RESUMO TEOT 2021 – Resumo do Moquinha - Quadril 1

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

MÓDULO

QUADRIL

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

TEOT 2021
EXAME FÍSICO DO QUADRIL ......................................................................................... 3

EXAME FÍSICO DO QUADRIL PEDIÁTRICO .................................................................... 7

EXAME DE IMAGEM DO QUADRIL ............................................................................... 9

EXAME DE IMAGEM DO QUADRIL PEDIÁTRICO ......................................................... 13

FRATURAS DO ANEL PÉLVICO .................................................................................... 15

FRATURAS DO ACETÁBULO ........................................................................................ 18

LUXAÇÃO COXO-FEMORAL ........................................................................................ 20

FRATURAS DO COLO DO FÊMUR ................................................................................ 23

FRATURAS TRANSTROCÂNTERIANAS ......................................................................... 28

FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS ................................................................................ 31

FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR .............................................................................. 33

COXARTROSE ............................................................................................................. 36

OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMORAL ..................................................................... 40

OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA DO QUADRIL ............................................................... 42

OSTEOTOMIAS DO QUADRIL...................................................................................... 43

ARTROPLASTIA PRIMÁRIA DE QUADRIL..................................................................... 45

IMPACTO FEMORO ACETABULAR .............................................................................. 57

BURSITES.................................................................................................................... 60

SÍNDROME DO RESSALTO .......................................................................................... 60

PUBALGIA .................................................................................................................. 61

ARTROSCOPIA DE QUADRIL ....................................................................................... 62

LESÕES LABRAIS ......................................................................................................... 63

2
- Realizar exame em pé, sentado, decúbito dorsal.
- Avaliar paciente estático e dinamicamente, sem roupas cobrindo.
- Em decúbito dorsal avaliar comprimento verdadeiro (EIAS ao maléolo
medial) e comprimento aparente (umbigo ao maléolo medial).

→ TESTES ESPECIAIS:

-DECÚBITO DORSAL

1- Log Roll (rotação passiva):

Avalia: compara bilateralmente frouxidão ligamentar, sinovite, doença intra-articular.

Posição: pcte em DDH, examinador ao lado da maca.
Como fazer: roda internamente e externamente bilateral

2- Dial Teste

Avalia: frouxidão capsular

Posição: pcte em DDH, examinador ao lado (mesma coisa que o acima, mas a rotação externa é passiva
Como fazer: examinador roda internamente e solta, é positivo quando ocorre rotação externa > 45º.

3- Teste de Thomas

Avalia: contratura em flexão do quadril

Posição: pcte em DDH “abraçado com as duas pernas”
Como fazer: pede pro paciente estender o quadril a ser avaliado, mantendo o outro em flexão.
- Anotar grau de contratura em flexão.
- Fletir o joelho ajuda a diferenciar se contratura do iliopsoas ou do reto femoral.
OBS: colocar mão espalmada sob a coluna lombar para corrigir inclinação lombar.

4- Contratura dos isquiotibiais TARO

Avalia: contratura dos isquiotibiais

Posição: paciente em decúbito dorsal
Como fazer: fletir o quadril 90º com joelho em flexão de 90º, faz-se então a extensão do joelho com quadril em flexão de
90º. Positivo se o paciente apresentar limitação da extensão do joelho
- Obs: teste para contratura da musculatura posterior da coxa: fletir o quadril 90º com o joelho em extensão, paciente
sentirá dor na musculatura posterior OU paciente sentado com joelho e quadril examinado extendido e levemente abduzido
(o outro fletido), paciente não consegue tocar a ponta do pé

5- Teste para síndrome do músculo piriforme

- Se paciente tiver espasmo do piriforme relatará dor região glútea

- N. Ciático passa sobre os rotadores ext. e profundo/anterior ao o piriforme.

- Teste para Sd. do músculo piriforme: realizar abdução e RI (TEOT) gerando exacerbação dos sintomas
(movimento que aumenta a tensão sob piriforme)

- TESTE DE PACE: dor ao estiramento ativo do músculo piriforme. Ficar em decúbito dorsal e fazer
abdução ativa com quadril a 90º
3
 6- Teste de Patrick (FaBeRe)
Avalia: doenças no quadril a ipsilateral e articulação sacro ilíaca contralateral
Posição: decúbito dorsal, membro contralateral em extensão
Como fazer: membro a ser examinado em Flexão, Abdução e Rotação Externa
sobre o joelho extendido ou sobre a mesa.
Apoiar mão sobre joelho fletido e sobre o quadril oposto.
Avalia se dor em virilha (quadril examinado) ou sacro-ilíacas contra lateral.

7- Teste de Gaelsen
Avalia: alterações sacro-ilíacas (ipsilateral)
Posição: deitado na “beira da maca”, joelho contralateral fletido.
Como fazer: Deixar o quadril a ser examinado pendente na maca
Positivo se: dor em sacro-ilíacas ipsilateral
(examinador pode sensibilizar provocando a hiperextensão)

8- Testes de Impacto femoro-acetabulares

8.1- DIRI (FADURI) – flexão + adução e rotação interna
Avalia: IFA anterior ou lesão labral anterior
Posição: DDH com joelho contralateral fletido (Tarcísio) ou extendido (Faloppa)
Como fazer: passivamente flexão a 90º ou mais associado a adução e rotação interna.

8.2- DIRE
Avalia: IFA superior e lesões labrais superiores
Posição: DDH com joelho contralateral fletido ou extendido
Como fazer: realizar passivamente flexão a 90º ou mais associado a abdução e rotação externa

→ Outros testes para avaliação pélvica/acetábulo *Diferente do teste para avaliar estabilidade pélvica onde se faz compressão latero
lateral no sentido de fechar a sínfise

1 – Volkmann- paciente em decúbito dorsal, o examinador força a abertura da pelve*,

- Apoiando as mãos sobre as espinhas ilíacas anteroinferiores.
... Se dor = teste é positivo.
- Esse teste é realizado na sala de emergência, para avaliar uma possível fratura ou luxação do anel pélvico.
- Precisa ser realizado delicadamente e não deve ser repetido por mais de dois examinadores,
o que pode levar à piora do quadro clínico do politraumatizado

2- Levin - é realizado com o paciente em decúbito lateral, para avaliar a articulação sacroilíaca.
- Com o paciente deitado sobre o lado bom, o examinador exerce
pressão com as duas mãos sobre a crista ilíaca.
- A presença de dor é indicativa de patologia sacroilíaca

3- Anvil - é realizado para verificar a integridade do acetábulo.

- O paciente deve ficar em decúbito dorsal.
- O examinador abduz o membro do lado a ser testado em cerca de 45º,
- Mantendo o joelho em extensão, e executa a punho percussão do calcâneo.
- Na presença de dor no quadril, o teste é positivo

 OUTROS TESTES EM DECÚBITO DORSAL

 Laségue (ciatalgia)

 Straight leg (flexão da coxa contra resistência a 45º para testar iliopsoas)

 Flexo-adução (flete e aduz para avaliar adução quadril

- Normal chegar à linha axilar contralateral.
 +3 se passar linha média, +2 se atingir linha média e +1 se não atingir)
4
 Teste em decúbito lateral
1- Teste ativo do músculo piriforme
Avalia: testar músculo piriforme
Posição: decúbito lateral
Como fazer: força contra resistência de abdução e rotação externa do quadril. Positivo se dor ou perda de força
Não confundir!!! Teste ativo do músculo piriforme  teste para síndrome do piriforme

2- Teste de Ober
Avalia: contratura do trato iliotibial em abdução do quadril
Posição: decúbito lateral, joelho de baixo fletido ou neutro, parte-se da flexão adução do quadril examinado
Como fazer: realiza-se extensão do quadril + abdução inicialmente. Após isso, tenta-se adução. A incapacidade de adução
do quadril traduz contratura desta musculatura;
→ HÁ DIVERGÊNCIA:
- FALOPPA: JOELHO NÃO EXAMINADO EM FLEXÃO MÁXIMA
 O QUADRIL EXAMINADO COM JOELHO FLETIDO 90º, O MEMBRO É ABDUZIDO EM POSIÇÃO NEUTRA...
- AO SOLTÁ-LO O QUADRIL EXAMINADO MANTEM CERTO GRAU DE ABDUÇÃO

- Campbell 13th: teste positivo com quadril em neutro indica tendinite /contratura no glúteo médio, teste
positivo com o quadril em extensão indica contratura da banda iliotibial ...
- Sizínio: contratura com o joelho extendido indica contratura do trato íleo-tibial. Contratura com joelho
fletido (relaxa o trato íleo tibial) indica contratura do glúteo médio questão

3- Sinal do Câmbio (“Gearstick sign”)

Avalia: o bloqueio em relação a abertura do quadril – impacto lateral
Posição: decúbito lateral e abdução com o joelho 1º extendido, 2º fletido
Como fazer: faz o arco de movimento de abdução do quadril com joelho extendido
e ocorre bloqueio, que some quando faz flexão do quadril e posteriorização do
trocânter – (tira o impacto lateral)

4- Impacto lateral
Avalia: impacto lateral
Posição: decúbito lateral com quadril passivamente abduzido e em rotação externa
Como fazer: Realiza arco de movimento de flexão para extensão com membro abduzido e rodado externo.
Paciente apresenta receio ou instabilidade.

5- Teste de FARI
Avalia: compressão no piriforme
Como fazer: flexão 60º + adução + rotação interna
Positivo se: dor interseção n. Ciático e piriforme

6- Teste de Stinchfield
- Paciente em posição supina, solicita-se que ele faça
uma elevação forçada contra resistência do membro inferior em extensão;
- Essa manobra promove uma carga seletiva na articulação do quadril.
- Dor nessa área (especialmente na região inguinal ou proximal e anterior da coxa)
indica uma patologia articular do quadril

7 – Teste para Síndrome do Ressalto

- Observa-se um estalido no quadril devido a medialização do trato iliotibial na extensão
- Parte-se de flexão + abdução e rotação externa → extensão + adução + rotação interna
... Com quadril em extensão, iliopsoas passa sobre estruturas e gera um ressalto

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 - CLASSIFICAÇÃO DE CONTRATURA DO QUADRÍCEPS -
- Teste em decúbito ventral CAMPBELL 13TH

RETO FEMORAL: FLEXÃO DO JOELHO RESTRITA COM O

1 - Teste de Ely TEOT 2021 QUADRIL EM EXTENSÃO. QUANDO O JOELHO É FLETIDO
EM POSIÇÃO PRONADA O QUADRIL É FORÇADO A
FLETIR
Avalia: contratura do músculo reto femoral VASTO FEMORAL: FLEXÃO DO JOELHO FICA RESTRITA
COM QUADRIL EM FLEXÃO. QUANDO O JOELHO É
Posição: decúbito ventral. FLETIDO EM POSIÇÃO PRONADA O QUADRIL NÃO SE
ALTERA
MISTO: LEVEMENTE RESTRITO COM QUADRIL EM
Como fazer: flexão do joelho em direção do glúteo máximo. EXTENSÃO. QUANDO O JOELHO É FLETIDO EM POSIÇÃO
PRONADA O QUADRIL É FORÇADO A FLETIR

Positivo se: elevação da pelve + flexão do quadril.

2 -Teste de Phelps
Avalia: contratura do músculo grácil.
Posição: decúbito ventral, quadril examinado em abdução.
Como fazer: parte-se da flexão para extensão do joelho.
Positivo se: neste movimento ocorrer involuntariamente adução.

 OUTROS TESTES:

→ TESTE DE MCCARTHY: avalia IFA anterior ou ruptura labral.

Estalido durante movimento de flexão 90º, abduzido e RE para adução e RI

→ TESTE DA DISTRAÇÃO DA FÓVEA: Alívio da dor pela tração da dor

pela pressão da perna

→ TESTE DA BICICLETA: Avalia perda de força/cansaço em musculatura glútea

→ TESTE DE FREIBERG: DOR AO ESTIRAMENTO PASSIVO DO PIRIFORME

PCTE SENTADO E JOELHO EXTENDIDO, REALIZA RI + PALPAÇÃO DE TOPOGRAFIA DE PIRIFORME.
PACIENTE REFERE DOR.

→ TESTE DE LUDLOFF: AVALIA TENDINITE DO ILIOPSOAS (ou avulsão do trocânter menor)

Como fazer: pcte sentado, pernas pendentes, realiza flexão do quadril contra a resistência (Faloppa)
Outra descrição (menos comum): pcte sentado, extende o joelho com 15º de RI e palpa o iliopsoas gerando dor
Sinal de Ludloff: equimose na raiz interna da coxa (indica avulsão do trocânter menor)

→ TESTE DE APREENSÃO: DDH + ABDUÇÃO + RE + EXTENSÃO DO QUADRIL -> APREENSÃO

→ TESTE DO END POINT POSTERIOR → RANAWAT

- AVALIA A CICATRIZAÇÃO DA CÁPSULA POSTERIOR DO QUADRIL APÓS ARTROPLASTIAS
- REALIZADAS COM VIA DE ACESSO POSTEROLATERAL, DIMINUINDO ASSIM O RISCO DE LUXAÇÃO.
- TESTA A INTEGRIDADE CAPSULAR APÓS 4 A 6 SEMANAS DA CIRURGIA.
- DDH + JOELHO + QUADRIL 90º RI ATÉ 15° E SENTIR O END POINT POSTERIOR

→ TESTES PARA PUBALGIA:

- SQUEEZE TEST: PACIENTE EM DUPLA ABDUÇÃO E JOELHO FLETIDO, PEDE PARA FAZER ADUÇÃO CONTRA-RESISTENCIA.
POSITIVO SE: DOR NA MUSCULATURA ADUTORA OU PÚBIS

- ABDOMINAL: PEDE PARA FAZER ABDOMINAL COM JOELHOS ESTENDIDO

- MANOBRA DE GRAVA
“Faz o 4 unilateral + flexão abdominal”, decúbito dorsal + flexão + abdução + rotação lateral do quadril, apoiando o
tnz ao nível do joelho. O examinador sobre o joelho do paciente.
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Paciente realiza flexão abdominal e sente dor na inserção dos adutores
 1. Teste de Barlow

Melhor sensibilidade quando aplicado no período neonatal.

Polegar no joelho e 2/3º dedos no TM.
Fazer um quadril de cada vez
Avalia se o quadril é luxável (expl.. DDQ)
Faz flexão do quadril, associado à adução e pressão anteroposterior.
Positivo se: luxação do quadril (estalido)

1. Teste de Ortolani TEOT 2021

Melhor sensibilidade quando aplicado no período neonatal (2 meses aprox.)

Polegar no joelho e 2/3º dedos no TM.
Fazer um quadril de cada vez
Avalia se o quadril está luxado (expl.. DDQ)
Faz flexão do quadril 90º, associado à abdução e pressão sobre o TM.
Positivo se: redução da luxação do quadril (estalido)

2. Sinal de Hart (Contratura do adutor longo)

É o mais fidedigno após período neonatal.

Joelho e quadril fletidos a 90º, limitação ipsilateral da abdução
associada a contratura de adutores.
Comum em DDQ, quadril luxado.

3. Teste de Petter- Bade

Assimetria nas pregas cutâneas da coxa.

Comum em DDQ. Dificuldade em casos bilaterais
30% das crianças normais apresentam esta assimetria.

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 4. Teste de Galleazi

Criança em DDH com joelhos fletidos a 90º, avalia se há assimetria ao nível no joelho
da criança quando comparado ao lado contralateral. (no adulto chama Allis)

5. Teste de Tredelemburg

Avalia insuficiência do glúteo médio

Avalia o membro apoiado
Apoio monopodálico sobre membro afetado, se positivo: bacia inclina para o lado não
afetado e a criança joga o corpo para o lado afetado. O paciente pode sustentar por
alguns segundos 1,2 seg. – mas, logo desaba

→ Linha de Nelaton

- Traçar uma linha da tuberosidade isquiática até EIAS

- Essa linha deve tangenciar o grande trocânter

- Alterado em DDQ e coxa vara

7. Sinal de Klissic

Avalia se o quadril está luxado (Ajuda quando é bilateral e as pregas parecem normais)
Coloca o 2º dedo na EIAS e o 3º dedo no TM.
Linha entre eles deve apontar o umbigo
• Se abaixo do umbigo → Sinal de Klisic
8.Teste de Staheli: contratura em flexão do quadril
Doente em DVH com as pernas para fora da mesa.
Faz-se a extensão do quadril a ser avaliado

8
 8. Sinal de Drehmann

Positivo na epifisiolise da cabeça femoral (colo retroverte)

Paciente em decúbito ventral, faz a flexão passiva do joelho e o paciente faz rotação
externa do mesmo involuntariamente.

9. Teste da Telescopagem (Dupuytren)

Avalia instabilidade do quadril com paciente em posição supina e 90º de flexão da coxa.
Aplica-se força no sentido anteroposterior avaliando se ocorre deslocamento.

1- INCIDÊNCIA ANTERO-POSTERIOR (AP)

- Paciente em decúbito dorsal ou posição ortostática

- Forames obturatórios simétricos

- Alinhamento: cóccix – SÍNFISE (HOMENS: 2,5 CM/ MULHERES: 1,5 CM)

PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS

→ LINHA ILIOPECTÍNEA

- Representa a coluna anterior

2 – 4 mm

→ LINHA ILIOISQUIÁTICA (Köhler)

- Representa a coluna posterior

A - Parede anterior
< 5 mm adultos e
B- Parede posterior
< 10 mm nos adolescentes
C- Teto acetabular

A B C D D- Forame obturatório

→ GOTA DE LÁGRIMA

- Representa cruzamento das duas colunas - Formada lateralmente pela borda medial do acetábulo
9 - Formada medialmente pela Lâmina quadrilátera
 • Ângulo Cervico diafisário • S de Lowell

- 125-145º - Avalia redução do colo femoral

- Menor que 125º - varo (Sizinio < 110º) - “S” uniforme e sem interrupções entre
d as linhas da cortical da cabeça e do colo,
- Maior que 145º - valgo (Sizinio >140º) na incidência AP e P.
- Eixo longo da diáfise com o eixo longo do colo

• Índice de Garden
• Ângulo de Paulwells
- 160º- 180º AP / 180º +- 5º no perfil (Campbell 13th)
- Parâmetro radiográfico de redução do colo - Linha passando no ápice da

- AP: Cortical medial + ponto médio das linhas trabeculares cabeça femoral + linha passando
principais do colo
pelo foco de fratura
- Perfil: diáfise do fêmur + eixo longo do colo

- Campbell 13th – desvio > 20º no perfil indica excesso de anteversão ou

retroversão

• Índice de profundida de acetabular

• Ângulo centro borda de Wiberg - Linha passando pelas duas extremidades do

=
- Normal: 25 a 45º - 20 a 25º limítrofe acetábulo (B) + linha perpendicular na borda

- Anormal: < 20 º displasia (se > 40º protusão acetabular) medial do teto do acetábulo (T)

- Avalia cobertura acetabular/ displasias - Normal: relação B/T > 0,6 (60%)

- Linha perpendicular ao centro de rotação da cabeça femoral,

outra linha saindo do centro de rotação da cabeça até a borda
superior do acetábulo.

=
• Ângulo de Tonnis (HTE angle)

- LINHA HORIZONTAL TOCANDO A BORDA MEDIAL DO TETO ACETABULAR

- LINHA SAINDO DA MEDIAL DO TETO ACETABULAR ATÉ
A BORDA LATERAL DO ACETÁBULO

- NORMAL: 0- 10º
- AVALIA A INCLINAÇÃO ACETABULAR
- PATOLÓGICO: > 10º (displasia) OU <0º (sobrecobertura)

OBS: Campbell 13th traz os parâmetros do Ângulo de Tonnis como linha paralela a
linha interlacrimal (1) e a linha saindo da borda medial do teto acetabular até a borda
lateral (2)

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 2- OUTRAS INCIDÊNCIAS:
2.1 – Falso perfil de Lequesne

▪ 2- Falso perfil de Lequesne

- Corresponde ao perfil da cabeça e
do fêmur proximal e não do
acetábulo
- Paciente em ortostase
- Dorso inclinado 65° anteriormente
em relação ao chassi do filme
→-MEMBROS
Membros inferiores em rotação
INFERIORES:

externa, sendo o acometido

. MEMBRO AVALIADO – EM CONTATO COM O CHASSI PÉ
PARALELO AO CHASSI
(membro mais distante do chassi)
- O OUTRO PÉ FICA PERPENDICULAR EM RELAÇÃO AO CHASSI
perpendicular em relação ao
- O MEMBRO ACOMETIDO FICA NO TOTAL 65º RODADO
chassi e o contralateral paralelo ao
EXTERNAMENTE EM RELAÇÃO AO AP DE BACIA
chassi  ÂNGULO DE LEQUESNE OU CENTRO BORDA ANTERIOR
. AVALIA A COBERTURA ANTERIOR TEOT 2021 DA CABEÇA FEMORAL
. LINHA VERTICAL QUE PASSA PELO CENTRO DA CABEÇA FEMORAL E O PONTO MAIS ANTERIOR DO
2.2 – Perfil Ducroquet TETO ACETABULAR (SOURCIL)
. SE < 20º - INSTABILIDADE E BAIXA COBERTURA (VR: 20-40)

 ÂNGULO ALFA

- ENTRE O EIXO LONGITUDINAL DO COLO FEMORAL E UMA LINHA PASSANDO PELO CENTRO DE ROTAÇÃO
DA CABEÇA FEMORAL E PELO PONTO DA JUNÇÃO CABEÇA- COLO A PARTIR DE ONDE ELE PERDE A
ESFERICIDADE.

- Normal: média de 42º (Campbell 13th) ... se > 50-55º alterado

- Campbell diz que mede no perfil de Dunn, mas, pode ser medido também no Ducroquet

- AUMENTA NO IMPACTO TIPO CAME: > 50-55º

2.3 – Perfil Dunn

- É um perfil semelhante, realizada com flexão do quadril de 45° e abdução de 20°

- Porção antero-superior da transição colo-cabeça

2.4 – Perfil Cross-table (arcelin)

- Quadril acometido não é mobilizado

- Avalia patologias: colo-cabeça

- Preconizado paciente com fraturas

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 2.5- Perfil Rã

2.6- Alar (Obturatriz Interna)

2.7- Obturatriz (Obturatriz Externa)

2.8- INLET 2.9-OUTLET

de 25º (Campbell e Rockwood)

DE 42º (CAMPBELL) OU 60º (ROCKWOOD 9TH)

→ PROTUSÃO ACETABULAR
. SINAL DA LÁGRIMA
. AUMENTO DA PROTUSÃO ACETABULAR
. MÉTODO DE RANAWAT
. LINHA DE KÖHLER

 PROTUSÃO ACETABULAR / OTTO PELVE

- QUANDO A CABEÇA FEMORAL ULTRAPASSA A LINHA DE KÖHLER

- PRIMÁRIA – OTTO PELVE: BILATERAL E OCORRE EM MULHERES TARO

- SUA FORMA PRIMÁRIA É DENOMINADA OTTO-PELVE – É MAIS COMUM EM MULHERES JOVENS
E BILATERAL, CURSAM COM MAIOR QUADRO DE DOR E LIMITAÇÃO DE ADM

- SECUNDÁRIA: 2/3 SÃO UNILATERAIS, OCORRE EM PACIENTES DE MEIA IDADE

 COXA PROFUNDA
- QUANDO O FUNDO DO ACETÁBULO ULTRAPASSA A LINHA DE KÖHLER

12 - Dica: é ao contrário... na Coxa profunda, quem ultrapassa é o acetábulo, e no acetábulo protuso,

A cabeça femoral ultrapassa
Linha de Hilgenreiner

Uma linha horizontal traçada através do topo das áreas claras da cartilagem trirradiada

Linha de Perkins

É uma linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner que tangencia a margem acetabular lateral

Essas 2 linhas formam os 4 quadrantes de Ombredani – a cabeça femoral deve estar no quadrante ínfero medial (3)

Linha de Shenton (Menard):

traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda superior do forâmen obturador.

- Ela deve ter um contorno contínuo.

Nos casos de ascensão da cabeça femoral (luxação), esta linha sofre solução de continuidade

Linha de Klein

Correto – linha passar sobre a cabeça femoral

Linha tangenciando superior ao colo

Alterado em escorregamento da cabeça femoral (epifisiolise) – SINAL DE TRETHOWAN

Ângulo de Southwick

Eixo longo diafisário do fêmur + perpendicular às 02 bordas da fise – fazer no AP e perfil

Avalia o grau de deslizamento

Comparar com o contralateral (quando normal)

Normal: -10º - (10 graus posterior no perfil – Tachdjian’s 5th) ⁞ AP = 145º

Linha de Von Rosen

▪ uma posição em Rx em abdução de 45º e rotação interna máxima.

▪ Passa uma linha pelas diáfises femorais que devem se cruzar no centro da transição lombo-sacra.

▪ O prolongamento do eixo do fêmur passa próximo a borda lateral do teto acetabular.

▪ Se cruzar fora, considerar o quadril luxado.

▪ As vezes para fazer o RX terminamos reduzindo o quadril, o que dá falso exame.

Linha de Ponsetti

▪ É uma linha traçada no meio do sacro que serve p/ mensurar o deslocamento lateral do fêmur luxado através da distância da metáfise

proximal ou núcleo de ossificação da cabeça femoral até o sacro

▪ Mede a lateralização da cabeça femoral em relação ao normal.

ARCO DE CALVE - ÂNGULO CENTRO-BORDA DE WIBERG (MAIS ÚTIL ACIMA DE 05 ANOS)

. ENTRE A LINHA DE PERKINS E UMA LINHA DA BORDA

LATERAL DO ACETÁBULO ATÉ O CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR

. 6 A 13 ANOS → 10-19º
. 14 OU +→ >25º

... SE < 20º- DISPLÁSICO

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Índice Acetabular Pediátrico

▪ é medido pelo ângulo formado pela linha H e uma linha traçada da profundidade da cavidade acetabular até a sua borda lateral

▪ VR varia de acordo com a idade – Normal < 27,5º em RN, 2 anos < 20º

▪ Quanto maior o â, mais displásico o acetábulo.

▪ Valor de referência Campbell 13th → NORMAL < 30º ⁞ DISPLASIA > 30º

Ângulo Alfa (Ângulo de Graaf)

• Imagem coronal do quadril, com 45º de flexão e 15º de rotação interna

• Traçar 1 linha de referência

• 2 ângulos:

– Alfa = linha de referência + linha passando pelo teto ósseo

– Beta = linha de referência + linha passando pela cartilagem

Regra – AO Berçário Cagar - Alfa Ósseo; Beta Cartilagem

• Conforme subluxa o Alfa diminui e o Beta aumenta!

• ALFA: >60º E BETA:<55º

Mensuração da obliquidade pélvica de Keshishian

Avaliação pré e pós redução de fraturas de anel pélvico na criança

QUESTÕES
- SINAL DA FENDA NA RNM - OSTEÍTE PÚBICA
- VIA DE SMITH-PETERSEN: MUITAS VEZES ENCONTRADO O RAMO ASCENDENTE DA CIRCUNFLEXA LATERAL E DEVE SER LIGADO
- NA VIA LATERAL DE HARDINGE: 05 CM ACIMA DO GRANDE TROCÂNTER PASSA OS VASOS E NERVOS GLÚTEOS SUPERIORES
- CORONA MORTIS: ILÍACA EXTERNA ou EPIGÁSTRICA INFERIORES + OBTURATÓRIA
- SINAL DE LUDLOFF: EQUIMOSE NA REGIÃO INTERNA DA COXA → AVULSÃO DO TROCÂNTER MENOR (NÃO CONFUNDIR COM O TESTE DE LUDLOFF)
- ESCORE DE MERLE: 03 QUESITOS – DOR, ARCO DE MOVIMENTO E MARCHA
- TESTE DE IMPACTO POSTEROINFERIOR: EXTENSÃO + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA
- NÃO LESAR O QUADRADO FEMORAL E OBTURADOR EXTERNO PARA PRESERVAR A CIRCUNFLEXA MEDIAL → TEOT
- VASCULARIZAÇÃO PREDOMINANTE DA CABEÇA DO FÊMUR FICAM SUPERIOR E POSTERIOR (TARO 2015) – RAMOS DA ACFM

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 ASSOCIAÇÕES MAIS COMUNS
- 1º TRAUMA TORÁCICO (63%)
- 3% DE TODAS AS FRATURAS; HOMENS <35 ANOS E MULHERES > 35 ANOS - 2º FRATURA DE OSSOS LONGOS (50%)
- GERALMENTE FRATURAS EM JOVENS RESULTAM EM TRAUMA DE ALTA ENERGIA - 3º TCE (40%)
- EM IDOSOS GERALMENTE SÃO FRATURAS ESTÁVEIS DE BAIXA ENERGIA (ESTÁVEIS) - 4º ÓRGÃOS SÓLIDOS (40%)
→ MECANISMOS MAIS COMUNS: ACIDENTE AUTOMOTIVO, QUEDA, MOTOCICLETA, ATROPELAMENTO E ACIDENTES INDUSTRIAIS - 5º COLUNA (25%)
→ ASSOCIAÇÃO: TRAUMA TORÁCICO (MAIS COMUM). TCE MAIOR MORTALIDADE - 15% CHOQUE HDN
- COMUMENTE ASSOCIADO A LESÃO URETRAL (TGU) INTESTINAL (TGI) E TCE
- MORTALIDADE VARIA ENTRE 10-50% (SE ESPAÇO RETROPERITONEAL ABERTO) EM LESÕES MAIS GRAVES . CAP III → + SANGRAMENTO
. CL → + LESÕES ASSOCIADAS
- AUMENTAM A MORTALIDADE: IDADE, TCE OU TRAUMA VISCERAL, PERDA SANGUÍNEA, HIPOTENSÃO E COAGULOPATIA.
. CL → MECANISMO MAIS COMUM
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE: PRECOCE - HEMORRAGIA OU TCE; TARDIA: SEPSE (CONTAMINAÇÃO FECAL)

MANEJO INICIAL

- AVALIAR SINAL DE VOLKMANN, ESTABILIDADE PÉLVICA – SE INSTÁVEL AMARRAR LENÇOL PASSANDO PELO GRANDE TROCÂNTER.
- CRUZAR AS PERNAS DO PACIENTE – ADUÇÃO + ROTAÇÃO INTERNA (TARO) – AJUDA A DIMINUIR O SANGRAMENTO PÉLVICO
- TC DE BACIA, ABDÔMEN E TÓRAX
- TOQUE RETAL E VAGINAL
- SANGRAMENTO MAIS COMUM → VENOSO – PLEXO ILÍACO - RETROPERITONEAL
 1º PLEXO VENOSO (85%) / 2º RAMOS DO SISTEMA ILÍACO INTERNO → ARTÉRIA GLÚTEA SUPERIOR E PUDENDATARO
... APÓS AVALIAÇÃO INICIAL NAS FRATURAS INSTÁVEIS, EM PACIENTES INSTÁVEIS – FIXAÇÃO EXTERNA
- PACIENTES COM DESVIO POSTERIOR SIGNIFICANTE SE BENEFICIAM DO CLAMP EM C.
→ SE PACIENTE CONTINUAR SANGRANDO APESAR DE FIXADOR: ARTERIOGRAFIA + EMBOLIZAÇÃO / PROCURAR OUTRO FOCO DE SANGRAMENTO
 COMPLICAÇÕES DE EMBOLIZAÇÃO: NECROSE DE GLÚTEO, DEISCÊNCIA, INFECÇÃO PROFUNDA
→ SE LESÃO DE TGI – DESVIO DE TRÂNSITO (EVITAR SEPSE)
→ CAP É O QUE MAIS GERA CHOQUE CIRCULATÓRIO
→ LESÕES UROLÓGICAS (MAIS COMUM LESÃO DE TRATO BAIXO, E NO SEXO MASCULINO)

ASPECTOS ANATÔMICOS

- A ESTABILIDADE DA PELVE SE DÁ PRINCIPALMENTE POSTERIOR, A SÍNFISE PÚBICA É RESPONSÁVEL APENAS POR 15% DA ESTABILIDADE
- ESTABILIZADORES HORIZONTAIS: SACROESPINHOSO E SACROILÍACO ANTERIOR LIGAMENTOS DA SÍNFISE E ÍLIO-LOMBAR E SACRO-ILÍACO POSTERIOR CURTO
- ESTABILIZADORES VERTICAIS: SACROTUBEROSO, LOMBOSACRAL E SACROILÍACO POSTERIOR LONGO

DIAGNÓSTICO
LESÃO GENITOURINÁRIAS QUESTÃO!!!
→ CLÍNICO + RADIOGRÁFICO
- MAIS COMUM EM HOMENS (URETRA MAIS LONGA)
-DISCREPÂNCIA E DESVIO ROTACIONAL DOS MEMBROS INFERIORES SEM - MAIS COMUM EXTRA PERITONEAL (60%)
FRATURA NOS MESMOS É UM DADO IMPORTANTE PARA INSTABILIDADE DO ANEL PÉLVICO.
-SINAL DE DESTOT – EQUIMOSE EM BOLSA ESCROTAL
-SINAL DE FOX - SANGRAMENTO RETROPERITONEAL (EQUIMOSE NA BASE DO PÊNIS)
-MANOBRAS PARA TESTAR A ESTABILIDADE ROTACIONAL (1º COMPRESSÃO EXTERNA AP, 2º COMPRESSÃO INTERNA LATERO LATERAL) E PISTONAGEM DOS MMII PARA ESTABILIDADE
VERTICAL REALIZADO APENAS UMA VEZ. (PRIMEIRO COÁGULO É O MELHOR PELA HEMODILUIÇÃO E CONSUMO DE FATORES DE COAGULAÇÃO.)
-LAVADO PERITONEAL É ÚTIL PARA DIAGNOSTICO DE SANGRAMENTO ABDOMINAL POR LESÃO VISCERAL PRESENTE EM 40% DESTES PACIENTES.
-LESAO DE MOREL-LAVALLE :DESENLUVAMENTO FECHADO DA PELVE. INFECTADA EM 1/3 DOS CASOS E REQUER DESBRIDAMENTO METICULOSO ANTES DA CIRURGIA.
ROCKWOOD 9TH
CAMPBELL 13TH
IMAGEM

✓ RX:
→ AP DA PELVE.
→ INLET: RAIOS DIRECIONADOS 25º CAUDALMENTE (ROCKWOOD E CAMPBELL: ÚTIL PARA DESLOCAMENTOS ANTEROPOSTERIORES DA SACRO ILÍACA,
DO SACRO OU DA ASA E RI NAS LESÕES DE IMPACÇÃO (TEM REFERÊNCIAS QUE TRAZEM 45º)
→ OUTLET: RAIOS DIRECIONADOS 60º CRANIALMENTE (ROCKWOOD): ÚTIL PARA DESLOCAMENTOS VERTICAIS DA HEMIPELVE,
FX DO SACRO DE DESVIO DE FORAMES (TEM REFERÊNCIAS QUE TRAZEM 42º CAMPBELL 13 TH)
→ INCIDÊNCIA DE STRESS (COM PISTONAGEM): PACIENTE ANESTESIADO E STRESS VERTICAL:

 TILE INSTÁVEL → SE MOVER 0,5CM OU MAIS - SINAIS DE INSTABILIDADE!!!! - QUENTE

- DESLOCAMENTO SACRO ILÍACO DE 5MM.
-LACUNA POSTERIOR DE FX. (INVÉS DE IMPACÇÃO) – GAP SACRAL
-BUCHOLS INSTÁVEL → SE MOVER 1CM OU MAIS. -AVULSÃO DE PROC. TRANSVERSO DE L5, BORDA LATERAL DO SACRO E ESPINHA ISQUIÁTICA – (FRATURA SENTINELA)

✓ TC:
-EXCELENTE PARA AVALIAÇÃO DA PELVE POSTERIOR, INCLUSIVE DO SACRO E ARTICULAÇÃO SACRO ILÍACA, ALÉM DE SANGRAMENTOS ABDOMINAL E INTRATORÁCICO.

✓ RM:
-TEM UTILIDADE RESTRITA PELA ACESSIBILIDADE AO POLITRAUMATIZADO PODE VISUALIZAR ESTRUTURAS GENITURINÁRIAS E VASCULAR.

✓ USG
- DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO ABDOMINAL.

- 5% SÃO FRATURAS EXPOSTAS E 22% SÃO FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA EM IDOSOS

- COMPRESSÃO LATERAL É A QUE MAIS CURSA COM LESÕES ASSOCIADAS
- SINAL + INDICATIVO DE FRATURA EXPOSTA: SANGRAMENTO VAGINAL (NÃO É HEMATÚRIA...)
- FRATURAS DE BAIXO IMPACTO – FRATURAS ESTÁVEIS, FRATURAS DE RAMOS E ETC.
→ SINAL DO SENTINELA – AVULSÃO DO PROCESSO TRANSVERSO DE L5 PELO LIGAMENTO ILEOLOMBAR
→ CLASSIFICAÇÃO AO – 61- B2 AO É LIVRO ABERTO UNILATERAL; B3 AO LIVRO ABERTO BILATERAL, O RESTO É IGUAL

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 Divergência: no rockwood 9th traz que alça de balde é B3. Já nos
artigos do Tile original e no Campbell 13th, traz que seria B2.2

CLASSIFICAÇÃO

o CLASSIFICAÇÃO DE TYLE – relacional diretamente a gravidade, tratamento e prognóstico

❖ TYLE A – FRATURAS ESTÁVEIS

→ A1 - NÃO ENVOLVEM O ANEL PÉLVICO, FRATURAS AVULSÕES (MAIS COMUM EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES)
→ A2 - FRATURAS ESTÁVEIS COM DESVIO MÍNIMO, GERALMENTE DECORRENTE DE TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA (COMUM EM IDOSOS),
GERALMENTE FRATURAS DE RAMOS OU OSSOS INOMINADOS (INCLUINDO FRATURA DOS DOIS RAMOS BILATERAL SE NÃO ABRIR POSTERIOR)
→ A3- FRATURAS SACRAIS TRANSVERSAS ABAIXO DE S2
❖ TYLE B – INSTABILIDADE HORIZONTAL/ROTACIONAL
→ B1- FRATURA EM LIVRO ABERTO UNILATERAL, INSTABILIDADE ROTACIONAL UNILATERAL
SACROILÍACA POSTERIOR E LIGAMENTO INTERÓSSEO PERMANECE ESTÁVEL
. <2,5 CM – LIGAMENTO SACROESPINHOSO, SACROILÍACO ANTERIOR E POSTERIOR INTACTO – ESTÁVEL
. >2,5 CM- LIGAMENTO SACRO ILÍACO ANTERIOR E SACROESPINHOSO ROMPIDO, POSTERIOR ÍNTEGRO – INSTÁVEL ROTACIONAL
→ B2- COMPRESSÃO LATERAL (ROTAÇÃO INTERNA DA HEMIPELVE GERALMENTE MANTÉM A ESTRUTURA LIGAMENTAR INTACTA)
B2.1- COMPRESSÃO LATERAL COM FRATURA IPSILATERAL – ROTAÇÃO INTERNA CLÁSSICA
B2.2- COMPRESSÃO LATERAL CONTRALATERAL – ALÇA DE BALDE (CAMPBELL 13TH)
→ B3- LIVRO ABERTO BILATERAL OU COMPRESSÃO LATERAL CONTRALATERAL (ROCKWOOD 9TH)
❖ TYLE C- INSTABILIDADE VERTICAL
→ C1- INSTABILIDADE VERTICAL UNILATERAL
→ C2- FRATURAS COM INSTABILIDADE VERTICAL DE UM LADO E HORIZONTAL DO OUTRO
→ C3- INSTABILIDADE VERTICAL E HORIZONTAL BILATERAL OU FRATURA DO ACETÁBULO

o CLASSIFICAÇÃO DE YOUNG BURGESS

➢ COMPRESSÃO LATERAL (CL) – MAIS COMUM E É A QUE MAIS TEM LESÕES ASSOCIADAS

.CL1 – FRATURA ESTÁVEL ROTACIONAL E VERTICAL. COMUM FRATURA TRANSV. DO RAMO PÚBICO + COMPRESSÃO SACRAL NO LADO DO IMPACTO
.CL2- INSTABILIDADE ROTACIONAL, MAS NÃO VERTICAL. COMUM FRATURA TRANSV. DO RAMO PÚBICO + FRATURA EM CRESCENTE DO ILÍACO – ESTÁVEL
(LIGAMENTOS ÍNTEGROS) – A FRATURA O ILÍACO OCORRE ENTRE A TUBEROSIDADE ISQUIÁTICA E A SACRO-ILÍACA
.CL3- INSTABILIDADE ROTACIONAL E VERTICAL COMUM FRATURA TRANSV. DO RAMO + LIVRO ABERTO CONTRALATERAL
(TIPO 1 OU TIPO 2 DE UM LADO + ABERTURA CONTRALATERAL)
➢ COMPRESSÃO ANTEROPOSTERIOR (CAP)

.CAP1- ESTABILIDADE ROTACIONAL E VERTICAL. DIÁSTASE DA SÍNFISE < 2,5 CM COM INTEGRIDADE DOS LIGAMENTOS SI ANTERIOR E POSTERIOR
.CAP2- INSTABILIDADE ROTACIONAL, MAS NÃO VERTICAL. DIÁSTASE DA SÍNFISE> 2,5 OU FRATURA VERT. DE RAMOS + LESÃO SI ANTERIOR (POST ÍNTEGRO)
.CAP3- INSTABILIDADE ROTACIONAL E VERTICAL. DIÁSTASE DA SÍNFISE > 2,5 CM + LESÃO DE SI ANTERIOR E POSTERIOR
➢ CISALHAMENTO VERTICAL
.CV – DIÁSTASE DA SÍNFISE OU FRATURA DE RAMOS + DESLOCAMENTO VERTICAL DA HEMIPELVE

➢ MECANISMO COMBINADO
- FRATURA DE RAMOS VERTICAL OU TRANSVERSO. COMBINAÇÃO DE COMPRESSÃO LATERAL COM ANTEROPOSTERIOR

o CLASSIFICAÇÃO DE DENNIS
ZONA 1- LATERAL AO FORAME (6-25% DE DÉFICIT)
MAIS COMUM – 50%
ZONA 2- TRANSFORAMINAL (30% LESÃO NEUROLÓGICA)
 34% DAS FRATURAS
ZONA 3- MEDIAL AO FORAME OU TRANSVERSA (EM H OU U)
 É O QUE MAIS GERA DÉFICIT (57%) → 16% DAS FRATURAS

 CLASSIFICAÇÃO DE TORODE E ZIEG

1- AVULSÕES (MAIS COMUM: Espinha Ilíaca Antero-Inferior em jogadores de futebol TEOT 2021)
2- FRATURA DA ASA DO ILÍACO
2A- SEPARAÇÃO DA APÓFISE ILÍACA
2B- FRATURA DO ILÍACO
3- FRATURA SIMPLES DO ANEL PÉLVICO
3A- ENVOLVE APENAS ANEL ANTERIOR
3B- FRATURA DO ACETÁBULO
4- FRATURA INSTÁVEL DO ANEL PÉLVICO (GERA UM FRAGMENTO LIVRE)
4A- FRATURA DOS 02 RAMOS PÚBICOS BILATERAL
4B- FRATURA ENVOLVENDO ANEL ANTERIOR E POSTERIORTARO
4C- FRATURA CRIANDO UM SEGMENTO MUITO INSTÁVEL OU FRATURA DO INSTÁVEL + FRATURA DO ACETÁBULO

TRATAMENTO
→ TYLE A, CL1 E CAP 1- TRATAMENTO CONSERVADOR, ANALGESIA E MOBILIZAÇÃO PRECOCE ( SE DESVIO SACRAL < 1CM – CARGA CONFORME CONFORTO)

 INDICAÇÃO CIRÚRGICA
- TYLE B, CAP 2 – FIXAÇÃO ANTERIOR
 DIÁSTASE DE SÍNFISE > 2,5 CM (ESTÁTICO OU DINÂMICO)
 RAMOS PÚBICOS COM > 2 CM DE DESVIO
 FRATURA DE RAMOS PÚBICOS BILATERAIS ROCKWOOD 9TH
 DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES >1.5 CM
 DESVIO ROTACIONAL INACEITÁVEL – PRINCIPALMENTE ROTAÇÃO INTERNA
- TYLE TIPO C, CAP3, CL3 – REQUEREM FIXAÇÃO POSTERIOR PARA CORREÇÃO DE INSTABILIDADE VERTICAL
- CL2 – FIXAÇÃO DE ASA SACRAL ANTERIORMENTE OU POSTERIORMENTE (FRATURA EM CRESCENTE DESVIADA)
- SACRO - GAP SACRAL, DISSOCIAÇÃO ESPINO-PELVICA + CIFOSE SACRAL (QUESTÃO!!)

