ARTI GO E SPECIAL

SPECIAL A RTICLE
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
c
*)
Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P,
Xavier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, R adominski SC
DESCRIO DO M TODO DE COLETA DE
EVIDNCIAS
Reunio consensual e multidi sciplinar com a participao de
mdicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaborao
do texto fi nal. O texto inicial tomou por base o documento do
Colgio Ameri cano de R eumatologi a "Guidelines for the
management of rheumatoid arthritis" e tambm o texto das
"Diretrizes do Ministri o da Sade para o Diagnsti co e Trata-
mento da Artrite R eumatide" , acrescido da experincia de
reumatologistas, e complementado por extensa reviso biblio-
grfi ca, com prioridade para meta-anlises. Os participantes,
divididos em trs gmpos, produziram o texto bsico, cuj as reco-
mendaes foram submetidas reviso e aprovao pelo con-
j unto dos parti cipantes. Depois, disponibilizados na internet, foi
obj eto de novas sugestes por parte de outros especialistas, at
alcanar a forma final.
INTRODUO
A artrite reumatide uma doena auto-imune de etiologia
desconhecida, caract eri zada por poli artrite perifri ca,
simtrica, que leva deformidade e destruio das articu-
laes por eroso do osso e cartilagem(l) (D). Meta mulheres
duas vezes mais do que os homens e sua incidncia aumenta
com a idade.
Em geral acomete grandes e pequenas articulaes em
associao com manifestaes sist micas como ri gidez
matinal, fadiga e perda de peso. Quando out ros
rgos, a morbidade e a gravidade da doena so
podendo diminui r a expectativa de vida em cinco a dez
anos(2) (D).
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE
EVID NCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: R elatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em
consensos, estudos fi siolgicos ou modelos animais.
OBJETIVOS
Estabelecer di retri zes claras e sucintas para o di agnsti co e
tratamento da artrite reumatide.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro
GRC, Bertolo ME, Xavier RM, Ciconelli RM e Radorninski SC
declararam vnculo com a Indstria Farmacutica.
Com a progresso da doena, os pacientes desenvolvem
incapacidade para realizao de suas atividades tanto de
vida diria como profissional, com impacto econmi co
signifi cativo para o paciente e para a sociedade(2) (D) .
DIAGNSTICO
o diagnstico depende da associao de uma srie de sin-
tomas e sinais clnicos, achados laboratoriais e radiogrfi cos.
CRITtRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS
A orientao para diagnstico baseada n os critri os de
classificao do Colgio Americano de R eumatologia(3) (B):
Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaborao fina l: 29 de agosto de 2002.
O Projeto Diretri zes. iniciativa conj unta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medici na. tem por obj etivo conciliar informaes da rea
mdica a fim de padronizar condutas que auxil iem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submeti-
das avali ao e crt ica do mdico. responsvel pela conduta a ser seguida. frente realidade e ao estado cl nico de cada paciente a ser seguida. frente
realidade e ao estado cl n ico de cada paciente.
Endereo para correspondncia: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio. 2466. conj. 93. CEP O J 402-000. So Paulo. SP. Brasil. E-mail: sbre@terra.com.br
Rev Bras Reumatol , v, 44. n. 6, p. 435 42 . nov./dez .. 2004 435
Laurindo et aI.
Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos
1 hora;
Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas
articulares com edema de partes moles ou derrame articular,
observado pelo mdico;
Artrite de articulaes das mos (punho, interfalan-
geanas proximais e metacarpofalangeanas);
Artrite simtrica;
Ndulos reumatides;
Fator reumatide srico;
Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcifi caes
localizadas em radiografias de mos e punhos.
Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo
menos seIS semanas.
Orientao para classificao: Quatro dos sete critrios
so necessrios para classificar um paciente como tendo
artrite reumatide(3) (B).
Obs: Pacientes com dois ou trs critrios no so excludos
da possibilidade do futuro desenvolvimento da doena, no
sendo considerados, contudo, para incluso neste protocolo.
