APOSTILA LHCs123CarolineFelicianoMED107

Universidade Federal de Juiz de Fora
Resumo dos Laboratórios de

Habilidades Clínicas
I, II e III
1º/2016
CAROLINE FELICIANO – MED 107

Laboratório de
Habilidades
Clínicas I
2

DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR
DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR I - FORÇA MUSCULAR

Conceitos
Paresia: redução da força muscular.
Plegia: ausência de contração muscular.
Neurônio motor superior: possui o corpo celular no encéfalo e se estende até a medula espinhal. O
neurônio motor superior influencia o funcionamento do neurônio motor inferior.
Neurônio motor inferior: possui o corpo celular na medula espinhal e se estende, através de nervos
periféricos, para fazer sinapse com as fibras musculares esqueléticas.
Plexo Braquial: emaranhado de fibras nervosas dos ramos ventrais dos nervos espinhais cervicais de C5
a C8 e do primeiro torácico (T1), que inervam o membro superior.
(Os conceitos de neurônio motor superior e inferior são explicados com maior detalhe na página 29)
Graduação da Força Muscular Definição

0 Não há contração
1 Esboço de contração muscular
2 Movimento com eliminação da gravidade
3 Movimento contra a gravidade, mas que não vence
qualquer resistência
4 Movimento contra a gravidade, que cede com
razoável resistência
5 Movimento contra a gravidade e que resiste à
resistência
3
Determinação da integridade dos miótomos
Abdução do Braço (C5): Eliminação da gravidade: o paciente, em decúbito dorsal, realiza o movimento
com o membro superior rente à maca.
Adução (C7): Para eliminar a gravidade o paciente em decúbito dorsal, com o antebraço fletido, faz
adução na horizontal. É como se o paciente tentasse tocar seu ombro oposto fazendo um arco no ar
durante o processo.
Flexão do cotovelo com antebraço em supinação (C5-C6; bíceps): Eliminação da gravidade: o paciente,
em decúbito dorsal e com o membro superior rente à maca, faz abdução do braço e flexão do cotovelo
com o antebraço entre pronação e supinação.

Extensão do cotovelo (C6-C7; tríceps): Para fazer o teste contra a gravidade é necessário que o paciente
faça a abdução do ombro, que o médico apoie o cotovelo do mesmo e peça que realize o movimento.
Para eliminar a ação da gravidade o teste é feito semelhante ao modo explicado para a flexão do
cotovelo.
Extensão do punho (C6-C7; nervo radial): Para realizar contra a gravidade, o paciente deve estar
sentado, apoiar o antebraço pronado em sua coxa (do paciente, rs) e "levantar a mão". O examinador
aplica resistência, preferencialmente, fazendo o mesmo movimento (dorso da mão do examinador em
contato com o dorso da mão do paciente). Eliminação da gravidade: o antebraço do paciente deve
estar apoiado sobre sua coxa entre pronação e supinação; o movimento será como se o paciente
estivesse jogando a mão para fora.
Flexão do punho (C7-C8): Para realizar contra a gravidade, o paciente deve estar sentado, apoiar o
antebraço em supinação em sua coxa e "levantar a mão" (como se estivesse chamando alguém).
Eliminação da gravidade: o antebraço do paciente deve estar apoiado sobre sua coxa entre pronação
e supinação; o movimento será como se o paciente estivesse jogando a mão para dentro.
Flexão dos dedos (C8): Paciente sentado, com o antebraço apoiado em sua coxa em supinação. O
examinador pede para que feche os dedos. Grau 5 ou Grau 4? Colocar dois dedos na mão do paciente,
pedir para que aperte e tentar se soltar. Grau 2 ou Grau 1? Visualmente.
4
Pinça (C8): Pedir que o paciente realize um movimento de pinça com o polegar e o indicador. O
examinador faz uma pinça dentro da pinça do paciente e puxa.
Abdução dos dedos (T1): Pedir que o paciente abra os dedos. Resistência - tentar unir os dedos do
paciente.
Abdução do polegar (T1): Contra a gravidade, a mão do paciente deve estar em supinação e o
examinador mostra realizando o movimento passivo no paciente; a abdução é feita perpendicular aos
demais dedos. Para eliminar a gravidade, bastar fazer o movimento na horizontal.
DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR II - REFLEXOS DE ESTIRAMENTO MUSCULAR, PALPAÇÃO DE PULSOS E

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO DESFILADEIRO TORÁCICO
Reflexos Tendinosos Profundos

Graduação dos Reflexos Tendinosos Definição
0 Ausente
1 Só presente com manobra de reforço
2 Presente e simétrico
3 Presente, intenso, sem clônus
4 Clônus – oscilações rítmicas entre flexão e extensão
Reflexo Bicipital (C5): - Paciente sentado, com seu antebraço apoiado em sua coxa entre pronação e
supinação, com flexão próxima a 90º.
- Apalpar o tendão e fazer uma leve pressão com o polegar e percutir sobre esse dedo.
- Resposta esperada: contração do bíceps e flexão do cotovelo.
Reflexo braquiorradial ou supinador (C6): - Mesma posição do reflexo bicipital.
- Dividir o antebraço do paciente em 3 regiões; na intermédia achar o rádio e afastar 2 dedos
medialmente.
- O examinador fica com seus dedos indicador e médio na região e percute sobre eles.
- Resposta esperada: flexão e supinação do antebraço.
Reflexo tricipital (C7): - Posição de extensão do cotovelo.

- Achar o tendão acima do olécrano e percutir diretamente sobre ele.
- Resposta esperada: contração do tríceps e extensão do cotovelo.
* Quando se encontra reflexos reduzidos ou com ausência simétrica é necessária a realização de

manobras de reforço pelo paciente (cerrar os dentes, cruzar as pernas e fazer força uma contra a outra,
apertar uma das coxas com a mão oposta, entrelaçar os dedos e apertar uma mão contra a outra, etc.).
Grau III unilateral sugere lesão de neurônio motor superior, a qual é confirmada na presença de
grau IV (patologia do SNC). Já grau O e grau I unilateral são achados de lesão de neurônio motor
5
inferior.
Importante:
Grau I e grau III podem ser achados normais se: (1) forem bilaterais (obrigatoriamente) e (2) não
vierem acompanhados de fraqueza muscular ou outro distúrbio relacionado. Quando o paciente tem
seu médico é fácil saber se tais graus são normais (o paciente sempre os teve) ou se são achados
anormais.
Os reflexos podem estar diminuídos ou ausentes quando há perda de sensibilidade, no caso de
lesão significativa de segmentos medulares ou comprometimento dos nervos periféricos. As doenças
musculares e das junções neuromusculares também reduzem os reflexos.
Palpação dos pulsos braquial e radial

Normal: 60 a 100 bpm; bradisfigmia: < 60 bpm; taquisfigmia: > 60 bpm.
- Se o ritmo for regular, conte a frequência por 15 segundos e multiplique por 4. Se for irregular, conte
por 60 segundos.
- A palpação dos pulsos braquial e radial é usada para verificar a integridade do sistema circulatório,
avaliação de parada cardiorrespiratória, frequência, ritmo cardíaco e amplitude do pulso.
- Obstrução do sistema arterial = dor, membro frio. A comparação da amplitude entre os membros
pode dar o diagnóstico. (Pulsos reduzidos ou abolidos)
- A palpação deve começar distalmente.
- Pulso radial (face anterior da extremidade distal do rádio); pulso braquial (medial ao tendão do bíceps
braquial - na fossa cubital - ou no sulco bicipital, na face medial do braço).

Integridade do desfiladeiro torácico
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: compressão do feixe vascular e nervoso que vai para o
membro superior devido a alterações posturais e/ou anatômicas que alteram o triângulo formado pela
primeira costela, clavícula e músculos escaleno e peitoral.
a) Manobra combinada de Adson/Halstead: rotação lateral

da cabeça para o lado avaliado com leve extensão do
pescoço em postura militar (faça o movimento da cabeça
passivamente, orientando o paciente com sua mão,
diferentemente da imagem). Palpe o pulso radial em
abdução próxima de 30º.
Deve-se perguntar ao paciente, enquanto realiza a
manobra, se sente alguma coisa. Caso ocorra dor e
parestesia é compressão dos nervos. Caso ocorra mudança
na amplitude e mãos frias é obstrução vascular.
b) Manobra combinada Wright/Ross: hiperabdução do MS com extensão do cotovelo, potencializada

por estresse muscular - abrir e fechar a mão - por pelo menos 30 segundos.
Durante a manobra, o examinador deve checar o pulso radial, a fim de averiguar alguma 6
mudança vascular.
DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR III - AVALIAÇÃO DOS NERVOS DO PLEXO BRAQUIAL E PALPAÇÃO
DOS LINFONODOS AXILARES
Radiculopatia: acometimento de raízes nervosas que saem da medula espinhal e controlam a

sensibilidade e os movimentos de determinados grupos musculares. Pode causar dor tanto na região
da coluna vertebral quanto nos membros, além de fraquezas, parestesias, disestesia e dificuldade na
coordenação de movimentos. É causada pela compressão das raízes, que pode acontecer por vários
motivos, como a hérnia de disco, espessamento dos ligamentos circundantes ou osteófitos (bicos de
papagaio). A radiculopatia compromete o movimento inteiro (ex.: dor durante toda abdução do ombro,
até 180º) e pode ser confirmada analisando outros movimentos permitidos pela mesma raiz.
Neuropatia: acometimento dos nervos periféricos, com sintomas semelhantes aos da radiculopatia. A
neuropatia compromete um movimento específico.
Hipoestesia é mais rara em radiculopatia do que em neuropatia.
Avaliação dos nervos periféricos
• N. axilar (C5, C6)

Integridade motora: abdução além de 90º.
Integridade sensitiva: área da injeção.
• N. músculo-cutâneo (C5, C6, C7)
Integridade motora: flexão do cotovelo.
Reflexo: bicipital (C5).
Integridade sensitiva: borda lateral do antebraço.
• N. radial (C5, C6, C7, C8, T1)
Integridade motora: extensão do punho.
Reflexos: braquiorradial ou supinador (C6) e tricipital (C7).
Integridade sensitiva: dorso do 1º, 2º e 3º dedos (principalmente base do 1º e 2º).
• N. mediano (C5, C6, C7, C8, T1)
Integridade motora: trofismo da eminência tenar e flexão do punho.
Avalie o nervo mediano quando de sua passagem no túnel do carpo: sensibilidade dolorosa na face
palmar do dedo indicador e abdução do polegar na perpendicular.
• N. ulnar (C7, C8, T1)
Integridade motora: trofismo dos lumbricoides e abdução do dedo mínimo.
Integridade sensitiva: dorso do 4º e 5º dedo e eminência hipotenar.
O polegar é um bom marcador da função nervosa:

Abdução na horizontal Ação do nervo radial
Adução na horizontal Ação do nervo ulnar 7
Oponência Ação do nervo mediano
Abdução na perpendicular Ação do nervo mediano
Radiculopatia x Neuropatia
• C5 x n. axilar (ambos prejudicam a abdução do braço)

Radiculopatia de C5: toda a amplitude está comprometida.
Neuropatia (n. axilar): só a segunda parte dos 180º é comprometida (depende do m. deltoide). Os
primeiros 90º dependem do músculo supraespinhoso, inervado pelo n. supraescapular.
• C6 x n. músculo-cutâneo x n. radial (todos prejudicam a flexão do cotovelo)

C6: prejuízo da flexão tanto em supinação quanto em pronação.
N. músculo-cutâneo: só em supinação
N. radial: só em semi-pronação
• C7 x n. radial (ambos atuam na extensão do cotovelo e extensão do punho)

Só lesão de C7 prejudica também adução do ombro e flexão do punho.
• T1 x n. ulnar (ambos responsáveis pelos músculos da mão)

Na lesão de T1, todos os músculos da mão são comprometidos, enquanto que na lesão do n. ulnar há
preservação dos músculos da eminência tenar.

Avaliação das sensibilidades tátil, dolorosa e térmica
Dermátomos do membro superior: os dermátomos são áreas da pele inervadas por fibras
nervosas originadas de um único gânglio dorsal. Para testá-los, utilize um objeto pontiagudo (como
um palito de dentes) e um macio (como um pedaço de algodão). Explique o teste ao paciente e
pergunte o que ele sente quando é tocado com os dois tipos de objetos. Posteriormente, peça que o
mesmo feche seus olhos e alterne a utilização dos dois tipos de objeto, observando as sensações
relatadas pelo paciente.
C5: borda lateral do braço
C6: borda lateral do antebraço

+ 2 primeiros dedos
C7: dedo médio e região

mediana do antebraço
C8: borda medial do antebraço

+ 2 últimos dedos
T1: borda medial do braço
8
Palpação dos linfonodos axilares
Os linfonodos ou gânglios linfáticos são pequenos órgãos perfurados por canais que existem
em diversos pontos da rede linfática, uma rede de ductos que faz parte do sistema linfático. Atuam na
defesa do organismo humano e produzem anticorpos.
Palpe os linfonodos axilares (grupos apical, anterior, central, posterior e lateral), que drenam a
pleura parietal, a parede torácica anterior e a mama.
Linfonodos normais: pequenos (<1cm), móveis, moles, superfície regular e indolores.
Linfonodos anormais: (grandes, duros, fixos, dolorosos, etc.) indicam uma metástase ou infecção.

DOR AXIAL E DE MEMBROS
Dor
Alodinia: sensação de dor quando o estímulo não era para causar dor.
Hiperestesia: excesso de sensibilidade.
Disestesia: dor com acompanhantes (queimação, fincada, aperto, agulhada)
Parestesia: só os matizes (acompanhantes), como dormência e formigamento.
TIPOS DE DOR:
1) Neurogênica: dor de origem neurológica, cujas características são: disestesia; parestesia;
independente de movimentação articular; relacionada a dermátomos ou à área de nervo periférico
(pode ser radiculopatia ou neuropatia).
Pode ter 3 acompanhantes tardios, que são: atrofia muscular, abolição dos reflexos da região (meses),
perda de sensibilidade.
2) Dor referida: dor sentida numa área de superfície distante do órgão estimulado. Muitas vezes, a área
onde a dor é manifestada e o órgão visceral relacionado apresentam a mesma inervação (o que pode
explicar a dor). Suas características são: não relacionada com movimento, disestesia, desencadeada por
estresse do órgão-fonte.
3) Dor pontual (periarticular): local ou regional, seletividade de movimentos, piora contra a resistência,
melhora com movimentação passiva.
4) Dor artropática: por comprometimento da articulação propriamente dita, cujas características são:
dor em qualquer movimento da articulação, presente à palpação de todas as margens da articulação,
9
redução contra a resistência, aumento da temperatura articular.
Um comprometimento articular doloroso pode se dever à inflamação (reação do organismo a
uma infecção ou lesão dos tecidos) ou à degeneração (desgaste).
a) Degeneração: a dor melhora em repouso (relaxado) e também melhora em minutos de uso.
b) Inflamação: a dor piora em repouso e demora mais para melhorar em uso.
5) Dor óssea: dor mal localizada, profunda (surda), persistente, mais evidente à noite (noturna), não
influenciada por qualquer movimento.
Agravo: tradução em termos mais técnicos do que está acontecendo com o paciente.
* A cronologia é questão chave no questionamento dirigido, pois divide o agravo em:
a) Agudo - minutos, horas, dias;
b) Subagudo - dias, semanas;
c) Crônico - semanas, meses.
Vinheta clínica: agravo que você apresenta a alguém.

INTRODUÇÃO AOS MÉTODOS DE IMAGEM MÉDICA
Radiografia: exame em que os tecidos são atravessados por raios (radiações X), que sensibilizam um
filme de acordo com a densidade de cada tecido. O filme é queimado pelos raios X em regiões em que
a densidade é baixa, o que permite que esses raios atravessem com facilidade. De acordo com a
densidade, as regiões podem ser divididas em hiper-transparentes (de baixa densidade, escuras na
radiografia) e hipo-transparentes (de densidade maior, claras na radiografia). Os ossos, por serem
densos devido à alta concentração mineral, são hipo-transparentes e muito visíveis nessa técnica.
Ultrassonografia: A ultrassonografia ou ecografia é um método diagnóstico que aproveita o eco

produzido pelo som para ver em tempo real as reflexões produzidas pelas estruturas e órgãos do
organismo. Os aparelhos de ultrassom em geral utilizam uma frequência variada dependendo do tipo
de transdutor, desde 2 até 14 MHz (embora de pouco uso comercial podem ser de até 20 MHz, como
no caso de ultrassonografia dermatológica), emitindo através de uma fonte de cristal piezo elétrico que
fica em contato com a pele e recebendo os ecos gerados, que são interpretados através da computação
gráfica. A sonda funciona assim como emissor/receptor. Quanto maior a frequência, maior a resolução
obtida e mais precisão temos na visualização das estruturas superficiais. Conforme a densidade e
composição das interfaces, a atenuação e a mudança de fase dos sinais emitidos variam, sendo possível
a tradução em uma escala de cinza, que formará a imagem dos órgãos internos.
* Conceito de ecogenicidade:
- Hiperecóico ou hiperecogênico (branco) e hipoecóico ou hipoecogênico (escuro). Os líquidos são
hipoecóicos.
Tomografia computadorizada: O computador é usado para decodificar a intensidade dos RX em cortes 10

específicos. Conceito de densidades tomográficas: hipodensas ou hipoatenuantes (escuras) e
hiperdensas ou hiperatenuantes (claras).
Ressonância magnética: é uma técnica que permite determinar propriedades de uma substância através
da correlação da energia absorvida contra a frequência, na faixa de mega-hertz (MHz) do espectro
magnético, caracterizando-se como sendo uma espectroscopia. Usa as transições entre níveis de
energia rotacionais dos núcleos componentes das espécies (átomos ou íons) contidas na amostra. Isso
se dá necessariamente sob a influência de um campo magnético e sob a concomitante irradiação de
ondas de rádio na faixa de frequências acima citada. Conceito de intensidade ou sinal: hiper-intensidade
ou hiper-sinal (claro) e hipo-intensidade ou hipo-sinal (escuro). Não privilegia osso e sim gordura.
Cintilografia: na tela no computador, são geradas fotos ou filmes da distribuição de
um radiotraçador injetado no paciente que podem ser analisadas da forma visual ou quantitativa
através de cálculos da concentração e velocidade de movimento desse radiotraçador. Neste exame são
formadas primariamente imagens funcionais (vê a função dos órgãos) em contraste com a radiologia
geral em que são formadas imagens anatômicas (vê a forma dos órgãos).
O radiotraçador (ou radiofármaco) é geralmente a união de um radioisótopo (átomo emissor de onda
eletromagnética do tipo raio gama, que é o sinal para formação da imagem) com um análogo de uma
molécula fisiológica (traçador que é escolhido de acordo com o órgão e função a ser estudada).
Distingue-se áreas de hiper ou hipocaptação.

DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR IV
1 - Avaliação do manguito rotador (músculos subescapular, infra-espinhal, supra-espinhal e redondo

menor)
a) Manobra do arco doloroso:

- Avalia o espaço subacromial
- Abdução total do braço (180º).
- Positivo: Não dói no início, começa a dor no meio (em torno de 90º) e no final para de doer.
- Indício da síndrome subacromial.
11
b) Teste de Speed:
- Flexão do ombro (90º, bilateralmente), com extensão do cotovelo
com braço e antebraço em supinação. Aplicar resistência.
- Positivo: dor no tendão bicipital.
- Também avalia o espaço subacromial.
c) Manobra de Jobe:
- Avalia o manguito rotador como um todo.
- "Garrafa vazia": o paciente flexiona o ombro, com o antebraço em extensão, e faz uma rotação medial
do braço e do antebraço. O examinador aplica resistência (tentar aduzir).
- Positivo: dor.

d) Teste de força do supra-espinhal (início da abdução):
- Fazer teste de força muscular de abdução até 90º.
- Positivo: fraqueza ou dor muito forte.
- Patologia do manguito rotador, principalmente do supra-espinhal (patologia mais comum do
manguito rotador).
- A dor sugere tendinite.
e) Força de rotação externa (infra-espinhal e redondo menor):

- Braço do paciente na posição neutra com o antebraço flexionado. O paciente tentará fazer a rotação
externa, enquanto o examinador aplica resistência (tenta fazer a rotação interna).
- Positivo: fraqueza ou dor.
Rotação externa contra a resistência
f) Força de rotação interna (manobra do subescapular):

- Braço do paciente na posição neutra com o antebraço flexionado. O paciente tentará fazer a rotação
interna, enquanto o examinador aplica resistência (tenta fazer a rotação externa).
12
- Segunda opção: resistência à adução (rezando).
Rotação interna contra resistência
Obs.: Patologia do manguito rotador não é a única causa de síndrome do compartimento subacroamial. Até o
final deste resumo, você aprenderá mais algumas.
2 - Avaliação das inserções tendinosas
a) Manobra de Yergason:
(Faço caso a manobra de Jobe der negativa, evidenciando que a dor não é causada por patologia do
manguito rotador)
- Testa a integridade do tendão da cabeça longa do bíceps - entre os tubérculos do úmero. (É
aconselhável que o examinador palpe essa área durante o teste, pois se o teste for positivo a dor será
sentida nesse local)

- Paciente com o cotovelo fletido a 90º, em pronação do antebraço. Ele tentará fazer a supinação
(testando o tendão do bíceps) e o examinador aplica uma resistência, tentando impedir o movimento.
O examinador pode fazer isso segurando a mão do paciente.
b) Manobra de Filkenstein:
- Testa a integridade do abdutor longo do polegar.
- Paciente com a mão em supinação, oponência do polegar e flexão dos dedos
(prende o polegar dentro da mão), seguida de desvio ulnar da mão.
- Positivo: paciente sentirá dor na borda radial do carpo (lembrar-se do limite lateral
da tabaqueira anatômica), evidenciando tendinite do abdutor longo do polegar.
c) Palpação dos epicôndilos:

* Epicôndilo lateral:
- Testa-se a extensão dos dedos/ extensão do punho.
- Paciente com o cotovelo fletido, mão em supinação. Com uma mão o examinador tenta fechar os
dedos (resistência tentando flexionar os dedos) e com a outra palpa o epicôndilo lateral. (2º, 3º, 4º, 5º
dedos). / O paciente com o cotovelo fletido em pronação faz extensão do punho e o examinador aplica 13
resistência, apalpando o epicôndilo lateral.
- Positivo: dor no epicôndilo lateral - epicondilite lateral.
* Epicôndilo medial:
- Testa-se a flexão dos dedos / flexão do punho.
- Paciente com o cotovelo fletido, em supinação, com os dedos fletidos. Com uma mão o examinador
tenta abrir os dedos (fazendo uma extensão dos 2º, 3º, 4º e 5º dedos) e com a outra palma o epicôndilo
medial. / O paciente com o cotovelo em supinação faz flexão do punho e o examinador aplica
resistência, apalpando o epicôndilo medial.
- Positivo: dor no epicôndilo medial - epicondilite medial.
** Epicondilites dão dor de padrão pontual (periarticular)

OFICINA CÉRVICO-BRAQUIALGIA
Articulação zigo-apofisária: entre os processos articulares das vértebras. Melhor vista em radiografia de
perfil (lateral).
Articulação unco-vertebral: entre os uncos dos corpos vertebrais. Melhor vista na radiografia frontal.
14
Disco intervertebral: juntura cartilaginosa do tipo sínfise, mais espessa entre os corpos vertebrais.
Forâmen intervertebral: orifício formado pelas incisuras inferior (superiormente) e superiores
(inferiormente) dos arcos vertebrais de vértebras adjacentes. Por ele passa a raiz do nervo espinhal
correlacionado.
Espôndilo-disco-artropatia: grande agressão cervical, que pode causar dor variável:

- Cervicalgia simples: por comprometimento mecânico das articulações zigo-apofisárias
- Cervicalgia inflamatória: por sinovite das intervertebrais/zigo-apofisárias.
- Cervicalgia com irradiação em padrão neurogênico: por comprometimento de raízes nervosas ou da
própria medula espinhal. Esta é a legítima cérvico-braquialgia.
A medula espinhal é melhor vista na ressonância magnética.
(RM: colunas cervica, torácia e lombossaca)

A dor mais comum no ombro é a pontual (periarticular): pode ser confirmada com testes
positivos de Neer, Hawkins e todos do espaço subacromial (arco doloroso, Speed, Jobe, força de
abdução, rotação externa e rotação interna).
O conceito de impacto
1) Teste de Neer:
- Testa o impacto entre o tubérculo maior do úmero sobre o
acrômio.
- Flexão anterior completa do braço (meio que com abdução).
O examinador estabiliza a escápula posteriormente, impedindo
a sua movimentação durante o teste.
2) Teste de Hawkins:
- Testa o impacto do tubérculo maior do úmero sobre o ligamento córaco-acromial.
- Paciente em pé, o examinador posiciona o membro superior a 90º de flexão e força a rotação medial
(interna), e o paciente resiste. (90/90/RI)
15
* As articulações interfalangeanas são sítio frequente de dor artropática inflamatória.
RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR
Cíngulos dos membros superiores direito e esquerdo – incidência ântero-posterior

Cíngulo do membro superior direito - AP
16
Articulação do cotovelo esquerdo – AP
Imagens retiradas do Atlas de Anatomia Radiográfica – UFJF.