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 → INCIDÊNCIA OBTURATRIZ OUTLET É A MELHOR PARA VISUALIZAR POSICIONAMENTO DO PINO – QUESTÃO!!!
... após o posicionamento, pode ser feito uma imagem em obturador inlet para ver se o pino está indo muito posterior
ou anterior durante o rosqueamento

 FIXAÇÃO EXTERNA DE CRISTA ILÍACA

. PODE SER USADO NA FASE AGUDA PARA CONTROLE DE DANOS OU COMO TRATAMENTO DEFINITIVO EM TYLE B OU CAP 2 COM REDUÇÃO <1 CM DE DESVIO.
. UTILZADO COMO TTO DEFINITIVO PRINCIPALMENTE EM PACIENTE COM LESÃO TGI/TGU
. COLOCAR 02 PINOS DE 5 MM EM CADA ASA DO ILÍACO OU 03 PINOS EM CADA ASA EM PACENTES GRAVES
. PODE-SE ASSOCIAR TRAÇÃO TRANSESQUELETICA EM CASO DE INSTABILIDADE VERTICAL
 FIXAÇÃO INTERNA SUBCUTÂNEA (INFIX): NEUROPRAXIA DO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL (30%), OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA (35%).

- A FIXAÇÃO EXTERNA DE PELVE NA EMERGÊNCIA ESTÁ INDICADA QUANDO EXISTE A COMBINAÇÃO DE UMA LESÃO INSTÁVEL DO ANEL EM UM PACIENTE QUE APRESENTA
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.
- MONTAGEM ANTERIOR É INDICADA NOS CASOS: CAP II, CAP III, CL II, CL III, CV E MECANISMOS COMBINADOS.
- QUANDO HÁ ROTAÇÃO INTERNA – O FIXADOR PODE PROGREDIR A LESÃO!!!
- CONTRAINDICADO FIXADOR → FRATURAS COMINUTIVAS DO ILÍACO E FRATURAS ACETABULARES QUE TENHAM INDICAÇÃO DE REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA

ATENÇÃO! – FIXAÇÃO EXTERNA SUPRA ACETABULAR É MAIS ESTÁVEL DO QUE FEX DE CRISTA ILÍACA
→ POSICIONAMENTO DO FIXADOR SUPRA-ACETABULAR FIGURA NO FINAL
- INCLINAÇÃO 10-20º CRANIAL
 FIXAÇÃO SUPRA-ACETABULAR – escolha para tto definitivo quando não é possível fixação interna
- 20-30º MEDIAL
. PERMITE QUE O PACIENTE SE SENTE COM POUCA DIFICULDADE E É BIOMECANICAMENTE MAIS FORTE.
- 4-6 CM DISTAL DA EIAS E 2-3 CM MEDIAL (02 CM PROXIMAL AO QUADRIL)
. É MAIS LEVE E POSSUI MENOR NÚMERO DE BARRAS E PINOS DO QUE O FIXADOR MONTADO NA CRISTA ILÍACA.
. A POSIÇÃO DOS PINOS NÃO INTERFERE NO SÍTIO CIRÚRGICO DE UMA POSSÍVEL LAPAROTOMIA.
. FAZ COM FLUOROSCOPIA - IMAGEM A SER OBTIDA TEM A FORMA DE UMA LÁGRIMA, E REPRESENTA A COLUNA ÓSSEA ENTRE A EIAS E ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR (EIPS), QUE
É O LOCAL DE FIXAÇÃO PRECONIZADO PELO MÉTODO. PARA OBTER-SE A LÁGRIMA, POSICIONA-SE A AMPOLA DO INTENSIFICADOR EM OBTURATRIZ-OUTLET, DIRIGINDO-A EM 30º NO
SENTIDO CEFÁLICO E A 30º EM DIREÇÃO OBLÍQUA EXTERNA (ALGUMAS LIT. TRAZEM 45º - Rockwood)

 CLAMP DE GANZ – INSTABILIDADE POSTERIOR

- IDEAL PARA FRATURAS VERTICALMENTE INSTÁVEIS EM QUE O FIXADOR ANTERIOR NÃO CONTROLA
A INSTABILIDADE POSTERIOR
- É O MELHOR PARA INSTABILIDADES POSTERIORES
- TRAÇAR UMA LINHA IMAGINÁRIA ENTRE A EIPS E A EIAS, COLOCAR OS PINOS DE 3-4 DEDOS ANTERO
LATERALMENTE A EIPS

 RAFI SÍNFISE  PARAFUSO SACRAL

. PLACA RETROGRADA PERCUTÂNEA OU ABERTA TEM 15% DE PERDA DE REDUÇÃO PRINCIPALMENTE EM IDOSOS - AO NÍVEL DO CORPO DE S1
. 01 OU 02 PLACAS? CONTROVERSO – SÍNFISE - POSTEROANTERIOR E ÍNFERO-SUPERIOR
. PLACA BLOQUEADA NA SÍNFISE? SEM BENEFÍCIO
. ASA DO ILÍACO (CRESCENTE PODE SER FIXADA POR VIA ANTERIOR OU POSTERIOR – A PLACA POSTERIOR É COLOCADA NA BORDA DO FORAME ISQUÁTICO MENOR)

 FIXAÇÃO SACRAL – AO NÍVEL DE L5-S1 (PASSAR CONFORME SLOPE SACRAL), PERPENDICULAR A SI, PEGANDO CORPO SACRAL DE S1
. 6% DOS PACIENTES – DISPLASIA SACRAL
REGRA ÁUREA DE LETOURNEL:
. NÃO É CONTRAINDICADA SE ABERTURA DA SACRO-ILÍACA E FRATURA DO SACRO ASSOCIADA  REDUÇÃO ANATÔMICA POSTERIOR É O ALVO PRINCIPAL LOGO DEVE SER FIXADA ANTES QUE A SÍNFISE PÚBICA!
. FIXAÇÃO SACRAL – RISCO DE LESÃO DE RAÍZES DE L5-S1 E VASOS ILÍACOS ANTERIOR AO CORPO SACRAL.
. FIXAÇÃO TRANSSACRAL PODE SER NECESSARIA EM FRATURAS INSTÁVEIS DO SACRO ONDE FIXAÇÃO COVENCIONAL NÃO GERAM ESTABILIDADE SUFICIENTE

COMPLICAÇÕES
. PACIENTES COM LESÃO DE ANEL POSTERIOR – 52% DOR NAS COSTAS, 38% DE DESBALANÇO PELVICO E E 32% DE DISCREPÂNCIA (MENOR RISCO SE DIASTASE < 10 MM)
. LESÃO VESICAL ( RESPEITAR ESPAÇO DE RETZIUS)
. LESÃO DE N. CUTÂNEO FEMORAL NA FIXAÇÃO ANTERIOR
. LESÃO DE RAIZ L5-S1 NA FIXAÇÃO SACRAL (PRINCIPALMENTE L5)

QUESTÕES!
- INSTABILIDADE POSTERIOR NO LIVRO ABERTO – ESTABILIZAR COM BARRAS TRANSILÍACAS
- NA VIA ANTERIOR PARA SACRO-ILÍACA A 5º RAIZ LOMBAR LIMITA A EXPOSIÇÃO DO SACRO (RISCO DE LESÃO)
- HEMORRAGIA- PRINCIPAL CAP3!
- FRATURA DE MELGAINE – CONSISTE NA FRATURA DOS RAMOS SUPERIOR E INFERIOR COM ABERTURA DA SACROILÍACA IPSILATERAL
(GERALMENTE COM CISALHAMENTO VERTICAL). GERALMENTE ASSOCIADO A QUEDA DE ALTURA
- O SINAL MAIS SUGESTIVO DE FRATURA EXPOSTA OCULTA DA PELVE É SANGRAMENTO VAGINAL
- FRATURA TIPO B DE TYLE – DISCREPÂNCIA DE MMII E DEFORMIDADE EM RI SÃO INDICATIVO DE CIRURGIAS
- AS FRATURAS HORIZONTAIS AO NÍVEL DA SI NÃO CAUSA INSTABILIDADE PÉLVICA, MAS, PODE CAUSAR INSTABILIDADE NA COLUNA.
AS FRATURAS ABAIXO DE S3, SÃO MAIS ESTÁVEIS MAS TEM MAIOR INCIDÊNCIA DE LESÃO NEUROLÓGICA
- ANGIOGRAFIA – INDICADA QUANDO SANGRAMENTO PERMANECE APESAR DAS MEDIDAS DE RESSUCITAÇÃO
FIXADOR SUPRA ACETABULAR

QUESTÕES VIAS DE ACESSO

. COLUNA ANTERIOR + HEMITRASNSVERSA POSTERIOR – MELHOR VIA - ILIOINGUINAL
. OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA – MAIS EM VIA ANTEROLATERAL E ANTERIOR E NO SEXO MASCULINO
. SMITH PETERSEN – ENTRE O SARTÓRIO E TENSOR DA FÁSCIA LÁTEA (SUPERFICIAL) E ENTRE O GLÚTEO MÉDIO E RETO FEMORAL (PROFUNDO)
. PORTAL ARTROSCOPIA – PORTAL PARA COMPARTIMENTO CENTRAL
– ANTERIOR – NERVO CUTÂNEO LATERAL DA COXA/N. FEMORAL/ RAMO ASCENDENTE DA CIRCUNFLEXA LATERAL
- ANTEROLATERAL - 1º A SER FEITO – NERVO GLÚTEO SUPERIOR
- POSTEROLATERAL – LESÃO DO NERVO CIÁTICO
- LESÃO NERVO CUTÂNEO LATERAL COXA – MERALGIA PARESTÉSICA

- RAIZ MAIS LESADA → L5

- 3B TEM MAIOR MORBIDADE DO QUE 3A
- COMPRESSÃO LATERAL É O MECANISMO MAIS COMUM
- FRATURA DO SUICIDA : FRATURA SACRAL EM DUAS PARTES, SENDO UMA DELAS SUPERIOR LIGADA A S1-S2 E COLUNA E A INFERIOR LIGADA ÀS SACRO-ILÍACAS
- SANGRAMENTO PÉLVICO – ORDEM DE CONDUTA: FIXAÇÃO, PACKING ABDOMINAL, ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO
- PA SISTÓLICA < 90 mmHg – AUMENTO DA MORTALIDADE
- RUPTURA DO TENDÃO GLÚTEO MÉDIO: MAIS COMUM EM MULHERES, > 50 ANOS (TARO)
- FRATURA EM ALÇA DE BALDE – MAIORIA CONSERVADOR, MENOR TOLERANCIA A ROTAÇÃO INTERNA E DISCREPÂNCIA

→ INSTABILIDADE ESPINO-PÉLVICA TARO

- FRATURA DO SACRO COM EXTENSÃO MEDIAL A FACETA L5-S1
- FRATURA TRANSFORAMINAL COM COMINUIÇÃO E INSTABILIDADE VERTICAL

- CLASSIFICAÇÃO DE ISLER:
-1- TRANSFORAMINAL COM EXTENSÃO LATERAL A FACETA
-2- TRANSFORAMINAL COM EXTENSÃO LATERAL E MEDIAL
-3- TRANSFORAMINAL COM EXTENSÃO MEDIAL A FACETA

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 A principal área de sustentação do peso é superior e posterior.
Fraturas da parede posterior comprometendo >40-50% são instáveis

GENERALIDADES → 50% LESÕES ASSOCIADAS (EM IDOSOS CAI PARA 30%)

. BIMODAL – JOVENS (HOMENS) POR TRAUMA DE ALTA ENERGIA/ IDOSOS QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA
. IDOSOS – FRATURA ISOLADA DO ACETÁBULO – COLUNA OU PAREDE ANTERIOR - TÍPICA DO IDOSO (QUESTÃO)
. JOVENS – FRATURA DE OUTROS OSSOS ASSOCIADOS
. CURVA DE APRENDIZADO INTERFERE NO TRATAMENTO
. MANEJO INICIAL – ATLS – SE FRATURA ASSOCIADO A LUXAÇÃO – REDUZIR SOB ANESTESIA E, APENAS SE
NECESSÁRIO (INSTÁVEL), COLOCAR TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA – DIMINUI O DANO CARTILAGINOSO,
PRINCIPALMENTE EM FRATURAS TRANSVERSAS, LUXAÇÕES CENTRAIS OU FRATURAS LUXAÇÕES INSTÁVEIS
MECANISMO DE TRAUMA
. DESTAS - 35% LESÃO EM EXTREMIDADE / 19% TCE / 18% TORÁCICA / 8% ABDOMINAL / 6% TGU / 4% TRM
. MAIS COMUM – LESÃO CONCOMITANTE DE MEMBRO INFERIOR E 2º LESÃO PULMONAR
. SE FRATURA DO FÊMUR DIAFISÁRIA + FRATURA ACETÁBULO, FIXAR PRIMEIRO O FÊMUR
→ FX FECHADA ACETÁBULO + FX EXTREMIDADE NÃO JUSTIFICAM CHOQUE HIPOVOLÊMICO
... ENTÃO: PROCURAR OUTRAS CAUSAS
. NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO EM FX ISOLADAS EM 35%
. FXS COM GRANDE DESVIO COLUNA POSTERIOR PODE LESAR A ART. GLÚTEA SUPERIOR = EMBOLIZAÇÃO

→ GERALMENTE OCORREM POR IMPACÇÃO DA CABEÇA FEMORAL SOBRE O ACETÁBULO, PODE OCORRER DE 02 IMPORTÂNCIA ANATÔMICA
MANEIRAS:
. ACETÁBULO – 45º INCLINAÇÃO LATERAL E 10-15º DE ANTECURVATO
01- ENERGIA SOBRE O GRANDE TROCÂNTER . FORMATO DE SEMIESFERA COM A SUPERFÍCIE DA CARTILAGEM ARTICULAR EM FORMA DE FERRADURA
02- ENERGIA AXIAL SOBRE A DIÁFISE DO FÊMUR . JUDDET E LETOURNEL – DESCREVERAM COMO UM “Y” INVERTIDO

→ DEPENDE DA: POSIÇÃO DO QUADRIL NO MOMENTO DO TRAUMA E DE ONDE A FORÇA É APLICADA → COLUNA ANTERIOR – METADE DA CRISTA ILÍACA, RAMOS PÚBICOS, METADE ANTERIOR DO ACETÁBULO E
ESPINHA ILÍACA
1- FORÇA AXIAL SOBRE O GRANDE TROCÂNTER / EIXO DO COLO DO FÊMUR
→ COLUNA POSTERIOR – METADE POSTERIOR DA TÁBUA ILÍACA, METADE POSTERIOR DO ACETÁBULO, TUBER
. QUADRIL EM ROTAÇÃO NEUTRA: COLUNA OU PAREDE ANTERIOR + HEMITRANSVERSA POSTERIOR ISQUIÁTICO

→ TETO ACETABULAR – ÁREA DE SUPORTE DA CARGA

. QUADRIL EM ROTAÇÃO EXTERNA: FRATURA NA PAREDE ANTERIOR SE 50º DE RE
FRATURA NA COLUNA ANTERIOR SE 25º DE RE → LÂMINA QUADRILÁTERA - TÁBUA PLANA FORMANDO A PAREDE MEDIAL DO ACETÁBULO

. QUADRIL EM ROTAÇÃO INTERNA: FRATURA NA PAREDE POSTERIOR SE >50º

TRANSVERSA SE <25º
(SE ASSOCIADA A ADUÇÃO – TRANSVERSA TRANSTECTAL)

2- FORÇA PELO EIXO DA DIÁFISE FÊMUR

→ QUADRIL EM FLEXÃO 90º NEUTRO - JOGA A FORÇA SOBRE A PAREDE POSTERIOR ± LUXAÇÃO DO QUADRIL

→ QUADRIL EM FLEXÃO + ADUÇÃO – LUXAÇÃO DO QUADRIL ± FRATURA DA PAREDE POSTERIOR

→ QUADRIL EM FLEXÃO + ABDUÇÃO – 50 º - TRANSVERSA / 15º - COLUNA POSTERIOR

SINAIS E SINTOMAS
→ QUADRIL ESTENDIDO NEUTRO - PÓSTERO SUPERIOR DA PAREDE POSTERIOR
→MECANISMO COMUM - TRAUMA EM PAINEL – SEMPRE AVALIAR JOELHO/LIGAMENTOS
 PRINCIPALMENTE LCP
→ QUADRIL EM ESTENDIDO EM ABDUÇÃO – TRANSVERSA TRANSTECTAL
- LESÃO NERVOSA: +F NERVO CIÁTICO (15-30%) E GERALMENTE SÃO REVERSÍVEIS E ENVOLVEM A
DIVISÃO FIBULAR. N. FEMORAL – 0,2% (OBTURATÓRIO TBM PODE LESAR)
- MAIS COMUM EM IDOSOS – FRATURA DA COLUNA OU PAREDE ANTERIOR, COMINUTIVAS E SEM DESVIO - QUESTÃO
 OSTEOPENIA - AVALIAR POSIÇÃO PÚDICA OU IMPÚDICA, ASSIMETRIA
- AVALIAR PARTES MOLES – CHANCE DE MORÉL-LAVALLÉ

EXAMES DE IMAGEM “OCA” – OBTURATRIZ COLUNA ANTERIOR PAR. POSTERIOR

. RX EM AP + ALAR + OBTURATRIZ ALAR – COLUNA POSTERIOR E PAREDE ANTERIOR
. LINHA ILEOPECTÍNEA – COLUNA ANTERIOR
. LINHA ILEOISQUIÁTICA (köhller) – COLUNA POSTERIOR
. GOTA DE LÁGRIMA - ENCONTRO DAS DUAS COLUNAS/ A BORDA MEDIAL É A BORDA ANTERO INFERIOR DA
LÂMINA QUADRILÁTERA E FORAME OBTURADOR / BORDA LATERAL – ASPECTO ANTERO INFERIOR DA PAREDE ANTERIOR
- ÂNGULO DE MATA – CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA DO FÊMUR PASSANDO PERPENDICULAR AO COLO
E OUTRA LINHA DO CENTRO DE ROTAÇÃO AO TRAÇO DE FRATURA
 NÃO SE APLICA A FRATURA DE DUPLA COLUNA, NEM A FRATURA ISOLADA DA PAREDE POSTERIOR

... SE <: 45º NO AP ⁞ <70º NA ALAR ⁞ <25º NA OBTURATRIZ

 SE MENOR DO QUE 45/70/25º - ACOMETE A ÁREA DE CARGA – CIRÚRGICO
(CAMPBELL – < 45º PARA TODAS – VALORES ANTIGOS – MAS, RELATA QUE ESTUDOS
NOVOS TRAZEM OS VALORES ACIMA)

SINAIS RADIOGRÁFICOS OU LOCAL DE FRATURA O QUE ACOMETE

1-INTERRUPÇÃO DA ILIOPECTÍNEA 1- FRATURA DA COLUNA ANTERIOR

2- INTERRUPÇÃO DA LINHA ILEOISQUIÁTICA (KÖHLER) 2- FRATURA DA COLUNA POSTERIOR
3- INTERRUPÇÃO DA GOTA DE LAGRIMA 3- DUAS COLUNAS, LÂMINA QUADRILÁTERA
4-FRATURA DOS DOIS RAMOS DO ANEL OBTURADOR 4- LESÃO PROVÁVEL DAS DUAS COLUNAS – acometimento da lâmina quadrilátera
5-SINAL DA GAIVOTA (MAU PROGNÓSTICO) 5- IMPACÇÃO MEDIAL DO TETO ACETABULAR – COMUM EM IDOSOS (OSTEOPENIA)/MAL PROGNÓSTICO
6-SINAL DO ESPORÃO (gaivota- fraturas com acometimento anterior- fratura da coluna anterior, coluna anterior + ht posterior)
6- FRATURA DAS DUAS COLUNAS – VISTA NA OBTURATRIZ – é o fragmento do ilíaco

QUESTÃO: FRATURA DA PAREDE ANTERIOR MOSTRA DUPLA OBS: RX DINÂMICO SOB STRESS → PACIENTE SEDADO → AVALIAR PAREDE POSTERIOR
QUEBRA NA LINHA ILEOPECTÍNEA NA OBTURATÓRIA 1º FLETIR QUADRIL ATÉ 90° → SE ESTÁVEL ADUZIR POUCO E RI 20°
- SE SUBLUXAÇÃO POSTERIOR → QUADRIL INSTÁVEL DINAMICAMENTE

CLASSIFICAÇÃO
→ JUDET E LETOURNEL

ELEMENTARES COMPLEXAS / ASSOCIADAS → (MAIS DE 02 TRAÇOS DE FRATURA)

1- PAREDE POSTERIOR – É O TIPO MAIS COMUM DE TODAS (25%) 1- COLUNA POSTERIOR + PAREDE POSTERIOR SBOT-RJ
. COMUM ASSOCIAÇÃO COM LUXAÇÃO (46%) . GERA UM FRAGMENTO LIVRE DA PAREDE POSTERIOR QUE PODE PREJUDICAR A
REDUÇÃO FECHADA
2- COLUNA POSTERIOR – PEGA PARTE DA LÂMINA QUADRILÁTERA
. CUIDADO NA REDUÇÃO COM ELEMENTOS DOS FORAMES ISQUIÁTICOS 2- TRANSVERSA + PAREDE POSTERIOR

3- PAREDE ANTERIOR (ISOLADAS SÃO RARAS- 1 A 2%) 3- “EM T” – TRANSVERSA QUE DESCE PARA RAMOS
. começa abaixo da EIAI, segue pela lâmina quadrilátera até a
depressão isquiopubica- fêmur subluxa acompanhando a parede
4- COLUNA OU PAREDE ANTERIOR + HEMITRANSVERSA
4- COLUNA ANTERIOR – MAIS COMUM NO IDOSO POSTERIOR
. VAI DE ABAIXO DA EIAS (GERALMENTE) ATÉ A PARTE INFERIOR DO
ACETÁBULO/RAMOS 5- DUPLA COLUNA - É A MAIS COMUM DAS COMPLEXAS (25%)
. É A MAIS GRAVE DO ACETÁBULO - MAIS COMUM DO ACETÁBULO: PAREDE POSTERIOR
5- TRANSVERSA . COLUNAS SEPARAM-SE ENTRE SI E DO ESQUELETO AXIAL - MAIS COMUM NO IDOSO: COLUNA ANTERIOR
. PEGA AS DUAS COLUNAS, MAS COM 01 TRAÇO ÚNICO DE FRATURA . DISSOCIAÇÃO DO TETO ACETABULAR – ACETÁBULO FLUTUANTE - MAIS GRAVE: DUPLA COLUNA
. PODE SER SUPRATECTAL, JUSTATECTAL OU INFRATECTAL . SINAL DO ESPORÃO NA OBTURATRIZ - PATOGNOMÔNICO - MAIS COMUM DAS COMPLEXAS: DUPLA COLUNA
18. NÃO FRATURA O RAMO
 CLASSIFICAÇÃO AO- 62

TIPO A -A1: PAREDE POSTERIOR

UMA COLUNA FRATURADA -A2: COLUNA POSTERIOR
A OUTRA INTACTA -A3: PAREDE OU COLUNA ANTERIOR
TIPO B - B1- TRANSVERSA
TIPOS TRANSVERSOS - B2- EM “T”
- B3- HEMITRANSVERSA POSTERIOR + PAREDE ANTERIOR
TIPO C - C1- DUPLA COLUNA EXTENSÃO ALTA PARA O ILÍACO (“CRESCENTE”)
DISSOCIAÇÃO DO ACETÁBULO . EXTENDE PARA A CRISTA ILÍACA
COM A PELVE - C2- DUPLA COLUNA COM EXTENSÃO BAIXA PARA O ILÍACO
. EXTENDE PARA PARTE ANTERIOR DIFERENCIAR HT POSTERIOR + COLUNA ANTERIOR E DUPLA COLUNA – NA FIGURA 4 VÊ-SE
- C3- DUPLA COLUNA COM EXTENSÃO PARA SACRO-ILÍACA UMA PARTE DO ACETÁBULO PRESA AO ILÍACO, NA DUPLA COLUNA NÃO

TRATAMENTO

TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO CIRÚRGICO

1- FRATURA ESTÁVEIS SEM DESVIO OU COM DESVIO< 2MM 1-FRATURAS COM DESVIO > 2 MM NA ÁREA DE CARGA
. CARGA ZERO POR 06-12 SEMANAS . ÂNGULO DE MATA <45º NO AP, 70º NO ALAR E 25ºNA OBTURATRIZ
2- FRATURAS COM COMPROMETIMENTO > 40-50% DA PAREDE POSTERIOR
2- FRATURAS “FORA DA ÁREA DE CARGA” OU <50% INSTÁVEL AO TESTE DE FLEXÃO
. ÂNGULO DE MATA > 45º NO AP; 70º NO ALAR E 25º NA OBTURATRIZ
3- FRAGMENTOS ENCARCERADOS PÓS REDUÇÃO
3- FRATURAS DA DUPLA COLUNA COMINUÍDAS COM “CONGRUÊNCIA ARTICULAR
SECUNDÁRIA” 4- LUXAÇÃO OU SUBLUXAÇÃO RESIDUAL PERSISTENTE OU DÉFICIT NV APÓS REDUÇÃO
. A CONGRUÊNCIA SECUNDÁRIA É DADA PELO LABRUM
- CAPSULA POSTERIOR É O MAIS COMUM DE INTERPOR
. TEM QUE VER SE OCORRE A CONGRUÊNCIA NO AP, ALAR, OBTURATRIZ
. NÃO PODE HAVER ENCURTAMENTO INACEITÁVEL
. PROGNÓSTICO PIOR DO QUE REDUÇÃO ANATÔMICA TEMPO PARA CIRURGIA: DEVE SER REALIZADA ENTRE 5-7 DIAS (IDEAL ATÉ 10-15D)
. ÂNGULO DE MATA NÃO SE APLICA NAS FRATURAS DUPLA COLUNA
. APÓS ESSE PERÍODO, ORGANIZAÇÃO DO HEMATOMA, CONTRATURA PARTES MOLES
. <24H PODE TRAZER RISCO DE CHOQUE HEMORRÁGICO
4- FRATURAS DA PAREDE POSTERIOR COM ACOMETIMENTO MENOR DO QUE 40-50% APÓS . OBS: PAREDE POSTERIOR PODE SER TRATADA DE IMEDIATO SEM HEMORRAGIA
TESTAR ESTABILIDADE . > 3 SEMANAS → NECESSÁRIA EXPOSIÇÃO EXTENSA → PIORES DESFECHOS
. FRATURAS COM ACOMETIMENTO >40-50% DA PAREDE POSTERIOR SÃO INSTÁVEIS E COM ACOMETIMENTO < . MORTALIDADE GERAL DE 0-2,5% → >60 ANOS DE 5,7%
20% GERALMENTE SÃO ESTÁVEIS.
. TODAS COM COMPROMETIMENTO < 40-50% E FOREM SUBMETIDAS A TRATAMENTO CONSERVADOR DEVEM
SER TESTADAS ESTABILIDADE COM FLEXÃO DO QUADRIL 90º E COMPRESSÃO ANTERO-POSTERIOR → PREDITOR DE ATQ PÓS FRATURA DE ACETÁBULO
. CARGA ZERO POR 02 SEMANAS + LIBERAÇÃO PROGRESSIVA DE CARGA E ADM
5- FRATURAS BAIXAS DA COLUNA ANTERIOR
. IDADE > 40 ANOS
. LUXAÇÃO ANTERIOR
6- FRATURAS TRANSVERSAS BAIXAS
. LESÃO CARTILAGEM CABEÇA FEMORAL
. ENVOLVIMENTO PAREDE POSTERIOR
7- PACIENTES QUE NÃO SUPORTARIAM A CIRURGIA
. PODE SER ADMITIDO ESTABILIZAÇÃO PERCUTÂNEA COM PARAFUSO PARA PACIENTES > 60 ANOS/ QUE NÃO
. IMPACÇÃO MARGINAL
SUPORTARIAM CIRURGIA, PERMITINDO MOBILIZAÇÃO . DESVIO > 20MM INICIAL – ATENÇÃO: 02 CM!
. REDUÇÃO NÃO ANATÔMICA
8- OSTEOPOROSE GRAVE IMPOSSIBILITANDO FIXAÇÃO . INCONGRUÊNCIA DO TETO ACETABULAR NO PÓS-OP
. UTILIZAÇÃO ACESSO ILIOFEMORAL ESTENDIDO
9- INFECÇÃO LOCAL/PARTES MOLES INADEQUADAS
- SÃO PACIENTES COM MAIS RISCO DE NECESSITAR DE ATQ FUTURA
PROTOCOLO TRATAMENTO CONSERVADOR - ALGUNS IDOSOS COM FRATURAS COMINUTIVAS, COM PROGNÓSTICO RUIM E OSSOS
• REPOUSO NA CAMA NA FASE AGUDA PARA ALÍVIO SINTOMÁTICO OSTEOPORÓTICOS, PODE SER REALIZADO FIXAÇÃO PERCUTÂNEA ATÉ CONSOLIDAÇÃO,
• MOBILIZAÇÃO QUADRIL ASSIM QUE POSSÍVEL “PREPARANDO LEITO PARA ATQ”, UMA VEZ QUE A INSTABILIDADE PIORARIA O´” LEITO
• CARGA PROPRIOCEPTIVA (<10KG) PARA ATQ”
• RX AP + OBLÍQUAS A CADA SEMANA POR 4 SEMANAS - PROBLEMA DA ATQ PRIMÁRIA – CAMA ACETABULAR DAR PRESFIT NA ATQ SEM CIMENTO
• CARGA PARCIAL PROGRESSIVA APÓS 6-12 SEMANAS

VIA DE ACESSO X FRATURA

- PAREDE ANTERIOR QUE PRECISA SER FIXADA – ÍLEO INGUINAL OU STOPPA
- APENAS PAREDE / COLUNA POSTERIOR – VIA DE KOSCHER LANGUENBECK
- TRANSVERSA / EM T – KOSCHER LANGUENBECK
- DUPLA COLUNA – ÍLEO INGUINAL OU STOPPA
- LÂMINA QUADRILÁTERA, FRATURA BILATERAL – STOPPA
 STOPPA EXPÕE MELHOR LÂMINA QUADRILÁTERA E COLUNA POSTERIOR
- ILIOINGUINAL EXTENDIDA – TRANSVERSAS + PP OU EM T OU FRATURAS TARDIAS
- Koscher – se estende até o obturador externo / quadrado femoral – preservam eles

QUESTÃO!!!

COMPLICAÇÕES

→ PRECOCES
-INFECÇÃO → 5% (MAIOR COM CATETER SUPRA PÚBICO EM ACESSO ILIOINGUINAL; MORÉL-LAVALLÉ EM KOCHER-
LANGUENBECK; OBESIDADE MÓRBIDA → IMC >40)
- LESÃO NERVOSA → NERVO CIÁTICO 15% (PORÇÃO FIBULAR DO N. CIÁTICO/FX PAREDE POSTERIOR TTO COM
KOCHER-LANGUENBECK) → MAIORIA IATROGÊNICA, MAIORIA PARCIAL MELHORA EM ATÉ 3 ANOS (65%)
-TVP → 50% (MORTALIDADE 5%)
-TEP → 5%

→ TARDIAS
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA → 90% / SURGE COM 3 SEMANAS / + EM TCE GRAVE E K-L / PROFILAXIA COM
INDOMETACINA (25MG, 3X/D, 4-6SEMANAS) OU RADIAÇÃO (1 DOSE 700CGY)
ONCF (RX APÓS 2ANOS) → ATRASO REDUÇÃO LX (PPALMENTE > 24 H), ATRASO TTO CX FX, TRAUMA ALTA
ENERGIA, FRATURA ASSOCIADA CABEÇA E LX POSTERIOR (7,5%)
ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA É A PRINCIPAL → 27% (PRINCIPAL FATOR RELACIONADO = QUALIDADE REDUÇÃO) -
> 1 mm = RESULTADOS RUINS
CONDRÓLISE
PSEUDOARTROSE

QUESTÕES

- O MECANISMO DE TRAUMA NO ACETÁBULO MAIS ASSOCIADO A LESÕES EXTRA MUSCULOESQUELÉTICO É – COMPRESSÃO LATERAL
- DUPLA COLUNA- É A COMPLEXA MAIS COMUM, NENHUM FRAGMENTO PRESO A ELE
19 - SINAL DA GAIVOTA – ANTERO MEDIAL - ASSOCIADO A FRATURA DA COLUNA ANTERIOR, COLUNA ANTERIOR COM HT POST E AMBAS COLUNAS
- PAREDE ANTERIOR + HT POSTERIOR – VIA ILIOINGUINAL . MAIS COMUM DE INTERPOR – CÁPSULA POSTERIOR
 GENERALIDADES LESÕES ASSOCIADAS

]]]
- TRAUMA DE ALTA ENERGIA - LESÕES DO JOELHO EM ATÉ 89%/ 25% (ROCKWOOD 9TH / CAMPBELL 13TH)
- PROGNÓSTICO RUIM – CHANCE DE ARTRITE DE ATÉ 50%, OSTEONECROSE DO FÊMUR E ETC. . LCP/PATELA
- É UMA EMERGÊNCIA – REESTABELECER A CONGRUÊNCIA - LESÕES SISTÊMICAS – 40-75% - LESÃO DE AORTA TORÁCICA (HÁ CORRELAÇÃO)
- HOMENS, JOVENS - LESÃO DO CIÁTICO 10-15%
- MAIS COMUM: LUXAÇÃO POSTERIOR (9:1) - FX DO ANEL PÉLVICO
- MAIS COMUM DO LADO DIREITO -FX DO COLO FEMORAL, DIÁFISE E CABEÇA DO FÊMUR
- FRATURA DA CABEÇA MAIS COMUM EM LUXAÇÕES ANTERIORES E CENTRAIS -LESÃO NA COLUNA

MECANISMO DE TRAUMA FRATURA DA CABEÇA FEMORAL:

- TRAUMA INDIRETO É O MAIS COMUM
- MECANISMO FREQUENTE- TRAUMA EM PAINEL - 5 – 15% DAS LUXAÇÕES DE QUADRIL
- ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO, QUEDAS DE ALTURA, ATROPELAMENTO AUTOMOTIVO
- 7 – 10% LUXAÇÕES POSTERIORES
→ FORÇA DO VETOR
- 68%-75% LUXAÇÕES ANTERIORES
a) FLEXÃO + ADUÇÃO + FORÇA LONGITUDINAL – LUXAÇÃO PURA POSTERIOR
b) FLEXÃO + MENOS ADUÇÃO OU MENOS ROTAÇÃO INTERNA - LUXAÇÃO POSTERIOR + FRATURA DA PAREDE POSTERIOR
OU FRATURA DA CABEÇA DO FÊMUR
“QUANTO MAIS ADUZIDO, FLETIDO E RODADO INTERNO – MAIS TENDE A LUXAÇÃO PURA”

c) EXTENSÃO + HIPERABDUÇÃO - LUXAÇÃO ANTERIOR SUPERIOR SUPRAPÚBICA

d) FLEXÃO + ABDUÇÃO OU ROTAÇÃO EXTERNA – LUXAÇÃO ANTERIOR INFERIOR E OBTURATÓRIA

- OBS: AS LUXAÇÕES ANTERIORES SÃO MAIS RARAS, MAS, SÃO AS QUE MAIS CAUSAM FRATURAS DA CABEÇA
FEMORAL. PRINCIPALMENTE DO TIPO ENDENTAÇÃO (QUE SÃO RARAS NAS POSTERIORES – TARO 2014)
(ENDENTAÇÃO TAMBÉM PODE OCORRER NAS LUXAÇÕES CENTRAIS)
ATENÇÃO! ATLETAS COM QUEDA SOBRE O JOELHO ADUZIDO E FLETIDO
TRÍADE NA RNM: LESÃO DO LIGAMENTO ILEOFEMORAL + HEMARTROSE +
FRATURA DA PAREDE POSTERIOR

QTO MAIOR ANTEVERSÃO FEMORAL – MAIOR TENDÊNCIA A FRATURA-LUXAÇÃO

QTO MENOS ANTEVERSÃO FEMORAL – MAIOR TENDÊNCIA A LUXAÇÃO PURA

QUADRO CLÍNICO

- LUXAÇÃO ANTERIOR – “POSIÇÃO IMPÚDICA” – MEMBRO ABDUZIDO E RODADO EXTERNO

. AVALIAR NERVO FEMORAL

- LUXAÇÃO POSTERIOR – “POSIÇÃO PÚDICA” – MEMBRO FLETIDO ADUZIDO E RODADO INTERNO

. AVALIAR LESÃO DE NERVO CIÁTICO – 10-20%

ANATOMIA PATOLÓGICA – IMPORTANTE!!! CAI MUITO

 ROMPE OU LACERA O LIG. REDONDO; AVULSIONA LABRUM

 A CAPSULA PODE SER DESCOLADA COMO UMA LUVA DO ACETÁBULO OU DO FÊMUR (L-SHAPED LESION)
 A CABEÇA PODE SOFRER LESÃO POR CISALHAMENTO, IMPACÇÃO E AVULSÃO. (AVULSÃO + COMUM).
 AS IMPACÇÕES/INDENTAÇÕES SÃO MAIS FREQUENTES NAS ANTERIORES E CENTRAIS DO QUE NAS POSTERIORES

➔ NA LUXAÇÃO ANTERIOR
 PSOAS FUNCIONA COMO FULCRO E A CAPSULA ROMPE ANTERIOR E INFERIORMENTE TARO
 IMPACÇÃO + LUXAÇÃO ANTERIOR (ALTO RISCO NAV)

➔ NA LUXAÇÃO POSTERIOR – LIGAMENTO ILEOFEMORAL INTACTO NA MAIORIA DAS VEZES

 CÁPSULA SOFRE RUPTURA DIRETA NA FACE POSTERIOR OU INFEROPOSTERIOR
 CISALHAMENTO + LUXAÇÃO POSTERIOR (GERALMENTE FRAGMENTO DA CABEÇA É ANTEROMEDIAL)

EXAMES DE IMAGEM

➔ RX AP DE BACIA
. EXAME INICIAL – SUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO DE LUXAÇÃO E CONDUTA (EXCETO SE: FRATURA CONCOMITANTE DO COLO OU FALHA DE REDUÇÃO)

- LUXAÇÃO ANTERIOR: CABEÇA FEMORAL FICA MAIOR + MAIS MEDIALIZADA E INFERIORIZADA

- TROCÂNTER MENOR FICA MAIOR QUE O HABITUAL (RODADO EXTERNO)

- LUXAÇÃO POSTERIOR: CABEÇA FEMORAL FICA MENOR E LATERALIZADA

- TROCÂNTER MENOR FICA MENOR QUE O HABITUAL E COLO PODE SER VISTO EM PERFIL PELA ROTAÇÃO INTERNA

OBS: TEOT 2018- NA FRATURA LUXAÇÃO APÓS LUXAÇÃO POSTERIOR, A MELHOR INCIDÊNCIA É A OBTURATRIZ

➔ TC DE BACIA
. SOLICITAR DESDE O INÍCIO SE: FRATURA ASSOCIADA (EXPL. COLO) E/OU LUXAÇÃO IRREDUTÍVEL
. NO GERAL: SE SOLICITA APÓS REDUÇÃO

➔ APÓS REDUÇÃO: SOLICITAR RX AP DE BACIA, ALAR, OBTURATRIZ, INLET E OUTLET

SOLICITAR TC DE BACIA PARA AVALIAR: FGTO INTRA-ARTICULAR, FRATURA DA CABEÇA FEMORAL, LESÕES POR IMPACÇÃO, FRATURA ACETABULAR, INCONGRUÊNCIA ARTICULAR.
NA TC PÓS REDUÇÃO – CABEÇA FEMORAL DEVE ESTAR CENTRADA DESDE QUANDO APARECE NA FOSSA ARTICULAR ACETABULAR NO AXIAL, SINAL DO ALVO

➔ RNM - É O MELHOR EXAME PARA AVALIAR OSTEONECROSE – 6 A 8 SEMANAS

20
 CLASSIFICAÇÕES

➔ THOMPSON E EPSTEIN - LUXAÇÃO POSTERIOR - DICA: “Thompson vem primeiro o Teto”

 TIPO I: SEM FRATURA OU COM PEQUENOS FRAGMENTOS DO REBORDO POSTERIOR

 TIPO II: LUXAÇÃO COM FRAGMENTO GRANDE E ÚNICO DO REBORDO POSTERIOR

 TIPO III: LUXAÇÃO COM FRATURA COMINUTIVA DA PAREDE POSTERIOR,

COM OU SEM FRAGMENTO MAIOR

 TIPO IV: COM FRATURA DO TETO DO ACETÁBULO

 TIPO V: COM FRATURA DA CABEÇA FEMORAL

➔ STEWART AND MILFORD - Stewart – STABILIDADE PÓS REDUÇÃO

 TIPO 1- LUXAÇÃO PURA, SEM FRATURA

 TIPO 2- LUXAÇÃO + FRATURA POSTERIOR PEQUENA SEM INSTABILIDADE
 TIPO 3- LUXAÇÃO + FRATURA POSTERIOR COM INSTABILIDADE
 TIPO 4- LUXAÇÃO + FRATURA DA CABEÇA OU COLO

➔ PIPKIN - LUXAÇÃO POSTERIOR + FRATURA DA CABEÇA FEMORAL - DICA: Pipkin de Primeiro o Colo

. LUXAÇÃO POSTERIOR +

 TIPO 1- FRATURA DA CABEÇA ABAIXO DA FÓVEA

 TIPO 2- FRATURA DA CABEÇA ACIMA DA FÓVEA (TIPO MAIS COMUM)
 TIPO 3 – FRATURA DA CABEÇA ASSOCIADO A FRATURA DO COLO DO FÊMUR
 TIPO 4- TIPO 1,2, OU 3 + FRATURA ACETABULAR

➔ BRUMBACK – LUXAÇÃO ANTERIOR OU POSTERIOR

- LEVA EM CONSIDERAÇÃO: TAMANHO DO FGTO DA CABEÇA FEMORAL, DIREÇÃO DA LUXAÇÃO E ESTABILIDADE

- EM RESUMO
1- LX POSTERIOR + FRATURA DA CABEÇA ÍNFERO MEDIAL
2- LX POSTERIOR + FRATURA SUPERO MEDIAL
3- LX PARA QUALQUER LADO + FRATURA DO COLO
4- LUXAÇÃO ANTERIOR – 4A ENDENTAÇÃO/ 4B- TRANSCONDRAL
5- LUXAÇÃO CENTRAL

➔ EPSTEIN – LUXAÇÃO ANTERIOR

 TIPO I - LUXAÇÃO ANTERIOR SUPERIOR
- IA: SEM FRATURA
- IB: FRATURA DA CABEÇA IMPACTADA
- IC: FRATURA DO ACETÁBULO
 TIPO II – LUXAÇÃO ANTERIOR INFERIOR
- IIA: SEM FRATURA
- IIB: FRATURA DA CABEÇA IMPACTADA
- IIC: FRATURA DO ACETÁBULO

➔ CLASSIFICAÇÃO AO

✓ CABEÇA FEMORAL

31C –
C1: FRATURAS -> C1.1 –FRATURA AVULSÃO / C1.2- SPLIT ABAIXO DA FÓVEA / C1.3- SPLIT ACIMA DA FÓVEA
C2: DEPRESSÃO -> C2.1 – CONDRAL /C2.2- IMPACÇÃO/ C2.3 SPLIT DEPRESSÃO
C3: ASSOCIADO A FRATURA DO COLO

✓ LUXAÇÃO DO QUADRIL

30A – IMPORTANTE – IRRIGAÇÃO DA CABEÇA DO FÊMUR

.30A – 1 LUXAÇÃO ANTERIOR
.30A – 2 LUXAÇÃO POSTERIOR
➔ NO ADULTO:
.30A – 3 LUXAÇÃO CENTRAL
. 30A – 4 LUXAÇÃO OBTURADORA . PRIMÁRIA – ARTÉRIAS CERVICAIS ASCENDENTES DO ANEL EXTRACAPSULAR – ACFM E ACFL
. SECUNDÁRIA – ARTÉRIA DA FÓVEA (RAMO DA OBTURADORA)

TRATAMENTO CONSERVADOR
. REDUÇÃO DE URGÊNCIA
- ABERTA X FECHADA?