AVALIAO INICIAL
Alm de uma histria e exame fsico completos, a avaliao
inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade
da doena, estado funcional, evidncias objetivas de infla-
mao articular, problemas mecnicos articulares, presena
de comprometimento extra-articular e de leso radiogr-
fica(2)(D) (quadrol). Especial ateno deve ser dirigida para a
identificao dos parmetros sugestivos de mau prognsti co
(quadro 2).
AVALIAO DA ATIVIDADE DA DOENA
R ecomenda-se que o mdico avalie a atividade da doena
periodicamente. Os parmetros principais so: contagem
do nmero de articulaes dolorosas e do nmero de articu-
laes edemaciadas, provas de atividade inflamatria (VHS,
protena-e-reativa), avaliao da intensidade da dor, ava-
liao da mobilidade articular e da capacidade funcional.
O exame radiogrfico deve ser repetido, a critrio clnico,
para avaliar a progresso ou no da doena(2) (D).
TRATAMENTO
O diagnsti co precoce e o incio imediato do tratamento
so fundamentais para o controle da atividade da doena e
para prevenir incapacidade funcional e leso arti cular
irreversvel(4) (A) .
436
QUADRO 1
A VALIAO INI CIAL(2) ( D)
Medidas subjetivas
Durao da rigidez matinal
Intensidade da dor articular
Limitao da funo
Exame fsico
Nmero de articulaes inflamadas (contagem de articulaes
dolorosas e edemaciadas)
Problemas articulares mecnicos: limitao da amplitude de
movimento, crepitao, instabilidade e deformidades
Manifestaes extra-articulares
Laboratrio
Hemograma completo
Velocidade de hemossedimentao e/ ou protena C reativa
Funo renal
Enzimas hepticas
Exame qualitativo de urina
Fator reumatide *
Anlise do lquido sinovial **
Radiografa
Radiografia das articulaes das mos, dos ps e das
demais articulaes comprometidas.
Outros
Avaliao global da atividade da doena feita pelo paciente
Avaliao global da atividade da doena feita pelo mdico
Questionrios de avaliao da capacidade funcional ou
qualidade de vida
* Fator reumatide: realizado somente na avaliao inicial para se estabelecer o
diagnstico.
Se ini cialmente negati vo, pode ser repetido 6 a 12 meses aps o inci o de doena.
* * Lquido si novial: se necessrio para excluir outras doenas. Pode ser repetido durante
o acompanhamento do paciente com reagudizaes do quadro, para se afastar artrite
spti ca.
*** Sugere-se a avali ao destes parmetros subjetivos para acompanhamento do
paciente.
QUADRO 2
PARMETROS DE MAU PROGNST ICO(2)( D)
Incio da doena em idade mais precoce;
Altos ttulos de fator reumatide;
VHS e/ou protena C reativa elevada persistentemente;
Artrite em mais de 20 articulaes;
Comprometimento extra-articular: presena de ndulos reumatides,
sndrome de Sjogren, episclerite, esclerite, doena pulmonar
intersticial, pericardite, vasculite sistmica e s ndrome de Felty;
Presena de eroses nos dois primeiros anos da doena (raio X mos
e ps)
Rev Bras Reumatol. v. 44, n. 6, p. 4 3 5 ~ 4 2 nov./dez .. 2004
Os obj etivos principais do tratamento so: prevenir ou
controlar a leso articular, prevenir a perda de funo e
diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida
destes pacientes. A remisso completa, apesar de ser o
obj etivo final do tratamento, raramente alcanada(2)(D).
A abordagem teraputica comea com a educao do
paciente e de seus familiares sobre sua doena, as possibi-
lidades de tratamento, com seus riscos e benefi cios. O
acompanhamento multidisciphnar necessrio, preferen-
cialmente sob a orientao do reumatologista(2) (D).
O tratamento deve ser considerado um processo clinmico,
sendo constantemente reavaliado. As decises quanto ao
planej amento teraputico devem ser sempre compartilhadas
com o paciente. A aviliao por um reumatologista altamente
recomendvel quando o mclico responsvel pelo paciente
no se sentir seguro no tratamento da doena(2) (D).
MEDICINA FSICA E REABILITAO
Considerando o potencial incapacitante deste tipo de
doena, o acompanhamento destes pacientes do ponto de
vista funci onal deve ocorrer desde o incio da doena, com
orientao do paciente e programas teraputicos dirigidos
proteo articular, manuteno do estado funcional do
aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratrio(2) (D).
Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que
o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida
diria. A proteo articular deve garantir o fortalecimento
da musculatura periarticular e adequado programa de fl exi-
bilidade, evitando o excesso de movimento e privil egiando
as cargas moderadas(2) (D).
O concli cionamento fisico, envolvendo atividade aer-
bica, exerccios resistidos, al ongamento e relaxamento, deve
ser estimulado observando-se os critrios de tolerncia ao
exerccio e a fadiga(2) (D).
R estri o dos movimentos - rteses - tem como obj etivo
aliviar as dores mi oarticulares pela estabilizao articular,
conteno e realinhamento. Sua utilizao deve ser inter-
mi tente, exceo feita s rteses para os ps.
O papel do repouso e exerccio deve ser enfa tizado, reco-
nhecendo- se que a degenerao articular maior quando
o repouso prolongado. A estratgia teraputi ca dever
contemplar perodos alternados de atividades e repouso,
este sempre em posio funcional(2) (D).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A teraputica do paciente vai variar de acordo com o estgio
da doena, sua atividade e gravidade(4)(A), devendo ser mais
Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 435-42, nov./dez .. 2004
Art ri te Reumatide: Di agnst ico e Trat amento
agr eSSIVO no tratan1ento quanto maIS agreSSIva fo r a
doena(2) (D).
SINTOMTICOS
Para o controle da dor e do processo inflamatrio arti cular,
uso de antiinflamatrios no hormonais(2) (D) e tambm
doses baixas de glicocorti cides, at no mximo 15 mg de
prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de fo rma
intermitente, particularmente em pacientes com doena
de difl cil controle(5) (A) ou enquanto se aguarda a ao das
drogas modifi cadoras do curso da doena((,) (D), mas no
como monoterapia(6) (D). Pacientes em uso prolongado de
glicocorticides devem receber suplementao de clcio
(1.500mg/clcio elementar/dia) e vitamina D (800Ul/dia)
ou sua forma ati vada alfacaIcicliol ou calcitriol. O uso de
agentes anti - reabsorti vos indi cado(7)(D).
No h estudos mostrando diferenas na efi ccia entre
os diversos antiinflamatri os no hormonais disponveis.
Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem
comprovada tem sido em relao aos efeitos gastrointes-
tinais(2) (D). O uso de opiides pode se fazer necessri o em
alguns pacientes(2) (D).
Infiltraes com glicocorticides esto indicadas nos casos
de mono ou oligoartrites persistentes(2) (D).
DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENA
Drogas modificadoras do curso da doena (tabela 1) devem
ser indi cadas logo no incio do tratamento, trs a seis
primeiros meses, para todo pac iente com di agnstico
estabelecido de artrite reumatide(2) (D).
Hidroxicloroquina, em comparao com placebo, foi
eficaz, reduzi ndo os parmetros clni cos e laboratori ais
(VHS) analisados, embora isoladamente no alterasse a pro-
gresso radi ogrfica(8) (A). R esultados similares (melhora
clnica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de
pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-
quina(9) (C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo.
So contra-indicadas em pacientes que apresentem al tera-
es retinianas e de campo visual(2) (D).
Sul fasalazina considerada mais efetiva que o placebo
na reduo da ati vidade da doena, no controle da dor e
na avaliao clnica global(1IJ) (A). R ecentemente, confi m10u-
se sua efi ccia clnica e interferncia sobre a progresso
racli ogrfi ca(1 I)(A). Est contra-indi cada em pacientes com
histria de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a
qualquer componente da frmula da sulfasalazina, porta-
dores de porfi ria, obstruo de aparelho digestri o ou
genito-urinrio.
437
Laurindo et aI.
