º- FIXAR O 1º MTT NA CUNHA MEDIAL
. DISTÚRBIOS DE CICATRIZAÇÃO
. MANIPULAR CUIDADOSAMENTE OS TECIDOS .... POR ÚLTIMO FIXAR AS COLUNAS LATERAIS SE NECESSÁRIO

- TARDIAS
. ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA (MAIS COMUM DAS TARDIAS) - 0 % A 95 %, MÉDIA 50%
. RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO
. CONSOLIDAÇÃO VICIOSA:
∟ PODE LEVAR A METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA (FLEXÃO EXCESSIVA DO 1º OU 2º RAIO)
. PROBLEMAS COM MATERIAL DE SÍNTESE
. IRRITAÇÃO LOCAL, SOLTURA, QUEBRA

GENERALIDADES:

- O TIBIAL POSTERIOR INSERE-SE NA TUBEROSIDADE PODENDO INTERPOR IMPEDINDO A REDUÇÃO

- APORTE SANGUÍNEO POR MEIO DE RAMOS DA: PEDIOSA DORSAL E PLANTAR MEDIAL
- PORÇÃO CENTRAL POUCO VASCULARIZADA NO NAVICULAR - CHANCE DE NECROSE AVASCULAR (SD. MALORY WEISS)
- MAIS FREQUENTE: FRATURA DO REBORDO DORSAL E DA TUBEROSIDADE
- FRATURAS DO CORPO SÃO MENOS COMUM E DE PIOR PROGNÓSTICO

LESÕES ASSOCIADAS – CUBÓIDE E CUNEIFORMES

MECANISMO DE TRAUMA: INDIRETO DE ALTA ENERGIA SÃO OS MAIS FREQUENTES → FLEXÃO PLANTAR + INVERSÃO (REBORDO DORSAL)
- CARGA AXIAL, FLEXÃO E ABDUÇÃO – FRATURA O CORPO
- PODE OCORRER TRAUMA DIRETO – AVULSÕES
DIAGNÓSTICO

- DOR E EDEMA
- 2/3 DO NAVICULAR SÃO FACILMENTE PALPADOS E DOLOROSOS

RADIOGRAFIA

- AP + PERFIL + OBLÍQUA

RNM

- AJUDA NA AVALIAÇÃO DE FRATURAS POR STRESS, OSTEONECROSE E NAVICULAR ACESSÓRIO

FRATURAS DO REBORDO DORSAL - + COMUNS

- AVULSÃO PELO DELTÓIDE

- FLEXÃO PLANTAR + INVERSÃO OU EVERSÃO
- LESÃO CAPSULAR DORSAL
- TRATAMENTO – SÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZAÇÃO POR 3-4 SEM
... CIRÚRGICO SE: COMPROMETIMENTO >20-30% DA ARTICULAÇÃO (PARAFUSO DE COMPRESSÃO OU RESSECÇÃO)

QUESTÃO – OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO NAVICULAR

MAIS COMUM EM MENINOS, BILATERAL
 31

FRATURAS DA TUBEROSIDADE DO NAVICULAR

- GERALMENTE SÃO AVULSIONADAS PELO TIBIAL POSTERIOR OU POR EVERSÃO

- NAS AVULSÕES MEDIAIS PODE ENVOLVER A INSERÇÃO DO TIBIAL POSTERIOR OU O LIGAMENTO CALCÂNEO NAVICULAR (MOLA)
- NOS TRAUMAS DE ALTA ENERGIA ASSOCIA-SE COM FRATURA DO CUBÓIDE EM “QUEBRA NOZES”

- TRATAMENTO: FRAGMENTOS GRANDES DESVIADOS (> 2MM) – CIRÚRGICO

FRAGMENTOS PEQUENOS DESVIADOS – RESSECÇÃO + REINSERÇÃO DO TIBIAL POSTERIOR
FRATURAS NÃO DESVIADAS – TRATAMENTO CONSERVADOR

FRATURA DO CORPO DO NAVICULAR

- PIOR PROGNÓSTICO
- GERALMENTE ASSOCIADA A OUTRAS FRATURAS MEDIOTARSAIS
- MECANISMO: TRAUMA INDIRETO COM CARGA AXIAL EM FLEXÃO

CLASSIFICAÇÃO SANGEORZAN (DIVIDE AS FRATURAS DO CORPO) → APP SBOT JOVEM

A- AVULSÃO (DELTÓIDE)
B- TUBEROSIDADE (MOLA + DELTÓIDE + TIBIAL POSTERIOR)
C- FRATURA POR ESTRESSE (ALGUMAS REFERÊNCIAS NÃO TRAZEM A TIPO C... E TRAZEM A DO CORPO COMO C)
D- CORPO
1- FRATURA SIMPLES NO PLANO TRANSVERSO DIVIDINDO EM FRAGMENTO DORSAL E PLANTAR – FORÇA AXIAL CENTRAL (MOLA + TP)

2- + COMUM: FRATURA SIMPLES NO PLANO SAGITAL FORÇA VAI DE DORSO MEDIAL PARA PLANTAR LATERAL, DIVIDINDO EM MEDIAL E LATERAL (O MAIOR FGTO LUXA DORSOMEDIAL)
MANTENDO O PÉ EM ADUÇÃO)

3-FRATURA COMINUÍDA MANTENDO O PÉ EM ABDUÇÃO - FORÇA AXIAL LATERAL (ASSOCIADO A FRATURA DO CUBÓIDE OU PROCESSO ANTERIOR DO CALCÂNEO)

TRATAMENTO

AS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO SÃO:

• DESVIO MÍNIMO < 2 MILÍMETROS (MM) DA ARTICULAÇÃO TALONAVICULAR

• AUSÊNCIA DE INSTABILIDADE NAS RADIOGRAFIAS COM CARGA
• AUSÊNCIA DE PERDA DO COMPRIMENTO DA COLUNA MEDIAL

... TRATAMENTO CIRÚRGICO SE:

. DESVIO > 1 MM
. INSTABILIDADE
. PERDA DO COMPRIMENTO DA COLUNA MEDIAL

 SÍNDROME DO CUBÓIDE

GENERALIDADES - SUBLUXAÇÃO DOLOROSA EM ATLETAS PROFISSIONAIS

. MANTÉM A INTEGRIDADE DA COLUNA LATERAL
. SUPRIMENTO PELA ARTÉRIA PEDIOSA DORSAL
. RARAS, 5% DAS FRATURAS DO MEDIOPÉ
. 60% SÃO AVULSÃO PELO CALCÂNEO CUBÓIDE PLANTAR
MECANISMO DE TRAUMA
- TRAUMA INDIRETO É O MAIS COMUM – FLEXÃO PLANTAR + ABDUÇÃO DO ANTEPÉ
. CUBÓIDE COMPRIMIDO ENTRE O CALCÂNEO E OS METATARSOS – “QUEBRA NOZES”
- TRAUMAS DIRETOS
- DOR LATERAL PÉ
- IRRADIA PARA ANTERIOR TORNOZELO (4 RAIO) OU PLANTAR DO MÉDIO PÉ
- DEBILIDADE PARA IMPULSÃO → FRAQUEZA
- DIMINUIÇÃO MOBILIDADE ARTICULAÇÃO CHOPART
- MECANISMO LESÃO:
∟ PRONAÇÃO FORÇADA MEDIOPÉ EM RELAÇÃO AO ANTEPÉ DURANTE CARGA AXIAL
∟ FLEXÃO/INVERSÃO DE REPETIÇÃO → ESTRESSE TNZ → SUBLUXAÇÃO PLANTAR OU DORSAL
CUBÓIDE
- SE SUBLUXADO → CUBOID SQUEEZE PARA REDUZIR
- COM TRATAMENTO CONSERVADOR GERALMENTE RETORNA A NÍVEL DE ATIVIDADE PRÉVIO

CLASSIFICAÇÃO AO 84

A- NÃO COMINUTA
B- COMINUTA

CLASSIFICAÇÃO SANGEORZAN

1. ESMAGAMENTO
2. PROXIMAL ARTICULAR
3. DISTAL ARTICULAR
4. COMBINADA

TRATAMENTO

- SE: SEM DESVIO (<2MM), SEM ENCURTAMENTO DA COLUNA LATERAL OU INSTABILIDADE → CONSERVADOR
- DESVIO >2MM, LUXAÇÃO, INSTABILIDADE, ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS LESÕES DO MEDIOPÉ, OU ENCURTAMENTO DA COLUNA LATERAL – CIRÚRGICO – PARAFUSOS CORTICAIS OU
FIXADOR EXTERNO
OBS: SE MULTIPLAS FRATURAS, 1º REDUZ O CUBÓIDE – RESTAURA A COLUNA LATERAL

COMPLICAÇÕES:

- ARTROSE – MAIS COMUM

- PÉ PLANO
 32

- RARAS ISOLADAMENTE
- MAIS COMUM: COMPRESSÃO AXIAL INDIRETA COM FLEXÃO (LUXA PARA DORSAL) OU EXTENSÃO (FRATURA COM COMINUIÇÃO)
- SE INSTABILIDADE, FRAGMENTO GRANDE DESVIADO, PERDA DA ALTURA DA COLUNA MEDIAL, LUXAÇÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO

. ACOMETEM DE 20-50 ANOS

. TRAUMAS DIRETO OU INDIRETO
. GERALMENTE DE BAIXA ENERGIA, MAS, PODE SER DE ALTA ENERGIA
. MAIS COMUM: 5º METATARSO
. DESVIOS GERALMENTE PARA PLANTAR E LATERAL

CLASSIFICAÇÃO: AO 87 (X) – X= T para o hálux; I para o 2º mtt; L para o 3º mtt, R para o quarto e quinto metatarso

FRATURA DO 1º METATARSO

. É O MAIS FORTE (1,5% DAS FRATURAS)

. INSERÇÃO DO TIBIAL ANTERIOR (FACE PLANTAR MEDIAL) E O FIBULAR LONGO (PLANTAR LATERAL)
. ASSOCIADA A LESÃO DE LISFRANC E DE METATARSOS CENTRAIS

MECANISMO DE TRAUMA

- DIRETO (MAIS COMUM) – QUEDA DE PESO

- INDIRETO – ANTEPÉ FIXO + PERNA E PÉ TORCEM

EXAME DE IMAGEM

. RX AP + PERFIL + OBLÍQUO
. RX COM TRAÇÃO E/OU ESTRESSE É IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTABILIDADE
. SE CABEÇA DO MTT BEM POSICIONADO E SEM DESVIO PLANTAR OU DORSAL
INADEQUADO

TRATAMENTO

. CONSERVADOR: ESTÁVEIS
 CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO CONSERVADOR:

1- DESVIO NO PLANO SAGITAL < 10º

2- DESVIO < 4 MM DA POSIÇÃO DA CABEÇA EM QUALQUER PLANO
3- ENCURTAMENTO < 3 - 4 MM

. CIRÚRGICO: INSTÁVEIS, DESVIOS INACEITÁVEIS

FRATURAS ARTICULARES (BASE)
FRATURAS COMINUÍDAS

OBS: DESVIOS SAGITAIS SÃO MAIS BEM TOLERADOS DO QUE OS DESVIOS TRANSVERSAIS

FRATURA DOS METATARSOS CENTRAIS

- O 4º É O MENOS ACOMETIDO
- GERALMENTE CONTÍGUAS 3º + 2º OU 4º
- SÃO MAIS FREQUENTES QUE A FRATURA DO PRIMEIRO METATARSO
- DESVIAM MENOS DEVIDO A ESTABILIDADE LIGAMENTAR
- FRATURAS POR ESTRESSE: MAIS COMUM – COLO 2° E 3°, DIÁFISE PROXIMAL DO 5º

MECANISMOS TRAUMA
- TRAUMA DIRETO → MAIS COMUNS
. INDÚSTRIA → QUEDA OBJETO PESADO SOBRE PÉ
- TRAUMA INDIRETO
. ESPORTES → ANTEPÉ FIXO E PERNA E PÉ TORCEM

- TRATAMENTO – OS CRITÉRIOS DE TRATAMENTO SÃO OS MESMOS DO PRIMEIRO RAIO

+ MANUTENÇÃO DA FÓRMULA METATARSAL

... NAS FRATURAS COM DESVIO SAGITAL PODE OCORRER CALOSIDADE PLANTAR DEVIDO AO DESVIO (TTO- OSTEOTOMIA CORRETORA)
 33

FRATURA DO 5º METATARSO

- É A MAIS COMUM DENTRE AS FRATURAS DOS METATARSOS – 68%

- PODE OCORRER POR TRAUMA DIRETO, AVULSÃO, FRATURAS POR ESTRESSE
- É O RAIO MAIS MÓVEL
- MAIS RELACIONADA A TRAUMAS INDIRETOS: ENTORSES, AVULSÕES
- INSERÇÃO: FIBULAR CURTO DORSAL NA TUBEROSIDADE, FIBULAR TERCEIRO, ABDUTOR DO 5º DEDO, FÁSCIA PLANTAR

CLASSIFICAÇÃO

✓ CLASSIFICAÇÃO DE DELEE (VAI DA ZONA 3 PRA ZONA 1)

- IA: REGIÃO METADIAFISÁRIA AGUDA NÃO-COMINUTA

- IB: REGIÃO METADIAFISÁRIA AGUDA COMINUTA
- II: FRATURA STRESS METADIAFISÁRIA
- IIIA: AVULSÃO TUBEROSIDADE EXTRA-ARTICULAR
- IIIB: AVULSÃO TUBEROSIDADE INTRA-ARTICULAR

É DIVIDIDO EM 03 ZONAS DE DAMERON

✓ ZONA 01 – TUBEROSIDADE
✓ ZONA 02 – FRATURA DE JONES – TRANSIÇÃO METÁFISE - DIÁFISE
✓ ZONA 03 – FRATURA DA DIÁFISE (STRESS)

FRATURAS DA ZONA 01 (TUBEROSIDADE)

- POR AVULSÃO (MAIS COMUM!!)

- CARGA INDIRETA – INVERSÃO SÚBITA RETROPÉ COM APOIO NA FACE LATERAL

- TRAÇÃO PELA: BANDA LATERAL DA APONEUROSE PLANTAR!!! NÃO É PELO FIBULAR CURTO!!!! (EMBORA O SIZÍNIO E GERALDO MOTA DIGAM QUE É)

- ASSOCIADO A LESÃO LIGAMENTAR LATERAL DO TORNOZELO

- TRATAMENTO CONSERVADOR → GRANDE MAIORIA – 1º OPÇÃO! CONSOLIDAM BEM (MESMO COM DESVIOS GRANDES, ATÉ 01 CM)!
- TRATAMENTO CIRÚRGICO SE → SE SINTOMÁTICO PÓS TRATAMENTO CONSERVADOR, FRAGMENTO MUITO GRANDE MUITO DESVIADO OU IMPACÇÃO PELO CUBÓIDE OU 30% DA CÁPSULA
ARTICULAR ACOMETIDA

FRATURAS DA ZONA 02 (FRATURAS DE JONES)

- FRATURA DE JONES VERDADEIRA

- FRATURA DA JUNÇÃO METÁFISE DIÁFISE (ENTRE A INSERÇÃO DO FIBULAR CURTO E FIBULAR TERCEIRO)
- FLEXÃO + ADUÇÃO ANTEPÉ → FX NA JUNÇÃO METADIAFISÁRIA
- FX POR TENSÃO → PROPAGA DE LATERAL PARA MEDIAL PARA CUBÓIDE OU OUTROS MTT
- ELEVADA INCIDÊNCIA DE RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO E PSEUDOARTROSE (66% DE CONSOLIDAÇÃO NO TTO CONSERVADOR X 95% NO CX)

- TRATAMENTO CONSERVADOR - INICIALMENTE CONSERVADOR → SE NÃO CONSOLIDA OU SINTOMÁTICO EM 8-12 SEMANAS → CIRÚRGICO

- EM ATLETAS OU PACIENTES MUITO ATIVOS - CONSIDERAR CIRURGIA PARA RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA
(ALTO ÍNDICE DE PSEUDARTROSE)

FRATURAS DA ZONA 03

- FRATURA POR STRESS DIÁFISE PROXIMAL (1,5CM PROXIMAIS DA DIÁFISE)

- RARA, MAIS COMUM EM ATLETAS E MILITARES
- DISTAL A ZONA ARTICULAR COM O 4º MTT
- CICLOS REPETITIVOS DE CARGA → FORÇAS DE TENSÃO → MICROFRATURAS CÓRTEX LATERAL → PROGRIDE PARA MEDIAL SE CONTINUAR
- SINAIS PRODRÔMICOS E TENDÊNCIA A PSA (REFRATURAS SÃO COMUNS)
- SUCESSO REQUER TRATAMENTO MAIS AGRESSIVO
VARO DO JOELHO PREDISPÕE A FRATURA POR ESTRESSE
✓ CLASSIFICAÇÃO DE TORG (EVOLUÇÃO)
1-POUCA REAÇÃO PERIOSTEAL, TRAÇO INCOMPLETO, TÍPICO DE FASES INICIAIS
2- TRAÇO MAIS ALARGADO COM OBLITERAÇÃO PARCIAL DA MEDULAR JÁ COM RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO
3- TRAÇO COMPLETO DE FRATURA, ESCLEROSE E PSEUDARTROSE

-TRATAMENTO: (MAIS AGRESSIVO)

. MAIORIA - CIRURGIA COM ENXERTO + COMPRESSÃO INTERNA

. SE OPTAR POR TRATAMENTO CONSERVADOR TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO POR APROXIMADAMENTE 03 MESES

“FRATURA DA BAILARINA”

- CORRESPONDE A ÁREA APÓS A ZONA DE JONES NA DIÁFISE

- FX ESPIRAL OU OBLÍQUA DA DIÁFISE → DISTAL LATERAL PARA PROXIMAL MEDIAL

- MECANISMO: FORÇA DE ROTAÇÃO SOBRE PÉ ENQUANTO CARGA AXIAL EM FLEXÃO PLANTAR

→ TRATAMENTO CONSERVADOR GERALMENTE VAI BEM → CIRÚRGICO SE SINTOMÁTICO

 TRATAMENTO GERAL PARA AS FRATURAS DO 5º MTT

- DESVIO > 2MM

- FRATURAS ENVOLVENDO ARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA
- FALHA DO TTO CONSERVADOR
- PARAFUSO COMPRESSIVO COM ENTRADA 1 CM DORSAL A MARGEM INFERIOR PALPÁVEL DO TUBÉRCULO INFERIOR,
MEDIAL A INSERÇÃO DO FIBULAR CURTO
 34
QUESTÃO: FRATURA POR ESTRESSE MAIS COMUM NO PÉ INFANTIL É
DO COLO DO 2º MTT
FRATURA DOS SESAMOIDES

- TRANSMITEM ATÉ 50% DO PESO CORPORAL

- SUBMETIDOS A CARGAS DE IMPACTO
- GERALMENTE POR HIPERDORSIFLEXÃO OU TRAUMA DIRETO
- SESAMOIDE MEDIAL FRATURA MAIS (SUPORTA MAIS PESO)
- CLASSIFICAÇÃO: SIMPLES E ESTRELADOS
- MAIS COMUM TRAÇO TRANSVERSO
- TRATAMENTO – GERALMENTE CONSERVADOR – CIRÚRGICO SE SINTOMÁTICO/NÃO CONSOLIDAÇÃO EM 03 MESES

FRATURA DAS FALANGES

- FRATURAS MAIS FREQUENTES DO ANTEPÉ

- MAIS ACOMETIDA – FALANGE PROXIMAL
- DEDO MAIS ACOMETIDO – FALANGE PROXIMAL DO 5º DEDO
- TRAUMA INDIRETO: MAIS COMUM (75%) – BATIDA NA QUINA
. CARGA AXIAL + VARO OU VALGO – FRATURA EM ESPIRAL OU OBLÍQUA
- TRAUMA DIRETO (QUEDA DE PESO)
- QUANDO OCORRE LUXAÇÃO NORMALMENTE É DORSAL
- CLASSIFICAÇÃO AO 88

TRATAMENTO

- FRATURA SEM DESVIO, SEM DEFORMIDADE GROSSEIRA ROTACIONAL – TRATAMENTO CONSERVADOR COM SAPATO DE SOLA RÍGIDA OU ESPARADRAPAGEM

- FRATURAS DESVIADAS – REDUÇÃO ESTÁVEL – CONSERVADOR

- FRATURAS DESVIADAS INSTÁVEIS OU INTRA-ARTICULARES OU INSTÁVEIS – REDUÇÃO INSTÁVEL – CIRÚRGICO

METATARSALGIAS MAIS COMUNS

- M23 (2º E 3º RAIOS AO MESMO TEMPO)
- M2
- M3
- DEFINIDA COMO DOR PLANTAR DOS METATARSOS CENTRAIS
- CAUSA MAIS FREQUENTE DE DOR NOS PÉS DOS ADULTOS FATORES
- NÃO INCLUI O 1º E O 5º RAIOS
- 80% DA POPULAÇÃO APRESENTAM ALGUMA CALOSIDADE E TERÃO AO MENOS 01 EPISÓDIOS - PONTEIRAS TRIANGULARES
- PREDOMINANTEMENTE ADULTOS (RARO EM CRIANÇAS) - SALTO ALTO
- SEXO FEMININO (8:1) – (CALÇADOS APERTADOS, SALTOS, PONTEIRAS) - PÉ CAVO OU VARO
- A DEFORMIDADE QUE MAIS CAUSA METATARSALGIA: ANTEPÉ CONVEXO SIMPLES
ETIOPATOLOGIA

CAUSAS - COLUNA MEDIAL É A MAIS MÓVEL

- COLUNA MÉDIA É A MAIS FIXA
- ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DO PÉ (92%) - PÉS “HARMÔNICOS”: MELHORES BIOMECANICAMENTE, MAIS PROPENSOS A SEREM INDOLORES
- NÃO MECÂNICAS (8%). SEGUEM UMA FÓRMULA METATARSAL DE DUAS FORMAS

1- SESAMÓIDE FIBULAR DO HÁLUX ALINHADO COM A CABEÇA DO 4º MTT

CLASSIFICAÇÃO DE REGNAUD: 2- DIFERENÇA DO COMPRIMENTO DOS RAIOS SEGUEM UMA PROGRESSÃO HARMÔNICA

- A: METATARSALGIAS MECÂNICAS (92%).

. A1: ENVOLVIMENTO DO PÉ COMO UM TODO: PÉ EQUINO, ANTEPÉ TRIANGULAR SIMPLES, ANTEPÉ CONVEXO SIMPLES, ANTEPÉ TRIANGULAR CONVEXO, ANTEPÉ CAVO.
. A2: ENVOLVIMENTO DO ANTEPÉ:
. A2a: CONGÊNITA (AGENESIA, HIPOPLASIA, MACROMELIA, OUTROS)
. A2 b: ADQUIRIDAS (SOBRECARGA, TRAUMA, DEFORMIDADE DOS DEDOS, ALTERAÇÃO DA IRRIGAÇÃO LOCAL, NEUROPATIA PERIFÉRICA, IATROGÊNICAS).

. B- METATARSALGIAS NÃO MECÂNICAS.

. B1: ENFERMIDADES LOCAIS: INFECÇÕES, TUMORES

. B2: ENFERMIDADES GERAIS: VASCULOPATIAS, ARTRITES, DOENÇAS OSTEOMUSCULARES E METABÓLICAS.

CONCEITOS DE ANATOMIA
- FÓRMULA METATARSAL
- PÉ INDEX PLUS: 1 MT > OUTROS (EGÍPCIO)
- PÉ INDEX PLUS MINUS: 1MT = 2MT > OUTROS
- PÉ INDEX MINUS: 2 MT > 1 MT> OUTROS

QUADRO CLÍNICO
EXAMES DE IMAGEM

- 1º SINTOMA- DOR ... SE INICIAL COM: RX AP, PERFIL E OBLÍQUA

- DOR PODE OCORRER EM QUALQUER FASE DA MARCHA, MAS PREDOMINANTEMENTE NA FASE DE APOIO APÓS O
DESPRENDIMENTO DO CALCANHAR. - PODOSCOPIA SIMPLES
- 2º SINTOMA – HIPERQUERATOSE PLANTAR - OUTROS: RNM
- MAIS ACURADOS: BAROPODOMETRIA COMPUTADORIZADA E ANÁLISE DA MARCHA
DIVIDIDA EM:

. CAUSAS PRIMÁRIAS (ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DAS FÓRMULAS ANGULARES E DE COMPRIMENTO DOS METATARSOS E OUTROS OSSOS)
. SECUNDÁRIA (TRAUMA, FREIBERG, ARTROPATIA INFLAMATÓRIA, HÁLUX RÍGIDO)
. IATROGÊNICA (CIRURGIAS MAL-SUCEDIDAS).

TRATAMENTO

- DEBRIDAMENTO DAS CALOSIDADES: NÃO É UMA BOA OPÇÃO (A CAUSA PRIMÁRIA DE SUA FORMAÇÃO NÃO É CORRIGIDA)
- PALMILHAS DE VALENTI MUITAS VEZES SÃO INDICADAS PARA TRATAMENTO CONSERVADOR DAS METATARSALGIAS E CONSISTEM EM ALIVIAR A CARGA, CRIANDO DEPRESSÕES, NOS
RAIOS ACOMETIDOS E SUPORTE PARA A CARGA NOS RAIOS INSUFICIENTES
 35

... NOS CASOS DE DEFORMIDADES NÃO FLEXÍVEIS, ELAS NÃO SÃO EFETIVAS, SENDO INDICADA CIRURGIA.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS:

- OSTEOTOMIAS DISTAIS SÃO MAIS UTILIZADAS, DENTRE ELAS:

. WEILL: OSTEOTOMIA OBLÍQUA -10º COM RECUO DO FRAGMENTO CEFÁLICO. ORIGINALMENTE, SEM FIXAÇÃO COM PARAFUSO, MAS GERALMENTE É FIXADA.

. HOFMAN: ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DA CABEÇA DO 2º AO 5º MT – AR, IDOSOS COM LIMITAÇÕES FUNCIONAIS.

. LELIÈVRE: ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO EM BICO DE FLAUTA DA CABEÇA DO 2º AO 5º MTT + ARTRODESE DA 1 MTF – AR.

. MAYO: ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DA CABEÇA DO 1º MT (POUCO UTILIZADA POR MAUS RESULTADOS, EM

ESPECIAL COCK-UP, METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA SE NÃO TIVER HOFMAN ASSOCIADO E PERDA DE IMPULSO SE TIVER) – Bizu: no Mayo, você resseca só o Mayor (1º mtt)

OBS: PODE ESTAR ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA DO 1º E 5º RAIO – SOBRECARGA DOS DEMAIS RAIOS
QUESTÃO: SAPATO IDEAL – SOLADO FIRME SEM FLEXIBILIDADE ANTERIOR, PALMILHA MACIA QUE ACOMODE A PLANTA DO PÉ, CÂMARA ANTERIOR ALTA E LARGA, CONTRAFORTE E TIRA
POSTERIOR

SEIO

DEFINIÇÃO

- DOR PERSISTENTE NO SEIO DO TARSO APÓS O TRATAMENTO CONSERVADOR EM UMA ENTORSE DE TORNOZELO

CARACTERÍSTICA

- CLÍNICA DE DOR LATERAL E NO SEIO DO TARSO

- SINTOMAS COMPRESSIVOS

- RNM – PERDA DOS MICRORECESSOS NA CÁPSULA

TRATAMENTO

- INFILTRAÇÃO – “UM PACIENTE COM HIPÓTESE DE SÍNDROME DO SEIO DO TARSO QUE NÃO MELHORA NEM PARCIALMENTE COM A INFILTRAÇÃO DE CORTICÓIDE + ANESTÉSICOS LOCAIS,
DEVE SER AVENTADO OUTRA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA”
 MUITAS VEZES A PRÓPRIA INFILTRAÇÃO GERA MELHORA TOTAL E DEFINITIVA DA DOR

... SE REFRATÁRIO A INFILTRAÇÃO – EXCISÃO DA GORDURA DO SEIO DO TARSO + RESSECÇÃO LIGAMENTAR SUPERFICIAL

(OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO TORNOZELO)

MECANISMO DE TRAUMA:
GENERALIDADE

. É UMA FRATURA TRANSCONDRAL CAUSADA GERALMENTE POR TRAUMA

 LESÕES MEDIAIS: INVERSÃO E FLEXÃO PLANTAR + ROTAÇÃO LATERAL DA TÍBIA SOBRE O TÁLUS
. CORRESPONDE A 4% DAS LESÕES CONDRAIS
. PODE ESTAR PRESENTE EM ATÉ 50% DAS ENTORSES AGUDAS E FRATURAS . LESÕES MEDIAIS: MAIS COMUNS (57%), MENOS RELAÇÃO COM TRAUMA (70%), MENOS SINTOMAS, MAIS
. 1% DAS FRATURAS DO TÁLUS PROFUNDAS E POSTERIORES, MAIS BENIGNAS (CONSERVADOR)
. JOVENS, HOMENS 3:1 / 2ª DÉCADA DE VIDA
. 85-95% PACIENTES REFEREM HX DE TRAUMA  LESÕES LATERAIS: INVERSÃO E DORSIFLEXÃO FORTE (+ POR TRAUMA)

QUADRO CLÍNICO
. HISTÓRICO DE ENTORSE DE REPETIÇÃO DE TORNOZELO
. DOR PERSISTENTE, FALSEIO, “TRAVAMENTO”
. PACIENTE COM DOR ARTICULAR PERSISTENTE, SINOVITE TARDIA,
BLOQUEIO ARTICULAR DE 4 A 5 SEMANAS APÓS ENTORSE – SUSPEITAR
. INFILTRAÇÃO ANESTÉSICA EXCLUI OUTRAS CAUSAS DE DOR
. LESÕES LATERAIS: HX DE TRAUMA ASSOCIADO 98%, MAIS RASAS E ANTERIORES, MAIS SINTOMÁTICAS
(RASAS ASPECTO DE “WAFFER”)
- GERALMENTE: AS MEDIAIS NÃO SÃO DESLOCADAS E AS LATERAIS SÃO DESLOCADAS
SE VOCE OLHAR O MECANISMO DE TRAUMA DE CADA UM, DÁ PARA ENTENDER... MEDIAL- INVERSÃO COM
FLEXÃO PLANTAR – LÁ ATRÁS BATE NO TÁLUS
- PODE OCORRER CISALHAMENTO OU COMPRESSÃO

AVALIAÇÃO POR IMAGEM CAUSAS

 RADIOGRAFIA - OSTEONECROSE
- VASCULOPATIA
. AP + PERFIL + OBLÍQUA DO PÉ E TORNOZELO - TRAUMA AGUDO OU MICRORREPETITIVOS
. OBLÍQUAS EM FLEXÃO TIRAM A SOBREPOSIÇÃO DA TÍBIA E FAVORECEM A VIZUALIZAÇÃO - DOENÇAS ENDOCRINO-METABOLICAS
- MAU ALINHAMENTO
 CINTILOGRAFIA COM TEC 99 - DOENÇA DEGENERATIVA

. NA SUSPEITA DE LESÃO OSTEOCONDRAL – SE POSITIVA, SOLICITAR TC

 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

- DETERMINA O TAMANHO E LOCAL EXATO DA LESÃO

- DETERMINA CARACTERÍSTICA CÍSTICA ASSOCIADA (PRESENTE EM 77% DOS PACIENTE)
- TC É FUNDAMENTAL PARA O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO – MESMO SE TIVER RNM

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- ÚTIL EM PACIENTE COM RESPOSTA INADEQUADA AO TRATAMENTO CONSERVADOR
- RNM AVALIA DETALHES DA CARTILAGEM ARTICULAR
- DEFINE SE A LESÃO É FLUTUANTE OU NÃO
 36

CLASSIFICAÇÕES

➔ BERNEDTY HARTY - RADIOGRÁFICA

. TIPO I: PEQUENA ÁREA DE COMPRESSÃO SUBCONDRAL

. TIPO IIA: FORMAÇÃO DE UM CISTO SUBCONDRAL

. TIPO IIB: FRAGMENTO PARCIALMENTE SOLTO

. TIPO III: FRAGMENTO COMPLETAMENTE SOLTO, ENTRETANTO, AINDA CONTIDO

. TIPO IV: FRAGMENTO É CORPO LIVRE INTRA ARTICULAR (NÃO CONTIDO)

OBS: LOOMER – ACRESCENTOU A TIPO V NA TC- LESÃO CÍSTICA RADIOLUSCENTE

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

ANDERSON (TARO 2018)

1 – EDEMA MEDULAR (COMPRESSÃO), RADIOGRAFIAS NORMAIS E CINTILOGRAFIA POSITIVA

2A- CISTO SUBCONDRAL
2B- SEPARAÇÃO INCOMPLETA DO FRAGMENTO
3- LÍQUIDO EM VOLTA DO FRAGMENTO NÃO SEPARADO E NÃO DESLOCADO
4- FRAGMENTO DESLOCADO
- É BASTANTE PARECIDA COM BENEDTY E HARTY... SÓ QUE DESCRITA NA MANEIRA DE RESSONÂNCIA

OPERA-SE: GRAU 3 LATERAL, SINTOMÁTICOS E GRAU 4

NAS CRIANÇAS- MAIORIA MEDIAL (TARO)

TRATAMENTO

→ ASSINTOMÁTICOS – NÃO REQUER TRATAMENTO

→ GRAU I E II – TTO CONSERVADOR → IMOBILIZAÇÃO/GESSO 6 SEMANAS

→ GRAU III – LESÕES LATERAIS SÃO MAIS SINTOMÁTICAS

 III MEDIAL – CONSERVADOR

 III LATERAL -CIRÚRGICO

→ GRAU IV – CIRÚRGICO - EXCISAR FRAGMENTOS E MELHORAR O LEITO AGUDAMENTE

 CAMPBELL - FRAGMENTOS PEQUENOS SOLTOS DESVIADOS < 1,5CM →RETIRADO + DEBRIDADO + MICROPERFURAÇÕES (EVITAR ARTROSE)

→ FRAGMENTOS GRANDES DESVIADOS (> 1 CM) – FIXAR (HERBERT), PALITOS ÓSSEOS, MOSAICOPLASTIA, ARTROSCOPIA

- POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS:
A) DESBRIDAMENTO DA LESÃO COM ESTÍMULO DO OSSO SUBCONDRAL SUBJACENTE (MICROFRATURA, PERFURAÇÃO, ABRASÃO, CURETAGEM)
B) REPARO DIRETO DA LESÃO (PERFURAÇÃO RETRÓGRADA E ENXERTO ÓSSEO, FIXAÇÃO INTERNA)
C) REPARO DA LESÃO COM AUTOENXERTOS (LESÕES GRANDES), ALOENXERTOS OSTEOCONDRAIS, OU TRANSPLANTE DE CONDRÓCITOS)

...FRAGMENTOS FLUTUANTES O GERALMENTE RODAM E INVERTEM/ “CAPOTA” – A CARTILAGEM ENCOSTA NO FOCO DE FRATURA E O OSSO FICA EM CONTATO COM A SUPERFÍCIE DO TORNOZELO
- A TENTATIVA DE UM TRATAMENTO CONSERVADOR INICIAL NÃO ATRAPALHA O TRATAMENTO CIRÚRGICO FUTURO
- EM LESÕES MEDIAIS NÃO CONSOLIDADAS OU EM CRIANÇAS – PODE SE FAZER MICROPERFURAÇÃO ARTROSCÓPICA PERCUTÂNEA
- PARA ACESSO ÀS LESÕES MEDIAIS PODE SE “SULCAR” A TÍBIA

 ENXERTO RETROGRADO – LESÕES > 1,5 CM -COLOCA-SE O ENXERTO “POR BAIXO” DO AFUNDAMENTO... VANTAGEM: NÃO NECESSITA DE OSTEOTOMIA DO MALÉOLO, PRESERVA A CARTILAGEM
ADJACENTE E POSICIONA E “EMPURRA” O ENXERTO DE BAIXO PARA CIMA, DESTA FORMA, EVITA COLAPSO DA ARTICULAÇÃO – BOM PARA OS CASOS COM CARTILAGEM ARTICULAR INTACTA

 MOSAICOPLASTIA – “ENXERTO OSTEOCONDRAL AUTÓLOGO” – LESÕES > 1,5CM + ASSOCIAÇÃO COM CISTOS SUBCONDRAIS, RECIDIVAS – ZONA DOADORA NÃO PODE SER ZONA DE CARGA
- OS CILINDROS DEVEM ENTRAR PERPENDICULARMENTE A LESÃO – BOA ÁREA DOADORA: CÔNDILO LATERAL

 ENXERTO OSTEOCONDRAL HOMÓLOGO – ALOENXERTO – LESÕES MAIORES QUE 3 CM

 IMPLANTE AUTÓLOGO DE CONDRÓCITOS – LESÕES> 2-2,5 CM, RECIDIVAS, JOVENS DE 15-55 ANOS SEM ARTRITE E COM BOA SUPERFÍCIE ARTICULAR E ALINHAMENTO DO MEMBRO

 COMPLICAÇÕES: OSTEOARTROSE, OSTEONECROSE

 37

GENERALIDADES

- 3º RUPTURA MAIS FREQUENTE (LESÃO TENDÍNEA MAIS FREQUENTE DO MEMBRO INFERIOR)

- SÃO MAIS COMUNS EM ATLETAS (EMBORA A MAIORIA DOS CASOS SEJAM EM NÃO ATLETAS)
- IDADE: 30-40 ANOS (40-50 SIZINIO)
- SEXO: MASCULINO 6:1 (EFFORT)
- LADO: ESQUERDO (NÃO DOMINANTE)
- 6% ROMPEM CONTRALATERAL
- PACIENTES COM RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES TEM 200X MAIS CHANCE
DE ROMPER O TENDÃO CONTRALATERAL
- FASES: PERITENDINITE/TENOSSINOVITE ⇝ TENDINITE ⇝ RUPTURA

MECANISMO

SUSTENTAÇÃO DA CARGA NO ANTEPÉ COM FLEXÃO PLANTAR + JOELHO EM EXTENSÃO

+ DORSIFLEXÃO SÚBITA DO TORNOZELO

⇝ OUTRO: TRAUMA DIRETO COM TENDÃO CONTRAÍDO

⇝ AMBOS: FASE EXCÊNTRICA

FISIOPATOLOGIA
⇝ ÁREA HIPOVASCULAR – 2-6 CM DE SUA INSERÇÃO (PEGA: NÃO É NA INSERÇÃO... É 2-6 CM)
. O PRINCIPAL SUPRIMENTO SANGUÍNEO É ATRAVÉS DO MESOTENDÃO (ANTERIORMENTE)
. COM A IDADE REDUZ-SE ESSE FORNECIMENTO SANGUÍNEO
. COM A IDADE: ALTERAÇÃO DO COLÁGENO – TENDÃO MAIS RÍGIDO E MENOS ELÁSTICO
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO – O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!
ANATOMIA E BIOMECÂNICA
- SUPORTA 4-7X O PESO DO CORPO DURANTE A MARCHA
- ART. TIBIAL POSTERIOR E ART. FIBULAR IRRIGAM O MESOTENDÃO
- VASOS DO MESOTENDÃO PENETRAM NA SUPERFÍCIE ANTERIOR DO TENDÃO (TARO)
- AS FIBRAS SOFREM UMA ROTAÇÃO DE 90º EM SUA INSERÇÃO NA TUBEROSIDADE
(SÓLEO MEDIAL E GASTROCNÊMIO LATERAL) CRIANDO UMA ZONA HIPOVASCULAR
- INSERÇÃO – 01 CM DO TUBÉRCULO -PÓSTERO-SUPERIORMENTE
- COLÁGENO TIPO I + ELASTINA

- ANTECIPADO POR QUADRO INFLAMATÓRIO LOCAL (PERITENDINITE E TENDINITE) - PRÓDROMOS - AUMENTO DE ATÉ:
- 4% ALONGAMENTO
-4-8% ESTIRAMENTO
- “SINAL DA PEDRADA” – DOR E ESTALIDO SÚBITO EM TOPOGRAFIA DE T. CALCÂNEO
- >8% RUPTURA
- EDEMA + EQUIMOSE
- PERDA DE FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR

⇝ TESTE DE THOMPSON – COMPRESSÃO NA JUNÇÃO MIOTENDÍNEA NA PANTURRILHA GERANDO OU NÃO FLEXÃO PLANTAR – POSITIVO- LESÃO (SIZÍNIO)- PATOGNOMÔNICO

⇝ TESTE DE MATTLE - DECÚBITO VENTRAL + FLEXÃO DOS DOIS JOELHOS OBSERVA QUE MEMBRO SEM LESÃO ESTÁ MAIS EM FLEXÃO PLANTAR

⇝ O’BRIEN (NEEDLE TEST) – AGULHA NA LINHA MÉDIA DO TENDÃO (10 CM DA INSERÇÃO) – FAZ-SE FLEXÃO PLANTAR PASSIVA OBSERVANDO SE HÁ OU NÃO MOBILIZAÇÃO DA AGULHA

⇝ SINAL DE HOFFA- PALPA-SE O GAP NO TENDÃO CALCÂNEO

⇝ TESTE DE COEPELAND – MANGUITO NO TERÇO MÉDIO DA PANTURRILHA INFLADO ATÉ 100 MMHG FAZER DORSO FLEXÃO PASSIVA. SE A PRESSÃO ELEVAR ATÉ 140 MMHG (O VALOR DE
REFERÊNCIA É O LADO CONTRALATERAL): INTEGRIDADE DO TENDÃO.