➔ ... A PRINCÍPIO REDUÇÃO FECHADA

CONTRAINDICADO REDUÇÃO FECHADA SE:
1- FRATURA DO COLO DO FÊMUR CONCOMITANTE SEM DESVIO – FIXAR ANTES O COLO
(MANIPULAR FECHADO PODE LESAR MAIS/DESVIAR)
2- OUTRAS FRATURAS CONCOMITANTES QUE IMPEDEM MOBILIZAR O MEMBRO
3- FRATURAS ESTÁVEIS QUE DISPENSAM FIXAÇÃO
➔ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR
 LUXAÇÃO PURA ESTÁVEL PÓS REDUÇÃO / FRATURA DA PAREDE POSTERIOR SEM INSTABILIDADE
 PIPKIN TIPO 1 – GERALMENTE É FORA DA ÁREA DE CARGA E CASO NÃO GEREM INCONGRUÊNCIA PODEM SER DEIXADAS
 ARTICULAÇÃO CONGRUENTE ESTÁVEL COM PEQUENO FRAGMENTO “EM FUNDA” – (NÃO LIVRE)
(FGTO QUE NÃO INTERPONHA A SUPERFÍCIE ARTICULAR)

➔ MANOBRAS DE REDUÇÃO
 LUXAÇÃO POSTERIOR – MANOBRA DE ALLIS
. FEITO EM SALA CIRÚRGICA, PACIENTE DEITADO/SUPINO
. AUXILIAR: UMA MÃO ESTABILIZANDO A PELVE E AO MESMO TEMPO EMPURRA A COXA LATERALMENTE
. ORTOPEDISTA: FLETE O JOELHO 90º (RELAXA OS ISQUIOTIBIAIS)
TRAÇÃO LONGITUDINAL COM MEMBRO EM ROTAÇÃO MEDIAL E ADUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA

 LUXAÇÃO POSTERIOR – MANOBRA DE EAST BALTIMORE

. AUXILIAR 1 – ESTABILIZA A PELVE
21
. AUXILIAR 2 – UMA MÃO NO OMBRO DO MÉDICO
. MÉDICO: UMA MÃO NO OMBRO DA AUXILIAR E A OUTRA FAZ UMA ALAVANCA NA PERNA OBS: APÓS AS LUXAÇÕES POSTERIORES DEIXAR EM RE E ABDUÇÃO
  LUXAÇÃO POSTERIOR – STIMPSON BIGELOW
. PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL
. QUADRIL PENDENTE NA MESA
. TRAÇÃO VERTICAL NO SENTIDO INFERIOR

 LUXAÇÃO POSTERIOR – MORGAN

. ALAVANCA COM A PERNA
. RISCO DE FRATURA DA PERNA

 LUXAÇÃO POSTERIOR – BIGELOW

. TRAÇÃO + ADUÇÃO + RI
. ABDUÇÃO E RE

 LUXAÇÃO ANTERIOR – WALKER

. TRAÇÃO + FLEXÃO LEVE DO JOELHO + TRAÇÃO NA PARTE INTERNA DA COXA P/ LATERAL
. JUNTO A ISSO FAZ SE ADUÇÃO + ROTAÇÃO MEDIAL
. SE LUXAÇÃO SUPERIOR – TRACIONAR ATÉ ATINGIR O NÍVEL DO ACETÁBULO PARA DEPOIS ADUZIR E RI

➔ APÓS REDUÇÃO: CONTROLE FLUOROSCÓPICO DE ESTABILIDADE

. APÓS REDUÇÃO TESTAR ESTABILIDADE SOB ESCOPIA

1º- FLETIR JOELHO 90º E FAZER FORÇA COMPRESSIVA – AVALIAR SE LUXA + FAZER AP + ALAR + OBTURATRIZ PARA AVALIAR SE SUBLUXA

➔ ... QUANDO FAZER REDUÇÃO ABERTA?

...CAUSAS DE LUXAÇÃO IRREDUTÍVEL
➔ Anterior
- REDUÇÃO ABERTA 2-15% . ABOTOAMENTO ATRAVÉS DA CÁPSULA
. RETO FEMORAL
. LUXAÇÃO IRREDUTÍVEL . CÁPSULA
. LESÃO IATROGÊNICA DO CIÁTICO/PÓS REDUÇÃO . LABRUM
. REDUÇÃO INCONGRUENTE COM FRAGMENTOS ENCARCERADOS . PSOAS
. INTERPOSIÇÃO DE PARTES MOLES ➔ POSTERIOR
. REDUÇÃO INCONGRUENTE COM FRATURA DA CABEÇA TIPO 1 PIPKIN
. RAFI DE FRATURA ACETABULAR E FRATURAS TIPO 2 DE PIPKIN . TENDÃO DO PIRIFORME
. GLÚTEO MÁXIMO
- MOTIVOS PARA ABRIR: (1) ABRIR PARA REDUZIR/DEBRIDAR; (2) REDUÇÃO ABERTA + FIXAÇÃO INTERNA . CÁPSULA
. LIGAMENTO REDONDO
. PAREDE POSTERIOR
- VIA CIRÚRGICA: ... SE LUXOU PARA POSTERIOR – KOSCHER-LANGUENBECK
. FRAGMENTO ÓSSEO
... SE LUXOU ANTERIOR – WATSON JONES / SMITH PETERSEN . LIGAMENTO ILIOFEMORAL
. LÁBIO
- ATENÇÃO – A REDUÇÃO NÃO CONCÊNTRICA NÃO É CONSIDERADA EMERGENCIAL... JÁ AS LUXAÇÕES IRREDUTÍVEIS SÃO

➔ RAFI
. PACIENTE JOVEM COM LUXAÇÃO + FRATURA DA CABEÇA DO FÊMUR – REDUÇÃO + FIXAÇÃO IMEDIATA - FRATURAS PIPKIN TIPO 2 COM REDUÇÃO ANATÔMICA PODE SER TRATADA
. SE FRATURA DO COLO DO FÊMUR SEM DESVIO – FIXAR IMEDIATAMENTE O COLO E SÓ ASSIM REDUZIR DE FORMA CONSERVADORA
. NA PIPKIN 1- SE NECESSÁRIO PODE-SE DEBRIDÁ-LO
. NA PIPKIN TIPO 2 -RAFI “NAS FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL, O ÂNGULO DE FRATURA FICA DE
. TODA FRATURA DA PAREDE POSTERIOR > 30º DEVE SER FIXADA (MESMO QUE ESTÁVEL) 25→ 45º COM O PLANO SAGITAL”
. TODA FRATURA COM INSTABILIDADE DEVE SER FIXADA

➔ PIPKIN I • LUXAÇÃO CONTROLADA DE GANZ

➔ PIPKIN III . EXCELENTE EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
 CONSERVADOR  CIRÚRGICO . ÚTIL PARA FIXAÇÃO DE TODOS OS TIPOS DE FX CABEÇA
. BOA OPÇÃO PARA FIXAÇÃO DE ASSOCIAÇÃO DE FX CABEÇA + ACETÁBULO
- PEQUENO FRAGMENTO, REDUÇÃO ANATÔMICA RAFI . INTERVALO ENTRE GLÚTEO MÁXIMO E TENSOR FÁSCIA LATA
- FRAGMENTO <1CM . URGÊNCIA – DIMINUIR COMPLICAÇÕES . OSTEOTOMIA TROCANTER → REBATE PARA ANTERIOR
- CONGRUÊNCIA COM BOA ADM . SE SEM DESVIO; FIXAR ANTES DE REDUZIR
. FLEXÃO E RE → LUXAÇÃO CONTROLADA
 CIRÚRGICO . ALTOS ÍNDICES COMPLICAÇÕES: ONCF, OSTEOARTROSE

- FRAGMENTO INTRA ARTICULAR

- INCONGRUÊNCIA, RESTRIÇÃO ADM
- FIXAÇÃO OU RESSECÇÃO

➔ PIPKIN II
CIRÚRGICO

- ÁREA DE CARGA - RAFI

- FRAGMENTO ANTEROMEDIAL → LX CONTROLADA MELHOR ABORDAGEM
-OBS: SÃO PASSÍVEIS DE TTO CONSERVADOR, SE REDUÇÃO ANATÔMICA E COMPLICAÇÕES
CONGRUÊNCIA ARTICULAR  LESÃO DO NERVO CIÁTICO (19%)
. MAIORIA PRAXIA
. PRINCIPALMENTE RAMO FIBULAR
. MAIS COMUM EM FRATURA + LUXAÇÃO
. EXPLORAR SE: APÓS REDUÇÃO SURGIR DÉFICIT INEXISTENTE
ARTROSCOPIA
 OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
. RESSECÇÃO DE PEQUENOS CORPOS LIVRES PÓS REDUÇÃO . MAIS COMUM EM FX LUXAÇÃO POSTERIOR
. CORREÇÃO DE LESÕES CONDRO-LABRAIS PÓS REDUÇÃO . MAIS COMUM APÓS REDUÇÃO ABERTA POSTERIOR
. RESSECÇÃO DE PEQUENOS FRAGMENTOS ÓSSEOS COM QUADRIL . CAUSA: LESÃO MUSCULAR + STRESS CX
ESTÁVEL
→ CONTRA INDICAÇÃO: FX ACETÁBULO ASSOCIADA  OSTEOARTROSE – PRINCIPAL
. OSTEOARTROSE PÓS TRAUMÁTICA: COMPLICAÇÃO LONGO PRAZO + FREQUENTE.
PROGNÓSTICO . RISCO DE OA: FRATURA DA CABEÇA > LUX. POSTERIOR > LUX ANTERIOR
- LUXAÇÃO SIMPLES – MELHORES RESULTADOS . MAIS COMUM NA LUXAÇÃO POSTERIOR > ANTERIOR
- I E II – SEMELHANTE A LUXAÇÃO SIMPLES . FRATURA LUXAÇÃO + OA
- IV – SEMELHANTE A FRATURA POSTERIOR ACETÁBULO . >50% PIPKIN II, III, IV

- III – PIOR PROGNÓSTICO  NECROSE AVASCULAR- MAIS COMUM PÓS LUXAÇÃO POSTERIOR
 FATOR PROGNÓSTICO: TEMPO LUXADO -> MELHOR <12H OU SE POSSÍVEL <6H REDUÇÃO EM ATÉ 6 HS → 0 – 10% NAV
< 6 H – NAV – 0 A 10% 5-40% CASOS; PODE APARECER ATÉ 5 ANOS APÓS LESÃO.
>6H – 10-40% SINAIS RADIOGRÁFICOS COM 2 ANOS PÓS OP GERALMENTE
... 100% NAV TRAUMÁTICA É LOCALIZADA E NÃO DISSEMINADA COMO A NAV
22 IDIOPÁTICA OU SECUNDÁRIA A MEDICAMENTOS → permite osteotomias
 GENERALIDADES MECANISMO DE LESÃO
. 50% DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
. MULHERES > HOMENS - IDOSOS COM MAIS APTIDÃO FÍSICA TENDEM A CAIR E PROTEGER COM MEMBRO SUPERIOR
. 15% SEM DESVIO e 85% DESVIADAS (QUESTÃO:15% intra-articular sem desvio) EVOLUINDO COM FRATURA DO RÁDIO DISTAL OU ÚMERO
. MULHERES > 60 ANOS - IDOSOS MAIS DEBILITADOS TEM MAIOR PROBABILIDADE DE CAIR DE LADO E TER FRATURA DO
. EM PACIENTES JOVENS (3-5%) – ALTA ENERGIA (HOMENS) FÊMUR PROXIMAL
. MAIS COMUM EM BRANCAS
. APÓS PRIMEIRA FRATURA NO QUADRIL – 2º FRATURA NO QUADRIL EM 02 ANOS - 10% EM MULHERES E 5% NOS HOMENS → CAUSA MAIS COMUM: QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA SOBRE O TROCÂNTER (90%)

➔ FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS: . MECANISMO ALTERNATIVO – QUEDA COM ROTAÇÃO LATERAL DA PERNA SÚBITA – O COLO RODA
E A CABEÇA FICA NO ACETÁBULO – FRATURA O COLO E COMINUI A REGIÃO POSTERIOR –
. SEXO FEMININO HABITUALMENTE A FRATURA OCORRE ABAIXO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
. COR BRANCA
. IDADE . PACIENTES JOVENS- TRAUMA DE ALTA ENERGIA
. HIST. FAMILIAR PARA FRATURAS OSTEOPORÓTICAS
. DOENÇAS CRÔNICAS: DM1, DRC, DOENÇA CELÍACA E HIPERPARATIREOIDISMO - FRATURAS POR ESTRESSE: DOR INSIDIOSA, ATIVIDADES CÍCLICAS, AUMENTO ABRUPTO DA
. MENOS EVIDENTES: HIV, DEPRESSÃO, HEPATOPATIA CRÔNICA INTENSIDADE DE TREINAMENTO

➔ FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS: - TRÍADE DA MULHER ATLETA: ANOREXIA (IMC<18,5) + AMENORREIA + OSTEOPENIA

. BAIXO IMC (<18,5)

. POUCA EXPOSIÇÃO À LUZ SOLAR
. POUCA ATIVIDADE RECREACIONAL LESÕES ASSOCIADAS
. FUMO E ALCOOLISMO
. MAIORIA – LESÕES ISOLADAS
➔ MEDICAMENTOS QUE PREDISPÕEM A FRATURA . IDOSOS – FRATURA DO RÁDIO DISTAL IPSILATERAL (1º) -TARO 2020, OU ÚMERO PROXIMAL
. JOVENS – FRATURAS IPSILATERAIS COLO + DIÁFISE (2-6%) – 3-10% SENDO + COMUM BASOCERV
. CORTICO ESTERÓIDES . INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS
. ANTIEPILÉTICOS . ANTIRRETROVIRAIS PARA HIV
. IRSS EXAMES DE IMAGEM

ATENÇÃO - MAIORIA DAS FRATURAS SÃO SUBCAPITAIS-SUPERO LATERAL (+ FRÁGIL) - RADIOGRAFIA DE BACIA AP
- RADIOGRAFIA COXOFEMORAL AP COM RI 10-15º + CROSS-TABLE
SINAIS E SINTOMAS
- 2% FRATURAS OCULTAS
 PADRÃO OURO: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
. FRATURAS NÃO DESVIADAS, IMPACTADAS – O PACIENTE NÃO TERÁ DEFORMIDADE
EVIDENTE, APENAS ADM DOLOROSA  TC AJUDA, MAS, EMITE MUITA RADIAÇÃO
 CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO – FALSO NEGATIVOS EM OSSOS OSTEOPÊNICOS E PODE
. FRATURAS DESVIADAS: MEMBRO ENCURTADO, RODADO EXTERNO VIR NORMAL SE < 48-72 H DE TRAUMA

. LESÕES NEUROVASCULARES SÃO RARAS TRAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA?

. MOMENTO CIRÚRGICO- WARFARINA (RNI<1.5 - CONTROVERSO), CLOPIDOGREL (>48H) NÃO É MAIS RECOMENDADA, SEM BENEFÍCIOS CLÍNICOS

CLASSIFICAÇÕES

➢ CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN

- TIPO 1: FRATURA SUBCAPITAL INCOMPLETA, IMPACTADA EM VALGO E RETROVERSÃO (ESTÁVEL)

TRAÇO DE FRATURA LATERAL QUE NÃO INTERROMPE PELA CORTICAL MEDIAL
LINHAS DA CABEÇA FORMAM UM ÂNGULO COM AS LINHAS DO ACETÁBULO

- TIPO 2: FRATURA COMPLETA SEM DESVIO (ESTÁVEL)

LINHAS DA CABEÇA E COLO SÃO COLINEARES COM AS LINHAS DO ACETÁBULO

- TIPO 3: FRATURAS COMPLETA, DESVIADA EM VARO E EXTENSÃO (INSTÁVEL)

LINHAS TRABECULARES SÃO DESALINHADAS COM AS DO ACETÁBULO
A CABEÇA NÃO PERDEU CONTATO TOTAL COM O COLO DO FÊMUR

- TIPO 4: FRATURA COMPLETA, DESVIADA (INSTÁVEL)

COLO DO FÊMUR PERDE CONTATO COM A CABEÇA DO FÊMUR
LESÃO DO RETINÁCULO DE WEITBRECHT
ALINHAMENTO DAS TRABÉCULAS DA CABEÇA COM O ACETÁBULO

➢ CLASSIFICAÇÃO DE PAUWELS

. BASEIA-SE NO PLANO DA FRATURA PELO ÂNGULO DE PAUWELS E O PROGNÓSTICO

. ÂNGULO DE PAUWELS – 1º LINHA TANGENCIANDO O ÁPICE DA CABEÇA FEMORAL
- 2º LINHA PASSANDO PELO FOCO DE FRATURA

-TIPO I – ÂNGULO ≤ 30º (COMUM NO IDOSO)

-TIPO II – ÂNGULO ENTRE 30-50º
- TIPO III – ÂNGULO > 50º (COMUM NO JOVEM)

. MAIS APLICÁVEL A PACIENTES MAIS JOVENS

23
 ➔ CLASSIFICAÇÃO AO

AO 31B

- B1 – SUBCAPITAL
.B1.1 – IMPACTADO EM VALGO
.B1.2 – SEM DESVIO
.B1.3- DESVIADO

-B2- TRANSCERVICAL
. B2.1 – SIMPLES
. B2.2- MULTIFRAGMENTADA
. B2.3 - CISALHAMENTO

- B3- BASOCERVICAL

➔ ÍNDICE DE SINGH

- GRAU 6- TODOS OS GRUPOS TRABECULARES VISÍVEIS (NORMAL)

- GRAU 5: TRABÉCULAS DE TENSÃO E TRABÉCULAS COMPRESSIVAS CONTINUAM VISÍVEIS, O TRIÂNGULO DE WARD ESTÁ PROEMINENTE
- GRAU 4: AS TRABÉCULAS DE TENSÃO ESTÃO REDUZIDAS, MAS AINDA PODEM SER ACOMPANHADAS
DA CORTICAL LATERAL ATÉ A PARTE SUPERIOR DO COLO FEMORAL
- GRAU 3: INTERRUPÇÃO NAS TRABÉCULAS DE TRAÇÃO (Á NÍVEL DO TROCÂNTER MAIOR)
- GRAU 2: PRESENÇA APENAS DAS TRABÉCULAS COMPRESSIVAS PRINCIPAIS
- GRAU 1: REDUÇÃO DAS TRABÉCULAS COMPRESSIVAS PRINCIPAIS

- VAI SUMINDO NESTA ORDEM:

GRAU 5- SOME AS TRABÉCULAS TROCANTÉRICAS E TENSÃO 2º’RIA
GRAU 4- SOME A COMPRESSÃO SECUNDÁRIA
GRAU 3- SOME PARCIALMENTE TENSÃO PRIMÁRIA
GRAU 2- SOME TOTALMENTE TENSÃO PRIMÁRIA
GRAU 1- SOME AS COMPRESSIVAS PRINCIPAIS

- TENSÃO 2º/COMPRESSÃO 2º/ TENSÃO 1º/ COMPRESSÃO 1º

ATENÇÃO: A PARTIR DO GRAU 3 TEMOS OSTEOPOROSE!!!

ROCKWOOD: NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE SINGH E DENSITOMETRIA

➔ CLASSIFICAÇÃO DE FULERTON-SNOWDY (FRATURA POR ESTRESSE)

A- FRATURA INCOMPLETA POR TENSÃO NA CORTICAL LATERAL (INSTÁVEL)

B- FRATURA INCOMPLETA POR COMPRESSÃO (ESTÁVEL)
C- FRATURA COMPLETA POR TENSÃO (INSTÁVEL)

-JOVEM, CORREDOR, MULHERES

- SINTOMAS PRODRÔMICOS

ANATOMIA APLICADA:

- ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO: 130-135º (120-140º) – ROCKWOOD 9TH – 130º HOMENS E 128º MULHERES
- ANTEVERSÃO: 15-25º

- O COMPRIMENTO DO EIXO DO QUADRIL E A LARGURA DO PESCOÇO/ COLO – INFLUENCIAM NO RISCO DE FRATURA

. COMPRIMENTO DO QUADRIL – BORDA LATERAL DO TROCÂNTER MAIOR ATÉ A TÁBUA INTERNA DA PELVE

... QUANTO MAIOR O COMPRIMENTO DO EIXO DO QUADRIL E LARGURA DO COLO/PESCOÇO DO FÊMUR E

MENOR O ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO – MAIOR O RISCO DE FRATURA
. O COMPRIMENTO DO COLO DO FÊMUR É MAIOR EM MULHERES BRANCAS DO QUE ASIÁTICAS E NEGRAS

. CALCAR – ÁREA MAIS DENSA QUE VAI DE PÓSTERO MEDIAL DA DIÁFISE E TROCÂNTER MENOR ATÉ TROCÂNTER MAIOR,
REFORÇA A ÁREA PÓSTERO INFERIOR

. TRIÂNGULO DE WARD – ATÉ 07X MAIS FRÁGIL

➔ IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA

. VEM DOS VASOS CAPSULARES (MAIS IMPORTANTE) – PRINCIPAL POSTERIOR E SUPERIOR, INTRAMEDULARES E DO LIGAMENTO REDONDO
- ATENÇÃO: CIRCUNFLEXA MEDIAL POSSUI ÍNTIMA RELAÇÃO COM QUADRADO FEMORAL E O OBTURADOR EXTERNO
- VASOS CAPSULARES
. EMERGEM DA ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA EM 79% DOS CASOS A ARTÉRIA CIRCUNFLEXA POSTERIOR (MEDIAL) E A CIRCUNFLEXA ANTERIOR (LATERAL)
. EM 20% UM MEMBRO TEM AS CIRCUNFLEXAS VINDO DA FEMORAL E EM 1% AS ARTÉRIAS CIRCUNFLEXAS EMERGEM DA ARTÉRIA FEMORAL BILATERALMENTE
. AS ART. CIRCUNFLEXAS LATERAL (PASSA ANTERIOR) E MEDIAL (PASSA POSTERIOR) FORMAM UMA ANASTOMOSE NA BASE DO COLO EXTRACAPSULAR DE WEITBRECHT E
DAI SAEM AS ARTÉRIAS ASCENDENTES CAPSULARES.
. ESSES VASOS PENETRAM A CAPSULA SE TORNANDO VASOS RETINACULARES (ANTERIOR, MEDIAL; POSTERIOR E LATERAL – MAIS IMPORTANTE)
. OS VASOS RETINACULARES MAIS IMPORTANTES EMERGEM DA ART. CIRCUNFLEXA MEDIAL (82%)
. SOBEM PELO SISTEMA RETINACULAR DE WEITBRECHT E NA JUNÇÃO ENTRE O COLO E A CABEÇA EXISTE A ANASTOMOSE INTRACAPSULAR DE CHONG
. OS RAMOS TERMINAIS DA ART. CIRC. MEDIAL PENETRAM NA CABEÇA A 2-4 MM DA SUP ARTICULAR
. ARTÉRIA DO LIGAMENTO REDONDO – RAMO DA ARTÉRIA OBTURATÓRIA – 20% DA IRRIGAÇÃO DA CABEÇA
FEMORAL NO ADULTO (MAS, NÃO CONSEGUE IRRIGAR SOZINHA)
. O PEDÍCULO INFERIOR DA CIRC. MEDIAL IRRIGA PARTE DA CABEÇA
. ROCKWOOD 9TH: CIRC. MEDIAL 82% E CIRC LATERAL 18%
. ROCKWOOD 9TH: DESCOBERTA RECENTE DA CONTRIBUIÇÃO DA ARTÉRIA GLÚTEA INFERIOR QUE PODE OU
ANASTOMOSAR COM A ACFM OU EMITIR RAMO DIRETO PARA O ANEL RETINACULAR (AJUDA A SUPRIR NAS FRATURAS)
➔ LIGAMENTOS

- ILIOFEMORAL – LIMITA RE EM FLEXÃO E A RI EM EXTENSÃO (MELF)- O AUMENTO DA TENSÃO DELE

FUNCIONA COMO FULCRO, FAZ COMINUIÇÃO POSTERIOR

- PUBOFEMORAL – LIMITA A RE
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- ISQUIOFEMORAL – LIMITA A RI E FLEXÃO – “INsquiofemoral – Interno”
 TRATAMENTO

➔ CONSERVADOR: INDICAÇÃO LIMITADA – PACIENTES SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

➔ CIRÚRGICO

 FRATURAS INTRACAPSULARES SEM DESVIO – GARDEN I E GARDEN II

→ PARAFUSOS CANULADOS:
. MINIMAMENTE INVASIVO
. MENOS PERDA SANGUÍNEA
. 02 OU 03 PARAFUSOS SEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA
. ARRUELAS GERAM UM DESFECHO MELHOR
. NÃO COMEÇAR A PASSAGEM DO PARAFUSO CANULADO ABAIXO NO PEQUENO TROCÂNTER - RISCO DE FRATURA SUBTROCANTÉRICA

- DHS + PINO ANTI-ROTATÓRIO

. ALGUNS ESTUDOS TRAZEM QUE É MAIS FORTE DO QUE OS CANULADOS (CAMPBELL 13TH) / SEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA (ROCKWOOD 9TH)
. ÍNDICE DE BAUMGARTNER TEOT 2021 – TAD < 25 MM – SOMA A DISTÂNCIA NO AP E PERFIL
. MELHOR INDICADO EM BASOCERVICAIS, FRAGMENTAÇÃO POSTERIOR E PAUWELS 3
... CONSOLIDAM EM 90%, NAV EM 1,6 A 22%

... QUANDO CONSIDERAR ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARA PACIENTE COM FRATURAS ESTÁVEIS:
1- PACIENTES COM OSTEOARTRITE PRÉVIA SINTOMÁTICA
2- PACIENTE COM CONDIÇÕES CLÍNICAS EM QUE HÁ RISCO DE FALHA APÓS FIXAÇÃO (EXPL – OSTEODISTROFIA RENAL)

 DESVIADAS

REDUÇÃO E FIXAÇÃO IN SITU X ARTROPLASTIA

A) REDUÇÃO E FIXAÇÃO IN SITU

. PRINCIPAL INDICAÇÃO – PACIENTES JOVENS < 60 ANOS

. RISCOS DE OSTEONECROSE AUMENTAM SE >6-12 HORAS PARA FIXAÇÃO
. 03 PARAFUSOS CANULADOS (FRATURAS COM DESVIO EXIGEM + ESTABILIDADE) OU DHS 135º (PRINCIPALMENTE BASOCERVICAIS E PAUWELS 3)
. RESULTADOS PIORES DO QUE AS SEM DESVIO
- ASPECTOS TÉCNICOS PARAFUSOS CANULADOS

→ TÉCNICAS DE REDUÇÃO – FAZER CUIDADOSAMENTE – NO MÁXIMO 2 OU 3 VEZES . 2 OU 3 PARAFUSOS SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA

WICHMANN DEYERLE LEADBETTER - TRIÂNGULO INVERTIDO

.1º = POSICIONAR NA PORÇÃO INFERIOR (CALCAR)
TRAÇÃO EM EXTENSÃO TRAÇÃO EM EXTENSÃO TRAÇÃO EM ROTAÇÃO INTERNA .2º = PÓSTERO SUPERIOR (PREVENIR DESVIO
POSTERIOR)
+ + +
. 3 = ANTERO SUPERIOR
ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA ROTAÇÃO EXTERNA FLEXÃO E ADUÇÃO
+ + + - PONTO DE ENTRADA ACIMA DO TROCÂNTER MENOR
ROTAÇÃO INTERNA ROTAÇÃO INTERNA CIRCUNDA EM LEVE ABDUÇÃO PARA EVITAR FRATURA SECUNDARIA DA REGIÃO
+ + SUBTROCANTÉRICA
LIBERA TRAÇÃO EXTENSÃO ATÉ 10º EM ROTAÇÃO
NEUTRA . PONTA DO PARAFUSO A 5 MM DA ARTICULAÇÃO

. DENSIDADE É MENOR NO TRIANGULO DE WARD

. PARAFUSOS PARALELOS ENTRE SI

- PARÂMETROS DE REDUÇÃO
- ASPECTOS TÉCNICOS DHS
1- “S” DE LOWELL: DEVE FORMAR UM S ENTRE O COLO E A CABEÇA NO AP E PERFIL
. UTILIZAR PARAFUSO ANTI ROTATÓRIO
-SE ACHATAMENTO DA CURVA DE UM LADO E AGUDIZAÇÃO DO ÁPICE DO OUTRO: MÁ REDUÇÃO
. É MATERIAL DE ESCOLHA NAS FRATURAS BASOCERVICAIS
. OSTEOPOROSE SEVERA PODE SER INDICAÇÃO DE DHS,
2- ÍNDICE DE GARDEN MAS NA MAIORIA DAS VEZES É INDICAÇÃO DE
. NO AP: CORTICAL MEDIAL DO FÊMUR // PONTO MÉDIO DAS TRABÉCULAS COMPRESSIVAS: 160º ARTROPLASTIA
. NO PERFIL PONTO MÉDIO DA DIÁFISE // PONTO MÉDIO DO COLO: 180º . TAXA DE NECROSE DA CABEÇA FEMORAL É UM POUCO
MAIOR
- BONS RESULTADOS SE ÂNGULO ENTRE 155º/160º E 180º EM AMBAS AS PROJEÇÕES (ROCKWOOD 9TH) . PARÂMETRO MAIS IMPORTANTE NA TÉCNICA É
POSICIONAR PARAFUSO NO CENTRO DA CABEÇA, E O TAD
(TIP TO APEX DISTANCE) ≤ 25MM
ATENÇÃO: SEMPRE PREFERIR REDUÇÃO EM VALGO DO QUE EM VARO
. UM VARO DE 20º TEM 55% DE CHANCE DE FALHA
. PODE HAVER FALHA/DIFICULDADE DE REDUÇÃO DEVIDO A COMINUIÇÃO DA PAREDE POSTERIOR – CONSIDERAR ATQ

- DETALHES IMPORTANTES:
. CONSOLIDAÇÃO ESPERADA EM 06 MESES
. NÃO FORMA CALO ÓSSEO
. RESULTADOS FUNCIONAIS E ÍNDICES DE REOPERAÇÃO SÃO MELHORES EM ATQ DO QUE RAFI

. ROCKWOOD TRAZ PONTO DE CORTE DE 60 ANOS E A DIRETRIZ TRAZ 65 ANOS

. PACIENTES COM <50 ANOS + FRATURAS DESVIADAS – PSA E NAV EM 37%
. CAUSA MAIS COMUM DE REOPERAÇÃO – PERDA DE REDUÇÃO

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 B) ARTROPLASTIA DE QUADRIL

. INDICADO PARA FRATURAS INSTÁVEIS EM MAIORES DE 60-65 ANOS

. ARTROPLASTIAS SECUNDÁRIAS ONDE OUVE COMPLICAÇÕES NA RAFI

➔ HEMIARTROPLASTIA ➔ ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

. PODE SER UNIPOLAR OU BIPOLAR – RESULTADOS SEMELHANTES
. GERALMENTE PACIENTE COM STATUS FUNCIONAL RUIM, BAIXA DEMANDA
. USA EM PACIENTES COM SOBREVIDA MENOR DO QUE NA ATQ
B.1) HEMIARTROPLASTIA UNIPOLAR
. PODE SER FEITA POR VIA PÓSTERO-LATERAL E/OU LATERAL
→ LATERAL – MAIOR RISCO DE DEBILIDADE DE ABDUTORES, MENOS LUXAÇÃO
→ POSTERIOR – MAIS CHANCE DE LUXAÇÃO.
. PARA EVITAR FRATURAS NO MOMENTO DA INSERÇÃO DA HASTE FEMORAL – EXCISAR
O ASPECTO LATERAL DO COLO DO FÊMUR NA BASE DO TROCÂNTER MAIOR,
DESTA FORMA A HASTE PRESSIONARÁ UM OSSO MAIS MACIO
. HASTE SEM CIMENTO TEM MAIOR CHANCE DE FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL INTRAOPERATÓRIA
. HASTE CIMENTADA – MENOS DOR NA COXA
- COMPLICAÇÕES: RISCO DE LUXAÇÃO 2-3%, INFEÇÃO 1-2%
B.2) HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR
. PACIENTES COM FRATURAS DESVIADAS COM ALTA DEMANDA FUNCIONAL
. IDADE CRONOLÓGICA > 60-65 ANOS + BOM STATUS FUNCIONAL
. ROCKWOOD – PACIENTES COM MOBILIDADE INDEPENDENTEMENTE DO
STATUS COGNITIVOS SÃO CANDIDATOS A ATQ.
. PACIENTES MENORES DE 60 ANOS COM OSSO SEM CONDIÇÃO DE FIXAÇÃO
PODAM SER FEITO ATQ
. IRC, AR – PIORES RESULTADOS
. AUMENTO NA ANTEVERSÃO ACETABULAR – LUXAÇÃO ANTERIOR
. QUANTO MAIOR A CABEÇA FEMORAL, MENOS LUXAÇÃO.
➔ ATQ X HEMIARTROPLASTIA X RAFI EM FRATURAS DESVIADAS
. ATQ MELHOR RESULTADO FUNCIONAL E MENOS ÍNDICE DE REOPERAÇÃO
. ESTUDOS REFORÇAM: FRATURAS DESVIADAS EM > 60 ANOS – ARTROPLASTIA
É MELHOR

. ARTICULAÇÃO ENTRE A CABEÇA INTERNA E A CÚPULA

. REDUÇÃO DO RISCO DE DESGASTE E PROTUSÃO
. QUANTO MENOR A CABEÇA INTERNA MELHOR O MOVIMENTO
- COMPLICAÇÕES: LUXAÇÃO E INFECÇÃO 3%

... NAS UNIPOLARES, SE LUXAR PODE REDUZIR FECHADO, NAS BIPOLARES NÃO.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

- FRATURA DESVIADA EM ADULTOS
JOVENS:
. FATORES PREDISPONENTES A FALHA:
. FIXAÇÃO > 24 H
. ALCOOLISMO
. DRC, HEPATOPATIA, DÇA RESPIRATÓRIA
- FRATURAS SEM DESVIO:
. FIXAÇÃO INTERNA DE URGÊNCIA
- SE DESVIADA:
. REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO COM
AINDA MAIS URGÊNCIA
- PAUWELS TIPO 3- INDICADO DHS
-SE NECESSÁRIO REDUÇÃO ABERTA:
. WATSON JONES É MENOS LESIVO
- FRATURAS DA DIÁFISE + COLO
DO FÊMUR IPSILATERAIS
. 3-10% DE INCIDÊNCIA
. FRATURA DO COLO É PRIORIDADE
- PODE SER FEITO:
. APLICAÇÃO DE HASTE
INTRAMEDULAR ANTERÓGRADA
DE 2º GERAÇÃO QUE PERMITA
FIXAR SIMULTANEAMENTE O COLO
(EXP. PFN LONGO)
. CANULADO NO COLO DO FÊMUR
+ HASTE RETROGRADA NO FÊMUR
. CANULADO NO COLO DO FÊMUR
+ PLACA NO FÊMUR
- FRATURA DO COLO NA ARTRITE
REUMATÓIDE
. MAIOR INCIDÊNCIA DE FALHA,
NAV, PSA
- RAFI SE:
. PACIENTE MUITO JOVEM
. FRATURA SEM DESVIO ESTÁVEL
- ATQ SE PACIENTES MAIS VELHOS
OU FRATURA DESVIADA
- FRATURAS POR ESTRESSE
- TIPO I E III
. FRATURAS POR TENSÃO
. INSTÁVEIS
. TTO CIRÚRGICO
- TIPO II
. FRATURA POR COMPRESSÃO
. ESTÁVEL
. PACIENTE MAIS JOVEM
. TTO CONSERVADOR COM CG
PROTEGIDA POR 6-8 SEMANAS
. SE PERDA DE REDUÇÃO: RAFI
- PAGET
. GERALMENTE O PACIENTE TEM
COXA VARA
. ATQ É MELHOR
- PC OU ESPASTICIDADE
. VÁRIAS DEFORMIDADES
. MAIOR ANTEVERSÃO DO COLO
. MAIOR ÍNDICE DE DISPLASIA
. FIXAR EM JOVENS
. ATQ EM VELHOS
-DOENÇA METASTÁTICA
. ATQ OU APQ

- CONSOLIDAÇÃO EM 73-100% . DHS COM PLACA LONGA

- NAV – 10-40%
- PSA – 8-23%

COMPLICAÇÕES
- PSEUDOARTROSE E FALHA NA FIXAÇÃO:
- MORTALIDADE: . COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS PÓS FIXAÇÃO – ASSOCIADO A MAU POSICIONAMENTO DO
. 15% INTERNAÇÃO E 30% DE MORTALIDADE EM 1 ANO IMPLANTE E MÁ REDUÇÃO (1º) E A OSTEOPENIA (2º)
. TRANSTROCANTERIANA E COLO TEM TAXAS DE MORTALIDADE IGUAIS! . MAIOR NAS FXS DESVIADAS (30-50%)
. TIPO DE ARTROPLASTIA NÃO INTERFERE! . ATQ GERALMENTE É O TRATAMENTO DE ESCOLHA
. TÉCNICA DE MEYERS - TTO DE PSA DO COLO DO FÊMUR
- INFECÇÃO:  ENXERTO VASCULARIZADO DO QUADRADO FEMORAL
. PRINCIPAL: STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
. MENOR NA FIXAÇÃO (0-10%), ATQ (0-18%) - NECROSE DA CABEÇA FEMORAL:
. NA ARTROPLASTIA: LEVAR EM CONSIDERAÇÃO – GERME, RESISTÊNCIA, DEMANDA, IDADE . ESCLEROSE RADIOGRÁFICA + COLAPSO
... SE INFEÇÃO PROFUNDA COM GERME SENSÍVEL E PCTE FRAGILIZADO: ATB EV . NAS FX DESVIADAS É MAIOR (27%)
... SE INFEÇÃO PROFUNDA EM PACIENTES SAUDÁVEIS OU GERMES MULTI . FRATURA SEM DESVIO – 16%
RESISTENTES: GIRDLESTONE + REIMPLANTE FUTURO . MENOR COM REDUÇÃO ANATÔMICA. DEPOIS MELHOR VALGO. NUNCA
... AVALIAR POSSIBILIDADE DE DEBRIDAMENTO OU TROCA DE MATERIAL SE ATÉ 3 SEMANAS VARO
. MAIS COMUM 2 ANOS APÓS FRATURA!
- TVP/TEP: . < 60 ANOS, SEXO FEMININO E FRATURA DESVIADA SÃO FATORES DE RISCO
. EXAME PADRÃO OURO PARA NAV- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MAS NÃO É ACURADO NAS
. DEVE-SE UTILIZAR PROFILAXIA QUÍMICA (HEPARINA OU ASPIRINA) E MECÂNICA PRIMEIRAS 6 SEMANAS APÓS A LESÃO)
(COMPRESSÃO PNEUMÁTICA) – MISTA – PADRÃO OURO . TTO – EM JOVENS PODE REALIZAR ENXERTO VASCULARIZADO, OSTEOTOMIA VALGIZANTE
. PROFILAXIA 28 DIAS (150º)
- IDOSOS: ARTROPLASTIA
- LUXAÇÃO:
. PRINCIPAL CAUSA DE REVISÃO NOS PRIMEIROS 03 MESES - DOR (SEM DOR EM 02 ANOS)
. CAUSAS MAIS COMUNS = ERROS TÉCNICOS
. VIA POSTERIOR – MAIS CHANCE DE LUXAÇÃO . 71% NA FIXAÇÃO
. CABEÇA MENOR: MAIS CHANCE DE LUXAÇÃO . 86% NA BIPOLAR