DESCOBERTA DO MEMBRO INFERIOR
DESCOBERTA DO MEMBRO INFERIOR I

("Minha batata da perna está doendo")
1 - Palpação dos pulsos do membro inferior

- A palpação é feita com o paciente em decúbito dorsal.
a) DORSAL DO PÉ: a artéria dorsal do pé se encontra imediatamente lateral ao tendão do músculo
extensor longo do hálux. Palpe simultaneamente.
b) ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR: posterior ao maléolo medial, no túnel do tarso. Palpe simultaneamente.
17
c) ARTÉRIA POPLÍTEA: na região posterior do joelho; profundamente à fossa poplítea, medialmente à

linha média. O joelho do paciente deve estar em leve flexão e com sua perna relaxada. Posicione as
polpas digitas de suas duas mãos na linha média por detrás do joelho e faça uma compressão profunda
para dentro da fossa poplítea. (Neste local podem ser palpados os linfonodos poplíteos)
d) ARTÉRIA FEMORAL: no trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a
espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica. Palpe a borda inferior do ligamento inguinal a partir
da extremidade lateral, até perceber o pulso femoral (comprima profundamente).
Obs.: Grupo de linfonodos superficiais - prossiga até cessar o pulso femoral e então corra o dedo
verticalmente, para baixo. Você acabou de passar pelo importante grupo de linfonodos inguinais
superficiais (cadeia horizontal, apontando para patologias do dorso, nádegas, abdome inferior, ânus e
genitália; e cadeia vertical, apontando para patologias do MI propriamente dito).
2 - Dermátomos dos membros inferiores (verificação da integridade do plexo lombo-sacral)

- Verificação dos dermátomos de L1 a S4: do ligamento inguinal à prega glútea, descendo pela face
anterior e subindo pela face posterior e com início e fim laterais. L4 envolve hálux. S1 envolve dedo
mínimo. A face posterior da coxa é S2. A nádega é S3.
Os dermátomos a partir de 8 pontos confiáveis:
- Ligamento inguinal: L1
18
- Face lateral da coxa (mais superiormente): L2 Analgesia é a perda da sensibilidade álgica (para
- Face medial inferior da coxa: L3 dor), hipoalgesia é a diminuição da sensibilidade à
- Face medial do hálux: L4 dor e hiperalgesia é o aumento da sensibilidade a
- Face lateral do segundo dedo: L5 ela.
- Quinto dedo: S1 Anestesia é a perda da sensibilidade ao toque,
- Face posterior da coxa: S2 hipoestesia é a diminuição da sensibilidade e
- Sulco infraglúteo: S3 hiperestesia é o aumento dela.
3 - Avaliação da força muscular dos miótomos

de membros inferiores
Relembrando a graduação de força muscular: grau 0 (nenhum movimento), grau 1 (esboço de contração
muscular), grau 2 (movimento apenas com eliminação da gravidade), grau 3 (movimento contra a
gravidade, mas que não vence qualquer resistência), grau 4 (movimento que só cede com razoável
resistência), grau 5 (movimento que resiste à resistência).
a) Começamos com o CHUTE:
• FLEXÃO DA COXA (L2-L3):

- Paciente sentado ou deitado (em caso de tetraparesia, por exemplo).
- Se sentado, pedir para o paciente se estabilizar colocando suas duas mãos apoiadas na maca numa
região mais posterior.
- Eliminação da gravidade (se não for grau 3): paciente em decúbito lateral, com o membro a ser
avaliado em contato com a maca.

• EXTENSÃO DO JOELHO (L3-L4):
- Paciente sentado: estabilize, na hora de empregar resistência, apoiando a outra mão na região distal
da coxa (perto do joelho).
- Paciente deitado: apoiar o joelho do paciente em flexão com a mão e pedir para que realize a
extensão.
* O quadríceps é o músculo mais forte do corpo, e o esperado é uma resposta vigorosa.
• DORSIFLEXÃO DO PÉ (L4-L5):
- Paciente sentado.
- Estabilização: examinador segura na região dorsal e distal da perna.
b) Continuamos com o COICE:
• EXTENSÃO DA COXA (L4-L5):

- Paciente em decúbito ventral.
- A extensão do joelho estará conjugada.
- Estabilização: examinador segura na região lombar.
- Aplicar a resistência mais proximal.
avaliado em contado com a maca.
• FLEXÃO DO JOELHO (L5-S1): 19
- Paciente em decúbito ventral.
- Estabilização: apoiar uma mão na região mais distal posterior da coxa.
• FLEXÃO PLANTAR DO PÉ (S1-S2):
- Paciente em decúbito ventral e com o joelho em flexão.
- Estabilização: segurar no calcanhar.
4 - Reflexos de estiramento que avaliam a integridade de certos níveis do plexo lombo-sacral

Relembrando graduação de reflexos: grau 0 (ausente), grau I (só presente com manobra de reforço),
grau II (resposta normal), grau III (resposta exaltada) e grau IV (clônus).
Lembre-se que: a existência de grau III unilateral ou grau IV é indicativo de lesão no neurônio motor
superior; grau 0 e grau I assimétrico indicam lesão no neurônio motor inferior.
a) REFLEXO PATELAR (L4):

- O paciente pode ficar sentado ou deitado, contanto que o joelho esteja fletido. Percuta bruscamente
o tendão patelar, logo abaixo da patela.
- Resposta: contração do quadríceps e extensão do joelho.
(Manter a mão sobre a região anterior da coxa do paciente ajuda a perceber esse reflexo).

b) REFLEXO AQUILEU (S1):
- O paciente deve estar com a perna do membro avaliado fletida e apoiada numa cadeira, enquanto a
outra está com a planta dos pés apoiada no chão para estabilizar.
- O examinador percute o tendão de Aquiles.
- Resposta: flexão plantar.
- Existem outras maneiras de realizar o exame, como:
DESCOBERTA DO MEMBRO INFERIOR II 20

("Meu pé esquerdo está caído")
1 - Avaliação dos nervos do plexo lombo-sacral

a) NERVO FEMORAL (L2, L3, L4):
* Inerva o compartimento anterior da coxa (quadríceps femoral).
- Integridade motora: flexão da coxa (L2-L3), extensão do joelho (principalmente) (L3-L4) - dois
primeiros movimentos de chute -, e reflexo patelar (L4).
- Integridade sensitiva: face anterior da coxa e face medial da perna e tornozelo.
b) NERVO OBTURATÓRIO (L3-L4):
* Inerva o compartimento medial da coxa (adutores).
- Integridade motora: adução da coxa.
(Como realizar a adução da coxa contra a gravidade? Paciente em decúbito lateral, com o membro a
ser avaliado rente à maca e com o outro fletido e com a planta do pé em contato com a maca e
posterior ao membro avaliado. Depois, é só pedir que o paciente levante sua coxa).
- Integridade sensitiva: face medial da coxa.

IMPORTANTE: Uma lesão das raízes L3-L4 compromete principalmente a extensão do joelho e uma
lesão do nervo femoral compromete a flexão do quadril (L2-L3) e também a extensão do joelho (L3-
L4). E agora? Como diferenciar uma lesão das raízes L3-L4 (radiculopatia) de uma lesão no nervo
femoral (neuropatia)? Basta fazer o teste de adução da coxa, pois este movimento depende do
obturatório (L3-L4) e não do femoral. Logo, se o paciente não conseguir fazer a adução da coxa ele
possui uma radiculopatia de L3-L4, mas se ele conseguir fazer a adução é uma neuropatia do nervo
femoral.
c) NERVOS GLÚTEOS [superior (L4, L5, S1) / inferior (L5, S1, S2)]:
- Integridade motora: extensão da coxa (L4-L5) - primeiro movimento do coice.
d) NERVO ISQUIÁTICO (L4, L5, S1, S2, S3):
- Se divide, logo acima do joelho em um ramo tibial e um fibular comum.
d.1) RAMO TIBIAL:
* Responsável pelos músculos do compartimento posterior da coxa e da perna.
- Integridade motora: flexão do joelho (L5-S1) e reflexo aquileu (S1)
- Integridade sensitiva: face lateral do tornozelo e pé.
d.2) RAMO FIBULAR COMUM:
* Circunda o colo da fíbula. Tente palpa-lo na região imediatamente distal à inserção do bíceps femoral
na cabeça da fíbula. Neste ponto, o fibular comum se divide em fibular profundo e fibular superficial.
d.2.1) NERVO FIBULAR PROFUNDO:
* Responsável pelo compartimento anterior da perna.
- Integridade motora: dorsiflexão (L4-L5) - terceiro movimento do chute - e dorsiflexão do hálux.
d.2.2) NERVO FIBULAR SUPERFICIAL:
* Responsável pelo compartimento lateral da perna.
- Integridade motora: eversão do pé (rotação lateral da planta do pé). 21
Estabilizar o movimento apoiando uma mão na
região posterior do tornozelo; eliminação da gravidade (se não for grau 3): paciente em decúbito dorsal.
IMPORTANTE: Como diferenciar radiculopatia de L5 de neuropatia do nervo fibular comum? O papel
da inversão do pé não depende do fibular comum e sim do tibial. Logo, se o paciente, além de não
conseguir realizar a eversão, não realizar a inversão ele provavelmente possui uma radiculopatia de L5.
2 - Palpação dos linfonodos inguinais:

- Com o paciente em decúbito dorsal, ache o pulso femoral e afaste dois dedos medialmente e um
dedo para baixo para encontrar o grupo de linfonodos inguinais superficiais.
- Linfonodos normais: pequenos (<1cm), móveis, moles, superfície regular e indolores.
- Linfonodos anormais (grandes, duros, fixos, dolorosos, etc.) indicam uma metástase ou infecção.

3 - Pesquisa de clônus patelar e aquileu
* Lembrando que clônus indica lesão no neurônio motor superior.
a) CLÔNUS AQUILEU:
- Paciente em decúbito dorsal,
com flexão da coxa próxima a 90º
e flexão do joelho parcial (apoie a
perna do paciente no seu
antebraço como forma de
sustentação).
- Faça movimentos de dorsiflexão
e flexão plantar do pé do paciente e peça para que ele relaxe.
- Realize uma dorsiflexão brusca do pé e mantenha-o nessa posição.
- Pesquise e palpe a presença de oscilações rítmicas entre dorsiflexão e flexão plantar (clônus).
b) CLÔNUS PATELAR:
- Paciente em decúbito dorsal, com o joelho estendido.
- "Abrace" a patela com o polegar e o indicador e a empurre para baixo e aguarde uns 3 segundos.
- Resposta positiva: a patela ficaria "tremendo".
DESCOBERTA DO MEMBRO INFERIOR III

("Estou com dor lombar")
Lombalgia: dor na região lombar, ou seja, na região mais baixa da coluna vertebral, perto da bacia.
• Lombociatalgia: lombalgia associada a dores ciáticas - que irradiam para um ou dois membros
inferiores (glúteo, coxa, perna e/ou pé).
22
Suas causas podem ser mecânicas (distensão muscular, alteração articular, hérnia de disco) e não
mecânicas (infecção, neoplasia, cólica abdominal).
• O nervo isquiático (L4, L5, S1, S2, S3) pode sofrer compressão em sua origem lombo-sacral
(principalmente por hérnia de disco) ou em sua passagem sob o músculo piriforme.
1 - Teste de Lasègue
- O sinal de Lasègue indica compressão na origem
do nervo isquiático (lombo-sacral).
- Paciente em decúbito dorsal.
- Flexão passiva da coxa com o joelho estendido.
- Positivo: dor intensa na região lombar e região
posterior da coxa e perna.
Excepcionalmente, é preferível começar o teste pelo lado afetado. Isso porque, se for positivo
bilateralmente indica uma alta probabilidade de ser uma compressão do nervo isquiático em sua
origem. Entretanto, se for negativo no lado contralateral (oposto à queixa) descarta-se a probabilidade
de lesão no nervo isquiático em sua origem.
• O músculo piriforme se relaciona intimamente com o nervo isquiático. Sua tensão, comprimindo este
nervo é a síndrome do músculo piriforme. O diagnóstico se dá com Lasègue positivo ipsilateral (do lado
da queixa) e negativo contralateral. Além disso, há a manobra específica: virada no leito.

2 - Virada no leito
- Semelhante à manobra de recuperação da parada cardiorrespiratória.
- Paciente em decúbito lateral, com o membro não avaliado em contado com a maca e em extensão.
- A coxa do membro avaliado está fletida, assim como o joelho que fica na frente do membro não
avaliado.
- Pede-se para que o paciente faça a abdução, enquanto se coloca uma resistência contra o movimento.
- Verifica-se a abdução e a rotação externa da coxa.
- Positivo: dor na região lombar e / ou posterior da coxa.
• Um problema renal pode levar à dor lombar. Sabe-se que os rins se situam no retroperitônio. O
músculo iliopsoas flete o quadril, tem origem nas vértebras lombares e pode tensionar o retroperitônio.
3 - Avaliação do grupo iliopsoas

- Paciente em decúbito lateral, com o membro não avaliado em contato com a maca.
23
- Examinador realiza uma extensão passiva da coxa, estabilizando ao segurar no quadril do paciente.
• Um processo degenerativo inflamatório das articulações sacroilíacas ou uma lesão das mesmas pode
causar uma lombalgia. São utilizadas duas manobras para avaliar a integridade dessas articulações:
abertura da pelve e Patrick-Fabere.
4 - Abertura da pelve
- Examinador pressiona a espinha ilíaca ântero-superior para baixo e para fora abruptamente e espera
por 3 segundos.
- Positivo: manifestação de dor.

5 - Patrick-Fabere
- Fabere é a sigla de flexão, abdução e rotação externa.
- O examinador flete o joelho do paciente e coloca sua perna sobre o joelho oposto.
- Estabilização: segurar o quadril na espinha ilíaca ântero-superior contralateralmente.
- Segurar no joelho do membro avaliado e exercer uma força para baixo.
- Positivo: manifestação de dor.
• A bursa trocanteriana pode ser examinada, a fim de se identificar uma inflamação (bursite). Duas são 24
as manobras:
* Patrick-Fabere (pé sobre o joelho contralateral, em decúbito dorsal).
* Manobra da virada no leito (abdução e rotação externa da coxa, em decúbito lateral).
- Positivo: dor na região superior e lateral da coxa, que pode referir para a região lombar. O paciente
pode-se queixar de dor quando está em decúbito lateral.
OBS.: A localização da dor diferencia a bursite trocanteriana (região lateral e superior da coxa) da tensão
do músculo piriforme pressionando o nervo isquiático (região posterior da coxa).
OFICINA DE LOMBO-CIATALGIA
1 - Tenha clareza quanto aos temos:

a) Dorsalgia: dor na região dorsal ("nas costas"); remete à coluna torácica, que, em clínica, é denominada
coluna dorsal.
b) Lombalgia: dor na região lombar.
c) Ciatalgia: dor irradiada para o membro inferior.
2 - Conheça os principais diagnósticos:

a) Lombalgia simples: mais comum dos diagnósticos; não está ligada a nenhuma patologia;
consequência da posição bípede; fora a dor não há mais nada detectado (pela entrevista, exame de
imagem, etc.); a cura é repentina e não se sabe o motivo.
b) Radiculopatia: compressão da raiz nervosa, no espaço intervertebral; a primeira queixa é de dor
neuropática; acomete com mais frequências pessoas mais novas; é importante saber que as fibras
sensitivas sofrem primeiro e as motoras "aguentam mais".
c) Estenose espinhal lombar: estenose espinhal é o estreitamento do canal vertebral, que provoca
pressão sobre a medula espinhal, ou dos forames intervertebrais. Geralmente, é causada por uma hérnia
de disco, espessamento do ligamento flavo e degeneração das articulações zigo-apofisárias. Na região
lombar, compromete a cauda equina (depois de L2).
d) Doença mecânico-degenerativa: acomete com mais frequências pessoas de mais idade; a dor
melhora em repouso e também melhora em poucos minutos de uso (é aquela dor que a pessoa acorda
e a sente, mas logo passa); na sua incidência há mais chances de se tratar de lombalgia simples.
e) Doenças inflamatórias: a dor piora em repouso e demora mais para melhorar em uso (é aquela dor
que a pessoa acorda e a sente, porém persiste ao longo do dia).
f) Doenças vasculares
25
3 - Conheça o conceito de claudicação de marcha e o diferencial: claudicação vascular X claudicação
neurogênica. O questionamento dirigido deve definir isto com a máxima clareza. Como?
* Claudicação intermitente: claudicar significa "ir perdendo a função / demonstrar imperfeição"; na
claudicação intermitente há dor no movimento com o tempo e não há quando se para de realizar o
movimento.
a) Vascular: ocorre quando há um problema arterial, como obstrução ou estreitamento. Nessas
situações, os tecidos apresentam um déficit de oxigenação devido a um comprometimento do sistema
circulatório. Sabe-se que o metabolismo aeróbico da glicose é mais requisitado no esforço, mas,
quando há uma obstrução, o músculo começa a fazer respiração anaeróbica e o lixo metabólico (como
o ácido lático) ativa receptores de dor.
b) Neurogênica: acontece por um comprometimento nervoso. Quando o paciente flete a coluna (ao
sentar, por exemplo) ele aumenta o diâmetro do canal vertebral e não sente dor. Entretanto, no
movimento de extensão da coluna (quando está em posição ortostática, por exemplo) ele estreita o
canal vertebral, comprometendo a medula espinhal. (Você se lembra da estenose espinhal lombar? Está
muito relacionada com o descrito!)
4 - O questionamento dirigido deve definir um agravo:

a) Dor pontual (partes moles): local ou regional, seletividade de movimentos, pior contra a resistência,
melhor com movimentação passiva.
b) Dor neuropática: dor de origem neurológica, cujas características são: disestesia; parestesia;
independente de movimentação articular; relacionada com o comprometimento de dermátomos ou

área de nervo periférico (pode ser radiculopatia ou neuropatia); podem ter três acompanhantes tardios
(atrofia muscular, abolição de reflexos da região, perda de sensibilidade).
c) Dor óssea: dor mal localizada, profunda (surda), persistente, mais evidente à noite, não influenciada
por qualquer movimento.
d) Dor mecânico-degenerativa
e) Dor vascular: padrão de claudicação intermitente.
5 - O questionamento dirigido e o questionamento geral devem buscar os sinais de alerta (indicam que
não é lombalgia simples). Quais são?
1º: dorsalgia mantida, pois a coluna vertebral torácica não se adoece facilmente já que sustenta menos
peso e sua mobilidade é menor.
2º: definição de dor inflamatória.
3º: definição de dor óssea.
4º: dor que acorda a pessoa. (Lembre-se de perguntar durante a entrevista)
5º: perda de peso (indica doença sistêmica).
6º: febre (também indica doença sistêmica).
7º: irradiação da dor para a face anterior da coxa (dermátomos L1 e L2).
8º: alteração de ritmos excretores (urina e fezes), que indica lesão de estruturas neurológicas nobres.
9º: disfunção sexual. (Sugestão de pergunta: Na sua atividade sexual, tem algo que lhe incomoda?)
10º: anestesia em sela - anestesia na região onde o corpo fica em contato com a sela do cavalo.
(Sugestão de pergunta: Tem alguma parte de seu corpo que está dormente?)
6 - Mulher de 42 anos vem com quadro de 10 dias: lombalgia esquerda irradiada até tornozelo ipsilateral.
Não há posição de alívio e dificulta a marcha. Sono prejudicado pela dor que é constante. Sensação de 26
choque e formigamento do MIE.
Agravo: lombociatalgia aguda, de natureza neuropática.
7 - Senhor de 70 anos, com lombalgia crescente há 2 meses, permanente, acordando-o à noite, sem
posição de alívio, sem irradiação, com hiporexia (diminuição do apetite) e perda de peso.
Agravo: dor óssea crônica.
8 - O exame físico deve abordar o componente vascular. Como? Através da palpação dos pulsos
arteriais. (Lembre-se de sempre começar distalmente).
9 - O exame físico deve lançar mão da manobra combinada para os MMII. Do que se trata? Lembre-
se que o padrão de dor, aqui, aponta para o provável sítio da lesão.
- Flexão anterior do quadril, aproximadamente 45º.
- Abdução do quadril.
- Flexão do joelho, com o pé apoiado na perna contralateral.
- Rotação externa do quadril com abdução. Patrick-Fabere
- Flexão da coxa e flexão do joelho (90º/90º)
- Rotação externa e rotação interna da coxa.
- Extensão total do joelho.
- Dorsiflexão do pé.
* Se o paciente não se queixar de dor durante as manobras, descarta-se, principalmente, dor pontual.

10 - O exame físico deve avaliar ainda o músculo piriforme e as partes moles peri-trocanterianas. Você
conhece a manobra da virada no leito? (Está explicitada anteriormente neste roteiro)
11 - O exame físico deve avaliar o espaço retro-peritonial. Você conhece a manobra do ílio-psoas?
(Explicitada anteriormente neste roteiro)
12 - O exame físico deve identificar um padrão dermatomérico. Você se lembra disto?

13 - Reconheça o nível L4: reflexo patelar, dorsiflexão do pé, inversão do pé. (É lesado comumente)
14 - Reconheça o nível L5: extensão dos dedos, flexão dorsal do pé. (Costuma adoecer junto com L4).
15 - Reconheça o nível S1: reflexo aquileu, eversão do pé.
16 - O exame físico deve descartar mielopatia (doença na medula espinhal). Você conhece o conceito
de clônus?
- Pesquisa de clônus patelar ou aquileu.
17 - O exame físico deve descartar mielopatia. Você
conhece o reflexo cutâneo-plantar?
- Passe algo rombo na planta do pé do paciente com força
no limiar da sensação de dor: borda medial do calcâneo 
borda lateral da planta  base do hálux.
* Respostas:
- Flexão do hálux (normal)
- Indiferente
- Extensão do hálux (patológico): é o sinal de Babinski, que
indica mielopatia. 27
18 - O exame físico deve avaliar a integridade das
vértebras.
- Paciente sentado ou em posição ortostática.
- O examinador com seus dedos fechados (punho fechado), dá leves socos com a região hipotenar
lateralmente à coluna e depois sobre os processos espinhosos das vértebras, procurando dor.
- Envelhecimento da coluna.
19 - Na presença de achados neurológicos (dor neuropática, claudicação neurológica, abolição de

reflexos, sinas de mielopatia), a visualização das estruturas neurológicas é importante com um exame
de imagem; qual? Ressonância magnética.
20 - Ao levantar sinal de alarme e/ou dor inflamatória, existem dois marcadores de grande utilidade:
VHS e PCR. Aprenda a lidar com eles.
PCR: Quando o organismo sofre um "ataque", o fígado responde produzindo algumas moléculas. Uma
delas é a PCR (proteína C reativa). Logo, sua dosagem pode indicar processos inflamatórios. (Outras
proteínas semelhantes são a alfa-1 glicoproteína ácida e a ferritina).
VHS: Significa velocidade de hemossedimentação. Quando uma amostra de sangue é deixada em
repouso por 1 hora, normalmente, a sedimentação da parte sólida do sangue é observada com altura
de 20 mm. Entretanto, quando o organismo está com algum processo inflamatório há um aumento da
VHS.
PONTOS DE CORTE:
• PCR: 0,6 mg/dl

• VHS:
Homens: idade/2 (Ex.: homem de 20 anos possui ponto de corte da VHS 10 mm/h)
Mulheres: (idade + 10)/2
21 - Ao levantar sinais de alarme, a dosagem de hemoglobina pode ajudar bastante, por quê?
PONTOS DE CORTE DA HEMOGLOBINA:
Homens: 13g/dl
Mulheres: 12g/dl
Diminuição grave da hemoglobina gera hipóxia tecidual, a qual causa claudicação intermitente.
22 - Ao levantar dor óssea, existe uma enzima muito útil; qual?
- A fosfatase alcalina é uma enzima marcadora de ossos doentes, produzida pelos osteoblastos quando
o osso está comprometido.
23 - Ao levantar dor mecânico-degenerativa, uma imagem é essencial. Adapte-se a ela: radiografia.
24 - Senhora de 70 anos, com muita dor em região inguinal direita irradiada até o joelho direito à marcha,
quase impeditiva da mesma. Não há dor ao repouso. A manobra combinada para MMII reproduz a dor
inguinal quando das rotações externa e interna da coxa direita. Dor mecânico-degenerativa
(osteoartrose degenerativa).
25 - Senhor de 65 anos, com dor intensa em joelho esquerdo, sem irradiação, à deambulação, que o tem
limitado muito. Em repouso não dói. Dor mecânico-degenerativa (lembre-se que é característica da
idade) - artrose do joelho.
28
26 - Senhora de 78 anos, com lombalgia crescente, praticamente impeditiva da deambulação, com dor
constante, prejudicando o sono, sem ciatalgia. Dor óssea.
27 - Ao levantar dor óssea, uma outra imagem pode ser decisiva. Lembra-se dela? Cintilografia, a qual
tem alta sensibilidade no rastreamento de câncer no esqueleto.
28 - Um senhor de 65 anos vem com lombalgia crescente, há 2 meses, que tem impedido o sono. Não
parece haver relação óbvia com posições, uma vez que o incomoda mesmo em repouso. Tem tido
aumento da temperatura axilar no final de todas as tardes (chega a 38º C).
- Espôndilo-discite (osteomielite espinhal): inflamação do disco intervertebral e das vértebras, que causa
dor lombar.

RADIOGRAFIAS DO MEMBRO INFERIOR
Osso do quadril – AP
29
Articulação do quadril – PA Articulação do joelho – perfil
Osso da perna direita– PA
Imagens retiradas do Atlas de Anatomia Radiográfica – UFJF.