⇝ TESTE DO APOIO UNIPODÁLICO

- ATENÇÃO: O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO, TEORICAMENTE NÃO NECESSITA DE NENHUM EXAME DE IMAGEM PARA O DIAGNÓSTICO
- USG E RNM – NÃO SOLICITAR DE ROTINA – BOM PARA CASOS DUVIDOSOS E LESÕES CRÔNICAS
- RNM É O “PADRÃO OURO”
- RX – AUSÊNCIA DO TRIÂNGULO DE KAGER - (SINAL DE EDEMA GORDUROSO POSTERIOR A TÍBIA E ANTERIOR AO TENDÃO).

⇝ CONSENSO – PARA FECHAR DIAGNÓSTICO O EXAME FÍSICO DEVE INCLUIR 02 OU MAIS DOS SEGUINTE TESTES PARA SER ESTABELECIDO:
1- TESTE DE THOMPSON
2- DIMINUIÇÃO DA FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR
3- AUMENTO DA DORSIFLEXÃO PASSIVA
4- PRESENÇA DE UM GAP PALPÁVEL

⇝ CONSENSO – CAUTELA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PACIENTES > 65 ANOS, TABAGISTA, SEDENTÁRIO, IMC > 20, VASCULOPATIA PERIFÉRICA, DOENÇAS DERMATOLÓGICAS

TRATAMENTO
- NÃO HÁ CONSENSO CONSERVADOR X CIRÚRGICO (SIZÍNIO- ATLETAS É MAIS RECOMENDADO OPERAR)
. INCIDÊNCIA DE RERUPTURA 2,4% - 3,5%
. INDEPENDENTEMENTE DO TRATAMENTO 30-50% TEM ALGUMA LIMITAÇÃO FUNCIONAL – PERDA DE FORÇA, DIMINUIÇÃO DA ADM
. ADM PRECOCE AUXILIA NA ORIENTAÇÃO DAS FIBRAS FORMADAS

 CRITÉRIOS CONSERVADOR:

⇝ DISTÂNCIA < 5 MM EM FLEXÃO PLANTAR MÁXIMA

⇝ DISTÂNCIA < 10 MM EM POSIÇÃO NEUTRA
⇝ MAIS DE 75% DE APOSIÇÃO TENDÍNEA COM PÉ EM 20º DE FLEXÃO PLANTAR

 CONTRAINDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

- PÓS OPERATÓRIO
⇝ INSUFICIÊNCIA ARTERIAL
⇝ MÁ QUALIDADE DA PELE ⇝ TALA POSTERIOR + CG ZERO 02 SEMANAS
⇝ MÁ CONDIÇÕES CLÍNICAS
⇝ DM DESCOMPENSADO ⇝ 2- 4 SEMANAS – BOTA COM PALMILHA ELEVADORA DO CALCANHAR +
(IDADE AVANÇADA POR SI SÓ NÃO É CONTRAINDICAÇÃO) CARGA PARCIAL COM MULETAS + FLEXÃO PLANTAR PASSIVA
 TRATAMENTO CIRÚRGICO – RUPTURA AGUDA ⇝ 6-8 SEMANAS – CARGA CONFORME O TOLERADO COM BOTA +
- REPARO ABERTO CONTINUA A SER O “PADRÃO OURO” – PODENDO SER MINIMAMENTE INVASIVO OU NÃO DORSIFLEXÃO PASSIVA
- SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE AS FORÇAS DE BUNNEL, KESLLER E KRAKOW (LOCKING LOOP)
- VÁRIAS TÉCNICAS – ABERTA + REFORÇO, TRANSFERÊNCIA, ALOENXERTO, MINIMAMENTE INVASIVA ⇝ 8-12 SEMANAS RETIRAR BOTAS
- PRP – ESTIMULA BIOLOGICAMENTE (CONTROVERSO)
 38

→ TÉCNICAS CIRÚRGICAS ABERTAS

. GERAL VIA POSTERIOR DE 10-15 CM + REBATER EPITENDÃO

. SUTURA COM FIO NÃO ABSORVÍVEL Nº 5 COM PÉ EM 0-5º DE FLEXÃO PLANTAR E 15º DE FLEXÃO DO JOELHO
. SEMPRE FECHAR O EPITENDÃO

REFORÇOS
⇝ TÉCNICA DE LINDHOLM (2L- 2BANDAS)
- USA RETALHO 02 FITAS DO GASTROCNÊMIO COM 01 CM DE LARGURA E 7-8 CM DE COMPRIMENTO
- BASE DO RETALHO A 03 CM DO FOCO DA LESÃO

⇝ TÉCNICA DE LYNN (LIiiiin tendão finiiiim)

- USA REFORÇO DO PLANTAR DELGADO
- INDICADO PARA LESÕES COM < 10 DIAS (APÓS ISSO O PLANTAR DELGADO ADERE)

⇝ TÉCNICA DE TEUFFER (TF – TÚNEL DE FIBULAR)

- USA O FIBULAR CURTO
- PASSA O FIBULAR CURTO POR UM TÚNEL NO CALCÂNEO
- O SUTURA DURANTE SEU TRAJETO NO TENDÃO CALCÂNEO
- APÓS TUNELIZÁ-LO O SUTURE NO PRÓPRIO FIBULAR CURTO

OBS: TURCO E SPINELLA – MODIFICARAM PASSANDO O FIBULAR CURTO POR UMA FENDA NO PRÓPRIO
TENDÃO CALCÂNEO E O SUTURA NO PRÓPRIO TENDÃO

→ TÉCNICAS CIRÚRGICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

⇝ TÉCNICA DE MA & GRIFFIN (miniMAmente invasiva)

. RISCO: LESÃO DE NERVO SURAL (19%), MAU ALINHAMENTO DAS EXTREMIDADES DO TENDÃO
RERUPTURAS (8%)
. DUAS PEQUENAS INCISÕES A 2,5 DOS COTOS TENDÍNEOS

RUPTURA CRÔNICA DO TENDÃO DE AQUILES

- DIAGNÓSTICO APÓS 4-6 SEMANAS DA LESÃO

 EXAMES DE IMAGEM

- RNM PODE SER ÚTIL PARA AVALIAR A DISTÂNCIA ENTRE AS EXTREMIDADES ROMPIDAS
- RNM BAIXA INTENSIDADE EM T1 E ALTERAÇÃO DE SINAL EM T2

 TRATAMENTO

⇝ SE LESÃO < 3 CM E LESÃO A MENOS DE 3 MESES: REPARO DIRETO

⇝ SE LESÃO > 3 CM - REPARO COM REFORÇO / ENXERTO

→ TÉCNICAS CIRÚRGICAS

⇝ TÉCNICA DE MAFFULLI
. USA O FIBULAR CURTO
. FORÇA 18X MENOR QUE O TENDÃO FISIOLÓGICO
. VANTAGEM – PRÓXIMO AO TENDÃO DE AQUILES, EM FASE COM O AQUILES DURANTE A MARCHA
. DESVANTAGEM – PERDA DE FORÇA DE EVERSÃO

⇝ TÉCNICA DE WHITE E KRAYNICK

. USA O FIBULAR CURTO + PLANTAR DELGADO

⇝ TÉCNICA DE BOSWORTH TARO

. USA O GASTROCNÊMIO (TENDÃO CALCÂNEO)

⇝ TÉCNICA DE ABRAHAM (ABRe e HavAMça)

- AVANÇO EM V-Y . RISCO DE LESÃO DO N. SURAL TEOT
. CASO > 80% TENDÃO ENVOLVIDO OU ENCURTAMENTO

⇝ TÉCNICA DE WAPNER
. FLEXOR LONGO DO HÁLUX
. FORÇA 13X MENOR QUE O TENDÃO FISIOLÓGICO
. VANTAGEM – PRÓXIMO AO TENDÃO DE AQUILES, EM FASE COM O AQUILES DURANTE A MARCHA
. DESVANTAGEM – PERDA DE FORÇA DE DESPRENDIMENTO DA MARCHA, METATARSALGIA DE
TRANSFERÊNCIA, GARRA NO HÁLUX

 COMPLICAÇÕES

- MAIS COMUM: RERUPTURA (3%)

- LESÕES DO NERVO SURAL (3-40% EM PERCUTÂNEAS E 0-20% NAS ABERTAS)
- PROBLEMAS DE FERIDA OPERATÓRIA (NECROSE DE PELE, INFECÇÃO)

OBS: FLD (27x MAIS FRACO), FIBULAR CURTO (18X MAIS FRACO), FLH (13X MAIS FRACO)
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ANATOMIA APLICADA

- RESPONSÁVEL PELA DORSIFLEXÃO DO PÉ E SUPINAÇÃO

- INSERE: NO CUNEIFORME MEDIAL E NA BORDA PLANTAR DO 1º METATARSO
- FASES: PERITENDINITE/TENOSSINOVITE ⇝ TENDINITE ⇝ RUPTURA
- PASSA NA BORDA POSTERIOR DO TORNOZELO ONDE OCORRE O “EFEITO POLIA”
- TENSÃO MÁXIMA – ATERRISAGEM DO PÉ (TOQUE DO CALCÂNEO)
- ESTABILIZA A MACHA NA FASE DE ROLAMENTO
- NÃO APRESENTA REGIÕES DE DÉFICIT DE IRRIGAÇÃO
ROTURA DO TENDÃO T.A. OCORRE EM DUAS OCASIÕES:
PATOGENIA E MECANISMOS DE TRAUMA ■ IDOSO MASCULINO ATIVO QUE TEM RUPTURA ESPONTÂNEA DURANTE ESPORTE
■ ADULTO JOVEM FAZ FLEXÃO PLANTAR FORÇADA CONTRA GRANDE RESISTÊNCIA
- TRAUMAS DIRETOS – CONTUSÕES
- INDIRETOS - AVULSÕES ■ ROMPE EM 2 LOCAIS:
- DEGENERATIVOS – OSTEÓFITOS, EXOSTOSES CUNEONAVICULARES NA INSERÇÃO ADJACENTE AO CUNEIFORME MEDIAL (BASE 1 MTT - TEM UMA BURSA)
NA BORDA SUPEROMEDIAL DO RETINÁCULO DOS EXTENSORES
... IDOSOS PODEM SOFRER RUPTURA ESPONTÂNEA
... FREQUENTE ASSOCIAÇÃO COM NEUROPATIA DIABÉTICA

↳ SD DO COMPARTIMENTO ANTERIOR (COM ASSOALHO ÓSSEO E TETO RETINACULAR) – COMPRESSÃO DO NEVO FIBULAR PROFUNDO E TENDINITE DEGENERATIVA DO TIBIAL ANTERIOR
DOR NO PROCESSO DORSOMEDIAL DO TORNOZELO E PÉ

DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO

- DOR ANTEROMEDIAL DO PÉ E INCAPACIDADE FUNCIONAL

- DOR A PALPAÇÃO DE TRAJETO DE TENDÃO
- DOR A DORSIFLEXÃO CONTRA A RESISTÊNCIA
- DOR NA INSERÇÃO DO TIBIAL ANTERIOR, FACE MEDIAL E PLANTAR DO 1ºMTT, DOR NA NAVICULOCUNEIFORME
- SE RUPTURA- PERDA DE DORSIFLEXÃO E SUPINAÇÃO ... MOVIMENTO FICA COMPENSADO PELOS EXTENSORES DOS DEDOS (DORSIFLEXÃO FICA ASSOCIADA A HIPEREXTENSÃO DOS DEDOS)

↳ ULTRASSONOGRAFIA OU RNM

- ESPESSAMENTO OU RUPTURA DO TENDÃO

- LÍQUIDO NA BAINHA E DEGENERAÇÃO INTRATENDÍNEA
- TENDÃO PODE RETRAIR ATÉ 06 CM PROXIMAL

TRATAMENTO

⇝ FASE DE TENDINITE- PRICE, CALÇADOS QUE NÃO COMPRIMAM O DORSO DO PÉ

⇝ JOVENS COM LACERAÇÃO: RECONSTRUÇÃO TENDÍNEA

. SUTURA TÉRMINO TERMINAL OU COM ENXERTO TENDÍNEO ... PRINCIPALMENTE SE LESÃO >50%
. IMOBILIZAÇÃO EM 5º DE DORSIFLEXÃO - RECONSTRUÇÃO DO TENDÃO PODENDO TER REFORÇO DO EXTENSOR LONGO DO HÁLUX
. PERDA DE 28-30% DA FORÇA DORSIFLEXORA

OBS: IDOSOS COM LESÕES DEGENERATIVAS- ÓRTESE ANTIEQUINO OU MOLA DE CODIVILLA

↳ FATORES DE RISCO

. ARTRITE REUMATÓIDE
. LÚPUS
ANATOMIA APLICADA
. USO DE CORTICOIDE
. GOTA
- CAUSA: MECÂNICA (ASSOCIADO A ANATOMIA REGIONAL DOS MESMOS) . ALCOOLISMO
- FUNÇÃO: EVERSORES DO PÉ E PRONADORES . DIABETES
- AÇÃO NA MARCHA –AÇÃO NO DESPRENDIMENTO DA MARCHA + ESTABILIZADOR DINÂMICO DO TORNOZELO
- INSERÇÃO – FIBULAR CURTO: BASE DO 5º MTT → LESA + POR SOBRECARGA MECÂNICA
- FIBULAR LONGO- BASE DO PRIMEIRO META (ESPRAIANDO PARA CUNEIFORME MEDIAL E SEGUNDO METATARSO) → LESA + POR TRAUMA

- PODE OCORRER DEGENERAÇÃO NO TUBÉRCULO FIBULAR DO CALCÂNEO GERANDO LESÃO NOS TENDÕES
- O RETINÁCULO INFERIOR É A ESTRUTURA QUE GUIA O TRAJETO DOS FIBULARES E O SUPERIOR É A PRINCIPAL ESTRUTURA QUE OS DÁ SUPORTE
- BAINHA TENDÍNEA É ÚNICA NO RETINÁCULO ORIGINANDO 3 CM PROXIMAL AO MALÉOLO LATERAL E SEPARA-SE 04 CM DISTAL DA FÍBULA
- PODE HAVER A PRESENÇA DE MÚSCULO ACESSÓRIO (PERONEUS QUARTUS)
- OS VERSALINEUN – ASSOCIADO A RUPTURA DO FIBULAR CURTO (FICA NA BASE DO 5º MTT)
- OS PEROUNEUM – ASSOCIADO A RUPTURA DO FIBULAR LONGO (FICA NO TÚNEL DO CUBÓIDE)

ETIOPATOGENIA

- TRAUMA DIRETO (CAUSA + COMUM NO FIBULAR LONGO)

- INDIRETO
- AVULSÃO
- “OS PERONEUS” – GERA ENFRAQUECIMENTO DOS FIBULARES TORNANDO-O FRIÁVEL
- TORÇÕES PODEM GERAR AVULSÃO DA A CRISTA FIBULAR LESANDO O RETINACULO PODENDO GERAR LUXAÇÃO DOS FIBULARES

QUADRO CLÍNICO
- RELATO COMUM DE ENTORSES PRÉVIAS
- INÍCIO INSIDIOSO
- EDEMA RETROMALEOLAR E INCAPACIDADE FUNCIONAL
- VARISMO DO RETROPÉ (LUXAÇÃO CRÔNICA)
- DOR PIORA COM DORSIFLEXÃO E EVERSÃO RESISTIDA
- FORÇA DE EVERSÃO REDUZIDA
- POLEGAR NO TÚNEL FIBULAR GERA DOR AO PASSAR DE INVERSÃO E FLEXÃO PLANTAR PARA EVERSÃO + DORSIFLEXÃO
- LESÕES LONGITUDINAIS PODEM NÃO AFETAR NA FORÇA DESTE TENDÃO
- PRINCIPAL FATOR QUE DIFERENCIA LESÃO AGUDA DE LESÃO CRÔNICA – ESPASMO DOS FIBULARES

ATENÇÃO!!!
- LESÃO DO FIBULAR CURTO: SOBRECARGA MECÂNICA CRÔNICAS, DE REPETIÇÃO. ASSOCIADA A ARTRITE REUMATÓIDE E DM – ASSOCIADO A OS VERSALIANUN
- LESÃO DO FIBULAR LONGO: TRAUMAS AGUDOS - ASSOCIADO A OS PERONEUN
... OS TENDÕES FIBULARES NÃO TEM ZONA DE HIPOVASCULARIZAÇÃO
 40

ROTURA LONGITUDINAL DO FIBULAR CURTO

ASSOCIAÇÃO COM PÉ CAVO VARO
- ACOMETE HOMENS E MULHERES NA MESMA PROPORÇÃO
- DESDE ADULTOS JOVENS A IDOSOS
- DOR E EDEMA RETROMALEOLAR E INSTABILIDADE CRÔNICA DO TORNOZELO
- EXAME FÍSICO COM INSUFICIÊNCIA EM VARO DO RETROPÉ ■ CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DE BRANDES E SMITH
- DORSIFLEXÃO E EVERSÃO FORÇADA EXACERBAM OS SINTOMAS
ZONA A – LESÕES QUE OCORRE SOB O RETINÁCULO SUPERIOR, MUITAS VEZES REFEREM-SE
↳ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A SUBLUXAÇÃO E LUXAÇÃO

. EXAME PADRÃO OURO ZONA B – LESÕES DOS FIBULARES NA REGIÃO INFERIOR DO RETINÁCULO
. AVALIA O ESTÁGIO DE COMPROMETIMENTO E ASSOCIAÇÕES COM OUTRAS AFECÇÕES
. ALTO SINAL NO INTERIOR DO TENDÃO – LESÃO INTRATENDÍNEA ZONA C – LESÕES NA REGIÃO DE CONTATO COM O CUBÓIDE, ASSOCIADO A OS FIBULARE
. LUXAÇÃO DOS FIBULARES
. AVALIA A MORFOLOGIA DO FIBULAR CURTO, ACHATADO, EM FORMA DE V
. AVALIA A PRESENÇA DE MUSCULATURA ACESSÓRIA PERONEUS QUARTUS E ALTERAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DO VENTRE MUSCULAR

⇝ O INTERIOR DO TENDÃO É QUASE SEMPRE AFETADO... A ROTURA PARTE DESSA ZONA DE MAIOR ATRITO, DIRIGINDO-SE PROXIMALMENTE OU DISTALMENTE DE 2-5 CM
⇝ QUANDO SE FALA EM TENDINOSE, TEMOS UM PROCESSO IRREVERSÍVEL E DEGENERATIVO
⇝ ACOMETIMENTO > 50% NO PLANO TRANSVERSO – INDICA ALTERAÇÃO DEGENERATIVA MIXOIDE E NECROSE – INVIABILIZA TRATAMENTO RECONSTRUTIVO

↳ TRATAMENTO

- TENOSSINOVITE E ROTURA - INICIAL TRATAMENTO CONSERVADOR

... APÓS UM PERÍODO DE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM MELHORA E NA VIGÊNCIA DE LESÃO INTRÍNSECA COMPROVADA POR RNM OU USG – CIRÚRGICO

⇝ SE MÚSCULO ACESSÓRIO OU ALGUM VENTRE MUSCULAR DE IMPLANTAÇÃO BAIXA: RESSECÇÃO PARA DESCOMPRESSÃO DO RETINÁCULO DOS FIBULARES

⇝ SE LESÃO < 50%: DEBRIDAMENTO COM RESSECÇÃO EM FUSO, SUTURA DAS BORDAS

⇝ SE LESÃO > 50%: RESSECÇÃO DA PORÇÃO LESADA E SUTURA EM JAQUETÃO

... SE LESÃO DO COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL – FAZER RECONSTRUÇÃO POR CHRISMAN SNOOK
... SE VARISMO SUBTALAR – PODE SE FAZER DWYER COM RESSECÇÃO DE CUNHA LATERAL

SUBLUXAÇÃO DOS FIBULARES

- MAIS RELACIONADA A ESPORTISTAS

- MECANISMO DE LESÃO: INVERSÃO FORÇADA (GERA REFLEXO E TENTATIVA DE EVERSÃO E DORSIFLEXÃO, LESIONANDO O TENDÃO)
- ETIOPATOGENIA: FALÊNCIA DO RETINACULO DOS FIBULARES (RSF) – ARRANCA PRINCIPALMENTE NA CRISTA DOS FIBULARES

↳ CLÍNICA

- TRAUMA TORCIONAL AGUDO

- PODE SER RELATADO ESTALIDO DOLOROSO
- FALSEIO E DESLOCAMENTO DO TENDÃO RECORRENTE NA EVERSÃO E DORSIFLEXÃO CONTRA A RESISTÊNCIA

↳ DIAGNÓSTICO

... SUSPEITA CLÍNICA

→ RX – AVULSÃO NA CRISTA FIBULAR NA INSERÇÃO DO RETINÁCULO SUPERIOR – MAIS VISÍVEL NO AP COM 15º DE RI – “PATOGNOMÔNICO”
- RNM – AVALIA DESVIO DOS FIBULARES, LESÕES TENDÍNEAS, LIGAMENTARES E RETICULARES

↳ TRATAMENTO

- FASE AGUDA: IMOBILIZAÇÃO EM 05º DE FLEXÃO PLANTAR

... MAIORIA TEM BOA RESPOSTA (MESMO QUE EXAME DEMONSTRE RECIDIVA DA LUXAÇÃO – SEM REPERCUSSÃO NA QUALIDADE DE VIDA

... SE VARIAÇÕES ANATÔMICAS OU INSUFICIÊNCIA RETINACULAR COM CLÍNICA PERSISTENTE – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM APROFUNDAMENTO DO SULCO FIBULAR + DESCOMPRESSÃO DO
TÚNEL + REPARO DE LESÕES TENDÍNEAS

- FASE CRÔNICA: SE CLÍNICA PERSISTENTE – CIRÚRGICO - OPÇÕES:

. RECONSTRUÇÃO DO TÚNEL DOS FIBULARES COM FITA DO TENDÃO CALCÂNEO
. RETENSIONAMENTO DO RETINÁCULO EM JAQUETÃO
. MUDAR OS TRAJETOS DOS FIBULARES SOB O CALCÂNEO-FIBULAR
. CRIAÇÃO DE BLOQUEIO ÓSSEO

OS PERONEUS
. LEVA A LESÃO DO FIBULAR LONGO
. LESÕES LONGITUDINAIS DO FIBULAR LONGO ESTÃO ASSOCIADAS A CASOS AGUDOS TRAUMÁTICOS
. BASE DO 5º MTT
. QUASE SEMPRE ASSINTOMÁTICO
. SE DOR – PODE REPRESENTAR ATRITO COM FIBULAR LONGO NO SULCO DO CUBÓIDE
. REFERÊNCIA A “ANDAR SOBRE UMA PEDRA” – MIGRAÇÃO PROXIMAL DO OSSÍCULO QUE INSTALA SOB A CALCANEO-CUBOIDE
⇝ MECANISMO DE LESÃO – SUPINAÇÃO INVERSÃO – “CAIR DO MEIO FIO”
⇝ RNM – POUCO EFETIVA – CURVA DO FIBULAR LONGO LEVA AO “EFEITO DO ÂNGULO MÁGICO” GERANDO FALSAS INTERPRETAÇÕES

⇝ TRATAMENTO – CASOS CRÔNICOS E SINTOMÁTICOS – REMOÇÃO DO OS PERONEUM E RECONSTRUÇÃO DO FIBULAR LONGO

OBS: ESPASMO DOS FIBULARES PODE ESTAR ASSOCIADO A NEOPLASIAS ÓSSEAS

 41

GENERALIDADES

- MAIOR CAUSA É DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA (90% DAS AMPUTAÇÕES NO HEMISFÉRIO OCIDENTAL)
- TRAUMA É A MAIOR CAUSA EM JOVENS, SEGUIDO POR TUMORES MALIGNOS

INDICAÇÕES

- ÚNICA INDICAÇÃO ABSOLUTA: ISQUEMIA IRREVERSÍVEL EM MEMBRO DOENTE OU TRAUMATIZADO;

- INDICAÇÕES QUASE ABSOLUTAS:

. PRESERVAR A VIDA EM INFECÇÕES INCONTROLÁVEIS E TUMORES;

- INDICAÇÃO RELATIVA: ANOMALIAS CONGÊNITAS

PRINCIPAL CAUSA DE AMPUTAÇÃO: DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

- ENTRE 50-75 ANOS;

- FORTE ASSOCIAÇÃO COM DM (50%)

→ FATORES DE RISCO PARA AMPUTAÇÕES EM DIABÉTICOS;

- O MAIS SIGNIFICANTE PREDITOR DE AMPUTAÇÃO EM DM2 É A NEUROPATIA PERIFÉRICA - MEDIDA PELA INSENSSIBILIDADE AO MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN N°5,07
- AVC PRÉVIO
- AMPUTAÇÃO PRÉVIA
- OXIMETRIA TRANSCUTÂNEA DIMINUÍDA
- FALTA DE CUIDADO COM OS PÉS
OBS: EM LESÃO ARTERIAL ATÉ 06 H É DENOMINADO “ISQUEMIA QUENTE”
- ÚLCERAS
- TABAGISMO
- MAU CONTROLE DA GLICEMIA

...SEMPRE: AVALIAÇÃO COM VASCULAR ANTES -> POSSIBILIDADE DE REVASCULARIZAÇÃO;

- 30-40% DE MORTALIDADE EM 2 ANOS PARA PACIENTE COM INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO
- ISQUEMIA CRÍTICA NO COTO REMANESCENTE EM 30% DOS PACIENTES
- 50% AMPUTARÃO OUTRA PERNA EM 5 ANOS

AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA

- A MAIOR CAUSA DE AMPUTAÇÃO EM JOVENS

- MAIOR EM HOMENS
- TENTATIVA DE PRESERVAÇÃO TEM DIMINUÍDO O NÚMERO DE INDICAÇÕES:
. CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES E HOSPITALARES
. TÉCNICAS MICRO-RECONSTRUTIVAS VASCULARES
. TRANSPORTE ÓSSEO

→ PRINCIPAIS INDICAÇÕES (MAIS COMUNS): “ABSOLUTAS”

- FX IIIC EM TÍBIA COM LESÃO DO N. TIBIAL
- ESMAGAMENTO COM ISQUEMIA DE MAIS DE 6H

- ESCORES DE SALVAMENTO DE MEMBROS:

MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS) > 7
 PREDIX SALVAGE INDEX
(SERVEM COMO RESPALDO, MAS, NÃO COMO PROGNÓSTICO)

→ MANTER O MAIOR COMPRIMENTO FUNCIONAL POSSÍVEL

→ TENTATIVAS INTESPETIVAS DE SALVAR O MEMBRO PODE TRAZER MAIS

PREJUÍZOS
. SOBRECARGA METABÓLICA
. FALÊNCIA MÚLTIPLA DE ÓRGAOS

→ ISS (SEVERITY SCORE ÍNDEX)

. SE > 50 ALGUNS AUTORES RECOMENDAM NÃO TENTAR SALVAR O MEMBRO
. SE > 16 INDICA POLITRAUMA
 INDICE DE MESS:
 OUTRAS CAUSAS TRAUMÁTICAS
- > 7 – INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO
1- QUEIMADURAS
- <7 – MEMBRO VIÁVEL
- ELÉTRICAS OU TÉRMICAS;
- INSUF. RENAL AGUDA POR MIOGLOBINÚRIA ... SE ISQUEMIA > 6H – MULTIPLICAR PONTUAÇÃO DO GRUPO DE CHOQUE POR X 2
- DEBRIDAMENTO (AGRESSIVO SE NECESSÁRIO, COMO A AMPUTAÇÃO),
FASCIOTOMIA, CUIDADOS COM A FERIDA; - GRAU DE ENERGIA
- AMPUTAÇÕES TARDIAS AUMENTAM O RISCO DE INFECÇÃO (LOCAL E SISTÊMICA), - PRESENÇA DE CHOQUE
DE INSUFICIÊNCIA RENAL, E DE MORTE - GRAU DE ISQUEMIA/PULSOS
- IDADE
2- CONGELAMENTO
- BIZU: MESS-
- CONGELAMENTO DE EXTREMIDADES (C/ OU S/ HIPOTERMIA); . MAIOR TRAUMA
- LESÃO DIRETA (CRISTAIS DE GELO) E ISQUÊMICA (DANO AO ENDOTÉLIO) . EDADE
- AMPUTAÇÃO DEVE SER RETARDADA POR ATÉ 2 A 6 MESES (AGUARDAR DELIMITAÇÃO) . SQUEMIA
. SHOQUE
 SE CIRURGIA PRECOCE -> MAIOR RISCO DE INFECÇÃO
1º PASSO -> RECUPERAÇÃO DA TEMPERATURA
 42
• CLOSTRIDIUM PERFRINGENS– 24H
- DOR, EDEMA, TOXEMIA, FERIDA BRONZEADA, EXSUDATO FÉTIDO, SENSAÇÃO DE
3- INFECÇÃO
MORTE IMINENTE
- DESBRIDAMENTO RADICAL IMEDIATO E ALTAS DOSES DE PENICILINA. PODE
- INFECÇÕES AGUDAS OU CRÔNICAS QUE NÃO RESPONDEM A ATB E DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO;
NECESSITAR AMPUTAÇÃO PARA SALVAR A VIDA
- FAZER AMPUTAÇÃO SEM FECHAMENTO PRIMÁRIO
- AMPUTAÇÃO EM GUILHOTINA COM POSTERIOR REVISÃO DO COTO
• ESTREPTOCOCO – 3-4 DIAS
...NO NIVEL, MANTENDO BORDOS EVERTIDOS E FECHAMENTO MAIS TARDE
– EDEMA GRAVE, DOR MENOS INTENSA
- DESBRIDAMENTO E TRATAMENTO ABERTO DA FERIDA, PENICILINA.
→ GANGRENA GASOSA - CLOSTRIDIUM PERFRINGENS– 24H E E. COLI RARAMENTE AMPUTA
 DEBRIDAMENTO + PENICILINA + HIPERBARICA 0 2
• CELULITE ANAERÓBIA/FASCEÍTE NECROTIZANTE – VÁRIOS DIAS
QUESTÃO: BACTÉRIAS FORMADORAS DE GÁS – CLOSTRIDIUM P. E E. COLI
– ENFISEMA SUBCUTÂNEO EXTENSO, DOR, EDEMA E TOXEMIA MÍNIMOS, CHEIRO
FÉTIDO
- DESBRIDAMENTO + ATB AMPLO ESPECTRO. RARAMENTE AMPUTA
PRINCÍPIOS DA AMPUTAÇÃO

(1) NÍVEL DA AMPUTAÇÃO  VELOCIDADE DE MARCHA EM RELAÇÃO AO NORMAL

- QUANTO MAIS DISTAL FOR A AMPUTAÇÃO • PÓS TRAUMA

 MENOR O GASTO ENERGÉTIGO - TRANSTIBIAL 87%
 MELHOR A FUNÇÃO - TRANSFEMORAL 63%
 MAIS FÁCIL DE DEAMBULAR E ADAPTAR
• VASCULAR
- TRANSTIBIAL – AUMENTO DO GASTO ENERGÉTICO EM 40-50% - SYME 66%
- TRANSFEMORAL- AUMENTA EM 100% - TRANSTIBIAL 59%
- TRANSFEMORAL 44%
(2) RETALHOS DE PELE E MÚSCULO

- DEIXAR 05 CM DE MÚSCULO DISTAL AO OSSO PARA FLAP

- CICATRIZ NÃO ADERENTE E COM PELE VASCULARIZADA
 MIOPLASTIA: SUTURA DO MÚSCULO AO PERIÓSTEO OU A MUSCULATURA OPOSTA
 MIODESE: SUTURA DO MÚSCULO OU TENDÃO AO OSSO
- EM CASOS DE CONTAMINAÇÃO GROSSEIRA, INFECÇÕES, TRAUMA COM GRANDE DESTRUIÇÃO – DEIXAR COTO ABERTO ATÉ RESOLUÇÃO

(3) OUTROS ASPECTOS TÉCNICOS

→ GARROTE: EVITAR USAR PRINCIPALMENTE SE TUMORES, INFECÇÃO OU VASCULAR

CASO SEJA NECESSÁRIO – ELEVAR O MEMBRO POR 05 MINUTOS E GARROTEAR PROXIMAL

→ NERVOS: OCORRE FORMAÇÃO DE NEUROMA- CORTAR O MAIS PROXIMAL POSSÍVEL, TRACIONAR E SECCIONAR
EM MMSS PREFERÍVEL SEPULTAMENTO INTRA-ÓSEO

→ OSSO: LIXAR COTO E RESSECAR ARESTAS E, NA TÍBIA FAZER CORTE FRONTAL DE 15º
- FÍBULA 01 CM MAIS CURTA QUE A TÍBIA

(4) PÓS OPERATÓRIO – ATADURA COMPRESSIVA + GESSO DE PARIS

. PREPARO PROTÉTICO PODE DURAR DE 6-10 SEMANAS (VASCULAR) OU 3-6 SEMANAS (TRAUMÁTICO)

COMPLICAÇÕES

→ HEMATOMA
. RETARDA A CICATRIZAÇÃO E É MEIO DE CULTURA
. DEIXAR DRENO
. HEMOSTASIA INTRAOPERATÓRIA

→ INFECÇÃO
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO EM PORTADORES DE DM (TARO)

→ NECROSE DE FERIDA
- PRINCIPAIS FATORES: TABAGISMO E VASCULOPATIA
... SE < 1CM: CONSERVADOR
... SE MAIS EXTENSO – RESSECÇÃO, HIPERBÁRICA, DEBRIDAMENTO

 NO GERAL – MAIS COMPLICAÇÕES SE: ALBUMINA < 3,5 E LINFÓCITOS < 1500

→ DOR

- DOR DO MEMBRO FANTASMA (PRINCIPAL COMPLICAÇÃO PÓS AMPUTAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR) – PRESENÇA DE DOR PRÉVIA E NÍVEL MAIS PROXIMAL FAVORECEM (TEOT )
. CRIANÇA TEM MENOS

- NEUROMA: SOB PRESSÃO OU SOB IRRITAÇÃO CONSTANTE PODE FICAR DOLOROSO

TINEL +, PALPÁVEL; TTO: MODIFICAR O SOQUETE; EXCISÃO DO NEUROMA OU RESSECÇÃO MAIS PROXIMAL DO NERVO

- DOR NO COTO
ACOMODAÇÃO RUIM NO SOQUETE, COM PRESSÃO MAL DISTRIBUÍDA

- DOR ADVINDA DE OUTRO SÍTIO

OSTEOARTRITE, HÉRNIA DISCAL LOMBAR
MAIS COMUM QUE NA POPULAÇÃO NORMAL

- CONTRATURAS
→ PELE
. DERMATITE DE CONTATO/FOLICULITE/ CISTO EPIDERMÓIDE
. HIPERPLASIA VERRUCOSA: CONSTRIÇÃO PROXIMAL DO COTO EVITANDO CONTATO DISTAL COM A PRÓTESE – TTO: ADEQUAR O SOQUETE (TARO)
 CRIANÇAS 43
• 60% SÃO CONGENITAS - DEFORMIDADES→ CAUSA MAIS COMUM NA INFÂNCIA
-] • 40% ADQUIRIDAS: TRAUMA, NEOPLASIA OU INFECÇÃO
- TRAUMA: VEÍCULOS, BALA, FERRAMENTAS ELÉTRICAS EM CÇAS MAIS VELHAS; FERRAMENTAS ELÉTRICAS E ACIDENTES DOMÉSTICOS NAS MAIS NOVAS

• APRESENTA MENOS DOR FANTASMA E NEUROMAS

• RÁPIDA RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
• TRANSFEMORAIS ANTES DA ADOLESCÊNCIA SÃO RUINS DEVIDO AO POUCO CRESCIMENTO DO COTO
• PRESERVAR AS PLACAS DE CRESCIMENTO IMPORTANTES
• EFETUAR DESARTICULAÇÃO EM VEZ DE AMPUTAÇÃO TRANSOSSEA SEMPRE QUE POSSÍVEL (POSSIBILIDADE DE REVISÕES EM TRANSOSSEAS)

 COMPLICAÇÕES

→ HIPERCRESCIMENTO

• OCORRE NAS AMPUTAÇÕES TRANSÓSSEAS: NÃO OCORRE NA DESARTICULAÇÃO

• FORMAÇÃO DO OSSO NOVO POR APOSIÇÃO (NÃO NA FISE)
• FORMA UMA “PONTA DE LÁPIS”
• ÚMERO > FÍBULA > TÍBIA > FÊMUR > RÁDIO > ULNA
• MAIS COMUM NAS PÓS-TRAUMÁTICAS E CÇAS MENORES
• NÃO ESTÁ RELACIONADO COM CRESCIMENTO DA FISE
• RISCO DE CRESCIMENTO E PERFURAÇÃO DA PELE

