Sepse

Mas o que é sepse?

O organismo humano está em constante alerta e luta contra agentes externos que podem
prejudicá-lo, como bactérias, vírus, fungos e toxinas.
 
Toda agressão ao organismo provoca uma reação de defesa e essa reação, na maioria das
vezes, limita-se ao combate desses agentes, sem danos associados. Porém, em algumas
situações, seja pela gravidade e agressividade do agente causador (especialmente alguns tipos
de bactérias e vírus), ou pela magnitude da resposta do organismo, esse combate pode acabar
em danos secundários à saúde do indivíduo. Ou seja, em resposta a uma infecção, o organismo
acaba lançando mão de mecanismos de defesa que acabam por prejudicá-lo.
 
Trata-se de uma síndrome que se caracteriza pelo desequilíbrio entre o oxigênio disponível e o
utilizado pelas células.
 
Quando este desequilíbrio não é corrigido pode ocorrer disfunção única ou múltipla de órgãos
e sistemas, associada à resposta do organismo frente á um agente infeccioso, que é o que
chamamos de sepse, e, em casos mais avançados, choque séptico – popularmente conhecido
como infecção generalizada.
  
Traduzindo: sepse é um estado em que pode ocorrer uma incapacidade do sistema circulatório
em fornecer fluxo sanguíneo adequado para atender às necessidades metabólicas dos tecidos e
órgãos vitais (oxigênio e nutrientes), causada por exacerbação da resposta inflamatória
sistêmica (vasodilatação, aumento da permeabilidade dos vasos e acúmulo de leucócitos), que
resulta em incapacidade de manter a pressão arterial e consequente diminuição na perfusão
sanguínea para os órgãos vitais. Essas alterações acontecem em todo o organismo e são
observadas mesmo nos locais onde o agente infeccioso não está presente. 
 
Clinicamente podemos observar queda na pressão arterial, acompanhados por sinais de
redução de fluxo sanguíneo nos órgãos ou lesões de outros órgãos (sonolência ou confusão
mental, diminuição da produção de urina, queda nas plaquetas, alterações na coagulação
sanguínea, distúrbios respiratórios e disfunção cardíaca podem estar presentes). Um marcador
usado para ajudar no diagnóstico deste desequilíbrio do fluxo sanguíneo é a dosagem de
lactato no sangue venoso ou arterial – ele é um produto do metabolismo anaeróbio e quando
está aumentado significa que o organismo está tendo dificuldade em perfundir adequadamente
seus tecidos e fornecer a quantidade de oxigênio mínima para o bom funcionamento dos
órgãos.

Choque Séptico

É um estágio mais avançado e mais grave da sepse. Ele acontece quando, apesar das medidas
tomadas, o paciente não recupera a pressão arterial e não adequa o fluxo sanguíneo aos órgãos
e sistemas.
 
Há ainda outras situações em que a resposta inflamatória do organismo a alguma lesão ou
agressão externa também pode estar aumentada e desregulada, resultando em um quadro
grave e com características e apresentação semelhantes aos da sepse, porém sem a presença de
agente infeccioso – por exemplo, nos casos de pancreatite, queimaduras graves, politrauma e
cirurgias extensas. Nesse caso chamamos esse fenômeno de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica grave – SIRS.
Por se tratar de um quadro grave, a sepse requer tratamento rápido e preciso. Ao identificar um
quadro inicial de sepse, deve-se tentar encontrar o foco infeccioso ao mesmo tempo em que o
tratamento é instituído. Para identificação do foco, deve-se, além dos exames de rotina, colher
culturas de sangue, urina e secreções que o paciente apresente. A imediata instituição de
antibiótico de acordo com o foco infeccioso é imperativa e, para corrigir os distúrbios de fluxo
sanguíneo aos órgãos e pressão arterial, deve-se iniciar infusão de fluidos por via endovenosa.
 
Nos casos de choque séptico, em que essas medidas não são suficientes para estabelecer a
melhora do quadro, deve-se optar por uso de uma medicação que seja capaz de manter a
pressão arterial e perfusão adequadas – medicamento vasoativo - noradrenalina. Esses
pacientes devem ser tratados e monitorados em unidades de terapia intensiva - UTI.
 
A resposta ao tratamento depende de vários fatores: resposta do organismo à infecção, local e
tipo da infecção, agressividade do agente infeccioso (infecções hospitalares costumam ser mais
graves), tipo e ação do antibiótico (para aquele determinado agente) e desenvolvimento, ou
não, de choque séptico. Esses são dados que não podem ser avaliados de imediato e que só o
tempo será capaz de identificar, portanto a resposta ao tratamento da sepse só poderá ser
avaliada após horas e, às vezes, dias depois da instituição da terapêutica adequada.
 