26
. UNIPOLAR: 2%; BIPOLAR: 3 %; ATQ:6-11% . 90% NA ATQ
 OSTEOPOROSE

- SE > 70 ANOS + FRATURA DE FÊMUR JÁ É CONSIDERADO OSTEOPOROSE

- > 1 DP – OSTEOPENIA
- > 2,5 DP – OSTEOPOROSE

. OSTEOPENIA DOBRA A CHANCE DE FRATURA DE QUADRIL

QUESTÕES:

1- COMINUIÇÃO POSTERIOR É O QUE MAIS GERA INSTABILIDADE E DIFICULTA A REDUÇÃO

2- ÍNDICE DE REINTERVENÇÃO DIMINUI COM ARTROPLASTIA EM RELAÇÃO A RAFI
3- PRIMEIRO PARAFUSO INFERIOR NO AP (CALCAR) E CENTRAL NO PERFIL
4- RISCO DE NAV – VARO > VALGO > ANATÔMICA
5- NA ATQ – CUIDADO COM O QUADRADO FEMORAL E OBTURADOR EXTERNO – RISCO DE LESÃO DA CIRC. MEDIAL
6- AS ASCENDENTES ANTERIORES SÃO RAMOS DA CIRCUNFLEXA LATERAL
7- CABEÇA DO FÊMUR IRRIGADA POR RAMOS POSTERIORES E SUPERIORES
8- FRATURAS DESVIADAS DA COLUNA POSTERIOR – RISCO DE LESÃO DA ART. GLÚTEA SUPERIOR
9- O RESULTADO COM ATQ É MELHOR QUE A PARCIAL BIPOLAR NO PRIMEIRO ANO E NOS ANOS SUBSEQUENTES

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 LESÕES ASSOCIADAS

GENERALIDADES - FRATURA DO 1/3 DISTAL DO RÁDIO IPSILATERAL 2% (MAIS COMUM)

- DEFINIÇÃO: SE EXTENDEM DESDE A REGIÃO BASOCERVICAL EXTRACAPSULAR ATÉ O
TROCÂNTER MENOR
- EPIDEMIOLOGIA: MULHERES, IDOSAS, BRANCAS, TRAUMA DA BAIXA ENERGIA
. QUANDO OCORRE EM JOVENS É SECUNDÁRIO A TRAUMA DE ALTA ENERGIA
. NO GERAL 03 ANOS MAIS VELHOS QUE AS FRATURAS DO COLO
. 50% TEM OSTEOPOROSE
MECANISMOS DE TRAUMA
- QUEDAS DA PRÓPRIA ALTURA (90%)
- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA – HOMENS < 40 ANOS
- TRAUMA DE BX ENERGIA EM JOVENS: FRATURA PATOLÓGICA
- FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL 1%
- SE ALTA ENERGIA: FRATURAS DO MEMBRO IPSILATERAL
SINAIS E SINTOMAS
- GERALMENTE PACIENTES MAIS IDOSOS DO QUE NA FRATURA DO COLO
- MAIS ENCURTAMENTO DO QUE NA FRATURA DO COLO
- DOR, ENCURTAMENTO E ROTAÇÃO EXTERNA DO MEMBRO
- HEMATOMA GLÚTEO
- TESTE DE AUSCULTAÇÃO DE LIPPMAN – BOA SENSIBILIDADE PARA FRATURAS OCULTAS
. COLOCA O ESTETO SOBRE A SÍNFISE E PERCUTE A PATELA DE AMBOS OS MEMBROS
. A QUEBRA DA CONDUÇÃO SONORA POR FRATURA OCULTA GERARÁ UM TIMBRE MAIS
GRAVE

→ ATENÇÃO – INSTABILIDADE DA FRATURA: LABORATÓRIO

1- FRAGMENTAÇÃO PÓSTERO MEDIAL - DOSAR 25 OH- VITAMINA D, PTH, TSH, CÁLCIO, FOSFORO, ELETROFORESE DE
2- PADRÕES BASO-CERVICAIS PROTEÍNAS, FUNÇÃO RENAL E HEMOGRAMA E PTH NAS SUSPEITAS DE FRATURAS
3- OBLIQUIDADE REVERSA PATOLÓGICAS
4- FRATURA DO TROCÂNTER MAIOR COM DESLOCAMENTO DA PAREDE LATERAL - MORTALIDADE DE 70% EM PACIENTES COM ALBUMINA < 3 E VIT. D BAIXA
5- INCAPACIDADE DE REDUZIR ANTES DA SÍNTESE
ATENÇÃO: É RECOMENDADO 50.000 UI DE VITAMINA D IMEDIATAMENTE A TODOS OS
EXAMES DE IMAGEM PACIENTES INTERNADOS COM FRATURAS DE QUADRIL

- RX AP DE BACIA + AP E CROSS TABLE COXOFEMORAL ANATOMIA PATOLÓGICA

- SE POSSIBILIDADE DE FRATURA PATOLÓGICA PEDIR RX DE TODO O FÊMUR
- RNM PARA SUSPEITAS DE FRATURAS OCULTAS - É UMA REGIÃO BEM VASCULARIZADA
- NAS COMINUIÇÕES PÓSTERO MEDIAIS Á LESÃO NO CALCAR GERANDO INSTABILIDADE
- A CÁPSULA DO QUADRIL E SUA CONTINUIDADE COM O FGTO DISTAL TORNA POSSÍVEL
CLASSIFICAÇÕES UMA REDUÇÃO ESTÁVEL
- EM CASOS DE ROTURA DA CÁPSULA O DESLOCAMENTO FICA POR CONTA DAS JUNÇÕES
 BOYD & GRIFFIN MIOTENDÍNEAS

1- ESTÁVEL SEM DESVIO (EM DUAS PARTES) - FRAGMENTO PROXIMAL:

2- INSTÁVEL COM COMINUIÇÃO PÓSTERO MEDIAL
3- SUBTROCANTÉRICA COM EXTENSÃO DO TROCÂNTER MENOR PARA O (A)- ABDUZIDO E RODADO EXTERNO – GLÚTEO MÉDIO E ROTADORES EXTERNOS
ASPECTO LATERAL DA DIÁFISE DISTALMENTE (TRONZO 5) (B) – FLETIDO – ILEOPSOAS
4- SUBTROCANTÉRICA COM EXTENSÃO INTERTROCANTÉRICA (FRATURA EM
02 PLANOS) - FRAGMENTO DISTAL:

(C) ADUZIDA E EXTENDIDA (DESVIO POSTERIOR) – ISQUIOTIBIAIS E ADUTORES

→ CLASSIFICAÇÃO DE DORR

. UTILIZADO PARA ESCOLHA DE ATQ CIMENTADA OU NÃO E PARA PACIENTES COM

FRATURA DO QUADRIL

DORR A – CORTICAL ESPESSA, METÁFISE ESTREITA, ÍSTMO ALTO

. TÍPICO DE MAIS JOVENS
. FORMATO EM TAÇA DE CHAMPANHE
 EVANS
DORR B – METÁFISE MAIS AMPLA E CANAL MEDULAR MAIS CALIBROSO
- I = ESTÁVEIS - FRATURAS 02 PARTES (CORTICAL POSTEROMEDIAL INTACTA OU . CORTICAL E CONSTRIÇÃO DO ÍSTMO RELATIVAMENTE BOAS
COMINUIÇÃO MÍNIMA)
DORR C – CORTICAL FINA, METÁFISE AMPLA, CANAL MEDULAR CALIBROSO E PERDA DA
. IA = NÃO-DESLOCADAS CONSTRIÇÃO NO ÍSTMO
. DITA “EM CHAMINÉ”
. IB = DESLOCADAS, MAS REDUZ DE MANEIRA ESTÁVEL . MAIS COMUM EM IDOSOS

- II = INSTÁVEIS (MAIOR COMINUIÇÃO POSTEROMEDIAL)

 TRONZO
. IIA = 3 PARTES + TROCÂNTER MAIOR FRATURADO

. IIB = 3 PARTES + TROCÂNTER MENOR FRATURADO TRONZO 1 – FRATURA ESTÁVEL, INCOMPLETA

TRONZO 2- FRATURA ESTÁVEL, COMPLETA SEM DESVIO, PAREDE PÓSTERO MEDIAL ÍNTEGRA
- III = FRATURAS EM 4 PARTES
TRONZO 3- FRATURA INSTÁVEL POR COMPROMETIMENTO POSTEROMEDIAL; MEDIALIZAÇÃO DA DIÁFISE E
IMBRICAÇÃO DO CALCAR
→ RESUMO – ESTÁVEL, INSTÁVEL E 04 PARTES
- 3 VARIANTE: COMINUIÇÃO DO TROCÂNTER MAIOR
TRONZO 4- FRATURA INSTÁVEL POR COMPROMETIMENTO POSTEROMEDIAL COM LATERALIZAÇÃO DA DIÁFISE
TRONZO 5- FRATURA INSTÁVEL E TRAÇO REVERSO

OBS: NA TIPO 2 PODE HAVER ATÉ FRATURA DO PEQ. TROCÂNTER, MAS,

SEM COMINUIÇÃO POSTERIOR
OBS: CLASSIFICAÇÃO DE GOTFRIED E KULKARNI – AVALIA A
PAREDE LATERAL SIMULADO SBOT/RJ

28
  CLASSIFICAÇÃO AO 31 A_

→ A1- FRATURAS SIMPLES TROCANTÉRICAS

. A1.1- FRATURA ISOLADA DO GRANDE OU PEQUENO TROCÂNTER
. A1.2 – FRATURA SIMPLES EM 02 FRAGMENTOS
. A1.3 – SIMPLES COM PAREDE LATERAL INTACTA (>20.5MM)

→ A2- FRATURAS COMINUTIVAS, INSTÁVEIS, PAREDE LATERAL LESADA (<20.5MM)

A2.2- FRATURA INSTÁVEL COM FRAGMENTO INTERMEDIÁRIO
A2.3 – FRATURA COM 2 OU MAIS FRAGMENTOS INTERMEDIÁRIOS

→ A3- FRATURA OBLÍQUA REVERSA

A3.1 – FRATURA SIMPLES OBLÍQUA REVERSA
A3.2 – FRATURA REVERSA TRANSVERSA
A3.3 – FRATURA OBLIQUA REVERSA COM FRAGMENTO INTERMEDIÁRIO

TRATAMENTO

➔ CONSERVADOR: PACIENTE COM COMORBIDADES GRAVES, INCAPAZES DE ANDAR

SEPSE ATIVA E QUE NÃO SUPORTARIAM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. MAIOR MORBIMORTALIDADE NO PRIMEIRO ANO
. MAIOR CHANCE DE ÚLCERAS, PNEUMONIA, ITU E DEMÊNCIA
. CONSOLIDAÇÃO MÉDIA EM 12-16 SEMANAS

➔ CIRÚRGICO
. MELHOR DESFECHO QUE O CONSERVADOR
. NÃO HÁ SUPERIORIDADE ENTRE HASTE OU PLACA DE COMPRESSÃO DINÂMICA
(QUANDO NÃO HÁ FALHA E HÁ BOA INDICAÇÃO AMBAS TEM A MESMA RIGIDEZ)

→ FRATURAS INSTÁVEIS – TRONZO 3/4/5

- PREFERÊNCIA PARA HASTES CEFALOMEDULARES (PD. OURO)

→ FRATURAS ESTÁVEIS – TRONZO 1/2

- DHS OU PFN

O FATOR PREDITIVO MAIS IMPORTANTE DE FALÊNCIA DO DHS É A TAD OBS: QUANDO NÃO HÁ FALHA, IMPLANTES INTRAMEDULAR E EXTRAMEDULAR
TEM A MESMA RIGIDEZ
• < 27 MM: SEGURO
QUESTÃO: FATOR PREDITIVO DE REOPERAÇÃO – FALHA NA PAREDE LATERAL
• >45 MM: FALÊNCIA DO IMPLANTE 60%

→ PLACA DE APOIO TROCANTÉRICO E PLACA BLOQUEADA

- FRATURAS 31A2 PODE SER FEITO DHS COM SUPORTE DE PLACA (MÉTODO DE MEDOFF)
- PODE SER USADO ATÉ EM FRATURAS INSTÁVEIS
- 4-20%
- OCORRE FALHA DA FIXAÇÃO COM COLAPSO EM VARO
 INDICAÇÃO: FRATURAS COMPLEXAS A3 INTENSAMENTE COMINUTIVAS COM
DESLOCAMENTO DA PAREDE LATERAL E POSTEROMEDIAL

- PODE SER ASSOCIADO AO DHS – CONTROLA O COLAPSO OU, ATÉ MESMO, PERMITE O
USO DO DHS EM TRAÇOS OBLÍQUOS REVERSOS

- PIORES DESFECHOS, POUCO UTILIZADA

- PLACAS DE ÂNGULO FIXO – TEM MAIS RISCO DE EXTRUSÃO, PSA, QUEBRA E

REOPERAÇÕES DO QUE O PARAFUSO DE COMPRESSÃO DINÂMICO

- ATENÇÃO! QUANDO BEM INDICADAS HASTES CEFALOMEDULARES E PLACAS DE

COMPRESSÃO APRESENTAM MESMO DESFECHO. DESFECHO DESFAVORÁVEL ESTÁ MAIS
RELACIONADO A TÉCNICA INADEQUADA E MÁ REDUÇÃO DO QUE COM MATERIAL

→ REDUÇÃO ANATÔMICA DA MAIS ESTABILIDADE DO QUE OSTEOTOMIAS CORRETIVAS

 TÉCNICA DE REDUÇÃO ROCKWOOD

1- DDH APOIADA NO POSTE PERINEAL DA MESA– CORRIGE-SE A QUEDA DA FRATURA COM UMA FORÇA POSTERIOR → ANTERIOR
2- TRANSTROCANTÉRICA: FLEXÃO DE 20-30º; SUBTROCANTÉRICA: FLEXÃO DE 30-40º

29 3- TRAÇÃO NA MESA
4- ROTAÇÃO INTERNA DE 5-15º (TRANSTROCANTÉRICA) OU ROTAÇÃO EXTERNA 0-10º PARA AS SUBTROCANTÉRICAS
QUESTÕES:

1- VÁRIAS QUESTÕES: DHS CONTRAINDICADO EM FRATURAS TRAÇO OBLIQUO REVERSO

2- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO CLÍNICA PÓS TTO CIRÚRGICO – CARDÍACA E RESPIRATÓRIA
3- PARAFUSO ANTI-ROTATÓRIO – ESQUERDA – DEVIDO AO SENTIDO DA ROTAÇÃO DO PARAFUSO – MACHEAMENTO É IMPORTANTE – EVITA ROTAÇÃO DA CABEÇA
4- POSIÇÃO IDEAL DO PARAFUSO – CENTRO-CENTRO – 2º MELHOR – CENTRAL E ANTERIOR OU INFERIOR E ANTERIOR
5- EM FRATURAS TRAÇO REVERSO – SE NÃO HOUVER FALHA DO MATERIAL O DISPOSITIVO INTRA E EXTRAMEDULAR
TEM A MESMA RIGIDEZ
6- FRATURA DA PAREDE LATERAL TROCANTÉRICA É O PRINCIPAL FATOR PREDITOR DE REOPERAÇÃO
7- O PRIMEIRO PARAFUSO QUE COLOCA NO CANULADO É INFERIOR NO AP E CENTRAL NO PERFIL
8- OTT SARMIENTO: 45º NO FRAGMENTO DISTAL (TARO)
9- TEOT 2021- FRAGILIDADE DA PAREDE LATERAL ACARRETA – MEDIALIZAÇÃO DO FÊMUR E DIMINUIÇÃO DO OFF-SET

30
 DESVIOS ESPERADOS

GENERALIDADES → FRAGMENTO PROXIMAL

- FLEXÃO (ILIOPSOAS)
. ATÉ 05 CM DO TROCÂNTER MENOR - ABDUÇÃO (GLÚTEO MÉDIO)
. É UMA LESÃO INSTÁVEL - ROTAÇÃO EXTERNA (ROTADORES EXTERNOS)

- OCORRE EM 03 TIPOS DE PACIENTES: → FRAGMENTO DISTAL

1- PACIENTE JOVEM COM TRAUMA DE ALTA ENERGIA (MOTOCICLÍSTICOS/ - ENCURTA (QUADRÍCEPS)
AUTOMOBILÍSTICO - ADUÇÃO (ADUTORES)
2- PACIENTE IDOSO OSTEOPORÓTICO – QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA/ BAIXA ENERGIA
3- PACIENTE COM TERAPIA CRÔNICA (> 5 ANOS) OU ALTAS DOSES DE BIFOSFONATOS ... SE PEQUENO TROCÂNTER AVULSIONADO →MENOR FLEXÃO E MENOR ROTAÇÃO EXTERNA DO
FRAGMENTO PROXIMAL (TEOT 2020)
LESÕES ASSOCIADAS

. TCE/ TRAUMA TÓRACO-ABDOMINAL

. FRATURAS DO COLO FEMORAL/ANEL PÉLVICO
. FRATURAS DE PATELA
. FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR IPSILATERAL

SINAIS E SINTOMAS

. DOR, ENCURTAMENTO E ROTAÇÃO EXTERNA

. HEMATOMA E EDEMA LOCAL
. FRATURA POR BIFOSFONATOS – TRANSVERSA COM ESPESSAMENTO CORTICAL LATERAL +
ESPÍCULA MEDIAL, TRANSIÇÃO METÁFISE-DIAFISÁRIA, SINTOMAS PRODRÔMICOS

RADIOGRAFIAS

. AP E PERFIL DO QUADRIL AFETADO

. TC PODE A AJUDAR A IDENTIFICAR EXTENSÃO PARA A FOSSA DO PIRIFORME
. SE FRATURA POR BIFOSFONATOS – RADIOGRAFAR O FÊMUR CONTRALATERAL
... SE ESPESSAMENTO DA CORTICAL SUBTROCANTÉRICA PODE INDICAR UMA FRATURA
IMINENTE

CLASSIFICAÇÃO

➔ RUSSEL- TAYLOR (GRAVIDADE DITADA PELO ACOMETIMENTO DA FOSSA DO PIRIFORME)

 TIPO I: FRATURAS NÃO SE ESTENDEM ATÉ A FOSSA PIRIFORME.

IA: TROCÂNTER MENOR INTACTO.
IB: TROCÂNTER MENOR FRATURADO

 TIPO II: FRATURAS SE ESTENDEM ATÉ A FOSSA PIRIFORME.

IIA: TROCÂNTER MENOR INTACTO.
IIB: TROCÂNTER MENOR FRATURADO.

➔ FIELDING

 TIPO 1 - FRATURA NO NÍVEL DO TROCÂNTER MENOR

 TIPO 2 - FRATURA LOCALIZADA ATÉ 2,5 CM ABAIXO DO TROCÂNTER MENOR
 TIPO 3 - FRATURA LOCALIZADA ENTRE 2,5 E 5,0 CM ABAIXO DO TROCÂNTER
MENOR

➔ SEINSHEIMER

- TIPO 1 - FRATURA SEM DESVIO OU COM DESVIO MENOR QUE 2 MM ENTRE OS

FRAGMENTOS

-TIPO 2 - FRATURA EM DUAS PARTES

. TIPO 2A - FRATURA TRANSVERSAL
. TIPO 2B - FRATURA COM CONFIGURAÇÃO EM ESPIRAL COM TROCÂNTER MENOR
PRESO AO FRAGMENTO PROXIMAL
. TIPO 2C - FRATURA COM CONFIGURAÇÃO EM ESPIRAL COM TROCÂNTER MENOR
PRESO AO FRAGMENTO DISTAL

- TIPO 3 - FRATURA EM TRÊS PARTES TIPO

. 3A - FRATURA COM CONFIGURAÇÃO EM ESPIRAL ONDE O PEQUENO TROCÂNTER É O
3º FRAGMENTO
. TIPO 3B - FRATURA COM CONFIGURAÇÃO EM ESPIRAL EM TRÊS PARTES COM A
TERCEIRA PARTE SENDO UM FRAGMENTO "EM BORBOLETA"

- TIPO 4 - FRATURA COMINUTIVA COM QUATRO OU MAIS FRAGMENTOS

- TIPO 5 - FRATURA SUBTROCANTÉRICA - INTERTROCANTÉRICA, INCLUINDO QUALQUER

FRATURA SUBTROCANTÉRICA COM EXTENSÃO ATRAVÉS DO TROCÂNTER MAIOR

➔ CLASSIFICAÇÃO AO – AO 31 A3
. A3.1 – OBLÍQUA
. A3.2 – TRANSVERSA
. A3.3 – COMINUÍDA

OBS: A CAUSA MAIS COMUM DE FRATURA PATOLÓGICA SUBTROCANTÉRICA É METÁSTASE ÓSSEA – TARO 2009

31
  TRATAMENTO
COMPLICAÇÕES
- CONSERVADOR: SE O PACIENTE SE NEGAR A OPERAR OU CLINICAMENTE
INACEITÁVEL PARA CIRURGIA - CONSOLIDAÇÃO VICIOSA EM VARO (PONTO DE ENTRADA MUITO LATERAL OU FRESAGEM
EXCÊNTRICA) – CORREÇÃO COM DCS 95º + OSTEOTOMIA
- CIRÚRGICO:
- PSEUDOARTROSE (RARAS) – MAIS COMUM DO QUE NAS TRANS
➔ HASTE INTRAMEDULAR (MAIOR RESISTÊNCIA, MENOR COLAPSO EM VARO, CARGA
MAIS PRECOCE) - INFECÇÃO
- SE O TROCÂNTER MENOR AINDA ESTIVER PRESO AO FRAGMENTO PROXIMAL – A HASTE → REVISÃO: DESVIO ROTACIONAL > 15º OU DISCREPÂNCIA DE MEMBROS > 2,5 CM
CONVENCIONAL DE ENTRADA NO PIRIFORME PODE SER USADO

- SE O TROCÂNTER MENOR ESTIVER FRATURADO UMA HASTE COM FIXAÇÃO NA CABEÇA

OU NO COLO PODE SER USADO

- HASTE INTRAMEDULAR DE FÊMUR DE ENTRADA NO PIRIFORME, ALINHADO COM A

DIÁFISE DO FÊMUR NO AP

- ACOMETIMENTO DA FOSSA DO PIRIFORME NÃO É CONTRAINDICAÇÃO PARA USO DE

HASTE IM

- HASTE CEFALO-MEDULAR LONGA - (MAIS FÁCIL A ENTRADA E TORNA IRRELEVANTE

COMINUIÇÃO NA FOSSA DO PIRIFORME)

- PARAFUSOS CALIBROSOS NO COLO FEMORAL É MAIS ACONSELHÁVEL PARA IDOSOS

ENQUANTO PARAFUSOS QUE NÃO FAÇAM BLOQUEIOS CALIBROSOS NO COLO
FEMORAL É A ESCOLHA PARA PACIENTES JOVENS

- PONTO DE ENTRADA MUITO LATERAL GERA PERDA DE REDUÇÃO EM VARO

. DCS 95º

- INDICADO QUANDO FRAGMENTOS PROXIMAIS CURTOS COM PADRÕES DE FRATURAS

SIMPLES
- CANAL INTRAMEDULAR QUE NÃO COMPORTA HASTE
- 02 CM DISTAL DO GRANDE TROCÂNTER OU 02 CM PROXIMAL A ORIGEM DO VASTO
- NA JUNÇÃO DO 1/3 ANTERIOR COM O 1/3 MÉDIO
- PARAFUSO MIRANDO NO CALCAR
- CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA: FRATURA POR BIFOSFONADOS

- CONTRAINDICAÇÃO DE DHS – PARAFUSO PARALELO AO TRAÇO DE FRATURA

. PLACA BLOQUEADA DE FÊMUR OU PLACA LÂMINA

- QUESTÕES

- FRATURA POR BIFOSFONATOS – ESPESSAMENTO CORTICAL LATERAL + ESPÍCULA

MEDIAL → TRANSIÇÃO METÁFISE DIÁFISE
- FRATURAS MAIS SIMPLES
- CUIDADO: PACIENTE OBESO COM FRATURA SUBTROCANTÉRICA, A MELHOR INDICAÇÃO
É HASTE ANTERÓGRADA (TARO 2014)

32
 LESÃO PARCIAL DO LCA É A MAIS COMUM, SEGUIDO POR LESÃO DO MENISCO
LATERAL

GENERALIDADES LESÕES ASSOCIADAS

. 9,9: 100.00 PESSOAS
. HOMENS 15-25 ANOS, MULHERES > 75 ANOS - MAIS COMUM EM PACIENTES JOVENS
. 75% ALTA ENERGIA - FRATURA IPSILATERAL DO COLO DO FÊMUR 6% - (3-10% SENDO MAIS FREQUENTE BASOCERV.)TARO
. MORTALIDADE DE 25% EM FRATURAS BILATERAIS DE FÊMUR - FRATURA DE PATELA
. EM NEGROS O ANTECURVATO É MENOR - TÍBIA, ACETÁBULO, PELVE
- LESÕES LIGAMENTARES IPSILATERAIS DO JOELHO 49-52% –
MECANISMO DE TRAUMA  48% LESÃO PARCIAL DO LCA E 5% DE LESÃO TOTAL
 5% LESÃO PARCIAL DO LCP E 2,5% LESÃO TOTAL
. HOMENS JOVENS: ALTA ENERGIA – AC. AUTOMOBILÍSTICO (78%), MOTOCICLÍSTICO,  28-20% MENISCO LATERAL, 12-26% MENISCO MEDIAL
ATROPELAMENTO
. MULHERES MAIS VELHAS: BAIXA ENERGIA – QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA QUADRO CLÍNICO

. FRATURA OBLÍQUA 51%, TRANSVERSA 29%, COMINUTIVA 14%, ESPIRAL 6%. . DOR, ENCURTAMENTO E EDEMA
. SEGUIR ATLS
. SANGRAMENTO DE 1.200 ML EM MÉDIA
CLASSIFICAÇÃO
. 40% NECESSITAM DE TRANSFUSÃO DURANTE A INTERNAÇÃO
. 16% EXPOSTAS
 WINQUIST E HANSEN . GERALMENTE FRATURAS ISOLADAS NÃO CAUSAM CHOQUE- PROCURAR OUTRAS CAUSAS
EXAMES DE IMAGEM
TIPO 0 – SEM COMINUIÇÃO
. RX EM AP E PERFIL DO FÊMUR
TIPO I – PEQUENO FRAGMENTO EM ASA DE BORBOLETA < 25% OU . RX DE BACIA E JOELHO AP + RÃ
FRAGMENTO COM MÍNIMA COMINUIÇÃO, MAS, AO MENOS 75% DE CONTATO
CORTICAL ENTRE OS SEGMENTOS

TIPO II – FRAGMENTO EM ASA DE BORBOLETA OU COMINUTIVO DE 25-50%

COM AO MENOS 50% DE CONTATO CORTICAL

TIPO III – GRANDE FRAGMENTO EM ASA DE BORBOLETA OU COMINUÍDO

ENTRE 50-75% COM MÍNIMO CONTATO ENTRE AS CORTICAIS, LEVANDO A
ROTAÇÃO, TRANSLAÇÃO E ENCURTAMENTO

TIPO IV – COMINUIÇÃO CORTICAL COMPLETA SEM CONTATO CORTICAL

PREVISÍVEL, COMINUIÇÃO SEGMENTAR

ANATOMIA
 CLASSIFICAÇÃO AO 32
- FRATURAS FECHADAS TRATADAS COM HASTE TEM A VANTAGEM DE MANTER O
- A- FRATURAS SIMPLES HEMATOMA E O PERIÓSTEO
A1- ESPIRAL - EIXO ANATÔMICO 3º E EIXO MECÂNICO 9º - VALGO DE 6º
A2- OBLÍQUA > 30º - ARTÉRIA NUTRÍCIA EM GERAL ENTRA NA METADE PROXIMAL E POSTERIORMENTE AO
A3- TRANSVERSA (<30º) LONGO DA LINHA ÁSPERA (NÃO DESINSERIR MUSCULATURA) (ALGUMAS VEZES NO 1/3
PROXIMAL)
- NORMALMENTE HÁ UM FLUXO UNIDIRECIONAL DOS VASOS MEDULARES PARA OS
- B- FRATURAS EM CUNHA
PERIOSTEAIS
B2- CUNHA SIMPLES - NAS FRATURAS DESVIADAS, ARTÉRIAS MEDULARES SE ROMPEM; VASOS PERIOSTEAIS
B3- CUNHA FRAGMENTADA PASSAM A SER OS PRINCIPAIS IRRIGADORES, E FLUXO SE INVERTE

- C- FRATURAS SEGMENTARES  DESVIOS ESPERADOS

C2- SEGMENTO ÍNTEGRO
C3- SEGMENTO COMINUÍDO FRAGMENTO PROXIMAL: FLETE PELO ILEOPSOAS E RODA EXTERNO

FRAGMENTO DISTAL: ENCURTA PELOS ISQUIOTIBIAIS E QUADRÍCEPS

BIOMECÂNICA DA FRATURA ADUZIDO PELOS ADUTORES (ADUTOR LONGO) TARO 2018

- CORTICAL LATERAL – TENSÃO

- CORTICAL MEDIAL – COMPRESSÃO

- HIM – CENTRO DE MOVIMENTAÇÃO MAIS PRÓXIMO AO CENTRO DE MOVIMENTAÇÃO DO

OSSO

- PLACA LATERAL
. PRINCÍPIO DE BANDA DE TENSÃO
. PLACA EM PONTE

TRATAMENTO

 CONSERVADOR

- USADOS APENAS SE:

- CASO NÃO TENHA DISPOSITIVO INTERNO DISPONÍVEL PARA FIXAÇÃO DA FRATURA
- PACIENTES SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS
 DREADED BLACK LINE
- GESSO SPICA, TRAÇÃO, ÓRTESES
- LINHAS TRANSVERSAIS NA CORTICAL LATERAL DO FÊMUR
- PRECURSORAS DE FRATURA POR FRAGILIDADE

33
  MÉTODOS DE TRATAMENTO

A) TRAÇÃO – REESTABELECER COMPRIMENTO DO MEMBRO

- CUTÂNEA
//
. ESTABILIZAÇÃO INICIAL EMERGENCIAL
. NECROSE DE PELE

- ESQUELÉTICA
. FÊMUR DISTAL (PREFERÊNCIA) - DE MEDIAL PARA LATERAL, EVITA DISTRAÇÃO DA ART. JOELHO, RISCO DE ARTRITE SÉPTICA
. TÍBIA PROXIMAL - DE LATERAL PARA MEDIAL, AO NÍVEL DA TAT, CONTRA-INDICADA LESÃO LIGAMENTAR JOELHO, FAZ DISTRAÇÃO ARTICULAR
. FÉRULA BOHLER-BROWN, NEUFELD, 90/90 – PERMITE ADM MAIS PRECOCE DO JOELHO
. DE PREFERÊNCIA NO FÊMUR DISTAL, LEVEMENTE ANTERIOR NA METÁFISE, ATÉ 15% DO PESO CORPORAL

B) ÓRTESE:
. POSSIBILITA MOBILIZAÇÃO
. APOIO PROGRESSIVO (10 A 20% DO PESO)
. NEUTRALIZA DEFORMIDADES LATERAIS
. APÓS 6-8 SEM DE TRAÇÃO (FORMAÇÃO DE CALO) OU COMPLEMENTAR A FIXAÇÃO INTERNA

C) FIXADOR EXTERNO

. RAPIDAMENTE APLICADA, MINIMAMENTE INVASIVO

. MELHOR CANDIDATO: TCE GRAVE, ISS ELEVADO, TRAUMA TORÁCICO, POLITRAUMA

. VANTAGENS:
1- NÃO LESA VASCULARIZAÇÃO DO FÊMUR
2- NÃO INTRODUZ MATERIAIS ESTRANHOS NA FRATURA
3- PERMITE REABORDAGEM DE LESÕES CONTAMINADAS
** BOM PARA DAMAGE CONTROL, EM PACIENTES CRÍTICOS, LESÕES DE ALTA ENERGIA,
GRANDE CONTAMINAÇÃO

. DESVANTAGENS (SE USADO COMO MÉTODO DEFINITIVO)

1- INFECÇÃO DO TRAJETO DOS PINOS
2- PERDE DE ADM DO JOELHO
3- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA E ENCURTAMENTO MAIS FREQUENTES
4- MAIOR RISCO DE INFECÇÃO NA CONVERSÃO PARA SÍNTESE INTERNA
5- CAPACIDADE LIMITADA DE ESTABILIZAÇÃO COM FIXADOR UNILATERAL

- TAIS MÉTODOS CITADOS ACIMA SÃO USADOS PREFERENCIALMENTE COMO ESTABILIZAÇÃO ATÉ TTO CIRÚRGICO DEFINITIVO, NO ENTANTO PODEM SER USADOS COMO
DEFINITIVO APENAS NOS PACIENTES CRÍTICOS (NÃO SUPORTARIAM A CIRURGIA)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 PLACA DE FÊMUR

- VANTAGENS: ➔ INDICAÇÕES (SÃO AS MESMAS QUE AS CONTRAINDICAÇÕES PARA HASTE)

. POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO ANATÔMICA
. EVITA TRAUMA ADICIONAL EM LOCAIS DISTANTES (INSERÇÃO DA HASTE) - CANAL MEDULAR EXTREMAMENTE ESTREITO OU OBLITERADO
- FX EM TORNO DE UMA CONSOLIDAÇÃO VICIOSA PRÉVIA
- DESVANTAGENS: - EXTENSÃO PROXIMAL OU DISTAL DA FRATURA (PERITROCANTÉRICA OU METAFISÁRIA) – PODE SER
. ABORDAGEM CIRÚRGICA EXTENSA, AMPLA DISSECÇÃO DE PARTES MOLES MAIS FÁCIL TRATAR COM PLACA
. MAIOR PERDA SANGUÍNEA E INFECÇÃO - LESÃO VASCULAR QUE NECESSITE REPARO (MESMO ACESSO)
. MAIOR CICATRIZ NO MECANISMO EXTENSOR - FX DA DIÁFISE OU COLO IPSILATERAL
. MENOR VASCULARIZAÇÃO ABAIXO DA PLACA - FX EM LOCAL DE IMPLANTE PRÉVIO
. STRESS SHIELDING DO OSSO AO REDOR DA PLACA - IMATURIDADE ESQUELÉTICA
. QUEBRA DO IMPLANTE, SE PSA
* MIPO REDUZ ALGUNS DESTES PROBLEMAS, PORÉM DIFICULTA REDUÇÃO

➔ VIA DE ACESSO:

- INCISÃO LATERAL LONGITUDINAL – SUBVASTO (MAIS UTILIZADA

- ÂNTERO-LATERAL (TRANS VASTO INTERMÉDIO) DEVE SER EVITADA: RISCO DE ADERÊNCIAS ENTRE OS MÚSCULOS!

➔ TÉCNICA

TAMANHO DA PLACA: 4,5MM DE NO MÍNIMO 10 ORIFÍCIOS,

NO MÍNIMO 8-10 CORTICAIS DE CADA LADO DA FRATURA
PLACA PONTE: TUTOR INTERNO EXTRAMEDULAR, SUBMUSCULAR, FRATURAS COMINUTAS

 HASTE INTRAMEDULAR ANTERÓGRADA (PADRÃO OURO)

PONTO DE ENTRADA – FOSSA PIRIFORME (TROCANTÉRICA) OU NO TROCÂNTER MAIOR
. A ADUÇÃO E FLEXÃO NO MOMENTO DA ENTRADA, AJUDAM A REDUZIR RISCO DE LESÃO DO N. GLÚTEO SUPERIOR
➔ FOSSA PIRIFORME (RISCO DE FRATURA IATROGÊNICA)
- FICA UM POUCO POSTERIOR AO COLO FEMORAL NO P E INFERIOR NO AP, LOGO MEDIAL AO TROCÂNTER MAIOR
- ESTRUTURAS EM RISCO: N. GLÚTEO SUPERIOR, ART. CIRCUNFLEXA FEMORAL MEDIAL, TENDÃO OBTURADOR INTERNO (86%) / PIRIFORME (71%) / OBTURADOR EXTERNO (29%)
- MELHOR ALINHAMENTO COM A DIÁFISE NO AP E PERFIL

➔ TROCANTÉRICA:
- ESTRUTURAS EM RISCO: M. PIRIFORME (80%) / M. OBTURADOR INTERNO (25%)
- NÃO LESA A CÁPSULA, MENOS TAXA DE REVISÃO DEVIDO A ROTAÇÃO, ACESSO MAIS FÁCIL, MENOS USO DE FLUOROSCOPIA ROCKWOOD 9TH
- É A RECOMENDAÇÃO EM PACIENTES COM FISE ABERTA
- ENTRAR EM UM PONTO IMEDIATAMENTE MEDIAL AO GDE TROCÂNTER NA “ÁREA CALVA” MAIS LATERALMENTE,
DIMINUI O RISCO DE LESÃO DO T. GLÚTEO MÉDIO NA FRESAGEM
- TORNA COMINUIÇÃO NA FOSSA DO PIRIFORME IRRELEVANTE
- TEORICAMENTE: NÃO LESA O GLÚTEO MÉDIO SE CUIDADO NA HORA DA FRESAGEM E PONTO ADEQUADO
- COMPARAÇÃO FUNCIONAL ENTRE AS DUAS TÉCNICAS EM 01 ANO É IGUAL ENTRE OS DOIS PONTOS DE ENTRADA, MAS, ANTES DE 1 ANO A TROCANTÉRICA TEM RESULTADOS MELHORES
... SE PONTO DE ENTRADA MUITO ANTERIOR,
DECÚBITO DORSAL – MELHOR PARA POLITRAUMAS / MENOS PROBLEMAS COM ROTAÇÃO / PIOR PARA PONTO DE ENTRADA HÁ UM ESTRESSE AUMENTADO NA FOSSA DO
DECÚBITO LATERAL – ACESSO MAIS FÁCIL A FOSSA PIRIFORME, MANTER JOELHO NIVELADO AO QUADRIL - FACILITA ADUÇÃO E FLEXAO (DIMINUI LESAO DO N. GLÚTEO SUP) PIRIFORME COM ↑ RISCO DE FRATURA DO
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- VANTAGENS DE FRESAR: INSERÇÃO DE IMPLANTE MAIOR, MAIOR TAXA DE CONSOLIDAÇÃO E MENOR TAXA DE FALÊNCIA DO IMPLANTE
CHANCE DE DOR NO FÊMUR PROXIMAL
COLO FEMORAL E ↑ RISCO DE ALINHAMENTO
EM VALGO
  HASTE INTRAMEDULAR RETRÓGRADA

- ACESSO TRANSPATELAR
- NECESSÁRIO MÍNIMO DE 34°-52° DE FLEXÃO DO JOELHO PARA ACESSAR PONTO DE ENTRADA;
- PONTO DE ENTRADA: EM LINHA COM O CANAL FEMORAL;
. NO AP: NO SULCO INTERCONDILAR, 6-12MM ANTERIOR A INSERÇÃO DO LCP; 5-9° DE VALGO;
. NO P, FICA NO ÁPICE DA LINHA DE BLUMENSAAT
. NÍVEL DA HASTE: HASTE DEVE FICAR ABAIXO DA SUP. CARTILAGINOSA INFERIORMENTE, E ACIMA DO TROCÂNTER MENOR
SUPERIORMENTE
. SE FRATURA PROXIMAL, DISTÂNCIA ENTRE PARAFUSOS DE BLOQUEIO E FRATURA DEVE SER NO MÍNIMO DE 5 CM
. PODE SE USAR HIM RETROGRADA EM FRATURAS ATÉ 06 CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR

- BLOQUEIO PROXIMAL – ZONA DE SEGURANÇA: HASTE NO MÍNIMO AO NÍVEL DO PEQUENO TROCÂNTER - INCLINAÇÃO MEDIAL DE 7º E 20º LATERAL
. RISCO: LESÃO DA FEMORAL PROFUNDA MEDIALMENTE E DO CIÁTICO NO ANTERO-POSTERIOR
. CHANCE DE DOR NO JOELHO

FRATURA DO FÊMUR E DO COLO IPSILATERAIS

- PRECONIZADO 02 SÍNTESES SE POSSÍVEL
- OCORRE EM 3-10% E É MAIS COMUM BASOCERVICAL
POLITRAUMATIZADOS

- 1200 ML DE SG EM FRATURA DE FÊMUR E 750 ML EM TÍBIA

- SE PACIENTE ESTÁVEL OU RESPONSIVO – PODE FAZER FIXAÇÃO DEFINITIVA NA URGÊNCIA
- SE INSTÁVEL NÃO RESPONSIVO OU TRANSIENTE – DAMAGE CONTROL
- PACIENTES COM TRAUMA ABDOMINAL ASSOCIADO SÃO OS QUE MAIS SE BENEFICIAM COM A FIXAÇÃO EXTERNA

COMPLICAÇÕES

 CONSOLIDAÇÃO VICIOSA:

. ATÉ 5° NO PLANO CORONAL OU SAGITAL TEM POUCA REPERCUSSÃO; - ROTACIONAL: PROBLEMÁTICA SE >15°;
. ANTECURVATO É MELHOR TOLERADO - RE PIOR QUE RI; MAIS COMUM COM HIM (19%)
. MAIOR RISCO EM FRATURAS PROXIMAIS E/OU DISTAIS (LONGE DO ISTMO) - ENCURTAMENTO: ACEITÁVEL ATÉ 2,5CM
. MAIOR CHANCE EM HIM (7-11%) E AO PONTO DE ENTRADA DAS MESMAS, FEX, PLACA PONTE
. WINQUIST 3 E 4 – MAIOR CHANCE
. CHANCE DIMINUI COM HASTES DE MAIOR CALIBRE E PONTO DE ENTRADA ADEQUADO