→ DEFORMIDADES NO PÉ

• AMPUTAÇÃO DO 2º ARTELHO PODE LEVAR A HÁLUX VALGO

• SYME: MIGRAÇÃO DO COXIM PLANTAR

• CHOPART: EQUINOVARO
- TENOTOMIA DO AQUILES E TRANSFERÊNCIA DOS DORSIFLEXORES PARA O COLO DO TÁLUS

• LISFRANC: EQUINISMO
- TRANSFERÊNCIA DO FIBULAR CURTO PARA O CUBÓIDE E DO TIBIAL ANTERIOR PARA O COLO DO TÁLUS

AMPUTAÇÕES DO PÉ E TORNOZELO

• PACIENTES DIABÉTICOS SÃO >70% DOS CASOS- SECUNDÁRIO A ISQUEMIA

– MAIS DE 30% DESTES IRÃO PROGREDIR PARA UM NÍVEL MAIS PROXIMAL
– MAIS INFECÇÕES GRAVES EM DM MAIS COMPLICADOS

– DEVIDO ISSO É IMPORTANTE APERFEIÇOAR A CICATRIZAÇÃO POTENCIAL ANTES DA CIRURGIA

• ÍNDICE TNZ-BRA: ACIMA DE 0,5 (0,45 DEPENDENDO DA REFERÊNCIA)
• PRESSÃO NOS DEDOS: ACIMA DE 30 MMHG
• PRESSÃO DE PERFUSÃO TRANSCUTÂNEA EM A.A. >30MMHG
• ESTADO NUTRICIONAL ALBUMINA>3,5, LINFOCITOS >1500/ML

- QUANTO MENOR O ITB → MAIS ALTO O NÍVEL DA AMPUTAÇÃO

 AMPUTAÇÃO NA BASE DA FALANGE OU AMPUTAÇÃO DE SYME DISTAL

- ÚLCERA OU TRAUMA NA EXTREMIDADE

- TOFO INFECTADO
- DEFORMIDADE DA UNHA
- UNHA ENCRAVADA

- INCISÃO EM RAQUETE PARA LESÕES DA FALANGE DE DEDOS MÉDIOS

. MANTER 01 CM DE BASE DA FALANGE DO HÁLUX É IDEAL PARA MANTER A INSERÇÃO DO
FLH E FLEXOR COMUM DOS DEDOS – IMPORTANTE PARA A MARCHA

 DESARTICULAÇÃO DE METATARSO FALÂNGICA OU DE METATARSOS ISOLADOS

• POUCO DISTÚRBIO NA PISADA

– UM DEDO DÁ POUCA DIFERENÇA
– HÁLUX NÃO AFETA A POSTURA ORTOSTÁTICA OU A CAMINHAR
– 2º DEDO PODE LEVAR A HALUX VALGO SEVERO – RETIRAR TODO O 2º RAIO + FIXAR A BASE E RESSECAR O 2º RAIO

- MAIS COMUM: 5º DEDO

- SE AMPUTAÇÃO DE TODOS OS PDD - PRA ANDAR DEVAGAR VAI BEM
- RETIRAR MAIS DE 2 RAIOS É MAIS ACONSELHÁVEL FAZER TRANSMETATARSIANA
-

 AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSAL

• DEBILITANTE EM PROPORÇÃO AO NÍVEL DA AMPUTAÇÃO - MAIS PROXIMAL, MAIS DEFICIÊNCIA

• PREJUIZO NA MARCHA POR PERDA DO DESPRENDIMENTO
• SEM PRÓTESE, APENAS PREENCHIMENTO DO CALÇADO
• RETALHO PLANTAR MAIOR QUE DORSAL, PRA CICATRIZ FICAR DORSAL
• ATENÇÃO!!! ALONGAR O CALCÂNEO – SE NÃO FAZ EQUINO
• GERALMENTE SÃO POUCO FUNCIONAIS DANDO ESPAÇO A OUTROS TIPOS COM
MENOS DEFORMIDADES E MAIS FUNCIONAIS

AMPUTAÇÕES MAIS PROXIMAIS QUE NÍVEL TRANSMETATÁRSICO (CHOPART E LISFRANK) RESULTAM

EM CONSIDERÁVEL DESARRANJO DA MARCHA POR CAUSA DA PERDA DE SUPORTE E IMPULSÃO
 44

 AMPUTAÇÕES DE LISFRANC

• RISCO DE EQUINO DEVIDO A DESINSERÇÃO DOS EXTENSORES

• FAZER TENOTOMIA DO CALCÂNEO + ARTRODESE DO TORNOZELO
• ALTAS TAXAS DE FALHA

 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE CHOPART

• RISCO DE EQUINO-VARO
• TRANSFERIR O TIBIAL ANTERIOR E ELH PARA O COLO DO TÁLUS

→ AS AMPUTAÇÕES DE LISFRANC E CHOPART - SÃO REALIZADAS PARA TRAUMAS GRAVES E

POSSUEM ALTAS TAXAS DE FALHA

 AMPUTAÇÃO DE SYME

- BOA ESTÉTICA
- EXCISÃO NA TRANSIÇÃO DO TÍBIO TALAR + RETIRADA DOS MALÉOLOS
- REBATIMENTO DE COXIM GORDUROSO
- RETALHO COM COXIM + TECIDO MOLE PLANTAR CAPAZ DE FECHAR A FERIDA
- PACIENTE COM DM E MUITA INFECÇÃO – PODE SER FEITA EM 02 TEMPOS
- RESSECAR A 0,6 CM DO DOMO TIBIAL
- ORTESE DE SACH- MEIA DE PLÁSTICO MOLDADA COM JANELA MEDIAL REMOVÍVEL

→ RISCOS: MIGRAÇÃO POSTERIOR DO COXIM (7,5-45%) QUESTÃO

- “ORELHA DE CACHORRO” NA BORDA DA FERIDA

→ DETALHES TÉCNICOS:

- FAZER TENODESE DO TENDÃO CALCÂNEO E DA FÁSCIA PLANTAR NA TIBIA DISTAL

PARA EVITAR MIGRAÇÃO DO COXIM
- PELE SOBRE MALÉOLOS DEVEM SER ADELGAÇADOS EM UM 2º TEMPO PARA EVITAR COTO
BULBOSO E DEFORMIDADE EM ORELHAS DE CACHORRO

 AMPUTAÇÃO DE BOYD
(JOGA O “TÁLUS NO BOYD” - BALDE)
• RETIRA O TÁLUS E MANTÉM O CALCÂNEO + FIBULECTOMIA PARCIAL
• NÃO HÁ MIGRAÇÃO DO COXIM
• DESLOCAMENTO ANTERIOR DO CALCÂNEO

- O RETALHO DE PELE DEVE SER AO NÍVEL DOS METATARSOS PARA FECHAMENTO ADEQUADO DA PELE
- RETALHO PLANTAR MAIOR QUE O DORSAL
- RISCO DE NÃO CONSOLIDAÇÃO COM MIGRAÇÃO ANTERIOR DO CALCÂNEO

 AMPUTAÇÃO DE PIROGOFF

- “AMPUTAÇÃO DE BOYD + PIROFAGIA” – DICA PARA LEMBRAR

- REMOVE ANTEPÉ, TÁLUS E PARTE ANTERIOR DO CALCÂNEO
- ARTRODESE TIBIOCALCANEA
- ROTACAO DE 50-90 GRAUS DO CALCÂNEO, PARTE POSTERIOR DISTAL
- PERMITE DEAMBULAR SEM PRÓTESE

LEMBRAR!
- LISFRANK → EQUINO
- CHOPART → EQUINOVARO
- SYME → MIGRAÇÃO POSTERIOR DO COXIM, NECROSE DE PELE
 45

 AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL

• MEMBROS NÃO ISQUÊMICOS

- PODEM SER UTILIZADAS VÁRIAS TÉCNICAS DE RETALHOS DE PELE, ESTABILIZAÇÃO MUSCULAR (MIODESE E MIOPLASTIA)
- COTO MAIS ADEQUADO PARA SUPORTE DE PESO
- FLAP EM BOCA DE PEIXE - MEDIR O DIÂMETRO DA TÍBIA AO NÍVEL DA OSTEOTOMIA E FAZER O FLAP COM ½ DO DIÂMETRO
- TÉCNICA DE OSTEOPLASTIA DE ERTL – FAZER TÚNEL PERIOSTEAL ENTRE TÍBIA E FÍBULA IMPEDINDO LUXAÇÃO POSTERIOR DA
FÍBULA – CONTRAINDICADA NOS ISQUÊMICOS

• MEMBROS ISQUÊMICOS

– MIODESE DE TENDÃO É CONTRAINDICADA, POIS PODE COMPROMETER SUPRIMENTO SANGUÍNEO

– LONGO RETALHO MIOCUTÂNEO POSTERIOR E UM PEQUENO RETALHO ANTERIOR SÃO RECOMENDADOS
– FLAP POSTERIOR LONGO: DIÂMETRO DO MEMBRO AO NÍVEL DA OSTEOTOMIA + 1 CM
– TEM MAIS CHANCE DE NÃO CONSEGUIR PROTETIZAR

→ CÁLCULO (CÁI MUITO!!!)

- COMPRIMENTO IDEAL DO OSSO PARA UM COTO ABAIXO DO JOELHO É: 12,5-17,5 CM (DEPENDE DA ALTURA)

. TAMANHO DO COTO: DIVIDE A ALTURA POR 30 E MULTIPLICA POR 2.5

. NORMALMENTE 15CM DE DISTÂNCIA DA SUPERFICIE ARTICULAR TIBIAL MEDIAL

. TÍBIA 1,2 CM MAIOR QUE FÍBULA

. RETALHO MIOFASCIAL DO COMPARTIMENTO POSTERIOR 0,6CM MAIOR QUE TIBIA
2.5CM DE COMPRIMENTO DE COTO PARA CADA 30CM DE ALTURA
→ COTO CURTO COM 8,8CM OU MENOS

. RECOMENDA-SE QUE A TOTALIDADE DA FÍBULA SEJA RETIRADA, DE MODO QUE OCORRA MELHORA “ENCAIXE” DA PROTESE
. PODE SECCIONAR OS ISQUIOTIBIAIS - COTO SEM FUNÇÃO DE QUADRÍCEPS É INÚTIL

 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO

- BOA PELE
- BOA ESTABILIDADE DA PROTESE
- MECANISMOS PROTÉTICOS QUE FORNECEM CONTROLE NA FASE DE BALANÇO
- DESARTICULACAO MELHOR QUE TRANSFEMORAL – COTO MAIS LONGO – MENOS GASTO ENERGÉTICO
- PRESERVAR PATELA, SUTURA TENDAO PATELAR NOS CRUZADOS
 EVITA CONTRATURA EM FLEXO DO JOELHO E ÚLCERAS DISTAIS – ÓTIMA COBERTURA DE PELE/MM

→ BATCH, SPITTLER E MCFADDIN

 SUTURA TENDÃO PATELAR AOS LIG. CRUZADOS

→ MAZET E HENNESSY
 RESSECÇÃO DOS CÔNDILOS FEMORAIS SALIENTES MEDIAIS, LATERAIS E POSTERIORES
 RESSECÇÃO DA PATELA, SUTURA DO TENDAO PATELAR AOS IITT
 PROTESE MAIS COSMETICAMENTE ACEITÁVEL

 TRANSFEMORAL

- 2º MAIS COMUM (1º É TIBIAL)

→ 4 NÍVEIS
- TÃO LONGO QUANDO POSSIVEL - PROPORCIONAR BRAÇO DE ALAVANCA FORTE PARA CONTROLE DA PRÓTESE
- NECESSARIO AMPUTAR 9-10CM PROXIMAL A ARTICULAÇÃO POIS O JOELHO DA PROTESE FICAR NO NÍVEL DO CONTRALATERAL
- SE MENOS DE 5CM DISTAL AO TROCANTER MAIOR – APRESENTA FUNÇÃO DE MARCHA COM PRÓTESE SEMELHANTE ÀS DESARTICULAÇÕES DO QUADRIL - SEM GLÚTEO MÁXIMO
- SUTURA FASCIA DO QUADRÍCEPS COM A PROFUNDA DA COXA

→ IMPORTANTE -> MIODESE DO ADUTOR MAGNO (GOTTSCHALK)

. EVITAR PERDA DE 70% DO PODER DE ADUÇÃO
 46

DEFINIÇÃO

- MALFORMAÇÃO COMPLEXA DO PÉ QUE CURSA COM

(1) EQUINO → DO RETROPÉ

(2) CAVO → DO ANTEPÉ
(3) VARO → DO CALCÂNEO
(4) ADUTO E SUPINAÇAO → DO ANTEPÉ EM RELAÇÃO AO MEDIOPÉ

INCIDÊNCIA
TIPOS
- 1 A 7: 1000
- MENINOS 2: 1 MENINA - IDIOPÁTICO (MAIS FREQUENTE)
- BILATERAL EM 50%
- NOS UNILATERAIS O DIREITO É MAIS COMUM - NEUROMUSCULAR (ARTROGRIPOSE, MIELOMENINGOCELE)
- MAIS COMUM EM CAUCASIANOS (1,5:1000) HAVAIANOS E POLINÉSIOS (6,8:1000)
- SINDRÔMICO: LARSEM, MOEBIUS, FREEMAN-SHELDON
- ASSOCIAÇÃO GENÉTICA: (25% HF +)
. PADRÃO DE HERANÇA POLIGÊNICA - POSTURAL (POSIÇÃO INTRAUTERINA GERALMENTE FLEXÍVEL)
. FAMILIAR > ESPORÁDICA – PAI OU MÃE AFETADO: 3-4 % DE CHANCE DE PTC
- PAI E MÃE AFETADOS – 15% DE CHANCE DE PTC

. 17X MAIS CHANCE SE PARENTES DE PRIMEIRO GRAU COM A DOENÇA

- MAIS COMUM EM FILHO DE MULHERES FUMANTES
- MENINAS TEM UM PIOR PROGNÓSTICO QUANDO ACOMETIDAS

ETIOLOGIA

→ MULTIFATORIAL:

- DESCONHECIDA - DISPLASIA CONGÊNITA DOS TECIDOS MUSCULOESQUELÉTICOS E NEUROVASCULARES DISTAIS AO JOELHO

- E INDEPENDENTE DO TRATAMENTO, NUNCA SERÁ UM MEMBRO COMPLETAMENTE NORMAL.

... MAIS ACEITA= MULTIFATORIAL, COM COMPONENTE GENÉTICO E COMPOSTO POR ABERRAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO DO MEMBRO:
 DEFEITO NEUROMUSCULAR
 PARADA DO DESENVOLVIMENTO
 DEFEITO DO PLASMA GERMINATIVO

PATOLOGIA (TUDO VÁI PARA MEDIAL)

 DEFORMIDADE BÁSICA: NA ARTICULAÇÃO TALO-NAVICULAR

 DESLOCAMENTO: PLANTAR MEDIAL + ROTALÇAO MEDIAL

... deslocamento do navicular calcâneo e cubóide ao redor do tálus

- ROTAÇÃO INTERNA DO CALCÂNEO

+
- RETROPÉ: EQUINO (TNZ E SUBTALAR) + VARO (INVERSÃO)
+
- ANTEPÉ: ADUZIDO E SUPINADO (EM RELAÇÃO AO MÉDIOPÉ), FLEXÃO PLANTAR E CAVO DO 1º RAIO

 TÁLUS:
 NAVICULAR:
- PRINCIPAL OSSO DEFORMADO: PEQUENO, FLETIDO PLANTAR E MEDIAL
. MENOR QUE O NORMAL
- DESVIO DISTAL MEDIAL E PLANTAR
. MEDIALIZADO (EM RELAÇÃO AO TÁLUS) E DESVIADO PLANTAR
. COLO ENCURTADO
. TUBEROSIDADE MEDIAL – HIPERTROFIADA
. CENTRO DE OSSIFICAÇÃO APARECE TARDIAMENTE
. EIXO DE DECLINAÇÃO (CORPO E COLO DO TÁLUS): 90º (VR: 150-160º)
 CUBÓIDE
. TALOCALCÂNEA POSTERIOR: NORMAL
. TALO CALCÂNEA MÉDIA E ANTERIOR: DISTORCIDAS, AUSENTE OU FUNDIDAS
. DESVIADO PÓSTERO- MEDIAL (SUBLUX CALCANEO-CUBÓIDE)
 CALCÂNEO
- OBS: TODOS OS OSSOS ESTÃO MEDIALIZADOS
. DEFORMIDADE MENOS GRAVE
. DIMINUÍDO DE TAMANHO + SUSTENTÁCULO ATROFIADO
. MEDIALIZADO, EQUINO E VARO
➢ ARTICULAÇÕES
. EM ROTAÇÃO INTERNA (LIGAMENTO CALCÂNEO FIBULAR ENCURTADO)
. PARTE POSTERIOR JUNTO AO MALÉOLO LATERAL
- TÍBIO-TALAR: ¼ A 𝟏⁄𝟑 DA SUPERFÍCIE ANTERIOR DO TÁLUS DESCOBERTA
 METATARSOS
- TALONAVICULAR: DESLOCAMENTO PLANTAR MEDIAL
- VERTICALIZAÇÃO DO 1º MTT QUE LEVA AO CAVO – FLEXÃO PLANTAR DO 1º RAIO
- ADUZIDOS - TALO CALCÂNEA: ANTERIOR O CALCÂNEO ESTÁ ABAIXO DO TÁLUS, POSTERIOR ESTÁ
LATERAL E EQUINO
 TÍBIA
- CALCÂNEO CUBÓIDE: SUBLUXAÇÃO MEDIAL
- TORÇÃO INTERNA – PODE TER OU NÃO
- PODE OCORRER EM ALGUNS CASOS, MAS, NÃO É COMUM QUESTÃO: TÁLUS ESTÁ NA MORTALHA, MAS, COM ALTERAÇÃO DO ÂNGULO ENTRE O
CORPO E COLO
  ALTERAÇÕES DE PARTES MOLES: 47
... NO GERAL: CONTRATURA MEDIAL E POSTERIOR
... MENORES E MAIS CURTOS QUE O NORMAL
... O TAMANHO DO MÚSCULO É INVERSAMENTE PROPORCIONAL A DEFORMIDADE • IMPORTÂNCIA PARA CORREÇÃO:

- TRAÇÃO EXCESSIVA: TIBIAL ANTERIOR, TIBIAL POSTERIOR, TRÍCEPS SURAL E FLEXOR LONGO DOS DEDOS – 1º - LIGAMENTO CALCÂNEO-NAVICULAR PLANTAR - MOLA
 LIGAMENTO DELTOIDE, TIBIONAVICULAR E TIBIAL POSTERIOR ESPESSADOS E FUNDIDOS COM O – 2º - LIGAMENTO TIBIONAVICULAR
LIGAMENTO CALCÂNEO NAVICULAR – 3º - CÁPSULA TALONAVICULAR
– 4º - TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
- TIBIAL ANTERIOR E EXTENSORES DO HÁLUX E DEDOS: DESVIADOS MEDIALMENTE – 5º - NÓ DE HENRY (FLH + FLD)
– 6º - LIGAMENTO CALCÂNEO FIBULAR
- MEMBRO ACOMETIDO É ATRÓFICO E MENOR QUE O CONTRALATERAL
QUESTÃO: O PRINCIPAL OBSTÁCULO PARA REDUÇÃO DO COMPLEXO
- PODE TER DEFICIÊNCIA DA ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR OU DA PEDIOSA DORSAL TALOCALCÂNEONAVICULAR É O LIGAMENTO CALCÂNEO NAVICULAR PLANTAR

- FIBRAS COLÁGENAS ONDULADAS

CLÍNICA

- TÁLUS SE TORNA O OSSO MAIS PROEMINENTE LATERALMENTE

- LATERAL: PELE LISA E ESTICADA
- VINCOS MEDIAIS E PLANTARES MAIS PROFUNDOS
- NAVICULAR MUITO PRÓXIMO DO MALÉOLO MEDIAL
- TENDÕES CALCÂNEO E TIBIAL POSTERIOR PALPÁVEIS À EVERSÃO E DORSIFLEXÃO
- ATROFIA DE PANTURRILHA E MEMBRO MAIS CURTO

- SINAL DE SAMIR: HIPEREXTENSÃO APARENTE DO HÁLUX EM RELAÇÃO AOS DEMAIS DEDOS DEVIDO A UM
FLEXOR ANÔMALO CAUSANDO FLEXÃO DOS DEMAIS DEDOS → PIOR PROGNÓSTICO

→ O PÉ AFETADO É UM POUCO MAIS CURTO (EM MÉDIA 1,3CM)

E MAIS ESTREITO (EM MÉDIA 0,4CM) QUE O PÉ NORMAL.

ATENÇÃO: A HIPOTROFIA MUSCULAR É DEVIDO A DEFEITO QUALI E QUANTITATIVO DAS FIBRAS COLÁGENAS
NÃO MELHORA COM ATIVIDADE PARA HIPERTROFIA

DIAGNÓSTICO POR USG

• APARTIR DE 12 SEM IG
• TAXA DE FALSO-POSITIVOS 30 A 40%
• SINDROMES ASSOCIADAS COM MALFORMAÇÕES

DOENÇAS ASSOCIADAS (+ 15%)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA
• DDQ, TORCICOLO CONGÊNITO, HÉRNIA INGUINAL
• PÉ TORTO CONGÊNITO
• MTT VARO
• FÊMUR CURTO CONGÊNITO
– RÍGIDO
• HEMIMELIA TIBIAL
– TÁLUS ALTERADO
• MIELOMENINGOCELE
– AUSÊNCIA DE PREGAS LATERAIS
• BANDAS DE CONSTRIÇÃO - 56% (STREETER DISPLASIA)
– CALCÂNEO PEQUENO E EQUINO
• NANISMO DIASTRÓFICO
– ATROFIA DE PANTURRILHA
• SÍNDROME DE FREEMAN-SHELDON (FASCIES DE ASSOBIADOR)
• SÍNDROME DE LARSEN (MÚLTIPLAS LUXAÇÕES CONGÊNITAS)
• PÉ TORTO POSTURAL
• SÍNDROME DE MÖBIUS – 33% (FASCIES DE MÁSCARA)
• SÍNDROME DE OPTIZ
– FLEXÍVEL
• SÍNDROME DE PIERRE ROBIN (LIGADO AO X RECESSIVO)
– MÁ POSTURA INTRAÚTERO
– TÁLUS E CALCÂNEO NORMAL
EXAMES DE IMAGEM
– PRESENÇA DE PREGAS LATERAIS
– PANTURRILHA NORMAL
 NA RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR

• ÂNGULO TALO-CALCÂNEO (KITE)

– EIXO LONGO DO TÁLUS E EIXO LONGO DO CALCÂNEO

– NORMAL 30 A 55° (VARIA DE ACORDO COM A REFERÊNCIA – GERALMENTE VR: 20-40º)
– QUANTO MENOR, INDICA UM RETROPÉ EM VARO
– PTC APROXIMA DE 0° (O CALCÂNEO MEDIALIZA E “ALINHA COM O TÁLUS”)

• ÂNGULO TALUS-1MTT
– NORMAL 5-15º
– NO PTC É GERALMENTE NEGATIVO, INDICANDO ADUÇÃO DO ANTEPÉ

 PERFIL COM DORSIFLEXÃO

• ÂNGULO TALO-CALCÂNEO (KITE)

– NORMAL 25 A 50º
– DIMINUI QUANTO MAIS GRAVE - PTC APROXIMA DE 0°

• ÂNGULO TÍBIO-CALCANEO

– NORMAL 10 A 40°
– NO PTC É GERALMENTE NEGATIVO, INDICANDO EQUINO DO CALCÂNEO EM RELAÇÃO A TIBIA

MACETE: TODOS ANGULOS DIMINUEM NO PTC!

 48

• ÍNDICE TALO-CALCÂNEO (BEATSON-PEARSON)

– SOMAS DOS ÂNGULOS TALO-CALCÂNEOS NO AP E P < 40 = SUBLUXAÇÃO TALO-CALCÂNEO-NAVICULAR

• SINAIS DE ERROS DE TRATAMENTO:

– SINAL DE “ROCKER BOTTOM” → DESABAMENTO DO ARCO PLANTAR POR HIPERCORREÇÃO

– APLANAMENTO DO DOMO DO TÁLUS

CLASSIFICAÇÃO (SÃO BASEADOS NO EXAME FÍSICO) ROCKER BOTTOM

• DIMEGLIO
– MOBILIDADE E GRAU DA DEFORMIDADE: EQUINO -VARO – ROTAÇÃO MEDIAL - ADUÇÃO

– GRAU I: 1 A 5 BENIGNO;
– GRAU II: 6 A 10 MODERADO;
– GRAU III: 10 A 15 GRAVE;
– GRAU IV: 16 A 20 MUITO GRAVE

• PIRANI (P-I-R-A-N-I → 06 LETRAS – 06 QUESITOS)

– GRAVIDADE DA DEFORMIDADE (06 PONTOS – MAIS GRAVE)

– PODE AVALIAR COMO ESTÁ PROGREDINDO A CORREÇÃO
- PARA PÉS TORTOS NÃO OPERADOS E < 02 ANOS DE IDADE
- 03 PARÂMETROS DO MEDIOPÉ
- 03 PARÂMETROS DO RETROPÉ

TRATAMENTO:

 OBJETIVOS:

- PÉ MÓVEL PLANTÍGRADO, FUNCIONAL E INDOLOR

- REDUZIR A CALCÂNEO CUBÓIDE
- MANTER A REDUÇÃO
- REALINHAR A TÍBIO TÁRSICA
- REEQUILÍBRIO MUSCULAR

... NÃO OBJETIVA UM PÉ NORMAL... NÃO VAI FICAR NORMAL

 MÉTODO DE KITE (KITE- KALCANEO KUBÓIDE)

→ CORRIGE SEPARADO CADA DEFORMIDADE

... ESRROS DE “KITE”:

 PRONAÇÃO DO ANTEPÉ – AUMENTA O CAVO

 FULCRO NA “CALCÂNEO-CUBÓIDE”
 INICIAR LOGO APÓS NASCIMENTO (7-10 DIAS)
 MÉTODO DE PONSETI (>90% DE SUCESSO)
→ < 9 MESES = + EFICIENTE
– MANIPULAÇÕES E IMOBILIZAÇÕES GESSADAS SERIADAS → 9 E 28 MESES = AINDA EFICAZ
– BASEADA NA PATOLOGIA → > 2 ANOS = PODE INICIAR GESSO, PORÉM MAIORIA NECESSITA DE CIRURGIA
– EVITA PERCENTUAL ELEVADO DE CIRURGIAS (CIRURGIA MENOR DO QUE SE NÃO TIVESSE FEITO PONSETI)
– BAIXO ÍNDICE DE RECIDIVA (10 A 30%)
– PRINCIPAL VANTAGEM – GRAU DE MOBILIDADE FINAL
– NÃO TOCAR NO CALCÂNEO
→ FULCRO: TALONAVICULAR → BORDA LATERAL DO TÁLUS (MUITAS QUESTÕES)
... MANTER A CABEÇA DO TÁLUS FIXA (CONTRAPRESSÃO LATERAL) E O RESTANTE DO PÉ ABDUÇÃO EM SUPINAÇÃO

... MANIPULAÇÕES SUAVES (OSSOS E LIGAMENTOS VÃO REMODELANDO DEVIDO A PROPRIEDADES DO TECIDO CONJUNTIVO DA CRIANÇA)
... CASO NECESSÁRIO → APÓS 05 DIAS PODE-SE MANIPULAR NOVAMENTE

→ O TENDÃO CALCÂNEO É O ÚNICO QUE NÃO ALONGA DEVIDO A DISPOSIÇÃO DE SUAS FIBRAS E ESPESSURA... DEVE SER TENOTOMIZADO ANTES DA APLICAÇÃO DO
ÚLTIMO GESSO + IMOBILIZADO POR 03 SEMANAS EM DORSIFLEXÃO PARA CICATRIZAÇÃO COM COMPRIMENTO ADEQUADO
 49

- A CORREÇÃO É FEITA EM 05-06 GESSOS EM MÉDIA (MAIS SE NECESSÁRIO) + TENOTOMIA DO AQUILES GERANDO UM PÉ FORTE + PLANTÍGRADO E FLEXÍVEL
- GERALMENTE 01 GESSO POR SEMANA- CORREÇÃO EM 06-07 SEMANAS
- SE NÃO FOR CORRIGIDO EM 06-07 SEMANAS – PROVAVELMENTE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ SENDO EFICAZ
- SE TENTAR
1º- PALPAR OS MALÉOLOS COM POLEGAR E INDICADOR – MOVER ESSA MÃO
➢ TÉCNICA DE PONSETI ANTERIORMENTE ATÉ PALPAR A CABEÇA DO TÁLUS SUBCUTÂNEO, BEM A FRENTE
DO MALÉOLO LATERAL (SENTE SE TAMBÉM O NAVICULAR MEDIALMENTE EM FRENTE
- 06 GESSOS OU MAIS AO MALÉOLO MEDIAL)
- NUNCA PRONAR! MESMO APÓS TENOTOMIA
- APÓS 05 GESSOS: GERALMENTE O ADUTO E O VARO ESTÃO CORRIGIDOS ... APÓS A ELEVAÇÃO DO PRIMEIRO RAIO...
- ORDEM DE CORREÇÃO: “CAVEIRA” – CAVO – ADUÇÃO + VARO – EQUINO
- DO 2º-4º GESSO: CORRIGIR O ADUTO E VARO GRADUAL COM ABDUÇÃO DO ANTEPÉ EM SUPINAÇÃO E FLEXÃO
PLANTAR
1º PASSO: CORREÇÃO DO CAVO - ELEVAÇÃO 1º RAIO . SEMPRE MANTER O TÁLUS ESTABILIZADO
(CORRIGE O “EQUINISMO DO 1º RAIO) . AO FINAL DO 4º GESSO O ADUTO E O VARO VÃO ESTAR CORRIGIDOS
• SUPINAÇÃO E ABDUÇÃO DO ANTEPÉ (ATÉ ARCO PLANTAR NORMALIZAR) . AOS POUCOS O NAVICULAR VAI LATERALIZANDO
• “APARÊNCIA DE QUE ESTÁ PIORANDO A DEFORMIDADE” . QUANDO A DISTÂNCIA DO NAVICULAR AO MALÉOLO MEDIAL FOR DE 1,5 A 2 CM E O NAVICULAR COBRE A PARTE
ANTERIOR DA CABEÇA DO TÁLUS – O PÉ TORTO É CORRIGIDO
• ALINHA O ANTEPÉ COM O RETROPÉ

2º PASSO:CORREÇÃO DO ADUÇÃO E VARISMO (GESSO 2 AO 4)

• ABDUÇÃO ANTEPÉ GRADUAL COM SUPINAÇÃO E FLEXÃO PLANTAR

• CONTRA-PRESSÃO NA CABEÇA DO TÁLUS
• ROTAÇÃO LATERAL ATÉ 70°

3º PASSO:CORREÇÃO DO EQUINO (ÚLTIMO, APÓS RETROPÉ FICAR NEUTRO)

• DORSIFLEXÃO, ROTAÇÃO EXTERNA

• O EQUINO VEM CORRIGINDO INDIRETAMENTE ATÉ ENTÃO, MAS, GERALMENTE
INSUFICIÊNTE (NECESSITA DE TENOTOMIA)
 FAZER A TENOTOMIA QUANDO OBTER A CORREÇÃO MÁXIMA COM O GESSO (QUANDO A PARTE ANTERIOR DO CALCÂNEO ABDUZIDO E FORA DO TÁLUS)
• TENOTOMIA PERCUTÂNEA SE PRECISAR (NA DÚVIDA, TENOTOMIZAR)

→ COMPLICAÇÃO EM MATA-BORRÃO: OCORRE SE VOCÊ CORRIGIR O EQUINO À CUSTAS DO MÉDIOPÉ E NÃO DO TORNOZELO!
• ÚLTIMO GESSO HIPERCORRIGIDO

... TENOTOMIA PERCUTÂNEA (MAIORIA NECESSITA → 90%)

. DE MEDIAL PARA LATERAL (FUGINDO DO TÚNEL DO TARSO)
. RISCO DE LESÃO DA ARTÉRIA FIBULAR OU VEIA SAFENA
. GESSO EM DORSIFLEXÃO POR 03 SEMANAS → DORSIFLEXÃO DE 15º + ROTAÇÃO EXTERNA DE 70º + JOELHO 90º
. 1,5 CM ACIMA DO TENDÃO CALCÂNEO EM DORSIFLEXÃO MÁXIMA (GANHA 15-20º ADICIONAIS DE DORSIFLEXÃO)

 APÓS TENOTOMIA

. GESSO 03 SEMANAS SEGUIDO POR ÓRTESE ATÉ OS 04 ANOS

... COMO É ESPERADO QUE O PÉ FIQUE AO FINAL DO TRATAMENTO?

. LOGO APÓS A RETIRADA DO GESSO: “APARÊNCIA DE HIPERCORRIGIDO”, EM ABDUÇÃO ..., MAS NÃO É UMA HIPERCORREÇÃO VERDADEIRA

→ O PÉ AFETADO É UM POUCO MAIS CURTO (EM MÉDIA 1,3CM)

→ MAIS ESTREITO (EM MÉDIA 0,4CM) QUE O PÉ NORMAL
→ COMPRIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES É O MESMO
→ CIRCUNFERÊNCIA DA PERNA DO LADO AFETADO É MENOR (EM MÉDIA 2,3CM).

... QUAL A TAXA DE SUCESSO DE TRATAMENTO COM PONSETI?

. SUCESSO MAIOR DE 90%

. PORCENTAGEM DE SUCESSO DEPENDE DO GRAU DE RIGIDEZ DO PÉ
. A FALHA É MAIS PROVÁVEL SE O PÉ É MUITO RÍGIDO COM UMA PREGA PLANTAR PROFUNDA.

...QUAIS SÃO OS SINAIS DE RECIDIVA DE PÉ TORTO? SUPINAÇÃO E EQUINO

- PÉS NEUROPÁTICOS TEM PIOR PROGNÓSTICO, MAS, MESMO ASSIM TENTAR PONSETI:
 CORREÇÃO PARCIAL DIMINUINDO O TAMANHO DA CIRURGIA NECESSÁRIA
 ALGUNS PODEM CORRIGIR TOTALMENTE
 ARTROGRIPOSE É O MAIS COMPLICADO

... FAZER PONSETI MESMO EM PACIENTES NEUROMUSCULARES, PÉ TORTOS COMPLEXOS E NEGLIGENCIADOS

 ÓRTESE DE DENIS-BROWNE

→ 1 POLEGADA MAIOR QUE LARGURA DOS OMBROS

→ 10ª A 15º DORSIFLEXÃO
→ UNILATERAL: 70-75º LADO ALTERADO; 40º LADO NORMAL
→ BILATERAL: 70º DE RE

...USO INADEQUADO = RECIDIVA > 80% (PRINCIPAL CAUSA)

... TEMPO DE USO:

23HRS/DIA = PRIMEIROS 3-4 MESES

APÓS ISSO:
- DURANTE SONO (12 -14 HORAS) = ATÉ 3- 4 ANOS

... SINAIS DE RECIDIVA = PÉ EQUINO E RETROPÉ VARO = FAZER GESSO DE NOVO! OBS: SE CRIANÇA DESENVOLVER VALGO OU ROTAÇÃO EXTERNA EXCESSIVA
(SE USO ADEQUADO DA ÓRTESE: 6% DE RECIDIVA) REDUZIR DE 70º PARA 40º DE ROTAÇÃO EXTERNA
 50
... NO 1º SINAL DE RECIDIVA... FAZER 1-3 GESSOS SEGUINDO O MESMO
 CLASSIFICAÇÃO DE PONSETI PROTOCOLO PRÉVIO PARA RETORNO DA CORREÇÃO
. APÓS ISSO A ÓRTESE É RETORNADA
- NÃO TRATADO: ATÉ 02 ANOS DE IDADE
- NEGLIGENCIADO: NÃO TRATADO APÓS 02 ANOS DE IDADE ... RECIDIVA DO EQUINO: AVALIAR NECESSIDADE DE NOVA TENOTOMIA
- CORRIGIDO: CORRIGIDO PELO MÉTODO DE PONSETI DO AQUILES + IMOBILIZAÇÃO POR 04 SEMANAS
- RECORRENTE: RECIDIVA DO EQUINO E SUPINAÇÃO APÓS BOA CORREÇÃO
- RESISTENTE: PÉ TORTO RÍGIDO, FREQUENTEMENTE ASSOCIADO A OUTRAS DOENÇAS SINDRÔMICAS
- COMPLEXO: INICIALMENTE TRATADO COM OUTRO MÉTODO QUE NÃO O DE PONSETI

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR

- DIFICULDADE É SABER A EXTENSÃO DA LIBERAÇÃO PARTES MOLES
- O IDEAL É A LIBERAÇÃO SELETIVA “A LA CARTE”
- MELHOR IDADE: ENTRE 6 E 10 MESES
- PODE FAZER LIBERAÇÕES:
. MEDIAL
- DEPENDE DE:
. LATERAL
1 – IDADE
. POSTERO-MEDIAL (IMPORANTE PARA TRATAR A RECIDIVA EM EQUINO!)
2 – RIGIDEZ
. ALONGAMENTO AQUILES E CAPSULOTOMIA POSTERIOR
3 – DEFORMIDADES
. POSTERIOR
4 – GRAU DE CORREÇÃO PRÉVIA
. PLANTAR
 LIBERAÇÃO POSTERO-MEDIAL (TURCO):

- ATUALMENTE POUCO UTILIZADA

- LIBERAÇÃO POSTERO-MEDIAL EM UM SÓ TEMPO CIRÚRGICO
- UMA ÚNICA INCISÃO OBLÍQUA NA REGIÃO MEDIAL DO TORNOZELO – DA BASE DO 1º MTT AO MALÉOLO MEDIAL
NAS LIBERAÇÕES PÓSTERO-MEDIAIS E LATERAIS DEVE SE
 LIBERAÇÃO PÓSTERO-MÉDIO-LATERAL- PLANTAR (McKAY)
EVITAR A SECÇÃO DA PORÇÃO PROFUNDA DO DELTÓIDE
→ ACESSO CINCINNATI

1º ABDUTOR DO HÁLUX
2º NÓ DE HENRY
3º CAPSULOTOMIA MEDIAL E PLANTAR DA CALCÂNEO-CUBÓIDE
4º ALONGAMENTO DO TP
5º CAPSULOTOMIA MEDIAL E PLANTAR DA TALO-NAVICULAR
6º ALONGAMENTO DE AQUILES
7º LIBERAÇÃO TIBIO-TÁRSICA E SUBTALAR
8º LIBERAÇÃO TALO-FIBULAR POSTERIOR E CALCÂNEO-FIBULAR

 TRANSFERÊNCIAS TENDINOSAS

- TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL ANTERIOR

. INDICAÇÃO: METATARSO ADUTO + SUPINAÇÃO DINÂMICA POR HIPERTRAÇÃO DO TIBIAL ANTERIOR (TARO 2020)
. ESPERAR A OSSIFICAÇÃO DO CUNEIFORME LATERAL PARA FAZER (30 MESES DE IDADE)
. FIXAR NA: LATERAL (NO CUNEIFORME LATERAL)
. FEIXE TOTAL OU SPLIT
. FAZER SE FOR DINÂMICO E NÃO HOUVER DEFORMIDADE ESTRUTURADA

- TIBIAL POSTERIOR
ALONGAMENTO
VIA MEMBRANA INTERÓSSEA (3ª CUNHA)

- AQUILES
HEMISECÇÃO MEDIAL
TRANSFERÊNCIA LATERAL

 LIBERAÇÃO MEDIAL + OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO DISTAL LATERAL – LICHTBLAU

(3-4 ANOS)

– OSTEOTOMIA EM CUNHA DE FECHAMENTE DO CALCÂNEO DISTAL LATERAL

– PRESERVA CALCANEO CUBOIDE (OSTEOTOMIZA NO CALCÂNEO)