Laboratório de
Habilidades
Clínicas II
30

MOTRICIDADE
Pesquisa de paresias discretas – Mingazzini com piano e desvio em pronação

Mingazzini: flexão bilateral dos ombros, com extensão do cotovelo, em pronação.
Observe se o paciente consegue realizar o movimento, mantê-lo e se há simetria. Se não, há
positividade para o teste, indicando uma perda de força muscular proximal.
Mingazzini com piano: após pedir que paciente faça o teste supracitado, observe-o por
aproximadamente 10 segundos e peça que ele
alterne movimentos de flexão e extensão dos
dedos (como se estivesse tocando um piano).
Se houver dificuldade, há positividade para o
teste, indicando uma perda motora distal.
Desvio em pronação: após estas duas
etapas, solicite que o examinado supine seus
braços. Pacientes que apresentam fraqueza não
conseguem permanecer nesta posição,
ocorrendo decaimento das mãos e dos
membros (fraqueza bilateral) ou decaimento de
uma das mãos e de um dos membros (fraqueza
A: Mingazzini negativo. B: Mingazzini positivo.
unilateral).
A positividade desses testes é indicativo de acidentes vasculares encefálicos (AVE).
Síndromes do neurônio motor superior e do neurônio motor inferior 31

O neurônio motor superior é aquele cujo corpo celular se encontra no córtex motor e seu
axônio se estende até a medula espinhal – trato corticoespinhal. Já o inferior é aquele cujo corpo celular
está na medula espinhal e seu axônio se estende até um músculo (placa motora) – motoneurônio.
Principais achados em síndromes do

neurônio motor superior: paresia (redução
de força muscular); hiperreflexia (problema
na modulação da contração – não há
inibição suficiente dos motoneurônios
alfa); clônus; espasticidade; sinal de
Babinski. Esses comprometimentos são
encontrados de forma mais generalizada.
Principais achados em síndromes do
neurônio motor inferior: paresia; hipotrofia;
hipotonia; hiporreflexia ou arreflexia;
fasciculações musculares (pequenas
contrações involuntárias, decorrentes de
uma auto-estimulação muscular). Lesões
de neurônio motor superior podem se
referir a uma radiculopatia, a uma
plexopatia ou a uma neuropatia.
Neurônio motor superior Neurônio motor inferior

Tônus muscular
É o estado de tensão elástica (contração ligeira) que o músculo em repouso apresenta, e que
lhe permite iniciar a contração rapidamente, após o impulso dos centros nervosos. Em um estado de
relaxamento completo (sem tônus), o músculo levaria mais tempo para iniciar a contração. É como se
fosse uma tensão muscular residual, encontrada ao fim do movimento.
Hipotonia: é decorrente de lesão de neurônio motor inferior ou cerebelar. Na lesão cerebelar,
isso se refere ao comprometimento de uma dessas vias: dento-tálamo-cortical (cerebrocerebelo),
interpósito-tálamo-cortical e interpósito-rubroespinhal (espinocerebelo), pelas quais o cerebelo age
sobre os neurônios motores das vias laterais (tratos corticoespinhal e rubroespinhal). Ela é caracterizada
por uma perda da resistência normal – “membro bobo”.
Hipertonia: existem dois padrões de hipertonia (espasticidade e rigidez), nas quais o examinador
achará resistência na realização de determinados movimentos.
Para os membros superiores, o teste consiste em conjugar de forma passiva, e em sequência,
adução do ombro, flexão do cotovelo, flexão do punho, abdução do ombro, extensão do cotovelo e
extensão do punho. Para auxiliar a realização dos mesmos, é comum fazer a rotação do membro,
concomitantemente.  Dança do cotovelo.
a) Espasticidade: a resistência é encontrada para os seguintes movimentos: abdução do ombro,
extensão do cotovelo e extensão do punho. Essa resistência aumenta quanto maior for a velocidade de
realização. A espasticidade indica hipertonia da musculatura flexora do membro superior e é decorrente
de lesão de neurônio motor superior. Há muito estímulo e pouca inibição dos neurônios motores alfa,
responsáveis pela contração muscular, pelas fibras do trato corticoespinhal. É acompanhada de redução
de força muscular.
b) Rigidez: a resistência é encontrada para todos os movimentos e não se altera de acordo com
a velocidade do movimento. É relacionada à lesão de núcleos da base, a problemas em vias 32
dopaminérgicas (lembre-se das fibras nigroestriatais e estriadonigrais) e lesão das vias extrapiramidais.
O maior exemplo de rigidez é o mal de Parkinson. Neste padrão, a força muscular está preservada.
Para os membros inferiores, o paciente deve estar em decúbito dorsal. O examinador segura o
membro inferior na região da fossa poplítea e alterna movimentos passivos de flexão e extensão da
coxa e da perna. O pé do paciente pode estar apoiado na maca para facilitar o teste, caso o membro
do paciente seja muito pesado. Nos membros inferiores, no padrão espasticidade é encontrado
resistência aos movimentos de flexão, pois há hipertonia da musculatura extensora (antigravitária).
 Dança do joelho.
Paratonia: é caracterizada por uma hipertonia que aparece ao toque e é decorrente de lesões cerebrais
difusas (doenças degenerativas).
Retirado de Propedêutica
Médica – Bárbara Bates.

Reflexo cutâneo-plantar
O examinador deve passar algo rombo na planta do pé do
paciente, com força no limiar da sensação de dor. O sentido é: borda
medial do calcâneo  borda lateral da planta  base medial do
hálux.
Respostas:
Flexão do hálux (normal)
Indiferente
Extensão do hálux (patológico): é o sinal de Babinski, que
indica lesão de neurônio motor superior, como uma mielopatia acometendo o funículo lateral, por onde
passa o trato corticoespinhal lateral.
Reflexo cutâneo-abdominal
O examinador passa um objeto cilíndrico (ex.: caneta, cabo do martelo de reflexos) no abdome
do paciente nos seguintes sentidos:
A resposta normal é a contração da musculatura abdominal na direção do movimento.

Alterações na resposta indicam tanto lesão de neurônio motor superior quanto de inferior. Geralmente,
o teste é usado para se descobrir o nível da lesão (indicado na figura). 33
Avaliação das principais causas da queixa de “tonteira” pela classificação descrita por Drachman
Tipo 1: Vertigem (sensação rotatória): o paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao
seu redor ou que seu corpo está rodando em relação ao ambiente. É consequência de
comprometimento do sistema vestibular e ocorre, por exemplo, em casos de labirintite.
Tipo 2: Pré-síncope (sensação de quase desmaio): o paciente quando se encontra após levantar
bruscamente, saindo da posição de repouso, tem a vista escurecida, fica tonto e quase desmaia. Se não
se sentar ou encontrar algum apoio, o paciente, geralmente, desmaia. Uma dica de pergunta de
questionamento dirigido é: quando essa tontura aparece?
Esse tipo de tonteira é, comumente, resposta a distúrbios funcionais do Sistema Ativador
Reticular Ascendente (SARA), secundários a problemas metabólicos e cardiovasculares (como algumas
arritmias), principalmente hipotensão postural. Também pode decorrer, entretanto, de anemia (a
sensação aparece mesmo em repouso), hipoglicemias, etc.
Tipo 3: Distúrbios neurológicos (desequilíbrio ao andar): é consequência de lesões do neurônio
motor superior, inferior ou de lesão cerebelar, que afetam a marcha. Ao fazer o questionamento para
os dois primeiros tipos de tonteira com obtenção de resultados negativos, ela passa a ser uma
possibilidade, que é confirmada (ou não) no exame físico.
Tipo 4: distúrbios psiquiátricos (cabeça “oca”): um tipo de questionamento a ser feito é “sua
cabeça está estranha/vazia?”.
Avaliação de marcha (danos neurológicos)

A avaliação começa desde o momento que o paciente entra no consultório, por meio da
observação. No exame físico, peça que vá até o final da sala, contorne e retorne. Observe a postura, o

equilíbrio, se consegue andar em linha reta e se o movimento ocorre com dissociação dos membros.
Podem ser encontrados achados anormais, como andar com flexão anterior dos membros superiores,
membros em bloco (não dissociados) e alargamento da base.
1 – Marcha cerebelar ou atáxica: consequência de lesão cerebelar (vestibulocerebelo) e
caracterizada por perda de equilíbrio com alargamento da base e incapacidade de se andar em linha
reta. É a marcha ébria.
2 – Marcha ceifante ou hemiparética: decorrente de lesão de neurônio motor superior. Há

espasticidade no membro inferior (extensão mantida) e, eventualmente, no membro superior (flexão
mantida). Para se locomover, em decorrência dessa espasticidade, o paciente eleva o quadril.
34
3 – Marcha em tesoura: a lesão é no neurônio motor superior, afetando a medula espinhal,
ocorrendo espasticidade bilateral do membro inferior. Há um enrijecimento dos músculos adutores do
quadril, provocando adução das coxas de modo que os joelhos podem cruzar-se, um à frente do outro,
a cada passo, assemelhando-se a uma tesoura.
4 – Tanolante: decorre de problemas na propriocepção consciente (fascículos grácil e

cuneiforme). O paciente faz muita força ao apoiar os pés no chão e fica olhando, constantemente, para
o solo.
5 – Escarvante: a lesão é de neurônio motor inferior, com comprometimento do nervo fibular
profundo – o paciente não consegue fazer dorsiflexão (pé caído).

6 – Parkinsoniana: relacionada à lesão dos núcleos da base. A marcha se apresenta com flexão
anterior do tronco, passos curtos, não dissociação dos membros (em bloco), ao encontrar um obstáculo
o examinado tem dificuldade em ultrapassá-lo (para por um instante e depois volta a andar).
Características associadas: tremor em repouso, assimétrico e mais distal; rigidez; desestabilidade
postural (frequentes episódios de queda); bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos, dificuldade
no planejamento e execução dos mesmos).
Avaliação de alguns distúrbios cerebelares

Teste indicador-nariz: o paciente, em abdução do ombro e extensão do cotovelo, deve
direcionar seus dedos indicadores direito e esquerdo à ponta de seu nariz, alternadamente e com boa
velocidade. O paciente pode ultrapassar o alvo, mostrando falta de coordenação do movimento
(dismetria) e pode aparecer tremor intencional (durante o movimento).
Teste joelho-maleolo: o examinado, em decúbito dorsal, deve estar com o maléolo medial em
contato com o membro inferior contralateral e deslizá-lo até o joelho e do joelho ao maléolo,
repetidamente. Faz-se com um membro de cada vez. Os achados são os mesmos do teste indicador-
nariz.
35
Teste de diadococinesia (movimentos rápidos e alternados): o paciente,
sentado, apoia o membro superior na coxa e fica alternando os movimentos de
pronação e de supinação. Primeiramente, se faz unilateral e depois bilateralmente.
Na doença cerebelar, o paciente não consegue que o movimento seja rapidamente
acompanhado pelo movimento oposto e, além disso, os movimentos são irregulares
e desajeitados. Esta anormalidade é denominada disdiadococinesia. Uma alternativa
ao teste é se fazer pinças entre o polegar e os demais dedos, uma de cada vez,
rapidamente.
SENSIBILIDADE
Técnicas de avalição de sensibilidades: tátil, dolorosa, térmica, vibratória e proprioceptiva

A realização prévia de um teste de força muscular pode direcionar essa segunda avaliação
(quais nervos e dermátomos a serem testados). É necessário explicar o teste em uma região,
sabidamente, íntegra. Por fim, depois de explicar ao paciente, faça um teste com os olhos abertos,
certificando sua compreensão, e, em seguida, faça a avaliação com os olhos do examinado fechados.
1 – Tátil e dolorosa: essas sensibilidades podem ser examinadas em um teste conjugado, sendo
importante a comparação do lado da queixa com o lado sem queixa. Para a tátil use um algodão ou
um pincel (é importante não fazer pressão, a qual segue outra via) e para a dolorosa algo que não
machuque, como um palito de unha.
O conhecimento dos dermátomos de áreas sensitivas específicas dos nervos é importante para
se diagnosticar neuropatias, radiculopatias ou plexopatias.
2 – Térmica: utilize dois objetos, um frio e outro quente, como dois tubos de ensaios com
conteúdo líquido de temperaturas opostas.
As sensibilidades térmica e dolorosa estão deficientes quando há comprometimento do trato
espinotalâmico lateral. Se perde o tato protopático em lesões de funículo anterior da medula espinhal
(trato espinotalâmico anterior).
3 – Vibratória: utiliza-se um diapasão, de frequência igual a 128 Hz. O teste deve ser aplicado
sobre proeminências ósseas, caminhando sempre de distal para medial (se não há comprometimento
distal, supõe-se normalidade em relação às proximais).
MMSS: falange distal do 3º dedo, processo estiloide do rádio, epicôndilo, acrômio.
MMII: falange do hálux, maléolo medial, região proximal da tíbia, trocanter maior do fêmur,
espinha ilíaca ântero-superior.
Como diferenciar se o paciente está descrevendo sua sensibilidade vibratória e não tátil durante
o teste? Mantenha o estímulo vibratório por 7 segundos e depois interrompa, mantendo o tátil. Peça
para o paciente falar quando sua sensação parar. Se ele não conseguir afirmar quando isso acontece,
é porque ele estava, desde o princípio, relatando sua sensibilidade tátil.
É alterada em lesões do funículo posterior (fascículos grácil e cuneiforme).
4 – Proprioceptiva: também está alterada em lesões de funículo
posterior. O teste consiste em fazer movimentos passivos de flexão e
extensão dos membros (começando-se distalmente – falanges distais), com
o paciente de olhos fechados. Após fazer o movimento, pergunte ao
paciente se o membro está para baixo ou para cima. É importante que se
inicie o movimento sempre da posição neutra e que tal movimento seja feito
isoladamente, impedindo que haja sensação tátil (ou qualquer outra) ao
mesmo tempo.
Avaliação de sensibilidade cortical: estereognosia, grafestesia e o fenômeno de extinção sensorial 36

Estereognosia: é a capacidade de identificar um objeto pela palpação. O paciente, de olhos
fechados, recebe um objeto e deve dizer qual é esse objeto. O teste é utilizado para verificar a
integridade da área somestésica secundária (lobo parietal superior), que interpreta os estímulos táteis.
Obs.: a área somestésica atua contralateralmente (a via cruza no bulbo) e, assim, é importante se avaliar
os dois lados do paciente.
Diz-se que o paciente tem agnosia somestésica quando não consegue dizer qual é o objeto
com os olhos fechados, mas o consegue de olhos abertos (córtex occipital – visão).
Grafestesia: é utilizada para avaliar a área somestésica quando há alguma
limitação para o teste de estereognosia (paciente não consegue movimentar os dedos,
por exemplo). Com um objeto, como uma caneta tampada, o examinador deve
desenhar um número ou uma letra na mão do paciente ou em outra região do corpo.
O paciente é indagado sobre o que foi desenhado.
Extinção sensorial: a área somestésica primária (S1) mantém conexões com a área somestésica
secundária (S2). Um estímulo aferente somatossensorial primeiro passa pela área somestésica primária,
onde são reconhecidos a textura, a forma e o tamanho do objeto (mas não o instrumento em si). De
S1, o estímulo passa para S2 e o objeto é identificado. É possível diferenciar lesões dessas duas áreas.
O examinador deve aplicar, primeiramente,
estimulação tátil em apenas um lado – ativação de S1. Em
seguida, deve aplicar estimulação tátil simultaneamente nos
dois lados. Essa interpretação dos estímulos concomitantes
depende de S2.

Logo, se não houver sensibilidade simultânea e houver sensibilidade individual, o paciente
possui disfunções em S2 e possui S1 íntegra. Apenas um dos estímulos é percebido no caso de lesão
de S2, pois o estímulo do lado oposto ao córtex lesado é suprimido.
Tabela-resumo: distúrbios do SNC e do SNP
37
Retirado de Propedêutica Médica – Bárbara Bates.

SINAIS MENÍNGEOS, EQUILÍBRIO E NERVOS CRANIANOS
Pesquisa dos sinais meníngeos

Com o paciente em decúbito dorsal, coloque a mão por trás da cabeça do mesmo e flexione
sua nuca para frente, até que ele toque, se possível, o tórax. Normalmente, a nunca se mantém livre e
o examinado consegue inclinar, com facilidade, a cabeça e o pescoço para frente.
Dor cervical, acompanhada de resistência à flexão, pode ser secundária à inflamação meníngea,
artrite ou lesão do pescoço.
Sinal de Brudzinski: observe a reação dos quadris e dos joelhos enquanto estiver flexionando a
nuca do paciente. Normalmente, eles se mantêm relaxados e imóveis. A flexão dos quadris e dos joelhos
constitui um sinal de Brudzinski positivo e sugere inflamação meníngea.
Sinal de Kernig: com o paciente em decúbito dorsal, faça flexão passiva da coxa e da perna. Em
seguida, faça uma extensão passiva da perna. Dor, aumento da resistência e flexão do membro
contralateral compõem um sinal de Kernig positivo. Quando bilateral, sugere irritação meníngea. (A
compressão de uma raiz nervosa lombossacra também pode causar resistência associada à dor na
região lombar e região posterior da coxa. O comprometimento é, em geral, em apenas uma das pernas.
Você se lembra do teste de Lasègue?)
38
Teste de Romberg
É um teste de equilíbrio. Nele, o paciente deve estar em posição ortostática,
com os pés unidos (de preferência descalços) e os braços cruzados. Observe-o por 30
segundos. Depois, peça que feche os olhos e o observe por mais 30 segundos.
Achados:
a) Distúrbio cerebelar: tendência a alargar a base; o paciente não consegue se
manter em equilíbrio tanto com os olhos abertos quanto fechados.
b) Alteração do sistema vestibular: positividade apenas com os olhos fechados;
o examinado oscila para o mesmo lado da lesão.
c) Distúrbio de propriocepção consciente (fascículos grácil e cuneiforme):
positividade apenas com os olhos fechados; as oscilações são para ambos os lados. É
importante a realização de outros testes, já estudados, para a avaliação deste tipo de
sensibilidade.
Avaliação de acuidade visual pelo teste de percepção de imagens

É um teste de visão central (o paciente enxerga?). O examinado, com um dos olhos tampados,
deve identificar o que o examinador lhe mostra (quantos dedos, por exemplo).

Avaliação da acuidade visual pelo teste de percepção de imagens
É o teste de campimetria ou campimetria de confrontação
(confronta-se a visão do examinador com a do paciente).
Neste, o examinado e o examinador devem estar de frente um
para o outro, em uma distância de, aproximadamente, 60 cm.
Além disso, o campo visual do paciente deve estar nivelado ao
do examinador (para isso, peça-o que olhe fixamente para seus
olhos ou nariz e que não mova a cabeça ou os olhos durante
a avaliação).
O teste em si: o examinador deve
posicionar suas mãos nos campos
visuais do paciente. Deve, ainda,
movimentar seus dedos e parar, alterando os campos visuais (nasal e temporal).
O paciente deve ser capaz de responder quando o movimento dos dedos cessa.
Esse teste é, portanto, um método capaz de diagnosticar defeitos relevantes no
campo visual, como hemianopsias, quadrantopsias ou escotomas significativos.
B 39
1: Retina nasal.
C
2 1 1 2
2: Retina temporal.

A – Lesão do nervo óptico: resulta em cegueira completa do olho correspondente. Pode ser decorrente
de um traumatismo ou glaucoma.
B – Lesão da parte mediana do quiasma óptico: resulta em hemianopsia heterônima bitemporal, por
interrupção das fibras provenientes das retinas nasais que cruzam neste nível. É comum em tumores da
hipófise.
Obs.: Uma lesão da parte lateral do quiasma óptico, comum em aneurismas da artéria carótida interna,
causa hemianopsia nasal ipsilateral, por interrupção das fibras provenientes da retina temporal deste
olho.
C – Lesão do trato óptico: hemianopsia homônima direita (lesão do trato esquerdo) ou esquerda (lesão
do trato direito). Lesões do corpo geniculado lateral dão as mesmas características.
D e E – Lesão da radiação óptica: as alterações no campo visual são as mesmas encontradas em lesão
de trato óptico. Entretanto, o reflexo fotomotor está ausente em lesões do trato óptico e presente em
lesões da radiação (lesões do trato óptico causam interrupção das fibras retino-pré-tetais). Quando a
radiação óptica é lesada, é mais comum que esta lesão seja parcial, resultando em quadrantopsias. Por
exemplo, o comprometimento da metade inferior direita da radiação óptica causa quatrantopsia
homônima superior esquerda.
F – Lesão do córtex visual primário: alterações de campo iguais às observadas em lesões completas da
radiação óptica. Contudo, também são mais frequentes as lesões parciais. (Exemplo: lesão do lábio
inferior do sulco calcarino direito: quadrantopsias homônima superior esquerda).
Obs.: Hemianopsias heterônimas são aquelas em que são acometidos lados diferentes dos campos visuais, ou seja,
desaparece a visão nos campos temporais ou nasais. Nas homônimas fica acometido o mesmo lado do campo
visual de cada olho, ou seja, desaparece a visão do campo temporal do olho de um lado e o nasal do contralateral.
Na identificação de um déficit visual, procure definir seus limites, isolando cada um dos olhos
40
(o examinador e o paciente tampam um dos olhos).
Avaliação das pupilas

Avalie o tamanho (entre 5 e 3 mm), o formato e a simetria das pupilas. Anisocorias (assimetria)
podem ser benignas se a desigualdade for menor que 0,5 mm
e se as reações pupilares estiverem normais. Alterações na
forma (discoria) podem ser congênitas ou adquiridas
(importância de uma boa entrevista).
Estado pupilar Inervação responsável/ Estrutura lesada que leva à sua

músculo efetor ocorrência anormal
SNA simpático (fibra pós-
ganglionar se origina no gânglio
Midríase cervical superior e inerva o Nervo oculomotor (III par)
músculo dilatador da pupila
através dos nervos ciliares curtos)
Nervo oculomotor, componente
Miose do sistema parassimpático – Inervação simpática cervical
músculo esfíncter da pupila
Reflexos pupilares – avaliação dos II e III pares cranianos
Reflexos fotomotor direto e
consensual: estes testes dependem da
incidência de um feixe luminoso sobre cada
um dos olhos do paciente. Para tal, posicione
a lanterna obliquamente e peça que o
paciente mantenha seu olhar direcionado
para o fundo da sala. A pupila normal contrai
vigorosa e rapidamente (miose),
caracterizando o reflexo fotomotor direto. No
exame de cada olho, a pupila do olho
contralateral deve contrair simultaneamente
e com a mesma intensidade, por meio do
reflexo fotomotor indireto ou consensual.
Os dois reflexos dependem do nervo
oculomotor (III), responsável pela eferência
(miose) e do nervo óptico (II), responsável
pela aferência (sensibilidade à luz). O
consensual acontece porque parte do
impulso nervoso cruza o plano mediano no
quiasma óptico e na comissura posterior
(parte das fibras da área pré-tetal chegam ao núcleo de Edinger-Westphal, no mesencéfalo,
contralateral).
Importância clínica: 41
 Se a luz direcionada a um dos olhes causa apenas resposta consensual do olho contralateral,
a via aferente do reflexo está intacta (II), mas a via eferente para o olho ipsilateral está lesada
– lesão do oculomotor ipsilateral.
 Se a luz direcionada a um dos olhos causa miose no olho ipsilateral, conclui-se que tanto o
nervo óptico quanto o oculomotor estão intactos daquele lado. Se não ocorre, entretanto,
miose do lado contralateral o diagnóstico é de lesão do oculomotor contralateral.
 Se existe lesão unilateral do nervo óptico, a luz incidindo sobre o olho não ocasiona resposta
em nenhum dos olhos, enquanto que a pesquisa no olho contralateral desencadeará tanto o
reflexo fotomotor deste como o consensual no olho de nervo óptico lesado.
Reflexo de acomodação: o examinador deve solicitar que o paciente feche os olhos ou direcione
o olhar para o fundo da sala. Em seguida, deve colocar um dedo ou objeto à frente do paciente e bem
próximo, na linha mediana. Espera-se miose bilateral, por ação do nervo oculomotor. Lembre-se que o
oculomotor, além de inervar o músculo esfíncter da pupila, também inerva o músculo ciliar, que é
importante nesse reflexo por sua ação no cristalino (acomodação do cristalino). Esse reflexo é, ainda,
acompanhado de uma convergência, que também depende do III par (inervação do músculo reto
medial).
Ptose palpebral – III par e simpático cervical

A ptose pode ocorrer tanto por lesão do nervo oculomotor (inerva o músculo
levantador da pálpebra superior) quanto do simpático cervical (responsável pela
inervação do músculo tarsal). Portanto, o examinador deve levantar a pálpebra e fazer
a avaliação pupilar – se estiver em miose, é lesão do simpático, enquanto que a midríase
se dá por lesão do III par.

