PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS EM UNIDADE HUMANIZADA

DE TERAPIA INTENSIVA
Definição
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde - OMS, revista em 2002,
“Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus
familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e
alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros
problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”. Portanto, o Cuidado Paliativo é centrado
no paciente partindo de uma compreensão holística, avaliando suas necessidades particulares, e
priorizando conforto e autonomia durante todo o convívio com o adoecimento.
Indicação
Os Cuidados Paliativos são indicados para todos os pacientes com doença ameaçadora
da continuidade da vida por qualquer diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a
idade e a qualquer momento da doença em que eles tenham expectativas ou necessidades não
atendidas. Ao longo da evolução da doença, a intensidade dos cuidados é variável, sendo que o
foco e os objetivos vão progressivamente transitando de uma ênfase em tratamentos
modificadores da doença até abordagens com intenções exclusivamente paliativas.
Nessa perspectiva, os Cuidados Paliativos devem ser propostos desde o diagnóstico de
uma doença crônica e/ou ameaçadora da vida, e deve estar integrado ao tratamento curativo até
o momento em que este for possível. Caso o adoecimento esteja fora das possibilidades de cura,
a partir da definição compartilhada com a família e paciente (quando possível), pode-se
determinar os Cuidados Paliativos exclusivos, ou seja, um tratamento que prioriza a promoção
da dignidade e alívio de sofrimento, com restrição de medidas invasivas e fúteis.
Princípios
A resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a
organização dos cuidados paliativos, estabelece como princípios dos Cuidados Paliativos:
I - início dos cuidados paliativos o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento
modificador da doença, e início das investigações necessárias para melhor compreender e
controlar situações clínicas estressantes;
II - promoção do alívio da dor e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial,
espiritual e existencial, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores;
III - afirmação da vida e aceitação da morte como um processo natural;
IV - aceitação da evolução natural da doença, não acelerando nem retardando a morte e
repudiando as futilidades diagnósticas e terapêuticas;
V - promoção da qualidade de vida por meio da melhoria do curso da doença;
VI - integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
VII - oferecimento de um sistema de suporte que permita ao paciente viver o mais autônomo e
ativo possível até o momento de sua morte;
VIII - oferecimento de um sistema de apoio para auxiliar a família a lidar com a doença do
paciente e o luto;
IX - trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar para abordar as necessidades do
paciente e de seus familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
X - comunicação sensível e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as
questões que envolvem pacientes, familiares e profissionais;
XI - respeito à autodeterminação do indivíduo;
XII - promoção da livre manifestação de preferências para tratamento médico através de diretiva
antecipada de vontade (DAV); e
XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de vontade manifesta por DAV (Diretivas
Antecipadas de Vontade).
Avaliação
A execução dos Cuidados Paliativos é efetiva quando realizada por uma equipe
multidisciplinar composta por: - médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos,
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães, devidamente
capacitados sobre as diretrizes de CP.
Além da avaliação multidisciplinar e o exame clínico habitual, escalas são aliadas para
adequada indicação de Cuidados Paliativos, como a PPS (Escala de Performance Paliativa).
 A escala PPS indica níveis que variam de 0 a 100 em porcentagem e, de acordo com um
estudo realizado por Harlos (apud Maciel), 90% dos pacientes classificados com PPS igual a
50% apresentam sobrevida de apenas seis meses e pacientes que apresentam 20% de
performance paliativa indicam sinais de terminalidade. Na maior parte desses casos, o
tratamento curativo já não apresenta grandes benefícios e, por efeito da doença, o sofrimento se
manifesta de moderado a intenso, sendo os cuidados paliativos indicados com o propósito de
atuar na manutenção de conforto, alívio do sofrimento e dignidade da vida.
Objetivo
Este protocolo tem o objetivo de instituir diretrizes de atuação para as equipes
multidisciplinares das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Nasr Faiad para a assistência
de pacientes em Cuidados Paliativos e em condição de terminalidade. Para a atenção em demais
stores do hospital, tendo em vista a necessidade de profissionais que estejam devidamente
capacitados para a condução de Cuidados Paliativos, sugere-se a formação de uma Comissão
Hospitalar em Cuidados Paliativos, para prestar assistência em todos os setores do hospital no
formato de consultoria. A comissão sugerida também seria responsável pela capacitação
progressiva de toda a equipe hospitalar para atenção integral de pacientes em CP.

