Livro Texto - Unidade I

Avaliação Funcional
Autora: Profa. Juliana Barbosa Corrêa

Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca
Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Professora conteudista: Juliana Barbosa Corrêa
Mestra em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid), é graduada em Fisioterapia pela
Universidade Paulista (UNIP), especialista em Fisioterapia Motora Ambulatorial e Hospitalar Aplicada à Neurologia
pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e tem aperfeiçoamento em Cirurgia Plástica pela Unifesp.
É formada no conceito Bobath pela Associação Brasileira para o Desenvolvimento e Divulgação do Conceito Bobath
(Abradimene) e certificada em pilates pela Metacorpus Pilates.
Professora de estágio na clínica de fisioterapia da UNIP, é docente do curso de Fisioterapia na mesma

instituição e também nos cursos de pós-graduação do Instituto Imparare, Biocursos e Faculdade Inspirar nas
áreas de neurologia e agentes eletrofísicos.
Possui diversos artigos publicados em revistas nacionais e internacionais, é revisora de periódicos internacionais
na área e membro da International Association for the Study of Pain (Iasp).
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
C824a Corrêa, Juliana Barbosa.
Avaliação Funcional / Juliana Barbosa Corrêa. – São Paulo:

Editora Sol, 2020.
180 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Avaliação neurológica. 2. Exame de marcha. 3. Avaliação