 RIGIDEZ DO JOELHO
. COMUM: MAIORIA MELHORA APÓS 6-12SEM DE CIRURGIA; APÓS 3-6 MESES, CONSIDERAR FAZER MANIPULAÇÃO/LIBERAÇÃO
. MAIS CARACTERÍSTICO: PERDA DE FLEXÃO PASSIVA E EXTENSÃO ATIVA
FATORES ASSOCIADOS: TRAUMA DE ALTA ENERGIA, VÁRIOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO, TCE/OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA, FIXAÇÃO COM PLACAS OU HIM RETRÓGRADA
DOR NO QUADRIL E JOELHO SÃO COMUNS (HIM ANTERÓGRADA COM MAIS DOR NO QUADRIL, RETRÓGRADA NO JOELHO)

 RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PSEUDOARTROSE

- DEFINIÇÃO: AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO DA CONSOLIDAÇÃO + DOR POR PELO MENOS 6 MESES DE PO; RARO COM HIM
- CAUSAS / FATORES DE RISCO: INFECÇÃO, ↓ VASCULARIZAÇÃO (MAIORIA), FALTA DE ESTABILIDADE MECÂNICA, DISTRAÇÃO NO FOCO, PERDA ÓSSEA, INTERPOSIÇÃO DE PARTES MOLES, USO DE AINES,
HIM NÃO FRESADA
- TRATAMENTO: DINAMIZAÇÃO (POUCO EFEITO), TROCA DA HASTE, FIXAÇÃO COM PLACA, USO DE ENXERTO ÓSSEO E COMBINAÇÕES DESTAS TÉCNICAS

 INFECÇÃO / PSA INFECTADA

- AÇO TEM MAIS CHANCE DE FORMAR BIOFILME QUE O TITÂNIO
HASTE RETRÓGRADA APARENTEMENTE TEM UM ÍNDICE
- HASTES CANULADAS TEM MAIS CHANCE DE INFECÇÃO QUE A SOLIDA
MAIOR DE NÃO UNIÃO DO QUE AS ANTERÓGRADAS
 RELACIONADAS AO IMPLANTE
- PRINCIPAL É QUEBRA DO IMPLANTE – POR FADIGA, INDICA PSA
- PLACAS TENDEM A FALHAR MAIS; FALHA NA CORTICAL MEDIAL AUMENTA O STRESS NO IMPLANTE
- HASTES NÃO FRESADAS CURTAS QUEBRAM MAIS QUE FRESADAS LONGAS

 LESÃO NERVOSA – PRINCIPALMENTE PELO POSICIONAMENTO E TRAÇÃO INTRAOPERATÓRIA

. EM RISCO: N. FEMORAL, CIÁTICO/FIBULAR E PUDENDO (DISFUNÇÃO ERÉTIL)

 OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
. COMUM, PRINCIPALMENTE NO PONTO DE ENTRADA DE HIM FRESADAS (20% NAS ANTERÓGRADAS); PORÉM, POUCO SINTOMÁTICA
. ASSOCIAÇÃO COM TCE, SEXO MASCULINO, ATRASO NA CIRURGIA, INTUBAÇÃO PROLONGADA

QUESTÃO
- NA FRESAGEM – A TEMPERATURA DO OSSO PODE SUPERAR 50°C (LIMITE CRÍTICO DE SEGURANÇA PARA O OSSO É DE 56°C), O PRINCIPAL EFEITO DELETÉRIO DECORRE DA DESNATURAÇÃO DA FOSFATASE ALCALINA
- SEGUNDO O ALGORITMO DE CORNWELL PARA FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO A AUSÊNCIA DE PULSOS PALPÁVEIS OBRIGA A INVESTIGAÇÃO COM ANGIOGRAFIA EM CENTRO CIRÚRGICO E POSSÍVEL RECONSTRUÇÃO VASCULAR SE
ESTA FOR NECESSÁRIA .
- PODE-SE FAZER HIM FRESADO IMEDIATO EM CASO DE LESÃO POR PAF DE BAIXA ENERGIA (DIFERENTEMENTE DOS DE ALTA ENERGIA- ESPINGARDA/CARTUCHEIRA - SÃO MUITO CONTAMINADOS E CAUSAM MUITO DANO TECIDUAL)

FRATURA DA DIÁFISE + COLO – 3-10% GERALMENTE EM REGIÃO BASOCERVICAL (TARO 2019)

- INDICAÇÃO DE PLACA NA SÍNTESE FEMORAL

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 O PRIMEIRO OSTEÓFITO A FORMAR NO QUADRIL É O INFEROMEDIAL

- PRIMÁRIA: SEM CAUSA APARENTE

 POPULAÇÃO ALVO: > 50 ANOS, ATLETAS E OBESOS
DEFINIÇÃO
- SECUNDÁRIA: POR CAUSA CONHECIDA OU PRÉ-EXISTENTE – É A MAIS COMUM
- DOENÇA DEGENERATIVA CRÔNICA MARCADA PELA DETERIORAÇÃO DA CARTILAGEM E
NEOFORMAÇÃO ÓSSEA NA SUPERFÍCIE ARTICULAR
 SEQUELA DE LEGG-CALVÉ / EPIFISIÓLISE/ DDQ/ ARTRITE SÉPTICA
EPIDEMIOLOGIA  DOENÇAS REUMATOLÓGICAS (ARTRITE REUMATÓIDE, ESPONDILITE ANQUILOSANTE)
 DIABETES MELITTUS (principal causa de neuroartropatia no quadril)
- MAIS COMUM EM IDOSOS – 5% DA POPULAÇÃO > 55 ANOS  PAGET, HEMOCROMATOSE, ALCAPTONÚRIA
- INCIDÊNCIA VEM AUMENTANDO  TRAUMA
- MAIOR PREVALÊNCIA EM LEVANTADORES DE PESO E ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO  TRAUMA DE REPETIÇÃO/ EXCESSO DE USO
- MAIS COMUM EM: HOMENS < 55 ANOS E MULHERES > 55 ANOS ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM A SECUNDÁRIA A DEFORMIDADE ÓSSEA PRÉ-EXISTENTE A MAIS COMUM
- MAIS COMUM NA RAÇA BRANCA (INCIDÊNCIA MENOR EM NEGROS) ATENÇÃO: A OBESIDADE NÃO É CAUSA DE COXARTROSE, MAS, ACELERA O SEU DESGASTE
- CAUSA MAIS COMUM – SECUNDÁRIA DEFORMIDADES ÓSSEAS (expl. sequela de dça infantil)
FISIOPATOLOGIA FATORES DE RISCO ➔ FATORES LOCAIS
- MUDANÇA NA BIOQUÍMICA DOS PROTEOGLICANOS + PRESENÇA DE MEDIADORES
➙ IDADE (FATOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE) ➙ ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
INFLAMATÓRIOS
➙ SEXO FEMININO ➙ OBESIDADE
- DEGENERAÇÃO CARTILAGINOSA COM FIBRILAÇÃO, FISSURAS E EROSÕES
- IRRITAÇÃO SINOVIAL SECUNDÁRIA À DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM ➙ RAÇA BRANCA ➙ OCUPAÇÃO – TAREFAS REPETITIVAS,
➙ HORMONAL - ESTROGÊNIO LEVANTAR PESO
➙ QUEDA DE CONDROITINA-6 E CONDROITINA 4 ➙ NUTRICIONAL – HIPOVITAMINOSE D E C ➙ OTTO PELVE (NA PRIMÁRIA É BILATERAL) -
➙ CARTILAGEM HIALINA – COLÁGENO TIPO 2 E PROTEOGLICANOS ➙ OSTEOPOROSE (CONTROVERSO) TEOT
- OSTEÓFITOS OCORREM POR METAPLASIA DA CÁPSULA ARTICULAR

SINAIS RADIOGRÁFICOS
DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR < 3MM EM IDOSOS
> 70 ANOS E < 4MM EM PACIENTES COM < 70 ANOS.
➙ ESTREITAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR
➙ ESCLEROSE SUBCONDRAL (ONDE HÁ MAIS PERDA DE CARTILAGEM)
➙ OSTEÓFITOS MARGINAIS (NEOFORMAÇÃO ÓSSEA EM ZONAS DE AUSÊNCIA DE CARGA)
➙ CISTOS E GEODOS (SINAL TARDIO)

- UMA BOA INCIDÊNCIA PARA AVALIAR OSTEOARTROSE É O PERFIL DE LEQUESNE – VÊ BEM A RELAÇÃO ARTICULAR)
- IMPORTANTE: ESTREITAMENTO – SE INICIA NA PORÇÃO INFEROINTERNA DA ARTICULAÇÃO

- ARCO GÓTICO DE BOMBELLI

. BASE FORMADA PELO TETO

. PAREDE MEDIAL FORMADA PELAS TRABÉCULAS DA LÂMINA QUADRILÁTERA
. PAREDE LATERAL FORMADA PELO REBORDO LATERAL DO ACETÁBULO

➙ O ÁPICE DO ARCO DEVE FICAR SOBRE O CENTRO DA CABEÇA FEMORAL (NORMAL)

... SE O ÁPICE NÃO ESTIVER SOBRE O CENTRO DA

CABEÇA VERTICALMENTE TEMOS UM QUADRIL
MECANICAMENTE EM RISCO – PREDISPÕE
A QUADRIL ARTRÍTICO

 TC – SEM MUITA UTILIDADE

- ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OSTEOMA OSTEÓIDE QUANDO NECESSÁRIO

 RNM – ÚTIL EM OSTEONECROSE

 ARTROSCOPIA – EM CASOS DE CORPOS LIVRES INTRA-ARTICULARES

 LAWRENCE

➙ GRAU 0 – QUADRIL NORMAL

➙ GRAU 1 – ESTREITAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR MEDIAL + POSSÍVEIS OSTEÓFITOS MARGINAIS
➙ GRAU 2 – ESTREITAMENTO ESPAÇO INFERIORMENTE (ESPAÇO ARTICULAR > 2 MM) + OSTEÓFITOS PEQUENOS NÍTIDOS E ESCLEROSE
➙ GRAU 3- ESTREITAMENTO IMPORTANTE (ESPAÇO ARTICULAR < 2 MM) + OSTEÓFITOS + CISTOS E ESCLEROSE + DEFORMIDADE NO FÊMUR E ACETÁBULO
➙ GRAU 4 – OBLITERAÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR + IMPORTANTE ESCLEROSE E CISTOS + DEFORMIDADE SIGNIFICATIVA NA CABEÇA E ACETÁBULO + GRANDES OSTEÓFITOS

(CISTO APARECE NO GRAU 03 – SINAL TARDIO)

CLASSIFICAÇÃO DE WROBLEWSKI E CHARNLEY

- ARTROSE INCIPIENTE
- POLO SUPERIOR (GRAUS I, II E III)
- POLO MEDIAL
- PROTUSÃO ACETABULAR
- CONCÊNTRICO
- DESTRUTIVO (TIPOS: CABEÇA, ACETÁBULO, TUBERCULOSE E DISPLASIA)

36
 QUADRO CLÍNICO

➙ DOR TÍPICA

- DOR NO QUADRIL CONTÍNUO, NA FACE INTERNA DA COXA E JOELHO

- DOR QUE PIORA COM O MOVIMENTO, FRIO E UMIDADE
- TÍPICO: DOR LOGO AO INÍCIO DO MOVIMENTO OU QUANDO EM REPOUSO, MUDA SUA POSIÇÃO
- PODE OCORRER DOR NOTURNA
- DISSOCIAÇÃO CLÍNICO- RADIOLÓGICA

➙ RESTRIÇÃO DA ADM

- RIGIDEZ ARTICULAR PÓS REPOUSO ➙ PERDA DE MOVIMENTO – O PRIMEIRO MOVIMENTO É A RI, SEGUIDO POR RE, ABDUÇÃO,
- CREPITAÇÃO ADUÇÃO, FLEXÃO E POR ÚLTIMO A EXTENSÃO
- “RI-RE-AB” -
➙ DEFORMIDADE LEMBRAR DAS IDOSAS DO HOSPITAL
COM A COXA FLETIDA, RODADA EXTERNA E ADUZIDA

- CONTRATURA EM FLEXÃO, ADUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA (A PRINCÍPIO POR ESPASMOS MUSCULARES E PELO FATO DA DOR ALIVIAR NESTA POSIÇÃO, MAS, POSTERIORMENTE POR RETRAÇÃO
CAPSULAR)
➙ ALTERAÇÕES DE MARCHA E EXAME FÍSICO
- MARCHA CLAUDICANTE
- MARCHA DE TREDELEMBURG OU MARCHA DE DUCHENNE (JOGA O CENTRO DE GRAVIDADE SOBRE O QUADRIL PARA DIMINUIR O “BRAÇO DE ALAVANCA)
- MANOBRA DE THOMAS E OBER PODEM ESTAR POSITIVAS

CLASSIFICAÇÃO DE BOMBELLI – “AMEBa”

→ AMPLITUDE DE → MORFOLOGIA → ETIOLOGIA → REAÇÃO BIOLÓGICA
MOVIMENTO

✓ RÍGIDO ✓ SUPERO EXTERNA ✓ MECÂNICA ✓ ATRÓFICA

➙ CISTOS SUPERO EXTERNOS NO
- FLEXÃO < 30º ACETÁBULO
➙ DESAPARECIMENTO DO ESPAÇO ➙ DEFEITO DA FORMA DA CABEÇA, COLO ➙ CABEÇA ELÍPTICA
- ABDUÇÃO 0º
ARTICULAR ANTERIOR DA CABEÇA OU ACETÁBULO ➙ CABEÇA FEMORAL REDUZ DE TAMANHO
- ADUÇÃO 0º FEMORAL ➙ EXPL.: LEGG CALVÉ, PÓS TRAUMÁTICA ➙ TENDE A SUBLUXAR
➙ POUCOS CISTOS
✓ HIPOMÓVEL ✓ CONCÊNTRICA ✓ METABÓLICA
✓ NORMOTRÓFICA
- FLEXÃO DE 30-60º ➙PERDA UNIFORME DA CARTILAGEM DA
➙ ALTERAÇÃO NA MATRIZ ÓSSEA COM
- ABDUÇÃO < 15º CABEÇA E DO ACETÁBULO (EXPL. AR) ➙ OSTEÓFITOS NO ACETÁBULO E CABEÇA
DEFORMAÇÃO
- ADUÇÃO < 15º ➙ EXPL.: GOTA ➙ CABEÇA FEMORAL DEFORMADA
➙ ESCLEROSE NA PARTE SUPERIOR DA ➙ ESCLEROSE ÓSSEA SUPERO EXTERNA
CABEÇA ➙ OSTEÓFITOS INFERIORES NA CABEÇA
✓ MÓVEL ✓ COMBINADA FEMORAL E ACETÁBULO INFERIOR
✓ INTERNA
- FLEXÃO > 60º
➙ DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO NA PORÇÃO
➙ MECÂNICA + METABÓLICA ✓ HIPERTRÓFICA
- ABDUÇÃO > 15º
INTERNA DA CABEÇA QUE PÕE EM
- ADUÇÃO > 15º CONTATO COM FUNDO ACETABULAR ➙ MEGA CABEÇA DEFORMADA
➙ MUITOS OSTEÓFITOS
➙PODE EVOLUIR PARA PROTUSÃO ➙ PODE TER OSTEÓFITO ATÉ NO COLO
➙ OSTEÓFITO NO FUNDO E REBORDO
ACETABULAR
✓ INFEROINTERNA

➙ RARO
➙ DESGASTE INFERIOR
➙ OSTEÓFITOS VOLUMOSOS (TROMBA
DE ELEFANTE)
➙ ESPAÇO SUPERIOR AUMENTADO

- ATENÇÃO
➙ ARTROSES SECUNDÁRIAS A DOENÇAS REUMÁTICAS:

- GERALMENTE PRECOCES (2ª E 3ª DÉCADAS DE VIDA)

- ALTAMENTE DOLOROSAS E INCAPACITANTES
- BILATERAIS

37
 CLASSIFICAÇÃO DE TONNIS

GRAU 0 – SEM SINAIS DE OSTEOARTROSE

GRAU 1 - LEVE, COM AUMENTO DA ESCLEROSE, ESTREITAMENTO ARTICULAR MÍNIMO, AUSÊNCIA OU MÍNIMA PERDA DA ESFERICIDADE

GRAU 2 - MODERADA, C/ PEQUENOS CISTOS, MODERADO ESTREITAMENTO E PERDA DA ESFERICIDADE (SE TEM CISTO É MODERADO OU GRAVE)

GRAU 3 – GRAVE, COM GRANDES CISTOS, SEVERO ESTREITAMENTO ARTICULAR, SEVERA DEFORMIDADE NA CABEÇA

TRATAMENTO

➙ OBJETIVO DO TRATAMENTO É MELHORAR DOR E FUNÇÃO

➙ PRIMEIRA LINHA É SEMPRE CONSERVADORA

. RESPOSTA BOA A AINE E CORTICÓIDE EM CRISES AGUDAS
. EXERCÍCIO FÍSICO (SEM IMPACTO – FORTALECIMENTO MUSCULATURA PERIARTICULAR)
. USO DE BENGALA – REDUZ 20-30% CARGA NO QUADRIL
. PERDA DE PESO – ATITUDE MAIS EFICAZ PARA FREAR A EVOLUÇÃO

➙ NÃO EXISTEM DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA ATUALMENTE

. SUPLEMENTAÇÃO CONDROITINA E GLICOSAMINA PODE AJUDAR NO CONTROLE ÁLGICO, PORÉM SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA

USO INTRA-ARTICULAR DO ÁCIDO HIALURÔNICO NÃO TEM COMPROVAÇÃO

 TRATAMENTO CIRÚRGICO

- AVALIAR IDADE, FUNCIONALIDADE E DEMANDA

✓ OSTEOTOMIAS – CIRURGIA PRESERVADORA

... buscam medializar a cabeça e melhorar a distribuição de peso sobre a cabeça femoral TARO
- RECONSTRUTIVA X SALVAMENTO

➙ DEVEM AUMENTAR A ÁREA DE CARGA (NUNCA REDUZIR)  RECONSTRUTIVA – QUADRIL COM QUADRO LEVE OU NORMAL – VISA
➙ NECESSITA DE BOA ADM PREVENIR OU RETARDAR UMA ARTROSE
➙ EVITA PROGRESSÃO E PERMITE REGENERAÇÃO - INDICADO EM < 25 ANOS COM SINTOMAS MÍNIMOS E BOA FUNÇÃO
➙ REDISTRIBUI O PESO - ARTICULAÇÃO CONGRUENTE, MAS, MAU ALINHADA
➙ CRIA UM “CHOQUE VASCULAR” AUMENTANDO O PORTE SANGUÍNEO PARA CABEÇA FEMORAL
- BEM INDICADA PARA PACIENTES JOVENS  SALVAMENTO – QUADRO MODERADO – MELHORAR A FUNÇÃO E RETARDAR A
- REQUISITOS PARA OSTEOTOMIA: INDICAÇÃO DE ATQ
- INDICADO EM < 50 ANOS PARA RETARDAR A ATQ
➙ FLEXÃO MÍNIMA DE 60-70º (ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM >60 PARA VALG. E >50 PARA VARIZ) - MELHORA DA DOR
➙ RARAMENTE TRAZ BENEFÍCIOS PARA QUADRIS REUMÁTICOS
➙ ADUÇÃO FIXA CONTRAINDICA OSTEOTOMIA VARIZANTE
➙ ABDUÇÃO FIXA CONTRAINDICA OSTEOTOMIA VALGIZANTE
➙ NÃO MEDIALIZAR A DIÁFISE MAIS DO QUE 50% DO DIÂMETRO DA DIÁFISE
➙ OSTEOTOMIAS VARIZANTES < 100º E VALGIZANTES > 160º SÃO SUJEITAS AO FRACASSO

OBS: DOR RECORRENTE PÓS OSTEOTOMIA É GERALMENTE DEVIDO AO MATERIAL DE SÍNTESE.

OBS: SE NECESSÁRIO RETIRAR O MATERIAL DE SÍNTESE PARA ATQ, FAZER EM TEMPOS DIFERENTES

➔ OSTEOTOMIA VARIZANTE

➙ INDICAÇÕES

- SOBRECARGA LATERAL E ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO > 135º

- CABEÇA FEMORAL ESFÉRICA COM POUCA OU NENHUMA DISPLASIA ACETABULAR
- PACIENTE COM ADUÇÃO DOLOROSA
- DEFORMIDADE EM ABDUÇÃO (A DEFORMIDADE EM ABDUÇÃO JÁ É VALGA- POR ISSO TEM QUE VARIZAR)

➙ CONTRAINDICAÇÕES: CONTRATURA EM ROTAÇÃO EXTERNA >25º E FLEXÃO <70º

- SEMPRE FAZER RX EM ABDUÇÃO E ADUÇÃO MÁXIMA – SE A CENTRALIZAÇÃO FOR MELHOR EM ABDUÇÃO – FAZER OSTEOTOMIA VARIZANTE

- TÉCNICA:
➙ FAZER CUNHA MEDIAL DE RESSECÇÃO TROCANTÉRICA
➙ DESLIZAR A DIÁFISE MEDIALMENTE 10-15 MM PARA CENTRALIZAR O JOELHO

➙ VANTAGENS: AUMENTA A ÁREA DE DESCARGA E O CONTATO DA SUPERFÍCIE + PROMOVE O EFEITO VOSS - RELAXA OS FLEXORES ABDUTORES E FLEXORES

➙ DESVANTAGENS: ENCURTAMENTO DO MEMBRO INFERIOR OPERADO (1-2 CM) E MARCHA DE TREDELEMBURG

➔ OSTEOTOMIA VALGIZANTE (MAIS INDICADA)

➙ INDICAÇÕES

. DEFORMIDADE EM ADUÇÃO
. MARCHA DE TREDELEMBURG
. ABDUÇÃO DOLOROSA

➙ CUNHA DE RESSECÇÃO LATERAL (AUMENTA O ÂNGULO CERVICO-DIAFISÁRIO)

➙ TRANSFERE O CENTRO DE ROTAÇÃO MEDIALMENTE
➙ PODE SER FEITA DE FORMA BIPLANAR VALGOEXTENSORA

➙ VANTAGENS: AUMENTA A POTÊNCIA DOS ABDUTORES/TENSIONA E ALONGA O MEMBRO

- SECUNDARIAMENTE – RELAXA ADUTORES E ILEOPSOAS

38
➙ CONTRAINDICAÇÕES: FLEXÃO < 60º E ADUÇÃO <15º
 ✓ ARTROPLASTIAS – TRATAMENTO ISOLADO MAIS EFICAZ

- ESCOLHA DO PACIENTE APROPRIADO É O MAIS IMPORTANTE

➙ INDICAÇÃO:
. ARTROSE COM DOR INCAPACITANTE
. REFRATÁRIO AO TRATAMENTO CONSERVADOR
. BILATERALIDADE (MAIOR INDICAÇÃO)
. PACIENTES COM DOENÇAS SISTÊMICAS COMO ARTRITE REUMATÓIDE, ESPONDILITE ANQUILOSANTE – DE PREFERÊNCIA EM MAIORES DE 65 ANOS

➙ CONTRAINDICAÇÃO:
. ABSOLUTAS ➙ ARTROPATIA NEUROPÁTICA E SEPSE ARTICULAR RECENTE OU EM CURSO
. IMATURIDADE ESQUELÉTICA
. DOENÇAS NEUROLÓGICAS PROGRESSIVAS
. DÉFICIT NA MUSCULATURA ABDUTORA

✓ ARTROSCOPIA

➙ INDICAÇÃO:
. REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES INTRA-ARTICULARES
. DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO EM IMPACTO

➙ CONTRAINDICAÇÃO:

. ANQUILOSE DO QUADRIL
. LESÃO DE PARTES MOLES
. OSTEONECROSE ESTÁVEL NÃO PROGRESSIVA
. OBESIDADE (RELATIVA)

✓ ARTRODESE DE QUADRIL

➙ INDICAÇÕES
. PACIENTE JOVEM <40 ANOS, ATIVO, TRABALHADOR COM ARTROSE UNILATERAL
. ARTRITE PÓS TRAUMÁTICA
. ARTRITE PÓS INFECCIOSA

➙ CONTRA- INDICAÇÕES: PRINCIPAL ABSOLUTA – ARTRITE SÉPTICA DE QUADRIL

. BILATERALIDADE, AFECÇÃO NO JOELHO IPSILATERAL, ACOMETIMENTO DO QUADRIL CONTRALATERAL, OU ACOMETIMENTO COLUNA
. CONTRAINDICADO PÓS OSTEONECROSE NÃO TRAUMÁTICA (PELO RISCO DE BILATERALIDADE) – NA ONCF PÓS TRAUMÁTICA NÃO TEM PROBLEMA

➙ POSICIONAMENTO:
. FLEXÃO 20-30º
. ADUÇÃO 0- 5º - TENDÊNCIA A DEIXAR NEUTRO
. ROTAÇÃO EXTERNA 0-15º (SIZINIO – 0-5º)
... GERALMENTE AS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS NAS ARTICULAÇÕES PRÓX A ARTRODESE SE TORNAM
➙ PRINCIPAL COMPLICAÇÃO: DOR LOMBAR SINTOMÁTICAS EM 15-25 ANOS QUESTÃO

ARTROSES SECUNDÁRIAS ESPECÍFICAS

- SEQUELAS DE LEGG- CALVÉ – ARTROSE PRECOCE, OSTEOTOMIAS PARA GANHO DE TEMPO E NO FUTURO ATQ SE NECESSÁRIO
- ARTRITE REUMATÓIDE – BILATERALIDADE FREQUENTE – OSSO OSTEOPÊNICO – MELHOR INDICAÇÃO – ATQ

- OTTO PELVE – PROTUSÃO ACETABULAR PRIMÁRIA (BILATERAL PRECOCE)

. PRINCIPALMENTE MULHERES
. MENOS DOLOROSA, MAIOR QUEIXA É LIMITAÇÃO DA ADM.
. BENEFÍCIO NA ATQ

- SECUNDÁRIA – PÓS TRAUMÁTICA, SEQUELA (UNILATERAL TARDIA)

 ADENDO: GIRDLESTONE
- INDICADO EM SEQUELA DE PIOARTRITE DE QUADRIL OU INFECÇÃO PÓS ATQ
- ELIMINA A PRESSÃO TROCANTÉRICA CONTRA OS TECIDOS MOLES
- SEM DIFERENÇA QUANDO ASSOCIADA A OTT FEMORAL PROXIMAL OU NÃO

- QUESTÃO: NA DISPLASIA DE QUADRIL COM EM PACIENTES JOVENS, SINTOMÁTICOS, COM ÂNGULO DE WIBERG < 20º, SE ARTROSE E CABEÇA ESFÉRICA – É INDICADO OTT PERIACETABULAR

FATOR PREDITOR DE MAU RESULTADO: IDADE > 35 ANOS E INCONGRUÊNCIA ARTICULAR

- COMPLICAÇÃO + COMUM DE RECAPEAMENTO FEMORAL: NECROSE DA CABEÇA FEMORAL REMANESCENTE

39
 ATENÇÃO: DISBARISMO- ÊMBOLO DE NITROGÊNIO (NÃO DE COAGULAÇÃO) – PEGA DE QUESTÃO

FISIOPATOLOGIA

↳ INTERRUPÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO NORMAL POR:

GENERALIDADES ⇝ LESÃO CELULAR DIRETA (CITOTOXICIDADE)

. QUIMIOTERAPIA
. RADIOTERAPIA
- NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL, NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA
. CORTICOTERAPIA
FEMORAL . ÁLCOOL
- MAIS COMUM EM HOMENS . NICOTINA
- IDADE 30-50 ANOS
- BILATERAL – 35-80% (assimétrico quando bilateral)) ⇝ FATORES ARTERIAIS EXTRAÓSSEOS
- MAIS COMUM EM BRANCOS . FRATURAS DESVIADAS DO COLO FEMORAL (80%)
- MAIS COMUM NO SEXO MASCULINO 4:1 . LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL (20-40%), FRATURA DA CABEÇA FEMORAL (75-100%)

ETIOLOGIA ⇝ FATORES VENOSOS EXTRAÓSSEOS

. ESTASE VENOSA / AUMENTO DA PRESSÃO INTRACAPSULAR
↳ FATORES DE RISCO
⇝ IDIOPÁTICA (25%- + F) ⇝ FATORES INTRA E EXTRAVASCULARES
⇝ TRAUMÁTICA - TRAUMA . AUMENTO DA PRESSÃO INTRAÓSSEA POR EDEMA
. AUMENTO DE LIPÍDEOS/CORTICOTERAPIA/DÇA DE GAUCHER
⇝ ATRAUMÁTICA:
- CORTICÓIDE/ HIPERLIPIDEMIA . EMBOLIA INTRAVASCULAR (MERGULHO/HIPERTRIGLICERIDEMIA/ DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO
. CORTICOTERAPIA - HIV
. ALCOOLISMO - GRAVIDEZ ↳ APÓS 06 HORAS DE AGRESSÃO VASCULAR HÁ MORTE CELULAR
. LÚPUS . EDEMA POR TENTATIVA DE REPARO
. ARTRITE REUMATÓIDE
- TABAGISMO/ALCOOLISMO . REABSORÇÃO DE OSSO MORTO E FORMAÇÃO DE NOVO OSSO (REABSORÇÃO > FORMAÇÃO)
. ANEMIA FALCIFORME - DOENÇA RENAL . MICROFRATURAS E COLAPSO SUBCONDRAL
. DOENÇA DE GAUCHER - GAUCHER . O COLAPSO PROGRESSISMO FORMA O “SINAL DO CRESCENTE” ANTES DO ACHATAMENTO DA CABEÇA FEMORAL
. HEMOGLOBINOPATIAS . CARTILAGEM ARTICULAR PERMANECE INTACTA UMA VEZ QUE A NUTRIÇÃO É SINOVIAL
. PANCREATITE
- DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO . APÓS O COLAPSO DA CABEÇA A CARTILAGEM É AGREDIDA DEVIDO A PRESSÃO
. RADIOTERAPIA - HEMOGLOBINOPATIA
. DISBARISMO - DIABETES NÃO É!
. HIPERURICEMIA
. QUIMIOTERAPIA
. HIPERTRIGLICERIDEMIA
. HIV

QUADRO CLINICO

- DIAGNÓSTICO EM FASES INICIAIS PROPORCIONA MELHORES RESULTADOS

-5-25% EM CORTICOTERAPIA

⇝ DOR INSIDIOSA COM EPISÓDIOS INTERMITENTES

- DOR PODE SER INGUINAL (MAIS COMUM), NÁDEGAS, JOELHO OU TROCÂNTER
⇝ SE BILATERAL - ASSIMÉTRICO
⇝ MARCHA COM CLAUDICAÇÃO ANTÁLGICA
⇝ PRIMEIRO SINAL PODE SER: ROTAÇÃO INTERNA DOLOROSA
⇝ DISSOCIAÇÃO CLÍNICA RADIOLÓGICA – A DOENÇA É PROGRESSIVA, MESMO NA AUSÊNCIA
DE DOR

EXAMES COMPLEMENTARES

⇢ RADIOGRAFIA
- NORMAL EM ESTÁGIOS INICIAIS
- ESCLEROSE: PRINCIPALMENTE ANTERO-SUPERIOR NA CABEÇA – ESTÁGIOS INICIAIS (A PARTIR DO ESTÁGIO 2)
- FRATURA SUBCONDRAL- SINAL DO CRESCENTE (A PARTIR DO ESTÁGIO 2B/3) – MELHOR VISTO NO PERFIL - PATOGNOMÔNICO
- COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL -> ALTERAÇÕES ACETABULARES -> ARTROSE

⇢ CINTILOGRAFIA

. INICIALMENTE HIPOCAPTANTE – NECROSE

. POSTERIORMENTE ÁREA QUENTE – AUMENTO DO METABOLISMO (NEOFORMAÇÃO, PROCESSO INFLAMATÓRIO)

. NÃO DIFERENCIA DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS OU TUMORAIS

⇢ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - PADRÃO OURO (SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DE 99%)

- NO INÍCIO FAIXA DE SINAL ↓ EM T1 E T2
. ALTERAÇÕES A PARTIR DE 72 HORAS DE INÍCIO DA DOENÇA
. ALTERAÇÕES SERPENGINOSAS
. SINAL DA DUPLA LINHA EM T2 – BORDA INTERNA COM ALTA DENSIDADE E A EXTERNA COM BAIXA DENSIDADE

CLASSIFICAÇÃO

NA FASE 2 HÁ DEPOSIÇÃO DE
TECIDO ÓSSEO NAS TRABÉCULAS
(TARO)

CLASSIFICAÇÃO ANTIGA
2A- ESCLEROSE; 2B- CRESCENTE)

- ATENÇÃO! SÓ O CAMPBELL 13TH

0- NORMAL QUE TROUXE A CLASSIFICAÇÃO
1- DIMINUIÇÃO NA CINTILOGRAFIA SEM ALTERAÇÃO NO RX ATUALIZADA. NAS DEMAIS
2- ESCLEROSE + CISTOS + ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS + AUMENTO DA CAPTAÇÃO NA CINTILO LITERATURAS AINDA TRAZEM 2A E
3- PERDA DA ESFERICIDADE DA CABEÇA, ACHATAMENTO + SINAL DA CRESCENTE 2B. FICAR ATENTO PARA A
40 4- ALTERAÇÕES DA CABEÇA + ACETABULARES E ARTRÓSICAS
Obs: STEIMBERG É IDÊNTICO A FICAT, MAS, DIVIDE O ESTÁGIO 3 DE FICAT EM 3- CRESCENTE SEM ACHATAMENTO DA CABEÇA, 4- ACHATAMENTO DA CABEÇA SEM ENV. ACETABULAR
CLASSIFICAÇÃO ANTIGA TAMBÉM
  KERBOUL + STEINBERG USAM A RNM E MEDE UM ÂNGULO SAGITAL E CORONAL DA MEDIDA NA RNM (SOMA A ÁREA DE NECROSE NO CORONAL E SAGITAL)

MACETE

⇢ EM TODAS O TIPO 0 NÃO TEM NADA – SÓ HISTOLÓGICO/ FATOR DE RISCO

⇢ EM TODAS TIPO 1 – RX NORMAL (CINTILO ALTERADA E RM ALTERADA NAS QUE

INCLUEM RM)

⇢ EM TODAS DO TIPO 2 PRA FRENTE RX TA ALTERADO

⇢ FICAT E ARLET 3 NOVA CLASSIF. / STEINBERG III / ARCO 3: CRESCENTE

⇢ EM TODAS COM TIPO PIOR (4 DE FICAT E DE ARCO, VI DE STEINBERG – ARTROSE

E DEGENERAÇÃO AVANÇADA

TRATAMENTO • KERBOUL – CORTE SAGITAL +CORONAL DA RNM

↳ PROFILÁTICO E SINTOMÁTICO ⇝ PAPEL LIMITADO (NÃO IMPEDE A PROGRESSÃO)
- DIAGNÓSTICO PRECOCE COM OBJETIVO DE RETARDAR PROGRESSÃO
⇢ PREVENÇÃO: MELHOR TRATAMENTO DA OSTEONECROSE ELIMINAR FATOR DE RISCO
- NECROSE < 30 % OS PACIENTES PERMANECEM ASSINTOMÁTICO EM 95% EM 05 ANOS
- NECROSE > 50% - 83% SÃO SINTOMÁTICOS
- SE ÂNGULO DE NECROSE < 190º - BAIXO RISCO
- SE ÂNGULO DE NECROSE 190º-240º - -MODERADO RISCO- FOI AO COLAPSO
- SE ÂNGULO DE NECROSE > 240º COLAPSADO- ALTO RISCO
... A PARTIR DO MOMENTO DO COLAPSO SUBCONDRAL, O PROGNÓSTICO PIORA MUITO

⇢ MEDICAMENTOSO: CORRIGIR HIPERLIPIDEMIA OU COAGULOPATIA

↳ ENOXAPARINA - PREVINE OCLUSÃO VASCULAR CAUSADA PELA DOENÇA DE BASE NENHUM MÉTODO DE TTO SE MOSTROU EFICAZ, PARA DETER O PROCESSO ANTES DO
. DIMINUI A TAXA DE TROMBOSE VENOSA INTRAÓSSEA
COLAPSO SUBCONDRAL, OU RETARDAR A ARTROSE PÓS O COLAPSO DA CABEÇA .
↳ ALENDRONATO - DIMINUI A TAXA DE ABSORÇÃO DO OSSO NECRÓTICO

↳ LOVASTATINA - AÇÃO NOS CASOS DE DISLIPIDEMIA

↳ PROSTACICLINA (VASODILATADOR DA MICROCIRCULAÇÃO) - ACELERA A TAXA DE REPARO

⇢ SINTOMÁTICO:
- PROTEÇÃO DA DESCARGA DE PESO NÃO ALTERA O CURSO NATURAL DA DOENÇA, MAS, MELHORA CLINICAMENTE A DOR EM LESÕES PEQUENAS

... A OSTEONECROSE É PROGRESSIVA E NECESSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA ALTERAÇÃO DO CURSO DA DOENÇA

↳ TRATAMENTO CIRÚRGICO

⇢ DESCOMPRESSÃO – ESTÁGIO 1 E 2A DE FICAT

. DIMINUI A PRESSÃO INTRAÓSSEA E RESTAURAR O FLUXO CIRCULATÓRIO NORMAL
. DESCOMPRIMIR A REGIÃO ANTERO LATERAL
. FEITO COM TREFINA DE 10-12 MM
. RESTRIÇÃO DE CARGA POR 06 SEMANAS SEM APOIO
. FICAT 1 (84%), FICAT 2A (65%), FICAT 2B (20%), FICAT 3 (0%)
. MELHORES RESULTADOS EM ESTÁGIOS PRECOCES – 36% EVOLUEM PARA ATQ
. PACIENTES JOVENS, NÃO OBESOS, COMPROMETIMENTO PEQUENO <30%), NÃO USAM CORTICOIDE

⇢ ENXERTO ÓSSEO – ESTÁGIO 2 DE FICAT

. ENXERTO NA REGIÃO SUBCONDRAL
. ENXERTO ESPONJOSO OU CORTICALIZADO
. FÍBULA É O OSSO MAIS USADO – PODE SER VASCULARIZADO (MELHOR RESULTADO) OU NÃO VASCULARIZADO
. NA FÍBULA VASCULARIZADA – ANASTOMOSE COM A CIRCUNFLEXA FEMORAL LATERAL (TARO 2014)
(<50ANOS, SEM COLAPSO, 80 A 91% BONS RESULTADOS)

⇢ OSTEOTOMIA PROXIMAL DO FÊMUR – ESTÁGIO 3 DE FICAT

. INDICAÇÃO – FRATURA E COLAPSO SUBCONDRAL COM ACHATAMENTO, LESÕES < 30%

. META – PRESERVAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL COM ALTERAÇÃO DA ÁREA DE CARGA
. SE LESÃO LATERAL E MENOS EXTENSA – OSTEOTOMIA VARIZANTE – JOGA A ÁREA DE CARGA PARA MEDIAL
. SE LESÃO ANTERIOR – OSTEOTOMIA FLEXORA – JOGA A ÁREA DE NECROSE PARA ANTERIOR

. OSTEOTOMIA VALGO FLEXORA

. OSTEOTOMIA DE SUGIOKA - TRANSTROCANTÉRICA ROTACIONAL- TRIPLANAR – RODA 90º JOGANDO A ÁREA DE NECROSE PARA MEDIAL E INFERIOR – LESÃO < 30%, FICAT 1 E 2

⇢ HEMIARTROPLASTIA
. ESTÁGIO 3-4 DE FICAT E ARLET
. RESULTADOS CONTROVERSOS - DESCOMPRESSÃO - ATÉ 2A
. RESULTADO PIOR DO QUE NAS FRATURAS DO COLO
- ENXERTO - FICAT 2(B)
⇢ ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL – FICAT 3 E 4 – RESULTADO MELHOR DO QUE A PARCIAL - SUGIOKA – FICAT 1-2 LESÃO < 30%
. COLAPSOS GRAVES, LESÕES > 50% - OSTEOTOMIA – FICAT 3 / NECROSE < 30º
. ENVOLVIMENTO DO ACETÁBULO + ARTROSE - ARTROPLASTIA - FICAT 3-4, NECROSE > 30%
. BOM ALÍVIO DA DOR E BONS RESULTADOS CLÍNICOS
41
- OSTEONECROSE ESTÁVEL CONTRAINDICA ARTROSCOPIA
- OSTEOTOMIAS RARAMENTE TRAZEM BOM RESULTADOS EM PACIENTES REUMÁTICOS
- TODAS DIMINUEM – MAS, NÃO IMPEDEM A PROGRESSÃO
 FATORES PROGNÓSTICOS

1- ACOMETIMENTO VOLUMÉTRICO – ÍNDICE DE KERBOUL (RNM)

↳ ARCO DA SUPERFÍCIE DE NECROSE NO AP + P

⇢ <190° - BAIXO RISCO - SEM COLAPSO

⇢ ENTRE 190 E 240º - MODERADO RISCO
⇢ >240° ALTO RISCO - 100% DE COLAPSO

2- LOCAL DE ACOMETIMENTO

↳ PIOR EM ÁREA DE CARGA – SÚPERO ANTERIOR

ATENÇÃO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA – ONDE HÁ EDEMA ATÉ NA REGIÃO INTERTROCANTÉRICA – JÁ NA ONCF APENAS NA CABEÇA FEMORAL
- NENHUM TRATAMENTO É COMPLETAMENTE EFICAZ EM PARAR O PROGRESSO DA DOENÇA APÓS COLAPSO SUBCONDRAL
- RELATO DE REMISSÃO ATÉ FICAT 02, MAS, RAROS
- OSTEONECROSE NÃO TRAUMÁTICA NÃO INDICA ARTRODESE PELO RISCO DE COMPROMETIMENTO BILATERAL
- DIABETES MELITTUS NÃO É FATOR DE RISCO
- HÁ LITERATURAS QUE DEFENDEM QUE O PROGNÓSTICO É PIOR EM MAIS JOVENS – MAIS TEMPO PARA PROGREDIR
- MELHOR PROGNÓSTICO: LESÕES PEQUENAS E MÉDIAS <30%, JOVENS <55 ANOS, IDIOPÁTICOS, PÓS TRAUMÁTICOS.