Pesquisa dos movimentos oculares conjugados – III, IV e VI
Solicite que o paciente acompanhe deu dedo, enquanto faz um H no ar, seguindo as seguintes
direções: (1) para a extrema direita; (2) para a direita e para cima; (3) para baixo, à direita; (4) para a
extrema esquerda, sem parar no meio; (5) para a esquerda e para cima; e (6) para baixo e para a
esquerda.
Principais direções do olhar conjugado
Inervação:
Nervo oculomotor (III): mm. reto
superior, reto inferior, reto medial e
oblíquo inferior.
Nervo abducente (VI): m. reto lateral.
Nervo troclear (IV): m. oblíquo
superior.
Se atente ao aparecimento das anormalidades:

1 – Nistagmo: uma oscilação fina e rítmica dos olhos. (Obs.: é normal um certo grau de nistagmo
no olhar conjugado lateral externo).
2 – Heterotropia (estrabismo) e assimetria / não conjugação do olhar.
3 – Diplopia (solicite, sempre, que o paciente fale se enxerga dois dedos durante a realização
do teste).
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a) Lesão do III par: estrabismo divergente (ação do reto lateral não contrabalanceada pela do
reto medial), além de ptose palpebral, midríase e ausência de reflexos fotomotor, consensual e de
acomodação.
b) Lesão do VI par: estrabismo convergente.
Algumas vezes, não é perceptível a assimetria no exame. Entretanto, a lesão de algum nervo
não é descartada se o paciente relatar diplopia. Além disso, achados no teste também indicam lesão de
fascículo longitudinal medial (via de associação dos movimentos da cabeça com os oculares) e alterações
vestibulares e cerebelares também causam nistagmo.
Pesquisa do reflexo córneo-palpebral – V e VII

Peça ao paciente que olhe para longe de você e, com um fino fio de algodão, toque
rapidamente sua córnea. A resposta esperada é o fechamento das pálpebras, bilateralmente (a via
aferente é parcialmente cruzada).
A via aferente desse reflexo (sensitiva) depende do ramo oftálmico do nervo trigêmeo (V). Já a
via eferente, depende do nervo facial (VII) e determina o
fechamento das pálpebras.
Numa lesão de VII par, a pálpebra ipsilateral não irá fechar.
Entretanto, como a via aferente depende do ramo oftálmico do V
e é cruzada, a pálpebra contralateral se fechará. Em resumo:
a) Lesão ipsilateral de V par: não pisca nos dois lados.
b) Lesão ipsilateral de VII par: apenas aquele lado não pisca.

Pesquisa da simetria mandibular à abertura da boca - V
O ramo mandibular do nervo trigêmeo determina a abertura a boca.
No teste, peça que o paciente abra a boca e, em seguida, aplique resistência
(tente fechá-la).
Em uma lesão de nervo trigêmeo, há desvio da mandíbula para o
lado da lesão.
Abertura máxima com desvio
para o lado acometido
Simetria do véu do paladar - X
Use um abaixador de língua e peça ao paciente para dizer “ah” e observe os movimentos do
palato mole (véu do paladar). Este, normalmente, eleva-se de forma simétrica e a úvula permanece na
língua média.
Na lesão do nervo vago, há ausência de elevação do véu paladar no ado lesado e, assim, desvio
da úvula para o lado normal.
43
Trofismo da língua – avaliação do nervo hipoglosso (XII)

Peça ao paciente que coloque a língua para fora. A resistência pode ser aplicada quando o
examinado empurra a língua contra a bochecha, a qual é pressionada pela mão do examinador.
Na lesão do nervo hipoglosso, há atrofia da metade da língua do lado lesado e, dessa forma,
um desvio da mesma para o mesmo lado da lesão.
Avaliação do nervo facial (VII)

O VII par inerva a musculatura da mímica e, em sua avaliação, o examinador fica de frente para
o paciente e o pede para que faça três movimentos: (1) mostrar os dentes / sorrir; (2) franzir a testa /
fazer cara de bravo; (3) fechar os olhos. Há, ainda, um exame complementar, a resistência ao
fechamento dos olhos – peça ao paciente que feche os olhos e depois tente abri-los.
Distinção de lesão central e lesão periférica: a metade superior da face recebe inervação tanto
do córtex direito quanto do córtex esquerdo. Já a metade inferior, recebe inervação apenas do lado
contralateral cortical. Isso porque parte das fibras do trato corticonuclear são cruzadas. Os neurônios
do nervo facial que inervam a porção superior da face fazem sinapse, na ponte, tanto com fibras
cruzadas quanto com fibras não cruzadas deste trato. Já os neurônios do VII par que inervam a metade
inferior da face, fazem sinapse apenas com fibras cruzadas.
a) Paralisia facial central: ocorre por lesão do trato corticonuclear – paralisia apenas da metade
inferior da face contralateral à lesão.
b) Paralisia facial periférica: decorrente de lesão do nervo facial – paralisia ipsilateral tanto da
metade superior quanto da metade inferior da face.
PARALISIA CENTRAL
44
PARALISIA PERIFÉRICA

Pesquisa da força muscular dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio (XI)
a) Esternocleidomastoideo: peça para o paciente olhar para um lado (rotação cervical) e aplique
resistência (com a sua mão, tente voltar). Quando o paciente olha para a esquerda, o movimento
depende da contração do músculo do lado direito e vice-versa.
b) Trapézio: peça que o paciente eleve os ombros. Se apenas um dos ombros levantar, o lado
caído indica o lado da lesão no nervo acessório. Aplique resistência (tente abaixar os ombros) para
verificar se há perda de força muscular ao invés de paralisia.
Primeiro rastreamento da audição e testes de Rinne e Weber – porção coclear do VIII

a) Primeiro rastreamento da audição (existe perda auditiva?): o examinador fica atrás do
paciente, a uma distância de, aproximadamente 45 cm (apoie, por um instante, as mãos nos ombros
do paciente para mensurar) e avalia um ouvido de cada vez, iniciando pelo lado, aparentemente,
normal.
Peça para o paciente fazer o movimento do trago (ficar pressionando e soltando o trago,
repetidamente) no ouvido não avaliado, durante a realização do teste. Este consiste em sussurrar alguns
números (letras ou palavras) e pedir que o paciente os repita. Se este não escutar ou ele tem perda
auditiva de condução ou neurossensorial.
1 – Perda auditiva de condução: há um problema na transmissão do som do ouvido externo ao
tímpano. Algumas causas são excesso de cera, otite média (inflamação do ouvido médio), rompimento
da membrana timpânica e processos inflamatórios ou infecciosos.
2 – Perda auditiva neurossensorial: há um distúrbio na cóclea do ouvido interno ou de outros
pontos da via auditiva, que leva a informação sensorial ao córtex. Suas causas incluem lesões,
envelhecimento e exposição excessiva a ruídos.
Os dois testes a seguir, os quais dependem da utilização de um diapasão de 512 Hz, são úteis 45
na diferenciação desses dois tipos de perda auditiva. Entretanto, é preciso compreender os conceitos
de condução aérea e condução óssea, em antecipação.
Condução aérea: nesse tipo de condução, o som passa, necessariamente, pelo ouvido
externo. Quando se coloca o diapasão vibrando próximo ao ouvido do paciente e se indaga se ele
escuta um som, ela está sendo testada.
Condução óssea: nesta, a vibração é transmitida diretamente ao ouvido interno, a partir
da vibração do crânio, sem passar pelos ouvidos externo e médio. É testada, basicamente, pedindo que
o paciente tampe os dois ouvidos e, em seguida, colocando um diapasão em vibração em sua testa ou
no topo de sua cabeça.
Perdas auditivas de condução estão relacionadas a problemas na condução aérea e as
neurossensoriais são diagnosticadas se utilizando a condução óssea.
b) Teste de Weber: primeiramente, coloque o diapasão vibrando próximo
ao ouvido do lado sem queixa e pergunte se o paciente escuta algo e o que ele
escuta. Depois, inicia-se o teste propriamente dito: coloque o diapasão vibrando
no topo de cabeça ou no meio da testa e pergunte se o paciente ouve e se
escuta melhor em um dos ouvidos. O normal é o examinado relatar que ouve
“no meio” ou nos dois ouvidos, de forma igual.
Perda auditiva de condução: o ouvido afetado, que foi detectado no
primeiro rastreamento, irá ouvir melhor que o ouvido normal, pois não
existem ruídos externos atrapalhando sua audição (não há condução aérea
no ouvido afetado).
Perda auditiva neurossensorial: o ouvido afetado não ouvirá, mas o normal ouvirá bem.

c) Teste de Rinne: compara as conduções aérea e
óssea. Inicie apoiando o diapasão em vibração no
processo mastoide do paciente e tampe o ouvido
avaliado, para ter certeza que a condução é óssea. Peça
que o examinado lhe diga quando parar de ouvir.
Quando isso acontecer, retire o diapasão do mastoide,
destampe o ouvido e o coloque próximo do paciente,
com o “U” virado para frente, pedindo que o avise
quando começa e quando termina o som. Durante todo o teste, coloque o instrumento para vibrar
apenas uma vez.
Normalmente, a via área é mais sensível que a via óssea, isto é, quando o som do diapasão não
é mais percebido por via óssea, continua sendo pela via aérea. Isso é o que se espera do teste de Rinne
na audição normal, mas também na perda auditiva neurossensorial. Entretanto, quando a audição por
via óssea é melhor que a audição por via área (o paciente ouve por mais tempo com o diapasão sobre
o mastoide do que próximo ao seu ouvido) se diagnostica perda auditiva de condução. Percebe-se,
portanto, que para o diagnóstico de perda auditiva neurossensorial o teste de Weber é mais
aconselhável e, por esse motivo, deve ser feito previamente. Nessa condição, o teste de Rinne só
consegue diferenciar o ouvido sadio do doente se a diferença entre o tempo de condução for
perceptível (o doente ouve por menos tempo).
Avaliação da porção vestibular do nervo vestíbulo-coclear

Considerações iniciais: (1) na entrevista, o paciente se enquadrará com tonteira do tipo I de
Drachmann (vertigem); (2) o teste de Romberg será positivo (apenas com os olhos fechados; o paciente
oscila para o lado da lesão); (3) a vertigem paroxística posicional benigna é um distúrbio característico 46
de pessoas idosas, na qual, após um movimento súbito da cabeça, o paciente sente tonteira, que é bem
rápida (30 a 60 segundos); ela é diagnosticada através do teste a seguir, assim como lesões vestibulares.
Teste de Dix-Hallpike: peça para o paciente se sentar na maca com as pernas esticadas e que
relate caso sinta tonteira. Uma de suas fases consiste em descer o tronco do paciente passivamente no
intuito de deixar a cabeça para fora da maca. Para tal, mensure adequadamente o espaço que o
examinado deve ocupar na maca, realizando este movimento previamente (durante a realização desse
procedimento, explique de forma clara a fim de que o paciente não sinta medo de cair ou grande
desconforto).
O teste: faça uma rotação da cabeça do paciente de aproximadamente 45º. Em seguida, peça
para o examinado deitar enquanto você o dá suporte e controla a sua cabeça. A cabeça do paciente
deve ficar para fora da maca. Após o paciente deitar, mantenha a rotação de 45º e faça uma extensão
da cabeça de 30º. Faça o teste bilateralmente.
Os achados possíveis são nistagmo e vertigem, os quais indicam alteração vestibular, que será
do mesmo lado em que ocorrer o nistagmo. Se eles aparecerem ainda com o paciente sentado, finalize
o teste neste momento.

OFICINA DE MOTRICIDADE
 O grande valor do exame físico: a avaliação dos reflexos de estiramento, tônus e força muscular
refinam o agravo.
 O reflexo monossináptico se altera, por exemplo, em neuropatias, radiculopatias, degeneração da
bainha de mielina e falta de integridade da coluna anterior da medula espinhal, no seu respectivo
nível (ex.: o reflexo tricipital está reduzido na doença da coluna anterior de C7). Todos esses exemplos
são doenças do neurônio motor inferior e os reflexos ficam reduzidos.
 O trato corticoespinhal é, predominantemente, inibidor do neurônio motor inferior. Por isso, na
síndrome do neurônio superior, se tem hiperreflexia.
 Tônus:
a) Hipertonia:
Espasticidade: hipertonia com diminuição de força; nos membros superiores há dificuldade em se
fazer extensão e nos membros inferiores em se fazer flexão; ocorre por lesão das vias do trato
corticoespinhal (neurônio motor superior).
Rigidez: hipertonia permanente, com força preservada; ocorre por lesão de vias extrapiramidais
(rubroespinhal, reticuloespinhais e vestibuloespinhais) e de núcleos da base.
Paratonia: hipertonia com força preservada, mas que só ocorre ao toque; é decorrente de
comprometimento das vias de associação por dano telencefálico difuso. Pode aparecer no
Alzheimer.
b) Hipotonia: ocorre em lesão de neurônio motor inferior.
 Síndrome do neurônio motor superior: (1) fraqueza muscular; (2) hiperreflexia (clônus); (3)
espasticidade; (4) cutâneo-plantar em extensão (sinal de Babinski).
Obs.: todos nós nascemos com sinal de Babinski, porque as vias superiores (trato corticoespinhal) 47
ainda não estão mielinizadas.
 Síndrome do neurônio motor inferior: (1) fraqueza muscular; (2) hiporreflexia; (3) hipotonia; (4) atrofia
muscular (pode ser uma sequela da poliomielite, por exemplo, em que o vírus destrói o neurônio
motor inferior); (5) fasciculações (exclusividade do neurônio motor inferior).
 Complexo do neurônio motor inferior:
1 – Coluna anterior (doença: mielopatia / neuronopatia motora).
2 – Raiz ventral (radiculopatias).
3 – Nervo periférico (neuropatia periférica, a qual pode ser uma axonopatia ou um mielinopatia).
4 – Bainha de mielina.
5 – Placa motora.
6 – Músculo (miopatia).
ELETRONEUROMIOGRAFIA
É um exame que consiste na estimulação elétrica de um nervo periférico, a fim de estudar a
condução nervosa.
Devem ser verificadas três grandezas:
1 – Velocidade: permite estudar a integridade da bainha de mielina.
2 – Latência: tempo entre o estímulo e a resposta, envolvido no cálculo da velocidade.
3 – Amplitude: diminuída em algum comprometimento nervoso.
A estimulação repetitiva avalia a integridade da placa motora, que está normal quando o
músculo se mantém responsivo.
A eletromiografia é o registro de potenciais de ação de um músculo estimulado. Em repouso,
se registra uma linha isoelétrica e, quando se faz um movimento, se detecta potenciais de ação, os

quais são em maior número quando o faz contra a resistência (grau máximo de contração). A
eletromiografia anormal pode indicar uma desnervação (axonopatia), diferenciada da miopatia a
partir de diferentes padrões no exame.
48
NEUROIMAGEM
Tomografia computadorizada de crânio em janela encefálica
Esta janela privilegia o tecido nervoso. As estruturas ósseas são ditas hiperdensas (muito claras)
e a substância cinzenta é mais densa que a substância branca (substância cinzenta mais clara e
substância branca mais escura).
Níveis de TC de crânio em cortes axiais:
a) supraventricular: se observa as características das substâncias branca e cinzenta supracitadas.
b) corte axial pelos ventrículos laterais: o líquor é hipodenso e é comum encontrarmos pequenas
áreas de alta densidade nos ventrículos (calcificação do plexo coroide).

c) corte axial pelo tálamo: é possível individualizar o tálamo, de maior densidade (mais claro), a
coroa radiada, menos densa (mais escura) e o putâmen, com a mesma densidade do tálamo.
d) corte axial pelo terceiro ventrículo: é possível identificar a glândula pineal, quando calcificada,
a qual está posterior ao terceiro ventrículo e deve estar na linha média.
e) corte axial próximo à base do crânio: visualiza-se o quarto ventrículo, o mesencéfalo e o
cerebelo.
49
Na TC, um edema cerebral é hipodenso e qualquer comprometimento vascular é hiperdenso

(sangue).
Ressonância magnética
As estruturas brancas são caracterizadas como de hiper-sinal e as pretas de hipo-sinal. Existem
diferentes sequências (ponderações), a saber:
T1: a substância cinzenta tem hipo-sinal (preta), a substância branca hiper-sinal (branca) e o
líquor hipo-sinal (preto). É usada em estudos anatômicos.
T2: nada mais é que a inversão das características de T1 – substância cinzenta tem hiper-sinal
(branca), substância branca hipo-sinal (preta) e líquor hiper-sinal (branco). É útil no diagnóstico de
anormalidades.
50
T1 e T2, respectivamente
Densidade de Prótons: T2 com líquor escuro (hipo-sinal). É relevante na busca de lesões
próximas aos ventrículos.
Densidade de prótons e T2, respectivamente

Casos Clínicos:
1 – Mário, 72 anos, e seu pé bobo.
Agravo: monoparesia distal do MI esquerdo, superagudo, sem manifestações sensitivas.
Exame físico:
MIE – grau 4 de força muscular, mais proximal, e grau 3, mais distalmente; reflexos patelar e aquileu
preservados; tônus normal.
Diagnóstico: lesão do giro pré-central do lado direito, por um possível AVE. (A hiperreflexia e a
espasticidade não apareceram por se tratar de um evento superagudo).
2 – Sandra, 42 anos, e sua gripe forte.

Agravo: infecção gripal há 14 dias, com quadro agudo (2 dias) de provável tetraparesia de maior
sintomatologia nos MMII, sem alteração de sensibilidade aparente.
Exame físico / complementar:
MMII – grau 3 de força muscular; todos os reflexos abolidos; tônus de normal para diminuído;
eletroneuromiografia – velocidade de condução em 60% bilateral em MMSS e MMII.
Diagnóstico: Síndrome de Guillan-Barré (polirradiculoneuropatia desmielinizante aguda) – doença
desmielinizante periférica aguda (no caso de Sandra, se seu por uma reação imunológica).
3 – Maria, 53 anos, e as panelas caindo:

Agravo: quadro crônico e progressivo de monoparesia distal esquerda, com alteração de sensibilidade
e provável grau de atrofia muscular.
Exame físico / complementar: grau 2 para abdução do polegar no plano vertical e para a abdução do
dedo mínimo à direita; reflexos preservados (músculo-cutâneo e radial); tônus preservado; ENMG –
diminuição da amplitude e manutenção da velocidade de condução dos nervos mediano e ulnar, à 51
direita.
Diagnóstico: axonopatia de mediano e ulnar direitos. É uma mononeuropatia múltipla (sabe-se
especificamente o nervo lesado, mas é múltipla por pegar mais de um nervo), que pode ser causada
por diabetes, vasculite (vasa nervorum) e hanseníase (o bacilo de Hansen ataca o nervo).
4 – Poliana, 18 anos, e seus olhos de peixe morto.

Agravo: ptose palpebral bilateral vespertina, com disfagia intermitente.
Exame físico / complementar: força preservada, a não ser com movimentos repetitivos de piscar os
olhos e flexão da cabeça; reflexos preservados; tônus preservado; ENMG: redução gradual da amplitude
do potencial de ação do nervo mediano.
Diagnóstico: o problema está na placa motora - miastenia gravis (doença autoimune, na qual anticorpos
atacam os receptores nicotínicos pós-sinápticos, geralmente causada por atrofia de timo e sua remoção
é uma forma de tratamento).

Laboratório de
Habilidades
Clínicas III
52

ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma é o exame no qual se obtém o registro dos potenciais elétricos gerados

pela atividade elétrica do coração. O posicionamento dos eletrodos permite a construção de derivações,
nas quais se analisa o coração sob seus diversos ângulos.
Derivações dos Membros
As derivações dos membros veem o coração no plano frontal e as forças elétricas se movendo
para cima e para baixo. Nelas, cada um dos eletrodos é designado como positivo ou negativo.
Derivações Regulares dos Membros:
DI: braço esquerdo positivo e braço direito negativo; seu ângulo
de orientação é 0º.
DII: pernas positivas e braço direito negativo; seu ângulo de
orientação é 60º.
DIII: pernas positivas e braço esquerdo negativo; seu ângulo de
orientação é 120º.
Derivações Aumentadas dos Membros:
aVL: braço esquerdo positivo e outros membros negativos; seu
ângulo de orientação é -30º.
aVR: braço direito é positivo e outros membros negativos; seu
ângulo de orientação é -150º.
aVF: pernas positivas e outros membros negativos; seu ângulo de orientação é +90º. 53
Derivações Precordiais
As derivações precordiais são dispostas no tórax em um plano horizontal e registram forças se

movendo anterior e posteriormente. Nelas, cada eletrodo torácico é tornado positivo, um de cada vez,
e todo o corpo é tido como um campo comum.
V1: 4º espaço intercostal à direita do esterno.
V2: 4º espaço intercostal à esquerda do esterno.
V3: entre V2 e V4.
V4: 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
V5: entre V4 e V6.
V6: 5º espaço intercostal, na linha axilar média.
As derivações V2, V3 e V4 são denominadas derivações anteriores, pois são as melhores para
se analisar a parede anterior do coração. Analogamente, as derivações DI, aVL, V5 e V6 são chamadas
de laterais esquerdas, enquanto que as derivações DII, DIII e aVF de inferiores. Adicionalmente, aVR e
V1 são as derivações do ventrículo direito.
ECG
normal

Sistema de Condução do Coração. A onda de despolarização se inicia no nó sinusal e se propaga, sucessivamente, pelas vias
internodais, pelo nó atrioventricular, pelo feixe atrioventricular (feixe de His) e seus ramos direito e esquerdo. O ramo direito
possui um fascículo anterior e um posterior. Já o ramo esquerdo possui fascículos septal, anterior e posterior. Os ramos direito
e esquerdo e seus fascículos terminam em inúmeras fibras de Purkinje.
Nó Sinusal
O nó sinusal (SA) é um grupo de fibras autoexcitáveis, localizado na porção superior do átrio

direito, pouco lateral à abertura da veia cava superior. É o nosso marca-passo natural, pois, dentro do
sistema de condução do coração, é o que apresenta a maior frequência de disparos, consequência de
sua alta permeabilidade ao sódio. As células do nó SA disparam em uma frequência entre 60 e 100
vezes por minuto. 54
Onda P
A atividade do nó SA não é detectada no exame. Sendo assim, nosso primeiro acidente

eletrocardiográfico, a onda P, resulta da despolarização dos átrios. Sua análise tem duas funções
básicas: a caracterização do ritmo e a determinação da dimensão dos átrios.
Ritmo sinusal: onda P positiva em DI e DII e negativa em aVR; FC: 60 a 100 bpm.
Ritmo atrial: o coração é comandado por células atriais não sinusais em decorrência de nó SA
defeituoso; onda P negativa em uma das seguintes derivações: DI, DII, DIII ou aVF; FC: 60 a 75 bpm.
Ritmo juncional: as células que comandam o coração estão na junção entre os átrios e os ventrículos,
próximas ao nó atrioventricular. É caracterizada por ausência de onda P ou onda P retrógrada,
representando a despolarização atrial se movendo para trás, a partir do nó AV. Ondas P retrógradas
podem acontecer antes dos complexos QRS (neste caso, com intervalo PR curto), durante ou após os
mesmos. Elas têm seu eixo invertido em 180º, ou seja, são negativas em DI e DII e positivas em aVR. FC:
40 a 60 bpm.
Ritmo juncional, com ondas P retrógradas sucedendo complexos QRS.

Sobrecarga atrial direita: onda P com altura superior a 2,5 mm em DII.
Sobrecarga atrial esquerda: onda P com largura superior a 2,5 mm em V1 (também se pode verificar
em DII, mas V1 é a derivação mais indicada). Atenção: a onda P, frequentemente, é isodifásica em V1
(não prestando atenção a esse fato, você pode negligenciar uma sobrecarga atrial).
Nó atrioventricular (AV) e Intervalo PR
Situado atrás da valva tricúspide, o nó AV é responsável por retardar a condução elétrica dos
átrios para os ventrículos, permitindo o total esvaziamento atrial antes da contração ventricular. Esse
retardo é notado no ECG como um silêncio elétrico que sucede a onda P, o segmento PR, e é devido,
em parte, a uma menor densidade de junções comunicantes nestas células. Entretanto, seu
funcionamento é verificado analisando-se o intervalo PR (do início da onda P até o início do complexo
QRS), o qual deve durar de 120 a 200 ms (3 a 5 mm).
Na pré-excitação, a onda de despolarização chega aos ventrículos sem passar pelo nó AV e o
intervalo PR tem duração inferior à 120 ms. Esta anormalidade é, geralmente, congênita. Já no bloqueio
atrioventricular, mais relacionado ao envelhecimento do nó AV, a duração do intervalo PR excede 200
ms.
Complexo QRS
O complexo QRS é o marcador da ativação ventricular. A pequena onda Q (negativa e,

normalmente, não visualizada) representa a despolarização do septo interventricular e, quando normal,
tem amplitude menor que 1 mm. A despolarização do restante do miocárdio ventricular é registrada
pelas ondas R e S. 55
A duração do complexo QRS é de no máximo 120 ms (3 mm) e quando maior que tal valor é
sinal de bloqueio de algum dos ramos do feixe de His.
Eixo Elétrico
O eixo elétrico do coração (ÂQRS) é o vetor resultante da ativação ventricular, o qual aponta
para a esquerda e para baixo. O ÂQRS é dito normal quando se encontra no chamado 1º quadrante,
entre 90º e 0º, ou seja, quando o complexo QRS é
positivo em DI e em aVF. Quando cai no 2º
quadrante (entre 90º e 180º), sendo o QRS negativo
em DI e positivo em aVF, há desvio do eixo para a
direita. O ÂQRS presente no 3º quadrante (entre
180º e -90º; QRS negativo em DI e negativo em aVF)
caracteriza o desvio extremo do eixo para a direita.
Entretanto, quando o ÂQRS cai no 4º quadrante
(entre 0º e -90º) só se considera anormalidade se tal
desvio do eixo para a esquerda for além de -30º.
Dessa forma, quando o QRS for positivo em DI e
negativo em aVF, só se fecha diagnóstico de desvio
do eixo para a esquerda quando o QRS também for
negativo em DII.
Quando nascemos, temos o eixo desviado
para a direita. Em torno dos 2 anos, o eixo vai para o 1º quadrante e alcança sua posição final aos 10

anos. Variações, dentro dos limites da normalidade, podem acontecer por questões anatômicas, que
influenciam a posição do coração: gestação desvia um pouco para a esquerda; tórax expandido com
diafragma rebaixado da DPOC desvia o eixo para a direita (em aVF o QRS fica mais proeminente);
obesos/baixos têm desvio do eixo para a esquerda e magros/altos para a direita.
Desvio para a esquerda corresponde a bloqueio do fascículo anterior do ramo esquerdo do feixe
de His (antigo hemibloqueio anterior esquerdo), o qual ocorre na hipertrofia de ventrículo esquerdo,
na doença coronariana, na fibrose do sistema de condução e em causas desconhecidas. Já o desvio
para a direita tem como causa importante o bloqueio do fascículo posterior do ramo esquerdo do feixe
de His (antigo hemibloqueio posterior esquerdo), que deve sempre levar à consideração de um infarto
da parede inferior do ventrículo esquerdo.
Transição Elétrica
A aproximação da onda de despolarização ao ventrículo esquerdo

(direção do ÂQRS) é responsável pela formação de ondas R altas nas
derivações sobrejacentes a ele e ondas S profundas nas distantes do
mesmo. Dessa forma, nas derivações precordiais se observa um padrão
de progressão da onda R, caracterizando uma transição elétrica normal –
no início há predomínio das ondas S e no final das ondas R.
Recuperação Ventricular
O complexo de recuperação (repolarização) ventricular corresponde a tudo o que sucede o

complexo QRS: ponto J (ponto em que o complexo QRS volta à linha de base), segmento ST (silêncio 56
elétrico que segue o ponto J) e onda T (subida gradativa, que representa o funcionamento das bombas
de transporte ativo).
O ponto J e o segmento ST devem estar nivelados, tanto nas derivações do plano frontal quanto
nas do horizontal. Nas derivações do plano horizontal, a onda T deve ser negativa ou positiva em V1,
mas positiva nas demais. Já nas do plano frontal, deve ser obediente à polaridade do QRS¹, sendo uma
desobediência tolerável.
¹ A polaridade da onda T é explicada pelo fato da repolarização, geralmente, começar na última área a ser despolarizada e
seguir em direção oposta à onda de despolarização. Como tanto a onda de despolarização que se aproxima quanto a onda
de repolarização que se afasta geram uma deflexão positiva no ECG, a polaridade da onda T segue à das ondas R.
Tira de Ritmo
A tira de ritmo é uma única derivação de monitoramento do coração, muito utilizada no estudo
de arritmias. Através dela podemos, por exemplo, identificar atividades atrial e ventricular (presença de
onda P e de complexos QRS, respectivamente), calcular a FC e medir os intervalos PR e QT.
Frequência Cardíaca
FC = 300
Nº de quadrados grandes entre dois QRS
Frequências cardíacas superiores à 100 bpm, com um ritmo sinusal, são diagnósticas de
taquicardias sinusais. Já frequências abaixo de 50 bpm estão presentes nas bradicardias sinusais.