A sepse e o choque séptico não tratados ou que não respondem bem às medidas adotadas
podem levar ao óbito por falência de múltiplos órgãos. A mortalidade pode variar de 20 a 60%
de acordo com a gravidade do caso, especialmente em pacientes que já se encontram
internados em UTI, nos idosos, naqueles com algum grau de imunodepressão ou que já
apresentam doença de base com comprometimento da saúde (falência hepática, câncer,
diabetes, AIDS, transplantados, etc). Porém, quando o tratamento é precoce e preciso, as
chances de sobrevivência são boas. Precisamos estar atentos!

Sinais sugestivos de infecção como febre ou diminuição da temperatura corporal, dificuldade

para respirar, aumento da frequência cardíaca, sonolência, confusão mental, diminuição da
produção de urina, pressão mais baixa que o normal, entre outros, devem ser prontamente
valorizados, pois já denotam um comprometimento orgânico importante.

Desconhecem-se números exatos, mas se projetam cerca de 17 milhões de casos de sepse,

anualmente, em todo o mundo. No Brasil, em 2018, foram registrados 19.604 óbitos por
sepse. E apesar dos diversos avanços e estudos sobre os mecanismos fisiopatológicos da
doença e o desenvolvimento de estratégias de manejo e intervenção, as taxas de mortalidade
ainda permanecem altas.

Profissionais da saúde, especificamente a equipe de enfermagem, devem estar preparados

para o reconhecimento precoce das manifestações clínicas e implementação do tratamento
adequado da sepse dado que cada hora de atraso no início do tratamento representa um
aumento de 4 % no risco de morte.

Este reconhecimento ainda dos sinais e sintomas, como hipotensão, hipóxia, redução do
débito urinário ou mesmo sinais de resposta inflama tória como aumento das frequências
cardíaca, respiratória e febre.

Os pacientes podem apresentar alterações neurológicas (redução do nível de consciência,

delirium, agitação), cardiovasculares (taquicardia, hipotensão, edema, hipoperfusão periférica,
hiperlactatemia), respiratórias (dispneia ou taquipneia, hipoxemia, cianose), gastrointestinal
(gastroparesia e íleo adinâmico), hepática (aumento de bilirrubinas), renal (hipovolemia,
hipotensão, redução do débito urinário), hematológicas (anemia, plaquetopenia, leucopenia,
leucocitose), endocrinológicas (distúrbios eletrolíticos e aumentos níveis de glicemia) e
termorreguladoras (hipotermia, febre).

Pontua-se que esta patologia é a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI) não cardiológicas, com elevadas taxas de letalidade, inclusive, no Brasil. Salienta-se,
ainda, que estes dados podem estar subestimados, pois, não raro, óbitos são apenas
atribuídos à patologia de base e não à sepse.

De acordo com o protocolo gerenciado publicado pelo Instituto Latino Americano de Sepse
para a confirmação de um caso é preciso de um foco infeccioso suspeito ou confirmado, pelo
menos dois critérios de SIRS e/ou pelo menos um sinal de disfunção orgânica.
O protocolo gerenciado de sepse também preconiza que no pacote de atendimento ao
paciente séptico nas primeiras três horas deve-se administrar antibiótico, realizar reposição
volêmica e colher sangue para dosagem de lactato sérico e outros exames.

Revela-se, no contexto científico da Enfermagem, que existem várias taxonomias para

diagnósticos nesta área, entretanto, uma das mais aceitas dessas taxonomias e aceita pela
American Nursing Association (ANA) é a taxonomia de classificação dos diagnósticos de
Enfermagem pela NANDA, que tem reconhecimento na literatura de inúmeros pesquisadores
em Enfermagem como sendo uma ferramenta crucial na elaboração da prescrição de
Enfermagem conforme as necessidades de cada paciente.

SOFA e do quickSOFA

De acordo com a Global Sepsis Alliance, atinge 27 milhões de pessoas no mundo por
ano. A abordagem e estratégia terapêutica na sepse vai além da antibioticoterapia na
primeira hora e reposição da volemia, e seu reconhecimento precoce salva vidas.

O escore SOFA é considerado padrão ouro no diagnóstico da sepse e está relacionado

a maior mortalidade; todavia não é prático, pois envolve parâmetros laboratoriais
(plaquetas, creatinina, bilirrubinas, PaO2). O escore varia de 0 a 4, e uma pontuação
igual ou superior a 2 representa disfunção orgânica.