RELAÇÃO STEINBERG- FICAT E ARLET

0 = 0, 1=1, 2A = 2, 2B = 3, 3 = 4, 4 = 5, 4 AVANÇADO = 6.

GENERALIDADES

- MAIS COMUM EM HOMENS DE MEIA IDADE

- EM MULHERES, MAIS COMUM NO ÚLTIMO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ.
- 1/3 BILATERAL E ASSIMÉTRICO
- IDIOPÁTICA E AUTOLIMITADA

QUADRO CLÍNICO

- DOR, CLAUDICAÇÃO, PERDA MUSCULAR LOCAL

IMAGENS:

↳ RADIOGRAFICAMENTE: DESMINERALIZAÇÃO PODE APARECER ATÉ 6 SEMANAS APÓS INÍCIO DOS SINTOMAS.

↳ CINTILOGRAFIA: PODE SUGERIR O DIAGNÓSTICO ANTES.

↳ RNM: PADRÃO OURO - NÃO POSSUI ALTA ESPECIFICIDADE (DIFÍCIL DE EXCLUIR TUMOR, OMC).
- AO CONTRÁRIO DA ONCF, APRESENTA PADRÃO MAIS HOMOGÊNEO, E NÃO GEOGRÁFICO.
- EDEMA SE EXTENDE ATÉ A REGIÃO TRANSTROCANTÉRICA (NA

FASES DE GRIMM:

- DIFUSA: EDEMA ÓSSEO.

- FOCAL: 2-3 MESES APÓS INÍCIO DOS SINTOMAS - RX JÁ TEM ALTERAÇÕES – DEMONSTRA DESMINERALIZAÇÃO
- RESIDUAL: 2-3 MESES APÓS FOCAL; OSTEOPOROSE SE RESOLVENDO; INTENSIDADE IGUAL A MEDULA GORDUROSA NORMAL; PEQUENAS LESÕES AINDA PODEM SER ENCONTRADAS.

TRATAMENTO:
- CONSERVADOR. ANALGESIA, CÁLCIO, VITAMINA D, BIFOSFONATOS, PROTEÇÃO DE CARGA.
- RETIRAR A CARGA

42
 GENERALIDADES

- BUSCAM REALINHAMENTO DA CAVIDADE ACETABULAR

- MELHORAR A BIOMECÂNICA

TIPOS

↳ REDIRECIONAMENTO
↳ MUDANÇAS DA FORMA ↳ AUMENTO DO ACETÁBULO ↳ HÍBRIDOS
. SALTER
. PEMBERTON . CHIARI . COMBINAÇÕES
. SUTHERLAND
. DEGA . STAHELI & SHELF
. STEEL
(ACETABULOPLASTIAS C/ . ALBEE
. TONNIS
FULCRO NA SÍNFISE)
. GANZ
. EPPRIGHT
. WAGNER
(OBS: TODAS COM S SÃO DE REDIRECIONAMENTO, EXCETO SHELF)
- NECESSITAM DE: 1- REDUÇÃO CONCÊNTRICA
2- BOM ARCO DE MOVIMENTO
3- BOA CONGRUÊNCIA

OSTEOTOMIAS

 SALTER ↳ TÉCNICA
. OSTEOTOMIA TRANSVERSAL ACIMA DO ACETÁBULO
. FULCRO: SÍNFISE PÚBICA . CUNHA DE ABERTURA COM ROTAÇÃO ANTEROLATERAL
. IDADE: 18 MESES A 6 ANOS . CORREÇÃO MANTIDA COM ENXERTO DE ILÍACO + FIO DE K
. TIPO: REDIRECIONAMENTO
. OBRIGATÓRIO: REDUÇÃO CONCÊNTRICA DO QUADRIL, ÍNDICE ACETABULAR DE 35º ↳ CONTRAINDICAÇÕES
. EFEITO: AUMENTA A COBERTURA ANTERO- LATERAL E EM ATÉ 15º O ÍNDICE ACETABULAR . > 06 ANOS
. VANTAGENS: CORRIGE EM 1 SÓ OPERAÇÃO E NÃO ALTERA O VOLUME ACETABULAR . QUADRIL NÃO CONCÊNTRICO
. DESVANTAGENS: NÃO AUMENTA A COBERTURA POSTERIOR, ALONGA O MEMBRO . LIMITAÇÃO DA ADM
. ACETÁBULO RASO (DISPLASIA SEVERA)

 PEMBERTHON (ACETABULOPLASTIA) ↳ TÉCNICA

. FULCRO NA CARTILAGEM TRIIRRADIADA
. FULCRO: CARTILAGEM TRIIRRADIADA
. IDADE: 18 MESES A 10 ANOS ↳ CONTRAINDICAÇÕES
. TIPO: MUDANÇA DA FORMA/ ACETÁBULOPLASTIA . > 10-11 ANOS
. OBRIGATÓRIO: CARTILAGEM TRIIRRADIADA ABERTA E FLEXÍVEL, BOA ADM
. EFEITO: DIMINUI O VOLUME DO ACETÁBULO + ATÉ 15º DE AUMENTO  DEGA (MUDA A FORMA)
DO ÍNDICE ACETABULAR . MESMOS PRINCÍPIOS E REQUISITOS DE PEMBERTHON
. DESVANTAGENS: RISCO DE CORREÇÃO MAIS DO QUE O NECESSÁRIO . IDADE DE 3-5 ANOS
TECNICAMENTE DIFÍCIL, RISCO DE FECHAMENTO PRECOCE DA TRIIRRADIADA
(VER FOTO NO FINAL... FULCRO NA CARTILAGEM...)
 CHIARI ↳ INDICADO EM QUADRIL NÃO CONGRUENTE

. IDADE: > 8 ANOS, ADOLESCENTE E ADULTOS → NECESSITA: MÍNIMA ARTROSE, BOA ADM, ILÍACO AMPLO
. TIPO: AUMENTO VOLUMÉTRICO
. INDICADO: PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO NOS QUADRIS DISPLÁSICOS/ SUBLUXADOS ↳ CONTRAINDICAÇÕES
. EFEITO: AUMENTO VOLUMÉTRICO DO QUADRIL . É USADO COMO PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO, QUANDO NÃO HÁ MAIS ALTERNATIVAS

. VANTAGENS: NÃO NECESSITA DE REDUÇÃO CONCÊNTRICA, POSSÍVEL NO QUADRIL

SUBLUXADO

. DESVANTAGENS: RISCO DE NEUROPRAXIA DO CIÁTICO

. RISCO DE CORREÇÃO INCOMPLETA COM SUBLUXAÇÃO (PONTO DE OSTEOTOMIA
INADEQUADO
. MARCHA DE TREDELEMBURG TEMPORARIAMENTE

 STEEL ↳ TÉCNICA
. OSTEOTOMIA TRIPLA – ILÍACO + RAMO PÚBICO + ÍSQUIO
. IDADE: CRIANÇA MAIS VELHA, ADULTO E ADOLESCENTES
. TIPO: REDIRECIONAMENTO ↳ STEEL MODIFICA O VOLUME PÉLVICO INTERNO E PERMITE MENOR CORREÇÃO... A OTT É LA NO
. OBRIGATÓRIO: CARTILAGEM TRIIRRADIADA FECHADA RAMO ISQUIÁTICO
. EFEITO: AUMENTA A COBERTURA
. VANTAGENS: POSSIBILITA MAIOR CORREÇÃO E MELHOR COBERTURA
. COMPLICAÇÕES:
LESÃO DO N. CIÁTICO
NÃO CONSOLIDAÇÃO DOLOROSA NOS RAMOS
ROTAÇÃO EXTERNA EXCESSIVA ACETÁBULO

 TÔNIS
. IGUAL A STEEL, MAS, OSTEOTOMIA EM LOCAL DIFERENTE
. MAIOR CORREÇÃO DO QUE STEEL
. BOM CONTATO ÓSSEO APÓS CORREÇÃO → PREVINE PSA STEEL
. MENOR RISCO DE ALTERAÇÃO FORÂMEN OBTURATÓRIO

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→ OSTEOTOMIAS

 KALAMANCHI

. MODIFICAÇÃO DE SALTER PARA NÃO ALONGAR O MEMBRO

. PARA NÃO ALONGAR O MEMBRO
. RETIRA PORÇÃO TRIANGULAR DE OSSO DO LEITO PROXIMAL
. FRAGMENTO DISTAL POSICIONADO NO NÓ ISQUIÁTICO
. EVITA AUMENTO DA PRESSÃO NA CABEÇA FEMORAL

 SUTHERLAND

. RARAMENTE UTILIZADA → CORTE ATRAVÉS PÚBIS

. OBJETIVO DE GANHAR MAIOR ROTAÇÃO
. INDICADO PARA CÇS APÓS OS 8 ANOS DE IDADE - MENOS ELASTICIDADE DA SÍNFISE
. COMPLICAÇÕES: LESÃO CORDÃO ESPERMÁTICO, BEXIGA, URETRA

 GANZ ou BERNESSE

. PERMITE MAIOR DESLOCAMENTO E MEDIALIZAÇÃO ACETÁBULO . INDICADO QUANDO HÁ DISPLASIA DO QUADRIL COM
. MANTÉM A COLUNA POSTERIOR INTACTA → > ESTABILIDADE CONGRUÊNCIA ESFÉRICA
. PERMITE GRANDES CORREÇÕES → COBERTURA ACETABULAR - INDICAÇÃO: CENTRO BORDA < 20º E TONNIS 0
. MANTÉM SUPRIMENTO VASCULAR ACETÁBULO - FEITO POR VIA ÚNICA
. NECESSITA DE ARTICULAÇÃO CONGRUENTE
. NÃO ALTERA O ANEL PÉLVICO INTERNO (PODE TER PARTO VAGINAL)
. PERMITE PROCEDIMENTOS INTRA-ARTICULARES
→ INDICAÇÃO IDEAL:
. FISE FECHADA COM DISPLASIA ACETABULAR SINTOMÁTICA
. QUADRIL CONGRUENTE, ACETÁBULO MAL ORIENTADO, SEM OA

 EPHRIGHT

. REPOSICIONAMENTO ACETABULAR
. NÃO LESA ANEL PÉLVICO → ESTÁVEL
. MELHORA DA DOR E DA COBERTURA CABEÇA FEMORAL

RISCO: NECROSE FRAGMENTO ACETABULAR SE CORTES MUITO PRÓXIMOS À PAREDE

ACETABULAR

 SHELF /STAHELI

. INDICADO QUADRIL INCONGRUENTE, SEM POSSIBILIDADE REDUÇÃO

. PROCEDIMENTO DE SALVAÇÃO → PRATELEIRA SUPRA ACETABULAR
. TENOTOMIA PORÇÃO REFLEXA DO RETO FEMORAL
. VANTAGENS
COBERTURA ÂNTERO-LATERAL DIRETA E QUANTIFICÁVEL
PRESERVA DIMENSÕES DO ANEL PÉLVICO
. DESVANTAGENS
NÃO-MEDIALIZAÇÃO DO CENTRO DE ROTAÇÃO DO QUADRIL
POSSIBILIDADE DE REABSORÇÃO DO ENXERTO

GANZ TEOT 2021

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 BIOMECÂNICA APLICADA

 FORÇAS QUE ATUAL SOBRE O QUADRIL

- FORÇAS CÍCLICAS POR LONGO PERÍODO IGUAL A AO MENOS 3X O PESO DO CORPO

↝ PESO: DO CENTRO DE GRAVIDADE DO CORPO ATÉ O CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA

FEMORAL

↝ MUSC. ABDUTORA: BRAÇO DE ALAVANCA DA FACE LATERAL DO TROCÂNTER MAIOR AO
CENTRO DA CABEÇA FEMORAL
- ÂNGULO DOS ABDUTORES É DE 30º
- BRAÇO DE ALAVANCA DO PESO = 2,5. BRAÇO DE ALAVANCA DOS ABDUTORES
↳ FORÇA DOS ABDUTORES = 2,5-3 X PESO CORPORAL PARA MANTER A PELVE NIVELADA
- APOIO MONOPODÁLICO AO ANDAR: 2,6-3,0 X PC
- LEVANTAR PESO, CORRER OU SALTAR: ATÉ 10X PC
↳ DESGASTE, SOLTURA, AFROUXAMENTO, TORÇÃO E ROMPIMENTO...
- ↓OFFSET - ↑DESGASTE – TRAÇÃO GRANDE DO GM SOBRE O IMPLANTE
COLO CURTO, MUITO VALGA, OSTEOTOMIA EXCESSIVA

- AO CAMINHAR DURANTE O APOIO MONOPODÁLICO: - ↑OFFSET - ↑ LUXAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA FORÇA DO GM

↳ CARGA SOBRE A CABEÇA FEMORAL É 2,5- 3X O PESO DO CORPO (VETOR R) . COLO ALONGADO, SEXO FEMININO, VARO

... ANTIGAMENTE CHARNLEY PROPUNHA MEDIALIZAR A CABEÇA FEMORAL APROFUNDANDO O ACETÁBULO – DIMINUINDO O BRAÇO DE ALAVANCA DA FORÇA PC AUMENTA O DO ABDUTOR...
MAS, ISSO CAIU EM DESUSO

➾ PRINCÍPIO ATUAL: PRESERVAÇÃO SUBCONDRAL + APROFUNDAMENTO MÍNIMO NECESSÁRIO PARA COBERTURA ÓSSEA NA CÚPULA

➾ NO PLANO SAGITAL: O CENTRO DE GRAVIDADE É 15-25º POSTERIORMENTE AO CENTRO DE ROTAÇÃO – TRACIONANDO POSTERIORMENTE A HASTE... FORÇA ESSA QUE AUMENTA AO SUBIR
ESCADAS, SENTAR, LEVANTAR PESO – FORÇA DEFLEXORA DE 0,6-0,9 X PC

TRANSFERÊNCIA DE TENSÃO PARA O OSSO FORÇA SOBRE O IMPLANTE X CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL
↝ QUALIDADE DO OSSO É DETERMINANTE PARA:
. A SELEÇÃO DO IMPLANTE - É MENOR SE EM POSIÇÃO ANATÔMICA (MELHOR)
. MÉTODO DE FIXAÇÃO
. RESPOSTA DO OSSO AO IMPLANTE - É MAIOR SE SUPERIOR E LATERAL OU POSTERIOR (↓OFFSET E ↑FM)
. SUCESSO DA ARTROPLASTIA

⇝ CLASSIFICAÇÃO DE DORR

TIPO A: “FUNIL OU TAÇA DE CHAMPANHE”

. CORTICAL ESPESSA NO AP E PERFIL

. CANAL MEDULAR ESTREITO
. JUNÇÃO METÁFISE DIÁFISE MAIS ALTA
. TÍPICO: HOMENS, JOVENS
. PERMITE BOA FIXAÇÃO COM OU SEM CIMENTO

TIPO B:

. PERDA ÓSSEA CORTICAL MEDIAL E POSTERIOR

. CANAL INTRAMEDULAR UM POUCO MAIS ALARGADO
. FORMATO DO FÊMUR NÃO É AFETADO
. FIXAÇÃO DO IMPLANTE NÃO COSTUMA SER UM PROBLEMA

TIPO C: “EM CHAMINÉ/ CILÍNDRICO”

. CORTICAIS FINAS
. CANAL MEDULAR LARGO
. JUNÇÃO METÁFISE DIÁFISE BAIXA
. MÁ QUALIDADE ÓSSEA
. TÍPICO: MULHERES MAIS VELHAS, PÓS MENOPAUSA
. CONDIÇÃO DESFAVORÁVEL PARA FIXAÇÃO DO IMPLANTE

➾ A TRANSFERÊNCIA DE ESTRESSE PARA O OSSO FEMORAL

↳ É DESEJÁVEL - EVITA OSTEOPENIA POR DESUSO / BLINDAGEM
↳ META: EQUILÍBRIO PARA EVITAR REABSORÇÃO
. A REABSORÇÃO GERALMENTE ESTABILIZA EM 02 ANOS
. GERA REMODELAMENTO ADAPTATIVO (LEI DE WOLFF) – PRINCIPALMENTE NOS PRIMEIROS 2 ANOS
. DEPENDE DA FORMA DO IMPLANTE, MÉTODO DE FIXAÇÃO, TAMANHO DA HASTE, MÓDULO DE ELASTICIDADE
O MÓDULO DE ELASTICIDADE IDEAL É O MAIS PRÓXIMO DO MÓDULO DO OSSO
QUANTO MAIS RÍGIDO MAIOR O MÓDULO DE ELASTICIDADE
. TENSÃO NECESSÁRIA PARA DEFORMAR

- BAIXO MÓDULO DE ELASTICIDADE:

. ↓ CARGA SOBRE A HASTE
. ↑ CARGA SOBRE O OSSO – BOM... ESTIMULA A FORMAÇÃO ÓSSEA

- ELE DEPENDE DO: MATERIAL E DO DIÂMETRO

... MAS, SE O DIÂMETRO TRANSVERSAL FOR MUITO GRANDE → ANULA OS BENEFÍCIOS DE UM BAIXO MÓDULO DE ELASTICIDADE
... HASTES COM DIÂMETROS > 13,5 MM GERAM REABSORÇÃO PROXIMAL POR AUMENTAR O MÓDULO DE ELASTICIDADE E RIGIDEZ

- SE UM MÓDULO DE ELASTICIDADE ALTO – A CARGA PASSA PELA HASTE E NÃO PELO OSSO – GERANDO O STRESS SHIELDING (OSTEOPENIA POR DESUSO)

⇝ AUMENTA A REABSORÇÃO ÓSSEA (RUIM) – (1) DIÂMETRO DA HASTE; (2) ALTO MÓDULO DE ELASTICIDADE/ RÍGIDO; STRESS SHIELDING NÃO AUMENTA
COMPLICAÇÕES A MÉDIO PRAZO, PORÉM
⇝ DIMINUI A REABSORÇÃO ÓSSEA (BOM) – (1) BAIXO MÓDULO DE ELASTICIDADE; (2) REVESTIMENTO POROSO; (3) DIÂMETRO MENOR DE HASTE DIFICULTA REVISÃO
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...GERALMENTE QUAL A ÁREA QUE MAIS SOFRE COM STRESS SHIELDING? CÓRTEX MEDIAL E PROXIMAL
... CONTINUAÇÃO

- HASTES NÃO CIMENTADAS CAUSAM ESTRESSES MAIS FISIOLÓGICOS DO QUE AS CIMENTADAS - Colar da haste → tentativa de aumentar a carga no
osso medial
- HASTES CILÍNDRICAS DISTALMENTE GERAM MAIOR PERDA ÓSSEA PROXIMAL (STRESS SHIELDING)
Nas cimentadas – possível diminuição do stress no
- PACIENTES COM UMA DMO MENOR PRÉ ARTROPLASTIA TIVERAM MAIOR RISCO DE PERDA ÓSSEA PÓS ARTROPLASTIA cimento e menor reabsorção óssea, ajuda no
controle da profundidade na inserção
➾ A TRANSFERÊNCIA DE ESTRESSE PARA O ACETABULAR – PESAR: REABSORÇÃO ÓSSEA X CONCENTRAÇÃO DE ESTRESSE
↳ MATERIAL

- CÚPULA DE POLIETILENO CIMENTADA– PICO ESTRESSE NO OSSO PÉLVICO

- CÚPULA METÁLICA REVESTIDO COM POLIETILENO – DISTRIBUEM ESSE ESTRESSE UNIFORMEMENTE

- ESTRESSE MAIOR SE: CÚPULA DE PAREDES FINAS OU SE RETIRADO OSSO SUBCONDRAL

- ESTRESSE MENOR SE: CÚPULA DE PAREDES ESPESSAS (> 5 MM) OU SE MANTIDO OSSO SUBCONDRAL

... NESTE CASO: CÚPULA DE PAREDES ESPESSAS (> 5 MM) E MANUTENÇÃO DO OSSO SUBCONDRAL – MEIO TERMO MAIS ADEQUADO (REABSORÇÃO X ESTRESSE)

↳ TAMANHO – CÚPULA X ACETÁBULO PREPARADO

- SE CÚPULA PEQUENA PARA O TAMANHO DO ACETÁBULO – ESTRESSE É TRANSFERIDO PARA HIATOS ENTRE IMPLANTE E OSSO

- SE CÚPULA GRANDE PARA O TAMANHO DO ACETÁBULO – ESTRESSE É TRANSFERIDO PARA BORDA ACETABULAR (FRATURAS)

OBS: COMPONENTES ACETABULARES NÃO CIMENTADOS NECESSITAM DO SUPORTE METÁLICO PARA A FIXAÇÃO

TIPOS DE IMPLANTE

➾ COMPONENTE FEMORAL

↝ FUNÇÃO: SUBSTITUIR A CABEÇA E O COLO

↝ OBJETIVO: ARTICULAÇÃO ESTÁVEL COM BOA BIOMECÂNICA

↳ OFFSET FEMORAL
- DIÂMETRO DO COLO MAIOR - ↓ ADM
- 03 TIPOS: OFFSET VERTICAL, ANTERIOR E HORIZONTAL (TEOT)
- CABEÇAS FEMORAIS MAIORES (E COM
COLOS TRAPEZOIDAIS): ↑ ADM E ↓ CONTATO
. ALTURA (OFFSET VERTICAL)
. OFFSET MEDIAL (HORIZONTAL, OFFSET PROPRIAMENTE DITO)
. VERSÃO DO COLO FEMORAL (OFFSET ANTERIOR) - CABEÇAS FEMORAIS MENORES E COM
COLOS MODULARES - ↓ ADM E ↑ CONTATO
↝ O OFFSET VERTICAL SÃO ALTERADOS COM O TAMANHO DO COLO ESCOLHIDO
. COMPRIMENTO DE COLOS EXISTENTES: ENTRE 25-50 MM -CABEÇAS MENORES A CABEÇA ESTÁ TODA
SOB PRESSÃO (MAIS CONCENTRADA), JÁ NAS
. PARA CABEÇAS ATÉ 32 MM É NECESSÁRIA UMA “SAIA” PRA ACOPLAR (A SAIA DIMINUI A ADM) MAIORES, É AO CONTRÁRIO
. PARA CABEÇAS A PARTIR DE 32 MM – NÃO PRECISA DA SAIA

↝ O OFFSET VERTICAL (ALTURA) = TAMANHO DO COLO + TAMANHO DA CABEÇA

. INFLUENCIADO PELA QUANTIDADE DE INSERÇÃO DA HASTE NO FÊMUR

↝ O OFFSET HORIZONTAL (OFFSET)

. DISTÂNCIA DO CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR ATÉ O EIXO DA HASTE

↳ SE OFFSET CURTO – DIMINUI A ALAVANCA DOS ABDUTORES

- AUMENTO DA FORÇA DE REAÇÃO DA ARTICULAÇÃO, FLACIDEZ ➾ DESLOCAMENTO DA ARTICULAÇÃO

↳ SE OFFSET ALONGADO:
. PODE SER PELO COLO ALONGADO
. AUMENTA O COMPRIMENTO DO MEMBRO

↳ VERSÃO FEMORAL

. ANTEVERSÃO É IMPORTANTE PARA A ESTABILIDADE PROTÉTICA

. NORMAL DO FÊMUR: 10-15º
. É MAIS FÁCIL CONSEGUIR A VERSÃO NA PRÓTESE CIMENTADA DO QUE SEM CIMENTO (A HASTE JÁ DEVE SER INSERIDA E FRESADA NA POSIÇÃO CORRETA)

↳ RELAÇÃO CABEÇA COLO (ENTRE O DIÂMETRO DA CABEÇA E DO COLO)

. INTERFERE NA ADM DO QUADRIL, NO DESGASTE DO POLIETILENO E SOLTURA DO ACETÁBULO

. CABEÇAS MAIORES AUMENTAM A RELAÇÃO CABEÇA COLO
. CABEÇA MAIOR- MAIS ESTÁVEL, MENOS LUXAÇÃO
- QUANTO MAIOR A RELAÇÃO CABEÇA COLO – MAIOR A ADM ANTES DO COLO ENTRAR EM CONTATO COM A BORDA DO ENCAIXE
. QUANDO OCORRE TAL CONTATO A CABEÇA FEMORAL É JOGADA PARA FORA DO ENCAIXE

↝ SALTO: É A DISTÂNCIA QUE A CABEÇA FEMORAL DEVE PERCORRER PARA ESCAPAR DA BORDA DO POLIETILENO
GERALMENTE CORRESPONDE A ½ DO DIÂMETRO DA CABEÇA (TEOT)

... DESTA FORMA: CABEÇAS MAIORES TRAZEM MAIOR ADM E MAIOR ESTABILIDADE

EXPL: TAMANHO DA CABEÇA DE 28-32 MM GERA UM GANHO DE 8º DE FLEXÃO

↳ FORMATO DO COLO

. COLO TRAPEZOIDAL – PERMITE MAIS MOBILIDADE QUE O COLO CIRCULAR

. SAIA NO COLO DIMINUI A ADM

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  DETALHE

- A PARTIR DA CABEÇA DE TAMANHO 38MM, O ÚNICO CONTATO QUE OCORRE PASSA A SER OSSO-OSSO, ENTÃO A PARTIR DAI A ADM VAI SER LIMITADO APENAS PELA
CONFORMAÇÃO ÓSSEA INDEPENDENTE DO TAMANHO DA CABEÇA
- As cabeças de 22 mm possuem mais desgaste linear e velocidade média de desgaste no componente, mas, a cabeça de 32 mm
 “CONFORMAÇÃO IDEAL” – PERMITE MAIOR ADM gera maior desgaste volumétrico no componente acetabular (Sizínio 5TH)
- Charnley considerou as cabeças de 22 mm de baixo torque friccional
- Cabeças maiores possuem maiores torques friccionais
- COLO TRAPEZOIDAL
- CABEÇA DE DIÂMETRO MAIOR POSSÍVEL COMPATÍVEL COM O ACETÁBULO
- SEM SAIA

 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO X NÃO CIMENTADO

O TITÂNIO É MAIS BIOCOMPATÍVEL, MAS, MAIS PROPENSA A TRINCAR
➔ HASTES FEMORAIS CIMENTADAS: CROMO COBALTO

↳ CIMENTO: POLIMETILMETACRILATO

↳ MATERIAL DA HASTE: CROMO-COBALTO (MAIORIA) – ALTA RESISTÊNCIA E MÓDULO DE ELASTICIDADE MAIOR QUE REDUZ O ESTRESSE DENTRO DO MANTO PROXIMAL DE CIMENTO

↳ FORMATO: IDEALMENTE BORDA MEDIAL LARGA E BORDA LATERAL AINDA MAIS LARGA, SEM BORDAS AFIADAS (GERAM MICROFRATURAS NO CIMENTO CAUSANDO SOLTURA)

↳ UNIÃO HASTE CIMENTO- É O PONTO CHAVE PARA O SUCESSO, GRANDE MAIORIA DAS FALHAS ESTÃO ASSOCIADAS A DESCOLAMENTO E FRATURA DO MANTO DE CIMENTO

. FORMAS NÃO CIRCULARES (RETÂNGULOS ARREDONDADOS OU ELIPSES) SÃO MELHORES

. RANHURAS OU SULCOS LONGITUDINAIS AUMENTAM A ESTABILIDADE ROTACIONAL
. HASTES LISAS, POLIDAS SÃO MELHORES (AS TEXTURADAS CRIAM RESÍDUOS DEVIDO AO MOVIMENTO)

↳ TAMANHO TRANSVERSAL DA HASTE E MANTO DE CIMENTO

. DEVE OCUPAR 80% DO CANAL MEDULAR TRANSVERSALMENTE

. ESPESSURA DO MANTO DE CIMENTO: 4 MM PROXIMALMENTE E 2MM DISTALMENTE

↳ POSICIONAMENTO: NEUTRO NA DIÁFISE DIMINUI A CHANCE DO CIMENTO FICAR MAL DISTRIBUÍDO E MUITO FINO EM ALGUMAS REGIÕES (GERA AFROUXAMENTO)
ALGUMAS HASTES POSSUEM ATÉ CENTRALIZADORES E ESPAÇADORES DE CIMENTO GERANDO UM MANTO MAIS UNIFORME

↳ TAMANHO VERTICAL DA HASTE

. NORMALMENTE DE 120-150 MM
. DEVE TER TAMANHO SUFICIENTE PARA APOIAR NA METÁFISE E NA DIÁFISE PROXIMAL DO FÊMUR, COM BOA ESTABILIDADE

. HASTES MAIS LONGAS (ATINGINDO O ISTMO): FACILITAM A CORREÇÃO DO VARO, POIS, A HASTE ACOPLA AO ISTMO
- POR OUTRO LADO: DEVIDO AO ANTECURVATO DO FÊMUR, AUMENTA O RISCO DE FRATURA/PERFURAÇÃO CORTICAL
- POR ISSO AS HASTES DE REVISÃO (MAIS LONGAS) APRESENTAM FIXAÇÃO DISTAL A HASTE

- MANTO DE CIMENTO HOMOGÊNEO E HASTE CENTRADA – ZONAS 1-4-7 SÃO AS QUE MAIS DEMONSTRAM SOLTURA
OBS: HASTES DE TAMANHO MAIOR PODEM CAUSAR DOR NA COXA

➔ HASTES FEMORAIS NÃO CIMENTADAS (MAIS INDICADO A DE TITÂNIO)

. NECESSITAM PARA QUE OCORRA FIXAÇÃO BIOLÓGICA: ESTABILIDADE MECÂNICA IMEDIATA + CONTATO ENTRE O IMPLANTE E A SUPERFÍCIE ÓSSEA

. POR ISSO O FÊMUR DEVE SER PREPARADO PARA RECEBER A HASTE

↳ MATERIAL DA HASTE: MAIS COMUNS –TITÂNIO OU CROMO COBALTO– COM SUPERFÍCIES SINTERIZADAS

. TITÂNIO – MELHOR BIOCOMPATIBILIDADE, MAIOR FORÇA E MENOR MÓDULO DE ELASTICIDADE, NO ENTANTO, MAIS RISCO DE RACHADURAS E ENTALHES
- É A MAIS INDICADA
- A SUPERFÍCIE DE REVESTIMENTO DEVE SER RESTRITA ÀS PARTES PROXIMAIS MAIS FORTES, SENDO EVITADA EM ÁREAS DE MAIOR ESTRESSE (LATERAL)
- MÓDULO DE ELASTICIDADE É ½ DO MÓDULO DE CROMO COBALTO
POROSA (INGROWTH) - MICROESFERAS, FIBRAS,
↳ REVESTIMENTO DA HASTE: PODE SER POROSA OU RUGOSA TÂNTALO
. PODE SER: JATEAMENTO, PULVERIZAÇÃO POR PLASMA, REVESTIMENTO COM HIDROXIAPATITA
. MELHORAM A FIXAÇÃO E PERMITEM O INGROWTH OU ONGROWTH ÓSSEO RUGOSAS (ONGROWTH): JATEAMENTO, PLASMA
. REVESTIMENTO POROSO PARTICULAR TAMBÉM EVITA QUE PARTÍCULAS ENTREM, GERANDO OSTEÓLISE NA FACE DISTAL DA HASTE
. TÂNTALO POROSO: SEMELHANÇA COM A ESTRUTURA DO OSSO ESPONJOSO – INGROWTH RÁPIDO E EXTENSIVO SOBRE ESSE TIPO DE IMPLANTE •
↳ TAMANHO DO PORO ENTRE 100 E 400 MICRÔMEROS (PARA MICROESFERAS) / PROFUNDIDADE DO PORO PARA SPRAY: 3-8 MICRÔMEROS

↳ TIPOS DE HASTE

1- CUNHA ÚNICA: TRAPEZOIDAIS, COM FIXAÇÃO NO PLANO MÉDIO LATERAL, NÃO FAZ ALARGAMENTO DISTAL, APENAS A PERFURAÇÃO INICIAL- BOM PARA DORR B E DORR C
2- HASTE DE APOIO MÉDIO LATERAL E ANTEROPOSTERIOR – FAZ ALARGAMENTO DISTAL E PERFURAÇÃO INICIAL – BOM PARA DORR A
3- FIXAÇÃO NA JUNÇÃO METÁFISE-DIÁFISE – TRAPEZOIDAIS NOS DOIS PLANOS
4- IMPLANTES REVESTIDOS POR TODA A HASTE – USADA PARA REVISÃO- SÃO MAIS LONGAS
5- MODULARES NA METÁFISE E DIÁFISE – BOM PARA PACIENTES COM ANATOMIA ALTERADA NO FÊMUR
6- ANATÔMICAS – ARQUEAMENTO POSTERIOR NA METÁFISE, ANTEVERSÃO DO COLO FEMORAL DE 5º E ARQUEAMENTO ANTERIOR NA REGIÃO DA DIÁFISE

AS HASTES DE 1-5 SÃO RETAS, A 6 (DESUSO) É ANATÔMICA

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➾ COMPONENTE ACETABULAR

↳ CIMENTADO X NÃO CIMENTADO

➔ CIMENTADO

. APRESENTA PAREDES ESPESSAS

. SULCOS NA CÚPULA EXTERNA PARA DISTRIBUIÇÃO UNIFORME DO CIMENTO
. ANEL METÁLICO
. BOM PARA ESTOQUE ÓSSEO INADEQUADO
. MAIS FALHAS OU SOLTURAS DO QUE O NÃO CIMENTADO
➔ NÃO CIMENTADO

. REVESTIDO DE MATERIAL POROSO PARA GERAR “PRESSFIT” E FIXAÇÃO

. GERALMENTE TÊM TAMANHO DE 1-2 MM MAIOR DO QUE O ACETÁBULO FRESADO PARA AUMENTAR A PRESSÃO
. FIXADO COM PARAFUSO TRANSACETABULAR QUE GERA UM MAIOR INGROWTH PERTO DO PARAFUSO INSERIDO E ESTABILIDADE ROTACIONAL NOS 1º 45 DIAS
. POSSUI UM ESCUDO METÁLICO UTILIZADO COMO UM REVESTIMENTO MODULAR QUE ENCAIXA COM O LPW (PÓSTERO-LATERAL-WALL)
. O LPW PODE TER ANGULAÇÕES DIFERENTES PARA AUMENTAR A SOBRECOBERTURA E CORRIGIR ERROS DE ANTEVERSÃO
. O PARAFUSO AUMENTA A FIXAÇÃO, PRINCIPALMENTE NOS PRIMEIROS 45 DIAS
. EM ARTROPLASTIAS DE REVISÃO, OU, QUALIDADE ÓSSEA MUITO RUIM PODE-SE LANÇAR MÃO DE DISPOSITIVOS ANTI-PROTRUSÃO

↳ O POLIETILENO
. O DESGASTE EXCESSIVO DO POLIETILENO E A OSTEÓLISE SECUNDÁRIA A PARTÍCULAS DO POLIETILENO – PÕE O TEMPO ÚTIL DO ACETÁBULO EM RISCO
. POLIETILENO ALTAMENTE RETICULADO (CROSSLINKED) – IONIZADO COM RAIO GAMA + PROCESSO DE COZIMENTO (135º) + VITAMINA E – REDUÇÃO DE 80-90% NO DESGASTE, MAIS RESISTENTE
. Cabeças femorais maiores geram maior desgaste volumétrico no polietileno (Sizínio: o maior desgaste volumétrico foi visto na cabeça de 32 mm)

COMPONENTES TRIBOLÓGICOS: POSICIONAMENTO

- INTERAÇÃO ENTRE OS MATERIAIS E ATRITO GERADO ENTRE O MESMO ↝ ACETÁBULO

- CABEÇA MAIORES DIMINUEM O DESGASTE (GLOBAL E LINEAR)
- OFFSET ADEQUADO DIMINUI O DESGASTE . ANTEVERSÃO: 15-20º
 COEFICIENTE DE ATRITO . INCLINAÇÃO LATERAL: 45º (30-50º)
- MAIS COMUNS:
1- METAL-METAL - METAL-CERÂMICA- ALTO (NÃO SE USA) . SE ANTEVERSÃO ERRÔNEA – RISCO DE LUXAÇÃO
2- METAL-POLIETILENO - METAL-METAL= 0,8
3- CERÂMICA-CERÂMICA - METAL-POLIETILENO= 0,2 ↝ FÊMUR
4- CERÂMICA- POLI - CERÂMICA-POLIETILENO= BAIXO
... DENTRE OUTROS - CERÂMICA- CERÂMICA= BAIXO . IDEAL – NEUTRO, COM ÂNGULO CERVICO DIAFISÁRIO ENTRE 120-140º
- CERÂMICA- CROSSLINKED= MELHOR, PCTES JOVENS
↳ METAL-METAL - ARTICULAÇÃO NORMAL: 0,008-0,2 . VALGO: MELHOR DO QUE VARO
. DESGASTE DE 10 MICRÔMEROS/ANO MEDIALIZA E DIMINUI O OFFSET
. CABEÇAS MAIORES DIMINUEM O DESGASTE
. PODE GERAR HIPERSENSITIVIDADE REACIONAL + LIBERAÇÃO DE ÍONS NA URINA . VARO: INACEITÁVEL
. MAIOR DESGASTE E ARRANHÕES SOBRECARGA NO MATERIAL E SOLTURA PRECOCE
AUMENTA O OFFSET
↳ CERÂMICA-CERÂMICA MARCHA DE TREDELEMBURG
. MENOR DESGASTE LINEAR E VOLUMÉTRICO
. ABSORVE A UMIDADE GERANDO LUBRIFICAÇÃO - CONCEITO DE DORR: ANTEVERSÃO COMBINADA FEMORAL + ACETABULAR
. É MAIS DURA DO QUE O METAL E MAIS RESISTENTE A ARRANHÕES É DE 35º
. DESGASTE LINER 4.000 X MENOR DO QUE METAL-POLI
. DURAÇÃO
. VANTAGEM: MAIOR DURABILIDADE
. DESVANTAGEM: PREÇO E SQUEAKING RANGIDOS (COMEÇAM 01 ANO APÓS A ARTROPLASTIA- OCORRE EM 10%)
OBS: CERÂMICA + POLIETILENO RETICULADO CROSSLINKED- PD OURO

INDICAÇÕES

- É UMA OPÇÃO PARA TODAS AS PATOLOGIAS DO QUADRIL QUE CURSAM COM DESCONFORTO CRÔNICO E DEFICIÊNCIA FUNCIONAL

- AVALIAR:
1- IDADE
2- UNILATERAL/BILATERAL
3- ADM PRÉVIA
4- FUNCIONALIDADE DO PACIENTE
5- CAUSA

- OSTEOTOMIA FEMORAL OU PERIACETABULAR DEVE SER CONSIDERADA PARA PACIENTES MAIS JOVENS COM OSTEOARTRITE CASO A ARTICULAÇÃO NÃO SEJA GROSSEIRAMENTE INCONGRUENTE E
TENHA UMA ADM SATISFATÓRIA
- O GANHO DE 10 ANOS COM UMA OSTEOTOMIA TEM IMPACTO IMPORTANTE NA QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE
- ANTES DE UM PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO SER INDICADO, SEMPRE DEVE-SE TENTAR ANTES REABILITAÇÃO, PERDA DE PESO E USO DE BENGALA
- A DOR E LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO SÃO AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES
- OS MAUS RESULTADOS ESTÃO MAIS ASSOCIADOS COM ERROS TÉCNICOS E COMORBIDADES DO QUE COM A IDADE DO PACIENTE
- TAXA DE MORTALIDADE DE 1-2%

CONTRAINDICAÇÕES

 ABSOLUTAS:

- INFECÇÕES ATIVAS DO QUADRIL OU QUALQUER OUTRA REGIÃO DO CORPO

- AUSÊNCIA DE CONDIÇÕES CLÍNICAS

OBS: SEGUNDO CHARNLEY – PODE SER INDICADO ATQ EM PACIENTES COM INFECÇÕES CRÔNICAS E DE BAIXA IMPORTÂNCIA NO QUADRIL CONTRALATERAL

 RELATIVAS
- PROCESSOS QUE DESTROEM O OSSO RAPIDAMENTE
- ARTROPATIA NEUROPÁTICA
- FALTA OU INSUFICIÊNCIA DA MUSCULATURA ABDUTORA
- DOENÇAS NEUROLÓGICAS DE AVANÇO RÁPIDO

DETALHE: SE ARTROSE GRAVE EM JOELHO E QUADRIL – OPERAR PRIMEIRO O QUADRIL

OBS: BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NÃO É CONTRAINDICAÇÃO
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 RADIOGRAFIAS PRÉ-OPERATÓRIAS

- RX AP DA PELVE
- RX AP E PERFIL COXOFEMORAL

. PARA SE FAZER A PROGRAMAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA E TEMPLATE

. OSTEOPENIA, OSTEOFITOSE, DEFORMIDADES DEVEM SER CONSIDERADAS

 TEMPLATE PRÉ OPERATÓRIO

↝ RX AP DE PELVE + RX PERFIL DO QUADRIL AFETADO

. RX AP COM 15-20º DE ROTAÇÃO INTERNA PARA DELINEAR MELHOR O “OFFSET” FEMORAL (ROTAÇÃO EXTERNA SUBESTIMA O OFFSET)
. COLOCAR O MARCADOR DE AMPLIAÇÃO, COM MÉTRICA DE 100 MM

↝ 1º PASSO: LINHA NO NÍVEL DAS TUBEROSIDADES ESQUIAIS E PARALELA A ELAS INTERSECTANDO O TROCÂNTER MENOR DE CADA LADO -> COMPARAR OS DOIS PONTOS E VERIFICAR O
ENCURTAMENTO DO MEMBRO

↝ 2º PASSO: COLOCAR O GABARITO DE SOBREPOSIÇÃO ACETABULAR: VER QUAL TAMANHO É O MAIS ADEQUADO SEM RETIRADA EXCESSIVA DO OSSO SUBCONDRAL
. A POSIÇÃO MEDIAL DO GABARITO DEVE ESTAR SOBRE A “GOTA DE LÁGRIMA” E A PARTE INFERIOR NO NÍVEL DO FORAME OBTURADOR
. MARCAR O CENTRO DO COMPONENTE ACETABULAR QUE SERÁ O NOVO CENTRO DO ACETÁBULO

↝ 3º PASSO: COLOCAR O GABARITO SOBRE O FÊMUR E AVALIAR QUAL SE ENCAIXA MAIS PRECISAMENTE AO CONTORNO DO CANAL PROXIMAL
. LEVAR EM CONSIDERAÇÃO A MANTA DE CIMENTO EM CASO DE CIMENTADAS

↝ 4º PASSO: ACHAR O COMPRIMENTO DE COLO IDEAL PARA RESTAURAR O OFFSET DO FÊMUR

. SE NÃO TIVER ENCURTAMENTO O CENTRO DA CABEÇA DEVE CORRESPONDER AO CENTRO DO ACETÁBULO
. SE HOUVER DISCREPÂNCIA DEVE SE ADICIONAR A DISTÂNCIA DA DISCREPÂNCIA AO CENTRO DO ACETÁBULO MARCADO ANTERIORMENTE

↝ 5º PASSO: MARCAR NO NÍVEL DE RESSECÇÃO DO COLO

↝ 6º PASSO: CONFERIR COM O LADO CONTRALATERAL CASO NÃO TENHA DEFORMIDADES

➔ APLICAR O HARRIS HIP SCORE – PRÉ E PÓS OP

➔ OPERAR BILATERAL NO MESMO PROCEDIMENTO? NÃO AUMENTA AS COMPLICAÇÕES LOCAIS OU SISTÊMICAS
E DIMINUI O CUSTO EM 30%

⇝ ÍNDICE DE DORR (DOSSICK) = (RELAÇÃO CALCAR-CANAL)

DIÂMETRO DO CANAL 10 CM ABAIXO DO TROCÂNTER MENOR (A)

DIÂMETRO DO A 3 CM DO TROCÂNTER MENOR (B)

- TIPO A: < 0,5 – PRÓTESE SEM CIMENTO

- TIPO B: DE 0,5 ATÉ 0,75 - INTERMEDIÁRIO

- TIPO C: > 0,75 – QUALIDADE RUIM – CIMENTADO

ATENÇÃO: É O CANAL DISTAL/ PROXIMAL

ATENÇÃO – SE A DIFERENÇA DO DIÂMETRO DO CANAL NO AP

E PERFIL FOR MAIOR DO QUE 4 MM – NÃO INDICAR HASTE SEM CIMENTO
CILÍNDRICA POIS HAVERÁ NECESSIDADE DE FRESAR MUITO O CANAL PARA
EQUALIZAR GERANDO DOR NO PÓS OPERATÓRIO

DORR C – DE CIMENTO
ATENÇÃO: KODI KOJIMA DISSE QUE A DISTÂNCIA B É NO MEIO DO PEQUENO TROCÂNTER

PRÓTESE TOTAL CIMENTADA

↝ VANTAGEM

- FIXAÇÃO RÍGIDA IMEDIATA

- ADEQUADO PARA PACIENTES OSTEOPORÓTICOS (DORR C) – CRIA INTERFACE MAIS ADEQUADA E MELHOR TRANSMISSÃO DE CARGA
- MÓDULO DE ELASTICIDADE DO CIMENTO APROX. MÓDULO DE ELASTICIDADE DO OSSO
- MENOR ÍNDICE DE FRATURAS INTRAOPERATÓRIAS
- MENOS STRESS SHIELDING
- MENOS TIGH PAIN (DOR NA COXA PROXIMAL)

↝ CIMENTO: POLMETILMETACRILATO

. NÃO TEM PROPRIEDADE ADESIVA

. PREENCHE ESPAÇO E CRIA UMA TRANSMISSÃO DE CARGA HOMOGÊNEA

↝ COMPLICAÇÕES/ DESVANTAGENS

- NA CIMENTAÇÃO:
. HIPOTENSÃO
. TROMBOEMBOLIA GASOSA E/OU GORDUROSA NA CIMENTAÇÃO

- PÓS OPERATÓRIA
. SOLTURA (2X MAIS FREQUENTE NO COMPONENTE ACETABULAR)
. “DOENÇA DO CIMENTO” – NA VERDADE É DOENÇA DO POLIETILENO

O POLIETILENO PRODUZ DEBRIS COM O DESGASTE QUE GERAM REAÇÃO INFLAMATÓRIA NA INTERFACE CIMENTO OSSO, EVOLUINDO COM OSTEÓLISE E SOLTURA

- BOLHAS PREJUDICAM A CIMENTAÇÃO E GERAM SOLTURA, POR ISSO A EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS DE CIMENTAÇÃO
- CIMENTAÇÃO DEVE SER UNIFORME: 2MM NO FÊMUR DISTAL E 4 MM NO PROXIMAL
- NO ACETÁBULO: MANTO DE CIMENTO DE 2-5 MM COM DISTRIBUIÇÃO UNIFORME, O CONTATO DO COMPONENTE DIRETAMENTE COM O OSSO FAVORECE A SOLTURA
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  TÉCNICAS E GERAÇÕES DE CIMENTAÇÃO

- 1º GERAÇÃO: MANUAL SEM PLUG ÓSSEO

- 2º GERAÇÃO: PLUG ÓSSEO DISTAL + PISTOLA DE CIMENTAÇÃO RETRÓGRADA

- 3º GERAÇÃO: MISTURA DE CIMENTO À VÁCUO

- 4º GERAÇÃO: CENTRALIZAÇÃO PROXIMAL DA HASTE FEMORAL

 OBJETIVOS DA ATQ

. 1º MELHORA DA DOR;
. 2º ESTABILIDADE;
. 3º MOBILIDADE;
. 4º SIMETRIA DO COMPRIMENTO DOS MEMBROS.