T ABELA 1
Droga Tempo mdio
para ao
Hi droxi cloroqui na(8) ( A) 3-6 meses VO
Cloroquina(9
l
(C) 3-6 meses VO
Dose usual
6mg/kg/dia
4mg/ kg/ dia(2
l
Monitoramento(2) (O)
Exame oftalmolgico inicial, a cada 6 meses e leucograma
Exame oftalmolgico inicial, a cada 6 meses e leucograma
Sulfa salazina(1l (A) 1-3 meses VO 0,5-1g/dia a 19, 2-3 vezes/dia
com aumento de 0,5g/sem
Hemograma completo, provas hepticas a cada 2-4 sem, nos
primeiros 3 meses, a seguir a cada 3 meses
Metotrexato(l ll (A) 1-3 meses
VO, IM, SC
Leflu nomide(12
l
(A) 1-2 meses VO
Azatiopri na(13
l
(A) 2-3 meses VO
Ciclospori na(14
l
(A) 2-4 meses VO
7, 5mg/ semana
at 25-30mg/sem
100mg/ dia por 3 dias
aps 10-20mg/dia
1-2mg/ kg/ dia
2, 5 mg/ kg/dia,
at 4mg/ kg/ dia
em 2 tomadas
Metotrexato considerada entre as drogas modifi-
cadoras do curso da doena a mais bem tolerada(1 2
l
(A). Sua
capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e
melhora no estado funcional foi relatada(12
l
(A). Tambm
bloqueia a progresso das leses radi ogrfi cas(1 1l(A). Atual-
mente, vem sendo considerado f rmaco padro para o
tratamento(2
l
(0) .
Caso no se observe melhora ou controle da doena
com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da
dose aps cada seis a oito semanas de tratamento, at se
alcanar a dose mxima(2
l
(0).
Est contra-indicada a pacientes com insufi cincia renal,
hepat opati as, etilismo, supresso da medula ssea e a
mulheres em idade frtil que no estej am fazendo anticon-
cepo. Deve ser usada com cautela em pacientes com
pneumopatias. A administrao do Metotrexato pode ser
associada ao uso de cido flico (1-2 mg/ dia) para mini-
mizar efeitos adversos(2l(0).
Leflunomi de melhora a atividade de doena, a quali dade
de vida(1 3
l
(A) e reduz a progresso radiolgica(11l(A). Est
contra-indi cado a mulheres em idade frtil que no estej am
utilizando mtodos anti concepcionais, como tambm a
pacientes com insuficincia renal e hepatopatias(2
l
(0). Em
casos de intoxicao, pode ser utilizada a colesti ramina na
dosagem de 4 a 8 gramas, trs vezes ao dia durante cinco
di as(2l (O).
438
Hemograma completo, provas de funo heptica (AST e ALT) ,
creatini na a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemograma completo, provas de funo heptica (AST e ALT),
creati nina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemogra ma completo, provas de funo hepti ca (AST e ALT) ,
fosfatase alcalina inicialmente a cada 2 semanas
Presso arterial, funo renaL creatinina iniciais e a cada
2 semanas, nos primeiros 3 meses
Azatioprina efi caz, reduz atividade da doena(14
l
(A) .
Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como
uma alternativa quando no h resposta s outras drogas
modificadoras do curso da doena(14
l
(A). Contra-indicada
a mulheres grvidas.
Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes
com AR, reduziu o nmero de articulaes edel;naciadas e
dolorosas(ISl(A), observando-se tambm reduo da pro-
gresso radiolgica(11
l
(A). A dose pode ser aumentada em
0, 5-0,75 mg/kg/dia se no houver resposta adequada em
oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode
ser realizado na 12' semana de tratanl ento, se necessrio,
at dose mxima. Est contra-indicada a pacientes com
alterao da funo renal, hipertenso no controlada e
malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utili zao
por pacientes com doena que no responde s outras
drogas modificadoras do curso da doena(15
l
(A). Se houver
o desenvolvimento de hipertenso ou aumento de creati-
nina em 30% do valor basal , deve ser realizada reduo de
25% a 50% da dose. Persistindo hipertenso ou aumento
de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16
l
(A).
No se demonstrou superioridade significativa de ne-
nhuma das drogas modificadoras do curso da doena(2
l
(0).
A toxicidade das drogas, aliada experincia do especialista
com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro-
quina/ hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sej am
Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 435- 42, nov./dez .. 2004
as drogas que detm a melhor relao risco-benefi cio, sendo
assim preferidas no incio do tratamento(2) (D).