Intervalo QT
O intervalo QT engloba todos os eventos elétricos que acontecem nos ventrículos e é um

momento de vulnerabilidade elétrica, susceptível à ocorrência de arritmias. Do ponto de vista temporal,
sua maior parte é dedicada à repolarização e um atraso nesta pode provocar seu alongamento. O
aumento do intervalo QT (síndrome do QT longo) pode ter origem
genética, farmacológica, uso excessivo de álcool, entre outros.
Como saber se o intervalo QT tem duração normal? Deve-se
medir um intervalo RR e o intervalo QT que abrange a segunda onda
R deste. O intervalo QT deve ser inferior a 50% do intervalo RR.
Também se assume como corte 400 ms em DII e V5.
Batimentos Prematuros (Extra-sístoles, Ectopias)
Os batimentos prematuros são precoces e podem se originar em qualquer área cardíaca, pelo
disparo de uma célula autoexcitável que se superpõe ao nó SA.
Batimentos Prematuros Supraventriculares

Batimento atrial prematuro: o contorno da onda P é irregular e, se o local de origem do batimento
estiver distante do nó SA, seu eixo também irá diferir das ondas P normais.
Batimento juncional prematuro: geralmente não há onda P visível, mas, às vezes pode ser vista uma
57
onda P retrógrada.
Batimentos prematuros supraventriculares são fenômenos comuns, que não indicam doença
cardíaca subjacente e nem requerem tratamento. Elas podem, contudo, iniciar uma arritmia mais
sustentada.
Batimentos Prematuros Ventriculares

São caracterizados por complexos QRS largos (> 3 mm) e bizarros, porque a despolarização ventricular
não segue a via normal de condução. Às vezes, uma onda P retrógrada pode ser vista, mas é mais
comum sua ausência. São comuns em corações normais, mas perigosos diante de um infarto agudo
do miocárdio, porque podem desencadear uma taquicardia ventricular ou uma fibrilação ventricular,
potencialmente fatais.
Eles podem ocorrer aleatoriamente, mas podem se alternar com o ritmo sinusal normal em padrões
regulares. No bigeminismo a proporção é de um batimento sinusal normal para um batimento
prematuro. Trigeminismo se refere a dois batimentos normais para um prematuro, e assim por diante.
Bigeminismo

Ritmos de Escape
Assistolias podem ter como causa paradas sinusais ou falhas na transmissão da despolarização
sinusal para fora do nó e para os átrios, os bloqueios de saída sinusal (bloqueios sinoatriais). Não há
como distinguir tais fenômenos, mas ambos são sucedidos por ritmos de escape quando não é
reestabelecido um ritmo sinusal.
Os ritmos de escape podem ser atriais, juncionais ou ventriculares. Eles se diferem dos
batimentos prematuros unicamente por sucederem uma parada sinusal ou um bloqueio de saída.
Escape Juncional
Síndrome de pré-excitação
Nas síndromes de pré-excitação, vias acessórias transmitem os impulsos elétricos dos átrios aos
ventrículos, esquivando-se do nó AV. As síndromes de Wolff-Parkinson-White (WPW) e de Lown-
Ganong-Levine (LGL) são as duas principais.
WPW: intervalo PR é menor que 120 ms; complexo QRS alargado em sua porção inicial, com a
característica onda delta (consequência da despolarização precoce de parte do miocárdio ventricular
em decorrência da existência de uma via acessória, o feixe de Kent); alterações no complexo de
recuperação ventricular. 58
LGL: a via acessória (fibra de James) contorna o retardo dentro do nó AV e, dessa forma, toda a
condução ventricular ocorre pelas vias usuais; portanto, não há onda delta e alargamento do QRS,
sendo o encurtamento do intervalo PR sua única manifestação.
Bloqueios Atrioventriculares (BAVs)
BAV de 1º Grau: não é realmente um “bloqueio”, mas, sim, um “retardo” na condução no nó AV ou no

feixe de His. Seu diagnóstico requer apenas um constante intervalo PR maior que 200 ms (5 mm). Cada
complexo QRS é precedido por uma única onda P.
É uma das causas de hipofonese da primeira bulha cardíaca (B1 é quase inaudível no 2º EID e
na ponta do coração B1 é menos intensa que B2). O BAV aumenta o tempo de enchimento do coração
e em decorrência do aumento do volume e, consequentemente, da queda de pressão ventriculares as
valvas AV começam a se fechar antes da sístole. Quando esta ocorre, as valvas estão quase
completamente fechadas e há, portanto, pouca vibração.

BAV de 2º Grau: nem todo impulso atrial é capaz de passar para os ventrículos e, assim, a proporção
de ondas P é maior que 1:1. São dois tipos, a saber:
Mobitz tipo I (Bloqueio de Wenckebach): é quase sempre devido a um bloqueio dentro do nó
AV. Seu diagnóstico requer o alongamento progressivo de cada intervalo PR sucessivo até que uma
onda P falhe em conduzir através do nó AV e, portanto, não seja seguida por um complexo QRS.
BAV de 2º grau Mobitz tipo I 4:3 (4 ondas P para 3 QRS)
Mobitz do tipo II: é devido, em geral, a um bloqueio no feixe de His. Nele, o alongamento
progressivo do intervalo PR não ocorre. Em vez disso, a condução é um fenômeno “tudo ou nada”. O
ECG mostra dois ou mais batimentos normais com intervalos PR normais e depois uma onda P que não
é seguida por um complexo QRS (um batimento bloqueado). A proporção de batimentos conduzidos
para não conduzidos raramente é constante, com a proporção de ondas P para complexos QRS
variando constantemente de 2:1 a 3:2 e assim por diante.
59
O BAV de 2º grau Mobitz tipo I é, em geral, transitório e benigno. Já o Mobitz tipo II, embora
menos comum, quase sempre significa uma doença cardíaca grave, é capaz de progredir subitamente
para um BAV de 3º grau e, dessa forma, requer a colocação de um marca-passo.
BAV de 3º Grau (BAV total): o local de bloqueio pode ser no nó AV ou mais baixo e nenhum impulso
atrial passa para os ventrículos. Os ventrículos assumem um ritmo de escape, geralmente entre 30 e 45
bpm (escape idioventricular), enquanto que os átrios continuam a bater em suas frequências intrínsecas
entre 60 e 100 bpm. Acontece, portanto, uma dissociação AV, na qual os átrios e os ventrículos são
estimulados por marca-passos independentes. No ECG, as ondas P e os complexos QRS aparecem em
intervalos regulares, mas não há nenhuma relação entre eles. Além disso, os complexos QRS são largos
e bizarros, como em um batimento ventricular prematuro.
A doença degenerativa do sistema de condução é a principal causa de BAV de 3º grau, o qual

também pode complicar um infarto agudo do miocárdio. Os marca-passos são quase sempre
necessários.

Fibrilação Atrial
Na fibrilação atrial, múltiplos circuitos reentrantes atriais estão ocorrendo de forma totalmente
imprevisível, de maneira que os átrios não se contraiam adequadamente e apenas tremulem. No ECG,
seu diagnóstico se dá pela ausência de ondas P verdadeiras, substituídas por uma linha de base
ondulada, e um aspecto irregularmente irregular dos complexos QRS. Tal aspecto se dá porque o nó
AV, diante desse extraordinário ataque de impulsos atriais, permite apenas que impulsos ocasionais
passem para os ventrículos.
O átrio fibrilante fornece um excelente substrato para a formação de coágulos sanguíneos,

aumentando o risco de embolização sistêmica. Além disso, a insuficiência na contração reduz o débito
cardíaco e, consequentemente, o suprimento sanguíneo tecidual.
Flutter atrial
Na sua forma mais comum, o flutter atrial é gerado por um único circuito reentrante que ocorre
em torno do anel da valva tricúspide. A despolarização atrial ocorre com uma frequência muito rápida,
de forma que a linha de base se eleva e abaixa continuamente, produzindo as chamadas ondas de
flutter, que impedem a visualização de ondas P. Em algumas derivações, especialmente DI e DIII, essas
ondas podem ser bastante proeminentes, formando um padrão em dente de serra. O nó AV não
consegue repolarizar em tempo para cada onda subsequente, originando um bloqueio AV, geralmente
60
de 2:1. A massagem carotídea¹ pode aumentar o grau de bloqueio, tornando mais fácil identificar o
padrão em dente de serra.
Flutter atrial 4:1
¹ Barorreceptores presentes no seio carotídeo, através de uma via reflexa, diminuem a FC quando estimulados. É o que
acontece com o aumento da PA.
Evento Coronariano
Quando uma artéria coronária é ocluída, a região do miocárdio irrigada por esta pode sofrer
sucessivamente, isquemia, lesão e necrose.
Isquemia: a escassez energética causada pela falta de suprimento sanguíneo leva ao não funcionamento
das bombas de transporte ativo, ocasionando duas alterações características na onda T: apiculação e,
geralmente algumas horas depois, inversão. A isquemia é potencialmente reversível e com o retorno
do fluxo sanguíneo as ondas T voltam ao normal.
Onda T em tenda (apiculada) Onda T invertida

Lesão: uma célula cardíaca lesionada tem sua permeabilidade aos íons aumentada e o fluxo constante
destes impede que o retorno do complexo QRS à linha de base. Desta forma, a lesão é caracterizada
por um supradesnivelamento do segmento ST.
Supradesnivelamento do segmento ST Supradesnivelamento

do segmento ST com
inversão de onda T
Necrose: uma região do miocárdio que more não é mais capaz de conduzir corrente elétrica e, assim,
todas as forças elétricas do coração serão dirigidas para longe desta. Como resultado, um eletrodo
sobre essa área irá registrar uma deflexão negativa profunda, uma onda Q.
Obs.¹: Ondas Q significantes devem ter uma duração maior que 40 ms e profundidade de, pelo menos, um
terço da altura da onda R no mesmo complexo QRS. Ondas Q que não atendem a esses critérios podem ser
vistas em corações normais e são causadas por uma despolarização precoce esquerda-direita do septo
interventricular. Além disso, como a derivação aVR ocupa posição única no plano frontal, ela geralmente tem
uma onda Q muito profunda e não deve ser levada em consideração.
Quando o evento coronariano chega ao nível de necrose, tem-se um infarto agudo do

miocárdio clássico, que apresenta todos os padrões supracitados.
Obs.²: Em derivações distantes do local do infarto, podem ser observadas alterações recíprocas, que são alterações
eletrocardiográficas opostas às encontradas na área de sofrimento, tais como ondas R altas e infradesnivelamento do
61
segmento ST.
Localização da Insuficiência Coronariana

Infarto inferior: envolve a superfície diafragmática do coração e é causado pela oclusão da artéria
coronária direita ou de seu ramo descendente. As alterações podem ser vistas nas derivações inferiores
DII, DIII e aVF.
Infarto lateral: ocorre devido à oclusão da artéria circunflexa. As alterações irão ocorrer nas derivações
DI, aVL, V5 e V6.

Infarto anterior: envolve a superfície anterior do ventrículo esquerdo e é causado por oclusão da artéria
descendente anterior. Qualquer uma das derivações precordiais pode mostrar alterações,
especialmente V2, V3 e V4.
Obs.: No infarto anterior, o aumento progressivo da onda R nas derivações precordiais não ocorre. Essa progressão anômala
da onda R, pode, portanto, ser diagnóstica, mesmo na ausência de ondas Q significantes.
Infarto posterior: como não existem derivações sobrejacentes à parede posterior, deve-se
procurar alterações recíprocas nas derivações anteriores, especialmente V1. Além disso,
como a parede inferior geralmente tem o mesmo suprimento sanguíneo, é comum
evidências de um infarto da parede inferior associado.
62
Níveis séricos elevados das enzimas cardíacas creatinoquinase-MB (CK-MB) e troponina são
importantes no diagnóstico de infartos, especialmente dos que acometem “zonas cegas”, aquelas que
não possuem eletrodos sobrejacentes (parede posterior e ventrículo direito¹).
Alguns infartos não apresentam ondas Q e seu diagnóstico se dá pela presença de inversão de
onda T e infradesnivelamento do segmento ST.
¹ A derivação aVR está sobrejacente ao ventrículo direito. Entretanto, como ocupa uma posição única no plano frontal, ela
geralmente tem uma onda Q muito profunda e não deve ser considerada quando se avalia um possível infarto.
Angina
A angina é uma dor torácica isquêmica, que pode permanecer estável por muitos anos ou
evoluir para um infarto do miocárdio. Ela, geralmente, é desencadeada pelo exercício e é o resultado
de doença cardiovascular aterosclerótica. Nela, o infradesnivelamento do segmento ST e a inversão da
onda T são característicos. Ela se distingue do infarto sem onda Q por ser temporária e pela dosagem
das enzimas cardíacas estarem normais.
Existe, entretanto, um tipo de angina associado à elevação do
segmento ST, a angina de Prinzmetal. Ela resulta, geralmente, de um espasmo
da artéria coronária que pode ou não estar associado à doença
aterosclerótica.
O teste ergométrico pode evidenciar doença coronariana subclínica. No repouso, não são
encontradas alterações eletrocardiográficas, mas no exercício aparece infradesnivelamento do segmento
ST.
Bloqueios de Ramo
Bloqueio de ramo direito

As mudanças são visualizadas especialmente nas
derivações sobrejacentes ao ventrículo direito - V1, V2 e aVR.
O retardo na despolarização ventricular direita
provoca alargamento do complexo QRS além de 3 mm, em
sua porção final.
Quando o ventrículo esquerdo se despolariza, há a
inscrição de ondas R e S iniciais. Entretanto, quando o
ventrículo direito começa sua despolarização tardia, sem
oposição do ventrículo esquerdo, já totalmente despolarizado,
o fluxo de corrente se desvia agudamente para a direita e
provoca o aparecimento de uma segunda onda R. Assim, há
formação das “orelhas de coelho” em V1 e V2, características do BRD. Pelo mesmo motivo, há desvio
do eixo elétrico para a direita (complexo QRS negativo em DI) e subversão da transição elétrica (as
precordiais começam predominando em R e terminam com predomínio de S).
Um achado extremamente específico para o BRD é a meseta de aVR, um
espessamento da onda R nesta derivação, que indica a demora na despolarização do
ventrículo direito.
Anormalidades na repolarização, visualizadas através de depressão do segmento ST e inversão
de onda T, acontecem e são secundárias à hipertrofia ventricular que se desenvolve com o BRD.
Pacientes com BRD de grau avançado possuem desdobramento amplo e fisiológico da B2, um
complexo duplo de B2 que ocorre tanto na expiração quanto na inspiração. É, entretanto, acentuado 63
na inspiração devido ao maior enchimento do ventrículo direito nessa fase da respiração.
Expiração Inspiração
Bloqueio de ramo esquerdo

As alterações são mais características nas derivações sobrejacentes ao ventrículo esquerdo – DI,
aVL, V5 e V6.
Como apenas o ramo direito está funcionando, o ventrículo esquerdo se despolariza a partir do
septo interventricular e com atraso, provocando um aumento do complexo QRS (> 3 mm) e alterações
em sua forma.
A despolarização ventricular esquerda retardada causa uma súbita transição elétrica, com ondas
S profundas nas primeiras derivações precordiais, longes do
ventrículo esquerdo, que subitamente dão lugar a ondas R altas nas
derivações que estão sobre o mesmo.
O infradesnivelamento do segmento ST e a inversão da onda
T também estão presentes. Às vezes, ocorre desvio do eixo elétrico
para a esquerda (complexo QRS positivo em DI, mas negativo em
aVF e DII).
Na ausculta cardíaca, pacientes com BRE apresentam desdobramento invertido da B2
(desdobramento paradoxal ou expiratório da B2), na qual se ouve um complexo duplo de B2 apenas
na expiração. O retardo na contração ventricular esquerda provoca um atraso no fechamento da valva
aórtica. Na inspiração, o atraso fisiológico do componente pulmonar da segunda bulha coincide com
o patológico do componente aórtico, provocando um único som. Já na expiração, o atraso ocorre
apenas no componente aórtico, gerando um complexo duplo da B2.
Bloqueios Fasciculares
Bloqueio Fascicular Anterior do Ramo Esquerdo: como apenas o fascículo posterior estará funcionando
(posicionado inferior e medialmente ao fascículo anterior), a ativação do ventrículo esquerdo ocorre
progredindo em direção inferior-superior e direita-esquerda, o que provoca um desvio do ÂQRS para
a esquerda. Pode ocorrer, ainda, um alargamento discreto do QRS, que terá entre 2 mm e 3 mm de
largura. O complexo de recuperação ventricular, geralmente, é normal. É uma condição característica
de hipertensos.
64
Bloqueio Fascicular Posterior do Ramo Esquerdo: com apenas o fascículo anterior
funcional, a ativação do ventrículo esquerdo ocorre progredindo em direção
superior-inferior e esquerda-direita, o que causa um desvio do ÂQRS para a direita.
O QRS pode alargar-se discretamente e o complexo de recuperação ventricular é,
em geral, normal.
O fascículo anterior é mais fino, superficial e conta com uma única irrigação. É, portanto, mais
frágil e seu bloqueio, geralmente, não é patológico, decorrente de seu envelhecimento. Já o fascículo
posterior é mais calibroso, profundo e conta com duas irrigações. Logo, seu bloqueio está mais
relacionado a corações doentes. Bloqueios fasciculares acontecem em doenças coronarianas, como
infartos silenciosos, na Doença de Lenegri (esclerose progressiva do sistema de condução), entre outros.
Marca-passos
Os marca-passos podem aliviar os sintomas de débito cardíaco inadequado e prevenir morte

súbita por bloqueio completo de condução ou taquiarritmia. São indicados fortemente em pacientes
com: bloqueio AV de 3º grau; BAV de menor grau ou bradicardia (p. ex. síndrome do nó SA), se o
paciente for sintomático (especialmente na fibrilação atrial); desenvolvimento súbito de várias
combinações de bloqueio AV e bloqueio de ramo em pacientes que estão na vigência de um infarto
agudo do miocárdio (marca-passos temporários); taquicardias.
Os eletrodos são fixados no átrio direito e/ou no ventrículo direito. No marca-passo ventricular,
a despolarização do ventrículo esquerdo é atrasada em relação à do direito, o que gera um ECG idêntico
ao do bloqueio de ramo esquerdo.
AUSCULTA CARDÍACA
Áreas de Ausculta
As áreas de ausculta cardíaca, na sequência

do exame, são:
 2º espaço intercostal direito (2º EID), junto ao
esterno
 2º espaço intercostal esquerdo (2º EIE), junto ao
esterno
 Rebordo esternal esquerdo (REE) – 3º, 4º e 5º
EIE, junto ao esterno
 Área para-xifoide – junto à base do apêndice
xifoide, à sua esquerda
 Ponta do coração (ápice ou ictus cordis) – 4º ou
5º EIE
O paciente deve estar sempre em decúbito dorsal, com a
cabeceira elevada em 30º. O pulso radial deve ser palpado
concomitantemente à ausculta.
Para encontrar os segundos espaços intercostais, encontre, por palpação, o ângulo manúbrio-
esternal e recaia o dedo para o lado desejado.
Ao espalmar sua mão na região precordial do paciente, posicionando as falanges distais no
4º/5º EIE (abaixo do mamilo), na interseção com a linha hemiclavicular, se encontra o ictus. Caso não o 65
encontre, oriente o paciente para que fique em decúbito lateral esquerdo.
O ápice ainda pode ser encontrado por percussão: coloque a falange distal de seu 3º dedo
esquerdo no ponto de referência e a percuta com a falange distal do 3º dedo direito. Aplicam-se dois
golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo para não abafar o som. Na
percussão se pode ouvir sons maciços (grande densidade tecidual – região hepática e todo o coração),
timpânicos (regiões com alta densidade de ar – fundo gástrico) e claro-pulmonares (intermediários
entre tecido e ar). O ictus está entre um som maciço e um som timpânico, geralmente no 5º EIE. Obs.
importante: a distância entre o impulso cardíaco apical até a linha meio-esternal (corta o esterno ao
meio) deve ser de até 10 cm.
A compreensão da ausculta
cardíaca depende de um bom
entendimento da fisiologia
cardiovascular. Sempre que precisar,
analise a figura ao lado –
representação do ciclo cardíaco pelo
Diagrama de Wiggers. Note que os
eventos elétricos antecedem os
mecânicos.