 ENCURTAMENTO DA COLUNA LATERAL

- PADRÃO OURO PARA RECIDIVADOS ENTRE 4-8 ANOS

. SE CONTRATURA MEDIAL E COLUNA ALONGADA

→ CIRURGIA DE EVANS: RESSECÇÃO DE CUNHA LATERAL + FUSÃO DA CALCÂNEO CUBÓIDEA

→ CIRURGIA DE FOWLERS: ENCURTA A COLUNA LATERAL E ALONGA A MEDIAL

. > 06 ANOS
. RESSECA CUNHA NO CUBÓIDE E TRANSFERE PARA O CUNEIFORME MEDIAL
. TRIPLE C – QUANDO ASSOCIA A OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO

 OSTEOTOMIA RESIDUAL PARA CAVO E VARO – MUBARAK E VAN VALIN

1. OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO DO 1 MT (TIRAR A FLEXÃO PLANTAR DO 1º META) NAS OSTEOTOMIAS DO 1º MTT – COMPLICAÇÃO + GRAVE:
2. OSTEOTOMIA DE ABERTURA DO CUNEIFORME MEDIAL PARADA DE CRESCIMENTO DO 1º MTT
3. OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO DO CUBÓIDE
- NÃO CONFUNDIR A CIR. DE EVANS PARA PTC COM TÉCN. DE
 OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO – DWYER EVANS NO PÉ PLANO
. ABERTURA MEDIAL NO CALCÂNEO OU CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL (NO PLANO CORONAL)
. 3-4 ANOS
. TRATA O VARO
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 SALVAMENTO

- CRIANÇAS + VELHAS E ADOLESCENTES

- PTC RECIDIVADO GRAVE
- PTC HIPERCORRIGIDO
. TRÍPLICE ARTRODESE – (10 -12 ANOS)

TALONAVICULAR + TALOCALCÂNEO + CALCÂNEOCUBOIDE
. TALECTOMIA

COMPLICAÇÕES

• RECIDIVA (6% SE BEM TRATADO, 80% SE NÃO USAR ÓRTESE) → PRINCIPAL CAUSA: LIBERAÇÃO INSUFICIENTE

• FALSAS CORREÇÕES
– PÉ EM MATA-BORRÃO (ROCKER-BOTTOM-FOOT) – DORSIFLEXÃO E EVERSÃO FORÇADA (CORREÇÃO A CUSTA DO MEDIOPÉ)
– PÉ EM GRÃO DE FEIJÃO (BEAN-SHAPED FOOT) – ABDUÇÃO E PRONAÇÃO FORÇADA – AUMENTA O CAVO
– ACHATAMENTO DO TÁLUS SUPERIOR (FLAT TOP TALUS) – PRESSÃO AUMENTADA

• LESÕES FISÁRIAS TIBIAIS DISTAIS

• EXTRUSÃO DO NAVICULAR
• LESÕES ÓSSEAS POR COMPRESSÃO
• HIPOCORREÇÕES
• HIPERCORREÇÕES (HIPERPRONAÇÃO É O PIOR)
• JOANETE DORSAL
• VARISMO DOS METATARSAIS: LIBERAÇÃO INSUFICIENTE
• NECROSE ÓSSEA DO TÁLUS NAS LIBERAÇÕES EXTENSAS

QUESTÕES: NÓ DE HENRY - FLEXOR LONGO DOS DEDOS CRUZA POR CIMA DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX
QUESTÕES: MÚSCULOS QUE MAIS CONTRIBUEM: TIBIAL POSTERIOR, FLH, FLD, TRÍCEPS SURAL E TIBIAL ANTERIOR
QUESTÕES: PÉ EQUINO – ASSOCIADO COM TORÇÃO INTERNA DA TÍBIA

- É UMA DAS CAUSAS DE PÉ PLANO RÍGIDO

- MAIORIA DOS PACIENTES APRESENTA: VALGO + EVERSÃO DO RETROPÉ, PERDA DO ARCO PLANTAR LONGITUDINAL, ABDUÇÃO DO ANTEPÉ E LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO NA SUBTALAR
... MAS, NÃO É A PRINCIPAL QUEIXA DO PACIENTE NA MAIORIA DOS CASOS E NEM TODOS SÃO RÍGIDOS

- GERALMENTE ESTES PACIENTES EVOLUEM COM ESPASMO DOS MÚSCULOS FIBULARES – CRÔNICO (É UMA CONSEQUÊNCIA DA COALISÃO TARSAL, NÃO CAUSA DELA)

- O VALGO DA SUBTALAR REDUZ O ESTRESSE DO LIGAMENTO TALOCALCÂNEO ... ENTÃO OS FIBULARES SÃO ESTIMULADOS REFLEXAMENTE GERANDO EVERSÃO DA SUBTALAR E RELAXANDO
O LIGAMENTO... O STRESS EM INVERSÃO GERA CLÔNUS
- ARCO LONGITUDINAL NORMAL- 14 MM
- QUADROS ASSOCIADOS: HEMIMELIA FIBULAR, TORNOZELO EM “BOLA DE SOQUETE” - DIVERGÊNCIA- CAMPBELL, LOWELL, RBO – TALOCALCÂNEA E
. SÍNDROME DE PEARLMAN – MULTIPLAS COALISÕES TARSAIS E CARPAIS CALCANEONAVICULAR SÃO AS MAIS COMUNS
. COALIZÃO CÁRPICA, SINFALANGISMO, SD. DE APERT ... TACHDJIAN’S → TALONAVICULAR E TALOCALCÂNEO

- 50-60% SÃO BILATERAIS

- 10-20% TÊM MAIS DE 1 BARRA
ATENÇÃO! GERALMENTE A QUEDA DO ARCO PLANTAR E O VALGO NÃO GERA QUEIXAS NO PACIENTE... A PRINCIPAL QUEIXA É DOR E FADIGA
. INÍCIO DOS SINTOMAS NA ADOLESCÊNCIA

INCIDÊNCIA

- 1% DA POPULAÇÃO (SUBESTIMADO)
- HEREDITÁRIA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
-FALHA DE SEGMENTAÇÃO NO MESÊNQUIMA PRIMITIVO

... AS MAIS COMUNS SÃO: CALCANEONAVICULAR E TALOCALCÂNEA (SUBTALAR) - correspondem a 90%

COALIZÃO CALCÂNEONAVICULAR
- APESAR DE PRESENTE DESDE O NASCIMENTO, A BARRA NÃO SE OSSIFICA ATÉ OS 8-12 ANOS (SURGEM OS SINTOMAS)

- ADOLESCENTES ATIVOS
CALCANEONAVICULAR – N DE “NOVINHO”
→ LOCAL:

∟ DO PROCESSO ANTERIOR DO CALCÂNEO LATERAL, SE DIRIGE

DORSALMENTE E MEDIALMENTE A SUPERFÍCIE DORSOLATERAL EXTRA-ARTICULAR DO NAVICULAR

→ TAMANHO: GERALMENTE DE 1- 2 CM DE COMPRIMENTO E 1 A 1,2 CM DE LARGURA

- PODE SER:

∟ ÓSSEA: SINOSTOSE
∟ CARTILAGINOSA: SINCONDROSE
∟ FIBROSA: SINDESMOSE
(Obs: não influencia no desfecho pós operatório)
- AS INCOMPLETAS, CARTILAGINOSAS OU FIBROSAS SÃO GERALMENTE ASSINTOMÁTICAS

- QUANDO A COALISÃO É PRESENTE DESDE O NASCIMENTO (COMO NA HEMIMIELIA), O TORNOZELO IRÁ SE ADAPTAR PARA ADQUIRIR INVERSÃO E EVERSÃO FORMANDO UM
"TORNOZELO EM BOLA DE SOQUETE"
 52

QUADRO CLÍNICO

- 75% ASSINTOMÁTICO (MAIORIA)

- DOR VAGA DORSOLATERAL NO PÉ, CENTRADA NO SEIO DO TARSO
... MAS A DOR PODE SE EXTENDER ABAIXO DO MALÉOLO MEDIAL, ATRAVÉS DO ARCO PLANTAR OU NO DORSO DO PÉ
- FADIGA E, OCASIONALMENTE CLAUDICAÇÃO DOLOROSA
- PIORA COM AS ATIVIDADES
- RELATO DE ROTAÇÃO EXTERNA DO PÉ E RIGIDEZ DO RETROPÉ
- A RIGIDEZ SUBTALAR É EM GRAU VARIÁVEL PODENDO SER GRAVE OU ATÉ MESMO LEVE (É MAIS MÓVEL DO QUE A TALOCALCÂNEA)
- DIFICULDADE EM ANDAR EM TERRENO IRREGULAR

... AO EXAME FÍSICO:

- RIGIDEZ SUBTALAR (EM GRAUS VARIÁVEIS)

- ACHATAMENTO DO ARCO LONGITUDINAL

- AUSÊNCIA DA ROTAÇÃO EXTERNA NA TÍBIA DURANTE A ELEVAÇÃO DO RAIO

- PACIENTE NÃO CONSEGUE ANDAR SOBRE A LATERAL DOS PÉS

- SINAL DO “TOO MANY TOES’

- SINAL DA PONTA DOS PÉS – NÃO OCORRE VARIZAÇÃO DA SUBTALAR

RADIOGRAFIA

- RX OBLÍQUO COM 45º DE INCLINAÇÃO DE LATERAL PARA MEDIAL (INCIDÊNCIA DE SLOMANN) – É A MELHOR INCIDÊNCIA PARA CALCÂNEONAVICULAR

- RX PERFIL: ATENÇÃO! NARIZ DO TAMANDUÁ É NO PERFIL!!!

→ SINAL DO NARIZ DE TAMANDUÁ: ALONGAMENTO ANTERIOR DO CALCÂNEO

TRATAMENTO

→ CONSERVADOR: SEMPRE TENTAR!!!

- É RECOMENDADO QUE INICIALMENTE O PACIENTE EXPERIMENTE REDUZIR A ATIVIDADE E USAR IMOBILIZAÇÃO GESSADA
... APÓS 04-06 SEMANAS O PACIENTE PODE SE TORNAR ASSINTOMÁTICO

... SE O PACIENTE ATINGIR 20 ANOS DE IDADE COM COALISÃO SEM SINTOMAS: PROVAVELMENTE PERMANECERÃO ASSINTOMÁTICOS

CONTRAINDICADO RESSECÇÃO DA BARRA:

→ CIRÚRGICO:
- NÃO FAZER SE SINAIS ARTROSE!
- SE O PACIENTE NÃO MELHORAR COM O TRATAMENTO CONSERVADOR, OU LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES DIÁRIAS - > 15º VALGO RETROPE
- ACOMETIMENTO DE > 50% FACETA POSTERIOR - PIORES RESULTADOS
- RESSECÇÃO DA BARRA CALCÂNEO NAVICULAR + INTERPOSIÇÃO DE GORDURA OU MÚSCULO (EXTENSOR CURTO DOS DEDOS)
... NA CALCÂNEO NAVICULAR A IDADE DE RESSECÇÃO TEM MENOR
. VIA DE OLLIER (CUIDADO COM RAMO SENSITIVO CUTÂNEO DORSAL) INFLUÊNCIA NO RESULTADO CIRÚRGICO
. RESSECAR A BARRA
. INTERPOR GORDURA OU EXTENSOR CURTO DOS DEDOS

- ARTRODESE SUBTALAR

- ARTRODESE TRÍPLICE – É A MAIS FREQUENTEMENTE REALIZADA (DAS ARTRODESES) → SUBTALAR, CALCÂNEO CUBÓIDE, TALO NAVICULAR
. NO PACIENTE MAIS VELHO, A RESSECÇÃO DA BARRA PODE NÃO REESTABELECER O MOVIMENTO E MELHORAR OS SINTOMAS
. PRINCIPALMENTE SE ARTROSE DEGENERATIVA SUBTALAR OU TALONAVICULAR
. É, TAMBÉM, UMA OPERAÇÃO DE “SALVAMENTO” EM CASOS EM QUE A RESSECÇÃO DA BARRA NÃO FOI O SUFICIENTE

... ENTÃO, INDICADO SE: FALHA NA RESSECÇÃO ISOLADA DA BARRA INDEPENDENTEMENTE DA IDADE; ADULTOS COM COALISÃO + ARTROSE PERITALAR

. ARTRODESE IN SITU- SE PÉ EM POSIÇÃO ACEITÁVEL

. POSICIONAR E ARTRODESAR – SE PÉ EM POSIÇÃO INACEITÁVEL

- RESSECAR A BARRA + ARTRODESE SUBTALAR E TARSAL INTERMEDIÁRIA

COALIZÃO TALOCALCÂNEA (COALIZÃO SUBTALAR)

- PONTE MEDIAL ENTRE O SUSTENTÁCULO DO TÁLUS NO CALCÂNEO E O COLO DO TÁLUS

- SE OSSIFICA ENTRE 12-16 ANOS (MAIS TARDIAMENTE)

QUADRO CLÍNICO (SÃO AS MAIS SINTOMÁTICAS)

- SEMELHANTE AO CALCÂNEO NAVICULAR

- DOR E FADIGA NO PÉ – PIORA COM AS ATIVIDADES
- QUEDA DO ARCO LONGITUDINAL
- ESPASMO DOS FIBULARES
- PRINCIPAL SINAL: RIGIDEZ ACENTUADA SUBTALAR (GERA MAIS RIGIDEZ E DEFORMIDADE QUE A CALCÂNEO NAVICULAR)
- PODE OCORRER DOR MEDIALMENTE PERTO DO SUSTENTÁCULO DO TÁLUS

→ TESTE DE JACK NEGATIVO – AO ELEVAR O PRIMEIRO RAIO NÃO OCORRE RECONSTITUIÇÃO DO ARCO PLANTAR

→ SINAL DE OSNY - QUANDO ACOMETE A FACETA MÉDIA, UMA SALIÊNCIA RÍGIDA PODE SER PALPADA ABAIXO DO MALÉOLO MEDIAL

→ SINAL DO “TOO MANY TOES’ E SINAL DA PONTA DOS PÉS (NÃO OCORRE VARIZAÇÃO DA SUBTALAR)
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ACHADOS RADIOGRÁFICOS:

- INCIDÊNCIA DE HARRIS - PONTE ÓSSEA ATRAVÉS DA ARTICULAÇÃO SUBTALAR MEDIAL

 NO PERFIL

- “BICO ÓSSEO NA CABEÇA DO TÁLUS” NA MARGEM ARTICULAR DORSAL – TRAÇÃO DA CÁPSULA (NO PERFIL)

- JAYAKUMAR E COWELL – RX LATERAL EM PÉ: PARA DETERMINAR OS Â ENTRE AS FACETAS MÉDIA E POSTERIOR COM O SOLO
...ONDE SE AVALIA:

• ÂNGULO DE INCLINAÇÃO DA CABEÇA DO TÁLUS NA MARGEM ARTICULAR DORSAL LEMBRAR: É UM PÉ PLANO: “BASICAMENTE O TÁLUS HORIZONTAL... FECHA SUBTALAR

• ACOMETIMENTO DO PROCESSO LATERAL DO TÁLUS POSTERIOR E MÉDIA. CABEÇA VAI PARA DORSAL”

• ESTREITAMENTO DO ESPAÇO TALOCALCANEANO POSTERIOR

• PERDA DA TALOCALCANEANA MÉDIA

... NORMALMENTE AS FACETAS MEDIA E POSTERIOR DA SUBTALAR SITUAM-SE EM PLANOS DE 35-45º E 45-60º COM O SOLO
... MAS ISTO É VARIÁVEL

ATENÇÃO!!! SINAL DO “C” DE LEFLEUR – IMAGEM DE SOBREPOSIÇÃO FORMADA PELO DOMUS TALAR, REGIÃO ANTERIOR DO SUSTENTÁCULO DO TÁLUS
E MARGEM INFERIOR DA FACETA MÉDIA TALAR. ESPECÍFICO PARA PÉ PLANO – PERDA DA SUBTALAR MÉDIA

 NA OBLÍQUA

- FACETA ANTERIOR DA SUBTALAR É ASSIMÉTRICA

OBS: A PONTE PODE SER FIBROSA OU CARTILAGINOSA E NÃO SER VISTA NO RX

TOMOGRAFIA (PADRÃO OURO)

-TC É O MELHOR EXAME PARA AVALIAR COALISÃO TALO-CALCÂNEA

- AVALIA A EXTENSÃO DA COALISÃO
- CORTES DE 3 MM E PRINCIPALMENTE CORTE CORONAL (E SEMICORONAL PARA SER PERPENDICULAR A FACETA POSTERIOR E MÉDIA)

OUTROS EXAMES

- RNM É MAIS ACURADA EM DEMONSTRAR COALISÕES FIBROSAS

. DEVE SER SOLICITADA QUANDO HÁ UMA FORTE SUSPEITA ASSOCIADO A TC NÃO DIAGNÓSTICA
. NÃO É NECESSÁRIA NA MAIORIA DAS COALISÕES

- CINTILO COM TEC-99 MOSTRA AUMENTO DE METABOLISMO SUBTALAR, MOSTRANDO QUE A COALISÃO É RESPONSÁVEL PELOS SINTOMAS

OBS: O FLH PASSA NA MARGEM MEDIAL DA COALIZÃO SIMULADO SBOT-RJ

TRATAMENTO

- CONSERVADOR COM REDUÇÃO DA ATIVIDADE E IMOBILIZAÇÃO POR 4-6 SEMANAS... SEGUIDO POR PALMILHAS RÍGIDAS PARA SUSTENTAÇÃO DO ARCO

.... CASO NÃO OBTENHA SUCESSO – PARTIR PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO: OPERA-SE QUADROS SINTOMÁTICOS!!!

- RESSECÇÃO DA BARRA MEDIAL (TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA MAIORIA DOS PACIENTES JOVENS)
. PACIENTES JOVENS (10-15 ANOS), COM BARRA SINTOMÁTICA, SEM ARTROSE
. VIA MEDIAL SOBRE O SUSTENTÁCULO DO TÁLUS
. REQUISITOS: BARRAS < 2 A 3 CM, < 50% E CONFINADA A FACETA MEDIAL

...SE A COALISÃO ENVOLVER > 50% DA FACETA POSTERIOR O PROGNÓSTICO DA REMOÇÃO DA FACETA É RUIM

... ENTÃO NÃO RESSECAR BARRA SE: ARTROSE ARTICULAR, BARRAS > 3 CM, > 50% DA ARTICULAÇÃO ACOMETIDA E EXTENSÃO ALÉM DA FACETA MEDIAL

→ ATENÇÃO: BICO DORSAL NO TÁLUS NÃO CONTRAINDICA RESSECÇÃO DA BARRA, POIS É CAUSADO POR TRAÇÃO E CHEGA A SUMIR APÓS A RESSECÇÃO

- PODE SER NECESSÁRIO A OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO PARA CORREÇÃO DO VALGO DO RETROPÉ (DESLOCAMENTO MEDIAL) OU ABDUTO DO ANTEPÉ (ALONGAMENTO DA
COLUNA LATERAL)

- SE POSIÇÃO SATISFATÓRIA COM VALGO < 15º - FIXAÇÃO IN SITU ISOLADA

- EM IDOSOS COM DEGENERAÇÃO – ARTRODESE TRÍPLICE

. VIA DE OLIER + COMPLEMENTAÇÃO MEDIAL
. TALOCALCÂNEA, CALCANEO-CUBOIDE E TALONAVICULAR

❖ ARTRORISE: PODE SER USADO NO TRATAMENTO PARA O PÉ PLANO

É UMA “ARTRODESE EXTRA ARTICULAR COLOCANDO ENXERTO ÓSSEO NO SEIO DO TARSO” – CONCEITO INICIAL
... ATUALMENTE PODE-SE USAR IMPLANTES PARA O SEIO DO TARSO E GERAR A ESTABILIDADE

- REDUZ A DEFORMIDADE DO PÉ PLANO COM CORREÇÃO RADIOGRÁFICA E CLÍNICA SATISFATÓRIA

- MELHOR USO EM CRIANÇAS COM PÉ PLANO SINTOMÁTICO ASSOCIADO A DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES (SIMULADO SBOT RJ)
- DESVANTAGEM: DOR NO SEIO DO TARSO (PODE NECESSITAR REMOÇÃO DO IMPLANTE), RISCO DE SOLTURA DO COMPONENTE

... NECESSITA MAIS ESTUDOS A LONGO PRAZO

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. MAIORIA COM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA RADIOGRAFICAMENTE

. FLEXÍVEL - RELACIONADO A MOBILIDADE SUBTALAR
. FISIOLÓGICO NAS CRIANÇAS, COM CORREÇÃO EM MÉDIA AOS 4-6 ANOS - ÂNGULO DE KITE – AUMENTADO NO AP E PERFIL
. INCIDÊNCIA DECRESCE COM A IDADE
- ÂNGULO DE COSTA BERTANI: AUMENTADO
. RISCO MAIOR EM MENINOS OBESOS
ETIOLOGIA - GIANNESTRAS- DIMINUÍDO (<60º)
- FATORES EXTRÍNSECOS (USO DE SAPATOS – QUESTIONÁVEL)
- HIPERFROUXIDÃO LIGAMENTAR QUADRO CLÍNICO
- HIPERMOBILIDADE
- ENCURTAMENTO DO T. CALCÂNEO (25%) - RELACIONADO A PERSISTÊNCIA NA ADOLESCÊNCIA - DIMINUIÇÃO DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL
- INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR E FALÊNCIA DO LIGAMENTO MOLA - VALGO DO RETROPÉ
- ANTEPÉ SUPINADO EM RELAÇÃO AO RETROPÉ
TRATAMENTO - TÁLUS RODA MEDIALMENTE E INCLINA PLANTAR
... USO DE PALMILHAS SE SINTOMAS (NÃO MELHORA MUITA COISA... CONTROVERSO) - T. CALCÂNEO PODE ENCURTAR
... CIRURGIA RARAMENTE INDICADA, APENAS EM CASOS SINTOMÁTICOS E REFRATÁRIOS AO TRATAMENTO - SINAL DO “TOO MANY TOES”
... > 10 ANOS DE IDADE - TESTE DE JACK
- TESTE DA PONTA DOS PÉS
→ OSTEOTOMIAS
(A) KUOTSOGIANNS – DESLIZAMENTO MEDIAL DO CALCÂNEO
. PELA VIA LATERAL - DESLIZAR ATÉ A BORDA MEDIAL SE ALINHAR COM SUSTENTÁCULO
. TRANSLADAR DE 1/3 A ½ OU 1 CM ... NÃO TRANSLADAR > 50%

(B) EVANS – ALONGAMENTO LATERAL DO CALCÂNEO COM ENXERTO

(C) MUBARAK – OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO DO CUNEIFORME MEDIAL + CUNHA DE

ABERTURA NO CUBÓIDE + OSTEOTOMIA DE MEDIALIZAÇÃO DO CALCÂNEO

(D) ARTRODESE- PROCEDIMENTO DE EXCESSÃO

INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR

GENERALIDADES • MAIOR ESTABILIZADOR MEDIOPÉ NA FASE DE PROPULSÃO DA MARCHA

• EXCURSÃO NORMAL: SÓ 1CM

- AÇÃO: FLEXÃO PLANTAR, INVERSÃO E ESTABILIZAÇÃO DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL
• INSERCÕES: NAVICULAR/ I-II-III CUNEIFORMES/ 2-4º MTT - “ESPRAIADO”
- INSUFICIÊNCIA DO TENDÃO:

. VALGO DO RETROPÉ + ABDUÇÃO DO MEDIOPÉ + PRONAÇÃO DO ANTEPÉ EM RELAÇÃO AO SOLO (QUANDO COM CARGA... A DEFORMIDADE SEM CARGA É EM SUPINAÇÃO EM RELAÇÃO AO RETROPÉ)
. PERDA DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL – AO NÍVEL DA TALONAVICULAR, CUNEOMETATARSAL OU NAVICULOCUNEIFORME

... ATENÇÃO: QUANDO SEM CARGA

 O ANTEPÉ PASSA DE PRONAÇÃO PARA SUPINAÇÃO, MOSTRANDO A VERDADEIRA DEFORMIDADE (PODENDO A CHEGAR ATÉ 60-70º SEM CARGA)

- O LIGAMENTO MOLA/ “SPRING” (CALCÂNEO-NAVICULAR) - ALONGA-SE GERANDO PERDA DE SUPORTE PARA A CABEÇA DO TALUS
. ELE É O PRINCIPAL SUPORTE DA CABEÇA DO TÁLUS E O PRINCIPAL ACOMETIDO NA PATOLOGIA CONTRA O DESABAMENTO PLANTAR
. OS LIGAMENTOS DAS ARTICULAÇÕES NAVICULOCUNEIFORMES E CUNHA 1º MTT PODEM ESTAR ALONGADOS
. ATÉ MESMO O DELTOIDE (FOLHETO ANTERIOR E SUPERFICIAL) PODE ESTAR ALONGADO GERANDO INSTABILIDADE MEDIAL

ETIOPATOGENIA

• DISFUNÇÃO DINÂMICA DO TP
→ DEVIDO DEGENERAÇÃO PELO ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO, DEVIDO ATRITO NA POLIA DO MM.
→ INSTALAÇÃO PROCESSO INFLAMATÓRIO E DÉFICIT NUTRICIONAL
→ DIMINUIÇÃO DA CIRCULAÇÃO

• LEVA DISFUNÇÃO DAS ESTRUTURAS DE ESTABILIZAÇÃO ESTÁTICA

• DÉFICIT TP → PREDOMÍNIO DOS FIBULARES → AGRAVAMENTO E PERPETUAÇÃO DA DEFORMIDADE

→ PRINCIPAIS LOCAIS DE ACOMETIMENTO: POLIA RETRO E SUBMALEOLAR E INSERCIONAL - 1,5CM TERMINAIS ÁREA HIPOVASCULAR
 PRINCIPAL: RETRO E INFRAMALEOLAR

FATORES DE RISCO
EPIDEMIOLOGIA
• ↑ SEXO FEMININO • SINOVITE CRÔNICA
• > 3ª E 4ª DÉCADAS • OBESIDADE
• UNILATERAL EM 95% (ESQUERDA) • HAS
• PRINCIPAL CAUSA DE PÉ PLANO ADIQUIRIDO NO ADULTO • USO CTC
• ZONA HIPOVASCULAR A 4 CM DO MALÉOLO MEDIAL • ANOMALIAS TENDÍNEAS NA ÁREA HIPOVASCULAR DO TENDÃO
• 15-20% DOS ADULTOS (SUB DIAGNOSTICADO) • ANOMALIAS ANATÔMICAS (NAVICULAR ACESSÓRIO)
• MULTIFATORIAL - TUDO QUE LEVA A VASCULOPATIA TENDÍNEA: • TRAUMA
• RUPTURA PARCIAL OU COMPLETE
DEFORMIDADE • DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
• DIABETES
• CALCÂNEO (RETROPÉ): VALGO • BLOQUEIO MECÂNICO PELO LIGAMENTO LACINADO
• SUBTALAR: SUBLUXADA (RETINÁCULO DOS MÚSCULOS FLEXORES)
• TÁLUS: CABEÇA DESVIADA PLANTAR E MEDIALMENTE ...O TP DOENTE, INFLAMADO AO PASSAR POR ELE GERA DOR
• MEDIOPÉ: ABDUZIDO
• ANTEPÉ: SUPINADO EM RELAÇÃO AO RETROPÉ E COM 1º RAIO ELEVADO (PRONAÇÃO ANTEPÉ QUANDO COM CARGA)
• AQUILES: ENCURTADO – INVERSORES SECUNDÁRIOS
• ANTAGONISTA: FIBULAR CURTO.
(ANTEPÉ SUPINADO EM RELAÇÃO AO RETROPÉ)
• ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA

QUESTÃO: O OSSO ACESSÓRIOS MAIS FREQUENTE NO PÉ É O NAVICULAR ACESSÓRIO E É MAIS COMUM EM MENINAS
 55

CLASSIFICAÇÃO

 CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON E STROM (DITA O TRATAMENTO)

ESTÁGIO 1: EDEMA, DOR, INFLAMAÇÃO E EFUSÃO NA BAINHA DO TIBIAL POSTERIOR (TENOSSINOVITE)

IRRITABILIDADE NO TRAJETO DO TENDÃO COM A EVERSÃO PASSIVA
FRAQUEZA LEVE A PALPAÇÃO
SEM DEFORMIDADE APARENTE EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL
CAPAZ DE INVERTER O RETROPÉ NO TESTE DE ELEVAÇÃO BIPODAL
ELEVAÇÃO COM APOIO MONOPODAL

ESTÁGIO 2: ↓ DA FUNÇÃO DO TIBIAL POSTERIOR

INCAPACIDADE DE ELEVAR O CALCANHAR EM APOIO MONOPODAL IIA – ANTEPÉ POUCO ABDUZIDO
TENTATIVA DE COMPENSAÇÃO COM O TIBIAL ANTERIOR
RETROPÉ AINDA FLEXÍVEL E ANTEPÉ REDUTÍVEL À POSIÇÃO NEUTRA IIB- ANTEPÉ ABDUZIDO COM “TOO MANY TOES”
PODE OCORRER IMPACTO LATERAL OU NO SEIO DO TARSO (CABEÇA DO TÁLUS >30% DESCOBERTA)

ESTÁGIO 3: PERDA DA FUNÇÃO DO TIBIAL POSTERIOR → VALGO EVIDENTE (TARO 2016)

DEFORMIDADE FIXA EM VALGO E ABDUÇÃO ... RESUMINDO:
DEFORMIDADE APARENTE NAS RADIOGRAFIAS
DOR NO SEIO DO TARSO 1- CONSEGUE FICAR EM APOIO MONOPODAL
2- NÃO CONSEGUE, MAS, AINDA FLEXÍVEL
ESTÁGIO 4 (MODIFICADO POR MEYERSON): ESTÁGIO 3 + TORNOZELO VALGO E INCONGRUÊNCIA NO TORNOZELO 3- RÍGIDO + DEFORMIDADE NA RADIOGRAFIA
4- TORNOZELO VALGO + INCONGRUENTE
 CLASSIFICAÇÃO DE VALENTI (PODOSCOPIA)

• NORMAL: IMPRESSÃO PLANTAR DO ÍSTIMO CORRESPONDE A 1/3 DA IMPRESSÃO PLANTAR DO ANTEPÉ

• GRAU 1: A LARGURA DO ÍSTIMO SUPERIOR A 50% DA IMPRESSÃO PLANTAR DO ANTEPÉ
• GRAU 2: IMPRESSÃO PLANTAR EM CONTATO TOTAL COM O SOLO RESTANDO UMA PEQUENA MEIA LUA NA BORDA MEDIAL
• GRAU 3: APRESENTA AVANÇO DA BORDA MEDIAL NA IMPRESSÃO PLANTAR
• GRAU 4: SOMENTE AS FORMAÇÕES MEDIAIS SE APOIAM NO SOLO COM IMAGEM SEMILUNAR LATERAL

QUADRO CLÍNICO

- DEFORMIDADE EM VALGO EVERSÃO DO RETROPÉ + ABDUÇÃO DO MÉDIOPÉ + VARO E SUPINAÇÃO DO ANTEPÉ (PRONAÇÃO DO ANTEPÉ QUANDO COM CARGA)
- PERDA DO ARCO LONGITUDINAL
- DOR E EDEMA MEDIAL E NO SEIO DO TARSO QUE EVOLUI PARA DOR LATERAL (COMPRESSÃO E ARTROSE SUBTALAR)
- COMPENSAÇÃO DA INVERSÃO COM TIBIAL ANTERIOR NO ESTÁGIO 2
- SINAL DO “TOO MANY TOES”
- TESTE DE JACK – ELEVAÇÃO DO PRIMEIRO RAIO MOSTRA ELEVAÇÃO DO ARCO PLANTAR -NOS CASOS FLEXÍVEIS ESTÁGIO 1-2
- TESTE DA PONTA DOS PÉS – VARIZAÇÃO DA SUBTALAR EM ESTÁGIOS FLEXÍVEIS
-TESTE DE SILVERSKIOLD:
. AVALIAR CONTRATURA DO GASTROCNEMIO-SOLEO
. TESTE DA ROTAÇÃO EXTERNA: PACIENTE FAZ ROTAÇÃO EXTERNA ATIVA DA PERNA EM APOIO BIPODÁLICO... VÊ SE CORRIGE OU NÃO
O FISIOLÓGICO É CORRIGIR,NA INSUFICIÊNCIA DO TP NÃO CORRIGE
EXAME DE IMAGEM

- RX PODE SER NORMAL MESMO COM RUPTURA COMPLETA DO TP

- SEMPRE COMPARATIVO!
- RX: PÉ + TNZ, AP + P (ORTOSTÁTICO)

→ ÂNGULO TALO-1º MTT (NO AP)

. AVALIA A ABDUÇÃO DO MÉDIOPÉ
. VR: 0º
. NO PÉ PLANO - > 0º

→ ÂNGULO DE COBERTURA TALONAVICULAR (AP)

. AVALIA O GRAU DE SUBLUXAÇÃO TALONAVICULAR
. INDICA O GRAU DE ABDUÇÃO DO ANTEPÉ
. VR: 0-10º ... PÉ PLANO > 10º

→ ÂNGULO ARTICULAR DO TORNOZELO (AP)

. GRAU DE VALGISTMO DO TNZ
. VR > 90-92º

→ PITCH DO CALCÂNEO
. VR: 15-30º
. PÉ PLANO <15º

→ Â DE INCLINAÇÃO DO TÁLUS (PITCH LATERAL)

. LINHA PELO SOLO E LINHA PELO EIXO DO TÁLUS NO PERFIL
. VR: 20-40º

→ Â DE INCLINAÇÃO DO 1º MTT NO PERFIL

. LINHA PELO SOLO E LINHA NO 1º MTT
. VR: 20-40º

→ Â DE MEARY (PERFIL)
. ALINHAMENTO DO TALO COM 1º MTT
. NORMAL: 0º
. PÉ PLANO – ÁPICE PLANTAR
- ÂNGULO DE KITE – AUMENTADO NO AP E PERFIL

- ÂNGULO DE COSTA BERTANI: AUMENTADO

- GIANNESTRAS- DIMINUÍDO (<60º)

 56

 ULTRA-SONOGRAFIA (COMPARATIVO)
. AUMENTO ESPESSURA, LÍQUIDO BAINHA

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
. TENOSSINOVITE
. TENDINOSE
. LESÃO PARCIAL
. LESÃO TOTAL
. LÍQUIDO BAINHA OBS: NÃO DEMONSTRA LESÕES SEGMENTARES DO TENDÃO

TRATAMENTO
 FATORES PREDITORES DE BOM RESULTADO CIRÚRGICO (O`CONNOR):
- TRATAMENTO CONSERVADOR - MAGRO
ESTÁGIOS 1 E 2 (FLEXÍVEIS) - USO PRÉVIO DE CTC
. GERALMENTE EFETIVO NA REDUÇÃO DA DOR - USO INICIAL DE BRACE
- SINTOMAS DE LONGA DURAÇÃO
-ESTÁGIO I (TENOSSINOVITE): DIMINUIR INFLAMACÃO!
. REPOUSO, AINE
. FST COM REFORÇO MUSCULAR + ALONGAMENTO GASTROCNEMIO-SOLEO, INJEÇÕES CORTICOIDE PROXIMAL AO LIG. LACINADO (EXPLICAR RISCO DE RUPTURA).
. IMOBILIZAÇÃO – ROBOFOOT
. ÓRTESE DE APOIO MEDIAL – PALMILHA (SE SINTOMAS)
...NA PERSISTÊNCIA SINTOMAS: CX
→ ÍNDICE OVAL = EIXO QUE DIVIDE O CALCANHAR EM 2 METADES E PROLONGA-SE NORMALMENTE ENTRE
2º E 3º DEDOS- MESMO DA CLASSIFICAÇÃO DE BECK (HEEL BISECTOR LINE)
-ESTÁGIO II (PE PLANO VALGO FLEXIVEL):
ÓRTESE APOIO MEDIAL / ARCO LONG./ TALA POLIPROPILENO
...IO PARA MEDIAL→VALGISMO DO RETROPÉ OU ABDUÇÃO DO ANTEPÉ
BRACE - ADM 30 FLEXÃO PLANTAR (61º bons resultados)
...IO PARA LATERAL→VARISMO DO RETROPÉ OU ADUÇÃO DO ANTEPÉ
FST – ATIVIDADE DE FP, ALONGAMENTO DO TS
...SE FALHAR – CX

... SE FALHA NO TTO CONSERVADOR NOS ESTÁGIOS I E II OU A PARTIR DO ESTÁGIO III → CIRÚRGICO

- TRATAMENTO CIRÚRGICO

-ESTÁGIO I: SINOVECTOMIA TP + SOLIDARIZAÇÃO COM FLD

-ESTÁGIO II: TRANSFERÊNCIA FLEXOR LONGO DEDOS/ FL HALUX PARA NAVICULAR

...ASSOCIAR

→ BRODSKY - OSTEOTOMIA MEDIALIZAÇÃO DO CALCÂNEO (KUOTSOGIANIS)+ RECONSTRUCAO DO LIG. MOLA (CALCANEO NAVICULAR)
OU
→ EVANS - ALONGAMENTO DA COLUNA LATERAL
OU
→ COBB: HEMITRANSFERENCIA DE FITA DO TIBIAL ANTERIOR P/ TIBIAL P.
OU
→ WILLIAMS- RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO MOLA COM FÍBULAR LONGO
... SE HIPERMOBILIDADE NA CHOPART E VARO DO ANTEPÉ >10-15º CONTRAINDICA ARTRODESE SUBTALAR ISOLADA... FAZER DUPLA OU TRIPLA
... A PARTIR DO ESTÁGIO III JÁ É RÍGIDO... ENTÃO PROCEDIMENTOS DE PM NÃO VÃO BEM

-ESTÁGIO III: PADRÃO OURO É A TRÍPLICE ARTRODESE

- ARTRODESE - ARTRODESES MODELANTES COMBINADAS

(TALONAVICULAR, TALOCALCANEANA E CALCÂNEO CUBOÍDEA)
ASSOCIADO À SINOVECTOMIA E DESBRIDAMENTO DAS LESÕES TENDÍNEAS.

- COTTON: OTT DE ABERTURA DORSAL DO CUNEIFORME MEDIAL

- ARTRODESE SOMENTE DA COLUNA MEDIAL PODE SER FEITA.

- TRÍPLICE ARTRODESE ACABA SENDO PROCEDIMENTO DE ESCOLHA EM CASOS GRAVES

... TENDÊNCIA HOJE É POUPAR ARTICULAÇÕES NÃO ENVOLVIDAS – “DIPLE ARTRODESE”

- ARTRODESE ISOLADA DA SUBTALAR
- ARTRODESE SUBTALAR + TALONAVICULAR POUPANDO CALCANEACUBÓIDE.

-ESTÁGIO IV

- ARTRODESE TÍBIOTALOCALCANEA.
- PRÓTESE DE TORNOZELO SE DEFORMIDADE DO RETROPÉ PUDER SER CORRIGIDA
- RECONSTRUÇÃO DO DELTOIDE EM PACIENTES COM MENOS DE 10 GRAUS DE TALAR TILT, MÍNIMA ARTROSE E DEFORMIDADE REDUTÍVEL.

