Avaliação das AFASIAS à beira-leito

Juliana Cananéia - Fonoaudióloga

“ Todos os profissionais devem ser
encorajados a compreender a
terapia das afasias selecionada,
apropriada, cuidadosamente
direcionada a sinais e sintomas e
conduzida por profissional
especializado e de forma intensiva e
que realmente funciona ”

STROKE 2020 – Terapia

Intensiva nas afasias
 Descrição do
paciente

• “Eu percebi que queria falar, mas

não encontrava as expressões
necessárias, o pensamento estava
pronto, mas os sons que deveriam
confirmar este pensamento não
estavam mais a minha disposição”
•
(Lordat, 1825)
 Afasia

• Distúrbio de compreensão e formulação da linguagem causada

por disfunção em regiões cerebrais específicas. (Damasio, 1992)
• Redução e disfunção da EXPRESSÃO e RECEPÇÃO da linguagem
oral e escrita. (Chapey, 1996)
  TEMPO:
1. Recuperação nas fases
agudas.
Primeiros dias e semanas (1 a 3
PROGNÓSTICO semanas); redução do edema e
da infiltração celular,
NAS AFASIAS recuperação das alterações
hemodinâmicas e eletrolíticas
RECUPERAÇÃO
FUNCIONAL.
2. Recuperação a longo prazo (
contínua)
• Pode durara meses ou anos;
• A recuperação ocorre com
maior rapidez durante os
três primeiros meses após a
fase aguda;
• A seguir, torna-se mais
lenta, sendo mais ou menos
evidente entre os 6
primeiros meses até um ano
após a lesão.
• Evolução típica das formas de
afasia é frequente:
1. Afasia de Wernicke =>Afasia de
Condução ou Afasia Anômica.
2. Afasia de Broca => Afasia de
Anomia
3. Afásicos de condução e
transcorticais (bom prognóstico e
recuperação espontânea).
4. >gravidade < recuperação ( 4
semanas persiste alterações de
compreensão e impossibilidade
articulatória).
5. Tamanho e localização da lesão;
6. Idade e sexo
7. Alterações associadas;
8. Início da terapia pós o evento;
9. A frequência das sessões interfere
na evolução do tratamento
(importante a fragmentação das
sessões de reabilitação e duração
máxima de 30 minutos).
  Deve-se buscar “o melhor
método” para cada pcte;
 Dever-se saber o quê tratar e como
Organização tratar;
 Definir:

geral da 1. Estratégias:
*Restabelecimento: atuar
diretamente na alteração. Ex. afasia
terapia discreta, melhorar a discriminação
auditiva (falhas);
*Reconstituiçao: utilizar outros
meios para melhorar;( ñ habituais)
*Compensação: utilizar
capacidades intactas. Ex. afasia
grave (crônico) sistema auxiliar.
2. Abordagens terapêuticas:
*Método direto: atua sobre a
alteração hipotética;
* Método indireto: atua sobre uma
função relacionada;
*Método de apoio: utiliza uma
capacidade intacta para
reorganizar. Ex. a terapia melódica.
3. Hierarquias: passos
 Córtex
Cerebral
No córtex cerebral chegam
impulsos
provenientes de todas as vias da
Sensibilidade que aí se tornam
conscientes
e são interpretadas.

Dele saem os impulsos

nervosos que iniciam e
comandam os
movimentos voluntários e com
ele estão
relacionados os fenômenos
psíquicos.
 Sistema
Funcional
• Áreas atuariam
conjuntamente, na forma de
um sistema DINÂMICO e
INTEGRADO, utilizando todo
o sistema nervoso –
pressuposto da ideia de
Lúria.

• A proposta é BUSCAR
ONDE está a falha do
sistema funcional, QUAL A
ROTA NEURONAL utilizada e
porque ela não está sendo
eficiente.
• Um hemisfério é
constantemente informado
sobre o que está
acontecendo com o outro.
• Se uma dessas comunicações
é quebrada a informação vai
tentar encontrar uma outra
via para chegar ao seu
destino.
• À esta capacidade que o
cérebro tem de “criar rotas
alternativas” dá o nome de
NEUROPLASTICIDADE.
 Mecanismos de
recuperação funcional
após lesões cerebrais

Diasquise ou depressão funcional

transsináptica
“Efeitos à distância” e se refere ao fato
de que a lesão em uma área cerebral
pode apresentar inicialmente
manifestações associadas às
manifestações clínicas
tradicionalmente atribuídas a uma
outra área.

São atualmente interpretadas como

indicativas de um processo
transsináptico de depressão na
excitabilidade neuronal. À medida que
a depressão funcional regride nestas
áreas mais distantes, o quadro clínico
pode sofrer mudanças dramáticas.
Semiologia do Nível
de Consciência

O nível de consciência é o estado

de lucidez que a pessoa se
encontra, a capacidade de
reconhecimento da realidade e
de responder estímulos.