Uma tentativa de selecionar os pacientes com maior potencial de complicação envolve

o escore quickSOFA, tendo como parâmetros: PA sistólica <100 mmHg, FR>22irpm e
GCS<15. Cada variável conta 1 ponto (0 a 3) e pontuação igual ou maior a 2 sugere
maior mortalidade e aumento de permanência em UTI. O qSOFA, apesar de não ser útil
como diagnóstico, pode ser uma ferramenta de triagem útil, permitindo selecionar os
pacientes que possuem um risco aumentado de pior desfecho. sepse associada à
disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão. Perfusão anormal inclui acidose lática,
oligúria ou alteração aguda do estado mental. Hipotensão induzida por sepse é a
presença de pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou a redução de 40 mmHg
ou mais da pressão arterial sistólica de base, na presença de hipotensão de causa
infecciosa. Choque séptico é caracterizado por sepse com hipotensão arterial
persistente, mesmo após adequada reposição volêmica, associado com a redução da
perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental. Pacientes que estão
recebendo drogas inotrópicas ou vasopressoras podem estar normotensos e com
perfusão diminuída, o que não exclui este estado. Síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos e sistemas se refere à presença de função orgânica alterada em pacientes
gravemente doentes na qual a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. A
terminologia "disfunção" caracteriza o fenômeno no qual a função orgânica não é
capaz de manter a homeostase.

Acidose metabólica é um fenômeno comum e clinicamente significativo em pacientes

com sepse grave ou choque séptico. Entretanto, sua composição não é bem
estabelecida. Neste estudo, descrevemos a composição da acidose metabólica em
pacientes com sepse ou choque séptico desde sua internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) até o quinto dia de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Na
admissão à UTI, a acidose metabólica foi um fenômeno muito freqüente. Ela era
composta principalmente pelo componente derivado dos íons inorgânicos (dado
principalmente pela diferença sódio cloro), seguido em magnitude pelos componentes
decorrentes de ânions não mensuráveis e lactato e atenuada por hipoalbuminemia. A
magnitude da acidose metabólica e hipercloremia foram maiores entre os pacientes
não-sobreviventes (considerando a mortalidade hospitalar). Em análise multivariada o
grau de acidose por íons inorgânicos, além do escore de gravidade APACHE II e nível
inicial de creatinina sérica, esteve associada a mortalidade hospitalar. Ao longo do
período de estudo, os pacientes sobreviventes apresentaram melhora da acidose
metabólica por diminuição dos níveis de ânions não-mensuráveis e lactato. Os não
sobreviventes mantiveram a mesma magnitude de acidose metabólica e apresentaram
queda do pH por aumento da PCO2

Prostaglandinas são sinais químicos celulares lipídicos similares a hormônios, porém

que não entram na corrente sanguínea, atuando apenas na própria célula e nas células
vizinhas. As enzimas ciclooxigenases (COX) têm um papel fundamental na patogênese
da sepse, em especial a isoforma COX-2, que é induzida nas células imunes durante o
processo inflamatório. No entanto, apesar do papel da COX-1 na inflamação ter sido
negligenciado historicamente, evidências recentes indicam que tal isoforma pode
participar em respostas induzidas por LPS, principalmente nos casos mais graves de
inflamação sistêmica e na fase inicial da resposta inflamatória. Tal isoforma estaria,
portanto, associada à virada de febre para hipotermia em quadros de inflamação
sistêmica intensificada, e também a respostas hipotensoras características de choque.
Foi demonstrado que a atividade funcional da COX-1 se encontra aumentada no baço
em situação de hipotermia induzida por LPS. Nossa proposta é que a COX-1 produzida
pelo baço tem papel decisivo nas respostas termometabólicas observadas em casos de
sepse a partir da síntese de prostanoides por tal isoforma. Com o intuito de desvendar
como a COX-1 interfere com o perfil de mediadores inflamatórios produzidos durante
a inflamação sistêmica grave, estudaremos as ações de tal isoforma através da coleta
do baço de ratos para estimulação de macrófagos in vitro, a fim de realizar dosagens
de mediadores produzidos após estimulação com LPS. Além disso, estudaremos os
produtos derivados da via da COX-1 em mastócitos diferenciados da medula óssea de
ratos, também para avaliar as dosagens de mediadores inflamatórios produzidos após
estímulo. Assim, visamos obter resultados que indiquem o papel da COX-1 durante a
fase inicial da resposta inflamatória e quais os principais mediadores lipídicos
produzidos por tal via no referido contexto. (AU). A infecção é talvez a causa mais
comum de SIRS24, associado com a ação de citoquinas derivada de macrófagos que
agem em órgãos e sistemas com receptores específicos 25-26. dentro dos critérios para
SIRS, desenvolveram sepse grave e choque séptico.