OBS: ARTRODESE ISOLADA – PERDA DE 60% DO MOVIMENTO DO RETROPÉ

→ KOUTSOGIANNIS: OSTEOTOMIA DE DESLIZAMENTO MEDIAL DO CALCÂNEO, ATÉ QUE BORDA MEDIAL FIQUE EM LINHA COM O SUSTENTÁCULO
DO TÁLUS.
 DESLIZAR ATÉ 50% NO MÁXIMO
 INDICAÇÃO: PÉ PLANO RÍGIDO, COM O SEQUELA DO PTC, RÍGIDO OU SE A RIGIDEZ DO PÉ IMPEDE CIRURGIAS MAIS FISIOLÓGICA

→ KIDNER: EXCISÃO DO NAVICULAR ACESSÓRIO E RETENSIONAMENTO DO TENDÃO DO MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR NO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DO NAVICULAR ACESSÓRIO
 57

(PÉ METATARSO ADUCTUS OU METATARSO ADUCTUS VARO)

- É A DEFORMIDADE DO PÉ MAIS COMUM EM RECÉM NASCIDOS

- ADUÇÃO OU DESVIO MEDIAL DO ANTEPÉ EM RELAÇÃO AO RETROPÉ + SUPINAÇÃO DO ANTEPÉ
- RETROPÉ NEUTRO OU COM DISCRETO VALGO

EPIDEMIOLOGIA

. É A APRESENTAÇÃO MAIS COMUM DOS RN – MAIORIA CURSA COM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA

. MAIS COMUM EM GÊMEOS
. SEXO FEMININO
. HF (+) → SE 1º FILHO TEM, 2º TEM 20X MAIS CHANCE

ETIOLOGIA

. DESCONHECIDA
. POSTURA DURANTE A GESTAÇÃO
. DEFORMIDADES RÍGIDAS – ESTRUTURAÇÃO DA DEFORMIDADE – ALTERAÇÃO NO FORMATO DO 1º CUNEIFORME, LUXAÇÃO OU SUBLUXAÇÃO TARSOMETATARSICA

QUADRO CLÍNICO

- GERALMENTE VISTO NOS PRIMEIROS DIAS DE VIDA, ALGUNS CASOS, VISTOS DURANTE A MARCHA
. MARCHA EM ROTAÇÃO INTERNA COM O HÁLUX APONTADO MEDIALMENTE – UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS

- PÉ COM DESVIO MEDIAL DO ANTEPÉ E GRAUS VARIÁVEIS DE SUPINAÇÃO

- RETROPÉ NEUTRO OU COM DISCRETO VALGO
- VISTA PLANTAR: BORDA LATERAL CONVEXA COM BASE DO 5º MTT PROEMINENTE, E, BORDA MEDIAL CÔNCAVA
- ARCO PLANTAR AUMENTADO
- MOBILIDADE TIBIO TARSAL NORMAL
- ASSOCIADO COM ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA E DDQ (CONTROVERSO)

CLASSIFICAÇÃO DE BECK

- USAM COMO REFERÊNCIA A LINHA BISSETRIZ DO CALCÂNEO QUE CRUZA O EIXO LONGITUDINAL DO CALCÂNEO

NORMAL: LINHA DO CALCÂNEO CRUZA ENTRE O 2º E 3º RAIO

LEVE: LINHA CRUZA NO 3º ARTELHO DO PÉ

MODERADA: LINHA CRUZA ENTRE O 3º-4º ARTELHOS DO PÉ

GRAVE: LINHA ENTRE O 4º-5º ARTELHOS DO PÉ

... QUANTO A FLEXIBILIDADE

(ESTABILIZA O RETROPÉ E ABDUZ O ANTEPÉ)

FLEXÍVEL: ABDUÇÃO DO ANTEPÉ ULTRAPASSA A BISSETRIZ DO CALCÂNEO

PARCIALMENTE FLEXÍVEL: ABDUÇÃO DO ANTEPÉ VAI ATÉ A LINHA DO CALCÂNEO

RÍGIDO: ABDUÇÃO DO ANTEPÉ NÃO CHEGA NA LINHA BISSETRIZ DO CALCÂNEO

ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS

... O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO

- É RECOMENDADO PARA PACIENTES MAIS MADUROS (IDADE ESCOLAR E ADOLESCENTES), COM QUEIXAS RELACIONADAS A DEFORMIDADE

→ PRINCIPAL ALTERAÇÃO: 1º CUNEIFORME COM FORMATO TRAPEZOIDAL E MAIOR INCLINAÇÃO MEDIAL NA CUNEIFORME METATARSAL
. A INCLINAÇÃO MEDIAL DECRESCE DO PRIMEIRO AO QUINTO MTT

TRATAMENTO

- MAIORIA CORRIGE ESPONTÂNEO ATÉ OS 04 ANOS DE IDADE

- MINORIA FICA COM DEFORMIDADE RESIDUAL

... OS AUTORES ACREDITAM QUE O TRATAMENTO CIRÚRGICO NÃO ESTÁ INDICADO A PACIENTES COM DEFORMIDADES LEVES OU MODERADAS NOS PÉS

→ OBSERVAÇÃO CLÍNICA:
. É O TRATAMENTO INICIAL PARA MAIORIA DOS PACIENTES, PRINCIPALMENTE OS FLEXÍVEIS
. ACONSELHAR MANIPULAÇÕES LEVES PELOS PAIS

→ MANIPULAÇÕES COM TROCAS GESSADAS: MÉTODO DE KITE

. CASOS RÍGIDOS OU NÃO TOTALMENTE FLEXÍVEIS

. INICIAR ANTES DOS 06 MESES DE VIDA

- FULCRO: CUBÓIDEMETATARSAL
. 1 MÃO NO CALCÂNEO IMOBILIZANDO A SUBTALAR E POLEGAR TRAVANDO A CUBÓIDEMETATARSAL
. COM A OUTRA MÃO “PINÇAR O PRIMEIRO RAIO” ABDUZINDO O ANTEPÉ

- TROCAS A CADA 15 DIAS

- APÓS A CORREÇÃO, MANTER O GESSO PELO MESMO TEMPO NECESSÁRIO PARA CORRIGIR
 HEYMAN... VIM PASSAR
A FACA NO SEU
ABDUTOR DO HÁLUX
58

RISCO: VALGIZAÇÃO FORÇADA DO RETROPÉ E “PÉ EM SERPENTINA IATROGÊNICO”

→ CIRÚRGICO

... QUANDO CORREÇÃO POR MANIPULAÇÃO NÃO FORA EFICAZ E SEM RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA – ENTRE 2 E 4 ANOS
 INDICADO LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES

- LIBERAÇÃO CAPSULAR DE HEYMAN: ABERTURA MEDIAL NA MTT-CUNEIFORME E LIBERAÇÃO DO ABDUTOR DO HÁLUX (41% DE FALHA E MUITAS COMPLICAÇÕES – DEDUSO)

- PROCEDIMENTOS ÓSSEOS:
- PACIENTES DE MAIOR IDADE COM DEFORMIDADE RESIDUAL E DOR
- OSTEOTOMIA DE ABERTURA DO 1º CUNEIFORME E OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO DO CUBÓIDE (MCHALE E LENHART)
... CASOS MAIS GRAVES ASSOCIAR OSTEOTOMIA DA BASE DO 2º MTT

. DEFORMIDADE RARA E COMPLEXA

. VALGO DO RETROPÉ + ADUÇÃO DO ANTEPÉ + TRANSLAÇÃO LATERAL DO MEDIOPÉ
. GRAVE E RÍGIDO → PODE SE TORNAR DOLOROSO PRÓXIMO DOS 10 ANOS

RADIOGRAFICAMENTE

- SUBLUXAÇÃO LATERAL DO NAVICULAR EM RELAÇÃO AO TÁLUS

- ↑ ÂNGULO DE KITE – AP E PERFIL

- LINHA EM Z – 1º MTT – NAVICULAR – CABEÇA DO TÁLUS

- PERFIL: FLEXÃO DORSAL DA TALO-NAVICULAR

TRATAMENTO

- TÉCNICA COM TROCAS GESSADAS DIFÍCIL, EM PÉS MAIS FLEXÍVEIS:

- MOLDAR EM VARO O RETROPÉ (CORREÇÃO DO VALGO)
- ABDUÇÃO ANTEPÉ

- DENIS-BROWNE É CONTRA INDICADO (PIORA VALGO DO RETROPÉ)

... CRIANÇAS MAIS VELHAS (2ª DÉCADA)

- CONTRATURA DO AQUILES NOS PÉ SINTOMÁTICOS (IGUAL PÉ PLANO VALGO)

. PÉS MUITO RÍGIDOS, NÃO CORRIGÍVEIS COM GESSO ...CX CONFORME A DEFORMIDADE MAIOR: OPÇÕES:

(A) CAPSULOTOMIA TARSOMETATARSAL COM ARTRODESE SUBTALAR

OU

(B) MOSCA: CUNHA DE ABERTURA NO CUNEIFORME MEDIAL + EVANS + ALONGAMENTO DO TENDÃO DE AQUILES – PARECE SER MELHOR PROCEDIMENTO
EVITAR ARTRODESES

- 30-50% DOS RN TEM DEFORMIDADE EM CALCÂNEO-VALGO DOS PÉS

- RELACIONADA A POSIÇÃO INTRAUTERINA

- RETROPÉ VALGO
- DORSO DO PÉ FACILMENTE DORSIFLETIDO CONTRA A TÍBIA

- É FLEXÍVEL E ASSINTOMÁTICO
- ANATOMIA NORMAL
- SEM ALTERAÇÕES DE PARTES MOLES OU ESTRUTURAS ÓSSEAS

→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PÉ TALO VERTICAL (RETROPÉ EQUINO, ANTEPÉ ABDUZIDO E DORSIFLETIDO – RÍGIDO, NÃO CORRIGIVEL PASSIVAMENTE)

... NÃO NECESSITA DE RADIOGRAFIAS PARA DIAGNÓSTICO

- TRATAMENTO: REGRESSÃO ESPONTÂNEA NA MAIORIA DOS CASOS SEM NENHUM TRATAMENTO

... MUITO RARO NECESSIDADE DE CORREÇÃO COM TROCAS GESSADAS
 ANATOMIA PATOLÓGICA

- NAVICULAR ARTICULA COM ASPECTO DORSAL DO TÁLUS E FIXO SOBRE ELE 59

- SUPERFÍCIE SUPERIOR DO TÁLUS É “AMASSADA SUPERIORMENTE” E OVOIDE EM SUA FORMA
- CALCÂNEO É DESVIADO PÓSTERO-LATERALMENTE E EM EVERSÃO EM RELAÇÃO AO TÁLUS E
ESTÁ EM EQUINO E EM CONTATO COM A FÍBULA
(PÉ EM MATA-BORRÃO CONGÊNITO; PÉ CONVEXO VALGO) - COLUNA MEDIAL ALONGADA E LATERAL ENCURTADA
- SUSTENTÁCULO HIPOPLÁSICO
- O LIGAMENTO MOLA ESTÁ ATENUADO E APORÇÃO SUPERFICIAL DO DELTÓIDE ESTÁ
GENERALIDADES CONTRAÍDA MANTENDO O NAVICULAR DESLOCADO

- DESVIO DORSAL FIXO DA TALONAVICULAR + ASSOCIADO COM O EQUINO RÍGIDO DO RETROPÉ - CONTRATURA DO TIBIAL ANTERIOR E EXTENSOR LONGO DOS DEDOS, FIBULAR CURTO E
- PRODUZ UMA DEFORMIDADE EM “ROCKER BOTTOM” NOTÁVEL AO NASCIMENTO TRÍCEPS SURAL

ETIOLOGIA - TIBIAL POSTERIOR E OS FIBULARES ESTÃO DESVIADO ANTERIORMENTE AGINDO ASSIM COMO
- INCERTA DORSIFLEXORES AO INVÉS DE FLEXORES PLANTARES
- ALTERAÇÃO NO TAMANHO DA FIBRA MUSCULAR E ABERRÂNCIA NO TIPO DE FIBRAS - ↓ FIBRA TIPO 1
- DESBALANÇO MUSCULAR, PRINCIPALMENTE DO TIBIAL ANTERIOR - VASCULARIZAÇÃO PREDOMINANTE DA PEDIOSA DORSAL E TIBIAL ANTERIOR
- ART. TIBIAL POSTERIOR É DEFICIENTE (NO PÉ TORTO CONGÊNITO É A ANTERIOR)
- ALTERAÇÃO ENTRE 7ª E 12ª SEMANA DE GESTAÇÃO
- HISTÓRICO FAMILIAR POSITIVO → NÃO HÁ PREDILEÇÃO POR SEXO (SIZINIO M>F)
- NÃO É REDUTÍVEL (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) → 50 - 71% BILATERAL
EPIDEMIOLOGIA → LADO DIREITO (70%) > ESQUERDO

- ASSOCIADA A OUTRAS CONDIÇÕES EM 60% E ISOLADA EM 40-50% DOS CASOS

 10% MIELOMENINGOCELE; 11% ARTROGRIPOSE
 PRUNE-BELLY SÍNDROME, AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL, NEUROFIBROMATOSE
QUADRO CLÍNICO

- APARÊNCIA CLÁSSICA EM “ROCKER BOTTOM” → NÃO CORRIGÍVEL!!!

 SUPERFÍCIE PLANTAR CONVEXA COM ÁPICE NA CABEÇA DO TÁLUS
 CALCÂNEO FIXO EM EQUINO → CONTRATURA DO TENDÃO DE AQUILES SIMULADO SBOT-RJ
 PÉ EVERTIDO EM VALGO E ROTADO EXTERNO → FIBULARES E TIBIAL ANTERIOR TENSOS E RETESADOS
 DORSIFLEXÃO FIXA DO MEDIOPÉ E ANTEPÉ
 NAVICULAR E CABEÇA DO TÁLUS É PALPÁVEL JUNTO AO TIBIAL ANTERIOR, PERTO DO MALÉOLO MEDIAL EM FRENTE AO TORNOZELO
 É FLEXÍVEL, MAS, GERALMENTE A CORREÇÃO PASSIVA NÃO É POSSÍVEL
. EM ALGUNS CASOS É UNILATERAL, MODERADA E PARCIALMENTE CORRIGÍVEL

- COLEMAN: 02 TIPOS DE TÁLUS VERTICAL

 1- LUXAÇÃO TALONAVICULAR
 2- LUXAÇÃO TALONAVICULAR + LUXAÇÃO CALCÂNEO CUBOIDE

- CLASSIFICAÇÃO DE LICHTBLAU:
 GRUPO I – TERATOGÊNICO – RÍGIDO, BILATERAL, PRESENTE AO NASCIMENTO, EXTENSORES TENSOS EM CORDA DE ARCO
 GRUPO II – NEUROGÊNICO- ASSOCIADO GERALMENTE A NEUROFIBROMATOSE OU MIELOMENINGOCELE – DESBALANÇO MUSCULAR, RIGIDEZ, MAS, MAIS CORRIGÍVEL
 GRUPO III- ADIQUIRIDO – MAL POSIÇÃO INTRAUTERINA

CLASSIFICAÇÃO DE HAMANISHI (1984):

- CLASSIFICAÇÃO DE KUMAR
 GRUPO 1: DEFEITOS DO TUBO NEURAL (MMC)
TIPO I - PTVC FLEXÍVEL QUE SE ASSEMELHA AO PÉ CALCANEO VALGO OU AO PÉ PLANO COM TÁLUS OBLÍQUO . (RAIO X DIFERENCIA O DX)
 GRUPO 2: DOENÇAS NEUROMUSCULARES (ARTROGRIPOSE)
TIPO II - PTVC ASSOCIADO À ARTROGRIPOSE OU A SÍNDROMES COMPLEXAS. OS PÉS SÃO MUITO RÍGIDOS - PROGNÓSTICO RUIM.
TIPO III - PTVC ASSOCIADO À TRISSOMIA 13-15 OU 18.  GRUPO 3: SÍNDROMES CROMOSSÔMICAS MALFORMATIVAS
TIPO IV - PTVC ASSOCIADO A DISFUNÇÕES NEUROMUSCULARES, COMO MIELODISPLASIA OU PARALISIA CEREBRAL.  GRUPO 4: ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS
 GRUPO 5: IDIOPÁTICO
(DICA: NEURAL, NEUROLÓGICO, CONGÊNITO, CROMOSSOMO,
IDIOTAPÁTICOS)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
→ PÉ TALUS OBLÍQUO: FORMA INTERMEDIÁRIA ENTRE PÉ PLANO E PÉ TALO VERTICAL, COM A CONTRATURA EM EQUINO DO RETROPÉ, MAS, O NAVICULAR REDUZ COM FLEXÃO PLANTAR DO ANTEPÉ

→ PÉ CALCÂNEO VALGO POSICIONAL (ARQUEAMENTO PÓSTERO-MEDIAL DA TÍBIA)

→ PÉ PLANO- IMPORTANTE: CASOS SEVEROS DE PÉ PLANO VALGO RÍGIDO FAZ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEVIDO A VERTICALIDADE DO TÁLUS NO RX EM PERFIL
 DIFERENÇA NO RX PERFIL: NO PÉ PLANO O CALCÂNEO CORRIGE E REDUZ-SE NA FLEXÃO PLANTAR - NÃO HÁ LUXAÇÃO FIXA DO NAVICULAR
 NA DORSIFLEXÃO O RETROPÉ DORSIFLETE JUNTO (CORRIGE AO MENOS PARCIALMENTE)

ACHADOS RADIOGRÁFICOS: FAZER AP + PERFIL COM CARGA + PERFIL COM DORSIFLEXÃO E FLEXÃO PLANTAR
 PERFIL:
- TÁLUS VERTICALIZADO QUASE PARALELO A TÍBIA
- CACÂNEO COM EQUINO DE 20-25º
- ATÉ OS 03 ANOS O NAVICULAR NÃO OSSIFICOU
- NAVICULAR LUXADO DORSALMENTE
- PERFIL COM FLEXÃO PLANTAR É O MELHOR PARA DIAGNÓSTICO

→ ÂNGULO DE KITE: AUMENTADO

- O ÂNGULO ENTRE O EIXO DO TÁLUS E DO CALCÂNEO ESTÁ AUMENTADO
→ ÂNGULO DE MEARY ALTERADO
→ TAIS DEFORMIDADES NÃO SE ALTERAM COM FLEXÃO PLANTAR FORÇADA OU RX COM CARGA - FIXO

– PERFIL COM FLEXÃO DORSAL:

• PERSISTÊNCIA DE FLEXÃO PLANTAR DO TÁLUS E CALCÂNEO
– PERFIL COM FLEXÃO PLANTAR
• TRANSLAÇÃO PERSISTENTE DORSAL DO ANTEPÉ SOBRE O RETROPÉ (SEM RELAÇÃO DO TÁLUS COM O PRIMEIRO METATARSO)

TRATAMENTO
- MANIPULAÇÕES E SÉRIES GESSADAS FORA RECOMENDADO POR MUITOS, MAS, GERALMENTE É INEFETIVO DEVIDO A RIGIDEZ E CONTRATURAS → KITE AO CONTRÁRIO – TÉCNICA DE DOBBS QUESTÃO
 MAIS EFETIVOS PARA CASOS LEVES, ONDE NA VERDADE A MAIORIA NÃO SE TRATAVA DE PÉ TALO VERTICAL VERDADEIRO
 1º FLEXÃO PLANTAR DO ANTEPÉ + INVERSÃO E DISTRAÇÃO ... COLOCAR O PÉ NA POSIÇÃO MAIS CORRIGIDA POSSÍVEL
SE O NAVICULAR FOR REDUZINDO, VAI CORRIGINDO O EQUINO

- CASOS SECUNDÁRIOS A DOENÇAS NEUROMUSCULARES E DEFEITO TUBO NEURAL SÃO MAIS RÍGIDOS E PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL
 60

- TRATAMENTO CIRÚRGICO:
. RESULTADO DEPENDE DA SEVERIDADE, IDADE DA CORREÇÃO E DIAGNÓSTICOS ASSOCIADOS
. CASOS LEVES GERALMENTE NECESSITAM DE MENOS PROCEDIMENTOS ENQUANTO ARTROGRIPOSE TEM UM PROGNÓSTICO PIOR QUANTO A CORREÇÃO

- PODE SER FEITO: MAIOR INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES COM OS DOIS ESTÁGIOS, INCLUINDO NECROSE
. LIBERAÇÃO EM 01 ESTÁGIO AVASCULAR DO TÁLUS. A MAIORIA DOS AUTORES: UMA ETAPA.
. LIBERAÇÃO EM 02 ESTÁGIOS
. RELEASE DE PARTES MOLES + EXÉRESE DO NAVICULAR
. FUSÃO SUBTALAR DE GRICE – COM BONS RESULTADOS

.... LIBERAÇÕES SÃO MAIS INDICADAS PARA CRIANÇAS < 02 ANOS

→ TÉCNICA PREFERIDA TACHDJICHAN:
 RELEASE DE PARTES MOLES EM 01 ESTÁGIO COM 01 ANO DE IDADE ATRAVÉS DA VIA DE CINCINNATI EXTENDIDA ATÉ O DORSO PARA LIBERAÇÃO DOS FIBULARES
. 1º - REDUÇÃO DO NAVICULAR - RELEASE DO TIBIAL ANTERIOR, CÁPSULA E LIGAMENTOS TIBIONAVICULAR/TALONAVICULAR - MEDIAL
. 2º - ALONGAMENTO DOS EXTENSORES E FIBULARES PARA CORREÇÃO DO ANTEPÉ E RELEASE DO LIGAMENTO BIFURCADO PARA REDUÇÃO DO CUBÓIDE - LATERAL
. 3º - CORREÇÃO DO EQUINO- ALONGAMENTO DO CALCÂNEO - POSTERIOR
.4º - TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL ANTERIOR PARA O TÁLUS PARA ESTABILIZAR DINAMICAMENTE

 CASOS GRAVES, CRIANÇAS MAIS VELHAS, DEFORMIDADES RESISTENTES: PODE SER NECESSÁRIO A EXÉRESE DO NAVICULAR

... COLOCAR TALA OU GESSO BIVALVADO PARA MANTER A CORREÇÃO POR 6-12 SEMANAS

 CRIANÇAS DE 3-4 ANOS – FAZER CONCOMITANTEMENTE ARTRODESE SUBTALAR DE GRICE

. INTERPOSIÇÃO DE ENXERTO ESTRUTURAL NO SEIO DO TARSO LATERALMENTE, COM O PÉ POSICIONADO EM VARO

- ARTRODESES: RESERVADA PARA SALVAMENTO E CRIANÇAS MAIS VELHAS (POR VOLTA DE 12 ANOS)
- RISCO DE ARTROSE DAS OUTRAS ARTICULAÇÕES

COMPLICAÇÕES

- RECIDIVA – PRINCIPALMENTE POR NÃO REDUÇÃO DO NAVICULAR

- SOBRECORREÇÃO
- COMPLICAÇÕES GERAIS (INFECÇÃO, NECROSE, ISQUEMIA...)

OBS: ARTRODESE DE GRICE- ARTRODESE FEITA EM PACIENTE COM FISE ABERTA

GENERALIDADES

- DESVIO LATERAL COMPLEXO DO GRANDE DEDO

- FREQUENTEMENTE ACOMPANHADA POR DEFORMIDADES E SINTOMAS NOS DEDOS MENORES
- DEFORMIDADE IRREVERSÍVEL DO ANTEPÉ CARACTERIZADA POR DESVIO LATERAL (VALGO) DO HÁLUX E MEDIAL (VARO OU ADUTO) DO PRIMEIRO METATARSAL
- QUANDO GRAVE (>25-30º) OCORRE PRONAÇÃO DO HÁLUX

EPIDEMIOLOGIA

- 2-4% DA POPULAÇÃO
- 9 MULHERES: 1 HOMEM (ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM 15:1)
- MAIS COMUM >50 ANOS
- HEREDITARIEDADE: 68% COM HISTÓRICO FAMILIAR
- ASSOCIADO A USO DE SAPATOS COM CÂMARA ANTERIOR ESTREITA

... QUANDO OCORRE EM HOMENS: MAIS CEDO, MAIS GRAVE, HF+, SEM RELAÇÃO COM CALÇADOS E PIORES RESULTADOS CIRÚRGICOS

ETIOLOGIA

→ FATORES EXTRÍNSCECOS E INTRÍNSCECOS

→ HEREDITARIEDADE (FATORES GENÉTICOS) É CONSIDERADO O FATOR PREDISPONENTE MAIS RELEVANTE

 MAIOR ASSOCIAÇÃO COM HISTÓRICO FAMILIAR POSITIVO EM HOMENS E NA FORMA JUVENIL
 HF POSITIVA EM 35% MULHERES X 68% HOMENS

 INTRÍNSECOS:  EXTRÍNSECOS:

- HIPERMOBILIDADE DO PRIMEIRO RAIO - FATOR EXTRÍNSECO MAIS IMPORTANTE: CALÇADOS INADEQUADOS

- PÉS PLANOS  CALÇADOS NÃO-FISIOLÓGICOS (BIQUEIRAS, CÂMARA ANTERIOR ESTREITA)
- FORMATO ARREDONDADO DA CABEÇA DO 1º MTT  COMPRESSÃO DAS MF: VALGIZA OS DEDOS MEDIAIS E VARIZA OS LATERAIS ²
- 1º MTT ALONGADO
- DESVIO EM VALGO DA CABEÇA DO 1º MTT (AAMD) ... EM PACIENTES PREDISPOSTOS ESSAS ALTERAÇÕES PODEM TORNAR-SE ESTRUTURADAS
- FORMATO DA FALANGE PROXIMAL (DEFORMIDADE EM VALGO) - SALTO ALTO CONTRIBUI DISSIPANDO MAIS ENERGIA NO ANTEPÉ
- OS INTERMETATARSAEUM
- CARACTERÍSTICAS DA CÁPSULA ARTICULAR MEDIAL - OUTROS FATORES: TRAUMA, USO DOS PÉS (BALLET)
- OBLIQUIDADE ANORMAL DA ARTICULAÇÃO 1º MTT E CUNEIFORME
- PÉS EGÍPCIOS (PRIMEIRO RAIO LONGO)
- INSERÇÃO ANORMAL DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
- PATOLOGIAS SISTÊMICAS: HIPERFROUXIDÃO LIGAMENTAR, DOENÇAS COLÁGENO, PC, AR, LÚPUS, GOTAS, ETC...
 61
❖ LESÃO ESSENCIAL: METATARSO PRIMO VARO OU DESVIO LATERAL DO 1º DEDO
ANATOMIA
 EM ADULTOS PROVAVELMENTE O DESVIO LATERAL DO 1º DEDO É A INICIAL, SEGUIDO DO DESVIO MEDIAL DO 1º MTT
❖ DESALINHAMENTO GRAVE DO SEGMENTO MEDIAL:  METATARSO VARO PODE SER A CAUSA EM ADOLESCENTES (CAMPBELL 13TH)
→ VALGO DO 1º DEDO
→ VARO DO 1º MTT ❖ ALINHAMENTO FISIOLÓGICO DA MF:
→ JOANETE (BUNION)  ALINHAMENTO CONGRUENTE E SIMÉTRICO DO MTT E FALANGE DURANTE CARGA REPETIDA DA MARCHA
→ PODE EVOLUIR COM ARTROSE DA 1ª MF  RELAÇÃO FISIOLÓGICA ENTRE O EIXO E SUPERFÍCIE ARTICULAR DO MTT
 EQUILÍBRIO ESTÁVEL DE PARTES MOLES AO REDOR DA ARTICULAÇÃO
❖ ASSOCIADO:
 ARTICULAÇÃO TARSO-METATARSAL ESTÁVEL
→ DEDOS EM GARRA; MARTELO (PRINCIPALMENTE 2º RAIO)
→ CALOSIDADES - A CÁPSULA LATERAL E O ADUTOR ENCURTAM E TENSIONAM. A CABEÇA MEDIAL “ENLARGUECE” E A CÁPSULA MEDIAL TAMBÉM
→ METATARSALGIA

 CURSO NATURAL DA DOENÇA

1º - OCORRE VALGO PROGRESIVO NA METATARSO FALÂNGICA

... AO ALCANÇAR ÂNGULO MTT-F > 30-35º OCORRE PRONAÇÃO DO HÁLUX

E O ABDUTOR DO HÁLUX TORNA -SE PLANTAR (NÃO ALONGA)

- A ÚNICA ESTRUTURA REMANESCENTE MEDIAL É A CÁPSULA E DESTA FORMA

O ADUTOR PASSA A VALGIZAR SEM OPOSIÇÃO

- OCORRE ALONGAMENTO DA CÁPSULA MEDIAL

- OS SESAMÓIDES FICAM LATERALIZADOS EM RELAÇÃO A CABEÇA
- OS FLEXORES CURTOS E LONGOS ALÉM DO EXTENSOR LONGO AUMENTAM
A FORÇA EM VALGO

... COM O TEMPO A PRESSÃO NA CRISTA ENTRE OS SESAMÓIDES CAUSAM ACHATAMENTO DOS MESMOS E O SESAMÓIDE MIGRA PARA O 1º ESPAÇO MTT

- NO FINAL COM A MENOR CARGA NO 1º METATARSO E SOBRECARGA DOS DEMAIS DEDOS OCORRE METATARSALGIA, CALOSIDADES E FRATURAS POR ESTRESSE

QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO

- DEFORMIDADE ESTÉTICA
- DOR PARA ATIVIDADES OU USO DE CALÇADOS
- A DOR PODE SER NO BUNION OU DIFUSA NO HÁLUX
- PODE DESENVOLVER DEFORMIDADE DOS DEMAIS DEDOS OU CALOSIDADES

→ TESTE DE McBRIDE: AVALIA A REDUTIBILIDADE DO VALGISMO DO HÁLUS (RÍGIDO OU FLEXÍVEL)

→ TESTE DA HIPERMOBILIDADE DO 1º RAIO: NORMAL ATÉ 30º OU GAP < 1 CM
→ TESTE DA GAVETA METATARSO FALÂNGICA NO 1º RAIO: INSTABILIDADE DE ORIGEM TRAUMÁTICA OU INFLAMATÓRIA, GRADUAR EM GRAUS
→ TESTE DE COMPRESSÃO LATERAL: AVALIA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS E OU NEOPLASICOS NOS ESPAÇOS INTERMETATARSAIS
→ TESTE DE KELIKIAN DUCROQUET: COMPRESSÃO NA CABEÇA DOS MTT PARA AVALIAR REDUTIBILIDADE DA GARRA

EXAMES DE IMAGEM

→ ÂNGULO INTERMETATARSAL (MITTCHEL);

- VR: < 9º
- HÁLUX VALGO > 8-9º

→ ÂNGULO DE METATARSO-FALANGICO (AVH) – ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX

- VR: < 15º
- HÁLUX VALGO >15-20º
... SE >30-35º OCORRE PRONAÇÃO DO HÁLUX

→ ÂNGULO INTERFALÂNGICO
- VR: 7-10º
- HÁLUX VALGO: >10

→ ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (COUGHLIN- AAMD)

- NORMAL 10-15º
- HÁLUX VALGO: > 15º
- FALHA NA CORREÇÃO DESSE ÂNGULO -FALHA NO TTO CIRÚRGICO

CLASSIFICAÇÃO DE COUGHLIN
ÂNGULO METATARSO FALÂNGICO ÂNGULO INTERMETATARSO LUXAÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL
NORMAL < 15º < 9º SEM LUXAÇÃO
LEVE 15-19º 9-11º <50%
MODERADO 20-39º 12-15º 50-74%
GRAVE >40º >16º >75%

TRATAMENTO
- INICIAR TRATAMENTO COM CONSERVADOR
 OBJETIVO: MELHORAR A DOR E PADRÃO DE MARCHA, MESMO QUE NÃO CORRIJA AS DEFORMIDADES
... CONSERVADOR:
- ALÍVIO SINTOMÁTICO (ANALGESIA/AINES/ FST)
- ADEQUAÇÃO CALÇADOS (CÂMARA ANTERIOR AMPLA)
 TRATAMENTO CONSERVADOR NÃO É CURATIVO E NÃO CORRIGE DEFORMIDADES
 62

... DEVIDO AO RISCO ENVOLVIDO, DEFORMIDADE ESTÉTICA NÃO É INDICAÇÃO DE CIRURGIA

 EXCEÇÃO PODE SER FEITA EM ADOLESCENTES COM HMF POSITIVA E DEFORMIDADE PROGRESSIVA

 TRATAMENTO CIRÚRGICO:

(1) PROCEDIMENTO DE PARTES MOLES:

→ INDICAÇÕES:
 SINTOMÁTICOS COM FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR
 CASOS LEVES/ MODERADOS-LEVES
 PRÉ- REQUISITOS:
. ÂNGULO DE MITTCHEL: < 13º
. ÂNGULO MTT-F: 15-20º
. ÂNGULO INTERFALANGICO < 15º
. SEM ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
. POSSÍVEL REDUÇÃO DO ÂNGULO DE MITTCHEL COM COMPRESSÃO DO 1º MTT
. SEM INCONGRUÊNCIA MTT-CUNEIFORME

 McBRIDE MODIFICADO
 RESSECAR O BUNION/EXOSTOSE + LIBERAÇÃO DA CAPSULA LATERAL + RETENSIONAMENTO MEDIAL
. PRINCIPAL ESTRUTURA LATERAL LIBERADA: LIG. SUSPENSOR LATERAL METATARSO SESAMÓIDE
. PODE ASSOCIAR RESSECÇÃO DO SESAMÓIDE FIBULAR (AUMENTA RISCO DE VARIZAR)
. RARAMENTE USADA ISOLADO (10-15%)
. MAIS USADA ASSOCIADA A PROCEDIMENTOS ÓSSEOS QUANDO CÁPSULA LATERAL TENSA

 CIRURGIA DE DUVRIES E MANN

 SUTURAR O ADUTOR DO HÁLUX NO PERIÓSTEO LATERAL DA CABEÇA DO MTT
(TRANSPÕE O ADUTOR DA FALANGE PARA O MTT)
. SUTURA DA CÁPSULA MEDIAL DO 2ºMTT NA CÁPSULA LATERAL DO 1º MTT
. CAPSULOTOMIA EM V MEDIAL DO 1º MTT
. FECHAR A CAPSULA HIPERCORRIGINDO O 1º MTT PARA 5º DE VARO

(2) OSTEOTOMIAS DISTAIS DO 1º MTT

→ INDICAÇÕES:
 CASOS LEVES OU MODERADOS
 PEQUENO PODER DE CORREÇÃO
 PRÉ REQUISITOS
. PACIENTES < 50 ANOS
. ÂNGULO MTT-F < 40º
. ÂNGULO INTER-MTT < 20º

→ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: VASCULARIZAÇÃO RUIM, DEFORMIDADE NEUROPÁTICA, 1º MTT FINO,

ARTROSE DOLOROSA DA 1º MTT-F, INSTABILIDADE GRAVE TARSO METATARSAL

→ COMPLICAÇÕES: NECROSE DA CABEÇA DO 1º MTT, RECORRÊNCIA E PSA

... QUANTO MAIS DISTAL A OSTEOTOMIA, MENOS CORRIGE

 OSTEOTOMIA DE MITCHELL: OSTEOTOMIA TRANSVERSA

 BUNIECTOMIA + OSTEOTOMIA TRANSVERSA DISTAL DUPLA + DESLOCAMENO LATERAL DA CABEÇA + CAPSULOPLASTIA MEDIAL
. RISCO: METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA DEVIDO AO ENCURTAMENTO DO 1º MTT E DORSIFLEXÃO DO FRAGMENTO DISTAL
. MAIS DIFÍCIL, MAIS ENCURTAMENTO E MENOS ESTÁVEL DO QUE CHEVRON
. EM DESUSO

 OSTEOTOMIA DE CHEVRON: EM “V” NO PLANO SAGITAL

1º PASSO: CORREÇÃO DO METATARSO VARO COM OSTEOTOMIA EM “V” COM 60º NA CABEÇA E COLO
 DESLOCAMENTO LATERAL DA CABEÇA E REGULARIZAÇÃO DO FRAGMENTO PROXIMAL
 SEM NECESSIDADE DE FIXAÇÃO INTERNA DEVIDO A ESTABILIDADE INERENTE DA OSTEOTOMIA
. EMBORA FIXEM PARA EVITAR SITUAÇÕES INDESEJÁVEIS
 LATERALIZAÇÃO DA CABEÇA 6MM HOMENS E 5MM MULHERES
 A CADA 1 MM DE ESCORREGAMENTO – 3º ÂNGULO MTT-F E 1,5º DE AIM
2º PASSO: CORREÇÃO DO HÁLUX VALGO SUTURANDO FLAP DA CÁPSULA ARTICULAR NO TENDÃO DO ABDUTOR DO HÁLUX
CUIDADO: RAMO SENSITIVO DO FIBULAR SUPERFICIAL

(3) OSTEOTOMIAS DIAFISÁRIAS DO 1º MTT

- MAIS ESTÁVEL QUE AS PROXIMAIS

- MAIS CORREÇÃO DO QUE AS DISTAIS
- 2º PLANO DE OPÇÕES
- GRANDE DESCOLAMENTO DE PARTES MOLES
- MAIS INFECÇÃO E PSA

 SCARF: OSTEOTOMIA DIAFISÁRIA EM “Z” – ZCARF

• ALTA ESTABILIDADE INTRÍNSECA, BOM CONTATO ÓSSEO

• OSTEOTOMIA DIAFISÁRIA EM Z E “RODA LATERAL” O FGTO DISTAL
• GRANDE VERSATILIDADE NA CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES
• HV LEVE A MODERADO
• ESTABILIDADE PERMITE CARGA PRECOCE
• TECNICAMENTE DIFÍCIL, CURVA LONGA DE APRENDIZADO
• COMPLICAÇÕES EM ATÉ 1/3 PACIENTES:
 “TROUGHING” (ENCAVALAR) – PERDA DE ALTURA, DESVIO ROTACIONAL E ATRASO DE CONSOLIDAÇÃO
 CONSOLIDAÇÃO VICIOSA, INFECÇÃO, RECORRÊNCIA, OSTEONECROSE DA CABEÇA DO MTT
 OBS: PARAR O CORTE TRANSVERSO A 2-3 MM DA CORTICAL
 63

 LUDLOFF: OSTEOTOMIA OBLÍQUA DE DORSAL-PROXIMAL PARA PLANTAR-DISTAL

- UTILIZADA COM FIXAÇÃO INTERNA

- PODER CORREÇÃO SIMILAR ÀS OSTEOTOMIAS PROXIMAIS
- PODE DESLOCAR O MTT PLANTAR, DORSAL OU NEUTRO DE ACORDO COM A INCLINAÇÃO DA OTT
- TECNICAMENTE SIMPLES
- PERMITE DEAMBULAÇÃO PRECOCE COM FIXAÇÃO ADEQUADA
- COMPLICAÇÕES: MATERIAL PROEMINENTE, HÁLUX VARO, PSA, INFECÇÃO SUPERFICIAL, NEURALGIA

(4) OSTEOTOMIAS PROXIMAIS DO 1º MTT

- BUSCAM CORRIGIR O VARO DO 1º MTT

- ASSOCIA-SE PROCEDIMENTO DE PARTES MOLES DISTAIS PARA CORRIGIR O VALGO DA MTT-F
- MAIOR PODER DE CORREÇÃO ANGULAR DO QUE AS DISTAIS
 INDICAÇÃO: MODERADOS E GRAVES

. SEM DEGENERAÇÃO DA MTT-F

. ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX > 35º
. ÂNGULO DE COUGHLIN (METATARSAL ARTICULAR DISTAL) < 15º
. ÂNGULO INTER METATÁRSICO > 10º

