Disciplina Semiologia II – Exame Físico N° da Aula 40

Tópico Exame do Sistema Nervoso Tipo Laboratório

Estado Mental, Pares Cranianos,
Conteúdos Motricidade, Sensitivo, Marcha e Equilíbrio, Duração 2h
Irritação Meníngea
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
4. Demonstrar como avaliar a massa, força e tonos muscular.
5. Demonstrar como classificar a força muscular.
6. Demonstrar como efectuar os diferentes testes de coordenação.
7. Demonstrar como avaliar os principais reflexos osteo-tendinosos.
8. Demonstrar a técnica correcta para procurar o sinal de Babinski.
9. Demonstrar como avaliar o reflexo superficial abdominal.
10. Demonstrar as técnicas correctas duma avaliação sensitiva:
a. Sensibilidade táctil-superficial;
b. Sensibilidade dolorosa;
c. Sensibilidade discriminativa de 2 pontos;
11. Demonstrar como efectuar uma avaliação rápida da marcha e equilíbrio:
a. Marcha normal;
b. Andar na ponta dos pés;
c. Andar nos calcanhares e em linha recta;
d. Pesquisa do sinal de Romberg.
12. Demonstrar como verificar a presença de sinais de irritação meníngea:
a. Rigidez da nuca;
b. Sinal de Brudzinsky;
c. Sinal de Kernig.
13. Registar, duma forma sucinta e com a nomenclatura correcta, os resultados dos
exames efectuados.
Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Duração

1 Introdução à Aula 00:10

2 Introdução a Técnica (Revisão) 00:20
3 Demonstração da Técnica pelo Docente 00:30
4 Prática da Técnica pelos Alunos 01:00

Material e Equipamento:
 Martelo para desencadear os reflexos: 1 para cada 2 alunos
 Tampa de caneta, espátula ou cabo do martelo (para testar a sensibilidade)
 Figuras das manobras de avaliação da força muscular dos diferentes grupos
musculares (ver figuras da aula teórica)
 Luvas: 2 pares para cada aluno
 Algodão ou gaze: 1 saquinho para cada grupo
 Álcool: 1 garrafa em total
 Formato do processo clínico do paciente: de consulta externa, do internamento, da
consulta de pediatria, da consulta de TARV

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BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA (10 min)
1.1 Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2 Apresentação da estrutura da aula.

BLOCO 2: INTRODUÇÃO A TÉCNICA (REVISÃO) (20 min)

2.1. O exame do sistema neurológico inclui a avaliação dos seguintes aspectos:
 Nível de consciência (Aula 39)
 Capacidade cognitiva (Aula 39)
 Nervos cranianos (Aula 39)
 Massa, força e tono muscular
 Coordenação
 Reflexos
 Sensibilidade
 Marcha e equilibrio
 Sinais de irritação meníngea
2.2. Avaliação da motricidade é efectuada através da avaliação dos seguintes aspectos:
 Massa muscular: é a “quantidade” de tecido muscular que compõe os
músculos.
 Força muscular: é a força com a qual os músculos se contraem durante o
movimento espontâneo ou contra uma força oposta
 Tono muscular: é a contracção moderada e permanente dos músculos
esqueléticos resultante de um reflexo proprioceptivo (postural) destinado a
manter a postura corporal.
 Motricidade e Coordenação: incluem os movimentos e sua coordenação
 Reflexos: o exame dos reflexos osteo-tendinosos fornece elementos de
diagnóstico independentemente da colaboração e estado de consciência do
paciente. Os reflexos são diferenciados em:
o Osteo-tendinosos: envolvem três neurónios; os mais explorados são:
 Membros superiores: reflexo radial, reflexo bicipital, reflexo tricipital
 Membros inferiores: reflexo rotuliano, reflexo aquiliano
o Cutâneos: envolvem cinco neurónios; o estímulo é feito na pele ou mucosa
externa; os mais explorados são: reflexo abdominal, reflexo plantar
2.3. Avaliação da marcha: a marcha é a maneira de andar própria de cada pessoa, que é
definida pelas características físicas, hábitos e eventuais patologias.
2.4. Avaliação da sensibilidade: qualquer estímulo sensitivo é conduzido ao sistema
nervoso central a partir dos receptores periféricos, através das vias aferentes. A
transmissão depende da qualidade do estímulo e da espessura dos nervos/fibras. O
estudo da sensibilidade avalia:
 A sensibilidade táctil-superficial
 A sensibilidade dolorosa

