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Ar tigo Original - Ano 2020 - Volume 10 - Número 3

MIOSITE AGUDA BENIGNA DA INFÂNCIA: RESULTADOS DE UM

ESTUDO PROSPECTIVO REALIZADO EM UM PRONTO-
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO

Acute benign myositis of childhood: Results of a prospective study performed in a

pediatric emergency department
Vanuza Maria Rosa1; Gabriela de Sio Puet t er Kuzma1; Luana Alves Miranda Hornung1; Márcia Bandeira2
RESUMO

OBJET IVO: A miosit e benigna da infância é caract erizada pelo acomet imento musculoesquelét ico agudo
após um quadro de infecção viral, levando a limit ações t ransitórias da deambulação. O objet ivo do nosso
t rabalho é avaliar o perfil clínico-laboratorial de pacient es at endidos em pronto at endimento pediát rico.
MÉTODOS: Est udo prospect ivo em pacient es com sinais clínicos e laboratoriais de miosit e viral no período
de agosto de 2017 a agosto de 2018.
RESULTADOS: Foram analisados 20 pacient es no período de 12 meses. A média de idade foi 8,25 anos.
Dest es, 83% apresent aram sintomas infecciosos na semana ant erior ao quadro álgico. Ao diagnóst ico, os
sintomas foram dor nas pant urrilhas, limit ação na deambulação, anormalidade da marcha, mialgia difusa e
fraqueza em pant urrilhas. A alt eração laboratorial mais significat iva foi a elevação da CPK (média
3359,556U/L), seguida de T GO (média 131U/L) e T GP (média 64,66U/L). O t empo médio de resolução dos
sintomas clínicos foi de 3 dias e em 7 dias todos os exames est avam normais.
CONCLUSÃO: Apesar de não se conhecer a real incidência da doença, o quadro doloroso e de limit ação de
deambulação gera preocupação para a família e médicos assist ent es. Ressalt amos a import ância do
conhecimento dest a condição para evit ar-se exames desnecessários e para que condições mais graves
não t enham seu diagnóst ico at rasado.
Palavras-chave: Miosit e, Mialgia, Criança, Pediat ria.

ABST RACT

OBJECT IVE: Benign acut e childhood myosit is is charact erized by acut e musculoskelet al involvement
leading to t ransient limit at ions on deambulat ion followed by a viral illness. Our st udy object ive to evaluat e
clinical and laboratory feat ures of pat ient s in a pediat ric emergency depart ment .
MET HODS: We conduct ed a prospect ive st udy in pat ient s wit h symptoms and laboratory findings
compat ible wit h viral myosit is in t he period of August 2017 to August 2018.
RESULTS: We assessed 20 pat ient s in t he period of t welve mont hs. T he mean age was 8,25 years. Of
t hese, 83,3% had infect ious symptoms in t he week before t he musculoskelet al involvement . By t he t ime of
t he diagnosis, t he symptoms were: calf pain, reluct ance to walk, gait abnormalit y, diffuse myalgia and calf
weakness. T he most relevant laboratory finding was t he elevat ion of CPK (mean 3359,556U/L) level,
followed by AST (mean 131U/L) and ALT (mean 64,66U/L) elevat ion. T he mean t ime for symptom relief was
3 days and in 7 days all exams were normal.
CONCLUSION: T hough t he exact incidence of t his condit ion remains undet ermined, t he lower ext remit y
pain and t he gait abnormalit y is of concern of bot h parent s and healt h care providers. We emphasize t he
import ance of knowing t his condit ion to avoid unnecessary exams and t he delay in t he diagnosis of severe
condit ions.
Keywords: Myosit is, Myalgia, Child, Pediat ric

INT RODUÇÃO

A miosit e aguda benigna da infância, t ambém conhecida como miosit e viral, é uma doença autolimit ada, de
carát er benigno e caract erizada pelo acomet imento musculoesquelét ico agudo geralment e após um
quadro de infecção de vias aéreas superiores, levando a limit ações t ransitórias da deambulação1. Em
áreas endêmicas, as arboviroses represent am uma et iologia import ant e.