TRA TA MEN TO INICIA L (2) (D)
Uso de antiinflamatri os no esterides;
Analgsicos comuns, como o paracetamol, conforme
necessidade;
Associa- se drogas modificadoras do curso da doena
(cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato),
preferencialmente em at trs meses aps o incio da doena.
Naqueles pacientes com pior prognstico, recomenda-se o
uso do MTX;
Caso necessrio considere o uso de glicocorticide em
baixa dose, por via oral, ou infiltrao intra-articular com
corticide de depsito.
TRA TAMENTO EVOL UT/voI
2
) (D)
No havendo resposta adequada ao tratamento ini cial,
incl uindo metotrexato em doses adequadas:
Utiliza-se a associao de MTX com cloroquina, ou
sulfasalazina, ou a associao das trs drogas(17)(A). Em caso
de contra-indicao ou intolerncia ou inefi ccia ao uso
do MTX, os seguintes frmacos podem ser utilizados:
- Leflunomide isoladamente ou,
- Azatioprina isoladamente ou,
- Ciclosporina isoladamente.
Se no houver resposta a pelo menos dois esquemas de
tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associaes:
- Metotrexato + Ciclosporina(l6) (A) ou,
- Metotrexato + Leflunomide(l8) (B).
Na presena de manifestaes extra-articulares graves, deve-
se utilizar altas doses de glicocorticide (1-2mg/ kg/ dia, via
oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado ciclofos-
famida (via oral ou pulsoterapia) (2) (D).
AGENTES BIOLGIC OS OU NOVAS DROGA S
MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENA
Avanos biotecnlogicos recentes permitiram uma melhor
compreenso da fisiopatogeni a da doena e a produo de
agentes biolgicos geneti camente construdos dirigidos
contra elementos considerados com papel central na
instalao e progresso da sinovite reumatide e o conse-
qente bloqueio da destruio cartilaginosa e ssea, como
as citocinas IL- l e TNFa (19)(D), obj etivando o bloqueio da
destruio cartilagi nosa e ssea.
Atualmente, encontram-se disponveis no Brasil trs
agentes bloqueadores de TNF: infliximabe (anticorpo qui -
mri co monoclonal contra TNF), etanercept (receptor
Rev Bras Reumatol, v. 44, n. 6. p. 435-42 . nov./dez .. 2004
Artrite Reumatide: Diagnst ico e Trat amento
solvel do TNF) e adalimumab (anti corpo monoclonal hu-
manizado contra TNF) , enquanto que, na Europa e s t a d o ~
Unidos, um antagonista da IL- l , anakinra, foi aprovado e
est disponvel para o tratamento da artrite reumatide.
Outros agentes biolgicos com diferentes mecanismos de
ao esto em fase de aprovao ou de testes clnicos(19) (D).
Embora a efi ccia clnica e aparente segurana dos ini-
bidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido
demonstradas em ensaios clnicos com dois anos de durao,
conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo.
Seu custo elevado e administrao por via parenterallimi-
tam sua utilizao de forma mais ampla(2)(D).
Esto indicados para os pacientes que persistam com ativi-
dade da doena, apesar do tratamento com pelo menos
dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. R eco-
menda-se que o uso destes frmacos sej a indicado e moni-
torado por um reumatologista(2) (D).
Inflixitnab e - dose: 3 mg/ kg administrados via intrave-
nosa, seguidos da mesma dose (3mg/ kg) na segunda e sexta
semanas e a seguir a cada oito semanas(19) (D). Deve sempre ser
utilizado conjuntamente com Metotrexate(20) (D) (dose maior
ou igual a 7, 5mg/semana)(21)(B). Se mostrou efetivo em 54
semanas, e previniu alterao estmtural radiolgica(22)(B).
Etan ercep t e - dose 25mg administrados por via subcu-
tnea duas vezes por semana; pode ser utilizado como
monoterapia ou associado a MTX. OS benefi cios e a segu-
rana se manti veram durante os seis meses de trata-
mento(23) (B); a associao com o MTX se mostrou bem
tolerada e resultou em benefi cio adicional comparado ao
uso de MTX isolado(24)(B).