Operacionalização
Avaliar todos os pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva para
identificação de elegibilidade para CP.
Considera-se elegível a Cuidados Paliativos e limitação de procedimentos invasivos em
UTI:
1) Diagnóstico de doença progressiva, incurável e avançada;
2) Pontuação em escala PPS inferior a 50%;
3) Duas ou mais admissões em UTI na mesma internação;
4) Admissão proveniente de instituição de longa permanência de paciente com
uma ou mais condições crônicas limitantes (ex: demência);
5) Manifestação de livre vontade de paciente com doença progressiva e incurável
sobre restrição de medidas de prolongamento da vida;
6) Internação prolongada e resposta refratária a medidas terapêuticas (como falha
na tentativa de desmame de VM, por exemplo);
7) Falência de múltiplos órgãos;
8) Encefalopatia anóxica;
9) Sofrimento familiar relacionado de maneira explícita ou não à proximidade da
morte, que comprometa a tomada de decisões;
A partir da avaliação e indicação de CP ao paciente, propõe-se agendar uma reunião
familiar para abordagem das perspectivas de cuidado importantes para a família (incluindo o
paciente, sempre que possível). Caberá ao médico responsável o esclarecimento para os
familiares sobre a indicação de Cuidados Paliativos, a indicação de limitação ou suspensão de
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, priorizando os cuidados
necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento.
Cabe ressaltar que é imprescindível o respeito e acolhimento da autonomia do paciente
e seus familiares sobre a proposta de cuidado, portanto, a decisão sobre a proposta terapêutica
deve ser compartilhada com o paciente e/ou seu representante legal. Considerando que a
condição de doença ameaçadora da vida, via de regra, acarreta condição de sofrimento intenso
para paciente e familiares, cabe destacar que a abordagem da família sobre CP poderá acontecer
progressivamente e mais de uma vez, respeitando o tempo de amadurecimento e compreensão
da família sobre as limitações na intenção de cura, e sobre os benefícios de priorizar medidas de
conforto, afirmando a vida e compreendendo a morte como um processo natural.
A partir da definição de atenção baseada em Cuidados Paliativos é indispensável o
registro em prontuário pela equipe multidisciplinar, descrevendo os critérios de indicação de CP
para aquele paciente, e a integração do paciente (quando possível) e familiares nas decisões
sobre o tratamento. Em seguida, deve-se estabelecer um plano terapêutico que possibilite a
atuação multidisciplinar com a intenção de criar a presença marcante da filosofia de Cuidados
Paliativos.
Nesse processo, estabelecer como medidas:

AVALIAÇÃO E MANEJO DE DOR

Médico + Psicólogo + Enfermagem
MANEJO DE DISPINÉIA E DEMAIS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS
Médico + Fisioterapeuta+ Enfermagem
DIAGNÓSTICO E MANEJO DE DELIRIUM
Médico + Psicólogo + Enfermagem
MANEJO DE NÁUSEAS E VÔMITOS
Médico + Enfermagem + Nutrição
SEDAÇÃO PALIATIVA
Médico
MANEJO DE SINTOMAS EMOCIONAIS
Psicólogo
INTEGRAÇÃO DA ESPIRITUALIDADE
COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS
Psicólogo
INTEGRAÇÃO DE FAMILIARES NO CUIDADO, AMPLIAÇÃO DE VISITAÇÃO

 participação da equipe na prescrição de cada paciente elegível, procurando a melhor

combinação de drogas para controle de sintomas específicos. Além disso, é adequado
promover a discussão de itens que não tenham impacto na evolução e manutenção de
outros com intenção paliativa clara (como antibióticos para conter o volume de
secreção);
 atuação da enfermagem de forma organizada com prescrição específica de cuidados
individualizando, incluindo sempre que possível a família da rotina de cuidados do
paciente;
 atuação sistematizada de fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos,
assistentes sociais e espirituais junto ao médico na condução de cada caso. A
 formalização de um plano de cuidados integral discutido conjuntamente com a família e
o paciente;
 buscar a criação de estrutura física que permita privacidade e um fluxo mais liberal de
visitação mesmo dentro da UTI;
 promover a instituição de vínculos de confiança e cooperação entre o paciente, a família
e equipe, garantindo uma comunicação empática e acolhedora com familiares,
promovendo assistência psicológica durante todo o processo;
 criar uma atmosfera de tranquilidade e acolhimento, utilizando recursos significativos
para o paciente (fotos, músicas, artigos pessoais, etc.). Com isso busca-se um ambiente
ou contexto físico mais apropriado para conversas, muitas vezes, desgastantes, mas que
permitam a expressão de sentimentos;
 criar programas de assistência ao luto;
 criar programas de assistência a profissionais envolvidos nos cuidados diários
submetidos a toda gama de pressões, conflitos e dramas pessoais inerentes à situação de
terminalidade da vida;