postural. I. Título.
CDU 796.012
U508.03 – 20
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Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Deise Alcantara Carreiro – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Juliana Muscovick
Ingrid Lourenço
Sumário
Avaliação Funcional
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................9
Unidade I
1 EXAME DO SISTEMA NEUROMOTOR: ADULTO E INFANTIL.............................................................. 11
1.1 Exame da consciência.......................................................................................................................... 11
1.1.1 Coma..............................................................................................................................................................11
1.1.2 Letargia e estupor.................................................................................................................................... 12
1.1.3 Morte encefálica...................................................................................................................................... 12
1.1.4 Fisiopatologia dos níveis de consciência........................................................................................ 13
1.1.5 Abordagem diagnóstica ....................................................................................................................... 14
1.1.6 Avaliação do nível de consciência: escala de coma de Glasgow ........................................ 14
1.2 Exame das funções corticais............................................................................................................. 18
1.2.1 Afasias.......................................................................................................................................................... 18
1.2.2 Afasia sensitiva ou afasia de Wernicke .......................................................................................... 18
1.2.3 Afasia motora ou de Broca.................................................................................................................. 18
1.2.4 Afasia mista ou global........................................................................................................................... 19
1.2.5 Apraxias ...................................................................................................................................................... 19
1.2.6 Apraxia ideomotora................................................................................................................................ 20
1.2.7 Apraxia ideatória...................................................................................................................................... 20
1.2.8 Apraxia do vestir...................................................................................................................................... 20
1.2.9 Apraxia construtiva................................................................................................................................. 20
1.2.10 Agnosias ................................................................................................................................................... 21
1.2.11 Agnosia visual......................................................................................................................................... 22
1.2.12 Agnosia visual para objetos.............................................................................................................. 22
1.2.13 Prosopagnosia........................................................................................................................................ 22
1.2.14 Agnosia para as cores ......................................................................................................................... 22
1.2.15 Alexia pura (sem agrafia)................................................................................................................... 22
1.2.16 Agnosia auditiva.................................................................................................................................... 23
1.2.17 Agnosia auditiva para os sons......................................................................................................... 23
1.2.18 Amusia....................................................................................................................................................... 23
1.2.19 Surdez verbal pura................................................................................................................................ 23
1.2.20 Agnosia tátil (asterognosia).............................................................................................................. 24
1.2.21 Negligência unilateral ou heminegligência .............................................................................. 24
1.2.22 Miniexame do estado mental.......................................................................................................... 26
1.2.23 Avaliação cognitiva Montreal ......................................................................................................... 28
1.3 Exame dos pares cranianos............................................................................................................... 30
1.3.1 Nervo olfatório, I par craniano ......................................................................................................... 30
1.3.2 Nervo óptico, II par craniano.............................................................................................................. 31
1.3.3 Nervo oculomotor, III par; nervo troclear, IV par; nervo abducente, VI par ................... 31
1.3.4 Nervo trigêmeo, V par............................................................................................................................ 31
1.3.5 Nervo facial, VII par ............................................................................................................................... 32
1.3.6 Nervo vestibulococlear, VIII par ........................................................................................................ 33
1.3.7 Nervo glossofaríngeo, IX par ............................................................................................................. 33
1.3.8 Nervo vago, X par.................................................................................................................................... 34
1.3.9 Nervo acessório, XI par.......................................................................................................................... 34
1.3.10 Nervo hipoglosso, XII par .................................................................................................................. 34
2 AVALIACÃO NEUROLÓGICA ........................................................................................................................ 35
2.1 Avaliação da sensibilidade................................................................................................................. 35
2.1.1 Equipamentos necessários para avaliação sensorial................................................................. 35
2.1.2 Tubo de ensaio com rolha.................................................................................................................... 35
2.1.3 Teste da avaliação sensorial ............................................................................................................... 35
2.1.4 Avaliação da sensibilidade dolorosa................................................................................................ 36
2.1.5 Avaliação da temperatura.................................................................................................................... 36
2.1.6 Avaliação do tato protopático (tato grosso)................................................................................ 36
2.1.7 Avaliação da pressão ............................................................................................................................. 37
2.1.8 Avaliação da propriocepção consciente......................................................................................... 38
2.1.9 Sensibilidade vibratória ........................................................................................................................ 38
2.1.10 Tato epicrítico ........................................................................................................................................ 38
2.2 Exames dos reflexos............................................................................................................................. 38
2.3 Tônus muscular...................................................................................................................................... 42
2.3.1 Hipertonia................................................................................................................................................... 42
2.3.2 Hipotonia ................................................................................................................................................... 43
2.3.3 Avaliação do tônus ................................................................................................................................ 43
2.4 Avaliação das coordenações motoras grossa e fina .............................................................. 45
2.4.1 Testes de coordenação que não envolvem o equilíbrio .......................................................... 47
2.5 Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico.............................................................................. 48
2.5.1 Testes de coordenação do equilíbrio................................................................................................ 48
2.5.2 Testes de equilíbrio e mobilidade...................................................................................................... 50
2.5.3 Estratégias motoras do equilíbrio..................................................................................................... 52
3 EXAME DA MARCHA NORMAL................................................................................................................... 53
3.1 Cinética e cinemática da marcha normal................................................................................... 53
3.1.1 Terminologia ............................................................................................................................................. 53
3.1.2 Fases da marcha ...................................................................................................................................... 54
3.1.3 Requisitos para a marcha..................................................................................................................... 60
3.1.4 Exigências para a locomoção bem-sucedida .............................................................................. 61
3.2 Métodos de avaliação da marcha................................................................................................... 61
3.2.1 Análise observacional (exame visual).............................................................................................. 63
3.2.2 Análise por videotape............................................................................................................................ 64
3.2.3 Eletromiografia dinâmica .................................................................................................................... 65
4 MARCHA PATOLÓGICA................................................................................................................................... 66
4.1 Tipos .......................................................................................................................................................... 66
4.1.1 Marcha ebriosa......................................................................................................................................... 66
4.1.2 Marcha atáxica sensorial (talonante).............................................................................................. 67
4.1.3 Marcha ceifante (hemiplégica).......................................................................................................... 67
4.1.4 Marcha do PC diparético (marcha em tesoura, crouch ou agachamento)...................... 68
4.1.5 Marcha parkinsoniana ou festinante............................................................................................... 68
4.1.6 Marcha escarvante.................................................................................................................................. 69
4.1.7 Marcha em Trendelenburg................................................................................................................... 70
4.1.8 Marcha miopática/anserina................................................................................................................. 70
Unidade II
5 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF)............. 74
5.1 Conceitos, objetivos e componentes............................................................................................. 74
5.1.1 Conceito...................................................................................................................................................... 74
5.1.2 Objetivos .................................................................................................................................................... 74
5.1.3 Utilização na saúde................................................................................................................................. 75
5.1.4 Organização .............................................................................................................................................. 75
5.1.5 Utilização ................................................................................................................................................... 77
5.1.6 Aplicação .................................................................................................................................................... 78
5.1.7 Diretrizes éticas ....................................................................................................................................... 79
5.1.8 Estrutura de codificação ...................................................................................................................... 80
6 EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO........................................................................................................ 82
6.1 Principais sinais e sintomas respiratórios.................................................................................... 83
6.1.1 Tosse.............................................................................................................................................................. 83
6.1.2 Dispneia....................................................................................................................................................... 85
6.1.3 Dor torácica .............................................................................................................................................. 85
6.1.4 Sibilo e estridores..................................................................................................................................... 86
6.1.5 Cianose......................................................................................................................................................... 86
6.1.6 Hemoptise ................................................................................................................................................. 87
6.2 Sinais vitais (FR, FC, PA, T).................................................................................................................. 87
6.2.1 Temperatura corporal............................................................................................................................. 88
6.2.2 Frequência cardíaca................................................................................................................................ 90
6.2.3 Frequência respiratória.......................................................................................................................... 91
6.2.4 Pressão arterial......................................................................................................................................... 92
6.3 Exame físico............................................................................................................................................. 95
6.3.1 Exame físico do tórax............................................................................................................................. 95
6.3.2 Inspeção estática..................................................................................................................................... 97
6.3.3 Formas do tórax........................................................................................................................................ 98
6.3.4 Inspeção dinâmica................................................................................................................................... 99
6.3.5 Frequência respiratória.......................................................................................................................... 99
6.3.6 Ritmo respiratório................................................................................................................................... 99
6.3.7 Retração inspiratória fisiológica......................................................................................................100
6.3.8 Palpação....................................................................................................................................................101
6.3.9 Expansão torácica: amplitude respiratória..................................................................................102
6.3.10 Frêmitos...................................................................................................................................................103
6.3.11 Percussão.................................................................................................................................................106
6.3.12 Ausculta..................................................................................................................................................108
6.3.13 Ruídos respiratórios normais..........................................................................................................108
Unidade III
7 EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR..............................................................................................117
7.1 SISTEMA CIRCULATÓRIO .................................................................................................................117
7.1.1 Exame periférico ...................................................................................................................................117
7.1.2 Pressão arterial ......................................................................................................................................119
7.2 Frequência cardíaca ..........................................................................................................................120
7.2.1 Medição no pulso radial ................................................................................................................... 120
7.2.2 Medição no pulso carotídeo ........................................................................................................... 120
7.3 Aspectos gerais.....................................................................................................................................120
7.3.1 Teste ergométrico................................................................................................................................. 120
8 AVALIAÇÃO POSTURAL................................................................................................................................124
8.1 Sistemas e postura..............................................................................................................................127
8.1.1 Sistema ósseo......................................................................................................................................... 127
8.1.2 Sistema articular................................................................................................................................... 128
8.1.3 Sistema muscular................................................................................................................................. 128
8.1.4 Sistema neural....................................................................................................................................... 129
8.2 Função da postura..............................................................................................................................131
8.3 Alterações posturais...........................................................................................................................136
8.4 Postura e equilíbrio.............................................................................................................................139
8.4.1 Sistema somatossensorial................................................................................................................. 140
8.4.2 Sistema vestibular.................................................................................................................................141
8.4.3 Sistema visual..........................................................................................................................................141
8.5 Métodos clássicos de avaliação postural...................................................................................141
8.5.1 Drop test................................................................................................................................................... 150
8.5.2 Ficha de avaliação postural simplificada.................................................................................... 152
8.5.3 Ficha de avaliação postural detalhada......................................................................................... 153
8.5.4 Métodos fotográficos: Sapo............................................................................................................. 155
APRESENTAÇÃO
Este livro-texto trata sobre a avaliação clínica e funcional das disfunções neuromusculares, cardíacas,
vasculares e respiratórias do corpo, por meio da análise, compreensão, fundamentação e treinamento de
procedimentos e manobras que as compõem. Engloba também a avaliação postural, a compreensão da
biomecânica da marcha normal e o exame da marcha patológica.
Por meio da avaliação do paciente, cujo método será mostrado neste livro-texto, o aluno vai adquirir
conhecimento e obter recursos teórico-práticos para realizar a avaliação das diversas disfunções,
quantificando-as e descrevendo-as, a fim de direcionar o raciocínio fisioterapêutico relativo para o
diagnóstico funcional. Em seguida, será possível proceder com o tratamento, verificando a evolução
do paciente.
Este estudo tem por objetivo discutir as bases morfológicas, estruturais, cinesiológicas e fisiológicas
envolvidas na avaliação funcional e clínica, bem como os fundamentos dos métodos utilizados na
rotina fisioterapêutica, sua validade e seus limites. Espera-se que o aluno seja capaz de realizar a
avaliação do paciente nos diversos sistemas e traçar estratégias e condutas para selecionar o melhor
tratamento do paciente.
Incialmente, é estudado o sistema neuromotor adulto e infantil e o exame da marcha normal e