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  A sensibilidade térmica
 A sensibilidade discriminativa de 2 pontos
2.5. Avaliação dos sinais de irritação meníngea: são sinais que aparecem
espontaneamente ou evocados, por causa de uma inflamação das meninges.
2.6. O registo dos achados do exame neurológico
Deve ser feito no fim de todo o exame neurológico, escrevendo em sequência os
achados normais ou anormais dos seguintes componentes:
 Consciência e eventual pontuação obtida na avaliação com a escala de
Glasgow; exemplo: paciente consciente em caso de normalidade ou paciente
com consciência alterada e Glasgow 9.
 Capacidades cognitivas: mantidas em caso de normalidade ou em caso de
alteração deve-se escrever qual função foi afectada, exemplo “o paciente não
sabe onde está’ (alteração da orientação espacial)
 Nervos cranianos: normais em caso de exame físico normal; em caso de
alteração de um nervo craniano, escrever o nome do nervo e o achado alterado,
exemplo “N III: reflexo pupilar alterado”
 Massa, força e tono muscular: o resultado do exame da força e tono muscular
deve ser registado anotando o local da avaliação e a graduação; exemplo: “tono
e força muscular normais; ou força do braço direito muito reduzida”.
 Os reflexos: caso sejam normais anotar: reflexos normo-evocados e simétricos;
em caso de alteração podem ser classificados no seguinte modo:
o 0: reflexo ausente
o +: reflexos diminuídos
o ++ : normal ou na média
o +++ : vivos, não patológicos
o ++++ : vivos patológicos ou hiper-reflexia, com contracções rítmicas ou
clonos

 Marcha: normal ou alterada; exemplo: “marcha nas pontas dos pés não foi
possível”.
 Sensibilidade: o resultado do exame deve ser registado por cada tipo de
sensibilidade testada, seja normal ou anormal; “exemplo: sensibilidade dolorosa
normal; sensibilidade táctil diminuída (hipoestesia) no dorso do pé esquerdo;
ausência de sensibilidade na mão (anestesia)”.

BLOCO 3: DEMONSTRAÇÃO DA TÉCNICA PELO DOCENTE (30 min)

3.1. Para realizar a avaliação da massa, tono e força muscular, o clínico deve:
 Pedir ao paciente para ficar sentado ou em decúbito supino
 Posicionar-se na frente do paciente ou no lado direito da marquesa
3.1.1. Avaliar a massa muscular através de:

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  Inspecção: observar o volume e a forma dos músculos/grupos musculares
visíveis
 Palpação: palpar com as palmas de uma ou ambas as mãos os músculos
dos membros superiores e inferiores, examinando o volume, a forma e o
contorno.
3.1.2. Avaliar o tono muscular através de:
 Inspecção: verificar a existência ou não de achatamento das massas
musculares de encontro ao plano da cama; se são flácidas
 Palpação: palpar com as palmas de uma ou ambas as mãos os músculos
dos membros superiores e inferiores, examinando consistência, relevo,
facilidade de deformação
 Executar a manobra da mobilização passiva de um segmento músculo-
esquelético: pedir ao paciente para ficar relaxado e realizar movimentos de
flexão e extensão dos membros; observar se há resistência (tono
aumentado) ou não (tono diminuído) ou se há espasticidade, rigidez, sinal da
roda dentada.
3.1.3. A força muscular: avaliar os diferentes segmentos musculares (enquanto o
docente demonstra as manobras o projector projecta as figuras da aula teórica
correspondentes as manobras)
 Prova dos braços estendidos: pedir para o paciente ficar sentado ou
deitado e para estender os braços com as palmas das mãos voltadas uma
para outra e com os polegares estendidos. Observar se os membros ficam
fixos na mesma posição ou se um ou ambos caem verticalmente pouco a
pouco
 Prova de Barré: pedir para o paciente ficar em decúbito ventral, e flexionar
as pernas de modo a formar um angulo recto (90º.) com o plano do leito e
manter essa mesma posição. Observa se as pernas ficam nessa posição ou
se estendem-se progressivamente
 Prova de Mingazzini: pedir para o paciente ficar em decúbito dorsal com os
olhos fechados, as coxas e os joelhos flexionados no plano horizontal e
manter essa posição. Verificar se há queda de um ou dos dois membros
inferiores.
 Provas para testar a força de diferentes segmentos: avaliar os grupos
musculares diferentes. Peça para o paciente executar movimentos
específicos, e aplique uma força oposta ao movimento do paciente:
o Avaliação da força dos músculos do pescoço: colocar a palma da mão na
frente e atrás da cabeça do paciente e pedir para ele flexionar e estender
o pescoço.
o Avaliação da força dos músculos dos ombros: colocar as mãos sobre os
ombros do paciente e pedir para ele elevar os ombros.
o Avaliação da força dos músculos dos braços: pedir para o paciente ficar
com os braços ao longo do tronco. Colocar as mãos no bicípite do
paciente e pedir para ele abduzir/abrir os braços, ficar com os braços

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 abertos em 90º, colocar suas mãos abaixo do bicípite e pedir ao paciente
para baixar os braços.
o Avaliação da força dos músculos dos antebraços: pedir ao paciente para
ficar com o antebraço flexionado a 90°. Com uma mão o clínico segura a
face ventral do antebraço e pede ao paciente para fechar (flexionar) o
braço. Depois o clínico segura a face dorsal do antebraço e pede ao
paciente para abrir (estender) o braço. Repetir as manobras com o outro
braço.
o Avaliação da força dos músculos das mãos e dedos: colocar os dedos
indicador e médio dentro da palma da mão do paciente e pedir para ele
apertar com a maior força possível.
o Avaliação da força dos músculos das pernas: pedir para o paciente ficar
sentado ou deitado. Colocar a mão na face anterior da tíbia e pedir ao
paciente para estender a perna. Com o paciente sentado, colocar a mão
na parte posterior da perna (barriga da perna) e pedir para flexionar a
perna.
o Avaliação da força dos músculos da coxa: pedir para o paciente ficar
sentado e colocar a mão acima do terço distal da coxa, logo acima do
joelho, e pedir ao paciente para elevar a coxa.
o Avaliação da força dos músculos dos dedos do pé: pedir ao paciente para
deitar-se estender e relaxar as pernas. Colocar a mão no dorso do pé e
pedir ao paciente para flexionar o pé, colocar então a mão na planta do
pé que está flexionado e pedir ao paciente para estender o pé. Colocar
os dedos 2^, 3^ e 4^ da mão horizontalmente a frente dos dedos do pé do
paciente e pedir para ele estender os dedos. Depois, colocar os dedos
atrás dos dedos do pé do paciente e pedir para ele flexionar os dedos do
pé. Fazer essa manobra nos dois pés.
3.2. Para realizar a avaliação da coordenação, o clínico deve fazer os seguintes testes:
 Prova dedo-nariz: pedir para ao paciente ficar sentado ou de pé, com os
membros superiores estendidos lateralmente. Posicionar-se na frente do
paciente e pedir para ele tocar a ponta do nariz com os indicadores das duas
mãos: primeiro com a direita e depois com a esquerda, repetindo isso várias
vezes, mantendo os olhos abertos.
 Prova dedo-dedo: pedir para ao paciente ficar sentado ou de pé; o clínico põe o
seu indicador na frente do paciente e pede para ele tocar com o indicador a
ponta do indicador do clínico: primeiro com o dedo direito e depois com o
esquerdo, repetindo isso várias vezes.
 Prova calcanhar-joelho: pedir ao paciente para ficar em decúbito dorsal.
Posicionar-se ao lado direito do paciente e pedir para ele tocar várias vezes o
joelho com o calcanhar da perna oposta, mantendo os olhos abertos e depois
fechando-os.
 Prova dos movimentos alternados das mãos: pedir ao paciente para ficar
sentado ou de pé. Posicionar-se na frente do paciente e pedir para ele abrir e