A primeira descrição da doença na lit erat ura dat a de 1905, quando Leicht enst ern descreveu quadro de dor
em coxas e pant urrilhas como complicação de um quadro de influenza2. Lunderberg por sua vez, em 1957,
reconheceu formalment e a doença ent re crianças em idade escolar com pródromos virais, est es
desenvolveram dores int ensas em pant urrilhas que dificult avam a deambulação e a nomeou mialgia cruris
epidêmica3.

A miosit e aguda benigna da infância é considerada infrequent e e sua incidência não é conhecida. A maior
série de casos relat ada na lit erat ura brasileira incluiu 35 casos, colet ados em um período de nove anos 1.

O quadro clínico caract eriza-se por dor muscular aguda em pant urrilhas ou mais rarament e em coxas, e
dificuldade ou recusa de deambulação com início súbito. Em alguns casos o pacient e pode ainda
apresent ar marcha bizarra. O quadro frequent ement e é precedido por infecção de vias aéreas superiores
apresent ando sintomas como febre, cefaleia, coriza, tosse e odinofagia. Ocorre principalment e em
meninos em idade pré-escolar e escolar1,4. A creat inofosfoquinase (CPK) apresent asse elevada em quase
todos os casos 4.

O prognóst ico é excelent e, com resolução espont ânea dos sintomas ent re 48 horas e uma semana, sendo
rara a sua recorrência1,5.

Dent re os diagnóst icos diferenciais est ão as miosit es agudas causadas por fungos, por bact érias e
protozoários; as miopat ias associadas às arboviroses, que t em início agudo, mas um curso mais prot aído
e, aquelas com evolução crônica, como a dist rofia muscular heredit ária e a dermatomiosit e juvenil, sendo
de suma import ância uma anamnese det alhada e um exame físico completo4,6. É necessário at ent ar-se
para alt erações urinárias, principalment e de coloração, uma vez que a urina escurecida pode ser indicat iva
de rabdomiólise 1,3.

Apesar do carát er t ransitório e autolimit ado, a miosit e viral frequent ement e leva a busca pelos serviços de
emergência devido a preocupações dos pais. Pode t razer dúvidas ao médico assist ent e pela falt a de
conhecimento sobre a doença e de condut as padronizadas para a abordagem e t rat amento da doença1,7.

O seu diagnóst ico precoce melhora o at endimento na emergência, evit a invest igações invasivas e
onerosas ao sist ema de saúde, além de favorecer os cuidados conservadores e t ranquilizar a família1,7.

MÉTODOS

Trat a-se de um est udo observacional e prospect ivo, que incluiu pacient es ent re as dat as de agosto/2017 e
agosto/2018.

Foi est abelecido um protocolo de at endimento para os casos de miosit e viral com o objet ivo de padronizar
condut as no pronto at endimento de um Hospit al Pediát rico de at enção t erciária, no ano de 2017. Após a
aprovação pelo Comit ê de Ét ica e medidas educat ivas para médicos resident es e supervisão, o protocolo
foi implement ado inicialment e no Pronto At endimento do SUS, sendo analisados dados clínicos e
laboratoriais de todos os pacient es cont emplados.

Os pacient es at endidos no pronto at endimento do hospit al, por meio de procura diret a ou por
encaminhamento das unidades de saúde, que apresent aram sintomas e achados laboratoriais
compat íveis com miosit e viral, foram convidados a part icipar do est udo.
Foram solicit ados os seguint es exames laboratoriais, conforme o protocolo implement ado no ano de 2017
no serviço: hemograma, velocidade de hemossediment ação (VHS), prot eína C reat iva (PCR), t ransaminase
glut âmico-oxalacét ica (T GO), t ransaminase glut âmico-pirúvica (T GP), aldolase, CPK, lact ato
desidrogenase (LDH) e fit a urinária. Sorologias virais e pesquisa de vírus respiratórios foram solicit ados via
Unidade Básica de Saúde, no ent anto, por quest ão de lógica esses exames não foram viabilizados e não
t ivemos acesso a esses result ados.