Bulhas Cardíacas Normais
Primeira Bulha (B1): corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares e, portanto, marca o final
da diástole / início da sístole. Sua onomatopeia é “tum”.
No 2º EID e no 2º EIE, B1 é menos intensa que B2 (B1<B2). No REE, na área para-xifoide e na
ponta do coração, B1≥B2.
Obs.: Se você ouvir um desdobramento da B1, com o estetoscópio na área para-xifoide (área
tricúspide), não se assuste. Esse é o desdobramento fisiológico da B1, que corresponde a um
pequeno atraso entre os componentes mitral e tricúspide desta. Isso ocorre com frequência
em pessoas normais e não tem relação com a respiração.
Segunda Bulha (B2): sinaliza o final da sístole / início da diástole e tem dois componentes, A2 e P2, que
se relacionam com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, respectivamente. Sua onomatopeia é
“ta”.
Pulso
Sístole Diástole
Desdobramento Fisiológico da B2 (desdobramento pulmonar ou inspiratório da B2)

Na expiração, as valvas aórtica e pulmonar fecham ao mesmo tempo. Já na inspiração, com a
queda da pressão intratorácica e consequente aumento do retorno sanguíneo, o ventrículo direito
demora mais para ejetar todo o seu débito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar. Isso 66
gera um complexo duplo de B2.
A valva aórtica se fecha sob alta pressão (em torno de 120 mmHg) e a pulmonar sob baixa
pressão (em torno de 20 mmHg). Em decorrência desse fato, o desdobramento fisiológico de B2 só é
audível onde o estetoscópio está sobre a artéria pulmonar, o 2º EIE.
O intervalo diastólico é maior que o sistólico. Assim, ∆T entre B1 e B2 é menor que ∆T entre B2
e B1. Em uma taquicardia, entretanto, o intervalo diastólico se encurta. Daí a importância de sempre
palpar o pulso arterial durante a ausculta, o qual aparece depois de B1.
Em uma ausculta normal se espera encontrar:
FC (frequência cardíaca) = FP (frequência de pulso) = 60-100 bpm

RR 2T BNF D insp. B2 (ritmo regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, desdobramento inspiratório da B2)
IS (intervalo sistólico) / ID (intervalo diastólico) = silenciosos

Anormalidades
Ruído de Ejeção Aórtica (REA)

O ritmo é em 3T com um complexo duplo da B1. É causado por doença na valva
aórtica, como estenose ou valva bicúspide, ou na raiz da artéria aorta, como um
aneurisma. É um som panprecordial, ou seja, é audível em todos os focos de ausculta. B1 REA B2
Ruído de Ejeção Pulmonar (REP)

O som é idêntico ao REA, mas é causado principalmente por estenose valvar
pulmonar ou dilatação da artéria pulmonar proximal e o som é audível apenas no 2º EIE.
B1 REP B2
Ruídos de ejeção, quando graves, são seguidos de sopro sistólico.
Estalido de Abertura da Mitral (EAM)

O ritmo é em 3T com um complexo duplo da B2. É causado por estenose da valva mitral,
comumente secundária à febre reumática. Como o átrio esquerdo não consegue se esvaziar totalmente,
este também não consegue receber todo o sangue proveniente da circulação pulmonar. Pode
acontecer, portanto, acúmulo de sangue nos pulmões, o que gera hemoptise
(eliminação de sangue pelas vias aéreas). O som é audível no 2º EIE, no REE, na área
para-xifoide e na ponta do coração (todo o precórdio esquerdo). B1 B2 EAM
A estenose mitral também pode originar um sopro mesodiastólico de baixa
tonalidade, descrito como “ruflar”. Este, geralmente, é precedido por um EAM e causa
hiperfonese de B1.
Terceira Bulha (B3; galope ventricular)

67
O ritmo é em 3T com um complexo duplo da B2. O som é gerado na fase de enchimento rápido
da diástole, quando o sangue proveniente desta vibra na parede do ventrículo. Uma das causas da B3
patológica é a dilatação ventricular esquerda, uma insuficiência ventricular esquerda
sistólica (o coração, extremamente complacente, perde sua capacidade contrátil). Só
se ouve B3 na ponta do coração. B1 B2 B3
Obs.: B3 pode ser fisiológica, detectada em crianças e atletas jovens bem condicionados e com função cardíaca normal. Ela
persiste até os 40 anos de idade e é comum no primeiro trimestre de gravidez.
Quarta Bulha (B4; galope atrial)

O ritmo é em 3T com um complexo duplo da B1. É um som abafado, que antecede B1, causado
por vibrações nos ventrículos ao se expandirem na segunda fase de enchimento diastólico, a sístole
atrial. Uma das causas da B4 patológica é a hipertrofia do ventrículo esquerdo, uma insuficiência
ventricular diastólica comum em hipertensos. Com a falta de distensibilidade ventricular, nesta situação,
há um aumento da força de contração atrial, o que leva a parede ventricular a mover-
se abruptamente, emitindo a B4. É audível apenas na ponta do coração.
B4 B1 B2
Obs.: A quarta bulha raramente ocorre em corações normais; no entanto, ocasionalmente se pode ausculta-la, com pouca
intensidade, em adultos sadios, especialmente em idosos e em atletas treinados com hipertrofia fisiológica do ventrículo
esquerdo. Assim como a B3, a quarta bulha também pode ser auscultada durante a gravidez devido ao aumento do
enchimento ventricular.
Clique Mesossístólico B1 CMS B2

O ritmo é em 3T, com um clique no meio da sístole. É causado por um prolapso
da valva mitral. Lembre-se que a valva mitral é a “fiadora” da sístole, pois, quando
devidamente fechada, permite uma ejeção exclusivamente aórtica, partindo do ventrículo esquerdo.
Quando a regurgitação de sangue é grande, pode-se ouvir um sopro seguindo o clique. É audível no
REE, na área para-xifoide e na ponta do coração.
Desdobramento Amplo e Fisiológico da B2

O ritmo é em 3T e é caracterizado por um desdobramento da B2 que ocorre tanto na inspiração
quanto na expiração, porém mais intenso na inspiração. É causado por BRD de grau avançado: o atraso
na ativação ventricular direita causa um desdobramento persistente da B2 durante a expiração; o efeito
fisiológico normal da inspiração na B2 faz com o que o desdobramento seja ainda maior.
Obs.: Pacientes com desdobramento amplo e fisiológico da B2 podem apresentar também um clique
mesossistólico. Isso porque quem tem prolapso da valva mitral, geralmente, tem BRD.
Desdobramento Amplo e Fixo da B2

O ritmo é em 3T e caracterizado por um amplo desdobramento da B2 que
ocorre tanto na inspiração quanto na expiração, com a mesma intensidade. É causado
por uma comunicação interatrial (defeito de septo interatrial). Nela, ocorre dilatação da
artéria pulmonar, a qual atrasa o componente P2 da B2. A dilatação ocorre por aumento
do fluxo pulmonar, consequência de um grande volume sanguíneo proveniente do lado
esquerdo do coração através do shunt.
68
Desdobramento Invertido da B2 (paradoxal ou expiratório da B2)

O ritmo é em 3T, caracterizado por um desdobramento da B2 que ocorre apenas na expiração
e é causado por BRE. O retardo na contração ventricular esquerda provoca um atraso no fechamento
da valva aórtica. Na inspiração, o atraso fisiológico do componente pulmonar da segunda bulha
coincide com o patológico do componente aórtico, provocando um único som. Já na expiração, o
atraso ocorre apenas no componente aórtico, gerando um complexo duplo de B2.
Galope de Soma
O ritmo é em 3T e o som anormal ocorre pela fusão de B3 e B4 patológicas em frequências
cardíacas elevadas, dado o encurtamento do intervalo diastólico. A redução da frequência cardíaca,
através de massagem do seio carotídeo, permite, portanto, a identificação das quatro bulhas. Ocorre
em pacientes com hipertrofia ventricular associada à insuficiência cardíaca em evolução.
Galope de Soma Ritmo Quádruplo

Manobra de Valsalva
A manobra de Valsalva é uma expiração forçada com a glote fechada – é o que se faz quando
se evacua ou quando se flete o corpo para pegar algo pesado, por exemplo. Sugestões: coloque a
palma de sua mão na barriga do paciente e peça que ele a empurre com muita força; as crianças
podem ser orientadas a colocar o próprio polegar na boca e assoprar com força contra esse dedo.
Durante a manobra de Valsalva, o retorno venoso para o lado direito do coração diminui, por
aumento da pressão intratorácica, e, depois de alguns segundos, o volume ventricular esquerdo e a
pressão arterial diminuem.
A manobra de Valsalva pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de estenose aórtica,
prolapso de valva mitral e miocardiopatia hipertrófica. As três patologias causam sopros sistólicos e a
análise da intensidade destes durante a realização da manobra, em comparação com a intensidade em
repouso, é a base da diferenciação.
Suspeita diagnóstica Intensidade do sopro durante a manobra de Valsalva

Estenose aórtica Diminui
Prolapso de valva mitral Aumenta
Miocardiopatia hipertrófica Aumenta
A miocardiopatia hipertrófica é um espessamento das paredes do miocárdio, causando

obstrução da via de saída do coração.
Hipofonese de B1 B1 B2
B1 é quase inaudível no 2º EID e na ponta do coração B1 é menos intensa que B2.
Sua etiologia é o BAV de 1º grau. Este aumenta o tempo de enchimento do coração e
em decorrência do aumento do volume e, consequentemente, da queda de pressão ventriculares as 69
valvas AV começam a se fechar antes da sístole. Quando esta ocorre, as valvas estão quase
completamente fechadas e há, portanto, pouca vibração.
Hiperfonese de B1 B1 B2
B1 é > B2 nos segundos espaços intercostais e a causa principal é estenose da
valva mitral. Nesta, o componente mitral da B1 não só está acentuado, como também
atrasado, devido à alteração na relação entre as pressões do átrio e ventrículo esquerdos,
decorrente das diversas mudanças no átrio esquerdo (hipertensão, aumento de tamanho e volume e o
prolongamento do processo de contração-relaxamento dessa câmara, que é interrompido pela sístole
ventricular esquerda). Nos pacientes em que a estenose mitral acompanha-se de hipertensão pulmonar,
a acentuação do componente tricúspide também pode ser um fator contribuinte para a hiperfonese.
O ECG mostra sobrecarga atrial esquerda e o ecocardiograma bidimensional na janela
paraesternal eixo curto mostra a valva mitral com pontos hiperecoicos.

Que tal sistematizar?
Área de Ausculta Sons Possíveis

2º EID B1 < B2
REA
B1 < B2
REA, REP, EAM, desdobramento fisiológico de B2,
2º EIE desdobramento invertido de B2, desdobramento
amplo e fisiológico de B2, desdobramento amplo
e fixo de B2.
B1 ≥ B2
REE
REA, EAM, clique mesossistólico.
Área para-xifoide B1 ≥ B2
REA, EAM, clique mesossistólico.
Ponta B1 ≥ B2
REA, EAM, clique mesossistólico, B3, B4.
Complexos duplos de B1 Complexos duplos de B2

REA, REP, B4 EAM, desdobramentos da B2, B3
70
Ausculta ECG
Hipofonese de B1 BAV de 1º grau
B3 Sobrecarga atrial esquerda
B4 Sobrecarga atrial esquerda
EAM Sobrecarga atrial esquerda
Hiperfonese de B1 Sobrecarga atrial esquerda
Desdobramento invertido de B2 Bloqueio de ramo esquerdo
Desdobramento amplo e fisiológico de B2 Bloqueio de ramo direito

PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial (PA) é a força exercida pelo sangue sobre a parede das artérias. Possui dois
componentes:
1 – Pressão arterial sistólica (PAS): pressão mais elevada nas artérias durante a sístole ventricular.
Depende do volume e da velocidade do sangue ejetado ou da distensibilidade das artérias e do volume
de sangue no seu interior ao final da diástole.
2 – Pressão arterial diastólica (PAD): pressão mais baixa detectada na aorta e seus ramos,
durante a fase diastólica do ciclo cardíaco. É influenciada primariamente pela resistência vascular
periférica (RVP).
A PA é determinada de maneira simplificada pela relação:
PA = DC¹ x RVP
¹DC (débito cardíaco) = VS x FC
Valores de Referência para Classificação da PA

Ótima <120 e <80 mmHg
Normal <130 e <85 mmHg
Limítrofe 130-139 e 85-89 mmHg
Estágio 1 de hipertensão arterial 140-159 e 90-99 mmHg
Estágio 2 de hipertensão arterial 160-179 e 100-109 mmHg
Estágio 3 de hipertensão arterial ≥ 180 e ≥ 110 mmHg
Sistólica isolada ≥ 140 e > 90 mmHg
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010.
71
Técnica de aferição da pressão arterial nos MMSS
Método direto: é mais preciso, mas depende da introdução de um cateter intra-arterial. Seu uso
se restringe a pacientes que necessitam de monitorização hemodinâmica contínua e a experimentos.
Método indireto: esfigmomanometria.

 É recomendável que o paciente esteja em repouso de no mínimo
5 minutos, em um ambiente tranquilo, a fim de minimizar fatores
como sobrecarga física e emocional.
 O paciente não deve ter bebido café ou fumado nos 30 minutos
anteriores, pois se pode elevar a PA. O examinador deve ter
conhecimento de que algumas medicações (como os
glicocorticoides), o etilismo e o estado de dor também a
aumentam.
 Posição do paciente: o paciente pode estar sentado (exceto em caso de hipotensão postural), deitado
ou em pé, contanto que a artéria avaliada esteja ao nível do coração (4º espaço intercostal). Por esse
motivo, a posição supina é a mais aconselhável. Se não for possível, apoie o braço do paciente em
algum suporte ou em um de seus braços. O membro avaliado deve estar em leve flexão passiva e
bem relaxado. As pernas não podem estar cruzadas e devem estar em contato com o chão quando
o paciente estiver sentado.
 Colocação do manguito: o manguito deve estar cerca de 3 dedos acima da prega do cotovelo e a
indicação deve estar voltada para a artéria a ser avaliada, previamente palpada (no caso da a.
braquial: medial ao tendão do bíceps). O ajuste deve permitir que se caiba apenas 2 dedos entre a
braçadeira e o braço.

 Método palpatório: palpe o pulso radial (ou o braquial) e insufle o manguito, com relativa rapidez,
até o desaparecimento da sensação de pulso – este é o valor estimado da PAS. Antes de iniciar o
método auscultatório, insufle de 20 a 30 mmHg a mais, pois o método palpatório possui uma
margem de erro de aproximadamente 20 mmHg para baixo.
Importância: evitar insuflação excessiva do manguito e que se confunda o término de um hiato
auscultatório com a PAS, a qual terá valor inferior ao real, ou seu início com uma PAD aumentada.
 Método auscultatório: ajuste a membrana do estetoscópio sobre a artéria braquial, com leve pressão,
imediatamente abaixo da borda inferior da braçadeira. Desinfle lentamente o manguito (2 mmHg
por segundo é o ideal). Quando ouvir o primeiro ruído, assinale a PAS e quando deixar de ouvir sons,
assinale a PAD.
Observações:
 A largura do manguito deve ser em torno de 40% da circunferência do braço do paciente, enquanto
que o comprimento deve ser em torno de 80% desta. Manguitos relativamente pequenos darão
leituras falsamente elevadas.
 Cuidado ao arredondar os valores, pois isso pode alterar a conduta médica. Ex.: 136/88 arredondado
para 140/90 dá diagnóstico errôneo de estágio 1 de hipertensão arterial.
 Contraindicações do método indireto: pacientes com fístula arteriovenosa, como aqueles que fazem
hemodiálise, e pacientes com linfedemas.
 Em pacientes com arritmias e bradicardias os sons param de ser auscultados em alguns momentos,
pois há um tempo variável e/ou muito grande entre uma sístole e outra. Para resolver o problema,
meça a PA pelo menos 3 vezes.
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) 72

É uma forma não invasiva de se avaliar o comportamento da PA, através de um dispositivo que
a afere de 20 em 20 minutos durante o dia e de 30 em 30 minutos durante a noite, por 24 horas. É um
procedimento indicado para avaliação terapêutica, avaliação de disfunções autonômicas, síncopes,
entre outros. A partir dela, se detecta se uma pessoa é de fato hipertensa ou se tem um aumento da
PA quando o examinador afere, por nervosismo, a chamada “hipertensão do jaleco branco”.
Sons de Korotkoff
À medida que se desinfla o manguito, volta a ocorrer a passagem do sangue pela artéria antes
colabada, surgindo os ruídos chamados sons de Korotkoff, classificados em 5 fases:
Fase I: aparecimento de sons fortes e súbitos;
coincide com a PAS – o peso da onda sistólica é maior
que a pressão do manguito e o sangue na artéria.
Fase II: sons prolongados e com murmúrio –
com a dilatação da artéria pressionada, a contracorrente
reverbera e cria murmúrios.
Fase III: os batimentos passam a ser mais
audíveis e acentuados – a artéria que sofreu constrição
continua a se dilatar com a redução da pressão do
manguito.
Fase IV: os sons tornam-se abafados.
Fase V: desaparecimento de sons, coincidindo
com a leitura da PAD – reestabelecimento do calibre
normal da artéria.

Hiato Auscultatório
É um intervalo silencioso durante a última parte da fase I e toda a
fase II. Tem limite máximo de 40 mmHg. Se o silêncio for maior que tal valor,
não se trata de um hiato auscultatório, mas sim de uma PAD aumentada. O
método palpatório e o conhecimento desse valor limite impedem
diagnósticos errôneos de PAS diminuída (assinalada na fase III), quando a
insuflação é ineficiente, ou de PAD aumentada.
O hiato auscultatório ocorrer em condições em que o fluxo
sanguíneo para a parte do membro distal ao manguito está reduzido, por
aumento da pressão venosa ou outras causas. É encontrado em pacientes
idosos com hipertensão arterial, arteriosclerose e estenose aórtica grave.
Sons audíveis até 0 mmHg

Nas síndromes hipercinéticas há aumento do fluxo sanguíneo e os sons de Korotkoff podem ser
audíveis até 0 mmHg. Nestes casos, considera-se a eminência da fase IV como a PAD.
Muitas doenças e estados estão dentro do grupo de síndromes hipercinéticas, tais como febre,
gravidez, envelhecimento, anemia, ansiedade, hipotireoidismo e exercício físico (medida da PA em teste
ergométrico).
Diferença da PA entre os membros superiores

É aconselhável que se meça a pressão arterial nos dois membros superiores, ao menos na
primeira consulta médica. Nas demais, o membro de pressão arterial maior deve ser escolhido.
A diferença entre os valores de PAS encontrados nos dois membros deve ser de no máximo 15
mmHg. Se ela ultrapassar esse limite, suspeita-se de processos obstrutivos ou compressivos, como a 73
síndrome do desfiladeiro torácico, no lado em que a PAS for menor.
Pressão de pulso
É a diferença entre as pressões arteriais sistólica e
diastólica e tem valor normal se for até 50% da PAS. Está
aumentada nas síndromes hipercinéticas, sendo indicadora de
risco cardiovascular, principalmente em idosos. Está diminuída em
casos de insuficiência cardíaca grave, hipovolemia, estenose
aórtica, etc. PP = PAS – PAD
Pulso Paradoxal
Na inspiração, a redução da pressão intratorácica favorece o retorno venoso, aumentando o
volume sanguíneo no lado direito do coração e no leito pulmonar. Assim, com a diminuição de volume
sanguíneo no lado esquerdo do coração, a PAS cai nessa etapa da respiração.
A redução fisiológica do pulso com a inspiração profunda é normal até 10 mmHg. Quando
superior a esse valor, indica a presença de pulso paradoxal.
Pesquisa: inicia-se a aferição da PA como de costume, entretanto, ao chegar no valor da PAS
pelo método auscultatório, deve-se parar de desinflar o manguito. Observa-se, então, o
comportamento dos sons de Korotkoff de acordo com a respiração. É mais comum escutá-los nas duas
fases. Contudo, se escutar na expiração e não na inspiração, deve-se desinflar aproximadamente 10
mmHg para diferenciar a redução fisiológica da PA da redução patológica.
A presença do pulso paradoxal é sinal de tamponamento cardíaco (acúmulo de sangue no saco
pericárdico, causado, p. ex., por traumatismo), mas também é observada em pericardite constritiva,

exacerbação de crise de asma ou DPOC (nas quais a pressão intratorácica e a frequência respiratória
são altas), insuficiência cardíaca direita, entre outros. No tamponamento cardíaco e na pericardite, o
acúmulo de líquido é maior no lado direito do coração, onde a pressão é menor. Na inspiração, a maior
quantidade de sangue que chega ao lado direito não encontra espaço suficiente e empurra o septo
interventricular para a esquerda, diminuindo ainda mais o volume sistólico, de acordo com a lei de
Frank-Starling.
PULSO ARTERIAL
Palpação dos pulsos

A palpação nos dois lados pode ser simultânea, com exceção do carotídeo, e os pulsos devem
ser simétricos, com a mesma intensidade de pressão. Frequência e ritmo são avaliados no primeiro
pulso palpado. Em cada membro, sempre comece com os pulsos distais, a fim de perceber o nível de
um processo obstrutivo, caso houver.
Carotídeo: ao nível da cartilagem Radial: sobre Braquial: na fossa cubital, em posição
cricoide, medialmente ao a face palmar medial ao tendão do bíceps braquial.
esternocleidomastoideo. do punho,
próximo ao
processo
estiloide do
rádio.
74
Femoral: abaixo do ligamento Poplíteo: profundamente à fossa Tibial posterior: posterior ao maléolo
inguinal, no poplítea, medialmente à linha média. medial.
ponto médio de
uma linha
imaginária que
liga a sínfise
púbica à espinha ilíaca anterossuperior.
Dorsal do pé (tibial anterior ou pedioso): lateral ao tendão do extensor longo do hálux
Ritmo e frequência
A palpação das artérias deve caracterizar o ritmo em regular/normal ou irregular/arrítmico. A
frequência de pulso, em bpm, para ritmos regulares é feita pela contagem dos pulsos por 15 segundos
e multiplicação do resultado por 4. Já ritmos irregulares exigem contagem direta por 1 minuto.
Avaliação da amplitude e contorno do pulso carotídeo

A carótida é escolhida por ser a artéria, dentre as acessíveis, mais próxima da aorta e, assim,
mostrar com menos distorção os eventos relacionados com a ejeção ventricular.
O contorno do pulso é descrito, frequentemente, como a velocidade da elevação, da descensão
e a duração da onda. O pulso carotídeo normal é suave, com elevação mais intensa e mais rápida que
a descensão. A amplitude pode ser percebida pela força com que o pulso “empurra” o dedo do
examinador.

Quando a pressão de pulso está elevada, o que ocorre nas síndromes
hipercinéticas, a amplitude é alta, com elevação e descensão rápidas e
uniformes. Em processos obstrutivos ou compressivos, hipovolemia e algumas
cardiopatias, por exemplo, a pressão de pulso está diminuída.
Palpação simultânea do pulso radial e femoral

É feita quando se suspeita de obstrução ou compressão arterial ao nível da aorta abdominal.
Geralmente, o pulso radial é simultâneo e um pouco menos intenso que o femoral. O assincronismo e
o enfraquecimento do pulso femoral são achados anormais.
Aferição da PA nos MMII

O método é muito semelhante ao feito nos MMSS. Coloca-se a braçadeira logo acima dos
maléolos, com a indicação apontada para a artéria dorsal do pé ou tibial posterior.
Índice tibial-braquial (ITB)
ITB = maior PAS no MI estudado

maior PAS entre os MMSS
VR: 0,9 a 1,4
O ITB é calculado sempre que houver queixa de claudicação

intermitente. Valores abaixo de 0,9 estão presentes na doença arterial
obstrutiva periférica, cuja maior causa é o diabetes. Pacientes com ITB baixo
sentem dor no MI ao exercício, sendo que com valores inferiores a 0,4 a dor
aparece em repouso. ITB maior que 1,4 é sinal de perda de complacência
75
arterial, por calcificação.
Coarctação da Aorta
É um defeito congênito caracterizado pela constrição da aorta no início
de sua região descendente. Como consequência, a pressão arterial na parte
superior do corpo pode ser de 40% a 50% mais alta que na parte inferior. Como
a pressão cai nos rins, estes aumentam a liberação de angiotensina, elevando a
pressão ainda mais nos MMSS e as deixando em valores normais nos MMII.
Obviamente, o ITB está reduzido em pacientes com tal patologia.
É comum que a coarctação venha acompanhada de uma disfunção
valvar. Entretanto, ela, por si só, pode originar um sopro sistólico, audível no 2º EID (área aórtica), se
for muito proximal.
PRESSÃO VENOSA E EDEMA DE MEMBROS INFERIORES
Avaliação da veia jugular externa e das tremulações da veia jugular interna Turgência da VJE
Com o paciente sentado, observe seu pescoço. Em condições normais, não
se observa tremulações na veia jugular interna e a veia jugular externa é pouco
visível. Turgência das veias jugulares externas e tremulações das veias jugulares
internas indicam aumento de pressão venosa, a qual é secundária, principalmente,
à falência das câmaras cardíacas direitas (mais raramente, ao aumento da pressão no saco
pericárdico, prejudicando o retorno venoso para o AD, pericardite, a qual afeta a funcionalidade do
átrio direito, estenose tricúspide e obstrução da veia cava superior).