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 fechar as mãos, a fazer movimentos de supinação e pronação com as palmas
das mãos, rápida e alternadamente.
 Prova dos movimentos alternados dos pés: pedir ao paciente para ficar
sentado. Posicionar-se na frente do paciente e pedir para ele fazer movimentos
de extensão e flexão dos pés rápidos e alternadamente.
3.3. Para desencadear os reflexos osteo-tendinosos e cutâneos, o clínico deve:
 Preparar o paciente numa posição confortável, com o membro a ser examinado
na posição adequada. Pedir ao paciente para relaxar completamente o membro,
“fazendo a perna ou o braço de morto”.
 Se o paciente não conseguir ficar relaxado, há alguns métodos destinados a
distraí-lo, como pedir ao paciente para entrelaçar os dedos da mãos e no
momento em que seu tendão será percutido, pedir para ele puxar as mãos com
força.
 Examinar cada reflexo, percutir no local apropriado, determinado previamente
por palpação: a pancada deve ser brusca, seca e de intensidade moderada;
deve modificar-se a intensidade no sentido inverso da resposta reflexa: se o
reflexo está fraco aumenta-se a intensidade e vice-versa.
 Comparar sempre o reflexo de um lado com o outro do corpo, e os dos membros
superiores com os membros inferiores.
 Na dúvida sobre o estado dos reflexos deve repetir a manobra.
3.3.1. Reflexo radial (C5,C6): posicionar-se na frente do paciente, que deve estar
sentado, com o antebraço flexionado em um ângulo recto (90º). Sustentar o
antebraço do paciente em ligeira pronação com a mão esquerda, e fazer uma
percussão na apófise estilóide do rádio.
Observar a resposta: normalmente consiste na flexão do antebraço.
3.3.2. Reflexo bicipital (C5, C6): posicionar-se da mesma maneira descrita no reflexo
radial. Com uma mão segurar o cotovelo do paciente de modo a que o polegar
comprima levemente o tendão do bicípite e com o martelo percutir o polegar.
Observar a resposta: normalmente consiste na flexão do antebraço. Quando o
reflexo está fraco o movimento pode não aparecer, mas a saliência do tendão
provocada pela contracção do músculo deve ser sentida sob o dedo polegar
3.3.3. Reflexo rotuliano ou patelar (L2, L3, L4): pedir ao paciente para ficar sentado
com os pés assentes no chão ou deitado em decúbito dorsal com os joelhos em
repouso sobre o seu antebraço (do clínico); percutir o tendão rotuliano (entre a
rótula e a inserção tibial).
Observar a resposta: normalmente é a extensão da perna sobre a coxa
3.3.4. Reflexo aquiliano (S1, S2): pedir ao paciente para ficar na marquesa com as
pernas relaxadas. Posicionar-se ao lado do paciente, segurar as pernas do
paciente e cruzá-las. Imprimir na ponta do pé uma leve flexão dorsal e percutir o
tendão de Aquiles: sentir a força com a qual é feita a contracção muscular.
Observar a resposta: normalmente é a extensão plantar do pé.
3.3.5. Reflexo cutâneo abdominal (D6-D12): pedir ao paciente para ficar em decúbito
dorsal com o abdómen despido. Posicionar-se ao lado do paciente e riscar a
parede abdominal com um objecto de ponta romba (tampa de caneta, espátula,