patológica. Em seguida, será abordada a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde (CIF) e o exame do sistema respiratório. Por último, são apresentados o exame do sistema
cardiovascular e a avaliação postural.
INTRODUÇÃO
Este livro-texto tem como objetivo apresentar conhecimentos e recursos necessários para
atuação na área de fisioterapia. Assim, são elucidadas informações relativas à avaliação funcional
dos diversos sistemas do paciente, bem como noções de como realizar o diagnóstico fisioterapêutico
para, posteriormente, o aluno ser capaz de traçar objetivos e condutas adequadas ao tratamento de
diversas doenças. Além disso, são retratadas experiências práticas que permitem aos alunos da área
da saúde que utilizem profissionalmente episódios referentes às situações fidedignas com as quais
poderão se deparar.
Inicialmente, é estudado o exame do sistema neuromotor adulto e infantil, que aborda o exame
da consciência, das funções corticais, dos pares cranianos, a avaliação da sensibilidade, o exame dos
reflexos miotáticos, o tônus muscular, a avaliação da coordenação motora grossa e fina e a avaliação
do equilíbrio estático e dinâmico. As afecções do sistema nervoso central e periférico podem trazer
prejuízos importantes aos pacientes, por isso é importante conhecer a avaliação neurológica correta
para o diagnóstico e tratamento adequados.
Posteriormente, passaremos ao estudo do exame da marcha normal e da marcha patológica. A marcha