Adarunlu n ab e - dose 40mg administrados por via subcu-
tnea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como
monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado
com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rpido beneficio
no controle da atividade da doena durante as 24 semanas
de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e
MTX(25) (B); tambm mostrou ser seguro e benfico quando
associado ao tratamento de base com antinlalrico, lefluno-
mide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo
associado a esses mesmos medi camentos(26) (B).
As contra-indicaes so similares para os trs produtos:
contra-indicado em mulheres grvidas ou que estej am
amamentando, em vigncia de infeco ativa ou em pa-
cientes com alto risco para o desenvolvimento de infec-
es, como lcera crnica de membros inferiores, artrite
sptica, infeces pulmonares recorrentes, esclerose mltipla
e doenas malignas atuais ou nos ltimos dez anos(2)(D).
Esses l11edi cal11entos devenl ser empregados com extrel11a
439
Laurindo et aI.
cautela em pacientes com suscetibilidade ou histria prvia
de tubercul ose, devido alta prevalncia da doena em
nosso meio e aos relatos de reativao da mesma. Trata-
mento profiltico deve ser considerado(l 9)(D). R ecomenda-
se a intradermoreao de mantoux e a radiografia do trax
antes do incio da teraputi ca(27) (D). Acompanhar o surgi-
mento de sinais de infeco no monitoramento.
Em termos de efi ccia, no existem dados que permitam
afirmar a superioridade de qualquer dos trs agentes anti-
TNF no tratamento da artrite reumatide(28) (B).
Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsoro,
que se utiliza da protena A de estafil ococo em procedi-
mento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos
excepcionais, refratri os a todas as medidas acima(29) (A).
Algoritmo para Tratamento da Artrite Reumatide
440
Observao:
Teraputica Inicial
Aps trs meses de AR e em uso de DMCD
Resposta parcial ao metotrexato
metotrexato + cloroqui na
metotrexato + cloroquina + sulfasalazina
Educao do paciente;
Uso de DMCD: cloroquina, sulfasalazina, metotrexato;
AINHs para controle da dor e inflamao;
Corticosterides em doses baixas e/ ou intra-articular;
Terapia fsica e ocupacional.
No resposta cloroquina ou sulfasalazina ou resposta
parcial ou intolerncia ao metotrexato
Intolerncia ao metotrexato
leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina
metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina
Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF
(infli ximab, etanercept, adalimumab) ;
Acomentimento extra-articular grave, considerar corticide e/ ou ciclofosfamida via oral ou como pulsoterapia;
Outras possibi lidades em casos refratrios: outros agentes biolgicos, colu na de imunoabsoro.
Rev Bras Reumatol, v. 44, n. 6, p. 435-42, novi dez .. 2004
TEMPO E CRITRIOS DE INTERRUPO DE
TRATAMENTO
o tratamento com antiinflamatrios deve ser mantido
enquanto se observar sinais inflamatrios ou o paciente
apresentar dores articulares. O uso de drogas modifi-
cadoras do curso da doena deve ser mantido indefini-
damente(2
l
(D) .
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRITE
REUMATIDE
CONSIDERAES(2)(D)
Pode haver indicao de tratamento cirrgico em
situaes onde medidas conservadoras no produzam
controle dos sintomas, ou no permi tam nveis mnitnos
aceitveis de atividades de vida diria, como trabalho,
atividades domsticas, dealnbulao por 30 ITnutos e
independncia;
No caso de indicao de tratamento cirrgico, este
deve ser feito precocemente. No se deve aguardar compro-
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Artrite Reumati de: Di agnstico e Tratamento
metimento de vrias articulaes para ento definir inter-
veno cirrgica;
Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente
apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas
fases mais tardias;
Operaes bilaterais devem ser feitas na mesma sesso
cirrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e
joelhos;
Testes de avaliao de qualidade de vida so altamente
recomendveis para avaliao da indicao cirrgica dos
pacientes.
TIpos DE TRATAMENTO CIRRGICO
RECOMENDADOS(2)(D)
Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses,
resistente ao tratamento conservador, na ausncia de insta-
bilidades grosseiras;
Correo de tendes e sinovectoITa;
Debridamento arti cular e resseco artroplstica;
Artrodese;
Artroplastias totais.
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