Pacient es com hemat úria microscópica deveriam ser submet idos à colet a parcial de urina visto que a
presença de erit rócitos na fit a urinária, sem hemat úria parcial de urina indica a presença de mioglobinúria,
sugest ivo de rabdomiólise. Em casos de suspeit as dessa complicação, as crianças deveriam ser
encaminhadas para int ernação, monitorização da função renal e hidrat ação.

Já os pacient es sem evidência de rabdomiólise, foram liberados para t rat amento ambulatorial com uso de
ant iinflamatórios não-est eroidais (AINES), no caso do nosso serviço, o naproxeno. Os responsáveis foram
t ranquilizados a respeito da benignidade da condição e orient ados sobre sinais de alarme e possíveis
complicações, devendo nesse caso retornar imediat ament e para reavaliação.

Como part e do protocolo, os pacient es foram reavaliados clínica e laboratorialment e em uma semana.

Foram definidos como crit érios de exclusão: achados neurológicos focais; história prévia de doenças
reumatológicas, neurológicas ou ortopédicas; pacient es que não concordaram em part icipar no est udo;
idade maior que 18 anos e/ou enzimas musculares normais a despeito de sintomas compat íveis.

A colet a de dados foi realizada at ravés de formulário com os seguint es dados: ident ificação do pacient e;
dados clínicos relacionados à sintomatologia e duração dos sintomas; result ado de exames laboratoriais e
necessidade de int ernação. Na reavaliação, foi preenchido formulário que acrescent ava a duração dos
sintomas e os exames de cont role.

Os dados clínicos e laboratoriais foram descritos em número absoluto e percent ual. Os result ados
laboratoriais dos doze pacient es analisados nas duas oport unidades foram pareados e analisados por
meio do t est e t . Foram considerados est at ist icament e significat ivos quando p < 0,05.

O est udo foi aprovado pelo Comit ê de Ét ica do Hospit al (CEP n0 65859217.1.0000.0097). Todos os
part icipant es do est udo leram e assinaram o Termo de Consent imento Livre e Esclarecido e o Termo de
Assent imento quando cabível.

RESULTADOS

De um tot al de vint e pacient es com crit érios clínicos e laboratoriais compat íveis com o diagnóst ico de
miosit e aguda benigna da infância, dois foram excluídos: um por não haver o consent imento por part e do
responsável legal, e out ro, que post eriorment e recebeu o diagnóst ico de dermatopolimiosit e. Dos 18
pacient es incluídos no est udo, 12 pacient es t inham dados completos no momento da reavaliação, 1
pacient e apenas reavaliação clínica e 5 não retornaram para reavaliação.

Houve uma prevalência do sexo masculino, 11 dos 18 pacient es analisados (61,1%). A idade média foi de 8,3
anos. A maior incidência de casos foi no outono (38,9%), seguido pela primavera (33,3%) e inverno (22,3%)
(Gráfico 1).
Quinze pacient es (83,3%) apresent aram alt erações clínicas na semana que precedeu o quadro
musculoesquelét ico, sendo que dest es, quatorze (77,8%) apresent aram sintomas respiratórios
precedendo o quadro muscular, e um deles, quadro de linfadenit e e febre.

As manifest ações clínicas prevalent es foram dor nas pant urrilhas, 16 em 18 pacient es (88,9%); limit ação
na deambulação, 12 em 18 (66,7%); anormalidade da marcha, 7 em 18 (38,8%); mialgia difusa e fraqueza na
pant urrilha, 6 de 18 (33,3%). Out ros achados foram: fraqueza em coxas, fraqueza generalizada e dor em
tornozelos (Gráfico 2).