Obs.¹: Às vezes, a pressão venosa é tão alta que a tremulação das veias jugulares internas ocorre acima
da mandíbula e, portanto, não é visível.
Obs.²: Pacientes com pressão venosa normal apresentam tremulações visíveis quando estiverem em
decúbito dorsal, com elevação da cabeça entre 30º e 40º, pois o átrio direito ficará mais baixo que as
veias.
Avaliação da pressão venosa central

A estimativa da pressão venosa central é feita através da
avaliação das tremulações da veia jugular interna direita. O paciente
deve estar em decúbito dorsal, com elevação da cabeça entre 30º e 40º
e com a cervical relaxada. Neste ponto, deve-se distinguir as pulsações
da artéria carótida das da VJI: o pulso carotídeo é medial e superior,
palpável e suas pulsações não cessam com a compressão; já a VJI é
lateral e inferior e suas pulsações cessam à palpação.
Coloque uma régua, verticalmente, no ângulo manúbrio-esternal. Em seguida, posicione uma
outra régua, ou qualquer outro objeto retangular longo, com uma das extremidades no ponto mais alto
das tremulações da veia jugular interna e a outra em ângulo reto com a primeira, ao nível deste. A
altura encontrada é a pressão venosa central e valores acima de 3 cm indicam que esta está aumentada.
As causas de pressão venosa elevada foram discutidas no item anterior, mas cabe lembrar que tais
pacientes, normalmente, apresentam edema bilateral nos MMII do tipo mole, frio e indolor.
Avaliação de edema de membros inferiores

Com os membros rentes à maca, faça pressões com o polegar, por pelo menos
5 segundos, em pontos próximos às áreas ósseas, começando pelo dorso do pé e indo, 76
gradativamente, para regiões tibiais mais proximais. O principal achado é o cacifo
(depressão), o qual permite a classificação do edema de acordo com a escala de cruzes,
baseada na sua profundidade, variando de (+) a (++++) – a intensidade máxima é
atribuída a edemas que formam depressões maiores ou iguais a uma polpa digital.
Exemplo de classificação: ++/4+.
Pergunte ao paciente se está com alguma dor, o que acontece em edemas inflamatórios.
Observe também a temperatura, com o dorso de sua mão e comparando contralateralmente, pois está
aumentada neste tipo de edema.
É importante a palpação da panturrilha, para avaliação da consistência do edema.
Características do edema Causas
A principal causa de edema inflamatório é a trombose venosa profunda
(flebite ou tromboflebite profunda).
Doloroso (dor limitante e permanente, que melhora, às A TVP é a formação de coágulos em veias profundas, principalmente da
vezes, em repouso), quente, unilateral e pastoso. panturrilha. Tem como fatores de risco a imobilidade, o uso de
anticoncepcionais, o tabagismo, a obesidade, os tumores malignos e é
comum em idosos e pacientes em pós-operatório. É extremamente
perigosa, pela possibilidade de causar um tromboembolismo pulmonar.
- Insuficiência cardíaca: com a baixa capacidade contrátil do coração, há
acúmulo de sangue retrogradamente, causando edemas pulmonar e de
membros inferiores. O quadro é agravado pelo aumento da retenção
de sódio e água, por ativação do sistema renina angiotensina
aldosterona, em resposta à redução do volume arterial efetivo.
Obs.: A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) causa insuficiência
Indolor, frio, bilateral, simétrico e mole. cardíaca direita e, consequentemente, edema periférico.
- Insuficiência renal: ocorre diminuição da pressão coloidosmótica dos
vasos, em razão da diminuída capacidade de reabsorção proteica dos
rins.
- Insuficiência hepática: a síntese deficiente de proteínas causa redução
da pressão coloidosmótica dos vasos.
- Problemas no sistema linfático.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Projeções póstero-anterior (PA) e ântero-posterior (AP)
Ambas são radiográficas de projeção frontal, termo que pode ser utilizado quando se está na
dúvida se a radiografia a sua frente é PA ou AP.
Em PA, a incidência dos raios é póstero-anterior, o paciente está em posição ortostática e com
a parte anterior do tórax em contato com o filme. Nela, a imagem é mais nítida e fiel e é a escolha
clássica para o estudo das estruturas torácicas.
A projeção AP é feita em pacientes acamados. Nela, o coração, longe do filme, parece
aumentado e a posição do paciente em decúbito dorsal faz as costelas posteriores parecerem mais
horizontais. Além disso, o diafragma está mais alto e o volume pulmonar se aparenta menor (os
pulmões ficam um pouco esbranquiçados). É importante não confundir uma radiografia AP com uma
PA anormal.
77
AP
PA
Posição Correta do RX
A posição do RX é sempre a anatômica (o paciente está de frente para você). Conta com alguns
marcadores:
1 – O ápice do coração é voltado para a esquerda.
2 – A hemicúpula diafragmática direita é mais elevada que a esquerda.
3 – Há uma bolha de ar do estômago na hemicúpula diafragmática esquerda.
4 – O hilo pulmonar direito é mais baixo que o esquerdo.
Obs.: Pessoas com situs inversus totalis (inversão de todos os órgãos torácicos e abdominais) terão os marcadores em posições
invertidas. Existem pacientes que possuem apenas o coração invertido (dextrocardia), condição denominada situs inversus
solitus.

Os 3 “com”
1 – Identificação: localizada, preferencialmente, no canto superior direito.

2 – Inspiração: o paciente deve fazer uma boa inspiração durante o exame, a qual é verificada
na contagem dos arcos costais posteriores¹ – as hemicúpulas diafragmáticas devem estar abaixo ou ao
nível do 10º arco costal.
3 – Penetração: radiografias normopenetradas permitem visualização dos processos espinhosos
das primeiras vértebras torácicas, mas não dos inferiores a elas.
A: radiografia com pouca penetração.
B: radiografia com muita penetração.
¹ A contagem é dos arcos costais posteriores, pois os anteriores terminam como cartilagem e isso dificulta a visualização.
Os 3 “sem”
1 – Corpos estranhos.
2 – Escápulas (o paciente sempre tem que curvar os
ombros anteriormente, para que elas não apareçam no
exame).
3 – Rotações: as articulações esternoclaviculares direita
78
e esquerda devem ser equidistantes ao plano mediano, ou
seja, a uma linha imaginária que passa longitudinalmente
sobre os processos espinhosos das vértebras torácicas.
RX feito com o paciente acidentalmente rotado.
Recessos costodiafragmáticos (seios costofrênicos)
São ângulos agudos formados entre as últimas costelas visíveis no RX, direita e
esquerda, e as hemicúpulas diafragmáticas de cada lado. Devem estar livres,
eliminando a possibilidade de derrame pleural.
Índice cardiotorácico (ICT)
É a medida do coração em relação à largura da caixa torácica em

sua parte mais larga, próxima ao nível do diafragma. A medida começa no
ponto mais proeminente à direita e termina no ponto mais proeminente à
esquerda, o ápice do coração. O ponto à direita é mais alto que o ápice. O
ICT deve ser inferior a 50% do maior diâmetro torácico em seu interior.
Obs.: Brevilíneos e obesos, geralmente, possuem ICT superior a 50%, enquanto que
longilíneos apresentam ICT de valor inferior, ambos sem doença cardíaca subjacente.

Perímetro do coração e dos vasos da base
Em uma radiografia em PA,

apenas o átrio direito e o ventrículo
esquerdo são facilmente
visualizados, visto que o átrio
esquerdo é muito posterior e o
ventrículo direito é muito anterior.
A medida do perímetro
começa no átrio direito (câmara mais
à direita) e termina no ápice do
coração (o ventrículo esquerdo é a
câmara mais à esquerda).
O botão aórtico é a saliência
visível radiograficamente do arco
aórtico. Este se prolonga com a aorta
descente proximal e é súperolateral
esquerdo.
O arco médio é uma saliência reta ou côncava entre o botão aórtico e o ventrículo esquerdo.
Sua porção cranial corresponde ao tronco pulmonar e sua porção caudal à aurícula esquerda.
Dilatações do arco aórtico ou do tronco pulmonar podem, portanto, aumentar o perímetro
cardíaco.
79
Projeção lateral ou perfil (PL)
Para o estudo do coração, o perfil esquerdo é o

escolhido. O ventrículo direito é a câmara mais anterior e o
átrio esquerdo a mais posterior. É possível identificar, ainda,
a veia cava inferior.
Para fechar, dois casos clínicos
1 – Margarida chega ao consultório com REP com sopro. Seu

RX mostra crescimento do átrio direito e do tronco
pulmonar, ICT elevado e aumento do ventrículo direito. ECG
evidencia sobrecarga atrial direita (onda P com altura
superior a 2,5 mm em DII). Foi diagnosticada com dilatação
proximal da artéria pulmonar.
2 – Márcia, 32, chega ao consultório com galope de soma.

Seu RX em PA mostra ICT elevado, arco médio convexo e
dilatação ventricular. Foi diagnosticada com insuficiência
ventricular.
Obs.: as auscultas cardíacas dos casos clínicos acima apresentados estão comentadas na sessão de ausculta cardíaca desse
resumo.

ECOCARDIOGRAMA
No ecocardiograma, uma fonte de cristal piezoelétrico dentro do transdutor, que fica em

contato com a pele, emite ondas de ultrassom e recebe ecos gerados pelo coração para serem
interpretados pela computação gráfica.
A modalidade tempo-distância
O ecocardiograma na modalidade tempo-distância só permite a visualização de estruturas
sólidas (não é possível ver o sangue em movimento). Possui duas formas: eco-2D (bidimensional) e TM
(unidimensional). Serve ao estudo da anatomia e da fisiologia cardíacas.
As paredes das câmaras, as valvas e os septos são áreas hiperecoicas e aparecem em branco.
Já as câmaras, repletas de sangue, são áreas anecoicas (escuras).
O conceito de janelas
A ecocardiografia possui dois inimigos: o ar (não conduz bem o som, causando uma alta
atenuação) e o osso (difrata o som – atenuação total –, gerando sombras acústicas). Os transdutores
são colocados em locais que minimizem os efeitos desses inimigos, as chamadas janelas
ecocardiográficas.
As janelas utilizadas, no ecocardiograma transtorácico são:
supraesternal, paraesternal, paraesternal direita, apical, apical
direita e subcostal. As mais usadas, as quais daremos enfoque no
nosso estudo, são a paraesternal (transdutor posicionado no 4º EIE,
junto ao esterno, correspondendo à derivação V2 do ECG e ao REE
da ausculta) e a apical (5º EIE, na sua interseção com a linha 80
hemiclavicular – o ictus cordis; V4 do ECG).
Obs.: o ângulo setorial é o ponto de entrada do pulso do ultrassom, que varia de acordo com
a janela, e corresponde à parte mais anterior da imagem.
Ecocardiograma modo bidimensional janela apical

a) de 4 câmaras b) de 2 câmaras
RV: ventrículo direito; LV: ventrículo esquerdo; TV: valva tricúspide; MV:
valva mitral: RA: átrio direito; LA: átrio esquerdo.
Há o privilégio dos dois átrios e dos dois
ventrículos. Observe, no ecocardiograma à Apenas um lado do coração é privilegiado. Nesta
esquerda, que as valvas AV estão bem visíveis e, imagem, o coração está em sístole ventricular.
portanto, fechadas, indicando sístole ventricular.
À direita, se visualiza uma diástole ventricular.

c) de 5 câmaras
A quinta “câmara” é a raiz da aorta, em corte transversal. Na

imagem ao lado, os folhetos da valva aórtica não são
identificáveis, ou seja, ela está aberta. Além disso, as valvas AV
estão fechadas – sístole ventricular.
Ecocardiograma modo bidimensional janela paraesternal

a) eixo longo b) eixo curto
O transdutor está posicionado na
transversal e sua orientação pode variar
no sentido crânio-caudal, privilegiando:
- o ventrículo esquerdo
Com o transdutor posicionado longitudinalmente, a

câmara mais anterior (mais próxima ao ângulo setorial) é
o ventrículo direito. Abaixo e à esquerda está o ventrículo
esquerdo e à sua direita se encontra a valva aórtica e o
81
átrio esquerdo. - a valva aórtica
- a valva mitral
Coração em diástole ventricular – valva aórtica

fechada e mitral aberta.
A valva mitral se assemelha a uma boca de peixe.
Ecocardiograma modo bidimensional janela supraesternal

O transdutor é colocado na fossa jugular, à esquerda. Em geral, obtém-se acesso completo da
aorta ascendente, do arco aórtico e da aorta descendente apenas em pacientes jovens.
2e: aorta ascendente; 2f: aorta descendente; 4f: artéria pulmonar.

Ecocardiograma modo M (modo TM ou unidimensional)
O modo M é uma representação unidimensional de estruturas em movimento em função do
tempo. O transdutor é colocado na janela paraesternal eixo longo.
Valva aórtica: a caixa que abre e fecha
O modo M registra o eco das cúspides aórticas, não-coronariana e coronariana esquerda; posteriormente o átrio esquerdo.
Valva mitral: o movimento em forma de M da cúspide anterior e em forma de W da cúspide posterior
Primeira onda: relaxamento ventricular; segunda onda: sístole atrial.

Medida da parede do ventrículo esquerdo
VD
Septo interventriclar
82
Parede do VE
Diástole Sístole
O modo M permite medir o diâmetro e a espessura das paredes ventriculares.
A modalidade frequência-velocidade: eco-Doppler

O efeito Doppler é a alteração da frequência por uma fonte sonora em movimento. Por
exemplo, o tom da sirene de uma ambulância que se aproxima se parece mais alto que o tom de uma
que se afasta. Através do princípio de Doppler, é possível representar o fluxo sanguíneo em relação à
velocidade e à direção.
Quando o sangue se aproxima do transdutor, linhas espectrais são representadas acima da linha
de base. O fluxo que se afasta é representado por linhas espectrais abaixo da linha de base. Já na
ausência de movimento, não se formam linhas espectrais.
Doppler espectral da valva aórtica em janela apical Doppler espectral da valva mitral em janela apical
Sístole Diástole
1 2
Diástole Sístole
1 = fase de enchimento rápido; 2 = sístole atrial.
Na insuficiência aórtica, o refluxo sanguíneo é visualizado acima
da linha de base:

Quanto maior a velocidade, maior o sinal doppler. Dessa forma, a medida da altura das ondas
dá o valor da velocidade do fluxo sanguíneo.
De acordo com o Princípio de Bernoulli, quanto mais

estreito o orifício pelo o qual um fluido passa, maior é a
velocidade e menor é a pressão. Colcando-se um transdutor
sobre as valvas, pode-se calcular a pressão sob a qual estas
estão submetidas – a equação de Bernoulli converte
velocidade em pressão.
Modo doppler com MFC (mapeamento de fluxo de cores)

O doppler com MFC é muito utilizado para o estudo da eficiência de valvas e para a detecção
de cardiopatias congênitas.
Os fluxos que se dirigem para o transdutor são condificados em vermelho e os que se afastam
em azul. A aceleração do fluxo em uma regurgitação é representada como um mosaico.
83
A – Ecocardiograma janela apical de duas câmaras modo doppler com MFC – o fluxo no ventrículo
esquerdo se aproxima do transdutor na diástole ventricular, sendo codificado em vermelho.
B – Ecocardiograma janela apical de três câmaras modo doppler com MFC – o fluxo no ventrículo
esquerdo se afasta do transdutor na sístole ventricular, sendo codificado em azul.
C – Ecocardiograma janela apical de quatro câmaras modo doppler com MFC – a insuficiência mitral é
visualizada pelo mosaico de cores.
Casos Clínicos
1 – Homem, 22 anos, com dispneia, febre de 40,5º C, calafrios, delírios, tosse com secreção purulenta,
aumento de frequência respiratóra e sopro cardíaco. É usuário de drogas injetáveis. O ecocardiograma
bidimensional janela apical de 4 câmaras mostra uma área hiperecoica na valva tricúspide.
Agravo: endocardite bacteriana na valva tricúspide, com disseminação para os pulmões
(caminho da bactéria: VCS  AD  VD  tronco pulmonar).
O uso de drogas por via endovenosa é a maior causa de endocardite bacteriana.
Para ilustrar, uma endocardite da valva mitral:

2 – Criança, com cansaço aos esforços, desdobramento fixo de B2 à ausculta (volte à sessão de ausculta
cardíaca) e com as seguintes imagens eletrocardiográficas:
Agravo: comunicação interatrial.
3 – Mulher, 25 anos, afásica há 1 hora, fraqueza nos membros superior e inferior direitos. A ausculta no
2º EIE mostra hiperfonese de B1 (volte à sessão de ausculta cardíaca). No ECG, a onda P tem largura de
4 mm em V1 (sobrecarga atrial). O que encontramos no ecocardiograma (modo bidimensional janela
paraesternal eixo curto)?
Agravo: estenose de valva mitral.
4 – Mulher, com impotência e cansaço aos esforços. Ausculta na ponta do coração mostra B4 e o
ecocardiograma modo bidimensional na janela paraesternal eixo curto, assim como o modo M, fecha
84
o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica de ventrículo esquerdo.
5 – Estudante de medicina, com sintomas gripais, febre baixa e dor no peito progressiva, que melhora
quando se inflete para frente. O ECG mostra desnivelamento de segmento ST em todas as derivações.
No ecocardiograma modo bidimensional janela paraesternal eixo longo, o acúmulo de líquido na
cavidade pericárdica fecha o diagnóstico de pericardite, a qual ocasionou o derrame pericárdico. Foi
tratada com antiinflamatório e colchicina

OFICINA DIAGNÓSTICA: DESMAIOS
Os 4 grandes grupos de desmaio

1 – Síncope: é o sintoma de uma disfunção aguda do Sistema Ativador Reticular Ascendente
(SARA), causada por várias situações que diminuam seu suprimento sanguíneo, como a hipotensão, ou
que levem a um sangue pobre em nutrientes, tais como a anemia e a síncope de altitudes.
2 – Convulsão: é um exagero da ação neuronal a um ponto em que se perde a consciência.
Possui múltiplas causas, tais como febre (altera o metabolismo neuronal), uso de substâncias psicoativas,
traumatismo, choque elétrico, neoplasias no SNC e epilepsia (doença na qual o limiar convulsivo é
menor).
3 – Conversão: é a perda de consciência aguda, decorrente de um transtorno psíquico. Outros
sintomas, como cegueira e déficits motores, podem estar presentes nas conversões.
4 – Simulação.
A importância do horário no questionamento dirigido

Durante o sono, a atividade cerebral segue diversos padrões ainda desconhecidos. Como nesse
período a atividade elétrica é muito instável, convulsões são mais recorrentes ao despertar.
Sintomas premonitórios
“O senhor sentiu alguma coisa antes de desmaiar?” Três grupos são importantes aqui, os quais
levam à suspeita de determinados tipos de desmaio:
 Cabeça oca, vista escura e sudorese fria: síncope.
 Percepção de ruídos, cheiros e imagens; movimentação involuntária de algum segmento 85
corporal; sensação de temor: convulsão.
 Palpitações: síncope cardiogênica.
Conversão, geralmente, não tem sintoma premonitório.
A importância da posição da pessoa quando do evento

A posição pode revelar uma síncope por hipotensão postural, na qual o desmaio ocorre quando
o paciente se levanta.
Esforço físico e desmaio e relação com o tempo

O esforço físico aumenta as chances de ocorrência de uma síncope cardiogênica, mas existe
uma relação temporal importante:
Se o desmaio ocorre durante ou logo após a atividade física se pensa em síncope. Entretanto,
se o desmaio ocorrer após um tempo considerável à atividade intensa se pensa em convulsão, pois o
exercício diminui o limiar convulsivo.
O episódio ocorreu com o estômago vazio?

A hipoglicemia é uma causa de síncope. Obs.: a causa mais comum de hipoglicemia é a não
alimentação correta de diabéticos após tomar medicação.
Testemunhas
Testemunhas podem ajudar no diagnóstico de simulação e podem dar relatos que ajudem no
diagnóstico de outros desmaios, como a ocorrência de movimentos involuntários na convulsão.

A pessoa se feriu no evento?
O simulador, geralmente, não se machuca e não é comum a ocorrência de ferimentos na
conversão.
Liberação de esfíncteres durante o evento

A liberação de esfíncteres aumenta a probabilidade de convulsão, ou seja, tem baixa
sensibilidade¹ e alta especificidade² para a convulsão.
¹ Sensibilidade: é a capacidade de um método diagnóstico ou de um sintoma de detectar pacientes verdadeiramente

positivos (doentes). Um sintoma muito sensível está presente em várias doenças.
² Especificidade: é a capacidade de um método diagnóstico ou de um sintoma de detectar pacientes verdadeiramente
negativos (sadios). Um sintoma muito específico está presente em apenas uma ou poucas doenças.
Houve um período de sonolência e mal-estar geral que seguiu o evento?

Estes aumentam a chance de o desmaio ser uma convulsão.
Aconteceram episódios prévios e os mesmos seguiram um mesmo padrão?

Aumento da probabilidade de síncope e de convulsão.
Álcool e interação farmacológica

O uso de álcool pode causar convulsão, especialmente na abstinência. Alguns fármacos podem
favorecer a ocorrência de síncope, por alterar a função cardíaca, por exemplo.
Existem 6 categorias de fármacos que devem ser consideradas:
 Hipnóticos (benzodiazepínicos)
 Ansiolíticos 86
 Bloqueadores α-adrenérgicos
 Hipoglicemiantes
 Fármacos para o tratamento de Parkinson
 Antiarrítmicos
PRINCIPAIS PONTOS A SEREM ABORDADOS NO QUESTIONAMENTO DIRIGIDO DE UMA PESSOA QUE DESMAIA
Horário
Premonitórios
Posição
Esforços
Alimentação
Testemunhas
Ferimentos
Esfíncteres
Sonolência pós evento
Álcool / Fármacos
Estereótipo (caracterização do evento)
Casos Clínicos
1 – Um senhor, que é acompanhado por cardiologista por conta de hipertensão arterial, consulta
um urologista, em virtude de dificuldades miccionais (jato fraco e demora em iniciar o fluxo). Recebe uma
prescrição e, no primeiro dia de uso, tem um desmaio fugaz no banheiro, enquanto urinava, logo após
ter se levantado pela manhã. O provavelmente ocorreu?

O urologista, provavelmente, prescreveu um bloqueador α-adrenérgico, o qual não teve uma
boa interação com um anti-hipertensivo já em uso. Quando a pessoa urina, acontece um reflexo vagal,
que diminui a pressão arterial e a FC, o que levou à síncope do senhor.
2 – Uma senhora de 78 anos está na rua com sua filha, quando subitamente comenta “estou
com a cabeça ruim”. Isto é imediatamente seguido por queda ao solo, com pancada sobre região occipital.
Fica não responsiva por cerca de 1 minuto, quando começa com movimentos tônico-clônicos de todo o
corpo, que cedem após cerca de mais de 1 minuto. Os paramédicos a encontram com rebaixamento do
nível de consciência e obtém um ECG, o qual mostra um BAV de 3º grau. Qual o agravo?
Síncope cardiogênica convulsiva / síndrome de Stokes-Adams. Após o bloqueio AV, um ritmo
de escape se estabelece entre 5 a 30 segundos. Como o cérebro não pode permanecer ativo por mais
de 4 a 7 segundos sem irrigação sanguínea, a maioria dos pacientes desmaia segundos após a
ocorrência de um bloqueio de condução, o qual reduz o débito cardíaco. A síncope, ocasionalmente,
é seguida de convulsão, pois o neurônio isquêmico fica hiperexcitado.
3 – Um senhor, com histórico de síncopes, apresenta um ECG com os seguintes achados: onda
P com largura superior a 2,5 mm em V1 (sobrecarga atrial esquerda, a qual indica estenose da valva
mitral ou insuficiência ventricular esquerda); desvio do ÂQRS para a esquerda (bloqueio do fascículo
anterior do ramo esquerdo); subversão da transição elétrica e alargamento do QRS (bloqueio de ramo
direito). Correlacione os achados com histórico do paciente.
Bloqueios de ramos e bloqueios fasciculares podem ser intermitentes. Esses bloqueios
(especialmente a combinação de um BRD com um bloqueio fascicular posterior esquerdo) podem
evoluir para um BAV total, o qual origina síncope.
87
4 – Jovem universitária, esportista, teve dois episódios de perda súbita de consciência,
precedidos de palpitações. Seu ECG mostra: complexo QRS alargado em sua porção inicial, com a
característica onda delta; intervalo PR menor que 3 mm; onda T invertida; subversão da transição
elétrica. Qual é o agravo?
Síncope originada por uma síndrome de pré-excitação W.P.W. A presença de um feixe anômalo
em tais pacientes causa uma estimulação miocárdica tanto anterógrada quanto retrógrada, a qual eleva
a frequência cardíaca. Como os ventrículos não têm tempo de se encher antes de se contrair, o débito
cardíaco cai e, consequentemente, a irrigação cerebral é deficiente.
5 – Considere um jovem com episódios sincopais ligados ao esforço. A ausculta cardíaca no 2º

EID na vigência da manobra de Valsalva¹ mostra intensificação de um sopro sistólico presente na
ausência da manobra. O ECG contém alteração de onda T, onda R’ e ondas R muito altas nas derivações
sobrejacentes ao ventrículo esquerdo. O ecocardiograma na janela paraestenal eixo longo mostra
aumento da espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo. Qual é o agravo?
Miocardiopatia hipertrófica – a obstrução da via de saída do coração diminui o DC, o que causa
síncope durante o exercício.
¹ Retorne à sessão “ausculta cardíaca” desse resumo, onde a manobra de Valsalva é explicada,
juntamente com sua função e achados.
6 – Paciente com histórico de síncope apresenta REA com sopro sistólico. O ecocardiograma
na janela apical mostra a valva aórtica como uma área hiperecoica. Qual é o agravo?
Síncope cardiogênica – estenose de valva aórtica, a qual é frequente em idosos por conta do
envelhecimento da estrutura.

7 – A história de uma pessoa revela desmaios não posicionais, sem relação com jejum, sem
horário de escolha, com ou sem testemunhas, sem premonitórios, com ferimentos eventuais, sem
liberação de esfíncteres, e com uso de rivastigmina. O ECG de repouso não mostrou alterações.
Entretanto, um Holter (eletrocardiografia dinâmica – avaliação da atividade elétrica do coração por 24
horas) mostra fibrilação atrial intermitente. Qual a explicação?
A rivastigmina é um inibidor da colinesterase, usado em degenerações nervosas, como o
Alzheimer. Um de seus efeitos adversos é a fibrilação atrial intermitente. Nessa condição, se perde em
torno de 20% do volume sistólico, consequência da ausência de sístole atrial, o que causa síncope em
idosos.
8 – Paciente com síncope não posicional, sem relação com jejum, sem horário de escolha, com
ou sem testemunhas, sem premonitórios, com ferimentos eventuais, sem liberação de esfíncteres.
Ausculta no 2º EIE mostra desdobramento expiratório da B2. No ECG é possível observar: largura de
onda P em V1 maior que 2,5 mm (sobrecarga atrial esquerda), transição elétrica súbita, alterações nas
ondas T, QRS alargados. Agravo?
Síncope cardiogênica – BRE.
TILT TEST (Teste de Inclinação)

O TILT TEST é uma formar de se diagnosticar uma síncope
neuromediada (vasovagal).
O paciente fica em posição supina por um período de 20 a 30
minutos e, depois, a cama é inclinada suavemente até 80º e o paciente
assim permanece por até 40 minutos. O exame é positivo quando 88
ocorre queda da pressão e/ou da frequência cardíaca associada a
desmaio ou à ameaça de desmaio.
O exame informa: variação da FC, da PA sistólica e diastólica
pulso a pulso; tipo e variações do ritmo cardíaco; estado funcional dos
reflexos de ajuste da PA e da FC à posição ortostática (funcionamento
do sistema nervoso autônomo).
Causas de convulsões
Idiopática, tumores cerebrais, infartos ou hemorragias cerebrais, má formação arteriovenosa no
SNC, trauma, infecção (abscesso encefálico), doenças congênitas e hereditárias (ex.: esclerose tuberosa).
Diagnóstico de convulsões
O diagnóstico de convulsões pode ser feito através de neuroimagem (TC sem contraste, TC
com contraste iodado, RMM ponderação T1, RMN em ponderação T1 com contraste paramagnético,
RMN em ponderação T2, RMN FLAIR). Entretanto, quando não se aparece nada no exame de imagem
se desconfia de epilepsia ou de algum tóxico presente no sangue.
Exames laboratoriais (sangue) uteis na definição de quadros de desmaios

Oximetria de pulso, exame glicêmico e hemograma.
AVE e síncopes
Doença cerebrovascular (AVE) raramente causa síncope. Quando o faz, entretanto, geralmente
se deve ao comprometimento da circulação posterior, a qual é responsável pela irrigação do SARA.

