PROBLEMA 6 - A nossa casa pode “internar” doente?

Dona Carolina, uma senhora hipertensa de 70 anos, obesa, de hábitos sedentários e tabagista
foi internada no HU com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Após algumas
semanas de internamento, a família foi procurada pelos médicos que informaram que a
evolução de Dona Carolina levou a uma condição clínica que demanda cuidados paliativos. A
família não gostou quando os médicos propuseram alta do HU e encaminhamento para o
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD). Hesitaram em aceitar a orientação, argumentando que tal
medida traria muitas dificuldades para a família, isto é, ter em casa uma doente idosa e que
ainda necessitará de muitos cuidados. Convenceram-se das vantagens quando lhes foram
explicados os riscos das internações hospitalares prolongadas, especialmente em casos como o
dela. Ao finalizarem as orientações os médicos alertaram os familiares, também obesos,
sedentários e tabagistas, a respeito da gravidade da hipertensão arterial, cuja prevalência na
população em geral é bastante elevada. Eles saíram pensando porque os médicos disseram
aquilo a eles.

PERGUNTAS/HIPÓTESES:

1) O que são cuidados paliativos?

 São cuidados relacionados ao bem-estar do paciente sem o objetivo de
prolongar a vida.
 Não possui função curativa.
 Relaciona também a família do paciente.
2) O que é SAD?
 Serviço de Atenção Domiciliar.
 Possui função de protocolar saídas de internações para cuidados em
domiciliar. Possui diversos níveis de cuidado. No SUS está ligado ao
Programa Saúde da Família. Visitas semanais por profissionais
especializados.
3) Quais os riscos de uma internação prolongada?
 Escaras, infecções multirresistentes de múltiplas, colonização. Os fatores de agravo
podem ser idade, tipo de lesão, doenças crônicas, higiene e cuidados da equipe
profissional, fatores psicológicos.
4) O que é prevalência?
 Números de casos já existentes em um determinado tempo; é um recorte de momento
com os dados que já existem.
5) Qual a prevalência da hipertensão arterial na população?
 Pesquisar

OBJETIVOS
1) Compreender cuidados paliativos (características, como ocorre, público alvo,
vantagens, papel da família e da equipe).
2) Compreender o SAD.
3) Compreender os riscos de uma internação prolongada e os agravos.
4) Estudar os fatores de risco, dados da hipertensão arterial, promoção e prevenção.
 CUIDADOS PALIATIVOS

 O termo paliativo deriva do latim PALLIUM, que quer dizer manto, cobertor, em
referência ao manto utilizado por peregrinos em suas viagens para protegê-los das
condições climáticas.
 Afirmar a vida e resguardar a morte como um processo natural;
 Não abreviar ou prorrogar a morte;
 Proporcionar alívio da dor e de outros sintomas;
 Integrar aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados ao paciente;
 Oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente
quanto possível até a morte;
 Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do
paciente e com o seu próprio luto.
 No Brasil existe a ANCP – Academia Nacional de Cuidados Paliativos, que elaborou a
Declaração de Direitos do Paciente Portador de Doença Avançada, determinando que:
Todo ser humano tem direito à vida e a vivê-la em plenitude e com dignidade, desde o
momento do seu nascimento até a sua morte.
 Para que esse princípio seja aplicado, faz-se necessário o direito: à informação, à
autonomia, à assistência integral, ao alívio do sofrimento, à intimidade e à privacidade, à
vida, aos cuidados imediatos após a morte.
 Os cuidados paliativos se apoiam na ortotanásia, repudiando a distanásia tanto quanto
a eutanásia.
 ORTOTANÁSIA: morte natural, sem interferência da ciência, permitindo ao
paciente uma morte digna, sem sofrimento, deixando a evolução e percurso da
doença;
 DISTANÁSIA: é a prática pela qual se prolonga, através de meios artificiais e
desproporcionais, a vida de um enfermo incurável;
 EUTANÁSIA: é o ato intencional de proporcionar a alguém uma morte indolor para
aliviar o sofrimento causado por uma doença incurável ou dolorosa;
 Os cuidados paliativos se centram na qualidade e não na duração da vida. Oferecem
assistência humana e compassiva para as pessoas nas últimas fases de uma doença
incurável para que possam viver o mais confortavelmente possível.
 A filosofia dos cuidados paliativos aceita a morte como o estágio final da vida: ela afirma a
vida e não acelera nem adia a morte. Os cuidados paliativos em um Hospice tratam a
pessoa e não a doença, controlando os sintomas, para que os últimos dias de vida sejam
dignos e com qualidade, cercado por seus entes queridos. Está também focada na família,
o que inclui não só o paciente, mas sua família na tomada de decisões.
 HOSPICE: é antes de ser um lugar físico, é uma filosofia de cuidados, é um conceito. A
filosofia Hospice aborda uma assistência humanizada, em seu mais amplo espectro. Além
dos pilares de diagnóstico, tratamento e prognóstico, soma-se o pilar dos cuidados, que
engloba o paciente e seus familiares em todos os seus estágios, inclusive no pós-luto. O
cuidado com o luto se inicia bem antes do momento da morte do doente e exige uma
abordagem em equipe integrada e interdisciplinar.
 Os cuidados paliativos são realizados em um hospice e consistem no tratamento para
alívio dos sintomas relacionados com a doença, sem o intuito curativo. Seu principal
 objetivo é melhorar a qualidade de vida do paciente, que decidirá junto com seu médico e
familiares quando devem começar a realizar os cuidados paliativos.