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 cabo do martelo de reflexos) de fora para dentro ou de dentro para fora. Procurar
o reflexo em 3 alturas:
 Seguindo uma linha paralela a da prega da virilha
 Transversalmente à altura do umbigo
 Paralelamente ao rebordo costal e um pouco abaixo dele
Observa a resposta: normalmente há contracção dos músculos abdominais
subjacentes com desvio do umbigo para o lado estimulado.
3.4. Para realizar a avaliação da sensibilidade, o clínico deve:
 Pedir ao paciente para fica deitado na cama com as áreas a serem exploradas,
pernas, pés, braços e mãos, despidas e para manter os olhos fechados durante
o exame.
Explicar que vai testar a sensibilidade táctil ou dolorosa aplicando o objecto “x”
numa área da pele, e pede para dizer “está tocando” no momento que sente o
estímulo.
 Avaliar a sensibilidade táctil-superficial: aplicar o estímulo usando o pedaço
de algodão ou um pequeno pincel macio ou uma tira de papel, roçando de leve
em diferentes áreas: superfície tibial da perna, dorso do pé, planta do pé;
superfície dorsal e ventral do braço; dorso da mão, palma da mão, polpa dos
dedos.
 Enquanto estiver aplicando o estímulo espera pela reacção do paciente.
 Comparar a resposta aos estímulos em áreas homólogas.
 Avaliar a sensibilidade dolorosa superficial: nas mesmas regiões acima
descritas: aplicar um estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir.
 Avaliar a sensibilidade discriminativa de 2 pontos: pedir ao paciente para
ficar com olhos fechados, aplicar um agrafo ou um objecto com dois pontos de
estimulação em dois pontos cutâneos: nos dedos da mão, palma da mão, dorso
dos pés; esperar a reacção do paciente.
3.5. Para realizar a avaliação da marcha, o clínico deve:
 Observar como o paciente anda enquanto esta entrando na sala da consulta.
 Observar o paciente enquanto fica executando as ordens do clínico:
o Pedir ao paciente para andar normalmente na sala da consulta; se não há
espaço suficiente pode ir para fora no corredor.
o Pedir ao paciente para andar na ponta dos pés seguindo uma linha recta
imaginária ou a linha dos azulejos no chão.
o Pedir ao paciente para andar com os calcanhares seguindo uma linha recta
imaginária ou a linha dos azulejos no chão.
o Pedir ao paciente para andar com o calcanhar de um pé logo na frente das
pontas dos dedos do outro pé, seguindo uma linha recta imaginária ou a linha
dos azulejos no chão.
o Observa como o paciente anda, se há desvio da trajectória ou perda de
equilíbrio.