A análise das enzimas musculares evidenciou uma creat inofosquinase média de 3359,556U/L (mínimo,
mín., de 418U/L e máximo, máx., de 9964U/L); aldolase média de 17,61U/L (mín. de 3,8U/L e máx. de 29,6U/L);
T GO média de 131U/L (mín. de 49U/L e máx. de 283U/L) e T GP média de 64,66U/L (mín. de 25U/L e máx. de
303U/L). Quanto às alt erações hematológicas, os result ados foram uma cont agem de leucócitos média de
4.522,22n/mm 3, (mín. 1.780n/mm 3 e máx. 6.650n/mm 3; as plaquet as, média de 188.444n/mm 3 (min.
110.000n/mm 3 e máx. 266.000n/mm 3). Nenhum pacient e apresentou PCR superior a 40mg/dL,
corroborando uma provável et iologia viral8. A velocidade de hemossediment ação (VHS) t eve média de
19mm/h (mín. de 2mm/h e máx. de 42mm/h). Os achados laboratoriais e seus valores de referência est ão
descritos na Tabela 1.
Em nosso est udo, não encont ramos nenhum quadro sugest ivo de rabdomiólise, o que permit iu t rat amento
ambulatorial de todos pacient es.

A resolução dos sintomas ocorreu no int ervalo ent re um e seis dias, com média de t rês, a cont ar da
primeira avaliação.

No momento da reavaliação, a creat inofosquinase t eve média de 161,16U/L, (mín. de 66U/L e máx. de
395U/L). A cont agem de leucócitos t eve média de 7.220n/mm 3, (mín. de 4.540n/mm 3 a máx. de
13.820n/mm 3) e de plaquet as, média de 341.917n/mm 3 (mín. 170.000n/mm 3 e máx. 670.000n/mm 3), VHS
média de 15,7mm/h (min. de 2mm/h e máx. de 41mm/h). Os valores de PCR dos doze pacient es
mant iveram-se inferior a 40mg/ml.

Quando analisados os exames colet ados no diagnóst ico e no momento da reavaliação, a normalização dos
valores de CPK, de leucócitos e de plaquet as obt eve significância est at íst ica com p = 0,008; p = 0,004 e p =
0,0001, respect ivament e. As variações de VHS e PCR não foram est at ist icament e significat ivas (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Devido à paucidade de informações na lit erat ura brasileira e da inexist ência de condut as padronizadas para
o diagnóst ico e manejo da miosit e aguda benigna da infância, muit as vezes os pacient es são abordados
com int ernação ou submet idos a onerosas invest igações at é o diagnóst ico ser est abelecido.

Agyeman et al.9, em uma análise de 316 pacient es encont raram uma incidência maior no sexo masculino
(2:1) e idade média de 8,5 anos 9. Em uma série de 25 casos port ugueses, a razão encont rada foi de 4,6
meninos para uma menina, com idade média de 7 anos 10. Na maior série brasileira, de 35 casos, em um
período de nove anos, encont rou-se uma incidência de 3,3 meninos para uma menina, com idade média de
7,5 anos 1. Os achados do present e est udo est ão de acordo com a lit erat ura, evidenciando uma maior
prevalência no sexo masculino (1,57:1), com idade variando ent re 4,9 e 15 anos.

Nos est udos realizados em Brasil e Port ugal, foi encont rada uma maior frequência nos meses de maio,
junho, julho e set embro, que correspondem aos meses mais frios do ano, com dist ribuição semelhant e 1 à
observada por Santos et al.10. Apesar das discordâncias dos nossos dados, onde a maior incidência foi
observada no outono (38,9%), seguida pela primavera; 77,8% dos pacient es dest e est udo apresent aram
sintomatologia de infecções de vias aéreas na semana precedent e ao quadro musculoesquelét ico1,9,10.

As manifest ações clínicas mais frequent es no momento do diagnóst ico foram dor e fraqueza em
pant urrilhas e são semelhant es aos dados encont rados nos est udos ant eriorment e cit ados 1,9.