TEMPO
ESPAÇO
PESSOA
 A consciência é dividida em dois
componentes:

1) nível de consciência: relacionado com o grau de

alerta. O FRAA - formação reticular ativadora
ascendente é responsável pela manutenção do nível
de consciência.
2) conteúdo de consciência: somatória das funções
nervosas superiores e cognitivas (atenção, memória
e linguagem).
 Organização Cortical
Hierárquica
As principais TRÊS unidades Funcionais
de Luria:
• Unidade para regular tono ou vigília;

• Unidade para obter, processar e

armazenar as informações que
chegam do mundo exterior;

• Unidade para programar, regular e

verificar a atividade mental.
 Mapeamento cortical
1ª Unidade para regular tono ou vigília

Centro regulador da respiração e deglutição Os componentes REFLEXIVOS

– TRONCO CEREBRAL
da deglutição dependem dos
centros da deglutição do
TRONCO CEREBRAL, cujo início
Formação Reticular é uma ação voluntária que
depende da integridade de
áreas motoras do córtex.
Processos metabólicos que levam a
manutenção do organismo – “economia
interna”

Evocam respostas automáticas e primitivas

– jejum
 Semiologia do Nível de
Consciência
• Estado vigil: alerta e desperto
• Rebaixamento do nível de consciência:
O paciente sonolento responde a estímulos verbais ou ao toque
leve.
O paciente letárgico ou obnubilado responde a estímulos mais
vigorosos.
O paciente em estupor apresenta redução da vigília, com retirada
somente a estímulos vigorosos e/ou dolorosos.
O paciente em coma está em um estado de ausência de
responsividade total ou quase total, em que os olhos se encontram
fechados, não obedecendo a comandos, não apresentando
abertura ocular mesmo a dor e sem movimentos espontâneos.
Deve durar mais de uma hora para ser diferenciado de síncope e de
concussão cerebral.
 Escala de Glasgow

Semiologia Escala Rancho Los Amigos

do Nível de
MOCA – Montreal
Consciência Cognitive Assissment

MTL – Brasil
 Mapeamento cortical

2ª Unidade para receber, analisar e

armazenar informações
• Se localiza nas regiões laterais do
neocórtex – regiões visuais (ocipital) ,
auditiva (temporal) e sensorial geral
(pariental)

• Formada por neurônios isolados,

obedece a regra do “TUDO OU
NADA”, recebendo impulsos
individualizados e transmitindo-os a
outros grupos de neurônios.
 Áreas Funcionais do Córtex
• SENSIBILIDADE
ÁREAS DE • MOTRICIDADE
PROJEÇÃO ÁREA PRIMÁRIA

• FUNÇÕES
PSÍQUICAS ÁREA :
ÁREAS DE COMPLEXAS SECUNDÁRIAS
ASSOCIAÇÃO E TERCIÁRIAS
 Áreas de Projeção
• Áreas Sensitivas Primárias
* Área somestésica
Áreas 3,2,1 do mapa de Brodmann - radiações talâmicas - impulsos nervosos
relacionados à temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção
consciente da metade oposta do corpo.
* Área visual
Área 17 de Brodmann - correspondência perfeita entre retina e córtex visual
* Área auditiva
Corresponde às áreas 41 e 42 de Brodmann
* Área vestibular
Está mais relacionada com a área de projeção da
sensibilidade propriocectiva do que com a auditiva
* Área olfatória
Pequena área situada na parte anterior do úncus
e do giro para-hipocampal
* Área gustativa
Área 43 de Brodmann e se localiza na porção
inferior do giro pós-central, próxima à ínsula, em uma região adjacente à
parte da
área somestésica correspondente à língua
• Área Motora Primária Área 4 de Brodmann
 Áreas de Associação do Córtex

• Áreas de Associação
Secundárias
* Sensitivas
- área somestésica secundária
- área visual secundária
- área auditiva secundária
* Motoras
- área motora suplementar
- área pré-motora
- área de Broca
• Áreas de Associação
Terciárias
* Área Pré-Frontal
* Área Temporoparietal
* Áreas Límbicas
 Áreas de Associação
Secundárias Sensitivas
Na etapa de sensação toma-se
consciência das características
sensoriais do objeto, sua forma,
dureza, cor, tamanho etc. É realizada
na área sensitiva de projeção, ou área
primária.