VANTAGENS DESVANTAGENS

✓ OSSO ESPONJOSO E GRANDE CONTATO ENTRE FRAGMENTOS
✓ CONSOLIDAÇÃO E CARGA PRECOCES
✓ POSSIBILIDADE DE GRANDES CORREÇÕES
✓ POUCO ENCURTAMENTO
✓ MENOR CHANCE METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA
✓ RESULTADO ESTÉTICO EXCELENTE: EMAGRECE O PÉ
✓ GRANDE DISSECÇÃO PARTES MOLES
✓ NECESSIDADE DE FIXAÇÃO INTERNA – FRAGMENTO PODE DESVIAR
✓ MÚLTIPLOS ACESSOS PARA UM PROCEDIMENTO
✓ PÓS-OPERATÓRIO MAIS SINTOMÁTICO (DOR E EDEMA)
✓ GERALMENTE NECESSITA DE IMOBILIZAÇÃO GESSADA
✓ MENOS ESTÁVEL

 TÉCNICAS

❖ CHEVRON PROXIMAL
- “V” COM ÁPICE DISTAL

❖ OSTEOTOMIA EM CRESCENTE (CÚPULA)

- CONCAVIDADE PROXIMAL, NÃO ALTERA COMPRIMENTO MTT

❖ OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO LATERAL

- PODE ENCURTAR MTT

❖ OSTEOTOMIA DE ABERTURA MEDIAL

- PODE ALONGAR O MTT, USA ENXERTO DO BUNION

(5) OSTEOTOMIA DE FALANGE

 OSTEOTOMIA DE AKIN → usado de forma complementar em HV moderadoTARO ou com ângulo interfalângico aumentado
- OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO DA BASE DA FALANGE PROXIMAL → 8º PARA CADA 2,5-3 MM RESSECADOS
- RARAMENTE USADO DE FORMA ISOLADA
- USADA PARA CORREÇÃO ADICIONAL (COMPLEMENTAR) SEM COMPROMETER A ARTICULAÇÃO → 5-10º DE CORREÇÃO
- ISOLADA NO HÁLUX VALGUS INTERFALÂNGICO
- MANTER CORTICAL LATERAL ÍNTEGRA AGREGA ESTABILIDADE
- PRINCIPALMENTE SE ÂNGULO INTER-FALÂNGICO ALTERADO
 CONTRA-INDICAÇÕES:
. ARTROSE MODERADA OU GRAVE, ARTRITE REUMATÓIDE
. ÂNGULO DE MITCHELL > 13º
. ÂNGULO MTT-F > 30º
. SUBLUXAÇÃO DE SESAMÓIDE > 50%
. FISE ABERTA

(6) OSTEOTOMIA DO CUNEIFORME

. USADO EM ADOLESCENTES/FISE ABERTA E ÂNGULO DE MITCHELL ANORMAL

. ASSOCIA-SE BUNIONECTOMIA E RETENSIONAMENTO DA CÁPSULA MEDIAL

(7) ARTRODESES

→ ARTRODESE 1ª MTT-F ESTÁ INDICADA:

 DEFORMIDADE GRAVE COM PRONAÇÃO GRAVE
 ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DOLOROSAS
 APÓS RECORRÊNCIA DO HV
 PACIENTES COM CAUSA NEUROMUSCULAR
 HV PÓS TRAUMÁTICO SEM POSSIBILIDADE DE REPARO CAPSULAR
 ARTRITE REUMATOIDE

→ POSIÇÃO DA ARTRODESE:
 15º VALGO
 15º DORSIFLEXÃO EM RELAÇÃO AO SOLO OU 25-30º DORSIFLEXÃO EM RELAÇÃO AO 1º MTT
 SIZÍNIO: 15º EM RELAÇÃO AO 1º MTT, NEUTRO EM RELAÇÃO AO SOLO

 ARTRODESE DE LAPIDUS - ARTRODESE MODELANTE 1ºMTT-CUNEIFORME

o GRANDE PODER DE CORREÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA MEDIAL
o HALUX VALGO MODERADO A SEVERO
o INDICAÇÕES CLÁSSICAS: INSTABILIDADE 1º MTT-CUNHA OU ARTROSE 1º MTT-CUNHA
o PODE SER UTILIZADO EM HV JUVENIL E EM PACIENTES COM PÉ PLANO
o DEVE SER ASSOCIADO COM PROCEDIMENTO DE PARTES MOLES DISTAL
 64

(8) RESSECÇÃO ARTROPLÁSTICA DE KELLER

- RESSECÇÃO DA BASE DA FALANGE PROXIMAL + BUNIONECTOMIA

• PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO
• PACIENTES IDOSOS DE BAIXA DEMANDA
• ÂNGULO MF > 30º, INTERMETATARSAL 13 A 16º (MODERADOS OU GRAVES)
• SINAIS DEGENERATIVOS MF OU SUBLUXAÇÃO
• PERDA DE ESTABILIDADE MF: PODE EVOLUIR COM METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA OU DEFORMIDADE EM “COCK-UP” (GARRA DO HÁLUX)

COMPLICAÇÕES

• INFECÇÃO
• LESÃO NERVO DIGITAL
• CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
• RECIDIVA DAS DEFORMIDADES
• ARTROSE
• NAV DA CABEÇA DO MTT
• PSA
• HALUX VARUS (5%) – HIPERCORREÇÃO (RARAMENTE SINTOMÁTICO SE MENOS QUE 10-15º) – CAUSAS: LEBERAÇÃO EXCESSIVA LATERAL
PLICAÇÃO EXCESSIVA MEDIAL, RETIRADA DO SESAMÓIDE LATERAL
 RESUMO DO TRATAMENTO

... SE LEVE (<20˚) - SEMPRE QUE INCONGRUENTE DEVE SE MEXER EM PARTES MOLES

 CONGRUENTE: CHEVRON
 INCONGRUENTE: CHEVRON OU McBRIDE OU ASSOCIAÇÃO DAS DUAS

... SE MODERADA (20-40˚) E GRAVE (>40˚)

 CONGRUENTE: AKIN + BASE OU DUPLA

 INCONGRUENTE: OSTEOTOMIAS PROXIMAIS + McBRIDE

QUESTÕES
→ A HIPERMOBILIDADE NO PRIMEIRO RAIO PODE LEVAR A MTT PRIMO VARO UMA DAS CAUSAS
→ COMO NENHUM MÚSCULO SE INSERE NA CABEÇA DO OSSO METATARSAL I, ELA É VULNERÁVEL A FORÇAS
EXTRÍNSECAS, ESPECIALMENTE AQUELAS PRODUZIDAS POR CALÇADOS APERTADOS DE BICO FINO

GENERALIDADES

- LIMITAÇÃO PROGRESSIVA DOS MOVIMENTOS DA MTT-F DO HÁLUX

- 2º PATOLOGIA MAIS COMUM DO HÁLUX
 A MTT-F ASSUME UMA FLEXÃO COM O PÉ PLANTÍGRADO E A EXTENSÃO DO HÁLUX SE LIMITA

ETIOPATOGENIA

- AINDA NÃO FORA BEM ESCLARECIDA

- DANO A CARTILAGEM ASSOCIADO A SINOVITE
- TAL PROCESSO INFLAMATÓRIO GERA OSTEÓFITOS E DESTRUIÇÃO DO OSSO SUBCONDRAL

CAUSAS

→ CAUSA MAIS COMUM NO IDOSO: ARTROSE DEGENERATIVA NA 1º MTT-F

→ PRINCIPAL CAUSA NO ADOLESCENTE: APÓS EVENTO TRAUMÁTICO

 LESÃO DA CARTILAGEM SUPERFÍCIE DORSAL DO METATARSO (PRINCIPALMENTE SEXO FEMININO E UNILATERAL)

- HF (+) PRINCIPALMENTE EM BILATERAIS

- MICROTRAUMAS REPETITIVOS – FUTEBOL, BALLET, ETC
- OSTEOCONDRITE DISSECANTE DA CABEÇA DO 1º MTT - PODE ESTAR ASSOCIADA A LESÃO DA PLACA PLANTAR (TURF TOE)
- HÁLUX VALGO INTERFALANGEANO (TEOT)
- NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO COM 1º MTT LONGO (NÃO COMPROVADO/CONTROVERSO), PRONAÇÃO ACENTUADA DO PÉ (NÃO COMPROVADA /CONTROVERSO), TIPO DE CALÇADO, HIPERMOBILIDADE DO 1º
RAIO

EVOLUÇÃO NATURAL DA DOENÇA

- LESÃO CLÁSSICA: LESÃO DE CLIVAGEM NA CARTILAGEM ARTICULAR NA CABEÇA DO 1º MTT DORSAL SEM SEPARAÇÃO DO OSSO SUBCONDRAL

... INICIALMENTE:
 DOR A PALPAÇÃO DORSAL DA CABEÇA DO MTT
 EXTENSÃO DO HÁLUX → FALANGE PROXIMAL ATRITA NA ÁREA DE LESÃO E GERA DOR E FLEXÃO INSTINTIVA DO HÁLUX

... CONFORME A LESÃO PROGRIDE:

 FORMA-SE UM OSTEÓFITO DORSAL NA CABEÇA DO 1º MTT  BARREIRA MECÂNICA À EXTENSÃO
 ↑ PROCESSO DEGENERATIVO AO REDOR DA ARTICULAÇÃO DO 1º MTT
 1º MTT É FORÇADO DORSALMENTE – PRIMUS ELEVATUS (SECUNDÁRIA À DEGENERAÇÃO ARTICULAR)
QUADRO CLÍNICO → O HÁLUX FICA EM FLEXÃO PARA EVITAR DOR NA EXTENSÃO
 DOR + AUMENTO DE VOLUME DA 1 MTF
 CREPITAÇÃO
 LIMITAÇÃO ADM: DIFICULDADE EM EXTENSÃO DA 1 MTF
 DOR FACE LATERAL CABEÇA 1 MTT – PARESTESIA N. INTERDIGITAL
 ATITUDE ANTI-ALGICA EM FLEXÃO DO DEDO – HÁLUX FLEXUS
 EXOSTOSE DORSAL → BLOQUEIO MECÂNICO.
 METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA: DOR III, IV E V RAIOS POR PISAR COM BORDA LATERAL DO PÉ

• AMPLITUDE ARTICULAR NORMAL DA 1ª MTT-F 20º FLEXAO PLANTAR E 60º DORSIFLEXÃO (EFFORT)
 65

CLASSIFICAÇÃO:

ALGUMAS REFERÊNCIAS ACRESCENTAM ESTES DADOS NA CLASSIFICAÇÃO DE COUGHLIN

GRAU 0 → 40-60º DE DORSIFLEXÃO OU PERDE DE 10-20º DO CONTRALATERAL

GRAU 1 → 30-40º DE DORSIFLEXÃO OU PERDA DE 20-50% DO CONTRALATERAL

GRAU 2 → 10-30º DE DORSIFLEXÃO OU PERDA DE 50-75% DO CONTRALATERAL

< 50% DE FECHAMENTO ARTICULAR

GRAU 3 → <10º DE DORSIFLEXÃO + FLEXÃO PLANTAR NOTADA

> 50% DE ESTREITAMENTO ARTICULAR

GRAU 4 → MESMO DO 3

IMAGENS

1º ACHADO RADIOGRÁFICO: PEQUENA DEPRESSÃO NO DOMO DA CABEÇA DO METATARSO (MUITO SÚTIL E NEGLIGENCIÁVEL)
- RX AP PERFIL E OBLÍQUO (COM CARGA)
- A OBLÍQUA É A MELHOR PARA VER ESPAÇO ARTICULAR POIS MOSTRA UM ESPAÇO ARTICULAR
QUE PODE NÃO TER SIDO DEMONSTRADO NAS OUTRAS INCIDÊNCIAS (PRINCIPALMENTE NOS GRAUS 3-4)

... TARDIAMENTE:
- ARTROSE
- OSTEOFITOSE NA SUPERFÍCIE DORSAL DO PRIMEIRO METATARSO

→ RNM: SOLICITAR NA SUSPEITA DE LESÃO, PRECOCEMENTE

TRATAMENTO

→ CONSERVADOR

- NA MAIORIA DAS VEZES É NECESSÁRIO TRATAMENTO CIRÚRGICO

- CONTROLE DE ANALGESIA, AINE, FST
- INFILTRAÇÃO COM CTC
- MOBILIZAÇÃO PASSIVA.
- CALÇADOS E PALMILHAS

• CALÇADO TIPO ROCKER-BOTTOM (MATA-BORRÃO):

– SOLADO RÍGIDO
– SALTO BAIXO
– CÂMARA ANTERIOR ALTA

• PALMILHA TIPO VALENTI: FALSO SOLO PARA O HÁLUX (MAIS BAIXO).

→ CIRÚRGICO

. NENHUM MÉTODO FOI DEFINIDO COMO MELHOR

• QUEILECTOMIA - ALÍVIO DO CHOQUE MECÂNICO

– MANN, CLANTON E THOMPSON
– PFEFFER

– INDICAÇÃO: HÁLUX RÍGIDUS INICIAIS (GI E GII E MAIS VELHOS QUE 60 ANOS)
– RESSECÇÃO DA EXOSTOSE DORSAL
– CAPSULOPLASTIA E LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES (INCLUINDO MTT - SESAMÓIDE, AFASTADOR DE FREER).
– GANHAR UMA MOBILIDADE INTRAOPERATÓRIA DE 70º EXTENSÃO
– RESSECA ATÉ 1/3 (20% - 35%) DA CABEÇA DO MTT

• OSTEOTOMIA

– EXTENSORA DA FP (THOMAS E SMITH; MOBERG)

 OSTEOTOMIA DE MOBERG
. EXTENSORA DA FP DO HÁLUX
. RESSECÇÃO DE UMA CUNHA (5 A 6 MM) DE BASE DORSAL
. GRAUS I E II
. NORMALMENTE ASSOCIADA À QUEILECTOMIA
. GESSO POR 3 SEMANAS COM APOIO PARCIAL NO PO

 OSTEOTOMIA DE THOMAS E SMITH

. EXTENSORA DA FP DO HÁLUX - CUNHA DE 2 A 3 MM

– ENCURTADORA DORSAL 1 MTT (WATTERMAN)

• ARTROPLASTIA
ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO:
. TENDÃO DO MÚSCULO PLANTAR DELGADO
. GRAUS 2 E 3
. EXTENSOR CURTO DO HÁLUX E TECIDO CAPSULAR
. MELHORA DOS SINTOMAS, E DE MOBILIDADE.
. PORÉM RESULTADOS NÃO DURAM A LONGO PRAZO.
. SOLTURA DE PRÓTESE.
. CONTRA INDICADA EM DEGENERAÇÃO E RIGIDEZ TOTAL.
. OSTEOTOMIA DE RESSECÇÃO DE KELLER: IDOSOS E CASOS AVANÇADOS (CIRURGIA DE SALVAMENTO) – USA O EXTENSOR CURTO E TECIDO CAPSULAR PARA INTERPOR
. INTERPOSIÇÃO E IMPLANTE - RESURFACING (SEM DADOS SUFICIENTES, MAS EM SEGUIMENTO DE 5 ANOS, SATISFAÇÃO EM 91%)

• ARTRODESE MTT-F

- INDICAÇÕES: COMPLICAÇÕES
- COCK-UP
. OBLITERAÇÃO DO ESPAÇO DE ARTICULAÇÃO EVIDENTE NO AP, OBLÍQUO E PERFIL/ ARTROSE GRAVE EM INDIVÍDUOS JOVENS
- FEITO POR PARAFUSO COMPRESSIVO OU PLACAS DORSAIS - FRAQUEZA NA IMPULSÃO
- BOA CONSOLIDAÇÃO E SATISFAÇÃO DOS PACIENTES - METATARSALGIA DE TRANSFERÊNCIA
- MELHORA NA FORÇA PROPULSIVA E ESTABILIDADE DA MARCHA
- RETIRAR DOR E POSICIONAR MELHOR O HÁLUX.
- FLEXÃO DORSAL 25-30 GRAUS EM RELAÇÃO 1ºMETATARSO OU 15º RELAÇÃO SOLO
- VALGO 15ª GRAUS
- INDICADA EM ACOMETIMENTOS MAIOR QUE 50% DA CARTILAGEM.
-INDIVIDUOS ATIVOS
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DEFORMIDADE PADRÃO:

ARCO MEDIAL ELEVADO, GERALMENTE ACOMPANHADO DO VARO DO RETROPÉ 1- VARO DO RETROPÉ

ADUÇÃO E PRONAÇÃO DO ANTEPÉ E DEDOS EM GARRA 2- ↑ ARCO PLANTAR
3- FLEXÃO PLANTAR DO 1º MTT
- ALONGAMENTO DA COLUNA LATERAL E ENCURTAMENTO DA MEDIAL 4- ADUÇÃO + PRONAÇÃO DO ANTEPÉ/1º RAIO + EQUINO DO ANTEPÉ
- MENOR ÁREA DE CONTATO PLANTAR 5- DEDOS EM GARRA (HIPEREXTENSÃO DA MTT-F + HIPERFLEXÃO DA IF)
- MENOR MOBILIDADE NA TALOCALCÂNEA, TALONAVICULAR, CALCÂNEO CUBÓIDE 6- FÁSCIA PLANTAR TENSA
- MENOR ABSORÇÃO DO IMPACTO 7- ENCURTAMENTO DO TENDÃO DE AQUILES
- PREDISPÕE A ENTORSE DE TNZ E LESÃO LIGAMENTAR 8- LESÃO DO COMPLEXO LATERAL DO TORNOZELO
... É UM PÉ MAIS RÍGIDO QUE O PÉ NORMAL → PREJUDICA ABSORÇÃO DE CHOQUE

... A CAUSA PODE ESTAR NO RETROPÉ, NO ANTEPÉ OU EM AMBOS

ETIOLOGIA – DESEQUILÍBRIO MUSCULAR É O MAIS COMUM

→ NEUROMUSCULAR – CAUSA MAIS COMUM

 DISTROFIA MUSCULAR
 DOENÇAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS: CHARCOTH MARIE TOOTH (CAUSA MAIS COMUM DE TODAS); POLINEURITE DIABÉTICA
 DOENÇAS DO CORNO ANTERIOR DA MEDULA (POLIOMIELITE, DISRRAFISMO ESPINHAL, SIRINGOMIELIA, DIASTEMATOMIELIA
 DOENÇAS DO SNC: PARALISIA CEREBRAL, ATAXIA DE FRIEDREICH

→ CONGÊNITA
 PÉ TORTO CONGÊNITO (DEFORMIDADE RESIDUAL)
 ARTROGRIPOSE OBS: EM 80% DESCOBRE-SE A CAUSA
 1º MTT CURTO

→ TRAUMÁTICA
 SEQUELA DE SD. COMPARTIMENTAL – ACOMETIMENTO DO COMP. POSTERIOR PROFUNDO – TP, FLD, FLH (NEGLIGENCIADA) - QUESTÃO: POLIO E CHARTCOT MARRIE TOOTH SÃO CAUSAS DE
 SEQUELA DE FRATURAS (NAVICULAR, CUBÓIDE, CALCÂNEO)
PÉ CAVO VARO APÓS MATURIDADE ESQUELÉTICA.
 SEQUELA DE LESÃO MUSCULAR GRAVE NO PÉ
... JÁ PC, ARTROGRIPOSE E DISRAFISMO SÃO CAUSAS ANTES DA
→ IDIOPÁTICO: DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (MARCADO PELA FRAQUEZA E CONTRATURA DOS FIBULARESTEOT) MATURIDADE

PATOGENIA

→ DESEQUILÍBRIO MUSCULAR: EXTRÍNSECOS (CAVO) X INTRÍNSECOS (GARRA)

- TIBIAL POSTERIOR FORTE (LEVA AO VARO E ADUTO) - FIBULAR LONGO FORTE (FLEXÃO PLANTAR DO PRIMEIRO MTT)
- FIBULAR CURTO E TIBIAL ANTERIOR (ANTAGONISTAS) - FRACOS
- DESEQUILÍBRIO DE MUSCULATURA INTRÍNSECA – LEVA À GARRA
- APONEUROSE PLANTAR: (FLEXÍVEL NA CRIANÇA E RÍGIDO NO ADULTO): TENSA E INEXTENSÍVEL – CONTRIBUI PARA ADUÇÃO DO ANTEPÉ E ELEVAÇÃO DO ARCO PLANTAR

- HÁ AUTORES QUE DEFENDEM UM TIPO DE PÉ CAVO COM DEFORMIDADE POSTERIOR E AUMENTO DO ÍNDICE CALCÂNEO SOLO → PÓLIO

1. PÉ CAVO PURO
 IDIOPÁTICO/NEUROLÓGICO, HIPERTROFIA FIBULAR LONGO

2. PÉ CAVO-VARO
 PRINCIPAL (CHARCOT), T.A E FC FRACOS + TP E FL FORTES

3. PÉ EQUINO-CAVO-VARO
 NEUROLÓGICO (PC/AVC/COMPARTIMENTAL), HIPERATIVIDADE TP E TRÍCEPS SURAL

4. PÉ CALCÂNEO-CAVO
 PRINCIPAL: PÓLIO → FRAQUEZA TRICEPS SURAL
- GERA UMA HIPERCERATOSE SOB O CALCANHAR, ASSUMINDO UMA SEMELHANÇA COM CABO DE PISTOLA (PISTOL GRIP DEFORMITY)

QUADRO CLÍNICO

- TENDE A SER MAIS DOLOROSO QUE O PÉ PLANO

- SEMPRE AVALIAR COM PACIENTE EM PÉ, OS DOIS PÉS
- AVALIAR: VARO DO RETROPÉ, ARCO PLANTAR ELEVADO, GARRA DOS DEDOS, CALOSIDADE NOS DEDOS, PROEMINÊNCIA ÓSSEA NO DORSO DO MEDIOPÉ
- MARCHA APOIANDO A BORDA LATERAL DO PÉ (LEVA A FRATURA POR ESTRESSE DO 5º MTT E TENSIONAMENTO DOS LIGAMENTOS LATERAIS)
- FAZER BALANÇO MUSCULAR (FAVORECE AO TRATAMENTO)
- ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA
- TESTAR ESTABILIDADE LATERAL
- TESTE DE SILFVERSKIÖLD: AVALIAR SE HÁ CONTRATURA DO AQUILES
- DESEQUILÍBRIO MUSCULAR: TENDE A PROGREDIR (ALGUNS MAIS RAPIDAMENTE EXPL. NEUROMUSCULAR E OUTROS LENTAMENTE)

 SINAL DO “PEEK-A- BOO”: VISTA FRONTAL, OBSERVA-SE A BORDA MEDIAL DO CALCÂNEO NO PÉ CAVO VARO

 KELIKIAM DUCROQUET: REDUTIBILIDADE DA GARRA

 TESTE DOS BLOCOS DE COLEMAN: ACHA AONDE ESTÁ A DEFORMIDADE (OBS: BLOCO DE 2,5 CM)
-1º PASSO: ISOLAR O PRIMEIRO RAIO: SE CORREÇÃO DO CAVO VARO- VALGIZAR – CAUSA DA DEFORMIDADE ESTÁ NO ANTEPÉ → A SUBTALAR É FLEXÍVEL E A FLEXÃO DO 1º
RAIO É QUE EMPURRA O RETROPÉ EM VARO (A CIRURGIA DEVE CORRIGIR A FLEXÃO PLANTAR)
 SE NÃO CORRIGIR- PROCURAR DEFORMIDADE NO RETROPÉ EU EM TODO O ANTEPÉ

- 2º PASSO: ISOLAR O ANTEPÉ: SE CORREÇÃO DO CAVO VARO- SE VALGIZAR – CAUSA DA DEFORMIDADE ESTÁ NO ANTEPÉ E O ANTEPÉ DEVE SER CORRIGIDO
SE NÃO CORRIGIR- CAUSA NO RETROPÉ POTENCIAL

- 3º PASSO: COMBINADO 1+2: SE CORREÇÃO DO CAVO VARO – RETROPÉ NÃO É A CAUSA (CAUSA NO ANTEPÉ SENDO O 1º RAIO O FATOR MAIS IMPORTANTE)
SE NÃO CORRIGIR- DEFORMIDADE COMBINADA NO RETROPÉ + ANTEPÉ

- PODE SE POTENCIALIZAR O TESTE RODANDO EXTERNAMENTE O PÉ CONTRALATERAL EM 90º O QUE GERA UMA ROTAÇÃO INTERNA DO MEMBRO AVALIADO
E FORÇANDO E PRIMEIRO RAIO AINDA MAIS PLANTARMENTE

- PÉ CAVO MAIS COMUM DO ADOLESCENTE: VARO FLEXÍVEL (TARO 2010)

CLASSIFICAÇÃO VALENTI: PODOSCOPIA

o GRAU 0: NORMAL.
o GRAU 1: ATENUAÇÃO DA IMPRESSÃO LATERAL.
o GRAU 2: INTERRUPÇÃO DA IMPRESSÃO LATERAL.
o GRAU 3: SEM IMPRESSÃO LATERAL
 67
... COMPARAÇÃO PÉ CAVO NA POLIO X CHARCOT MARIE TOOTH
→ CHARCOT-MARIE-TOOTH (MAIS COMUM EM HOMENS, MAIS GRAVE EM MULHERES)
- CHARCOT-MARRIE-TOOTH
• TIPO 1: . SEM DEFORMIDADE FIXA NO CALCÂNEO NO RETROPÉ
– MAIS COMUM E MAIS BENIGNA . TIBIAL ANTERIOR E FIBULAR CURTO FRACOS
– DEFICIÊNCIA NA BAINHA MIELINA . TIBIAL POSTERIOR, TRÍCEPS SURAL E FIBULAR LONGO FORTE
– INÍCIO 20-30A . MAIS RECORRÊNCIAS, PSA E ARTROSE DEGENERATIVA
– 75 A 90% DOS CASOS COM DUPLICAÇÃO GENE PMP22 . DEFORMIDADES PROGRESSIVAS
– INVESTIGAÇÃO ATRAVÉS DE ANÁLISE DE STRS (“SHORT TANDEM REPEATS”)
- PÉ CAVO NA POLIO: É O PÉ CALCÂNEO CAVO – PISTOL GRIP
 OCORRÊNCIA DE DUPLICAÇÃO/DELEÇÃO NESTE GENE . FRAQUEZA TRÍCEPS SURAL → TIBIAL ANTERIOR FORTE → ↑↑↑ PITCH CALCÂNEO
. PÉ CALCÂNEO-CAVO – VARO OU VALGO
• TIPO 2: . ESPINHAL → FORMA MAIS COMUM
– ANORMALIDADE AXONAL . INVASÃO VIRAL NOS NEURÔNIOS MOTORES DAS CÉLULAS DO CORNO ANTERIOR
– INÍCIO PRECOCE (5-15A) OU DA SUBSTÂNCIA CINZENTA ANTERIOR DA MEDULA
– ALTERAÇÕES MOTORAS E SENSORIAL GRAVE . DEGENERAÇÃO WALLERIANA →MÚSCULOS DEIXAM DE RECEBER SINAIS DO
– PODE TER PÉ PLANO VALGO!!! CÉREBRO E DA MEDULA → ATROFIA MUSCULAR
. TRANSMISSÃO FECAL-ORAL POLIOVÍRUS
O PÉ CAVO NA POLIOMIELITE TEM A CARACTERÍSTICA TÍPICA DE TER UM TRÍCEPS . SEM ALTERAÇÃO SENSITIVA, NÃO PROGRESSIVA
SURAL FRACO E TIBIAL ANTERIOR FORTE GERANDO UM PÉ CALCÂNEO CAVO . PROGNÓSTICO + FAVORÁVEL E + PREVISÍVEL
COM GRANDE AUMENTO DO PITCH DO CALCÂNEO POIS O MESMO FICA EM
DORSIFLEXÃO
DICA PARA LEMBRAR CHARCOT MARIE TOOTH ... É O
INVERSO DA DM2
- A TIPO 1 É MAIS TARDIA E MAIS BENIGNA
RADIOGRAFIAS - TIPO 2 MAIS PRECOCE E DE PIOR PROGNÓSTICO.

- PERFIL COM CARGA

. FÍBULA FICA POSTERIORIZADA DENOTAM UMA DEFORMIDADE EM VARO
. CANAL DO TARSO FICA BEM VISÍVEL

 ÂNGULO DE MEARY: VR + 5º- NO PÉ CAVO ESTÁ AUMENTADO (TEOT)

 PITCH DO CALCÂNEO: VR 15-30º - NO PÉ CAVO > 30º

 ÂNGULO DE HIBBS: DIÁFISE DO 1º RAIO E EIXO DO CALCÂNEO (VR: 130-160º) – NO PÉ CAVO < 130º (TEOT)

 ÂNGULO DE COSTA BERTANI: BORDA INFERIOR DA CABEÇA DO 1º MTT ATÉ O PONTO MAIS BAIXO DA CABEÇA DO TÁLUS E TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO ATÉ O PONTO MAIS BAIXO DO TÁLUS
VR: 115-125º - NO PÉ CAVO < 115º

- NO AP COM CARGA

 ÂNGULO DE KITE: VR: 40º - PÉ CAVO DIMINUI (KITE -CÁI – CAVO)

 ÂNGULO DE GIANNESTRAS: VR:60-80º - PÉ CAVO AUMENTA

- INCLINAÇÃO DO DOMO TALAR

- AXIAL PERNA PÉ: VÊ BEM A RELAÇÃO DO VARO DO PÉ EM RELAÇÃO À TÍBIA

TRATAMENTO

- OBJETIVA UM PÉ PLANTÍGRADO E INDOLOR (SE POSSÍVEL FLEXÍVEL)

→ TRATAMENTO CONSERVADOR:
. CASOS FLEXÍVEIS, POUCO SINTOMÁTICAS, PÉS PLANTÍGRADOS
. SAPATO COM SOLADO MACIO + COXIM RETROCAPITAL (SE GARRA)
. PALMILHA COM PREENCHIMENTO PLANTAR E ELEVAÇÃO LATERAL DO RETROPÉ
. PALMILHA COM CUNHA POSTERIOR DE VALGIZAÇÃO SE VARO DO RETROPÉ

... SE FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR:

. PÉ DOLOROSO
. NÃO PLANTÍGRADO TRATAMENTO CIRÚRGICO
. DISFUNÇÃO MECÂNICA
- NO PÉ CAVO VARO: SEMPRE LIBERAR A FÁSCIA PLANTAR, LIBERAR ABDUTOR DO HÁLUX

 PROCEDIMENTOS DE PARTES MOLES

• OCASIONALMENTE ADOLESCENTES É POSSÍVEL CORRIGIR EQUINO DO ANTEPÉ APENAS COM PROCEDIMENTO PARTES MOLES

➢ PROCEDIMENTO DE STEINDLER: REDUÇÃO DA ALTURA DO ARCO LONGITUDINAL NOS PÉS CAVO E FLEXÍVEIS
 LIBERAÇÃO FÁSCIA PLANTAR SEMPRE!!!
 LIBERAÇÃO FLEXOR CURTO DOS DEDOS
 LIBERAÇÃO QUADRADO PLANTAR

➢ TENODESE DOS FIBULARES (MEYERSON): TENODESE O FIBULAR CURTO E LONGO PARA DIVIDIR A FORÇA DO FIBULAR LONGO SOBRE O 1ºMTT E AUMENTAR A FORÇA DE EVERSÃO DO FIBULAR CURTO

➢ ALONGAMENTO DO GASTROCNÊMIO: RETRAÇÃO ISOLADA DO GASTROCNÊMIO – DIMINUI ASSIM A FORÇA DEFORMANTE EM VARO DO TENDÃO CALCÂNEO

 TRATAMENTO DEDOS EM GARRA

 TRATAMENTO GARRA NO HÁLUX – CIRURGIA DE JONES
• TRANSFERÊNCIA DO ELH DA FD → COLO 1MTT (PUXAR O PRIMEIRO MTT)
• LIBERAÇÃO DA FÁSCIA PLANTAR
• ARTRODESE DA IF
• ALONGAMENTO DO ELH E ELD
JONES
• TENOTOMIA DO EXTENSOR CURTO DOS DEDOS E DO EXT. CURTO DO HÁLUX
• ALONGA O LONGO E CORTA O CURTO
• CAPSULOTOMIA DORSAL DAS MTFS
• RESSECÇÃO DA CABEÇA E DO COLO DAS FALANGES PROXIMAIS
• ARTRODESE DA IF HÁLUX OU LIBERAÇÃO DA PLACA PLANTAR

... OUTRA TÉCNICA: CIRÚRGICA DE HIBBS

. FAZ COMBINADO COM JONES (ABAIXO)
. TRANSFERIR OS EXTENSORES PARA O CUNEIFORME LATERAL PARA CORREÇÃO DA GARRA

 OSTEOTOMIAS DORSAIS PARA CORREÇÃO DO CAVO

(2) CIRURGIA DE JAHSS (AQUI JAHSS (JAZ) UMA LISFRANK …COMO É NO CEMITÉRIO, VOCÊ NÃO MEXE NA PLANTINHA)
(1) CIRURGIA DE GOULD (GOULD- GALHO VERDE)
 OSTEOTOMIA METATARSAL PROXIMAL EM CUNHA DE FECHAMENTO DORSAL EM GALHO VERDE
- ARTRODESE TARSOMETATARSAL (LISFRANC) EM CUNHA-TRUNCADA
 CUNHA DE SUBTRAÇÃO DORSAL DA BASE DOS MTT + LIBERAÇÃO PLANTAR DUPLA
- FÁSCIA PLANTAR APERTA QUANDO A CUNHA ESTÁ FECHADA, DANDO ESTABILIDADE E ELIMINANDO
NECESSIDADE DE FIXAÇÃO INTERNA
 68
(4) OSTEOTOMIA DE JAPAS (OSTEOTOMIA EM V DO TARSO)

(3) OSTEOTOMIA DE COLE – OSTEOTOMIA EM CUNHA TARSAL - JAPAS ENCURTA O PÉ

- PODE DAR PÉ EM “CABO DE PISTOLA”
• OSTEOTOMIA EM CUNHA TARSAL
• CUNHA É REMOVIDA
• ARTICULAÇÕES MEDIOTÁRSICA SÃO PRESERVADAS
• LIBERAÇÃO DA FÁSCIA PLANTAR PODE SER NECESSÁRIA

 OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO

(1) OSTEOTOMIA DE DWYER

- OSTEOTOMIA DE CUNHA LATERAL DE FECHAMENTO

- CÓRTEX MEDIAL PODE SER POUPADO OU NÃO
- SE ASSOCIAR TRANSLAÇÃO LATERAL – POSSÍVEL FORÇAR O FEIXE MEDIAL

(2) OSTEOTOMIA DE SAMILSON

- OSTEOTOMIA EM CRESCENTE DO CALCÂNEO

- DESLOCAMENTO DO FRAGMENTO POSTERIOR

(3) SAXBY E MYERSON

- OSTEOTOMIA TRIPLANAR + RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR

- ARTICULAÇÕES INSTÁVEIS SEM ARTROSE SIGNIFICATIVA COM CALCANEOCAVO-VARO

(4) OSTEOTOMIA EM “Z” DO CALCÂNEO (KNUPP)

- PRINCIPAL INDICAÇÃO → VARO RÍGIDO RETROPÉ + VALGO ANTEPÉ E 1º RAIO MUITO PLANTAR

 TRÍPLICE ARTRODESE (DEFORMIDADES GRAVES – RÍGIDAS E ARTRÓSICAS)

. NÃO DEVE SER USADO PRIMARIAMENTE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (SOBRECARGA + ARTROSE DEGENERATIVA)
. NÃO CORRIGE SOZINHO AS DEFORMIDADES DO ANTEPÉ E RETROPÉ CONCOMITANTE
. PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO – ARTROSE GRAVE OU RECIDIVAS GRAVES
 ARTRODESAR TALONAVICULAR, CALCÂNEO CUBÓIDEA E SUBTALAR

(A) SÍFFERT, FOSTER → OSTEOTOMIZA O TÁLUS DE FORMA A CONSOLIDAR COM NAVICULAR ATRAVÉS DE UM “BICO” E COM O CALCÂNEO
(B) DUNN → RETIRADA DE TODO O NAVICULAR
(C) LAMBRINUDI → RESSECA PARTE DO TÁLUS

(5) TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEAS

 REGRAS PARA TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES
1- TRANSFERÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR PARA DORSOLATERAL
2- TENODESE DO FIBULAR CURTO COM FIBULAR LONGO
1- O MÚSCULO TRANSFERIDO TEM QUE SER FORTE E TER EXCURSÃO
3- FLEXOR LONGO DO HÁLUX PARA O FIBULAR CURTO
2- 01 GRAU DE FORÇA SERÁ PERDIDO
3- QUANTO MAIS DIRETO O TRAJETO DA TRANSFERÊNCIA, MELHOR
... TEM QUE SER FLEXÍVEL... NÃO ADIANTA EM PÉ RÍGIDO
4- NÃO LESAR INERVAÇÃO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO DO TENDÃO
5- É OBRIGATÓRIO MOBILIDADE ARTICULAR
6- DÊ PREFERÊNCIA PARA AGONISTAS

QUESTÕES:

- A DEFORMIDADE QUE MAIS CURSA COM METATARSALGIA É O ANTEPÉ CONVEXO SIMPLES (TARO)

INSTABILIDADE METATARSO FALANGEANA

- ÍNTIMA RELAÇÃO COM AS DEFORMIDADES DOS PEQUENOS DEDOS, PRINCIPALMENTE 2º PODODÁCTILO
- VARIA EM GRAVIDADE -> DE SINOVITE ATÉ LUXAÇÃO E DEFORMIDADE CRÔNICA (MARTELO, GARRA...)

EPIDEMIOLOGIA

- MULHERES > 50 ANOS

- USAM SAPATOS DE SALTO ALTO DE BICO FINO E ATLETAS COM SOBRECARGA CRÔNICA E HIPEREXTENSÃO DOS DEDOS (TURF TOE)

- ASSOCIAÇÃO COM: 2º MTT LONGO/HÁLUX VALGO/SEXO FEMININO >50A /ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DE 1MTF.
 INSTABILIDADE NO 2º MTT POR SOBRECARGA NO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL, CÁPSULA E PLACA PLANTAR → MAIS PELA SINOVITE CRÔNICA DO QUE PELA PRÓPRIA DEFORMIDADE DO HÁLUX

- OUTRAS CAUSAS DE INSTABILIDADE: SINOVITE CRÔNICA DE ARTRITE SISTÊMICA, DÇAS NEUROMUSCULARES CAUSANDO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR E RUPTURAS TRAUMÁTICAS AGUDAS DA PLACA PLANTAR E
LIGAMENTOS COLATERAIS

ETIOPATOGENIA

2º MTT- FALANGEANA É O LOCAL MAIS COMUM DE SINOVITE E INSTABILIDADE → DESEQUILÍBRIO DE FORÇAS

 O GRANDE PROBLEMA É A HIPEREXTENSÃO CRÔNICA DA MTT-F
. PRINCIPAL EXTENSOR: EXTENSOR LONGO DOS DEDOS
. MTT-F CRONICAMENTE EXTENDIDA (EXPL. SAPATO ALTO) GERA FORÇA PARA SUBLUXAÇÃO E MUDANDO O EIXO DE AÇÃO PARA DORSAL
. INTERÓSSEOS LUXAM PARA DORSAL
. OS LIGAMENTOS COLATERAIS E PLACA PLANTAR DEGENERAM, ALONGAM E ROMPEM

. A PLACA PLANTAR:
 É O PRINCIPAL ESTABILIZADOR ESTÁTICO DA MTT-F
 INSERE NA BASE DA FALANGE PROXIMAL E TEM PAPEL IMPORTANTE NA RESTRIÇÃO DA TRANSLAÇÃO DORSAL
KLEIN ET AL: GAVETA POSITIVA NA 3ªMTF INDICA LESÃO DE ALTO GRAU DA PLACA PLANTAR DA 2ªMTF
 69

QUADRO CLÍNICO:

- METATARSALGIA INSIDIOSA E PROGRESSIVA (PIOR AO USAR SALTO)

- DEDO EM MARTELO PODE ESTAR PRESENTE
- PERDA DE FLEXÃO
- DEFORMIDADE PLANTAR
- TESTE DE GAVETA MTT-F POSITIVA (LACHMANN MTT-F)

TRATAMENTO

• CONSERVADOR SE SEM INSTABILIDADE GRAVE OU DEFORMIDADE

• FASES INICIAIS: INFILTRAÇÕES CTC, AINES, ESPARADRAPAGEM DO DEDO EM POSIÇÃO NEUTRA, CALÇADO COM SOLA RÍGIDA, BARRA TRANSVERSA RETROCAPITAL (PALMILHAS)

...NOS CASOS NÃO RESPONSIVOS, COM SINOVITE CRÔNICA SEM INSTABILIDADE:

– ALONGAMENTO DO ELD, CAPSULOTOMIA DORSAL E SINOVECTOMIA

...SE INSTABILIDADE COM SUBLUXAÇÃO > 50%, ADICIONAR PROCEDIMENTO DE ESTABILIZAÇÃO À SINOVECTOMIA

 CIRURGIA DE GIRDLESTONE- TAYLOR (PARRISH)

• TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO FLEXOR PARA EXTENSOR NA FALANGE PROXIMAL.