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3.6. Para realizar a avaliação do equilíbrio estático (prova de Romberg), o clínico
deve:
 Pedir ao paciente para ficar na posição erecta
 Solicitar ao paciente para ficar nesta posição com os pés juntos, os braços ao
longo do tórax e olhando para frente por alguns segundos
 Após uns 10 segundos pedir para o paciente fechar os olhos e ficar na mesma
posição.
 Observar as eventuais oscilações do corpo do paciente: pequenas oscilações
são normais. Observar se o paciente deve abrir os olhos para manter o equilíbrio
3.7. Para realizar avaliação de sinais de irritação meníngea, o clínico deve:
3.7.1. Avaliação do sinal de rigidez da nuca:
 Pedir ao paciente para ficar sentado ou em decúbito dorsal com a cabeça em
contacto com o colchão e sem almofada.
 Inspeccionar a posição da cabeça, coluna e membros inferiores: caso a
rigidez seja intensa o pescoço fixa-se espontaneamente em extensão por
defesa a dor; num grau mais acentuado, os músculos extensores da coluna
participam na rigidez e o paciente fica em posição de opistótono.
 O clínico pede para flectir o pescoço, procurando levar o queixo em contacto
com o tórax: o sinal é positivo, ou seja há rigidez da nuca, quando o
movimento de flexão é dificultado pela resistência dos músculos e desperta
dor.
3.7.2. Evocação do sinal de Kernig
 Pedir ao paciente para ficar em decúbito dorsal com joelhos flectidos
 O clínico flecte a coxa do paciente sobre o quadril e estende o joelho: o sinal
é positivo quando este movimento desperta dor
3.7.3. Sinal de Brudzinsky:
 Pedir para o paciente ficar em posição dorsal
 O clínico tenta elevar a cabeça do paciente flectindo-a sobre o peito e
observa se o paciente flecte involuntariamente os membros inferiores
 Após de ter examinado todas as componentes do exame neurológico registar
os achados no processo clínico

BLOCO 4: PRÁTICA DA TÉCNICA PELOS ALUNOS (60 min)

Dividir os alunos em grupos de 4. Em cada grupo, cada aluno executará o exame do
sistema neurológico com 1 colega.
Durante a prática os alunos irão deixar cada um executar a técnica completamente antes de
fazer comentários e/ou correcções.
Caso uma técnica não esteja clara ou haja dúvidas entre o grupo o docente irá explicar mais
uma vez para o grupo.

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4.1. Avaliação da motricidade
Lista de verificação:
 Preparação do material necessário
 Preparação e posição do paciente
 Lavar as mãos
 Técnica de execução das manobras para a avaliação da massa muscular
 Técnica de execução das manobras para a avaliação da força muscular
o Força do pescoço
o Força dos ombros
o Força dos braços
o Força dos antebraços
o Força das mãos
o Força das coxas
o Força das pernas
o Força dos pés
 Técnica de execução das manobras para a avaliação do tono muscular
 Técnica de execução das manobras para a avaliação da marcha:
o Marcha normal
o Marcha nas pontas dos pés
o Marcha nos calcanhares
o Marcha com pe em frente de outro
 Técnica de execução das manobras para a avaliação da coordenação:
o Prova dedo-nariz
o Prova dedo-dedo
o Prova calcanhar-joelho
o Prova dos movimentos alternados
 Técnica de execução das manobras para a avaliação do equilíbrio: prova de
Romberg
 Lavar as mãos novamente
 Interpretação dos achados
 Registo dos achados
 Comunicação com o paciente sobre os achados

4.2. A Avaliação dos reflexos:

Lista de verificação:
 Preparação do material necessário

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  Preparação e posição do paciente
 Lavar as mãos
 Técnica de execução da manobra de avaliação do reflexo bicipital
 Técnica de execução da manobra de avaliação do reflexo radial
 Técnica de execução da manobra de avaliação do reflexo rotuliano ou patelar
 Técnica de execução da manobra de avaliação do reflexo aquiliano
 Técnica de execução da manobra de avaliação dos reflexos abdominais
 Lavar as mãos novamente
 Interpretação dos achados
 Registo dos achados
 Comunicação com o paciente sobre os achados

4.3. Avaliação da sensibilidade e de sinais de irritação meníngea

Lista de verificação:
 Preparação do material necessário
 Preparação e posição do paciente
 Lavar as mãos
 Técnica de execução da manobra de avaliação da sensibilidade:
o Táctil superficial
o Dolorosa
o Discriminação de dois pontos
 Técnica de execução das manobras de pesquisa de sinais de irritação
meníngea:
o Avaliação da rigidez da nuca
o Pesquisa do sinal de Kernig
o Pesquisa do sinal de Brudzinsky
 Lavar as mãos novamente
 Interpretação dos achados
 Registo dos achados
 Comunicação com o paciente sobre os achados

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