A elevação da CPK, a t endência a leucopenia e t rombocitopenia encont radas nest e est udo são achados
descritos t ambém por Cardin et al.1, Agyeman et al.9 e Santos et al.10. Um dado int eressant e dest e est udo,
foi a elevação concomit ant e das t ransaminases (T GO e T GP) em 72,2% dos casos. Apesar desse dado
ressalt amos a import ância de solicit ar uma avaliação complet a das enzimas musculares (T GO, T GP, CPK,
aldolase e LDH), pois nem sempre todas est arão alt eradas.
Os result ados dest e est udo, quando pareadas as amost ras, foram semelhant es aos de Santos et al.10: a
normalização da CPK, a elevação de leucócitos e plaquet as foram est at ist icament e significat ivas, ao
passo que os valores de PCR e VHS não foram.

Est e est udo permit iu a elaboração de um novo protocolo, inst it uído no pronto at endimento do nosso
hospit al. A colet a de PCR não foi incluída nos exames iniciais de t riagem de miosit e viral por não apresent ar
significância est at íst ica, sua solicit ação ficou a crit ério do médico assist ent e após avaliação do pacient e.
A velocidade de hemossediment ação, apesar de não obt er significância est at íst ica foi mant ida, por ser um
achado relevant e em pacient es com doenças autoimunes musculares. O único pacient e excluído do
est udo por erro no diagnóst ico, apresent ava altos valores de VHS e post eriorment e foi definido como
dermatopolimiosit e.

No novo protocolo foi acrescent ado pesquisa de vírus respiratórios e sorologias para herpes vírus,
citomegalovírus e Epst ein Barr. Ressalt amos que esses exames compõe um painel inicial ao qual podem
ser acrescent ados out ras sorologias a depender da clínica e procedência do pacient e a exemplo das
arboviroses.

Em nosso est udo, os níveis de enzimas musculares não demonst raram correlação com gravidade clínica,
prognóst ico, necessidade de int ernação ou surgimento de complicações, t ais como rabdomiólise.

O t rat amento da miosit e viral é sintomát ico, inclui analgesia com uso de AINES e repouso. No nosso est udo,
o AINES ut ilizado foi o naproxeno prescrito na dose de 20mg/kg/dia. A sua escolha foi baseada na facilidade
posológica e na comprovada eficácia em doenças ost eoart iculares. O uso de ant ivirais não t em seu
benefício comprovado e não é recomendado11.

Apesar de descrições de recuperações lent as, em um período de at é 30 dias, a melhora dos sintomas
ocorre geralment e em uma semana, levando em média t rês dias, semelhant e ao encont rado em nosso
est udo1,9.

Ent re as limit ações do present e est udo, ressalt a-se a amost ra pequena, at endida nos limit es de um único
hospit al, porém o delineamento prospect ivo promove uma melhora descrição dos dados clínicos e
epidemiológicos. A maior familiaridade com a doença nos permit iu um diagnóst ico rápido e acurado, bem
como um t rat amento eficaz evit ando oneração ao sist ema de saúde e que crianças fossem submet idas
sem necessidade a procedimentos invasivos, como exames de imagem, biópsia muscular e punção de
acesso venoso.

Por fim, ressalt amos a import ância do conhecimento dest a condição e de sua evolução, bem como a
necessidade de uma anamnese caut elosa e um exame físico completo, para que condições mais graves
não t enham seu diagnóst ico at rasado.

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1 Hospit al Pequeno Príncipe, Resident e de Pediat ria - Curit iba - Paraná - Brasil
2 Hospit al Pequeno Príncipe, Depart amento de Reumatologia - Curit iba - Paraná - Brasil

Endereço para correspondência:

Vanuza Maria Rosa

Hospit al Pequeno Príncipe
Rua Desembargador Mot t a, 1070 - Água Verde, Curit iba - PR, 80250-060
E-mail: vanuzamariarosa@gmail.com (mailto:vanuzamariarosa@gmail.com)

Dat a de Submissão: 01/12/2019

Dat a de Aprovação: 30/06/2019