 Um dos problemas com os cuidados paliativos é que é iniciado de forma tardia. Às vezes, o
médico, o paciente ou familiar rejeitam a internação em um hospice porque acreditam que
dessa forma o paciente está se "entregando” ou que não existe mais esperança. Isso não é
verdade. Se o paciente melhorar ou a doença entrar em remissão, o paciente terá alta e
continuará a realizar uma série de ações contra o câncer em casa. Mas, a esperança que
um hospice oferece é de uma vida de qualidade, oferecendo o melhor de cada dia durante
os últimos estágios da uma doença avançada.
 Alguns médicos não mencionam ou oferecem cuidados paliativos, assim o paciente ou
algum familiar pode questionar sobre o assunto. Se o seu tratamento não está
funcionando mais e as opções terapêuticas são cada vez menores ou caso não existam
mais opções, você pode pedir ao seu médico para iniciar os cuidados paliativos.
 Estágio Terminal:
 É quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde
do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e
previsível. O paciente se torna "irrecuperável" e caminha para a morte,
sem que se consiga reverter este caminhar.
 A conceituação de paciente terminal não é algo simples de ser estabelecido,
embora frequentemente nos deparemos com avaliações consensuais de
diferentes profissionais. Talvez, a dificuldade maior esteja em objetivar este
momento.
 Um paciente é terminal em um contexto particular de possibilidades reais e
de posições pessoais, sejam de seu médico, sua família e próprias. Esta
colocação implica em reconhecer esta definição, paciente terminal, situada
além da biologia, inserida em um processo cultural e subjetivo, ou seja,
humano.
 Mesmo assim, é evidente que alguns critérios podem tornar este momento
menos impreciso, entre eles os clínicos (exames laboratoriais, de imagens,
funcionais, anatomopatológicos), os dados da experiência que a equipe
envolvida tem acerca das possibilidades de evolução de casos semelhantes,
os critérios que levam em conta as condições pessoais do paciente (sinais de
contato ou não com o exterior, respostas ao meio, à dor), a intuição dos
profissionais (suas vivências e experiências semelhantes). De qualquer
forma, paciente, família e equipe situam-se neste ponto da evolução da
doença frente a impossibilidades e limites, de maneira que reconhecer o fim
parece ser a dificuldade maior. Denegar este conhecimento determina
estragos nos que partem e nos que ficam. Morrer só, entre aparelhos, ou
rodeado por pessoas às quais não se pode falar de sua angústia, determina
um sofrimento difícil de ser avaliado, mas sem dúvida, suficientemente
importante para ser levado em conta. Os que ficam, por outro lado, têm que
se haver com a culpabilidade, a solidão e a incômoda sensação de não ter
feito tudo o que poderia.
 Admitir que se esgotaram os recursos para o resgate de uma cura e que o
paciente se encaminha para o fim da vida, não significa que não há mais o
que fazer. Ao contrário, abre-se uma ampla gama de condutas que podem
ser oferecidas ao paciente e sua família. Condutas no plano concreto,
visando, agora, o alívio da dor, a diminuição do desconforto, mas sobretudo
 a possibilidade de situar-se frente ao momento do fim da vida,
acompanhados por alguém que possa ouvi-los e sustente seus desejos.
Reconhecer, sempre que possível, seu lugar ativo, sua autonomia, suas
escolhas, permitir-lhe chegar ao momento de morrer, vivo, não antecipando
o momento desta morte a partir do abandono e isolamento.
 Estabelece-se uma nova perspectiva de trabalho, multidisciplinar, que
costuma se chamar cuidados paliativos, embora a preocupação com o alívio
e conforto deva estar presente em todos os momentos do tratamento.

SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR

 A atenção domiciliar (AD) é a forma de atenção à saúde oferecida na moradia do

paciente e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção
e tratamento de doenças e reabilitação, com garantia da continuidade do cuidado e
integrada à Rede de Atenção à Saúde. Com abordagens diferenciadas, esse tipo de
serviço está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) e é oferecido de acordo com
a necessidade do paciente, a partir do atendimento de diferentes equipes, é um
serviço complementar à internação hospitalar e ao atendimento ambulatorial, com
foco na assistência humanizada e integrando às redes de atenção disponíveis na rede
pública de saúde.
 Na verdade, o que a AD proporciona não é uma redução dos custos, e sim o uso mais
adequado dos recursos, pois o leito ao ser desocupado devido à possibilidade de o
paciente ser cuidado no domicílio, não é desativado, sendo imediatamente ocupado
por outro que realmente necessite dessa modalidade de atenção.
 Objetivos:
 Redução da demanda por atendimento hospitalar
 Redução do período de permanência de usuários internados
 Humanização de atenção à saúde, com a ampliação da autonomia dos
usuários
 Desinstitucionalização e a otimização dos recursos financeiros e estruturais
da Rede de Atenção à Saúde
 Evitar hospitalizações desnecessárias e diminui o risco de infecções
 Diminui a superlotação de serviços de urgência e emergência
 Melhorar e ampliar a assistência no SUS a pacientes com agravos de saúde,
que possam receber atendimento humanizado, em casa, e perto da
família;
 Estudos apontam que o bem-estar, carinho e atenção familiar, aliados à
adequada assistência em saúde são elementos importantes para a
recuperação de doenças;
 Pacientes submetidos a cirurgias e que necessitam de recuperação,
quando atendidos em casa apresentam redução dos riscos de
contaminação e infecção;
 Melhor em Casa representa um avanço para a gestão de todo o sistema
público de saúde, já que ajudará a desocupar os leitos hospitalares,
proporcionando um melhor atendimento e regulação dos serviços de
urgência dos hospitais;

 Diretrizes:
  Estruturada de acordo com os princípios de ampliação e equidade do
acesso, acolhimento, humanização e integralidade da assistência
 Incorporada ao sistema de regulação
 Adotar linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras
baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da
assistência e valorizando o trabalho em equipe multidisciplinar e
interdisciplinar

 Modalidades do Serviço de Atenção Domiciliar:

 Modalidade AD1– Atenção Básica:

 Destina-se a pacientes que possuam problemas de saúde

controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de
locomoção até uma unidade de saúde; e/ou pacientes que necessitem de
cuidados de menor intensidade, incluídos os de recuperação nutricional, de
menor frequência de visitas, com menor necessidade de recursos de saúde e
dentro da capacidade de atendimento de todos os tipos de equipes que
compõem a atenção básica sendo apoiadas pelos NASFs (Núcleo de Apoio à
Saúde da Família), ambulatórios de especialidades e centros de reabilitação,
com apoio eventual dos demais pontos de atenção, inclusive, os Serviços de
Atenção Domiciliar (compostos por equipes especializadas –EMAD ( Equipes
Multiprofissionais de Atenção Domiciliar) e EMAP (Equipes Multiprofissionais
de Apoio)- cujo público-alvo é somente os pacientes em AD.

 Modalidade AD2 e AD3 – Melhor em Casa (SAD):

 Destina-se, na modalidade AD2, a usuários que possuam problemas de

saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade
de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de
saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes
serviços da rede de atenção, com necessidade de frequência e intensidade
de cuidados maior que a capacidade da rede básica. A modalidade AD3
destina-se aos usuários semelhantes aos da AD2, mas que façam uso de
equipamentos específicos. São pacientes de maior complexidade que
dificilmente terão alta dos cuidados domiciliares. O atendimento aos
usuários elegíveis nas modalidades AD 2 e AD 3 é responsabilidade do SAD.
Ou seja, quando o paciente precisa ser visitado com menos frequência, por
exemplo, uma vez por mês, e já está mais estável, este cuidado pode ser
realizado pela equipe de Saúde da Família/Atenção Básica de sua referência.
Já nos casos em que o paciente precisa ser visitado semanalmente ou mais,
ele poderá ser acompanhado por equipes específicas de Atenção Domiciliar,
como as que fazem parte do Programa Melhor em Casa. O atendimento é
realizado por equipes multidisciplinares, formadas prioritariamente por
médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem e fisioterapeuta ou
assistente social. Outros profissionais (fonoaudiólogo, nutricionista,
odontólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e farmacêutico) poderão
compor as equipes de apoio. Cada equipe poderá atender, em média, 60
pacientes.

