Disciplina Semiologia II – Exame Físico N° da Aula 39

Tópico Exame do Sistema Nervoso Tipo Laboratório

Estado Mental, Pares Cranianos,
Conteúdos Motricidade, Sensitivo, Marcha e Equilíbrio, Duração 2h
Irritação Meníngea

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Demonstrar como avaliar o nível de consciência (escala de Glasgow).
2. Demonstrar como, de forma simples, avaliar algumas capacidades cognitivas
(introdução de testes simples, como o Mini mental test).
3. Demonstrar as técnicas para avaliar a funcionalidade dos nervos cranianos principais.

Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Duração

1 Introdução à Aula 00:10

2 Introdução a Técnica (Revisão) 00:20
3 Demonstração da Técnica pelo Docente 00:30
4 Prática da Técnica pelos Alunos 01:00

Material e Equipamento:
 Estetoscópio: 1 para cada 2 alunos
 Poster dos nervos cranianos e orgãos inervados
 Esquema de bolso com a escala de Glasgow
 Lanterna de bolso: 1 para cada 2 alunos
 Martelo para a evocação dos reflexos: 1 para cada 2 alunos
 Tampa de caneta OU espatula OU cabo do martelo de reflexos: para testar a
sensibilidade
 Luvas: 2 pares para cada aluno
 Algodão ou gaze: 1 saquinho para cada grupo
 Álcool: 1 garrafa em total
 Café soluvel; folhas de cha: para testar o nervo olfactivo
 Formato do processo clínico do paciente: de consulta externa, do internamento, da
consulta de pediatria, da consulta de TARV

1
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA (10 min)
1.1 Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2 Apresentação da estrutura da aula.

BLOCO 2: INTRODUÇÃO A TÉCNICA (REVISÃO) (20 min)

2.1. O exame do sistema neurológico inclui a avaliação dos seguintes aspectos:
 Nível de consciência
 Capacidade cognitivas
 Nervos cranianos
 Massa, força e tono muscular
 Coordenação
 Reflexos
 Sensibilidade
 Marcha e equilibrio
 Sinais de irritação meníngea
2.2. Nível de Consciência ou estado de vigília: é a percepção consciente do mundo
exterior e de si mesmo. É avaliada logo no início da visita e ao longo da recolha da
anamnese e através a escala de Glasgow, caso haja alguma alteração.
A escala de Glasgow: é utilizada para avaliar o grau de consciência: o clínico usa
estímulos auditivos, tácteis e dolorosos e avalia a resposta dos olhos, motora e verbal
do paciente.
Tabela 1. Escala de Glasgow.
Abrir os Olhos Resposta Motora Resposta Verbal
Voluntário: 4 A Ordens: 6 Orientada:
O paciente está com O paciente faz o que o O paciente responde
5
olhos abertos clínico pede corretamente as
perguntas
As ordens: o paciente 3 Localiza o estímulo 5 Confusa ou disorientada 4
abre os olhos como doloroso
pedido
A dor: o paciente abre 2 De fuga: o paciente afasta 4 Delirante ou inapropriada 3
os olhos após o membro estimulado
estimulação dolorosa
Não abre os olhos após 1 Flexão anormal: membros 3 Incompreensível 2
estímulo verbal e superiores respondem com
doloroso flexão ao estímulo doloroso
Extensão: membros 2 Não há resposta após 1
superiores e inferiores estímulo verbal e
responde com extensão doloroso
Não há resposta após 1
estímulo verbal e doloroso

2
2.3. Avaliação das capacidades cognitivas:
 A memória é a capacidade de recordar e reviver eventos anteriores e de
localizá-los no tempo e no espaço. Diferencia-se em:
o Memória recente: fatos recentes, de minutos, dias ou semanas atrás
o Memória remota: fatos ocorridos há meses ou anos

 A atenção é a capacidade de fixar, manter e orientar a atividade psíquica em um

determinado sector do campo da consciência.
 A linguagem é a maneira de comunicar o conteúdo do pensamento interior
 A orientação autopsíquica é a capacidade de uma pessoa de saber quem ela
é.
 A orientação temporal é a capacidade de uma pessoa de localizar-se no tempo
 A orientação espacial é a capacidade de uma pessoa de localizar-se no
espaço, saber aonde ela está
2.4. Avaliação dos nervos cranianos. (ver pôster dos nervos do corpo humano)
 Nervo olfactivo (I): permite reconhecer os cheiros
 Nervo óptico (II): permite a função da visão
 Nervo oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI): permitem os movimentos
oculares extrínsecos
 Nervo oculomotor (III): permite controlar o diâmetro da pupila e elevar a
pálpebra
 Nervo trigêmio (V): a raiz motora permite a mastigação e a raiz sensorial
controla a sensibilidade superficial das regiões maxilar e mandibular e da córnea
 Nervo facial (VII): controla os músculos da mímica facial
 Nervo cocleo-vestibular (VIII): a raíz coclear permite a audição e a raiz
vestibular controla o equilibrio
 Nervo Glosso faríngeo (IX) e Nervo vago (X): juntos permitem a deglutição; o
vago controla a voz
 Nervo Acessório (XI): responsável pelos movimentos dos músculos do pescoço
(m. Trapézio e m. Esternocleidomastoideo)
 Nervo hipoglosso (N XII): responsável pelos movimentos da língua