• COM TORNOZELO NEUTRO OU EM DORSIFLEXÃO: MTF 0º OU 10º FLEXÃO //IFP 0º OU <10º FLEXAO
– CONDILECTOMIA PLANTAR E REINSERÇÃO DA PLACA PLANTAR

... OUTRA ALTERNATIVA: OSTEOTOMIA SEGMENTAR (GARG/WEIL) - OSTEOTOMIA PARALELA COM ENCURTAMENTO DA CABEÇA MTT.

DEFORMIDADE DA MTT-F NO PLANO AXIAL

• DESVIO MEDIAL (+ FREQ) OU LATERAL DOS DEDOS

– MEDIAL - CRUZAMENTO, COM OU SEM HV
– VALGO DO 2º DEDO (LATERAL) TAMBÉM ASSOCIADA A HV
– FALHA NO TTO --> RECORRÊNCIA DO HV

• CASOS LEVES VARO E VALGO: LIBERAÇÃO DO LIGAMENTO COLATERAL CONTRAÍDO + PLICADURA DO LIG. DISTENDIDO (“MCBRIDE”)
• DEFORMIDADE EM VARO: TRANSFERÊNCIA DO ECD PARA BAIXO DO LIG METATARSAL TRANSVERSO
• OSTEOTOMIA ENCURTADORA DO MTT / CUNHA DE FECHAMENTO DA FP (“KILMARTIN”)

DEDO EM MARTELO & DEDOS EM GARRA

 DEDO EM GARRA

- FREQUENTEMENTE CAUSADOS POR DOENÇAS NEUROMUSCULARES

- ATINGE VÁRIOS DEDOS, MUITAS VEZES BILATERAL
- EXTENSÃO NA MTT-F + FLEXÃO NA IFD

- ETIOLOGIA:
. DOENÇAS NEUROMUSCULARES: PERDA DE FUNÇÃO INTRÍNSECA E PREDOMÍNIO DE EXTRÍNSECO
. SINOVITE/ TRAUMA/ SD. COMPARTIMENTAL/ ARTROPATIA INFLAMATÓRIA

 DEDO EM MARTELO - EPIDEMIOLOGIA:

. DEFORMIDADE MAIS COMUM DOS DEDOS MENORES
- DEFORMIDADE FIXA OU FLEXÍVEL . MAIS COMUM EM MULHERES MAIS VELHAS
- UM OU DOIS DOS 4 MENORES DEDOS, GERALMENTE . DEDO MAIS ACOMETIDO: 2º PDD
- MTT-F GERALMENTE DEFORMADA EM EXTENSÃO
- GERALMENTE SEM ALTERAÇÃO DA IFD - ETIOLOGIA: DESCONHECIDO
. O FATO DE PIORAR COM ORTOSTATISMO EXCLUIU ASSOCIAÇÃO COM FUNÇÃO A M. INTRÍNSECA
- DEFINIÇÃO: POSTURA EM FLEXÃO DA IFP . USO DE SAPATOS INCORRETOS (SALTOS)
- AFETA 1 OU 2 DEDOS
- CONTRATURA GRAVE E DE LONGA DURAÇÃO . FATORES ANATÔMICOS: 2º MTT LONGO, HÁLUX VALGO
- DEFORMIDADE NA MF (EM EXTENSÃO) E NA IFD (FLEXÃO OU EXTENSÃO)
- DEFORMIDADE PIORA COM ORTOSTATISMO

QUADRO CLÍNICO CLASSIFICAÇÃO

- DOR E CALOSIDADE EM 03 ÁREAS POSSÍVEIS
1- DORSO DA IFP (PRESSÃO DE CALÇADOS) → mais comum
2- PLANTAR NA FD FLETIDA (FORMANDO UM CALO TERMINAL/FINAL PLANTAR ATÉ A UNHA)
3- PLANTAR ABAIXO DA CABEÇA DOS MTT (SE SENSIBILIDADE DIMINUÍDA (DM, MIELO PODEM GERAR ÚLCERAS)
TRATAMENTO
 TIPO 1 – LEVE: SEM CONTRATURA FIXA DA IFP OU DA MF
 A DEFORMIDADE AUMENTA NO APOIO
 TIPO 2- MODERADA: CONTRATURA FIXA DE IFP SEM CONTRATURA EM EXTENSÃO DA MTT-F
 TIPO 3- GRAVE: CONTRATURA FIXA DE IFP E DA MTT-F
 ASSOCIADA OU NÃO A SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO DA MTT-F

→ CONSERVADOR: RESULTADOS RUINS WEILL

. PALMILHAS E ÓRTESES DUVRIES
→ CIRÚRGICO:
. OPERAR APENAS DEFORMIDADES SINTOMÁTICAS

- FLEXÍVEIS → PARTES MOLES (PARRISH)

- RÍGIDOS → ÓSSEAS (WEILL/DUVRIES)

... DEFORMIDADES LEVES:

 TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR PARA EXTENSOR → FLD (PARRISH) TEOT
 IDEAL: < 30 ANOS, DEFORMIDADE FLEXÍVEL, IDIOPÁTICA E SINTOMÁTICA
 RUIM EM PÉ CAVO

... DEFORMIDADE MODERADA:

 RESSECÇÃO DA CABEÇA E COLO DA FALANGE PROXIMAL E DERMODESE + TENOTOMIA DO ELD + MANUTENÇÃO DA REDUÇÃO COM FIO DE K
 ARTRODESE DA IFP: 52% DE RESULTADOS NÃO SATISFATÓRIOS E RESERVAR PARA CIRURGIAS DE REVISÃO

... DEFORMIDADE GRAVE:

1- SEM SUBLUXAÇÃO DA MTT-F: RESSECAR A CABEÇA E COLO DA FALANGE PROXIMAL E DERMODESE (DUVRIES) + ALONGAMENTO DO ELD + TENOTOMIA DO ECD, CAPSULOTOMIA DORSAL DA MF
2- COM SUBLUXAÇÃO DA MTT-F: ADICIONAR ARTROPLASTIA DA MTT-F OU OSTEOTOMIA DISTAL DO MTT-F (PROCEDIMENTO DE WEILL)
3- IDOSO COM BAIXA DEMANDA: AMPUTAÇÃO
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DEDO EM MALHO (MALLET TOE)

DEFINIÇÃO:

- CONTRATURA EM FLEXÃO DA IFD

- MAIS COMUM NO 2º DEDO, QUE É FREQUENTEMENTE O MAIS LONGO

→ A DEFORMIDADE PODE SER:

. FLEXÍVEL OU FIXA
. ISOLADA OU EM CONJUNTO COM DEDO GARRA
. COMUM EM DM COM NEUROPATIA PERIFÉRICA

PATOGENIA

. CONTRATURA (OU ESPASMO) DA FLD POR PERDA DA FUNÇÃO DO EXTENSOR

. > 70% DOS PACIENTES TÊM DÍGITO LONGO

QUADRO CLÍNICO

- POSTURA EM FLEXÃO (EX. PELO CALÇADO), COM O TEMPO, LEVA A ENFRAQUECIMENTO DO ELD E PREDOMINÂNCIA DO FLD SEM ANTAGONISMO -> DEFORMIDADE
- CALOSIDADE TERMINAL – DOLOROSA
- PRESSÃO CRÔNICA DO ÁPICE DA FALANGE CONTRA A SOLA DO CALÇADO
- EM PACIENTES DIABÉTICOS – ULCERAÇÕES E INFECÇÕES PROFUNDAS

TRATAMENTO CONSERVADOR
- DIFÍCIL E DE POUCO RESULTADO
- PALMILHAS E TALAS

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- 3 TÉCNICAS PRINCIPAIS:
. TENOTOMIA DO FLEXOR NA PREGA DA ARTICULAÇÃO IFD
. RESSECÇÃO TOTAL OU SUBTOTAL DA FALANGE MÉDIA COM DERMODESE ASSOCIADA OU NÃO À TENOTOMIA DO FLEXOR
. RESSECÇÃO DA METADE DISTAL DA FALANGE DISTAL, INCLUINDO MATRIZ E UNHA (TÉCNICA DE SYME TERMINAL)

...NOS PACIENTES MAIS IDOSOS OU DIABÉTICOS: TENOTOMIA PERCUTÂNEA

 CALOSIDADES  JOANETE DE ALFAIATE

- LESÕES HIPERCERATÓTICAS EM PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS - PROEMINÊNCIA ÓSSEA NA BORDA LATERAL DA CABEÇA DO 5º MTT
- 60% EM > 70A - EM PÉS ESPRAIADOS ASSOCIANDO-SE COM HV, AUMENTO DA CABEÇA DO 5º MTT (CONGÊNITA OU TRAUMÁTICA) OU ANGULAÇÃO
- MULHERES LATERAL DA DIÁFISE DO MTT
- ASSOCIADO A HV E OUTRAS DEFORMIDADES.
. DURAS OU MOLES SINTOMAS
. HIPERPRESSÃO LOCAL – DOR COM O DESGASTE PELO SAPATO (APERTADOS)
. ASPECTO DORSO LATERAL DA IFP NO 5 PD. – AUMENTO DE VOLUME E INFLAMAÇÃO LOCAL
. PODEM OCORRER NA BASE DO INTERDIGITO (4º EID) – CALO DOLOROSO LATERAL OU NA REGIÃO PLANTAR DA CABEÇA DO 5º MTT
. CALOSIDADE PLANTAR - CÔNDILO FIBULAR DA CABEÇA METATARSAL
. 1º MMT - SESAMÓIDE MEDIAL RADIOGRAFIA
– AUMENTO DO 4-5 ÂNG. INTER-MTT (NORMAL 6.5 – 8º) > 9,6º SINTOMÁTICOS
– AUMENTO DO ÂNGULO DE DESVIO LATERAL (NORMAIS 0-7 GRAUS)
 BRAQUIMETATARSIA – AUMENTO DA LARGURA DA CABEÇA DO MTT (NORMAL <13 MM)

- CONDIÇÃO ONDE UM DOS MTT É ANORMALMENTE CURTO CLASSIFICAÇÃO DE COUGHLIN

- MAIS COMUM NO 4°, DEPOIS 1° E 5°
- CONGÊNITO OU POR FECHAMENTO PREMATURO DA FISE I. ALARGAMENTO DA CABEÇA DO 5º MTT OU EXOSTOSE LATERAL
- TRAUMA, CIRURGIA, INFECÇÃO II. INCLINAÇÃO LATERAL AUMENTADA C/ 4-5 IMA NORMAL
- DOWN, ALBERT, ANEMIA FALCIFORME, PÓLIO III. AUMENTO DO 4-5 ANG. INTER-MTT (MAIS COMUM – ANTEPÉ ALARGADO)
- RARAMENTE CAUSA DOR OU DISFUNÇÃO → QUEIXA É ESTÉTICA
--> 4-5 ÂNGULO INTERMETATARSAL NORMAL < 8°
→ TRATAMENTO: --> ÂNGULO DE DESVIO LATERAL < 2,5°; NA BUNIONETTE > 8°
--> ÂNG METATARSOFALÂNGICO 5° DEDO > 14° → SINTOMÁTICO
- CONSERVADOR: PALIATIVO (COXINS)
- CIRURGIA SE METATARSO 10MM MENOR QUE O ADJACENTE TRATAMENTO
 ALONGAMENTO C/ ENXERTO OU DISTRAÇÃO PRA >15MM, OU ENCURTAMENTO DOS
OUTROS MTT  CONSERVADOR: ADAPTAÇÃO DO CALÇADO, PALMILHA COM ORIFÍCIO DE DESCARGA, COXIM ENTRE PROEMINÊNCIA E CALÇADO
 COMPLICAÇÃO MAIS COMUM – RIGIDEZ
 SEM MELHORA DA FUNÇÃO DO PÉ  CIRÚRGICO

• RESSECÇÃO DO CÔNDILO LATERAL DA CABEÇA DO 5º MTT (TIPO I)

• OSTEOTOMIA DO MTT (CHEVRON DISTAL OU DIAFISÁRIA OBLÍQUA LONGA)
• RESSECÇÃO DA CABEÇA DO 5º MTT (PÉS INSENSÍVEIS COM ÚLCERA)

- ↑ PRESSÃO INTRACOMPARTIMENTAL DURANTE O EXERCÍCIO LEVANDO A ISQUEMIA, DOR, SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS → MELHORA COM O REPOUSO
- SD COMPARTIMENTAL CRÔNICA ESTÁ ASSOCIADA A HERNIA FÁSCIAL (TARO)
- COMPARTIMENTO ANTERIOR E LATERAL
- MAIS FREQUÊNCIA EM PACIENTES DE 20 A 30 ANOS E HOMENS
- MAIS FREQUENTE EM ATLETAS, CORREDORES E MILITARES
- 80% DOS CASOS SÃO BILATERAIS
- ISQUEMIA REVERSÍVEL
- COMPARTIMENTO NÃO CORRESPONDE À DISTENSÃO MUSCULAR EXIGIDA PELO MÚSCULO DURANTE O EXERCÍCIO (O MÚSCULO AUMENTA EM ATÉ 20% O VOLUME)
- HIPERPRONAÇÃO DURANTE O APOIO DO RETROPÉ, HIPERTROFIA MUSCULAR, ANABOLIZANTE E USO DE CREATININA SÃO FATORES QUE CONTRIBUEM

QUADRO CLÍNICO
- MAIS COMUM: COMPARTIMENTO ANTERIOR E ANTEROLATERAL
- DOR É LOCALIZADA NO COMPARTIMENTO, MAS PODE SE IRRADIAR PELOS NERVOS NELE CONTIDO.
- CLASSICAMENTE SE INICIA APÓS 20 A 30 MINUTOS DE EXERCÍCIO E CESSA ENTRE 15 E 30 MINUTOS APÓS.
- A ÚNICA OPÇÃO DE TRATAMENTO QUE NÃO ENVOLVE CESSAR A ATIVIDADE FÍSICA CAUSADORA É CIRÚRGICO, COM FASCIOTOMIA.
- 80% DOS CASOS SÃO BILATERAIS
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DIAGNÓSTICO

... O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO, MAS, EXAMES DE IMAGEM PODEM CONTRIBUIR PARA OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACOMPARTIMENTAL:

 01 OU MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS;

(1) PRESSÃO DE REPOUSO > 15 mmHg PRÉ EXERCÍCIO

(2) PIC > 30 mmHg – 01 MIN APÓS O EXERCÍCIO
(3) PIC > 20 mmHg – 05 MIN APÓS O EXERCÍCIO

 RNM PÓS EXERCÍCIO

 ECTROSCOPIA INFRAVERMELHO
 CINTILOGRAFIA TRIFÁSICA

TRATAMENTO CONSERVADOR

- REPOUSO RELATIVO: LIMITAR A ATIVIDADE A UM NÍVEL QUE NÃO TENHA SINTOMAS

- ALONGAMENTOS
- FORTALECIMENTO MUSCULAR

... SE
- SINTOMAS PERSISTIREM
- A PRESSÃO ESTIVER EXTREMAMENTE ELEVADA
- SE O ATLETA DESEJAR CONTINUAR A ATIVIDADE NO MESMO NÍVEL

... INDICA-SE ENTÃO A FASCIOTOMIA DOS COMPARTIMENTOS ENVOLVIDOS POR MINI INCISÕES
- SUCESSO DE 80-90% PARA COMPARTIMENTO ANTERIOR E ANTEROLATERAL
- POSTERIOR PROFUNDO 50-70% DE SUCESSO

- A GRANDE MAIORIA VOLTA A CORRER SEM SINTOMAS DENTRO DE 3 MESES APÓS CIRURGIA

...A FASCIOTOMIA PODE NÃO SER BEM-SUCEDIDA, RESULTANDO NA RECORRÊNCIA DOS SINTOMAS
. A FASCIECTOMIA PARCIAL TEM SIDO DEFENDIDA POR ALGUNS AUTORES SE RECORRÊNCIA

- COMPLICAÇÕES: DORMÊNCIA, EQUIMOSE, INFECÇÃO DA PELE, FRAQUEZA E COMPROMETIMENTO VASCULAR.

 CUIDADO COMPARTIMENTO ANTERIOR: N. SURAL
 CUIDADO COMPARTIMENTO POSTERIOR: VEIA SAFENA

EPIDEMIOLOGIA

- 50 A 60 ANOS
GENERALIDADES - MAIS DE 10 ANOS DE DOENÇA
- MASCULINO
⇝ PÉ DIABÉTICO: MAIOR CAUSA DE INTERNAÇÃO EM DM. - CONTROLE IRREGULAR GLICEMIA  MULTICAUSAL:
⇝ MAIS NO DM II (diagnóstico mais tardio... “o estrago já está feito”) - RETINO E NEFROPATIA
- CAUSA MAIS COMUM DE INTERNAÇÃO NO DM - NEUROPATIA PERIFÉRICA . NEUROPATIA PERIFÉRICA
⇝ 50 – 70 % CAUSAS DE AMPUTAÇÃO NÃO TRAUMÁTICA . DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
- 45% DE AMPUTAÇÃO CONTRALATERAL NOS PRÓX. 05 ANOS ... APÓS 10 ANOS DE DOENÇA: . ATRASO NO REPARO ÓSSEO
- 67% EVOLUEM PARA AMPUTAÇÃO FUTURA CONTRALATERAL  60-70% DESENVOLVEM NEUROPATIA . ALTERAÇÃO NO SISTEMA IMUNE
 15-20% VASCULOPATIA
⇝ALTA TAXA DE MORTALIDADE APÓS AMPUTAÇÃO: - 30% DOS PACIENTES COM MAIS DE 40 ANOS
. 20% DURANTE INTERNAÇÃO – 10% (EFFORT) - 74% DAS ÚLCERAS – NO ANTEPÉ TEM ↓ SENSIBILIDADE NOS PÉS
. 50% NOS PRÓXIMOS 3 ANOS. .19% DESTAS NA CABEÇA DO PRIMEIRO MTT

ETIOPATOGENIA

 TODOS ESSES FATORES TÊM RELAÇÃO COM: TEMPO DE DOENÇA E CONTROLE GLICÊMICO

➙ NEUROPATIA PERIFÉRICA: DISTAL E SIMÉTRICA

. ↑ GLICEMIA LEVA A AUMENTO DE ÓXIDO NÍTRICO E PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO – CAUSA ISQUEMIA NERVOSA
. ALTERAÇÕES SENSITIVAS: DESMIELINIZAÇÃO, ↓ PROPRIOCEPÇÃO E SENSIBILIDADE ÚLCERAS
. ALTERAÇÕES AUTONÔMICAS: PELE SECA E QUEBRADIÇA, ↓ CAPACIDADE DE BARREIRA
. MOTORA: FRAQUEZA MUSCULAR E DEFORMIDADE NO PÉ

... ALÉM DISSO: PERDA DO TÔNUS SIMPÁTICO → GERA VASOCONSTRIÇÃO E ESPESSAMENTO DA MEMBRANA, OCASIONANDO A FORMAÇÃO DE SHUNTS ARTÉRIO VENOSOS GERANDO ↑ DO FLUXO SANGUÍNEO

➙ FRAQUEZA MOTORA:

- DESBALANÇO MUSCULATURA EXTRÍNSECA E INTRISECA

⇝ FRAQUEZA / PARALISIA DOS INTRÍNSECOS DO PÉ:

 PÉ CAVO
 DEDOS GARRA OU MARTELO
 PODE GERAR ÚLCERA EM PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS
 VARO E VALGO DOS DEDOS E HÁLUX

⇝ CONTRATURA T. AQUILES → REBAIXAMENTO DA CABEÇA DOS METATARSOS

 ↑ DA CARGA E PRESSÃO NA CABEÇA DOS MTT (PRINCIPALMENTE 1º E 2º)

➙ MACROANGIOPATIA:

- OCLUSÃO ARTERIAL (ATEROSCLEROSE) – AUMENTA LDL ➙ MICROANGIOPATIA (50%):

- 50% APÓS 10 ANOS DE DOENÇA
- MAIS PRECOCE, RÁPIDA EVOLUÇÃO - ALTERAÇÃO DA DIFUSÃO POR ESPESSAMENTO DA ÍNTIMA E LESÃO ENDOTELIAL
- OBSTRUÇÕES ABAIXO DA REGIÃO POPLÍTEA - MICROTROMBOSES E OBSTRUÇÃO CAPILAR
- 2X MAIS CHANCE QUE POPULAÇÃO NORMAL PARA DAOP - RESPONSÁVEL PELA: DOR E GANGRENA
- PRESENÇA DA DAOP AUMENTA 9X CHANCE ÚLCERAS

➙ FUNÇÃO IMUNE ALTERADA: DEFEITO NA RESPOSTA LEUCOCITÁRIA ÀS INFECÇÕES

. 80% DE AUMENTO NO RISCO DE CELULITE
. 4X MAIS OSTEOMIELITE
. 2X MAIS SEPSE POR MORTE E INFECÇÃO

➙ ATRASO NO REPARO ÓSSEO: ⇝ ENTÃO:

↓ SENSIBILIDADE E ↓ BARREIRA + ↑ PRESSÃO POR ALTERAÇÕES ÓSSEAS: ÚLCERAS
 INFECÇÃO + CONTINUIDADE DA AGRESSÃO PELA AUSÊNCIA DA DOR → PIORA
- CALO ÓSSEO MAIS FRÁGIL
- MENOR MECANISMO DE ESTABILIDADE (↑PSA, ↑INFECÇÃO, ↑OSTEOARTROSE)
- MENOS PROLIFERAÇÃO CELULAR PARA CONSOLIDAÇÃO

⇝ TRATAMENTO COM INSULINA MELHORA O REPARO (ESTUDO EM RATOS)

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ÚLCERA: NEUROPÁTICA × ISQUÊMICA

→ NEUROPÁTICA → ISQUÊMICA:
- ÁREA DE CARGA - BASE FIBRÓTICA
- HIPERCERATOSE - NÃO SANGRANTE
- INDOLOR AO DEBRIDAMENTO - SEM HIPERCERATOSE
- SANGRANTE AO DEBRIDAR - DOLOROSA AO DEBRIDAR
- BASE BEM PERFUNDIDA

INFECÇÃO

➙ GERALMENTE: POLIMICROBIANA
 GRAM +, GRAM -, AERÓBIAS E ANAERÓBIAS
 ESTAFILOCOCOS E ESTREPTOCOCOS: + COMUNS
PROTEUS E ENTEROCOCOS – ANERÓBICAS + ENCONTRADAS  SE ODOR FÉTIDO: PSEUDOMONAS

➙ RADIOGRAFIA:
. ALTERAÇÕES APÓS 7 A 10 DIAS DO QUADRO AGUDO ➙ DIAGNÓSTICO:
. SENSIBILIDADE: 75% . CULTURA COM ANTIBIOGRAMA

➙ RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: PADRÃO-OURO

➙ CINTILOGRAFIA:
. ALTERAÇÕES PRECOCES
. ↑ SENSIBILIDADE E ↓ ESPECIFICIDADE
MANEJO E AVALIAÇÃO ⇝ ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL
- PALPAR PULSOS TIBIAL POSTERIOR E PEDIOSO DORSAL . SE ITB> 1,3 – ELEVAÇÃO FALSA, CALCIFICAÇÃO DOS VASOS . SE < 0,45- MAU PROGNÓSTICO
- AVALIAR TROFISMO DA PELE E PÊLUS
- TEMPERATURA DO PÉ
- COLORAÇÃO DA PELE

⇝ ÍNDICE SISTÓLICO-ISQUÊMICO- ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL

- Pressão sistólica do membro  pressão sistólica da braquial
 < 01 – DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
 ENTRE 01 E 0,45- POSSÍVEL TRATAMENTO ORTOPÉDICO
 < 0,45- DOENÇA VASCULAR GRAVE... NÃO É POSSÍVEL TRATAMENTO ORTOPÉDICO (MAU PROGNÓSTICO)
 VALORES PARA BOM PROGNÓSTICO EM FECHAMENTO DE FERIDAS
⇝ PRESSÃO EM DEDO DO PÉ (> 40 mmHg BOM PROGNÓSTICO)
- PRESSÃO ABSOLUTA DO TNZ > 70 mmHg
⇝ ANGIOGRAFIA: PADRÃO OURO PARA AVALIAR CIRCULAÇÃO - ÍNDICE SISTÓLICO> 0,45
- PRESSÃO OXIGÊNIO NO HÁLUX> 40 mmHg – MAIS CONFIÁVEL QUE ITB
- NEUROLÓGICO: - PRESSÃO DE OXIGÊNIO NO MEMBRO > 30-40 mmHg

 SENSIBILIDADE: MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN (PESA 10GR) – FAZER EM ÁREA NORMAL PARA COMPARAR, EVITAR LOCAL DE CALOSIDADES OU ÚLCERAS, PRESSIONAR POR 02 SEGUNDOS 90º COM A PELE
 MOTOR: REFLEXOS, FORÇA MUSCULAR

- VASCULAR:
⇝ SWAB DA FERIDA → PROSCRITO!!!
. PULSOS ⇝ PODE-SE FAZER O TESTE DO PROBE
. DOPLER ARTERIAL ⇝ ENMG PODE VIR NORMAL
. ÍNDICE ISQUÊMICO (> 0,45, BOM PROGNÓSTICO)
. ANGIOGRAFIA (PADRÃO OURO)

. MEDIDA DA PRESSÃO SISTÓLICA DO HÁLUX

. COMO OS VASOS NO PÉ SÃO MAIS POUPADOS PELA ATEROSCLEROSE OS DADOS DA PRESSÃO AO NÍVEL DO DEDO SÃO MAIS CONFIÁVEIS.
. PRESSÃO < 55 mmHG OU ÍNDICE DEDO-BRAÇO MENOR QUE 0,7 COMO INDICATIVOS DE DAOP

CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER

✓ GRAU 0: PELE ÍNTEGRA, PÉ EM RISCO

✓ GRAU I: ÚLCERA SUPERFICIAL (PELE E SUBCUTÂNEO)
✓ GRAU II: ÚLCERA PROFUNDA COM EXPOSIÇÃO DE FÁSCIA, TENDÕES, CÁPSULA, LIGAMENTOS
✓ GRAU III: OSTEOMIELITE - ACOMETIMENTO ÓSSEO OU INFECÇÃO ATIVA (ABSCESSO, CELULITE OU OSTEOMIELITE)
✓ GRAU IV: GANGRENA DO ANTEPÉ
✓ GRAU V: GANGRENA DE TODO PÉ.

CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY

⇝ ÚLCERA:

0- PRÉ EM RISCO- SEM ÚLCERA

1- ÚLCERA SUPERFICIAL SEM INFECÇÃO
2- ÚLCERA PROFUNDA COM EXPOSIÇÃO TENDÍNEA OU ÓSSEA
3- ÚLCERA EXTENSA OU ABSCESSO

⇝ ISQUEMIA

A- SEM ISQUEMIA
B- ISQUEMIA SEM GANGRENA
C- GANGRENA PARCIAL DO ANTEPÉ
D- GANGRENA COMPLETA

RADIOGRAFIAS

- REAÇÃO PERIOSTEAL
- OSTEOPENIA
- OSTEÓLISE NA CABEÇA DOS MTT E BASE DAS FALANGES
- ESCLEROSE CORTICAL
- EROSÕES JUSTA-ARTICULARES

TRATAMENTO

- CONTROLE GLICÊMICO + FATORES DE RISCOS

- PREVENÇÃO
- LEMBRAR: FRATURAS DEMORAM MAIS PARA CONSOLIDAR
. ATENÇÃO: ÚLCERA PLANTAR NO ANTEPÉ – AVALIAR SE O PACIENTE POSSUI DORSIFLEXÃO PASSIVA DE AO MENOS 5º, SE NÃO TIVER, ALONGAMENTO DO AQUILES PODE SER FEITO (RETIRAR A PRESSÃO)
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➙ GRAU 0: PÉ EM RISCO: PALMILHAS, PROFILAXIA DA ÚLCERA, SANDALIA DE CARVILHE

➙ GRAU 1 E 2: GESSO DE CONTATO TOTAL

. DISTRIBUIÇÃO DE PRESSÃO (↓PRINCIPALMENTE NO ANTEPÉ)
. DIMINUI EDEMA
. TROCAS PERIÓDICAS SEMANAIS, 73-90% FECHAM EM 06 SEMANAS
. INDICAÇÃO: ÚLCERAS ATÉ 03 CM - ESTRIBO PARA DISTRIBUIR PRESSÃO
. MENOR EFETIVIDADE NAS ÚLCERAS DO CALCÂNEO (REGIÃO HIPOVASCULARIZADA E AINDA ASSIM RECEBE CARGA)

➙ GRAU 3: INFECÇÃO
. INTERNAÇÃO +ATB DE AMPLO ESPECTRO
. DRENAGEM + DEBRIDAMENTO
. CURATIVO A VÁCUO

➙ GRAU 4: NECROSE
 SE GANGRENA SECA: AUTOMUMIFICAÇÃO
 SE GANGRENA ÚMIDA: AMPUTAÇÃO A DEPENDER DA EXTENSÃO (DEDOS, RAIOS, TRANSMETATARSAL, SYME, BOYD, PIROGOFF)

- SE PULSO PALPÁVEL NA ART. TIBIAL POSTERIOR OU ÍNDICE SISTÓLICO DO TORNOZELO > 0,45: PODE SE FAZER AMPUTAÇÃO DE SYME
. VANTAGEM DE MANTER O COMPRIMENTO DO MEMBRO, PRESERVAR O COXIM PLANTAR E SER FÁCIL DE PROTETIZAR
. DESVANTAGEM DE RETARDO DE CICATRIZAÇÃO DO COTO
- OUTRAS OPÇÕES: BOYD E PIROGOFF

➙ GRAU 5:
. SE PACIENTE TOXÊMICO – URGÊNCIA
. AMPUTAÇÃO: ACIMA OU ABAIXO DO JOELHO DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES VASCULARES
 FAZER TÉCNICA COM FLAP MUSCULAR LONGO... NÃO FAZER MIODESE

OUTROS TRATAMENTO GERAIS:

- CURATIVO A VÁCUO
- HIPERBÁRICA (MELHORA A CICATRIZAÇÃO E DIMINUI RISCO DE AMPUTAÇÃO)

ETIOLOGIA

⇝ ETIOLOGIA INDEFINIDA
 ARTROPATIA NEUROPÁTICA: PERDA DO CONTROLE AUTONÔMICO SOBRE O SISTEMA VASCULAR
 AUMENTO DA ESTASE SANGUÍNEA, SHUNT ARTERIOVENOSO
 FRATURAS, FRATURAS-LUXAÇÕES, LESÕES ÓSSEAS EM PÉS NEUROPÁTICOS
- UM TRAUMA PODE DESENCADEAR UM QUADRO DE NEUROARTROPATIA DE CHARCOT
- GERALMENTE INDOLOR
- ESTÁGIOS INICIAIS PODEM SER CONFUNDIDOS COM CELULITE/ INFECÇÃO
- ELEVAR O MEMBRO → DIMINUIÇÃO DA HIPEREMIA NO CHARCOT, NA INFECÇÃO NÃO MELHORA A HIPEREMIA
- OSTEOPENIA + PERDA SENSIBILIDADE

DOENÇAS RELACIONADAS: ETIOPATOGENIA

- DIABETE MELITUS (MAIS COMUM) - 0,1 A 2,5 % NOS DM ➙ TEORIA NEURO-TRAUMÁTICA:

- SÍFILIS (2º MAIS COMUM) / SIRINGOMIELIA/ HANSENÍASE . ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE + MICROTRAUMAS DE REPETIÇÃO LEVAM A FRATURAS E DESTRUIÇÃO ARTICULAR
- ALCOOLISMO, LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO
EPIDEMIOLOGIA ➙ TEORIA NEURO-VASCULAR:
. REFLEXO VASCULAR NEURAL OU AUTO-SIMPATECTOMIA PROVOCA:
⇝ MAIS COMUM EM: 1- AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO
- HOMENS = MULHERES 2- AUMENTO DA REABSORÇÃO ÓSSEA PELOS OSTEOCLASTOS.
- 5º E 6º DÉCADA
- INSULINO DEPENDENTES (EFORT) . EXPLICA A FASE ATRÓFICA E DESTRUTIVA SEGUIDA DA HIPERTRÓFICA E REPARATIVA.
- APÓS 10 ANOS DE DOENÇA
- PREVALÊNCIA IGUAL ENTRE DM I E II (SIZINIO), 2/3 DOS PACIENTES - OBESOS
- É UM PROCESSO DESTRUTIVO ARTICULAR, MAIS FREQUENTE NO PÉ E TORNOZELO... É “COMO SE FOSSE UMA FRATURA POR
- ASSOCIAÇÃO COM IRC, OBESIDADE, TRAUMA, CONTRATURA DO AQUILES
ESTRESSE EM UM PÉ INSENSÍVEL”, ENTÃO O PACIENTE CONTINUA CAMINHANDO...
- 30% BILATERAL

DIAGNÓSTICO - CLÍNICO
A ARTROPATIA DE CHARCOT É UMA ALTERAÇÃO DO CONTROLE AUTONÔMICO VASCULAR, SENDO O FLUXO SANGUÍNEO EM
- 25% NÃO DIAGNOSTICADOS REPOUSO 5X MAIOR DO QUE O NORMAL. PROGRESSIVAMENTE, LEVA A OSTEOPENIA, ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE,
- PODE SER O 1º SINAL DE DM MICROTRAUMAS IMPERCEPTÍVEIS.
- TEMPERATURA 3,3 ºC MAIOR QUE O CONTRALATERAL
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM GOTA, CELULITE, OSTEOMIELITE E OUTRAS CAUSAS DE PÉ PLANO VALGO
→ PÉ: DEFORMIDADE CLÁSSICA – ABDUÇÃO DO ANTEPÉ
 VALGO OU VARO DO RETROPÉ
 FLEXÃO DO TÁLUS PLANTAR E EQUINO DO CALCÂNEO → DESABA
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DE BRODSKY
→ DIFERENCIAS DE INFECÇÃO:
 TIPO 1- TARSO-METATARSICA (CÁI MUITO!!!) → ABDUÇÃO DO ANTEPÉ É A DEFORMIDADE PRIMÁRIA
. ESTARÁ EM ESTADO GERAL RUIM
. NÃO MELHORA O EDEMA E FLOGOSE QUANDO LEVANTA O MMII
-MAIS COMUM, 60-70%
- EXAMES LABORATORIAIS (GLICEMIA, VHS, HMG)
- LOCALIZADA NO MEDIOPÉ, SEM INSTABILIDADE CRÔNICA
- RNM, CINTILO, RX
- PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS MEDIAIS E PLANTARES QUE PODE DESENVOLVER ÚLCERAS
- BIOPSIA (APÓS DEBRIDAMENTO E DE TECIDOS PROFUNDOS)
- DEFORMIDADE CLÁSSICA: ABDUÇÃO DO ANTEPÉ, GASTROSÓLEO CONTRAÍDO, RETROPÉ EM VALGO, FLEXÃO PLANTAR DO
CLASSIFICAÇÃO DE EICHENHOLTZ – EM QUAL ESTÁGIO ESTÁ A DOENÇA? TÁLUS → “ROCKER- BOTTOM”

→ ESTÁGIO 0: SEM ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS  TIPO 2: SUBTALAR E CHOPART

 ERITEMA E CALOR
 PCTE EM RISCO: DM COM NEUROPATIA PERIFÉRICA QUE SOFREU UM TRAUMA AGUDO - 20%, 2º MAIS COMUM
 PACIENTES COM SENSIBILIDADE DIMINUÍDA COM NYLON E COM IRC - ACOMETE O RETROPÉ, INSTABILIDADE CRÔNICA

→ ESTÁGIO I: FRAGMENTAÇÃO  TIPO 3:

 SINAIS INFLAMATÓRIOS AGUDOS (EDEMA, CALOR, INCHAÇO)
 FRAGMENTAÇÃO ÓSSEA/FRATURAS/LUXAÇÃO/SUBLUXAÇÃO - 3A:TORNOZELO: INSTABILIDADE GRAVE, LONGO PERÍODO PARA CONSOLIDAÇÃO, DESENVOLVIMENTO DE VARO OU VALGO
- 3B: CALCÂNEO: FRATURA AVULSÃO DA TUB. POSTERIOR, PÉ PLANO PROGRESSIVO E INCOMPETÊNCIA DO TENDÃO CALCÂNEO.
→ ESTÁGIO II: COALESCÊNCIA
 REGRESSÃO DOS SINAIS INFLAMATÓRIOS  TIPO 4: ACOMETIMENTO DE DUAS LOCALIZAÇÕES DISTINTAS NO PÉ
 ABSORÇÃO DE DEBRIS
 INÍCIO DE NEOFORMAÇÃO ÓSSEA, ESCLEROSE SUBCONDRAL  TIPO 5: ACOMETIMENTO DO ANTEPÉ – LX MTTF
→ ESTÁGIO III: CONSOLIDAÇÃO
- RARO
 DESAPARECIMENTO DOS SINAIS INFLAMATÓRIOS
- ÚLCERAS ABAIXO DA CABEÇA DOS METATARSOS
 SINAIS DE CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
 PRESENÇA DE DEFORMIDADE RESIDUAL COM REMODELAMENTO

... É O CURSO NATURAL DA DOENÇA... A META É LEVAR A DOENÇA ATÉ O ESTÁGIO III SEM QUE O PÉ DESABE
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TRATAMENTO

➙ OBJETIVO:
 PÉ PLANTÍGRADO
 INDOLOR
 ESTÁVEL
 BOA ADAPTAÇÃO DE CALÇADO OU ÓRTESE
 BOM ALINHAMENTO PARA PREVENÇÃO DE PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS E ÚLCERAS
 GESSO SEM APOIO – ATÉ CHEGAR NA FASE 3 DE EICHENHOLTZ (CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA)

➙ CONSERVADOR – 75% SÃO TRATADOS DE FORMA CONSERVADOR

 IMOBILIZAÇÃO, ELEVAÇÃO E RETIRADA DE CARGA
 EVITAR QUE A DOENÇA PROGRIDA PARA ESTÁGIOS III SEM “DESABAR” /CONSOLIDAÇÃO- 12 – 16 SEMANAS
 BIFOSFONATOS / CALCITONINA

... SE DOENÇA EVOLUIU ATÉ O ESTÁGIO III E MANTEVE UM PÉ PLANTÍGRADO, SEM DESABAMENTO, FUNCIONAL→ ACOMPANHAR...
 BOA AVALIAÇÃO: EIXO DO TÁLUS – 1º MTT NO PERFIL COM CARGA → DEVEM ESTAR PARALELOS

... SE PÉ NÃO PLANTÍGRADO, DESABADO → CIRÚRGICO

 OSSO BOM, SEM OSTEOMIELITE, BAIXO RISCO: PLACA E PARAFUSO
 OSSO RUIM, OSTEOMIELITE, ALTO RISCO: FIXADOR EXTERNO

➙ CIRÚRGICO: NECESSÁRIO EM 25% (OPERAR NA FASE DE CONSOLIDAÇÃO- FASE III)

 EXOSTECTOMIA DE PROEMINENCIAS / AMPUTAÇÕES / ARTRODESES
 ARTRODESE + ENXERTO → DE ACORDO COM O TIPO DE BRODSKY
IMOBILIZAÇÃO POR 12 – 16 SEMANAS E SEGURAR MAIS A CARGA
 INSTABILIDADE SEVERA + OSSO OSTEOPÊNICO
 APÓS FASES DE COALESCÊNCIA OU CONSOLIDAÇÃO
 TIPO 02 DE BRODSKY – ARTRODESE TRÍPLICE (TARO 2018)

➙ FRATURAS EM PÉ DIABÉTICO/ ARTROPATIA DE CHARCOT → NÃO NEGLIGENCIAR!