PRÓTESE NÃO CIMENTADA QUADRANTES DE WASIELEVISKY

↝ VANTAGEM - COMO TRAÇAR?

. MENOR RISCO DE EMBOLIA (CIMENTAÇÃO TEM 93% MAIS CHANCE, MAIORIA SUBCLÍNICA)
. MAIS RÁPIDA 1º LINHA: EIAS, PASSANDO PELO CENTRO DO ACETÁBULO EM DIREÇÃO AO TÚBER
. MENOS HIPOTENSÃO
2º LINHA: PERPENDICULAR A PRIMEIRA SAINDO DO CENTRO DO ACETÁBULO
↝ DESVANTAGEM
ESTRUTURAS EM RISCO:
. RISCO DE MIGRAÇÃO DO IMPLANTE
. PARA CARGA PRECOCE, TER CERTEZA DE UM BOOM PRESSFIT - ANTERO-SUPERIOR: VASOS ILÍACOS (EXTERNO)
. MAIS RISCO DE FRATURA INTRAOPERATÓRIA
- ANTERO-INFERIOR: VASOS E N. OBTURATÓRIO
 COMPARAÇÃO: CIMENTADA X NÃO CIMENTADA
- PÓSTERO SUPERIOR: REGIÃO DE SEGURANÇA – VASOS GLÚTEOS SUPERIORES
- CONTROVERSO – CAUTELA NA ORAL (PARAFUSOS DE 30-35)
. 55 A 75 ANOS = NÃO-CIMENTADA TEM RESULTADO SUPERIOR
. >75 ANOS = RESULTADOS EQUIVALENTES - PÓSTERO- INFERIOR: N. CIÁTICO E VASOS GLÚTEOS (2º MELHOR- COLOCAR
PARAFUSO MENOR- 20-25)
PRÓTESE HÍBRIDA

- UM DOS COMPONENTES CIMENTADOS E OUTRO NÃO CIMENTADO

- MAIS COMUM: ACETÁBULO NÃO CIMENTADO E FÊMUR CIMENTADO

VIA DE ACESSO:

- PREFERÊNCIA E EXPERIÊNCIA DO CIRURGIA

... CHARNLEY FAZIA: VIA ÂNTERO-LATERAL COM OSTEOTOMIA DO TROCÂNTER MAIOR (DESVANTAGEM DE COMPLICAÇÃO DA OSTEOTOMIA)

↝ HARDINGE – VIA LATERAL DIRETA

. DESVANTAGEM: FRAQUEZA DA ABDUÇÃO E TREDELEMBURG
. VANTAGEM: MAIS FÁCIL DE CORRIGIR A VERSÃO FEMORAL E ACETABULAR
. MAIS OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA

↝ MOORE – PÓSTERO LATERAL

. DESVANTAGEM: MAIS RISCO DE LUXAÇÃO, ABERTURA DOS ROTADORES E MAIS DIFÍCIL DE POSICIONAR O ACETÁBULO
. SEMPRE: REPARAR A CÁPSULA E OS ROTADORES EXTERNOS

 PASSO A PASSO:
. VIA DE ACESSO + ABERTURA DA CÁPSULA
. LUXAR O QUADRIL
. MARCAR LOCAL DE OSTEOTOMIA DO COLO FEMORAL – ONDE? NA TEORIA: TEMPLATE; NA PRÁTICA: 01 CM DE COLO

- ACETÁBULO
. DEBRIDAR O ACETÁBULO, SOLTAR LIGAMENTO TRANSVERSO, LABRUM, OSTEÓFITOS, LIGAMENTO REDONDO (DEBRIS QUE ATRAPALHAM O POSICIONAMENTO)
. LOCALIZAR A PAREDE MEDIAL ACETABULAR E FRESAR COM 40-45º DE ELEVAÇÃO LATERAL + 15º DE ANTEVERSÃO – APONTAR PARA ANTERO-INFERIOR
. ATÉ ONDE FRESAR? ATÉ A FRESA QUE FOI ESTABELECIDA NO TEMPLATE, NA PRÁTICA: FRESAR ATÉ OSSO SUBCONDRAL SANGRANTE (NÃO PASSAR A FÓVEA)
. FIXAR O PARAFUSO DE SEGURANÇA – MELHOR LUGAR- POSTEROSSUPERIOR

- FÊMUR:
. EXPOR O QUADRIL RODANDO INTERNO 90º
. PERFURAÇÃO INICIAL LIGEIRAMENTE POSTERIOR E LATERAL – SUPORTE
. FRESAR O FÊMUR COM RASPAS PROGRESSIVAS (“FORÇAR” PARA LATERAL PARA EVITAR O VARO E CORRIGIR ANTEVERSÃO)
. COLOCAR OS TESTES, REDUZIR E TESTAR ESTABILIDADE
(EXTENSÃO COMPLETA COM RE 40º/ FLEXÃO DE 90º COM ROTAÇÃO INTERNA DE 45º, PISTONAGEM E FLEXÃO DE 40º COM CARGA AXIAL)
. CONFERIR COMPRIMENTO DO MEMBRO
. LIMPAR O CANAL
. COLOCAR O RESTRITOR 02 CM ABAIXO DO TAMANHO DA HASTE NAS CIMENTADAS
. LAVAR O CANAL + CIMENTAR E COLOCAR A PRÓTESE

ATENÇÃO: ALONGAMENTO > 2,5 CM – RISCO DE LESÃO DO NERVO CIÁTICO

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 PARTICULARIDADES

 PROTUSÃO ACETABULAR E OTTO-PELVIS

. PRIMÁRIA (OTTO PELVE): MULHER, JOVEM, BILATERAL, CAUSA DOR E LIMITAÇÃO EM UMA IDADE MAIS JOVEM
. SECUNDÁRIA: ARTRITE SÉPTICA, PAGET, AR, EA, MARFAN – MAIS VELHAS
. COLOCAR CENTRO DO QUADRIL EM POSIÇÃO ANATÔMICA
. PERIFERIA INTACTA DO ACETÁBULO DEVE SER USADA COMO SUPORTE P/ COMPONENTE
. DEFEITO MEDIAL DEVE SER PREENCHIDO (DE PREFERÊNCIA COM ENXERTO)

 DISPLASIA DE QUADRIL

. QUADRIS DISPLÁSICOS TENDEM A MIGRAR CADA VEZ MAIS PROXIMALMENTE

. FORMAÇÃO DE UM NEOACETÁBULO

↝ CLASSIFICAÇÃO DE CROWE (MIGRAÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR)

- NA PROJEÇÃO AP
- RAZÃO: JUNÇÃO ENTRE A CABEÇA-COLO MEDIAL E A INTERLINHA ENTRE AS “GOTAS DE LÁGRIMA” (DO LADO ACOMETIDO) ÷ DIÂMETRO VERTICAL DA CABEÇA CONTRALATERAL CAMPBELL
- SE DISPLÁSICO DOS DOIS LADOS: CONSIDERAR 20% DA ALTURA DA PELVE (ALTURA DA PELVE, LINHA VERDE PONTILHADA)

- TIPO I – MIGRAÇÃO SUPERIOR <50%

- TIPO II – MIGRAÇÃO PROXIMAL DE 50-75%

- TIPO III – MIGRAÇÃO PROXIMAL 75-100%

- TIPO IV – MIGRAÇÃO PROXIMAL >100%

➔ ATENÇÃO!!!

- NAS CROWE TIPO 3-4 PRECISA ALONGAR MUITO O MEMBRO PARA REALIZAR A ARTROPLASTIA
(MUITO ENCURTADO)

- ESSE ALONGAMENTO PÕE EM RISCO - NERVO CIÁTICO (TEOT)

- MUSCULATURA QUE MAIS IMPEDE O ALONGAMENTO: MÚSCULOS DO JARRETE E RETO FEMORAL

- SOLUÇÃO: OSTEOTOMIA METAFISÁRIA DE ENCURTAMENTO DE 2-3 CM SUBTROCANTÉRICA

 DOENÇAS NEUROMUSCULARES

- PODEM SOFRER FRATURAS- OSTEOPENIA + CONTRATURA

- SANGRAM MAIS NO INTRAOPERATÓRIO E TEM MAIOR CHANCE DE INFECÇÃO
- INDICADO VIA ANTERIOR, PARA DIMINUIR A CHANCE DE LUXAÇÃO + TENOTOMIA DE ADUTORES

COMPLICAÇÕES

 MORTALIDADE

. PÓS OPERATÓRIA 0,33% PARA ATQ PRIMÁRIA E 0,84% PARA REVISÃO

. MAIOR RISCO EM: > 70 ANOS, HOMENS, COMORBIDADES PRÉ-EXISTENTES

 HEMATOMA

. FATOR MAIS IMPORTANTE PARA EVITAR: HEMOSTASIA INTRAOPERATÓRIA

. FONTES: VASOS OBTURADOR, 1 º RAMO PERFURANTE DA FEMORAL PROFUNDA NA INSERÇÃO NO GLÚTEO MÁXIMO, VASOS GLÚTEOS SUPERIORES E INFERIORES

 OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- MAIS COMUM EM HOMENS COM OSTEOARTROSE GRAVE OU PÓS TRAUMÁTICA, PRINCIPALMENTE SE VIA ANTERIOR (1º) E ÂNTERO-LATERAL
. VIA DE ACESSO ANTERIOR E ANTEROLATERAL: MAIS RISCO PARA OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA DO QUE AS POSTERIORES E LATERAIS
. MAIORIA ASSINTOMÁTICA (LIMITAÇÃO DE ADM E DOR EM III-IV, MAS, RARO)
. SEM DIFERENÇA ENTRE CIMENTADA OU NÃO CIMENTADA
. COMEÇA A APARECER NA 3º-4º SEMANA, MAS, O OSSO AMADURECE EM 1-2 ANOS (10%)
. FATOR DE RISCO: SEXO MASCULINO, ARTRITE HIPERTRÓFICA, OSTEOFITOSE HIPERTRÓFICA, USO DE O2, ESPONDILITE ANQUILOSANTE, PAGET

→ CLASSIFICAÇÃO DE BROOKERS

↝ GRAU 1- ILHAS DE OSSO NOS TECIDOS MOLES

↝ GRAU 2 – OSSIFICAÇÃO NO FÊMUR PROXIMAL OU NA PELVE COM > 01 CM ENTRE AS SUPERFÍCIES

↝ GRAU 3- OSSIFICAÇÃO NO FÊMUR PROXIMAL OU NA PELVE COM < 01 CM ENTRE AS SUPERFÍCIES

↝ GRAU 4 – ANQUILOSE

→ PROFILAXIA
. INDICADO EM CASOS DE ALTO RISCO: AINES (INDOMETACINA + RADIAÇÃO PRÉ E PÓS OPERATÓRIAS DE 500 cGy

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  TROMBOEMBOLIA

. UMA DAS COMPLICAÇÕES MAIS GRAVES E COMUNS

. SEM PROFILAXIA – 50% DE INCIDÊNCIA E 2% FATAL
. PODE OCORRER EM VASOS DA PELVE, COXA E PANTURRILHA – 80-90% NO MEMBRO OPERADO
. MAIOR TAXA ENTRE 4-17 DIAS
. MAIORIA OCORRE PÓS A ALTA (REDUZIU-SE O TEMPO DE INTERNAÇÃO)
. 50% TEM QUADRO TÍPICO DE EMPASTAMENTO, DOR, ERITEMA, EDEMA, E 50% NÃO TEM CLÍNICA APARENTE
. EXAMES: VENOGRAFIA É O MELHOR PARA PANTURRILHA E COXA (↑ SENS E ESP) – MAS, NÃO VÊ TROMBOS PÉLVICOS
USG DOPPLER É NÃO INVASIVA E TEM UMA BOA ACURÁCIA

→ PROFILAXIA:

. PADRÃO OURO: MECÂNICA + MEDICAMENTOSA ASSOCIADA - compressão pneumática + HBPM

- MECÂNICA: DEAMBULAÇÃO PRECOCE + COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE

- QUÍMICA:
. WARFARINA: (EFICAZ COM RISCO DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS BAIXOS)
COMEÇAR NA NOITE ANTERIOR A CIRURGIA
MANTER RNI APROX 2,5

. HBPM – NÃO PRECISA ACOMPANHAR RNI

1X AO DIA (2X SE ALTO RISCO)

- DURAÇÃO: INÍCIO 6-9 HORAS PÓS OPERATÓRIAS

POSTERGAR PARA 24 HRS SE NO PROCEDIMENTO FORA NOTADO SANGRAMENTO COM AGULHA OU CATETERES
MANTIDA POR 28 DIAS EM MÉDIA (HÁ PROTOCOLOS DE 10-35 DIAS)

 LESÕES NERVOSAS

→ RISCO DE: 0,5% PARA ARTRITE, 2,3% PARA DISPLASIAS E 3,5% PARA REVISÃO

→ FATOR DE RISCO:
(1) DISPLASIA
(2) VIA POSTERIOR
(3) ARTROPLASTIA NÃO CIMENTADA
(4) REVISÃO
(5) SEXO FEMININO
(6) ALONGAMENTO DE MEMBRO EXCESSIVO

→ CIÁTICO: MAIS COMUM, E MAIS DRAMÁTICO

→ OBTURADOR
. EXTRUSÃO DE CIMENTO, PARAFUSO ANTERO INFERIOR
- MAIS SUSCEPTÍVEL - (PRINCIPALMENTE EM REVISÕES)
. DOR INGUINAL
- SE ALONGAMENTO DO MEMBRO:
. SE 1,9 A 3,7CM – RAMO FIBULAR
→ GLÚTEO SUPERIOR
. SE 4 A 5,1 CM – COMPLETA DO CIÁTICO
. ACESSO ANTEROLATERAL QUE DIVIDE O GLÚTEO MÉDIO
. ZONA SEGURA 05 CM PROXIMAL AO TROCÂNTER MAIOR
- MAIORIA REVERSÍVEL E PARCIAL
. 20% RECUPERAÇÃO COMPLETA
. 65% DÉFICIT RESIDUAL PEQUENO
. 15% DÉFICIT RESIDUAL GRANDE

→ FEMORAL

- ANTERIOR, PERTO À CAPSULA

. LESIONADO PELOS RETRATORES ANTERIORES, HEMATOMAS, OU EXTRUSÃO DE CIMENTO
. PRINCIPAL- VIA LATERAL DE HARDINGE

 LESÃO VASCULAR – RARO (0,04-0,2%)

. CUIDADO NOS QUADRANTES DE WASIELEVISKY

 DISCREPÂNCIA (3%)

. MAIS COMUM É ALONGAR (E MENOS TOLERADO DO QUE O ENCURTAMENTO)

. RESSECÇÃO INSUFICIENTE DO COLO, COLO LARGO
. ABAIXAMENTO DO CENTRO DE ROTAÇÃO DO ACETÁBULO
. 30% REFEREM DISCREPÂNCIA, 10% TEM NO RX
. SE > 1CM: SINTOMÁTICO; >2,5CM PARALISIA CIÁTICO E CLAUDICAÇÃO

 LUXAÇÃO

. PREVALÊNCIA DE 3%
. MAIORIA NOS PRIMEIROS 03 MESES... SENDO 2/3 DESTAS NO PRIMEIRO MÊS
→ FATORES DE RISCO
. PRINCIPAL FATOR: REVISÃO DE ARTROPLASTIA
. PSA TROCANTÉRICA
. FRAQUEZA DA MUSCULATURA ABDUTORA
. VIA POSTERIOR (TENDENCIA A RETROVERSÃO PELA VIA E SOLTURA DOS ROTADORES) → ANTEVERSÃO DE 15º + 10º + INCLINAÇÃO LATERAL DE 40º + 10º - “ZONA DE SEGURANÇA”
. TENSÃO INADEQUADA DE TECIDO MOLE . 1,5% DE CHANCE DE LUXAÇÃO
. CABEÇAS MENORES
. SEXO FEMININO (ZONA + SEGURA: 15º ANTEVERSÃO E 45º INCLINAÇÃO)
. CIRURGIAS PRÉVIAS POR FRATURAS, OSTEONECROSE OU ARTRITE PRÉVIA
. IMPACTO ENTRE OS COMPONENTES (↓OFFSET) ... SE FORA DESSA ZONA: 6,1%
- MAIORIA NOS 3 PRIMEIROS MESES - DESBALANÇO MUSCULAR
- TARDIO - PACIENTE GANHA ADM TOTAL E MAU POSICIONAMENTO OU - AUMENTO DA ANTEVERSÃO E ABDUÇÃO: LUXAÇÃO ANTERIOR
IMPACTO PASSA A SE MANIFESTAR - DIMINUIÇÃO DA ANTEVERSÃO E ABDUÇÃO: LUXAÇÃO POSTERIOR
- ALTERAÇÕES NA VERSÃO SÃO MAIS IMPORTANTES
. 55% RECORRENTES INDEPENDENTEMENTE DA VIA
. 61% NECESSIDADE DE REVISÃO

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  INFECÇÃO (1) CONTAMINAÇÃO DIRETA INTRAOPERATÓRIA
(2) PROPAGAÇÃO LOCAL PÓS OPERATÓRIA
- TAXA 1-2% (3) PROPAGAÇÃO HEMATOGÊNICA EM FOCOS DISTANTES (típico de imunossuprimido)
. MAIOR EM DM, ARTRITE REUMATÓIDE, PSORÍASE, ANEMIA FALCIFORME (4) REATIVAÇÃO DE FOCO LATENTE
. TEMPO OPERATÓRIO MAIOR ↑ TAXA DE INFECÇÃO
. MINIMIZAR ESPAÇOS MORTOS E A FORMAÇÃO DE HEMATOMA ↓ A TAXA
. ELEVAÇÃO DE VHS E PCR SIMULTANEAMENTE PÓS 03 MESES DE CIRURGIA- PREDITOR
→ AGENTES: GRAM + - ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVO E STAPHYLOCOCCUS AUREUS
12th
→ PROFILAXIA

1º ESCOLHA – CEFAZOLINA OU CEFUROXIMA - 30-60 MIN ANTES DA INCISÃO (SE >80 KG – DOBRAR DOSE)
2º ESCOLHA- VANCOMICINA (SE ALERGIA A β- LACT) – 120 MIN ANTES DA INCISÃO

... SE CIRURGIA EXCEDER 4-6 OU PERDA SANGUÍNEA SIGNIFICATIVA: REPETIR DOSE

- MANTER PROFILAXIA POR 24 HORAS

→ CLASSIFICAÇÃO

1- PRECOCE- ATÉ 01 MÊS APÓS A CIRURGIA

2- TARDIA CRÔNICA: > 01 MÊS
13th

→ LÍQUIDO SINOVIAL: >4200 LEUCO, COM PREDOMINÂNCIA DE NEUTRÓFILOS – INDICATIVO DE INFECÇÃO

 FRATURAS

. AS FEMORAIS SÃO MAIS COMUNS

. OCORRE EM 1 % DAS PRIMÁRIAS E 4% DAS REVISÕES
. FATORES DE RISCO: MULHERES, IDOSOS, ARTRITE INFLAMATÓRIA, OSTEOPOROSE, DISTÚRBIOS METABÓLICOS
DEFORMIDADES ÓSSEAS, OSTEÓLISE, PRÓTESE NÃO CIMENTADA

↝FEMORAIS INTRA OPERATÓRIAS

. AO LUXAR O QUADRIL – COMO EVITAR: SOLTAR TECIDOS MOLES EM

. AO OSTEOTOMIZAR O COLO
. DURANTE A INSERÇÃO DA HASTE FEMORAL: PRINCIPALMENTE NAS NÃO CIMENTADAS (FRESAGEM MAIS AGRESSIVA)

→ CLASSIFICAÇÃO DE VANCOUVER INTRAOPERATÓRIA

SUBTIPOS
A- METÁFISE PROXIMAL
1- PERFURAÇÃO CORTICAL
B- FRATURA DIAFISÁRIA
2- NÃO DESLOCADA
C- FRATURA DISTAL 3- DESLOCADA

... BIZU: HASTE INSTÁVEL... HASTE LONGA, CERCLAGEM + ENXERTO ATENÇÃO!!! HASTE DE REVISÃO - ULTRAPASSAR A REGIÃO DA
SENÃO DESLOCADA- CERCLAGEM + ENXERTO (SE OSSO RUIM) PERFURAÇÃO OU TRAÇO DE FRATURA (PELO MENOS 2 VEZES O
- TIPO A: METÁFISE PROXIMAL DIÂMETRO DO LOCAL DA FRATURA)

A1- PERFURAÇÃO CORTICAL- ENXERTO ÓSSEO TORNEADO

A2- FRATURA NÃO DESLOCADA- CERCLAGEM COM ENXERTIA ÓSSEA
A3- FRATURA INSTÁVEL – HASTE DIAFISÁRIA DE ENCAIXE E CERCLAGEM

- TIPO B: AO NÍVEL DA DIÁFISE PROXIMAL, PODENDO SER FIXADAS COM HASTES LONGAS DE REVISÃO

B1- PERFURAÇÃO DIAFISÁRIA

. SE PRÓXIMO DA EXTREMIDADE DA HASTE: ENXERTO ÓSSEO MORSELIZADO

. SE NÃO ESTÁ PRÓXIMO DA HASTE:

- HASTE ESTÁVEL: CERCLAGEM COM ALOENXERTO
- HASTE INSTÁVEL: HASTE MAIS LONGA COM ALOENXERTO E CERCLAGEM

B2- FRATURA DIAFISÁRIA NÃO DESLOCADA

. SE HASTE ESTÁVEL: CERCLAGEM

. SE HASTE INSTÁVEL:
- BOM ESTOQUE ÓSSEO: HASTE MAIS LONGA
- ESTOQUE RUIM: HASTE + LONGA + CERCLAGEM

B3- FRATURA DESLOCADA

. HASTE ESTÁVEL: CERCLAGEM + ALOENXERTO

. HASTE INSTÁVEL: HASTE LONGA + ENXERTO

C- FRATURA DISTAL (DISTAL A HASTE MAIS LONGA)

C1- PERFURAÇÃO: ENXERTO ÓSSEO MORSALIZADO
C2- FRATURA NÃO DESLOCADA: CERCLAGEM
C3- FRATURA DISTAL DESLOCADA: RAFI

LEMBRAR SEMPRE:
- SE HASTE INSTÁVEL - HASTE MAIS LONGA OU COM OUTRA FORMA DE FIXAÇÃO;
- SE ESTOQUE ÓSSEO RUIM: ENXERTO ESTRUTURADO.

 CLASSIFICAÇÃO DE MALLORY-KRAUS-VOLLEN:

- TIPO 1: ÁREA DO TROCÂNTER MENOR E CALCAR – CERCLAGEM

- TIPO 2: DO TROCÂNTER MENOR A 4CM PROXIMAL À EXTREMIDADE DA PRÓTESE – CERCLAGEM
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- TIPO 3: ALÉM DOS 4CM PROXIMAIS À EXTREMIDADE DA HASTE – PLACA.
- ATENÇÃO!!! NAS TIPO C- A PLACA DEVE SEMPRE PASSAR A HASTE PROXIMALMENTE
- RAFI NAS C3 (PRÉ OP), B1 (PÓS OP) E C (PÓS OP)
↝ FEMORAIS PÓS OPERATÓRIAS
. FRATURAS POR ESTRESSE
. FRATURA POR FADIGA NA DIÁFISE
. FRATURA CAUSADA POR TRAUMAS SUFICIENTE VIOLENTOS PARA FRATURAR UM MEMBRO NORMAL
- MAIORIA POR TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA
-OSTEÓLISE, LIMITAÇÃO DE ADM, AFROUXAMENTO DA HASTE, OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA

... as vezes a questão não cita claramente fratura intraoperatória ou fratura pós... muitas vezes vem em forma de
dicas... “a revisão deve ser feita com”...

→ TIPO A
. SE ESTÁVEL: CONSERVADOR COM RESTRIÇÃO DE CARGA
. SE DESVIO DO TROCÂNTER MAIOR >2-2,5 CM: FIXAÇÃO
. TROCÂNTER MENOR- CERCLAGEM
→ TIPO B (TIPO MAIS COMUM)
. B1- HASTE ESTÁVEL – FIXAÇÃO COM PLACA + CERCLAGEM (eu mantenho minha haste)
. B2- HASTE INSTÁVEL - BOM ESTOQUE: REVISÃO COM HASTES LONGAS
. B3- HASTE INSTÁVEL COM OSSO RUIM: ALOENXERTO + HASTE LONGA OU ENDOPRÓTESE
→ TIPO C – RAFI COM PLACAS

ATENÇÃO! NAS PÓS OP: NÃO SE FAZ CERCLAGEM ISOLADA COM ENXERTO EM NENHUMA
DAS TIPO B OU C!!!

↝ ACETABULARES

. SÃO MAIS RARAS (0,4%)

. MAIS COMUNS EM NÃO CIMENTADAS
. MAIORIA DAS FRATURAS SÃO ESTÁVEIS

→ CLASSIFICAÇÃO DE DAVIDSON

I-SEM DESVIO COM CÚPULA ESTÁVEL → TRATAMENTO CONSERVADOR

II- SEM DESVIO, MAS, COM POTENCIAL DE INSTABILIDADE (EXPL. TRANSVERSAS OU POSTERIORES) → TRATAMENTO: COMPONENTE COM ORIFÍCIOS PARA FIXAÇÃO ADICIONAL
III- DESVIADAS E INSTÁVEIS → TRATAMENTO: FIXAR A PAREDE + ACETÁBULO DE REVISÃO

→ ACETÁBULO CONSTRITO: INDICADO PARA PARTES MOLES OU ABDUTORES INSUFICIENTES, DOENÇAS NEUROMUSCULARES, LUXAÇÕES RECIDIVANTES EM PRÓTESES BEM POSICIONADAS.

→ CLASSIFICAÇÃO DE PAPROSKY - “IRTED”

1- NA INSERÇÃO DO COMPONENTE.

A) SEM DESVIO, COMPONENTE ESTÁVEL

B) COM DESVIO, COMPONENTE INSTÁVEL
C) DESCOBERTA PÓS OPERATÓRIA

2 – RETIRADA DO COMPONENTE
A) PERDA DE <50% DO ESTOQUE ÓSSEO
B) >50%

3 – FRATURAS TRAUMÁTICAS
A) ESTÁVEL
B) INSTÁVEL

4) ESPONTÂNEAS
A) <50% PERDA
B) >50% PERDA

5 – DESCONTINUIDADE PÉLVICA
A) <50%
B) >50%
C) ASSOCIADA A IRRADIAÇÃO

 SOLTURA

- COMPLICAÇÕES MAIS SÉRIA A LONGO PRAZO

- CONSIDERAR SEMPRE A POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO
- CLASSE C E D TEM MAIS RISCO DE AFROUXAMENTO
- RADIOTRANSPARÊNCIA > 2MM → INDÍCIOS DE SOLTURA

↝ COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO

. SOLTURA DEFINITIVA: MIGRAÇÃO DA HASTE

OU
. SOLTURA PROVÁVEL: RADIOTRANSPARÊNCIA TOTAL AO REDOR DA HASTE
OU
. AFROUXAMENTO POSSÍVEL: COM RADIOTRANSPARÊNCIA >50% DO CIMENTO -OCORRE DIRETAMENTE NA INTERFACE HASTE-CIMENTO
- PRINCIPAIS ZONAS NO FÊMUR: 1-4-7 (ALGUMAS REFERÊNCIAS TRAZEM 1-6-7)
→ INDÍCIOS:
1- RADIOTRANSPARÊNCIA NA ZONA 1, OU ENTRE O MANTO DE CIMENTO E OSSO ADJACENTE
2- VARIZAÇÃO DA HASTE
3- AFUNDAMENTO DA HASTE FEMORAL (GERALMENTE NA ZONA 4)
4- FRAGMENTAÇÃO DO CIMENTO NA ZONA 7
5- FRATURA OU DEFORMAÇÃO DA HASTE

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 ↝ COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO

- LOCAL DE MAIOR PREOCUPAÇÃO

- PRINCIPAIS ZONAS 1-2
- ABSORÇÃO ÓSSEA MAIOR DE 2MM É INDÍCIO, E QUANDO PRESENTE NAS 03 ZONAS É CONFIRMATÓRIO
- SOLTURA INICIA NA PERIFERIA E PROGRIDE EM DIREÇÃO À CÚPULA
- NAS NÃO CIMENTADAS SÃO BEM MAIS RARAS
- OSTEÓLISE, INCLINAÇÃO DA CÚPULA E MEDIALIZAÇÃO

 OSTEÓLISE “DOENÇA DO CIMENTO” – “DOENÇA DO POLIETILENO”

- APARECE EM 5-7 ANOS

- DESGASTE DOS MATERIAIS = PRODUÇÃO DE DEBRIS (PRINCIPALMENTE O POLIETILENO)
- MACRÓFAGOS FAGOCITAM AS PARTÍCULAS
- REAÇÃO INFLAMATÓRIA LOCAL→ OSTEÓLISE → SOLTURA DOS COMPONENTES

. A MAIORIA DOS PACIENTES PERMANECE ASSINTOMÁTICA ATÉ QUE OCORRA UMA FALHA MAIS GRAVE

. TRATAMENTO: ENXERTO EM ÁREAS DE FALHAR + REVISÃO DE ARTROPLASTIA

 COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS: INSTABILIDADE E SOLTURA

 DUREZA: É A RESISTÊNCIA AO DESGASTE, É RECOMENDADO AOS MATERIAIS
 ATQ MINIMAMENTE INVASIVA: MENOS LUXAÇÃO, MAIS FRATURAS, INFECÇÃO SEMELHANTE E REOPERAÇÃO MENOR
 NO COLO VARO: CORTE FEMORAL MAIS BAIXO
 NO COLO VALGO: CORTE FEMORAL MAIS ALTO (POISE SE FIZER O CORTE MAIS BAIXO IRÁ ENCURTAR MUITO O MEMBRO)
 DIMINUI STRESS SHIELDING: PRESSFIT METAFISÁRIO, BAIXO MÓDULO DE ELASTICIDADE, HASTE CÔNICA (NÃO CILÍNDRICA)
 ↑ OFFSET -↓ DESGASTE
 ↓OFFSET - ↑ DESGASTE

QUESTÃO: RESSALTO INTERNO: ENTRE A IMINÊNCIA ILIOPECTÍNEA E O ILIOPSOAS – EM ATLETAS, FENÔMENO AUDÍVEL, 10% DA POP, ASSINTOMÁTICO
RESSALTO EXTERNO: ENTRE O TROCÂNTER MAIOR E A BANDA ÍLEOTIBIAL (DURANTE A FLEXO-EXTENSÃO), PODE SER DOLOROSO
E VISÍVEL, QUASE SEMPRE JOVENS
 REVISÃO DE ATQ  REVISÃO DE ATQ

- 17,5% DAS PRÓTESES SÃO DE REVISÃO → DEFICIÊNCIA ÓSSEA ACETABULAR:

- NA FALHA DO CÓRTEX MEDIAL, A RESTAURAÇÃO DO CLASSIFICAÇÃO AAOS: São Cristóvão de MerDA

COMPRIMENTO PODE SER FEITA COM PRÓTESE DE COLO 1 – SEGMENTAR
ESTENDIDO OU SUBSTITUIÇÃO DO CALCAR. 2 – CAVITÁRIA
3 – MISTA
- OS OBJETIVOS DA REVISÃO FEMORAL SÃO: 4 – DESCONTINUIDADE PÉLVICA
1º: MANTER ESTOQUE ÓSSEO E INTEGRIDADE FEMORAIS. 5 – ARTRODESE PRÉVIA
2º: OBTER FIXAÇÃO RÍGIDA DA HASTE;
3º: RESTABELECER BIOMECÂNICA DO QUADRIL PARA FUNÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE PAPROSKY
ABDUTORA EFICIENTE;
4º: EQUALIZAR O COMPRIMENTO DOS MEMBROS 1 – PERDA ÓSSEA MÍNIMA
2 - <2CM DE LISE OU MIGRAÇÃO
→ DEFICIÊNCIA ÓSSEA FEMORAL 3 - >2CM DE LISE OU MIGRAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO AAOS: São Cristóvão de M-MErDA

1 – SEGMENTAR
 QUANTO A MUDANÇA SOMENTE NO OFFSET FEMORAL: 2 – CAVITÁRIA
3 – MISTA
- LATERALIZAÇÃO CR FÊMUR EM RELAÇÃO AO QUADRIL: 4 – MAL ALINHAMENTO
5 – ESTENOSE DO CANAL
. DIMINUI OFFSET FEMORAL 6 – DESCONTINUIDADE FEMORAL
. DIMINUI FORÇA ABDUTORA; ALTERAÇÃO MARCHA
. MAIOR DESGASTE E MAIOR INSTABILIDADE CLASSIFICAÇÃO DE PAPROSKY:

- MEDIALIZAÇÃO CR FÊMUR EM RELAÇÃO AO QUADRIL: 1 – PERDA MÍNIMA OU DEFEITO RESTRITO À METÁFISE

2 – PERDA METAFISÁRIA EXTENSA
. AUMENTA OFFSET FEMORAL
3A - >4CM DE DIÁFISE DISTAL INTACTA PARA FIXAR A HASTE
. CONTRATURA MUSCULATURA ADUTORA 3B - <4CM
. BURSITE TROCANTÉRICA 4 – EXTENSO ACOMETIMENTO METAFISÁRIO E
. LIMITAÇÃO ROTAÇÃO DIAFISÁRIO COM ALARGAMENTO FEMORAL

ADENDO INFECÇÃO PERIPROTÉTICA – TARO 2020

... TRATAMENTO APROPRIADO DEVE-SE AVALIAR: TEMPO, ESTABILIDADE DO IMPLANTE E STATUS DO PACIENTE
- A DOR NO QUADRIL DE UM PACIENTE COM ATQ PRÉVIA PODE SER SINAL DE UMA INFECÇÃO CRÔNICA
- PODE OCORRER RADIOLUSCÊNCIA OU REAÇÃO PERIOSTEAL

 AVALIAÇÃO LABORATORIAL O CENÁRIO DE MAIOR ACURÁCIA É ↑ DE VHS E PCR ASSOCIADO A ASPIRADO COM
CÉLULAS BRANCAS >3000 LEUCÓCITOS
- VHS> 30 SÃO SENSÍVEIS E ESPECÍFICOS PARA INFECÇÃO
- PCR > 10

- ASPIRADO SINOVIAL COM AGULHA - > 4200 LEUCÓCITOS, COM > 85% DE PMNC - ↑ DO PCR E DO VHS
- ↑ DA CONTAGEM DE LEUCÓCITOS NO FLUÍDO SINOVIAL OU ++ DE LEUCÓCITO ESTERASE
OBS: APÓS ATQ PRIMÁRIA O PCR PODE FICAR ELEVADO ATÉ 3 SEMANAS PÓS CIRURGIA E O VHS ATÉ 01 ANO
OBS: LEUCOGRAMA RARAMENTE ESTÁ ELEVADA A NÍVEIS ALARMANTES NA INFECÇÃO CRÔNICA E É POUCO SENSÍVEL - ↑ DA PORCENTAGEM DE POLIMORFONUCLEARES NO FLUIDO SINOVIAL
- ANÁLISE HISTOLÓGICA DE TECIDO PERIPROTÉTICA POSITIVA
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – CONSENSO NACIONAL DE INFECÇÃO PERIPROTÉTICA
- ÚNICA CULTURA POSITIVA
- 02 CULTURAS PERIPROTÉTICAS POSITIVAS COM O MESMO ORGANISMO IDENTIFICADO
OU
 CLASSIFICAÇÃO DE TSUKAYAMA PARA INFECÇÕES PERIPROTÉTICAS:
- PRESENÇA DE FÍSTULA COMUNICANTE DIRETAMENTE COM A ARTICULAÇÃO
OU 1- CULTURA POSITIVA DURANTE A OPERAÇÃO: DURANTE A REVISÃO PARA CONDIÇÕES SUPOSTAMENTE ASSÉPTICAS, COLHEM
CULTURAS QUE VEM POSITIVAS
- > 03 CRITÉRIOS MENORES PRESENTES
2- INFECÇÃO PRECOCE (< 1 MÊS DE CIRURGIA): SAÍDA DE SECREÇÃO, DEISCÊNCIA DE FO, FÍSTULA
1- SUPERFICIAL = ATB;
 CLASSIFICAÇÃO DE FITZGERALD:
2- PROFUNDA = DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO + ATB.
FASE 1: INFECÇÃO PÓS OP AGUDA. GERALMENTE PRIMEIRAS 12 SEMANAS, GERALMENTE COM DRENAGEM ESPONTÂNEA.
3- INFECÇÃO HEMATOGÊNICA AGUDA (> 1 MÊS, AGUDO, FONTE DE INFECÇÃO DISTANTE) – TÍPICO DE IMUNOSSUPRIMIDO
FASE 2: INFECÇÕES RETARDADAS PROFUNDAS. INDOLENTES, 6-24 MESES APÓS. USAR VHS E PCR, POIS VHS PODE ESTAR NORMAL.  < 2 SEMANAS = PRECOCE
FASE 3: INFECÇÃO HEMATOGÊNICA TARDIA. DOLOROSO AGUDAMENTE APÓS 2 ANOS DA CIRURGIA;  > 2 SEMANAS OU PRÓTESE INSTÁVEL = CRÔNICA.
CONTAMINAÇÃO POR FOCO URINÁRIO OU DENTÁRIO CULTURAS INTRAOPERATÓRIAS POSITIVAS (OBTIDAS EM REVISÃO SUPOSTAMENTE ASSÉPTICA): ATB.