Na etapa de interpretação, ou
gnosia, tais características sensoriais
são “comparadas” com o conceito do
objeto existente na memória do
indivíduo, o que permite sua
identificação. Realizada nas áreas de
associação secundárias.
Áreas de Associação
Secundárias Motoras
Lesões dessas áreas causam apraxias,
incapacidade de executar
determinados atos voluntários, sem
que exista qualquer déficit motor.
A lesão está nas áreas corticais de
associação relacionadas com o
planejamento dos atos voluntários e
não na execução desses atos.
 Áreas de Associação
Terciárias
• Segundo Luria, as áreas terciárias
ocupam o topo da hierarquia
funcional no córtex cerebral.

• Elas são supramodais, ou seja, não se

relacionam isoladamente com
nenhuma modalidade sensorial.
Recebem e integram as informações
sensoriais já elaboradas por todas as
áreas secundárias e são responsáveis
também pela elaboração das diversas
estratégias comportamentais.
 Área Pré-Frontal
• Escolha das opções e estratégias
comportamentais mais adequadas à
situação física e social do indivíduo,
assim como a capacidade de alterá-
las quando tais situações se
modificam.
• Manutenção da atenção. Lesões na
área pré-frontal causam distração, ou
seja, os pacientes têm dificuldade de
se concentrar e fixar voluntariamente
a atenção. A capacidade de seguir
sequências ordenadas depende
fundamentalmente da área pré-
frontal.
• Controle do comportamento
emocional, função exercida
juntamente com o hipotálamo e o
sistema límbico.
 Área Temporoparietal

• Compreende todo o lobo parietal

inferior, ou seja os giros supramarginal,
área 40, e angular, área 39, estendendo-
se também às margens do sulco
temporal superior e parte do lobo
parietal superior.
• É importante para a percepção espacial,
permitindo ao indivíduo determinar as
relações entre os objetos no espaço
extrapessoal.
• Permite também que se tenha uma
imagem das partes componentes do
próprio corpo, razão pela qual já foi
denominada área do esquema corporal.
• Lesão: desorientação espacial
generalizada, casos mais graves, nem
mesmo dirigir-se de uma cadeira para a
cama.
 Áreas Límbicas

• As áreas córticas de
associação límbicas
compreendem o giro do
cíngulo, o giro para-
hipocampal e o hipocampo.
• Estão relacionadas
principalmente com a
memória e o
comportamento
emocional.
 Linguagem

• A linguagem é um exemplo de função

cortical superior, e seu
desenvolvimento se sustenta, por um
lado, em uma estrutura
anatomofuncional geneticamente
determinada e, por outro, em um
estímulo verbal que depende do
ambiente.
 O que AVALIAR?

História Médica
2) Exames complementares
3) História de vida familiar e
individual
4) Avaliação específica:
- Informal
- Formal
 Avaliação
INformal

• Orientação temporo-
espacial;
• Discurso;
• Iniciativa de comunicação;
• Troca de turno;
• Manutenção da temática
iniciada;
• Disponibilidade lexical;
• Poder argumentativo.
 Exemplo Discurso fluente, logorreico, anosognósico;

de uma Emissão de jargonofasias;

avaliação
Ritmo e entonação de fala adequados e
do acompanhados por gestos e expressões
faciais;

discurso Não mantém temática iniciada, alteração

grave do processamento auditivo central

em Afasias com comportamento de surdez verbal.

Mesmo na prova de economia verbal e apoio

Receptivas na escrita/leitura a comunicação foi de difícil
sustentação.
 Discurso não-fluente, necessitando ser
provocado, apresentando respostas
Exemplo de automáticas não generalizadas;

uma Demonstra compreender os

avaliação questionamentos modificando expressões
faciais e emitindo sons guturais e
do discurso tentativas de sobrearticulação
(apraxiabucofonatória);
em Afasias
Expressivas Tem consciência da estereotipia (Meu
Deus Nossa Senhora).
 Avaliação
formal
 Bateria Montreal –
Toulose MTL
a) Compreensão
oral e escrita
b) Expressão oral e
escrita(cópia,dit
ado,cálculo)
c) Linguagem
espontânea
d) Repetição
e) Denominação
f) Cópia
g) Ditado
Avaliação formal
 MOCA (Montreal
Avaliação formal Cognitive Assessment)
Moca – Montreal cognitive
assessment
 • Bateria MAC-
Montreal
Hemisfério direito
• Metáforas.
• Prosódia lingüística
- compreensão.
• Discurso narrativo.
Avaliação • Prosódia emocional
- compreensão.
formal • Interpretação de
atos de fala
indiretos.
• Prosódia emocional
- produção.
• Julgamento
semântico
 Apoio na escrita;
Apoio visual;
Pronpt fonêmico;
Apoio contextual;
Facilitadores Apoio conceitual;
terapêuticos Apoio gestual;
Pistas táteis-cinestésicas;
Automatismos;
Melódicos.
 Funções
Neurolinguísticas
• Qualidade da fala
espontânea: fluência, iniciativa,
erros semânticos ou fonéticos, pausas
para encontrar as palavras mais
adequadas, agilidade na articulação
das palavras, vocabulário
quantitativo, etc.
 Funções Neurolinguísticas