. MAIORES TAXAS DE COMPLICAÇÕES
. AUMENTA A ESTABILIDADE COM O SÍNTESE INTERNA
. DEMORA MAIS PRA CONSOLIDAR – AVISAR PACIENTE
. MATERIAIS MAIS RÍGIDOS: PENSAR EM PLACA BLOQUEADA
. FIXADOR EXTERNO, HÍBRIDO…
. PENSAR EM ARTRODESES COM PLACAS E PARAFUSOS

- DISTÚRBIO NEUROMUSCULAR DESMIELINIZANTE

- FRAQUEZA PROGRESSIVA, ATROFIA DA MUSCULATURA DISTAL, REFLEXOS DEPRIMIDOS, CONDUÇÃO MOTORA LENTIFICADA
- HF (+)
- DIAGNÓSTICO POR TESTES GENÉTICOS
→ POSSUI 02 TIPOS:  APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
• TIPO 1:
– MAIS COMUM E MAIS BENIGNA, DEFICIÊNCIA NA BAINHA MIELINA - ↓ REFLEXOS
– INÍCIO 20-30A - ↓ SENSIBILIDADE EM 2/3 DOS PACIENTES
– 75 A 90% DOS CASOS COM DUPLICAÇÃO GENE PMP22 - FRAQUEZA DO TIBIAL ANTERIOR E FIBULAR CURTO → PÉ CAVO
– INVESTIGAÇÃO ATRAVÉS DE ANÁLISE DE STRS (“SHORT TANDEM REPEATS”) - HIPOTROFIA DA PANTURRILHA – “PERNA DE CEGONHA” – FININHA (TARO 2020)
 OCORRÊNCIA DE DUPLICAÇÃO/DELEÇÃO NESTE GENE - PÉ CAVO, CAVO-VARO, DEDOS EM GARRA (TARO 2020)

• TIPO 2: ... DORSIFLEXORES FRACOS – MARCHA: EQUINO + HIPERFLEXÃO DO JOELHO E QUADRIL

– ANORMALIDADE AXONAL ... OU ENTÃO DEVIDO A FALHA NA FLEXÃO PLANTAR- SUPINAM E RODAM EXTERNO – MARCHA COM BASE ALARGADA
– INÍCIO PRECOCE (5-15A)
– ALTERAÇÕES MOTORAS E SENSORIAL GRAVE - OUTROS: ESCOLIOSE, HIPOTROFIA DA MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MÃO, DISRRAFISMO ESPINHAL

FATORES DE RISCO PARA PATOLOGIAS DO TENDÃO DE AQUILES

1- OBESIDADE
GENERALIDADES 2- HAS
3- DM
“É UMA TENDINITE INSERCIONAL DO TENDÃO DE AQUILES” 4- ESTROGÊNIO OU ESTERÓIDES
5- HIPERPRONAÇÃO DA SUBTALAR/ AUMENTO DA ANTEVERSÃO FEMORAL
- PROEMINÊNCIA NA TUBEROSIDADE POSTEROSSUPERIOR DO CALCÂNEO
- IMPACTO NO TENDÃO CALCÂNEO COMPRIMINDO A BOLSA RETROTENDÍNEA

QUADRO CLÍNICO

- DOR DE INÍCIO GRADUAL NO RETROPÉ → PIOR NA DORSIFLEXÃO DO TORNOZELO

- DOR A PALPAÇÃO DA TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO
- AUMENTO DO VOLUME LOCAL
- LENTO E GRADATIVO
- PODE ESTAR ASSOCIADA A: ENTESOPATIAS, TENDINOPATIA INSERCIONAL OU GOTA
- CONTRATURA DO COMPLEXO GASTROCNÊMIO SOLEAR
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: OS TRIGONUM E ENTESOPATIAS

→ RADIOGRAFICAMENTE: OSTEÓFITOS DENTRO DO TENDÃO, PROEMINÊNCIA ÓSSEA POSTEROSSUPERIOR

→ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: PODE PREDIZER O SUCESSO DO TRATAMENTO CONSERVADOR

 PACIENTES SEM SINAIS ÓBVIOS DE INFLAMAÇÃO E COM ÁREAS CONFLUENTES NA ALTERAÇÃO DE SINAL INTRASSUBSTANCIAL → BAIXO SUCESSO COM
TRATAMENTO CONSERVADOR

TRATAMENTO

- CONSERVADOR: ESCOLHA NAS FASES INICIAIS

 ELEVAÇÃO DO RETROPÉ

... SE TTO CONSERVADOR SEM SUCESSO POR 06 MESES: INDICA-SE BURSECTOMIA + EXÉRESE DA TUBEROSIDADE PROEMINENTE
 NÃO LIBERAR MAIS DO QUE 50% DO TENDÃO CALCÂNEO (RISCO DE RUPTURA)
 TENDINOSE: PROCESSO CRÔNICO E IRREVERSÍVEL COM DEGENERAÇÃO FIBROSA
 TENDINITE: QUADRO AGUDO E REVERSÍVEL, COM POTENCIAL DE RECUPERAÇÃO

... A TENDINITE NÃO INSERCIONAL OCORRE ENTRE 2-6 CM PROXIMAL À INSERÇÃO, NA ÁREA
AVASCULAR
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GENERALIDADES:

- EPIFISITE POR TRAÇÃO NA BASE DO 5º MTT

- NÚCLEO PEQUENOM EM FORMA DE CONCHA, LEVEMENTE OBLÍQUA
- PLANTAR E LATERAL (SÓ É VISTO NA INCIDÊNCIA OBLÍQUA)

→ MAIS COMUM EM:

 JOVENS (APARECIMENTO DO NÚCLEO DE CRESCIMENTO 2º)

. MENINOS (12 ANOS) – MAIS COMUM

FATOR PREDISPONENTE
. MENINAS: 10 ANOS
- ESPORTES DE CORRIDA
- NÚCLEO PEQUENOM EM FORMA DE CONCHA, LEVEMENTE OBLÍQUA
- SALTO COM STRESS EM INVERSÃO DO ANTEPÉ
- PLANTAR E LATERAL (SÓ É VISTO NA INCIDÊNCIA OBLÍQUA)
CLÍNICA
 LOCAL: SÍTIO DE INSERÇÃO DO FIBULAR CURTO
- DOR LOCAL A PALPAÇÃO E SUSTENTAÇÃO DE CARGA
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “OS VERSALIANUN”
- EDEMA + ERITREMA LOCAL
. SESAMÓIDE DO FIBULAR CURTO
- DOR A EVERSÃO CONTRA A RESISTÊNCIA, FLEXÃO PLANTAR E DORSILEXÃO
. BORDAS REGULARES
 RADIOGRAFIA: FRAGMENTAÇÃO DA EPÍFISE DO 5º MTT
- ALARGAMENTO DA JUNÇÃO OSTEOCARTILAGINOSA

 CINTILOGRAFIA: AUMENTO DA CAPTAÇÃO

TRATAMENTO
- PRICE – TRATAMENTO CONSERVADOR
. A PRINCÍPIO CIRURGIA NÃO É INDICADA

... PODE NÃO OCORRER FUSÃO DA EPÍFISE, COM ASPECTO DE PSEUDARTROSE EM ADULTOS

COMPLICAÇÕES: PSA SECUNDÁRIO A ISELIN

- OSTEOCONDRITE DA CABEÇA DOS METATARSOS - FREIBERG É NAS FÊMEA

 2º MTT É O MAIS COMUM (68%)
 3º MTT (27%)
 4-5º MTT (5%)

EPIDEMIOLOGIA

- ADOLESCENTES: 13-18 ANOS (TEOT)

- SEXO FEMININO (ÚNICA OSTEOCONDROSE MAIS COMUM EM MULHERES)
- 10% BILATERALIDADE

QUADRO CLÍNICO

- DOR E EDEMA COM SUSTENTAÇÃO DE PESO OU ATIVIDADES ATLÉTICAS

- LIMITAÇÃO DA ADM
- METATARSALGIA EM ADOLESCENTES

 ESTÁGIOS: ...basicamente “dói”... necrosa... e reossifica!”

I- EDEMA E DOR SEM ALTERÇÕES RADIOGRÁFICAS

II- CONDRÓCITOS EPIFISÁRIOS MORREM POR FALTA DE DIFUSÃO/ ↓ O2
III- FASE DE REPARO COM SUBSTITUIÇÃO DO OSSO NECRÓTICO

... CORPOS LIVRES PODEM COMPLICAR EVOLUÇÃO

 RX:

. DEPRESSÃO DE FREIBERG: ACHATAMENTO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR

. RADIOLUSCÊNCIA
. PODE SER NORMAL
. MOSTRA O GRAU DE COMPROMETIMENTO EPIFISÁRIO OU A SEQUELA
. ESCLEROSE MARGINAL

TRATAMENTO:

- MAIORIA CONSERVADOR
. RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES
. ANALGESIA
→ SMILLIE: APENAS RETIRADA DE CORPO LIVRE/ TECIDO NECRÓTICO + CURETAGEM E ENXERTO ESPONJOSO – FASES INICIAIS
. EVITAR SALTO ALTO/ PALMILHAS COM DESCARGA DOS MTT
→ MIYAMOTO: TRANSPLANTE DE PLUG OSTEOCONDRAL (SUPERFÍCIE NÃO-ARTICULAR DO FÊMUR)
... CIRURGIA SE: → GIANNESTRA: RESSECÇÃO DA CABECA MTT
→ FREIBERG: OSTEOTOMIA EXTENSORA DE CUNHA DORSAL – QUANDO HÁ COLAPSO DA CABEÇA COM PARTE PLANTAR BOA
- PERSISTENCIA DE DOR OU DEFORMIDADE, LIMITAÇÃO FUNCIONAL OU CORPO LIVRE INTRA-ARTICULAR
→ TROTT: RESSECÇÃO DA BASE DA FALANGE PROXIMAL COM SINDACTILIZAÇÃO DO 2º E 3º DEDO
 76

 PADRÃO DE VASCULARIZAÇÃO DO NAVICULAR INFLUENCIA:

. OSTEONECROSE DO NAVICULAR – TEOT 2021 . SE ARTÉRIA ÚNICA DORSAL OU PLANTAR (APÓS 4-6 ANOS DE IDADE)
. É O ÚLTIMO OSSO DO PÉ A OSSIFICAR (POR VOLTA DOS 03-04 ANOS)
. STRESS MECÂNICO, ALTERAÇÃO NA VASCULARIZAÇÃO
. DOENÇA AUTOLIMITADA

EPIDEMIOLOGIA

. ACOMETE CRIANÇAS APÓS O INÍCIO DA MARCHA.

. AUTOLIMITANTE E DOLOROSA.
. MASCULINO 4:1
. PODE SER BILATERAL
. IDIOPÁTICA: OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL DESORDENADA.

CLÍNICA:

. MARCHA ANTÁLGICA: PISAM COM A BORDA LATERAL, ALIVIA A PRESSÃO NO CALCÂNEO.

. DOR E EDEMA DORSOMEDIAL
. AMPLITUDE DE MOVIMENTO NORMAL

. RADIOLOGIA: ACHATAMENTO, ESCLEROSE E RAREFAÇÃO IRREGULAR

. IRREGULARIDADE DA OSSIFICAÇÃO  NO ADULTO É DENOMINADO: MULLER-WEISS
. ACHATAMENTO ANTERO-POSTERIOR

TRATAMENTO

. AUTOLIMITADO – NAVICULAR SE RECONSTITUI ENTRE 04 MESES E 04 ANOS

. RARO FICAR COM DEFORMIDADE OU DISFUNÇÃO RESIDUAL NA FASE ADULTA

 CONSERVADOR:

. SUSPENSÃO DA CARGA COM GESSO DE DESCARGA POR OITO SEMANAS, APÓS, ÓRTESES E CALÇADOS QUE PERMITAM UM APOIO ADEQUADO E CONFORTÁVEL PARA O PÉ.
. REMISSÃO DO QUADRO RADIOGRÁFICO OCORRE APÓS 18 A 24 MESES

... CIRURGIA MUITO RARA: CASOS REFRATÁRIOS/NÃO RESOLUTIVOS

- ARTRODESE TALONAVICULAR + CALCÂNEO-CUBÓIDEA

- APOFISITE DO CALCÂNEO (OSTEOCONDROSE NÃO ARTICULAR)

- ALARGAMENTO DA PLACA EPIFISÁRIA DA APÓFISE DO CALCÂNEO + ZONA DE NECROSE AVASCULAR

- CAUSA COMUM DE DOR NO CALCANHAR EM ATLETAS

- POR MICROTRAUMAS / OVERUSE (SEMELHANTE A FRATURA POR STRESS)

→ MENINOS 3: MENINAS 1
→ APARECIMENTO AOS 11,5 ANOS
→ 60% BILATERAL

CLÍNICA

. DOR LOCAL PELO IMPACTO E TRAÇÃO PELO TRÍCEPS SURAL → PIOR COM ATIVIDADE FÍSICA, MELHORA COM REPOUSO
. PODE ESTAR ASSOCIADA A SINAIS INFLAMATÓRIOS
. DOR A COMPRESSÃO MÉDIO LATERAL DA TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO É CARACTERÍSTICA

EXAMES DE IMAGEM

. RX NÃO É CARACTERÍSTICO, PODE SER NORMAL

. ESCLEROSE E FRAGMENTAÇÃO DA APÓFISE PODEM APARECER
. DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!
. RNM- AJUDA A DIFERENCIAR DE FRATURA POR STRESS, LESÃO LÍTICA E OSTEOMIELITE

TRATAMENTO CONSERVADOR (AUTO-LIMITADA)

 RESTRIÇÃO DAS ATIVIDADES FÍSICAS, CALCANHEIRA, AINES, ALONGAMENTO DO AQUILES
 GESSO NOS CASOS PERSISTENTES
 CIRURGIA NÃO É INDICADA
EXAMES DE IMAGEM
 CURA EM 2-6 MESES.
USG: LESÃO DA FÁSCIA
RNM: + ESPECÍFICO
CINTILOGRAFIA: + SENSÍVEL (MAS, POUCO USADO)

TRATAMENTO
. SD DEGENERATIVA DA FÁSCIA PLANTAR - ALGUNS EVOLUEM COM REMISSÃO/ RECIDIVA... MAS, A MAIORIA MELHORA EM 01 ANO
. MAIS COMUM: MULHERES ENTRE 40-60 ANOS (OUTROS LUGARES FALAM H=M) - AINE, INFILTRAÇÃO DE CORTICOIDE (MAIOR NÚMERO DE COMPLICAÇÕES)
. 2/3 UNILATERAIS, 1/3 BILATERAL - ORIENTAÇÃO DE CALÇADO COM AMORTECEDOR E “SALTO DE 2,5 CM”
- PALMILHA COM ELEVAÇÃO DE ARCO LONG. MEDIAL E ELEVAÇÃO DE SALTO
CAUSAS E FATORES DE RISCO - ALONGAMENTOS ATIVO DA FÁSCIA
- OBESIDADE - ONDAS DE CHOQUE
- PÉ PLANO OU CAVO - AGULHAMENTO
- PISO RÍGIDO
- ATIVIDADE INTENSA
→ CIRÚRGICO: RARA INDICAÇÃO
- SOLADO BAIXO
- SECÇÃO DA FÁSCIA PLANTAR (PODE EXCISAR ATÉ 50-60%, DEIXANDO 35-50% LATERAIS)
- ENCURTAMENTO DO TRÍCEPS SURAL
- PODE HAVER PERDA DA ESTABILIZAÇÃO DO ARCO LONG. MEDIAL
- PRONAÇÃO EXCESSIVA DO PÉ
- USAR PALMILHA APÓS
OBS: NÚMERO DO CALÇADO NÃO É FATOR DE RISCO
OBS:
QUADRO CLÍNICO
. ESPORÃO É ENCONTRADO EM 10% DA POPULAÇÃO ADULTA ASSINTOMÁTICA, E EM 50% DA POPULAÇÃO IDOSA
- QUADRO INSIDIOSO
ASSINTOMÁTICA
- DOR EM REGIÃO MEDIAL E PLANTAR DA TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO
- ESPORÃO É UM ACHADO, E NÃO DEVE SER ATRIBUÍDO A TALALGIAS!
- DOR PIOR DURANTE O PRIMEIRO APOIO DO DIA, QUE MELHORA APOS ATIVIDADE
- É O PRINCIPAL ESTABILIZADOR DO ARCO PLANTAR
- CLAUDICAÇÃO
- MARCHA COM APOIO SOBRE CALCÂNEO DOLOROSA  ASSOCIAÇÃO COM:
- DORSIFLEXÃO DOS DEDOS PIORA A DOR - ESPORÃO DE CALCÂNEO EM 50% DOS PACIENTES COM FASCEÍTE - TEOT
- PONTO DOLOROSO MEDIAL E PLANTAR DO CALCÂNEO
- PACIENTE PASSA A APOIAR NA FACE LATERAL DO PÉ
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: COMPRESSÃO DO NERVO PLANTAR LATERAL (BAXTER)
- “TESTE DE HICKS” – EXTENSÃO PASSIVA DOS DEDOS GERA DOR E AUMENTO DO ARCO PLANTAR
- PODE SE TER ASSOCIADO EXOSTOSE PLANTAR E APOFISITE NO CALCÂNEO
 77

ANATOMIA
- É UMA PATOLOGIA NEUROGÊNICA CAUSADA PELA COMPRESSÃO DO NERVO TIBIAL.
- O TÚNEL DO TARSO POSTERIOR É FORMADO PELO:
- PODE SER ANTERIOR OU POSTERIOR
 RETINÁCULO DOS FLEXORES (LIGAMENTO LANCINADO) → SUPEROLATERALMENTE;
 CALCÂNEO E TÁLUS → MEDIALMENTE;
CAUSAS:
 ABDUTOR DO HÁLUX → INFERIORMENTE.
- INTRÍNSECA:
. CISTO GANGLIÔNICO - CONTÉM:
. TENDINOPATIA
. TENOSSINOVITE 1- NERVO TIBIAL
. LIPOMA OU TUMOR (NEURILEMOMA) 2- FLEXOR LONGO DOS DEDOS
. FIBROSE PERINEURAL 3- ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR E NERVO TIBIAL
. OSTEÓFITO 4- FLEXOR LONGO DO HÁLUX

- EXTRÍNSECA
. POR SAPATOS
. TRAUMA ... O NERVO TIBIAL APRESENTA 3 RAMOS DISTAIS, O PLANTAR MEDIAL, PLANTAR LATERAL E O CALCÂNEO MEDIAL
. DEFORMIDADE ANATÔMICA (COALISÃO TARSAL, RETROPÉ VALGO)
. CICATRIZ PÓS CIRÚRGICA ... OS PLANTARES PODEM SER COMPRIMIDOS NAS SUAS PRÓPRIAS BAINHAS DISTALMENTE AO TÚNEL.
. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS SISTÊMICAS
. EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES - FÁSCIA PLANTAR: ORIGINA NA TUBEROSIDADE MEDIAL DO CALCÂNEO E INSERE NA BASE DA FALANGE PROXIMAL DOS DEDOS
. É O PRINCIPAL ESTABILIZADOR DO ARCO LONGITUDINAL DO PÉ
→ IDENTIFICA-SE A CAUSA EM 80% DOS CASOS . A HIPEREXTENSÃO DOS DEDOS TRACIONA A FÁSCIA PLANTAR → ELEVA O ARCO LONGITUDINAL, INVERTE O RETROPÉ E RODA
EXTERNAMENTE A PERNA
QUADRO CLÍNICO

- PARESTESIA INEXPLICADA NO ASPECTO PLANTAR DO PÉ, DEDOS, CALCÂNEO MEDIAL OU TORNOZELO MEDIAL DISTAL
→ FENÔMENO VALLEIX: IRRADIAÇÃO DA DOR PARA A PANTURRILHA E PARTE MEDIAL DA PERNA
- EXACERBADA À NOITE, COM EXERCÍCIO OU REPOUSO
- OS SINTOMAS SE RESTRINGEM AOS RAMOS AFETADOS
- SECURA DA PELE PODE ESTAR PRESENTE NO TRAJETO DO NERVO
- PODE HAVER ATROFIA DO ABDUTOR DO HÁLUX OU DO 5º DEDO

- TESTE DE KINOSHITA: DORSIFLEXÃO E EVERSÃO MÁXIMAS POR 5 A 10 SEGUNDOS; REPRODUZ OS SINTOMAS OU APRESENTA DOR E TINEL EXACERBADOS.

- TESTE DA COMPRESSÃO TRÍPLICE: FLEXÃO PLANTAR E INVERSÃO DO TORNOZELO; PRESSÃO DIGITAL SOBRE O TÚNEL DO TARSO – ALTAMENTE SENSÍVEL (86%) E ESPECÍFICO (100%).

EXAMES DE IMAGEM:

- RX (ESTRUTURAS ÓSSEAS);

- RNM (EXCLUIR TUMORES, MÚSCULOS ACESSÓRIOS);

- ENMG:
. ESPECIALMENTE PARA EXCLUIR PATOLOGIA SISTÊMICA;
. AMPLITUDE DE AÇÃO MOTORA DIMINUÍDA DO ABDUTOR DO HÁLUX OU DO DEDO MÍNIMO.
. LATÊNCIAS MOTORAS > 7.0 msec - latência sensitiva e motora alteradas QUESTÃO
. LATÊNCIA SENSITIVAS > 2.3 msec ... SÃO DEFINITIVAMENTE PATOLÓGICAS

TRATAMENTO:

- CONSERVADOR COM PALMILHA, SAPATO LARGO, AINE, ANALGÉSICOS.

- PODE SER USADA IMOBILIZAÇÃO DO TORNOZELO COM ÓRTESE NOTURNA POR 6-12 SEMANAS.
- RETROPÉ VALGO = PALMILHA PARA SUPORTE.

→ CIRÚRGICO:
. APRESENTA MAIS BENEFÍCIOS NAQUELES QUE TÊM UMA ESTRUTURA PARA SER RESSECADA E EVITAR A COMPRESSÃO
. <50% DE RESOLUTIVIDADE NA LIBERAÇÃO DO RETINÁCULO DOS FLEXORES

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – DEVE POSSUIR 4 DOS 7

GENERALIDADES: ✓ RIGIDEZ MATINAL > 1HORA POR MAIS DE 6 SEMANAS

✓ ARTRITE > 3 ARTICULAÇÕES
- DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA E PROGRESSIVA
- POLIARTRITE, PROGRESSIVA, SIMÉTRICA – + FREQ. MTT-F (TEOT) ✓ ARTRITE DAS ARTICULAÇÕES DAS MÃOS OU PUNHO
- 60% TEM INÍCIO INSIDIOSO
✓ ARTRITE SIMÉTRICA
EPIDEMIOLOGIA ✓ NÓDULOS REUMATOIDES
- 30-50 ANOS ✓ FATOR REUMATÓIDE POSITIVO
- MAIS EM MULHERES
✓ ALTERAÇÕES NO RX (MÃO E PUNHO)
FISIOPATOLOGIA  ALTERAÇÕES ÓSSEAS, EROSÕES E OSTEOPENIA
- PROCESSO AUTOIMUNE, INFLAMATÓRIO, SISTÊMICO
- PROLIFERAÇÃO SINOVIAL COM DESTRUIÇÃO ARTICULAR

ACOMETIMENTO DOS PÉS  RADIOGRAFIA

- 90% TEM ARTRITE SINTOMÁTICA NOS PÉS (MAS, APENAS 17% INICIAM PELO PÉ) → ACHADOS PRECOCES:
- COMUM OSTEOPENIA DIFUSA
→ MAIS COMETIDO E MAIS PRECOCE: ANTEPÉ → MTT- FALÂNGICA QUESTÃO - EDEMA DE PARTES MOLES
 MTT-F É A MAIS ATINGIDA - ESTREITAMENTO SIMÉTRICO DOS ESPAÇOS ARTICULARES: 1º SINAL DE QUANDO ACOMETE RETROPÉ (ESTREITAMENTO DA TALONAVICULAR)
 SINTOMA MAIS PRECOCE E FREQUENTE → METATARSALGIA (TEOT 2011) - EROSÕES JUSTARTICULARES

→ ACHADOS TARDIOS:
 ACHADOS . OSTEÓFITOS (36%)
. OSSÍCULOS PERIARTICULARES (20%)
→ HÁLUX VALGO – SINAL CLÁSSICO – DEFORMIDADE PREDOMINANTE
. ANQUILOSE (5%)
→ DEDOS EM GARRA - (ESTIRAMENTO DA PLACA PLANTAR + SUBLUXAÇÃO DORSAL E LATERAL DA MTT-F)
. ESCLEROSE SUBCONDRAL (5%)
→ CALOSIDADE NA CABEÇA DOS METATARSOS . LUXAÇÕES E SUBLUXAÇÕES
→ QUINTO DEDO EM VARO E ADUÇÃO SOBREPONDO AO 4º DEDO
 MAU PROGNÓSTICO SE: INÍCIO PRECOCE GRAVE, EROSÕES ARTICULARES, FATOR REUMATÓIDE POSITIVO, HF (+) DE AR GRAVE
→ MEDIOPÉ É POUCO ACOMETIDO – ACOMETE PRINCIPALMENTE A 1º MTT - CUNHA
 ABDUÇÃO, PRONAÇÃO E DORSIFLEXÃO SÃO MAIS COMUNS
 TESTE DE KEISERMAN (TECLA DO PIANO): EMPURRA A CABEÇA DO MTT PARA PLANTAR LEVANDO A STRESS NA TARSO-MTT CORRESPONDENTE
→ NO RETROPÉ É MAIS COMUM: CALCÂNEO- VALGO
(INICIA NA TALONAVICULAR QUANDO ACOMETE)
- COLAPSO DO ARCO MEDIAL (TÁLUS VAI PARA PLANTAR E MEDIAL), DOR NO SEIO DO TARSO E REGIÃO SUBFIBULAR
- AS DEFORMIDADES DO RETROPÉ SÃO AS MAIS LIMITANTES → MAIS LIMITA A DEAMBULAÇÃO
- TENOSSINOVITE DO TIBIAL POSTERIOR: PÉ PLANO PROGRESSIVO

DEFORMIDADE GERAL MAIS COMUM NO PÉ: PÉ PLANO VALGO

... MAS A DEFORMIDADE ISOLADA PREDOMINANTE É HÁLUX VALGO!

 TRATAMENTO 78
- ANTEPÉ: CONSERVADOR: SAPATO DE CÂMARA LARGAM SOLADO RÍGIDO
. DOENÇA PROGRESSIVA
- ARTROPLASTIAS NO ANTEPÉ: DIMINUIR DOR E DEFORMIDADE.
. RESSECÇÃO DA CABEÇA DOS 5 METATARSOS (KELLER) OU DA CABEÇA DO MTT + BASE DA FP (HOFFMAN)
. ARTRODESE DO 1º MTT COM ARTROPLASTIA DE DEDOS MENORES
. ARTROPLASTIAS DE INTERPOSIÇÃO OU SUBSTITUIÇÃO

- MEDIOPÉ (NÃO É MUITO ACOMETIDO, QUANDO OCORRE A COLUNA MEDIAL E MÉDIA SÃO MAIS SINTOMÁTICOS)

 CONSERVADOR: SAPATO EM “MATA BORRÃO” – ELEVAR O ARCO PLANTAR

 CIRÚRGICO: CASOS SINTOMÁTICOS

. ARTRODESAR MTT E CUNHAS GERALMENTE NA COLUNA MEDIAL E MÉDIA
. EVITAR ARTRODESAR A COLUNA LATERAL
. PODE-SE FAZER ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO NA COLUNA LATERAL

 RETROPÉ

- CONSERVADOR (TENTAR POR 06 MESES) PALMILHA COM SUPORTE DO ARCO PLANTAR

- CIRÚRGICO: ARTRODESE
. NÃO É INDICADO FAZER ISOLADAMENTE PROCEDIMENTOS DE PARTES MOLES

I. ARTRODESE SUBTALAR: 5-10º VALGO, TIBIO-TALAR EM 90º

II. ARTRODESE TALONAVICULAR: 5-10º VALGO NO RETROPÉ, ANTEPÉ NEUTRO (VIA DE ACESSO MEDIAL)
III. TRÍPLICE: SUBTALAR + CALCÂNEO CUBÓIDEA + TALONAVICULAR – 5º VALGO, ANTEPÉ NEUTRO, MEDIOPÉ COM 0-5º DE ABDUÇÃO E ANTEPÉ COM < 10 º VARO

ATENÇÃO! OUTRAS ARTRITES SORONEGATIVAS: MAIS COMUNS EM HOMENS, (EXCETO A PSORIÁSICA), ACOMETEM A IFP, MAS, NÃO MTT-F
... ENTÃO GERAM DEDO EM MARTELO (QUE É INCOMUM NA REUMATÓIDE), MAS, NÃO DÃO DEDOS EM GARRA (TEOT) – NÃO CONFUNDIR!!!
→ ARTRITE REUMATÓIDE- DEDOS EM GARRA
→ ARTRITES SORONEGATIVAS: IFP – DEDO EM MARTELO

CAUSAS

... LOCAIS DE COMPRESSÃO DOS RAMOS PLANTARES DO NERVO TIBIAL:

- RETINÁCULO DOS FLEXORES (DENTRO DO RETINÁCULO ELE EMITE 05 RAMOS)

- ABDUTOR DO HÁLUX
- TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO
- ORIGEM DOS FLEXORES CURTOS
- FÁSCIA PLANTAR

PATOLOGIAS DO COXIM ADIPOSO

→ DOR NA REGIÃO PLANTAR CENTRAL DO CALCÂNEO

- FUNÇÃO DE AMORTECIMENTO (RECEBE ATÉ 07X O PESO CORPORAL)
- IMPACTO NA PRÁTICA ESPORTIVA GERA PROCESSO INFLAMATÓRIO
- ATROFIA NOS IDOSOS
- TRATAMENTO COM PALMILHAS ANTE IMPACTO, USG, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
- CONTRAINDICADO INFILTRAÇÃO NO COXIM: NECROSE

FRATURA POR ESTRESSE DO CALCÂNEO

- TRAUMAS REPETITIVOS DE BAIXA INTENSIDADE

- DOR PIORA COM APOIO
- EDEMA NA TUBEROSIDADE PLANTAR DO CALCÂNEO
- RX PODE SER NORMAL ATÉ A 3º SEMANA
- TTO: IMOBILIZAÇÃO POR ATÉ 06 SEMANAS

- COMPRESSÃO DO FIBULAR PROFUNDO AO NÍVEL DO RETINÁCULO DOS EXTENSORES

EPIDEMIOLOGIA/ CAUSAS

- MAIS COMUM EM CORREDORES

- PACIENTES COM OSTEÓFITOS DORSAIS
- SAPATOS APERTADOS, BOTAS DE ESQUI
- CISTOS GANGLIÔNICOS

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

- DISESTESIA NO 1º ESPAÇO INTERDIGITAL (PODENDO IRRADIAR PARA A PARTE MAIS PROXIMAL DA PERNA)
- TINEL POSITIVO
- SENSIBILIDADE TÁTIL DIMINUÍDA
- “DOR EM PICADA DE AGULHA”
- ATROFIA DO EXTENSOR CURTO DOS DEDOS
... SE BILATERAL: SUSPEITAR DE NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

 ENMG: CONFIRMA O DIAGNÓSTICO MOSTRANDO POTENCIAIS REDUZIDOS NOS EXTENSORES CURTOS DOS DEDOS E AUMENTO DA LATÊNCIA DE CONDUÇÃO

TRATAMENTO

- INICIALMENTE: TENTA SE O TRATAMENTO CONSERVADOR – PRICE + RETIRADA DE ETIOLOGIAS COMPRESSIVAS + INFILTRAÇÃO DE CORTICÓIDES
.... NA FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR: DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA DO RETINÁCULO DOS EXTENSORES (BONS RESULTADOS EM 80-100% DOS CASOS)
 79

- LOCAL MAIS COMUM: ENTRE O 3º E 4º MTT → NEUROMA DE MORTON

- O NERVO DIGITAL COMUM ENTRE O 3º E 4º MTT É MAIS GROSSO E MAIS SUSCEPTÍVEL A COMPRESSÃO COM A FALÊNCIA DO LIGAMENTO
TRANSVERSO METATARSAL
- MAIORIA UNILATERAL - Cuidado: entre o 3º - 4º MTT corresponde ao 3º espaço intermetatarsal
- MAIS COMUM EM MULHERES (8:1) - Mais comum no 2º e 3º espaço intermetatarsal, raro ocorrer em espaços contíguos

TEORIAS

- MORTON: COMPRESSÕES DO RAMO DIGITAL COMUM DO NERVO PLANTAR LATERAL

- LASSIDÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO METATARSAL
- UM TUMOR ENVOLVENDO O RAMO MAIS LATERAL DO NERVO PLANTAR MEDIAL

PATOLOGIA

- FIBROSE PERINEURAL + ARTERÍOLAS INTRAFASCICULARES AUMENTADAS + EDEMA ENDONEURAL

- AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
- É UM PROCESSO “DEGENERATIVO” E NÃO PROLIFERATIVO (NÃO HÁ PROLIFERAÇÃO DE AXÔNIOS)

SINAIS E SINTOMAS

- MAIS COMUM: DOR NA REGIÃO DAS CABEÇAS METATARSAIS E ESPAÇO INTERDIGITAL (PRINCIPALMENTE ENTRE O 3/4º DEDOS → 3º ESPAÇO DIGITAL)
- DOR EM QUEIMAÇÃO, PIOR AO ANDAR, MELHORA COM REPOUSO
- PODE TER INÍCIO PÓS TRAUMÁTICO
- DURAÇÃO: ALGUMAS SEMANAS A ANOS
- PODE OCORRER ESTALIDOS DURANTE A COMPRESSÃO LATERAL DOS MTT OCASIONADO POR LUXAÇÃO PLANTAR DO NEUROMA

 TESTE DE MULDER: COMPRESSÃO LATERAL DA CABEÇA DOS MTT GERANDO DOR NO ESPAÇO INTERMETATARSAL (GERALMENTE TERCEIRO) DEMONSTRANDO PROCESSO INFLAMATÓRIO OU INFECCIOSO LOCAL
 O SINAL DE MULDER É QUANDO HÁ UM CLIQUE ASSOCIADO A DISESTESIA
 PODE-SE SENSIBILIZAR TAL TESTE FAZENDO COMPRESSÃO PLANTAR SOB O 3º ESPAÇO INTERMETATARSAL

 PODE SE COLOCAR O POLEGAR DORSALMENTE NO ESPAÇO INTERMETATARSAL E O INDICADOR PLANTARMENTE FAZENDO “GAVETA” E OBSERVANDO ESTA LIDO E/OU CREPITAÇÃO NO NEUROMA

 O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
. USG E RNM PODEM SER UTILIZADOS NA ELUCIDAÇÃO (AINDA COM VALOR LIMITADO)

TRATAMENTO

- CONSERVADOR
. COXINS METATARSAIS (↑ ESPAÇO INTER-MTT; SAPATO SOLADO RÍGIDO)
. INJEÇÃO DE CORTICÓIDE
... RESULTADOS IMPREVISÍVEIS

- CIRÚRGICO: É A BASE DO TRATAMENTO, 89-95% DE MELHORA

 EXCISÃO DO NEUROMA (ABORDAGEM CLÁSSICA) – SECCIONAR O NERVO AFETADO O MAIS PROXIMAL POSSÍVEL
 NEURÓLISE EPINEURAL
 VIA DORSAL OU PLANTAR (PLANTAR DA MAIS DOR PÓS OPERATÓRIA)

- COMPLICAÇÃO POSSÍVEL – RECORRÊNCIA

 ADENDO: ARTRODESE DE TORNOZELO

- 5 º DE VALGO
- 5º DE ROTAÇÃO EXTERNA
- FLEXO EXTENSÃO NEUTRA
- TRANSLAÇÃO POSTERIOR DO TÁLUS EM RELAÇÃO A TÍBIA

 ARTROSCOPIA DE TORNOZELO

- CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: INFECÇÕES ATIVAS E OSTEOARTROSE AVANÇADA

- CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: AO MODERADA, LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO, INSUFICIÊNCIA VASC PERIFÉRICA

- NÃO SE USA APARELHOS DE DISTRAÇÃO – DISTENDEM MUITO A CÁPSULA ANTERIOR, AUMENTA O RISCO DE LESÃO NERVOSA E IMPEDE A DORSIFLEXÃO

1º PORTAL: ANTERO MEDIAL (através dele, por transluminação identifica-se o ramo do nervo fibular superficial, impedindo sua lesão)
 MEDIAL AO TIBIAL ANTERIOR E LATERAL AO MALÉOLO MEDIAL

2º PORTAL: ANTERO LATERAL

 LATERAL AO FIBULAR TERCEIRO E N. FIBULAR SUPERFICIAL MEDIAL AO MALÉOLO LATERAL
 IDENTIFICAR FIBULAR SUPERFICIAL ANTES DA INCISÃO .

- ANTEROCENTRAL: PORTAL DE VISUALIZAÇÃO ANTERIOR. GERALMENTE NÃO UTILIZADO PELO RISCO DE LESÃO À ARTÉRIA PEDIOSA DORSAL.
 MEDIAL AO ECD E LATERAL AO ELH.

- POSTEROLATERAL: PORTAL DE VISUALIZAÇÃO POSTERIOR PARA ACESSO AO OS TRIGONUM.

 2CM PROXIMAL À PONTA DO MALÉOLO LATERAL.
 MEDIAL AOS TENDÕES FIBULARES E LATERAL AO TENDÃO DE AQUILES

- POSTEROMEDIAL: PORTAL DE VISUALIZAÇÃO POSTERIOR PARA ACESSO AO OS TRIGONUM;

 MEDIAL AO TENDÃO DE AQUILES

... para avaliar estruturas posteriores: portal póstero-lateral