55 4- INFECÇÃO TARDIA CRÔNICA (> 1 MÊS, INÍCIO INSIDIOSO): INFECÇÃO PÓS OPERATÓRIA, GERALMENTE POR GERME DE
MENOR VIRULÊNCIA – CONDUTA: ATB + RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
 DUREZA = MAIOR RESISTÊNCIA AO DESGASTE – principal característica QUESTÃO

PRÓTESES “ESPECIAIS” TENACIDADE = RESISTÊNCIA AO IMPACTO

DUCTILIDADE = CAPACIDADE DE SOFRER DEFORMAÇÃO ANTES DE SE ROMPER

MÓDULO DE ELASTICIDADE = RIGIDEZ DO MATERIAL → POTENCIAL DE

PRODUZIR STRESS SHIELDING

TEMPLATE – AULA DO KODI KOJIMA

 LINHA BI-ISQUIÁTICA AO PEQUENO TROCÂNTER – PARA MEDIR DISCREPÂNCIA

LINHA BILACRIMAL E PERPENDICULAR PELA BISSETRIZ DA GOTA DE LÁGRIMA – REFERÊNCIAS PARA TRAÇAR A COORDENADA H E A COORDENADA V EM DIREÇÃO AO CENTRO DE
ROTAÇÃO PARA COMPARAÇÃO COM O LADO CONTRALATERAL

 A TAÇA ACETABULAR DEVE APOIAR:

. SUA BORDA MEDIAL NA PAREDE LATERAL DA GOTA DE LAGRIMA
. A BORDA INFERIOR NA LINHA BILACRIMAL

COMPONENTE FEMORAL DEVE TER BOM CONTATO METAFISÁRIO E DIAFISÁRIO

 EIXO DA TAÇA ACETABULAR DEVE SER COINCIDENTE COM O CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL

56
 DEFINIÇÃO

- CONTATO ANORMAL DO QUADRIL NOS EXTREMOS DE MOVIMENTO CAUSANDO LESÃO LABRAL E CARTILAGINOSA COM AUMENTO DO RISCO DE OSTEOARTROSE E DEGENERAÇÃO
- OCORRE PRINCIPALMENTE NO ASPECTO ANTEROSSUPERIOR: POSIÇÕES 11 A 2H
- O DIAGNÓSTICO A PRINCÍPIO É CLÍNICO
→ PODE SER:

. PINCER- ALTERAÇÃO DA PARTE ACETABULAR

. CAM – ALTERAÇÃO NO COLO FEMORAL
. MISTA – MAIS COMUM- 86% DOS CASOS

• CONDIÇÃO MECÂNICA (ALTERAÇÃO MORFOLÓGICA)

• CONTATO REPETITIVO ENTRE BORDO ACETABULAR E TRANSIÇÃO CÉFALO-CERVICAL DO FÊMUR
• LEVA A RESTRIÇÃO DE FLEXÃO, ROTAÇÃO INTERNA E ABDUÇÃO
• 10 A 15% POPULAÇÃO GERAL ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA - ASSINTOMÁTICA

IMPACTO TIPO CAM (DICA: CAM – COLO – CABO DE PISTOLA- CARTILAGEM – “COCO” -MACHO)
→ HOMEM, JOVEM, ATLETA
→ TRANSIÇÃO COLO CABEÇA - ANTEROSSUPERIOR
→ MAIS COMUM: IMPACTO ANTERIOR → À DOR EM FLEXÃO E RI
→ LESÃO CARTILAGINOSA > LESÃO LABRAL (PELA COMPRESSÃO DA CABEÇA

→ CABEÇA NÃO ESFÉRICA – CAUSAS:

BUMP ÓSSEO: LATERAL (DEFORMIDADE EM CABO DE PISTOLA), ANTEROSSUPERIOR DA JUNÇÃO COLO CABEÇA
 OFFSET MENOR (OFFSET ANTERIOR)
 RETROVERSÃO FEMORAL
 COXA VARA

→ ETIOLOGIA: EPIFISIOLISE LEVE, PERTHES, COXA VARA, ANORMALIDADE DA FISE LATERAL

DEFEITO NA CONFORMAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL (REGIÃO ANTERO-SUPERIOR/LATERAL) QUE, EM VEZ DE ESFÉRICA, APRESENTA-SE MAIS OVALADA.

→ EXAMES DE IMAGEM

- A DEFORMIDADE “CABO DE PISTOLA” – VISTO NO AP (PREDISPÕE A ARTROSE)

- EXTENSÃO ANORMAL DA CICATRIZ EPIFISÁRIA (SETAS).

- ÂNGULO ALFA > 55º - VISTO NO PERFIL DE DUNN (AVALIA A TRANSIÇÃO COLO-CABEÇA)
. LINHA 01: CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL AO LONGO EIXO DO COLO
. LINHA 02: CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL À TRANSIÇÃO COLO CABEÇA

VR: α = 40-42º

IMPACTO TIPO CAM- α > 50-55º

• PERFIL CROSS-TABLE – OFFSET ANTERIOR CABEÇA-COLO
• PERFIL DUCROQUET – PORÇÃO ANTERIOR TRANSIÇÃO CABEÇA-COLO
• TC É O MELHOR EXAME PARA CAME

OBS: TODOS OS PERFIS PODEM FAZER O ANGULO ALFA E CE – VALORES IGUAIS – MAS O CLÁSSICO É O DUNN

→ LESÃO TÍPICA (CARPET): LESÃO DA JUNÇÃO LABRUM-CARTILAGEM (BASE LABRUM) → RISCO DE AVULSÃO DO LABRUM

- LESÃO CARTILAGINOSA À CISALHAMENTO/DELAMINAR CARTILAGEM DO OSSO SUBCONDRAL

- LESÃO CARTILAGINOSA > LESAO LABRAL

→ LESÃO CONTRAGOLPE: IMPACTO ANTERIOR GERA ALAVANCA DA CABEÇA CONTRA PAREDE POSTERIOR LESÃO POSTERIOR NA
CABEÇA E POSTEROINFERIOR ACETÁBULO (PODE OCORRER EM AMBAS, MAS, É MAIS COMUM NO TIPO PINCER)

→ PERDA DO OFF-SET ENTRE A CABEÇA E A TRANSIÇÃO LATERAL COM O COLO FEMORAL

6% HOMENS; 2% MULHERES, 50% BILATERAL

→ SECUNDÁRIA A:
EPIFISIOLISE FRUSTRA
DLCP
RETROVERSÃO DO COLO FEMORAL
COXA VARA
SEQUELA DE FRATURA DO COLO
OSTEONECROSE
VARIAÇÃO ANATÔMICA DA FISE PROXIMAL DO FÊMUR – PRINCIPAL!!!
(PERMANÊNCIA DA PONTE ENTRE NÚCLEOS DE CRESCIMENTO DA CABEÇA E TROCÂNTER)

- QUESTÃO: LESÃO LABRAL NO ATLETA É MAIS COMUM ÂNTERO-LATERAL

57
 IMPACTO TIPO PINCER (DICA: PINCER: PPK – MULHER)
- MULHER, 30-50A
- IMPACTO NA BORDA ACETABULAR
- SOBRECOBERTURA DO ACETÁBULO

 GLOBAL: COXA PROFUNDA (LÁGRIMA MEDIAL A LINHA ILIOISQUIÁTICA), PROTUSÃO ACETABULAR (CABEÇA MEDIAL A ILIOISQUIÁTICA)
 PARCIAL: RETROVERSÃO ACETABULAR, PAREDE POSTERIOR PROEMINENTE (SOBRECOBERTURA ANTERO-SUPERIOR)
- A BORDA ANTERIOR/ ANTERO-SUPERIOR DO ACETÁBULO ENTRA EM CHOQUE COM O COLO FEMORAL LESANDO O LABRUM
- COM O TEMPO TENDE A PIORAR POR CRESCER OSSO REACIONAL AO IMPACTO E CALCIFICAÇÃO DO LABRUM ↑ SOBRECOBERTURA

→ RETROVERSÃO ACETABULAR:
VERDADEIRA: ↑PAREDE ANTERIOR + PAREDE POSTERIOR↓
ISOLADA: ↑PAREDE ANTERIOR + PAREDE POSTERIOR NORMAL
- ATENÇÃO: COXA PROFUNDA MEDIALIZA A CABEÇA E PREDISPÕE PRINCIPALMENTE A
IMPACTO TIPO PINCER
→ LESÃO LABRAL > LESÃO CARTILAGEM
... O LABRUM É PINÇADO ENTRE O ACETÁBULO E A CABEÇA FEMORAL
• TAC: PLANEJAMENTO PRE-OP
• RNM: LESÃO LABRAL E CISTOS COLO E PARALABRAIS
– GADOLÍNIO INTRA-ART → AUMENTA PARA 90% SENSIBILIDADE
• ÂNGULO DE COBERTURA ACETABULAR (CE / WIBERG)
- < 20° = DÉFICIT DE COBERTURA → DISPLASIA
- 20° -25° = BORDERLINE DISPLASIA
- 25°-40° = NORMAL
- > 40° = SOBRECOBERTURA

• RX PERFIL LEQUESNE (ANTERIOR CENTER EDGE)

 EXAMES DE IMAGEM – PELVE EM RE 65° COM O FILME (POSIÇÃO ORTOSTÁTICA)
– PARA AVALIAR COBERTURA ANTERIOR
- SINAL DO CRUZAMENTO: PAREDE ANTERIOR CRUZA LATERALMENTE A POSTERIOR – VR = 20°
 reflete a retroversão acetabular – < 20° = FALTA COBERTURA
-ÂNGULO DE TÔNIS: • ÍNDICE DO OFFSET ANTERIOR CABEÇA COLO – RX CROSSTABLE COM 10º DE RI
1º TRAÇAR LINHA NA BASE DAS LÁGRIMAS - DISTÂNCIA DA LINHA MAIS ANTERIOR DO COLO DO FÊMUR PARALELO AO EIXO DO COLO
2º TRAÇAR LINHA PARALELA À LINHA 1 SAINDO DA BORDA ÍNFERO MEDIAL DO TETO À LINHA MAIS ANTERIOR NA CABEÇA FEMORAL DIVIDIDO PELA DISTÂNCIA DA CABEÇA FEMORAL
3º LINHA DA BORDA ÍNFERO MEDIAL À LATERAL DO TETO - SE ÍNDICE < 0,15 → VALOR PREDITIVO EM 95% PARA IMPACTO

VR: 0-10º • SINAL DA PAREDE POSTERIOR

... SE > 10º DISPLASIA ACETABULAR – PAREDE POSTERIOR MEDIAL AO CENTRO DA CABEÇA FEMORAL
.... SE < 0º RISCO PARA PINCER – INDICA DEFICIÊNCIA DE COBERTURA PAREDE POSTERIOR
– Combinada com sinal cruzamento indica retroversão acetabular

LESÃO TÍPICA: REBORDO ACETABULAR/ LABRUM → CONTRA COLO FÊMUR

. WATERSHED LESION = descolamento condrolabral
→ PROGRESSÃO: CALCIFICAÇÃO LABRUM E REAÇÃO ÓSSEA
- EVOLUÇÃO PARA OA

→ LESÃO EM CONTRAGOLPE: MAIS COMUM EM PINCER

- DIRECIONA A CABEÇA EM SENTIDO PÓSTERO-INFERIOR = LESÃO EM CONTRAGOLPE
- CONTRAGOLPE PÓSTERO INFERIOR NO ACETÁBULO E POSTERIOR NA CABEÇA
. QUADRO MAIS ARRASTADO

→ ETIOLOGIA
– DEFORMIDADES FEMORAIS (COXA MAGNA)
– RETROVERSÃO ACETABULAR EXCESSIVA (SECUNDÁRIAS A OSTEOTOMIAS POR DDQ)
– DOENÇAS REUMÁTICAS

MISTO
• CAM + PINCER
• + COMUM
• 40% – 70% DOS IFA CIRURGICAMENTE TTO TINHAM OS 2

QUADRO CLÍNICO – DOR NA VIRILHA + LIMITAÇÃO DA RI

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• DOR NA VIRILHA:
– VAGA - TENDINITE PSOAS- PIOR À FLEXÃO, PODENDO ESTAR ASSOCIADO A ESTALIDO
– INSIDIOSA E RECORRENTE - FRATURA POR STRESS- MULHERES (DISTÚRBIO ALIMENTAR + AMENORRÉIA + OSTEOPENIA)
– ASSOCIADA A ALGUM MOVIMENTO (EXPL. ENTRAR NO CARRO – RI + ADUÇÃO) - RADICULOPATIA
– PIORA SE SENTADO MUITO TEMPO - TENDINITE BANDA ILIOTIBIAL
– MELHORA COM MARCHA OU EM PÉ - BURSITE TROCANTÉRICA → DOR SOBRE TROCÂNTER MAIOR
– IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO MEDIAL DE COXA E JOELHO DIFICULDADE PRA CRUZAR AS PERNAS - HÉRNIAS MUSCULARES DO ESPORTE
– DIFERENCIAR ORIGEM DA DOR – Obs: não é dor na região anterolateral… é dor na virilha - PUBALGIA → DOR À PALPAÇÃO SÍNFISE
- RESSALTO (SNAPPING HIP) → BANDA ILIOTIBIAL DESLIZANDO SOBRE
... SINAL DO “C” – PACIENTE COLOCA A MÃO “EM FORMA DE C” – PARA DETERMINAR A DOR BORDA LATERAL DO TROCÂNTER MAIOR

... NÃO DÓI A PALPAÇÃO – SE DOR NA PALPAÇÃO, PENSAR EM OUTRAS PATOLOGIAS

• EXAME FÍSICO GERAL

- MARCHA ANTI-ÁLGICA: FASE DE BALANÇA DIMINUÍDO

- HIPEREXTENSÃO LOMBAR COMPENSATÓRIA
- TREDELEMBURG (+)
- ROTAÇÃO EXTERNA ASSIMÉTRICA NA EXTENSÃO (CONTRATURA EM FLEXÃO)
- ↓ RI e a ABDUÇÃO – 1ºs MOVIMENTOS A PERDER
- ADUÇÃO COM ROTAÇÃO INTERNA DOLOROSA NO IMPACTO ANTERIOR

• EXAME FÍSICO ESPECÍFICO:

→ DIRI – FLEXÃO 90º + ADUÇÃO +ROTAÇÃO INTERNA MÁXIMA – DOR SUGERE IMPACTO ANTERIOR
→ DIRE- FLEXÃO 90º + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO INTERNA – IMPACTO SUPERIOR
→ FABERE – FLEXÃO + ABDUÇÃO + ROTAÇÃO EXTERNA – IMPACTO POSTERIOR OU LATERAL (OU ALTERAÇÃO NA SI CONTRALATERAL)
→ MANOBRA DE ROLAMENTO (LOG ROLL)
ROTAÇÃO INTERNA E EXTERNA EM EXTENSÃO COM GRAUS PROGRESSIVOS DE FLEXÃO
POSITIVA EM CASOS GRAVES DE LESÃO LABRAL OU DESTACAMENTO CONDRAL ACETABULAR
→ TESTE THOMAS → AVALIAR CONTRATURA FLEXÃO
→ TESTE OBER → AVALIAR CONTRATURA ABDUÇÃO
→ TESTE APREENSÃO ANTERIOR → EXTENSÃO + RE
→ SINAL DE MCCARTHY
. FLEXÃO AMBOS QUADRIS

58
. ESTALIDO DURANTE MOVIMENTO DE FLEXÃO 90º, ABDUZIDO E RE PARA ADUÇÃO E RI
. IFA ANTERIOR
 TRATAMENTO

• CONSERVADOR: ESTÁGIOS INICIAIS, ASSINTOMÁTICOS, SEM LESÃO CONDRAL

– MODIFICAÇÃO AVD
– AINE
– FISIO P/ ADM E ALONGAMENTO → PIORA IFA

• CIRURGIA: OSTEOCONDROPLASTIA QUESTÃO: NA OSTEOCONDROPLASTIA O OBJETIVO É REMODELAGEM

SUAVE E ACINTURAMENTO DIMINUINDO O IMPACTO
– ABERTA – OSTEOTOMIA DE GANZ (PADRÃO OURO - PARA RETROVERSÃO VERDADEIRA)
– VIDEO – ARTROSCOPIA ... SE RESSECÇÃO AGRESSIVA – “STEP CUT” OU “MAÇÃ MORDIDA”
AUMENTA O RISCO DE FRATURA
…SE RETROVERSÃO ACETÁBULO – OTT PERIACETABULAR

• FATORES QUE INFLUENCIAM:

MAIOR ÂNGULO ALFA → MAIORES LESÕES CONDRAIS

IDADE FISIOLÓGICA
DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR (1 A 2MM)
EXTENSÃO DO DANO LABRO-CONDRAL
PINCER
 RETROVERSÃO ACETABULAR
 ASSOCIAÇÃO COM CAM
CAM
 EXTENSÃO DA GIBA
 DEFORMIDADES FEMORAIS ASSOCIADAS
– INDICAÇÕES DE ARTROSCOPIA – CONTRAINDICAÇÕES
• ARTROSCOPIA
- DIAGNÓSTICO DE LESÕES INTRA-ARTICULARES - ESPAÇO ARTICULAR REDUZIDO/ ANQUILOSE
– OBJETIVOS: - RETIRADA DE CORPOS LIVRES - INFECÇÃO SUPERFICIAL/ABRASÃO PRÓXIMA AOS PORTAIS
•ZZ TRATAR LESÃO LABRAL R - REPARO DE LESÕES LABRAIS - ONCF
• REMOVER OSSO CAUSADOR DE IMPACTO - LESÕES TIPO CAM ISOLADAS - FRATURA DE ACETÁBULO (RELATIVA)
• RECUPERAR ANATOMIA DO QUADRIL - RETROVERSÃO ACETABULAR LEVE - OBESIDADE GRAVE (RELATIVA)

– PODE REMOVER ATÉ 30% TRANSIÇÃO COLO-CABEÇA SEM AUMENTAR RISCO DE FRATURA DE COLO
– FIXAÇÃO LABRAL
– DIFICULDADE → CAM POST-SUP, LESÃO LABRAL POST-SUP, DEFORMIDADES NO FÊMUR PROXIMAL

– COMPLICAÇÕES:
• NEUROPRAXIA POR DISTRAÇÃO (FEMORAL, PUDENDO, CIÁTICO, CUTÂNEO FEMORAL) → COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE … GERALMENTE SÃO REVERSÍVEIS
• SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
• ONCF; OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA (AINE POR 3 SEMANAS PARA PROFILAXIA)
• INSTABILIDADE QUADRIL
• FX COLO APÓS RESSECÇÃO (EXCESSIVO)

– MAIS ATLETAS PROFISSIONAIS RETORNARAM AO ESPORTE DO QUE APÓS CIRURGIA ABERTA COM LUXAÇÃO CONTROLADA DO QUADRIL

... LUXAÇÃO CONTROLADA DE GANZ

– ACESSO A TODO ACETÁBULO E JUNÇÃO COLO-CABEÇA

– PRESERVA SUPRIMENTO VASCULAR CABEÇA

• PROTEGE RAMO PROFUNDO DA A. CIRCUNFLEXA MEDIAL
• NECESSITA OSTEOTOMIA OBLÍQUA TROCANTÉRICA → RECUPERAÇÃO + LONGA

– BONS RESULTADOS EM 68-94%

– CONVERSÃO PARA ATQ EM 0-26%

– PRESERVAR O LABRUM = RESULTADOS MELHORES (76-94%)

– SE PRESENÇA DE ARTROSE/INSTABILIDADE/DISPLASIA = PIOR RESULTADO

– MAUS RESULTADOS ASSOCIADOS:

• DOR EM REGIÃO TROCÂNTERIANA
• DOR INGUINAL = ADERÊNCIAS INTRA-ARTICULARES

IMPACTO FEMORAL EXTRA-ARTICULAR CAMPBELL

- MULHERES JOVENS → IMPACTO FEMORAL ANTERIOR EXTRA-ARTICULAR
- 40% TEM PROCEDIMENTO PRÉVIO NO QUADRIL - LINHA INTERTROCANTÉRICA OU PARTE ANTERIOR DO GD TROCÂNTER COLIDE
- PODE SER ANTERIOR, POSTERIOR OU COMPLEXO COM A BORDA ANTERIOR ACETABULAR OU ESPINHA ILÍACA ÂNTERO INFERIOR
- ↓ ANTEVERSÃO FEMORAL
→ IMPACTO FEMORAL POSTERIOR (ISQUIOFEMORAL) - ↓ DA RI COM 90º FLEXÃO
- OCORRE NA PARTE EXTRA-ARTICULAR DO COLO DO FÊMUR E POSTERIOR DO TROCANTER - AUMENTO DA ROTAÇÃO EXTERNA NA FLEXÃO E EXTENSÃO
- IMPACTA NO ÍSQUIO QUANDO O QUADRIL É FLETIDO E RODADO EXTERNO
- OCORRE SE: ↑ ANTEVERSÃO FEMORAL → COMPLEXA – IMPACTO ANTERIOR + POSTERIOR
- GERA ↓ROTAÇÃO EXTERNA - TÍPICO DE LEGG-CALVÉ PERTHES
- DEFORMIDADE FEMORAL E ↓OFFSET FEMORAL
- ↓ DA RI E RE EM 90º DE FLEXÃO E APENAS DA RE NA EXTENSÃO

59
- 13 BURSAS NO QUADRIL – MAIS IMPORTANTES: TROCANTÉRICA, ILIOPECTÍNEA (MAIOR) E ISQUIOGLÚTEA

- BURSA (PEQUENA BOLSA)

- FUNÇÃO → DIMINUIR ATRITO ENTRE TENDÕES E MÚSCULOS SOBRE PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS

→ TROCANTÉRICA:

• 2 GRANDES BURSAS – ABAIXO DA INSERÇÃO DOS MÚSCULOS GLÚTEO MÉDIO E MÁXIMO, NO TROCÂNTER MAIOR
• 1 BURSA – MENOR E MAIS PROFUNDA – SITUADA ABAIXO DO GLÚTEO MÍNIMO

→ ISQUIOGLÚTEA:

• NO ÍSQUIO, ENTRE A INSERÇÃO DO LIGAMENTO SACROTUBERAL E OS MÚSCULOS DO JARRETE.

ETIOPATOGENIA

• INFLAMATÓRIA X INFECCIOSA
• CAUSAS LOCAIS X SISTÊMICAS
• 23% - TRAUMATISMO NA FACE LATERAL DO QUADRIL (MICROTRAUMAS REPETITIVOS)
• ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DO QUADRIL (COXARTROSE, DISCREPÂNCIA DE MMII, GONARTROSE, PROCESSOS DEGENERATIVOS DA COLUNA LOMBAR, P ÉS PLANOS, OBESIDADE)

EPIDEMIOLOGIA

- SEXO FEMININO (2-4M: 1H)

- ↑ 4º-6º DÉCADA
- JOVENS CORREDORAS

QUADRO CLÍNICO

• DOR NO GRANDE TROCÂNTER – PALPAÇÃO DO LOCAL COM QUADRIL EM ADUÇÃO, FLEXÃO E RI OU ABDUÇÃO CONTRA RESISTÊNCIA
• 40% - IRRADIAÇÃO PARA FACE ANTERIOR E LATERAL DA COXA
• ESTALIDOS E RESSALTOS PODEM ESTAR PRESENTES

EXAMES COMPLEMENTARES

• EXAME CLÍNICO GERALMENTE É SUFICIENTE

• RX – IRREGULARIDADE E RAREFAÇÃO NA REGIÃO TROCANTÉRICA OU CALCIFICAÇÕES
• CINTILOGRAFIA – AUMENTO DE CAPTAÇÃO NA REGIÃO TROCANTÉRICA
• RNM – PADRÃO-OURO – AUMENTO ANORMAL DA BURSA NOS CORTES AXIAIS COM PONDERAÇÃO EM T2
62% DOS PACIENTES COM QUEIXA TEM RNM MOSTRANDO TENDINITE DO GLÚTEO MÉDIO ASSOCIADO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• NA CRIANÇA: SINOVITE TRANSITÓRIA, AS, PERTHES TRATAMENTO CIRÚRGICO

• NA ADOLESCÊNCIA: EPIFISIOLISE
• ATLETAS: FRATURA POR ESTRESSE DO COLO DO FÊMUR - TROCANTÉRICA:
• ADULTOS: ONCF, COXARTROSE PRIMÁRIA
• CIRÚRGICO (CASOS REFRATÁRIOS – EXCEÇÃO)
TRATAMENTO CONSERVADOR • LIBERAÇÃO EM Z DO TRATO ILIOTIBIAL + BURSECTOMIA
• OSTEOTOMIA TROCANTÉRICA (RELAÇÃO ANORMAL DO TROCÂNTER MAIOR)
• CONSERVADOR (MAIS COMUM) • BURSECTOMIA ARTROSCÓPICA (FALTAM ESTUDOS)
• REPOUSO
• AINES - ISQUIÁTICA (QUADRIL DO TECELÃO - FICA MUITO TEMPO SENTADO + POUCO PANÍCULO ADIPOSO)
• FST
• INFILTRAÇÃO COM CTC • FRICÇÃO DO TÚBER ISQUIÁTICO QUANDO SENTADO.
• COMUM EM REMADORES E PACIENTES ACAMADOS
• TRATAMENTO CONSERVADOR

→ PODE OCORRER RESSALTO EXTERNO (TRATO ÍLEOTIBIAL E GLÚTEO MÁXIMO) OU INTERNO (ILIOPSOAS)

RESSALTO EXTERNO (COXA SALTANS)

- PORÇÃO POSTERIOR DO TRATO ILIOTIBIAL OU ANTERIOR DO GLÚTEO MÁXIMO FRICCIONAM NO GRANDE TROCÂNTER
- BAILARINOS, CORREDORES E JOGADORES DE FUTEBOL
- BANDA ILIOTIBIAL ESPESSADA
- IMAGEM TEM POUCO VALOR – CLÍNICA É O PRINCIPAL
- ESTALIDO PODE SER SENTIDO E OUVIDO

... ESTALIDO/SNAPPING NA PORÇÃO POSTERIOR DO GRANDE TROCÂNTER → QUANDO EM DECÚBITO LATERAL FAZ-SE FLEXO-EXTENSÃO DO QUADRIL

→ TRATAMENTO: ALONGAMENTO E INJEÇÃO DE CTC E AINE

CIRURGIA EM CASOS REFRATÁRIOS: ALONGAMENTO EM Z DO TRATO ILIOTIBIAL (BRIGNAL)

(PODE SER ARTROSCÓPICO)

60
QUESTÃO: RUPTURA DO GLÚTEO MÉDIO – MULHERES > 50 ANOS
 RESSALTO INTERNO (INTERNAL SNAPPING HIP)

• PINÇAMENTO DO TENDÃO ILIOPSOAS SOBRE A CÁPSULA ANTERIOR DO QUADRIL OU EMINÊNCIA ILIOPECTÍNEA TEOT
• TAMBÉM CONHECIDO COMO TENDINITE DO ILEOPSOAS, QUADRIL DE DANÇARINO OU COXA SALTANS
• PRESENTE EM 10% DA POP
• CORREDORAS, JOGADORES DE FUTEBOL, DANÇARINOS (BALLET)
• 15-40 ANOS

→ QUADRO CLÍNICO
... MAIORIA ASSINTOMÁTICO
- SNAPPING REPRODUZÍVEL A PARTIR POSIÇÃO: FLEXÃO / ABDUÇÃO / ROTAÇÃO EXTERNA → EXTENSÃO / ADUÇÃO / ROTAÇÃO INTERNA
... COM QUADRIL EM EXTENSÃO, ILIOPSOAS PASSA SOBRE ESTRUTURAS E GERA UM RESSALTO

- DOR E CLUNK AUDÍVEL NOS SINTOMÁTICOS

- PACIENTES MAGROS → SNAPPING PALPÁVEL NA REGIÃO INGUINAL

→ IMAGEM

• INESPECÍFICO À RNM
• RNM: ACHAR OUTROS DIAGNÓSTICOS
• BURSOGRAFIA ILIOPSOAS
• US

→ TRATAMENTO:

...SINTOMÁTICO – MANEJO CONSERVADOR (BONS RESULTADOS)

. RESTRIÇÃO ATIVIDADE, ALONGAMENTO EM EXTENSÃO DO QUADRIL
. AINE
. INFILTRAÇÃO DO PSOAS COM ANESTÉSICO E CTC

...TTO CIRÚRGICO: EXCEÇÃO

ABERTO: SMITH-PETERSEN → ALONGAMENTO OU LIBERAÇÃO PSOAS
ARTROSCÓPICO → LIBERAÇÃO TRANSCAPSULAR OU NO TROCÂNTER MENOR

• INFLAMAÇÃO DO PÚBIS DEVIDO A TRAUMAS REPETITIVOS

• SOBRECARGA MECÂNICA DAS ESTRUTURAS CAPSULOLIGAMENTARES DA SÍNFISE PÚBICA COM CONSEQUENTE INSTABILIDADE VERTICAL
• PRINCIPALMENTE EM ATLETAS - FUTEBOL, HOCKEY
• ESPORTES DE CORRIDA E MUDANÇA RÁPIDA DE DIREÇÃO

CAUSAS:
– ESPORTES DE CORRIDA E MUDANÇA RÁPIDA DE DIREÇÃO
PRINCIPALMENTE RETO ABDOMINAL E ADUTOR LONGO TEOT
– TRAUMA
– GESTAÇÃO
– PARTO VAGINAL
– DIFERENCIAR DE CAUSAS GINECOLÓGICAS E GENITOURINÁRIAS

EXAME FÍSICO:
– DOR VAGA, MAL DEFINIDA
– PIORA COM ATIVIDADES QUE EXIGEM ABDUÇÃO E ADUÇÃO
– AO EF: DOR LOCALIZADA SOBRE SÍNFISE PÚBICA

→ MANOBRA DE GRAVA:
. DECÚBITO DORSAL, COM FLEXÃO 60º-70º DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL DE UM DOS MEMBROS
. UMA FORÇA DE RESISTÊNCIA A ADUÇÃO, PARTINDO DE UMA ABDUÇÃO MÁXIMA DO MEMBRO FLEXIONADO
. SOLICITA QUE FAÇA MOVIMENTOS ABDOMINAIS REPETITIVOS DE FLEXÃO.
. O TESTE É POSITIVO QUANDO O PACIENTE REFERE DOR INTENSA NA REGIÃO ADUTORA E PUBIANA COM IMPOSSIBILIDADE DA EXECUÇÃO DO MOVIMENTOS SOLICITADO

→ SQUEEZE TEST: PACIENTE EM DUPLA ABDUÇÃO E JOELHO FLETIDO, PEDE PARA FAZER ADUÇÃO CONTRA-RESISTENCIA.
→ ABDOMINAL: PEDE PARA FAZER ABDOMINAL COM JOELHOS ESTENDIDO

RADIOGRAFIA:
AP: ALARGAMENTO DA SÍNFISE E BORRAMENTO DAS MARGENS CORTICAIS; OCASIONALMENTE CISTOS.
... REAÇÃO AO USO EXCESSIVO OU HIPERMOBILIDADE
RX EM FLAMINGO: ALARGAMENTO >7MM OU DESALINHAMENTO VERTICAL DOS RAMOS SUPERIORES >2MM
(PERNA CONTRALATERAL EXTENDIDA)

OUTROS EXAMES

• CINTILO - AUMENTO DE CAPTAÇÃO

• RNM
– EDEMA ÓSSEO
– SINAL DA FENDA→ ROTURA NO LIGAMENTO CAPSULAR QUE ENVOLVE A
FIBROCARTILAGEM DO DISCO DA SÍNFISE PÚBICA
– EDEMA NA INSERÇÃO DO RETO ABDOMINAL E DO ADUTOR LONGO

TRATAMENTO: (CAMPBELL: “FAVORECEMOS O TTO NÃO OPERATÓRIO”)

– AUTO-LIMITADA – CESSAR ATIVIDADE;
– FORTALECIMENTO PROGRESSIVO DA MUSCULATURA ABDOMINAL E ADUTORES
CIRÚRGICO:
– CURETAGEM DA SÍNFISE
– FUSÃO DA SÍNFISE

61 – RESSECÇÃO DA SÍNFISE
 GENERALIDADES

• CADA VEZ MAIS COMUM

- 1º PASSO – DEFINIR SE A DOR É REALMENTE INTRA-ARTICULAR DO QUADRIL (DOR QUE
IRRADIA PARA A VIRILHA, SINAL DO C...)
– AUMENTO DAS INDICAÇÕES

• TECNICAMENTE DIFÍCIL

– ESFERICIDADE DA CABEÇA
– CÁPSULA DENSA
– MUSCULATURA AO REDOR DA ARTICULAÇÃO

COMPARTIMENTOS

• CENTRAL
• PERIFÉRICO
– COLO FEMORAL
– SUPERFÍCIES ARTICULARES DA CABEÇA DO FÊMUR E ACETÁBULO
– CÁPSULA
– LABRUM
– SINÓVIA
– LIGAMENTO REDONDO
OBS: ESPAÇO PERITROCANTÉRICO TAMBÉM PODE SER ACESSADO

INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

• LESÃO LABRAL (MAIS COMUM) • OBESIDADE MÓRBIDA

– DIFICULDADE EM ALCANÇAR A DISTRAÇÃO
• REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES
– COMPRIMENTO DE INSTRUMENTOS
• IMPACTO FEMORO ACETABULAR
• SEPSE ASSOCIADA DE OSTEOMIELITE OU FORMAÇÃO DE ABSCESSO
• LESÕES CONDRAIS
– REQUER CIRURGIA ABERTA
• ANORMALIDADES SINOVIAIS
• OSTEONECROSE, DISPLASIA MODERADA E SINOVITE NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS MECÂNICOS
• RUPTURA DO LIGAMENTO REDONDO
• ANQUILOSE, OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA DENSA OU PROTRUSÃO - ABSOLUTAS
• “SNAPPING HIP” (LIBERAÇÃO DO TIT E FÁSCIA LÁTEA)
– NA OPINIÃO DO AUTOR, OSTEOPOROSE GRAVE E ARTROSE AVANÇADA É UMA CONTRAINDICAÇÃO
• ARTRITE SÉPTICA

 AMBAS AS TÉCNICAS EXIGEM ALGUM TIPO DE DISTRAÇÃO

POSICIONAMENTO  NECESSÁRIO 10 A 12 MM DE DISTRAÇÃO

 CÂNULAS 4,5 OU 5,5 MM
• SUPINA - BYRD:
– FACILIDADE DE POSICIONAMENTO  CERCA DE 50 LB DA FORÇA / 20 KG (25 A 200 LB / 11 A 90 KGF)
– FAMILIARIDADE CIRURGIÃO
 TEMPO < 2H PARA REDUZIR A POSSIBILIDADE DE NEUROPRAXIAS
– MESA DE TRAÇÃO
(PRINCIPALMENTE DO N. PUDENDO E CIÁTICO)
• LATERAL - GLICK:
– MAIS FÁCIL EM PACIENTES OBESOS
– ACESSO MAIS FÁCIL A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL (OSTEÓFITOS
ACETÁBULO)
– EXIGE DISPOSITIVOS DE DISTRAÇÃO
– CIRURGIÕES DE PRÓTESE HABITUADO A ESSA POSIÇÃO

... POSICIONAMENTO DOS MATERIAIS:

● POSTE PERINEAL
 DEVE SER COLOCADO LATERALMENTE.
 MELHORA O VETOR DA FORÇA DE TRAÇÃO
 DIMINUI O RISCO DE NEUROPRAXIA

● APÓS PROCEDIMENTOS NO COMPARTIMENTO CENTRAL

 RETIRAR DA TRAÇÃO E FLETIR QUADRIL
 ACESSO AO COMPARTIMENTO PERIFÉRICO

● MATERIAIS:
 ARTROSCÓPIO DE 30 E 70 GRAUS
 DILATADORES
 CÂNULAS
 INSTRUMENTAIS MAIS LONGOS QUE OS CONVENCIONAIS

ORDEM DOS PORTAIS – 1º ÂNTERO-LATERAL, 2º PÓSTERO LATERAL E 3º ANTERIOR

PORTAIS

● ANTEROLATERAL :1 CM SUPERIOR E ANTERIOR À BORDA ANTERIOR DO TM – PRIMEIRO CONFECCIONADO

FEITO SOB AUXÍLIO DE FLUOROSCOPIA

... OS PRÓXIMOS SOB VISUALIZAÇÃO DA CÂMERA

● ANTERIOR: INTERSECÇÃO DE UMA LINHA DA PONTA DO TM + UMA LINHA QUE SE ESTENDE INFERIORMENTE A PARTIR DA EIAS

62
● POSTEROLATERAL: 1CM POSTERIOR E SUPERIOR AO TM
 ... PARA DECÚBITO VENTRAL

 PORTAL ÂNTERO-LATERAL

- PERFURA O GLÚTEO MÉDIO E CÁPSULA DO QUADRIL

- ESTRUTURAS PRÓXIMAS: NERVO GLÚTEO SUPERIOR SE PORTAL MUITO PROXIMAL (6 CM) E NERVO
CIÁTICO (4 CM)

- O QUE VÊ: COLO FEMORAL ANTERIOR, O ASPECTO ANTERIOR DA ARTICULAÇÃO, A DOBRA RETINACULAR
SUPERIOR, E O LIGAMENTO REDONDO

 PORTAL ANTERIOR

- PERFURA - ENTRE O SARTÓRIO E RETO FEMORAL ATÉ A CÁPSULA.

- INCLINAÇÃO DE 45º PARA CEFÁLICO E 30º PARA MEDIAL
- ESTRUTURAS PRÓXIMAS - N. CUTÂNEO FEMORAL LATERAL (1,5 CM), RAMO ASCENDENTE DA ARTÉRIA
CIRCUNFLEXA FEMORAL LATERAL

- O QUE VÊ: COMPARTIMENTO CENTRAL, CABEÇA FEMORAL, REGIÃO ANTERIOR DO COLO, CÁPSULA
ANTERIOR E LABRUM ANTERIOR

 PORTAL PÓSTERO-LATERAL

- PERFURA - ATRAVÉS DO GLÚTEO MÉDIO E MÍNIMO

- ESTRUTURA PRÓXIMA: NERVO CIÁTICO (2,2 CM)

- O QUE VÊ: ARTICULAÇÃO POSTERIOR, ABORDAGEM DE PATOLOGIAS POSTERIORES SEM LUXAÇÃO DA

ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
ATENÇÃO: NÃO RODAR EXTERNO O QUADRIL DURANTE O PORTAL PÓSTERO LATERAL POIS AUMENTA A
CHANCE DE NECROSE DO CIÁTICO

... PARA DECÚBITO LATERAL

• 1º = PORTAL ANTERIOR PERITROCANTÉRICO

– AUXÍLIO DE FLUOROSCOPIA
– LOGO ANTERIOR A BORDA ANTERIOR DO GRANDE TROCÂNTER

• PORTAL POSTERIOR
– MARGEM POSTERIOR DO GRANDE TROCÂNTER

COMPLICAÇÕES

• 0,5 A 5%

• MAIORIA DEVIDO A TRAÇÃO OU POR TRAUMA DIRETO AOS NERVOS CUTÂNEOS

. (MAIS FREQUENTE - CAMPBELL E SIZINIO)
. LESÃO DO CUTÂNEO FEMORAL - MEDIALIZAÇÃO DO PORTAL ANTERIOR TARO 2020

• NEUROPRAXIA TRANSITÓRIA TANTO PARA O NERVO PUDENDO E O NERVO

CIÁTICO

• NECROSE DE PRESSÃO DO PÉ, ESCROTO OU PERÍNEO

• RISCO DE ACELERAR A NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL

● DESGASTE E EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS:

. RARAMENTE CAUSAM DANO PERMANENTE - SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

● LESÃO CONDRAL IATROGÊNICA

● QUEBRA DE INSTRUMENTAL

● DESGASTE DA CABEÇA FEMORAL PODE OCORRER EM GRAUS VARIÁVEIS,

COM OU SEM DISTRAÇÃO.
● INFECÇÃO

● INSTABILIDADE POR RESSECAR DEMAIS/FX COLO (IFA) – SINAL DA MAÇÃ

MORDIDA

 LESÕES LABRAIS • LAGE – ARTROSCÓPICA - ETIOLOGIA

– TRAUMÁTICA
– DEGENERATIVA
• FIBROCARTILAGEM NA PERIFERIA DO ACETÁBULO – IDIOPÁTICA
• INSERIDO NO LIGAMENTO ACETABULAR TRANSVERSO – CONGÊNITA
• VASCULARIZAÇÃO: A. OBTURADORA, A. GLÚTEA SUPERIOR E INFERIOR
. PERIFERIA MAIS VASCULARIZADA • MORFOLÓGICA (ARTROSCÓPICA)
– RADIAIS EM FLAP
• FUNÇÕES – RADIAIS EM FIBRILAÇÃO
– AUMENTAR ESTABILIDADE QUADRIL – LONGITUDINAIS PERIFÉRICAS
– “SELAR” A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL – INSTÁVEL
– LESÃO LABRAL - AUMENTA DA PRESSÃO DE CONTATO - DEGENERAÇÃO
• RELAÇÃO COM ARTROSE • DOR PROGRESSIVA E SINTOMAS MECÂNICOS
– 73% COM LESÃO LABRAL TEM DANO ARTICULAR – SINAL DO C
– MAIORIA NA MESMA REGIÃO QUE A LESÃO LABRAL – PIOR AO SENTAR, DIRIGIR, CALÇAR SAPATOS, CRUZAR AS PERNAS

• TRAUMA • CONSERVADOR - SEMPRE INICIAR

• IMPACTO FEMORO ACETABULAR – REPOUSO, AINE, FST
• FROUXIDÃO LIGAMENTAR • CIRÚRGICO
• DISPLASIA – DOR PERSISTENTE, APESAR DO TTO CONSERVADOR
• DEGENERATIVA – DEBRIDAMENTO OU REPARO
– MELHORES RESULTADOS SE NÃO HOUVER ARTROSE
• SELDES – RESULTADOS SUPERIORES QUANDO ASSOCIADO NO TRATAMENTO DO IFA

63 

DESTACAMENTO DO LABRUM DA ARTICULAÇÃO (MAIS COMUM NO CAM) → “carpet lesion”
INTRA SUBSTANCIAL (MAIS COMUM NO PINCER)