 Quem tem direito? Pessoas com necessidade de reabilitação motora, idosos,

pacientes crônicos sem agravamento ou em situação pós-cirúrgica, por exemplo,
 poderão ser cuidados pelo SAD. De acordo com a portaria, só não terão acesso ao SAD
pacientes:
 Necessidade de monitorização contínua
 Necessidade de assistência contínua de enfermagem ou tratamento cirúrgico
 Necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva, nos casos em que a equipe não
estiver apta a realizar tal procedimento.
 Consentimento da família, participação do usuário e existência do cuidador
Primeira condição para que ocorra a AD é o consentimento da família para a existência do
cuidador, ela não pode ser imposta. Recomenda-se que toda família esteja ciente do
processo de cuidar da pessoa assistida, comprometendo-se junto com a equipe na
realização das atividades a serem desenvolvidas. É de suma importância a formalização da
assinatura do termo de consentimento informado por parte da família e/ou do usuário (se
consciente) ou de ser representante legal.

Cuidador:
 Cuidador é a pessoa que presta os cuidados diretamente, de maneira
contínua e/ou regular, podendo, ou não, ser alguém da família
 Propõe-se ao cuidador seja orientado pela equipe de saúde nos cuidados a
serem realizados diariamente no próprio domicílio.
 Entende-se que a figura do cuidador não deve constituir, necessariamente,
uma profissão ou função formalizada na área da saúde, uma vez que não
possui formação técnica específica.
 Atribuições:
 Ajudar no cuidado corporal (cabelo, unhas...)
 Estimular e ajudar na alimentação
 Ajudar a sair da cama, mesa, cadeira e a voltar
 Ajudar na locomoção e atividades físicas apoiadas (andar, tomar
sol...)
 Participar do tratamento diretamente observado
 Administrar medicações, exceto em vias parentais, conforme
prescrição
 Comunicar à equipe de saúde as intercorrências
 Suporte psicológico

Prontuário
 Os prontuários são peças fundamentais e obrigatórias para o registro de tudo que se
refere ao paciente, devendo estar em consonância e respeitar as normas e legislação
vigentes, inclusive no que se refere à guarda e manuseio.
  O prontuário deverá ser preenchido em 2 vias, uma para o domicílio (prontuário
domiciliar) e outra que fica com a equipe (prontuário institucional).

Funcionamento do SAD
 O SAD será organizado a partir de uma base territorial, sendo referência em atenção
domiciliar para uma população definida e se relacionará com os demais serviços de
saúde que compõem a Rede a Atenção à Saúde, em especial com a atenção básica,
atuando como matriciadores dessas equipes, necessário:
 A EMAD realizará atendimento, no mínimo 1 vez por semana a cada usuário;
 A EMAP será acionada somente a partir da indicação clínica da EMAD, para
dar suporte e complementar suas ações;
EMAD

 2 médicos com carga horária mínima de 20 horas ou 1 com carga horária mínima de 40
horas
 2 enfermeiros com carga horária mínima de 20 horas ou 1 com carga horária mínima
de 40 horas
 1 fisioterapeuta com carga horária mínima de 30 horas por semana u 1 assistente
social com carga horária mínima de 30 horas por semana
 4 auxiliares/técnicos de enfermagem com carga horária de 40 horas

EMAP
Constituído por no mínimo 3 profissionais de saúde de nível superior, com carga horária
semanal mínima de 30 horas, eleitos entre as seguintes categorias:

-Assistente social
- Fisioterapeuta
-Fonoaudióloga
-Nutricionista
-Odontólogo
-Psicólogo
-Farmacêutico
-Terapeuta ocupacional
 RISCOS E AGRAVOS DE INTERNAÇÕES PROLONGADAS