Síncope situacional
É uma síncope neuromediada (vasovagal) com um estímulo precipitante reconhecido, como
tosse, deglutição, micção e defecação. Tais estímulos provocam uma resposta autonômica
vasodepressora, a qual diminui a perfusão cerebral e causa a síncope. É mais frequente em pessoas
mais velhas.
“A bela indiferença”
La Belle Indifférence é uma expressão francesa usada para caracterizar a falta de preocupação
exibida por pacientes histéricos diante de uma grave disfunção corporal. É um sinal semiológico que
sugere que o paciente com queixa de desmaio sofreu episódios de conversão.
Transtornos somatiformes
São uma tentativa de resolução de um conflito psíquico através de sintomas orgânicos. Possui
4 integrantes principais: conversão, somatização, transtorno doloroso e hipocondria.
Devem se diferenciados dos transtornos fictícios. Para isso, o fator diferencial fundamental é o
benefício óbvio identificado na simulação.
Ao terminar a consulta do paciente que desmaiou você deve estar em condições de responder às
perguntas:
1 – Houve síncope?
2 – Houve, provavelmente, uma síncope neuromediada?
3 – Houve, provavelmente, uma síncope ortostática?
4 – Há um distúrbio elétrico cardíaco provável?
5 – Há um distúrbio anatômico cardíaco provável? 89
6 – Há evidências de lesão do SNC?
7 – Há evidências de uma síndrome metabólica?
8 – Houve uma convulsão?
9 – Há evidências de um transtorno psíquico?

OFICINA DIAGNÓSTICA: AVE
1 – Uma pessoa desenvolve, em questão de horas, um quadro de fala confusa e incapacidade de

movimentar plenamente o dimidio direito. O que temos aqui?
Déficit neurológico superagudo, o qual, geralmente, não está associado a traumas.
2 – Perda neurológica aguda também é conhecida como ictus. Sempre considerar os 3 marcadores em
primeiro lugar; quais são?
 Metabólico (hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, etc.).
 Infeccioso (todos os agentes capazes de causar meningite, podem causar encefalite, tais como
o herpes simplex, o Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis, e o meningococo).
 Expansivo (tumores, abscessos cerebrais, etc.).
Conclusão: nem todo déficit neurológico é causado por AVE, o qual tem tratamento pouco eficaz.
Portanto, ao não se pensar nos 3 marcadores, se pode negligenciar algo de tratamento mais fácil.
3 – Uma mulher de 27 anos dá entrada na UPA com rebaixamento de consciência (pode ser por algum
distúrbio no SARA, por exemplo) e cutâneo-plantar em extensão bilateralmente (lesão de neurônio
motor superior). Qual a providência zero?
A providência zero é checar a glicemia. A paciente estava hipoglicêmica – é diabética do tipo I
e estava sem comer o dia todo. A hipoglicemia causa lesão funcional do trato corticoespinhal.
4 – Um homem de 32 anos dá entrada na UPA com intensa cefaleia e desorientado para tempo e
espaço. Que pesquisa imediata do exame físico deve ser feita enquanto se providencia a glicemia?
Se deve medir a temperatura axilar. O paciente estava em estado febril (37,9º C). Déficit
neurológico agudo com febre leva à suspeita de infecção. Uma causa comum de encefalite é a infecção
por herpes simplex.
Obs.: Um idoso pode ter alguma infecção e não apresentar febre. Entretanto, uma pequena elevação
90
da temperatura indica, certamente, infecção nesse grupo etário.
5 – Uma senhora de 69 anos se consulta na UAPS porque passou mal esta madrugada: “fala embolada”,
tonteira tipo vertigem e náusea. O quadro cedeu após cerca de 1 hora. Glicemia capilar de 110 mg/dl e
TA 36ºC. O que pensar em primeiro lugar?
Náuseas podem acontecer por vários motivos, incluindo disfunções no centro do vômito. A
vertigem sugere comprometimento do sistema vestibular e a afasia algum dano na área cortical da fala
(convexidade do giro pré-central – neurônio I) ou no tronco encefálico (neurônio II). Como a glicemia
e a temperatura estavam normais, suspeita-se de uma isquemia transitória, sendo a paciente, portanto,
uma candidata à AVE.
6 – O AVE pode ser transitório ou definitivo. Se definitivo, com ou sem sequelas. Isto depende do quê?
Depende da área envolvida e da extensão do dano cerebral, assim como do tempo gasto até
que se aplique uma terapêutica adequada.
7 – Por que acontece um AVE?
Por uma hemorragia (AVE hemorrágico) ou uma obstrução arterial (AVE isquêmico).
8 – Um AVE hemorrágico ocorre por quê?
A B
O AVE hemorrágico é caracterizado pela ruptura vascular. Cabe
lembrar que ele pode ocorrer devido ao uso intenso de anticoagulantes,
o qual desequilibra a regulação sistêmica entre coagulação e lise de
coágulos. A hemorragia pode ser dividida em subaracnoidea ou
intraparenquimatosa (intracerebral), sendo que a última é mais danosa.
A: Hemorragia subaracnóidea (ruptura de aneurisma)
B: Hemorragia intracerebral (paciente hipertenso)

9 – Uma senhora de 58 anos, hipertensa e diabética, inicia subitamente com vômitos, visão dupla e
incapacidade de se manter de pé sem tombar para a direita. Glicemia capilar normal. Não há febre. O
que temos aqui? Um exame deve ser obtido o quanto antes; qual?
Se pensa em um AVE, comprometendo o sistema vestibular à direita e os núcleos dos nervos
oculomotor, troclear ou abducente ou um dos próprios nervos. A paciente é candidata a um AVE
hemorrágico, pois a hipertensão e o diabetes aumentam o risco cardiovascular.
Uma tomografia computadorizada de crânio em janela encefálica, em cortes axiais, sem
contraste permite a identificação de hemorragias, as quais aparecem como áreas hiperdensas em
lugares inadequados.
IMPORTANTE: AVE isquêmicos não são diagnosticáveis na TC.
AVE hemorrágico intracerebral
10 – A TC sem contraste só pode apresentar, anatomicamente, 2 tipos de imagens hiperdensas

(hiperatenuantes). Quais?
São as duas áreas clássicas de calcificação, a glândula pineal e o plexo coroide. Qualquer ponto
hiperdenso fora dessas áreas indica AVE hemorrágico.
91
A A: Calcificação pineal
B: Plexo coroide calcificado
B B
11 – Você precisa conhecer os padrões possíveis. Prepare-se antes:

A circulação liquórica ocorre dentro das cisternas subaracnoideas (ou da base). O sangue
oriundo de hemorragias encefálicas mais periféricas vai residir no interior das mesmas.
Circulação liquórica (em verde) Hemorragia subaracnoidea
 Uma senhora de 72 anos desenvolveu subitamente um edema de MIE: quente, doloroso e duro.
Recebeu heparina (IV), por alguns dias, logo trocando para um antagonista da vitamina K
(cumarínico), que vem mantendo nos últimos meses. Hoje, com a maior dor de cabeça de sua vida,
está inquieta e com dificuldade em fazer cálculos. Glicemia e temperatura axilar normais. Um exame
é obtido.
O relato caracteriza o edema como inflamatório, o qual aumenta a probabilidade de trombose
venosa profunda, diagnóstico confirmado pela prescrição medicamentosa escolhida. O uso de
anticoagulante pode causar AVE hemorrágico, o qual foi confirmado na TC sem contraste, pela
presença de densidade nas cisternas da base.
 Um senhor de 52 anos se consulta por estar com “menos fôlego do que antes”. O exame físico revela
pulso irregular e um ECG é obtido. Com o resultado, é indicado um procedimento e, enquanto o
mesmo é agendado, o paciente começa a receber um antagonista do fator X-ativado (rivaroxabam).
Dois dias após, apresenta forte cefaleia.
O pulso irregular caracteriza uma arritmia, a qual foi confirmada pelo ECG: fibrilação atrial. A
queda do DC explica o “menor fôlego”.
O procedimento indicado é a cardioversão elétrica, para reverter a fibrilação. O
procedimento é agendado, pois se um trombo é formado (identificado no
ecocardiograma), em decorrência da fibrilação, este deve ser tratado
antecipadamente, para que não se torne um êmbolo em um lugar distante.
A forte cefaleia apresentada pelo paciente foi consequência de uma hemorragia
intraparenquimatosa difusa no lobo frontal. É importante citar que o paciente também apresentava
pequenas áreas de calcificação no lobo occipital, que podem ser consequência de uma
neurocisticercose.
Obs.: AVE pode ocorrer sem déficit neurológico. Toda vez que um paciente apresenta cefaleia após
uso de anticoagulante, desconfia-se de AVE hemorrágico.
12 – Uma senhora, de 78 anos, é atendida na UPA porque acordou com fraqueza
no MSE que, agora, começa a comprometer o MIE. Glicemia capilar e temperatura
92
axilar sem alterações. É obtido um exame (ao lado). O que se observa?
A TC da paciente não mostra nenhuma anormalidade. Não se deve excluir
a possibilidade de um AVE, mas, se existir, será do tipo isquêmico.
Obs.: A TC tem dois objetivos iniciais – a detecção de um AVE hemorrágico ou de

TC em corte axial ao nível da
um processo expansivo. cápsula interna
13 – Um AVE isquêmico pode não apresentar qualquer sinal à TC sem contraste. Por que acontece um
AVE isquêmico?
 Coração
O cardioembolismo é uma das causas mais comuns de AVE. A
principal causa de tromboembolismo cardíaco é a fibrilação atrial.
 Aorta
Ocorre por mecanismo aortembólico, sendo muito comum ter
origem de uma aterosclerose de arco aórtico. (Lembre-se que uma
forma diagnóstica para tal problema aórtico é a diferença maior que
15 mmHg entre as PAS dos membros superiores direito e esquerdo).
 Sistema carotídeo / vertebro-basilar
Ocorre por mecanismo arterioembólico.
 Hipoperfusão
Se dá por queda de PA, desidratação ou
qualquer distúrbio que reduza o débito
cardíaco.
 Trombose
14 – Um senhor de 80 anos consulta: no último mês teve dois episódios em casa; mal-estar súbito com
queda ao solo (uma vez com escoriação no MSD e na outra amparado pelo filho). Hoje, pela manhã,
não conseguiu se levantar (a perna esquerda não obedecia), nem pegar nada com a mão esquerda. O
médico da família o encontrou lúcido, comunicativo, com diminuição de força
muscular no dimidio esquerdo, principalmente à extensão do MSE e à flexão do
MIE. Cutâneo-plantar em extensão à esquerda. O médico obtém uma tira de
ritmo. O que aconteceu?
A tira de ritmo mostrou um BAV de 3º grau, com escape ventricular (FC
<30 bpm, sendo a frequência atrial maior que a ventricular, e QRS alargado e
bizarro).
O diagnóstico é de um AVE isquêmico de baixa perfusão.
A TC imediata não mostra nada. Porém, tardiamente, se RM ponderação densidade de
prótons - infarto da a. cerebral
encontra áreas hipodensas, por ocupação glial no local média à esquerda
necrosado.
TC tardia de um infarto
à esquerda
15 – Uma senhora de 68 anos, hipertensa há anos, inicia quadro de disfasia com fraqueza do dimidio
direito. O exame físico revela PA 190 x 170 mmHg (MSD) e 90 x 30 mmHg (MSE). A ausculta cardíaca é
chamativa no 2º EID e na ponta. O que está acontecendo, com maior probabilidade?
À ausculta se identificou um complexo duplo de B1. É REA ou B4? Para diferenciar atente que:
a) o REA é mais agudo
b) colocando maior pressão na membrana ou trocando para a campânula, se for uma B4 se deixa
de ouvir o som anômalo. 93
Foi identificada uma quarta bulha, indicando hipertrofia ventricular. A diferença entre as pressões
sistólicas aponta aterosclerose aórtica no lado esquerdo (a elevada pressão no MSD é consequência de
um mecanismo compensatório, a fim de se melhorar o suprimento sanguíneo). Diante disto, a paciente
teve um AVE isquêmico embólico e deve ser levada para uma unidade intensiva de AVE, de preferência,
em até 3 horas. O uso de tromboembolíticos é indicado.
16 – Uma mulher de 27 anos, que vem apresentando episódios de hemoptise e dispneia progressiva a
esforços, consulta por estar com dificuldade de andar desde a manhã de hoje. O MIE está com força
grau III em sua porção distal. A ausculta cardíaca de ponta é notável. Um ECG é obtido. Uma imagem
cardíaca também. O que está acontecendo, com maior probabilidade?
A ausculta revelou sopro mesodiastólico, precedido por um EAM (se necessário, volte à sessão
de ausculta), e o ECG uma sobrecarga atrial esquerda. O ecocardiograma na janela paraesternal eixo
curto, ao nível da valva mitral, tem o seguinte aspecto:
A paciente tem, portanto, uma estenose mitral. O aumento da pressão dentro dos átrios é
passado aos vasos pulmonares, os quais se rompem e causam hemoptise. Valvas estenosadas podem
originar trombos. No caso da paciente, um êmbolo que se originou de tal patologia se alojou na artéria
cerebral anterior direita.
17 – Um senhor de 60 anos, com grande carga tabágica, desenvolve gradual perda de força muscular
no dimidio esquerdo, desvio de comissura labial para a direita, preservação da força
do fechamento de ambos os olhos, exacerbação ipsilateral dos reflexos de
estiramento muscular à esquerda e com sinal de Babinski à esquerda. Um exame de
imagem foi obtido. A partir disso, o que está acontecendo com o senhor?
O exame obtido foi uma angiorresonância arterial de pescoço, a qual
identificou uma trombose na artéria carótida interna direita. Os déficits motores,
característicos da síndrome do neurônio motor superior, se deram por uma
deficiência da irrigação cerebral a partir da artéria cerebral média.
Cabe ressaltar que, no fumante, uma resposta compensatória à insuficiência
pulmonar é o aumento da produção de hemoglobina. O hematócrito, relacionado
à viscosidade, aumentado é um fator de risco para o desenvolvimento de AVE. Angiorressonância normal
18 – Um infarto numa artéria perfurante provoca o chamado infarto lacunar. Você

conhece as artérias perfurantes?
As artérias perfurantes são pequenas e irrigam, principalmente, o tálamo, a
cápsula interna, os núcleos da base e a ponte. Uma isquemia nessas áreas causa os
chamados infartos lacunares (pequenos, mas de sintomatologia importante), os
quais são secundários, geralmente, a alterações degenerativas nas paredes
vasculares ou à aterosclerose.
RM densidade de prótons - infarto lacunar da perna posterior da cápsula interna direita
19 – Uma estudante de medicina de 20 anos começa a usar contraceptivo oral combinado. Após 3
meses de uso tem uma forte cefaleia que ela diz ser “diferente de tudo que já senti”, e que persiste há
48 horas, resistindo há vários analgésicos. Atendida em emergência, obtém-se imagem. O que se 94
observa. Qual deve ser o próximo passo?
Foi pedida uma TC, visto que hemorragias subaracnoideas podem cursar com cefaleia, apenas.
Entretanto, nada foi encontrado. Sabe-se que contraceptivos orais aumentam o risco de trombose
venosa. Uma angiorresonância venosa diagnosticou uma trombose venosa do seio sagital superior.
Para ilustrar, uma angiorresonância venosa mostrando falha de enchimento em seios transverso
e sigmoide esquerdos, compatível com trombose venosa central desses segmentos:
Distribuições Vasculares Considerações Gerais do Quadro Clínico

- Hemiparesia e perda hemissensorial contralaterais, afetando mais os
membros superiores que os inferiores.
Artéria cerebral média - AVE no hemisfério esquerdo – afasia.
- AVE no hemisfério direito – negligência e dificuldade construcional.
- A hemianopsia contralateral é comum.

- Hemiparesia contralateral, afetando principalmente o membro
inferior. Se o membro superior for afetado, o braço será mais
Artéria cerebral anterior proeminentemente atingido.
- Sinais do lobo frontal podem se desenvolver especialmente com
infarto bilateral – apatia, desinibição
Artéria cerebral posterior - Hemianopsia contralateral.
- Pode ocorrer confusão aguda com perda de memória.
- Vertigem e ataxia são comuns.
- Diplopia, nistagmo e anisocoria.
Vertebrobasilar - Disartria e disfagia com envolvimento bulbar.
- Hemiparesia ou tetraparesia com envolvimento do trato
corticoespinhal em qualquer nível.
- Cápsula interna ou núcleos da base – hemiparesia contralateral e/ou
Artérias perfurantes falta de coordenação.
- Tronco encefálico – hemiparesia contralateral. Também são comuns
os sinais oculares.
Veias e seios venosos - Déficit focal, muitas vezes com cefaleia e/ou crises convulsivas.
Adaptado de Netter Neurologia Essencial.
Você agora vai treinar uma sequência para o exame de um paciente que possa estar sofrendo
um AVE:
a) Durante o acolhimento e a identificação preliminar:
1 – Em todo paciente que, aparentemente, está sofrendo um AVE é fundamental a obtenção imediata
(antes do exame físico) de uma glicemia capilar que poderá: 95
 Diagnosticar hipoglicemia (que pode simular, completamente, um AVE), a ser rapidamente
corrigida.
 Diagnosticar hiperglicemia, que piora o prognóstico de pacientes com AVE.
2 – Avaliar marcha. Uma ataxia de marcha pode ser o único achado do exame físico de paciente
sofrendo um AVE cerebelar.
3 – Avaliar fala. Disfasia (má coordenação das palavras) revela lesão cortical. Disartria (dificuldade em
utilizar os músculos da fala ou fraqueza destes) não localiza bem.
b) Paciente sentado:
4 – Nervos cranianos: III, IV, VI, XI e XII. A presença de uma síndrome de Horner (ptose com miose)
numa pessoa com cefaleia tipo enxaqueca pode apontar para uma dissecção de carótida interna,
principalmente em pacientes mais jovens.
5 – Campimetria de confrontação em busca de hemianopsia.
6 – Fundoscopia. Papiledema questiona o diagnóstico de AVE, mas pode indicar (assim como qualquer
hemorragia de fundo de olho) hemorragia subaracnoidea.
7 – Teste de extinção sensorial. Aponta para dano cortical.
8 – Pesquisa de estereognosia e grafestesia. Suas perdas apontam dano cortical.
9 – Teste para pequenas perdas motoras em membros.
10 – Pesquisa de reflexos de estiramento muscular.
c) Paciente deitado:
11 – Avaliar temperatura axilar: questionar o diagnóstico de AVE se houver febre.

12 – PA sistólica acima de 220 mmHg sugere hemorrágico. Hiato tipo III e diferença de PA sistólica entre
os MMSS acima de 15 mmHg sugere maior dano à parede aórtica e aumenta a probabilidade de
embolia originária do arco.
13 – Diferença de PA sistólica entre os MMSS acima de 15 mmHg, numa pessoa que não é hipertensa
nem apresenta risco cardiovascular significativo, aumenta a chance de vasculite como processo básico.
14 – Cutâneo-plantar. Em extensão, aponta para liberação piramidal (síndrome do neurônio motor
superior).
15 – Estigmas cutâneos de vasculite, insuficiência hepática e uso de drogas ilegais intravenosas (a
cocaína pode aumentar o risco de AVE hemorrágico).
16 – Pesquisa de sinais meníngeos.
17 – Ausculta cervical: só 40% dos pacientes com estenose carotídea acima de 50% terão sopro audível.
Em 25% das oclusões da carótida haverá um sopro periorbitário contralateral. Um sopro carotídeo focal
(audível apenas na altura da bifurcação carotídea), ipsilateral à provável área de origem dos sintomas
tem sensibilidade de 63% e especificidade de 61% e LR + de 1,61 para estenoses de 70 a 99% da luz.
Se, no entanto, o achado deste S for acompanhado por sintomas de isquemia transitória da circulação
anterior, sinais de infarto prévio na área pertinente à TC e USG de pescoço revelando estenose maior
que 90%, sua sensibilidade para o diagnóstico de estenose carotídea entre 70 e 99% sobe para 94%.
18 – Ausculta cardíaca: fibrilação atrial e B3 aumentam o risco de embolia cardiogênica.
19 – Eletrocardiograma: fibrilação atrial aumenta o risco de embolia. Até 90% dos pacientes com
hemorragia subaracnoidea podem apresentar arritmias cardíacas e alterações da repolarização
ventricular que em tudo simulam doença coronariana.
20 – TC craniana: para descartar evento hemorrágico de isquêmico. Lembre-se sempre dos marcadores:
alteração metabólica, infecção e processo expansivo.
96
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Todo o resumo foi baseado, essencialmente, nas aulas ministradas pelos professores Maycon
M. Reboredo e Ricardo R. Bastos para a turma 107 (2º/2014 ao 2º/2015). Os principais livros de consulta
foram:
Propedêutica Médica, Bárbara Bates – 8ª edição.
Semiologia Medica, Porto & Porto – 7ª edição.
Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico, Mário López – 4ª edição.
ECG Essencial: Eletrocardiograma na prática diária, Malcolm S. Thaler – 7ª edição.
Guia de Ecocardiografia: diagnóstico por imagem, Thomas Böhmeke – 1ª edição.

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Universidade Federal de Juiz de Fora

Resumo dos Laboratórios de

CAROLINE FELICIANO – MED 107

CAROLINE FELICIANO – MED 107

DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR I - FORÇA MUSCULAR

Graduação da Força Muscular Definição

CAROLINE FELICIANO – MED 107

DESCOBERTA DO MEMBRO SUPERIOR II - REFLEXOS DE ESTIRAMENTO MUSCULAR, PALPAÇÃO DE PULSOS E

Reflexos Tendinosos Profundos

Reflexo tricipital (C7): - Posição de extensão do cotovelo.

* Quando se encontra reflexos reduzidos ou com ausência simétrica é necessária a realização de

Palpação dos pulsos braquial e radial

CAROLINE FELICIANO – MED 107

a) Manobra combinada de Adson/Halstead: rotação lateral

b) Manobra combinada Wright/Ross: hiperabdução do MS com extensão do cotovelo, potencializada

Radiculopatia: acometimento de raízes nervosas que saem da medula espinhal e controlam a

• N. axilar (C5, C6)

O polegar é um bom marcador da função nervosa:

• C5 x n. axilar (ambos prejudicam a abdução do braço)

• C6 x n. músculo-cutâneo x n. radial (todos prejudicam a flexão do cotovelo)

• C7 x n. radial (ambos atuam na extensão do cotovelo e extensão do punho)

• T1 x n. ulnar (ambos responsáveis pelos músculos da mão)

CAROLINE FELICIANO – MED 107

C5: borda lateral do braço

C6: borda lateral do antebraço

C7: dedo médio e região

C8: borda medial do antebraço

T1: borda medial do braço

CAROLINE FELICIANO – MED 107

CAROLINE FELICIANO – MED 107

Ultrassonografia: A ultrassonografia ou ecografia é um método diagnóstico que aproveita o eco

Tomografia computadorizada: O computador é usado para decodificar a intensidade dos RX em cortes 10

CAROLINE FELICIANO – MED 107

1 - Avaliação do manguito rotador (músculos subescapular, infra-espinhal, supra-espinhal e redondo

a) Manobra do arco doloroso:

CAROLINE FELICIANO – MED 107

e) Força de rotação externa (infra-espinhal e redondo menor):

Rotação externa contra a resistência

f) Força de rotação interna (manobra do subescapular):

Rotação interna contra resistência

2 - Avaliação das inserções tendinosas

CAROLINE FELICIANO – MED 107

c) Palpação dos epicôndilos:

** Epicondilites dão dor de padrão pontual (periarticular)

CAROLINE FELICIANO – MED 107

Espôndilo-disco-artropatia: grande agressão cervical, que pode causar dor variável:

A medula espinhal é melhor vista na ressonância magnética.

(RM: colunas cervica, torácia e lombossaca)

CAROLINE FELICIANO – MED 107

* As articulações interfalangeanas são sítio frequente de dor artropática inflamatória.

RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR

Cíngulos dos membros superiores direito e esquerdo – incidência ântero-posterior

CAROLINE FELICIANO – MED 107

Imagens retiradas do Atlas de Anatomia Radiográfica – UFJF.

CAROLINE FELICIANO – MED 107

DESCOBERTA DO MEMBRO INFERIOR I

1 - Palpação dos pulsos do membro inferior

c) ARTÉRIA POPLÍTEA: na região posterior do joelho; profundamente à fossa poplítea, medialmente à

2 - Dermátomos dos membros inferiores (verificação da integridade do plexo lombo-sacral)

3 - Avaliação da força muscular dos miótomos

• FLEXÃO DA COXA (L2-L3):

CAROLINE FELICIANO – MED 107

b) Continuamos com o COICE:

• EXTENSÃO DA COXA (L4-L5):