BLOCO 3: DEMONSTRAÇÃO DA TÉCNICA PELO DOCENTE (30 min)

O docente deve realizar o exame físico com um aluno voluntário, demonstrando cada um
dos passos e descrevendo as manobras e os achados que ele encontra ao longo do exame.
O docente deve explicar aos alunos que antes de executar essas ou quaisquer outras
técnicas, o clínico deve sempre explicar ao paciente o que irá fazer com palavras simples, e
como o paciente pode colaborar para que a medição seja correcta.

3
3.1. Para realizar a avaliação do nível de consciência, o clínico deve:
 Pedir ao paciente para ficar sentado na cadeira ou na marquesa e fazer
perguntas simples como: “Qual é o teu nome?”, “Sabes onde estás agora?”,
“Que dia é hoje?”,
 Em caso de alterações da conciência, aplicar a escala de Glasgow e avaliar o
seguinte:
o A resposta dos olhos: observando a capacidade de abrí-los
espontaneamente ou após um pedido como: “Abra os olhos?” ou após
estímulos dolorosos como pinçar a pele sobre o esterno arcadas
supraciliares, ou mamilo.
o A resposta motora: observar a capacidade do paciente de executar
correctamente acções requisitadas como “dobre a perna”, ou o tipo de
reacção (flexão/extenção dos membros, localização do estímulo) após aplicar
estímulos tácteis como tocar ou abanar o paciente ou estímulos dolorosos
descritos acima
o A resposta verbal: avaliar a resposta à perguntas específicas, à eventuais
sons emitidos após uma pergunta ou à estimulos dolorosos como descrito
acima
 Anotar cada resposta e atribuir o número correspondente na escala de Glasgow
(tabela 1), somar os números e definir o grau de coma: 15 é o estado de
normalidade; abaixo de 7-8 é o estado de coma
3.2. Para realizar a avaliação das funções cognitivas, o clínico deve fazer perguntas
simples ao paciente e avaliar como ele responde
 Avaliação da memória recente: Perguntar: “Que dia da semana é hoje, que dia
era ontem?” ou “Lembra se ontem choveu?”; ditar uma série de números ou
nomes pedir para o paciente repetir.
 Avaliação da memória remota: perguntar “lembra quem é o presidente de
Mocambique?”;
 Avaliação da atenção: Fazer as perguntas acima mencionadas e observar se o
paciente responde logo, se fica pensando em outras coisas, se responde ou não,
se está interessado na consulta e focado no que está a falar. Pedir ao paciente
para repetir uma séries de números em ordem ou ao contrário (escolher os
números e palavras dependendo do grau de educação do paciente): exemplo
“3,7,9, 24”; pedir para soletrar a palavra “casa” por ordem directa e ao contrário.
 Avaliação da linguagem falada: é avaliada ao longo da recolha da anamnese
 A avalição da linguagem escrita (caso o paciente saiba escrever) pedir para o
paciente escrever seu nome ou uma frase simples que pode ser ditada.
3.3. Para realizar a avaliação dos nervos cranianos, o clínico deve:
Pedir ao paciente para sentar na cadeira ou marquesa e posicionar-se na sua frente, e
começar a avaliação dos nervos cranianos com manobras específicas para cada nervo:

4
3.3.1 Nervo olfactivo (I)
 Pedir ao paciente para fechar os olhos, e colocar perto do nariz dele
susbstâncias com odores conhecidos como café, tabaco e pedir para ele
reconhecer o aroma. Primeiro testar com as duas narinas abertas e depois
com uma fechada, alternadamente.
3.3.2 Nervo óptico (II)
 Perguntar ao paciente se usa óculos ou lentes de contacto, caso a resposta
for sim avaliar o nervo óptico com os óculos. Os testes a serem feitas são:
 Acuidade visual (para longe/perto): consultar aula 9
 Campo visual ou campimetria: consultar aula 9
3.3.3 Nervos oculomotor (III), Nervo Troclear (IV), Nervo Abducente (VI)
 Avaliar os movimentos dos músculos oculares extrínsecos: executar o teste
de perseguição: consultar aula 9
 Avaliar as reacções pupilares à luz e acomodação: consultar aula 9
 Observar as pálpebras dos olhos e se uma pálpebra está mais fechada ou
não abre completamente com respeito a do outro olho.
3.3.4 Nervo trigêmeo (V)
 Avaliar a massa e tonus dos músculos da face: palpar as regiões temporais e
masseterinas.
 Avaliar a funcionalidade dos músculos da face: pedir ao paciente para abrir a
boca, mostrar os dentes, lateralizar a mandíbula.
 Avaliar a sensibilidade dessas regiões aplicando estímulos tácteis não
dolorosos com uma mecha de algodão nas regiões do rosto.
 Avaliar a sensibilidade da córnea: com uma mecha de algodão tocar
suavemente o olho do paciente, entre a esclerótica e a córnea, enquanto o
paciente fica com os olhos virados para o lado oposto à estimulação. Avaliar
a resposta: a contracção do músculo orbicular da pálpebra, com o
fechamento do olho é a resposta normal (reflexo córneo-palpebral).
3.3.5 Nervo facial (VII)
 Avaliar a componente motora e observar enventuais asimentrias nos
seguintes movimentos: pedir ao paciente para enrugar a testa, franzir os
supercílios, fechar forte as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca,
assobiar, inflar a boca.
3.3.6 Nervo vestíbulo-coclear (VIII)
 Avaliar a capacidade do paciente de ouvir: dizer algumas palavras como
“casa”; “igreja”, “hospital” diminuindo o tom de voz até chegar ao cochicho e
cobrindo a boca com a mão, pedindo ao paciente para dizer a palavra que
está ouvindo.

5
 3.3.7 Nervo Glosso faríngeo (IX) e Nervo vago (X)
 Avaliar a capacidade de deglutir: pedir ao paciente para deglutir a saliva ou
um copo de água. Pedir para falar alto com a boca aberta, as vocais “A” ou
“E” e observar o movimento da úvula: que normalmente está na posição
mediana da oro-faringe.
 Avaliar o ramo laríngeo do nervo X: escutar a voz/fala, a capacidade de falar,
do paciente; se alterado o paciente apresenta alterações da fala.
3.3.8 Nervo Acessório (XI)
 Avaliar a inervação dos músculos trapézio e esternocleidomastoideo: pedir
ao paciente para elevar os ombros espontaneamente e contra as mãos do
clínico que aplicam uma força contrária ao movimento. Em caso de lesão o
ombro não se eleva (déficit do músculo trapézio).
 Pedir ao paciente para rodar a cabeça espontaneamente e contra a mão do
clínico que aplica uma forca contrária ao movimento: em caso de lesão a
cabeça não roda para o lado oposto à lesão (músculo
esternocleidomastoideo).
3.3.9 Nervo hipoglosso (N XII)
 Avaliar os movimentos da língua: pedir ao paciente para movimentar a língua
para todos os lados, para dentro e fora da boca forçando-a ao encontro com
a bochecha.

BLOCO 4: PRÁTICA DA TÉCNICA PELOS ALUNOS (60 min)

Dividir os alunos em grupos de 4. Em cada grupo, cada aluno deverá executar o exame
neurológico com 1 colega.
Durante a prática os alunos irão deixar cada um executar a técnica completamente antes de
fazer comentários e/ou correcções.
Caso uma técnica não esteja clara ou haja dúvidas entre o grupo o docente irá explicar mais
uma vez para o grupo.
4.1. Avaliação do estado de consciência e funções cognitivas
Lista de verificação:
 Preparação do material necessário
 Preparação e posição do paciente
 Técnica de avaliação da consciência
o Perguntas para avaliar o estado de consciência
o Aplicação da escala de Glasgow
 Execução das perguntas para avaliar as funções cognitivas
o Memória
o Atenção
o Linguagem
o Orientação

6
  Interpretação dos achados
 Registo dos achados
 Comunicação com o paciente sobre os achados

4.2. Avaliação dos nervos cranianos

Lista de verificação:
 Preparação do material necessário
 Preparação e posição do paciente
 Lavar as mãos
 Técnica de execução das manobras para a avaliação dos nervos cranianos:
o Nervo oftactivo
o Nervo óptico
o Nervo oculomotor, troclear, abducente
o Nervo trigêmio
o Nervo facial
o Nervo vestíbulo-coclear
o Nervo glosso-faríngeo e nervo vago
o Nervo Acessório
o Nervo hipoglosso
 Lavar as mãos novamente
 Interpretação dos achados
 Registo dos achados
 Comunicação com o paciente sobre os achados