 Riscos de Infecção
 O Ministério da Saúde define infecção hospitalar como aquela adquirida
após a admissão do paciente e cuja manifestação ocorreu durante a
internação ou após a alta, podendo ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.
 Durante a internação, o paciente idoso tem maiores chances de
desenvolver infecção hospitalar devido a alterações fisiológicas que
acontecem no envelhecimento, à redução da resposta imunológica e à
realização de procedimentos invasivos.
 O risco de infecção relacionado ao sistema tegumentar foi classificado de
acordo com a presença de úlceras por pressão e ao uso de dispositivos
invasivos em alguns pacientes.
 O risco de infecção está associado principalmente à manipulação dos
equipamentos e medidas de higiene, dessa forma, é de extrema
importância a elaboração e prática de medidas de controle que foquem
nesses aspectos para minimizar o risco uma vez que a predominância
desses fatores é bastante expressiva.
 Riscos de Aspiração
 Entende-se por aspiração, a inalação de conteúdo gástrico, partículas
alimentares ou corpos estranhos que se direciona a laringe e trato
respiratório inferior. A aspiração pode causar algumas complicações
respiratórias agudas, subagudas e crônicas dependendo do tipo e quantidade
de material aspirado, tais como bronquite, pneumonia e abscessos.
 No momento da administração da dieta, o paciente deve estar bem
posicionado e com cabeceira da cama elevada evitando o refluxo da
alimentação ingerida.
 Risco de Trombose Venosa Profunda
  A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que se caracteriza pela
formação aguda de trombos em veias profundas, sendo a causa mais comum
de mortalidade hospitalar, sendo esta uma doença de passível prevenção.
 Os principais fatores que levam ao risco de trombose venosa profunda são:
mobilidade reduzida, sequelas motoras, diminuição do retorno venoso; a
maior ocorrência no gênero feminino é justificada por alterações nas proteínas
do sistema anticoagulante e reposição de estrógenos; a hipertensão arterial
está relacionada pelo aumento da pressão sanguínea o que lesa a parede das
artérias estimulando o fator de coagulação; o tabagismo está relacionado à
presença da nicotina que induz o estado pró-trombótico através da ativação
plaquetária; o AVE isquêmico relacionado à presença de sequelas motoras; a
doença respiratória grave causa hipertensão pulmonar que por sua vez
favorece a estase sanguínea levando a TVP; o câncer pela indução de fatores
pró-coagulantes e a diabetes relacionado a hipercoagubilidade.
 Risco de queda
 Queda pode ser definida quando o corpo se desloca de forma não intencional
para um nível inferior ao inicial, sem correção postural em tempo hábil. Pode
estar relacionada ou não a patologias já existentes juntamente com fatores
que interfere na estabilidade do indivíduo, como: fatores ambientais,
fisiológicos, psicossociais e biomédicos.
 Risco de eventos adversos relacionados a fármacos
 Eventos adversos a medicamentos (EAM) é definido pela Organização Mundial

de Saúde como qualquer ocorrência desfavorável, que ocorre durante um

tratamento com medicamento, mais que não tem uma relação casual com
este tratamento.
 O fator de risco pode estar associado à idade avançada, comorbidades, uso
inapropriado de medicamento e prescrições ilegível, podendo aumentar o
tempo de internação, alterar o quadro clínico e até mesmo levar o paciente a
óbito.

HIPERTENSÃO ARTERIAL

 Hipertensão arterial: valores de pressão sistólica ultrapassa os 140mmHg e

de diastólica ultrapassa os 90mmHg
 Coração: exerce esforço maior que o normal para fazer com que o sangue
seja distribuído corretamente para o corpo
  Um dos principais fatores de risco para Acidente Vascular Encefálico
(AVE), aneurisma arterial, insuficiência renal e cardíaca e enfarte
 Fator genético: taxa de herdabilidade de 90%, mas há fatores que
influenciam os níveis, sobretudo os hábitos de vida do individuo
 Incidência maior em negros, diabéticos e idosos
 No Brasil: 388 pessoas morrem por dia

 Prevalência autorreferida (Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – VIGITEL, em
2017): passou de 22,6%, em 2006, para 24,3% no ano analisado
 Adultos com 65 anos ou mais: 60,9%
 Adultos com maior escolaridade (12 anos ou mais de estudo): 14,8%
 Mulheres: 26,4%
 Homens: 21,7%

 Fatores de risco
 Fumo
 Consumo de bebidas alcoólicas
 Obesidade
 Estresse
 Elevado consumo de sal
 Hipercolesterolemia
 Sedentarismo
 Sono inadequado

 Ações de controle, promoção e prevenção do SUS

 Medicamentos anti-hipertensivos
 Estilo de vida saudável, em relação à dieta e ao exercício físico
 Aproveitamento dos momentos de lazer
 Abandono do fumo
 Moderação do consumo de bebidas alcoólicas
 Controle do diabetes