• Repetição: córtex
temporal (auditivo)
Transposição auditivo –
Fonoarticulatória: incluir
palavras, frases simples e
frases complexas. Se o
paciente não for capaz de
repetir verbalmente, deve-se
pesquisar sua capacidade
de copiar a sentença. A
alteração na repetição é
patognomônica das afasias
perisilvianas (Afasia de
Broca, de Wernicke, de
Condução e Afasia Global).
 • Compreensão – Decodificar sons
e letras, estabelecer jogo entre
Funções sintaxe e semântica associado ao
Neurolinguísticas ato intelectual.
 Funções Neurolinguísticas

• Denominação – estímulo
visual com significado será
reconhecido e nomeado:
percepção visual –
correlacionar corretamente
os objetos com seus nomes.
Pacientes com ‘afasia
óptica’ não conseguem
nomear objetos
apresentados visualmente
(estes casos freqüentemente
significam agnosia visual
manifestada através do teste
da linguagem).
 Funções
Neurolinguísticas
• Escrita e Leitura – Associação
fonológico – semântica: a leitura
silenciosa pode ser mais eficaz, e o
paciente pode então ser avaliado
através de testes de compreensão. Isto
é particularmente comum em
pacientes com afasia de condução e
em alguns casos de afasia de
Wernicke.
• Cópia – Transposição visuo – manual
com subordinação ao código oral
• Ditado – Transposição audio –
manual
REFLEXÕES
 IN PUT – entrada OUT PUT – integridade dos
prejudicada que impacta no padrões fonoarticulatórios
conteúdo semântico do no discurso.
discurso.

AFASIA RECEPTIVA
Discurso fluente, rico em POSSO NÃO COMPREENDER
entonação e prosódia O QUE O PACIENTE DIZ MAS
porém a manutenção da PERCEBO QUE NÃO HÁ
temática do diálogo é ESFORÇO PARA FALAR.
prejudicada, logorreico,
jargões.
 IN PUT – entrada OUT PUT – dificuldade
preservada que auxilia na programação
na compreensão do motora da fala.
discurso.

AFASIA EXPRESSIVA

Discurso não - fluente, HÁ ESFORÇO PARA

hesitante, gagueira FALAR.
neurológica, disartria,
apraxia de fala.
 • Processo de desmutização:
1. Sons vegetativos: tosse, bocejo,
espirro, soluços... (sinalizar ao
paciente que há presença de
fonação).
Prova 2. TEM – Terapia de entonação
melódica.
terapêutica 3. Emissão de vogais sustentadas
com apoio visual e tatél
do Mutismo cinestésico.
4. Automatismos: números, dias
da semana, meses do ano,
complementação de sentenças.
5. Uso de palavras de alta
frequência.
 Classificação das Afasias:
AFASIAS

NÃO FLUENTES FLUENTES

C.O. C.O. C.O.

PRESERVADA PREJUDICADA PRESERVADA

REPETIÇÃO REPETIÇÃO REPETIÇÃO REPETIÇÃO REPETIÇÃO REPETIÇÃO

PREJUDICADA PRESERVADA PREJUDICADA PRESERVADA PREJUDICADA PRESERVADA

AFASIA AFASIA
AFASIA DE AFASIA DE AFASIA DE AFASIA
TRANSCORTICAL TRANSCORTICAL
BROCA WERNICKE CONDUÇÃO ANÔMICA
MOTORA SENSORIAL
Porque a nomeação é
prejudicada?
 NOMEAÇÃO

NOMEAÇÃO NO DISCURSO NOMEAÇÃO POR

CONFRONTAÇÃO VISUAL
Organização do pensamento Ativação de vias multissensoriais
Abstração Concreto
Porque a repetição é prejudicada?

ouvir processar enviar reproduzir

RECEPTIVO EXPRESSIVO
 Programa de Reabilitação Neuropsicológica – EQUIPE ABRACE
Queixas da família Hipótese que explica Metas da Equipe Estratégia de Recursos para a
o problema Intervenções aprendizagem

Tenta dizer algo e Apraxia Comunicar desejos Prancha de Apoio visual (figuras
não consegue. Fica bucofonatória diários. comunicação cotidianas e palavras
nervoso e desiste. aumentativa com uso escritas) e auditivo.
de palavras de alta
frequência.
“ Se perdesse todas as
minhas capacidades, todas
menos uma, escolheria ficar
com a capacidade para
comunicar porque com ela
depressa recuperaria tudo o
resto”
Daniel Webster

Obrigada!