é a meta funcional de grande parte dos pacientes, o que faz com que seu estudo e conhecimento sejam
ferramentas importantes para o profissional da área obter o diagnóstico das alterações da marcha.
9
O conhecimento da CIF pode ser um diferencial para o profissional, já que é uma forma de
classificar a funcionalidade e a incapacidade do paciente, relacionando fatores como ambiente e
condição social. Por isso, serão abordados os principais aspectos dessa avaliação e classificação.
Serão abordadas as avaliações do sistema respiratório e cardiovascular, sabendo que alterações

respiratórias e cardíacas podem trazer condições graves, possibilitando o óbito do paciente. A avaliação
correta auxilia no diagnóstico fisioterapêutico decorrente das alterações nas doenças respiratórias e
cardíacas, a fim de proporcionar o tratamento correto e precoce dos pacientes.
Por fim, serão abordados aspectos referentes à avaliação postural, trazendo elucidações a respeito
dos principais aspectos a serem avaliados no paciente. A avaliação postural faz parte da rotina do
fisioterapeuta e pode trazer esclarecimentos a respeito de dores, alterações ósseas, musculares, de
amplitude de movimento e de alterações dos movimentos.
10
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Unidade I
1 EXAME DO SISTEMA NEUROMOTOR: ADULTO E INFANTIL
1.1 Exame da consciência
Estar consciente é ter conhecimento de si próprio e do ambiente ao redor. Estados alterados

de consciência podem ser comuns na prática clínica e caracterizam emergência médica, visto que
têm alta mortalidade, o que justifica diagnóstico e tratamento apropriados de maneira precisa e
rápida. A avaliação do nível de consciência é um dos parâmetros mais importantes para se determinar
as alterações e necessidades no atendimento ao paciente neurológico. Por meio de procedimentos
relativamente simples, essa avaliação revela informações sobre o funcionamento do cérebro, medula
espinal e nervos.
A consciência de um indivíduo pode ser observada a partir de dois aspectos principais: o nível de
consciência, também chamado de estado de vigília; e o conteúdo da consciência, incluindo funções
cognitivas e de atenção, além das respostas afetivas, totalizando, assim, a consciência de si e do ambiente.
No entanto, essas duas características (vigília e atenção) estão correlacionadas, já que, uma vez que
há diminuição do estado de vigília, o mesmo acontece com a atenção. Os distúrbios relacionados às
alterações da consciência acometem funções referentes ao córtex cerebral. Sendo assim, lesões em
regiões específicas podem evoluir com um déficit parcial da consciência. Por exemplo, indivíduos com
lesão parieto-temporal direita podem desenvolver um grau considerável de desatenção.
As estruturas responsáveis por manter o indivíduo consciente estão localizadas no tronco cerebral,
no diencéfalo e no córtex cerebral. Prejuízos que acometam essas áreas ou os hemisférios cerebrais
difusamente, de origem traumática ou não, podem levar a um declínio da função tálamo-cortical e,
consequentemente, evoluir para a alteração do nível de consciência, incluindo o estado de coma.
1.1.1 Coma
O coma (do grego kôma, sono profundo) pode ser definido como o estado de perda total ou parcial
da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade. As principais causas geralmente estão
relacionadas a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, os quais, dependendo
da gravidade, alteram as funções vitais em maior ou menor grau. Quando fisiológico, o estado de coma
pode ser mensurado por meio da escala de coma de Glasgow (ECG), que será abordada posteriormente.
O fenômeno consciência não é uma entidade única, mas um conjunto de habilidades mediadas pelo
processamento em paralelo e cooperativo de informações em diferentes módulos do sistema nervoso.
Igualmente, porém, não muito bem descrito, encontra-se o fenômeno da inconsciência. Indivíduos em
estado de coma considerados inconscientes intrigam muitos pesquisadores.
11
Unidade I
O coma pode ser definido como um estado no qual o indivíduo não demonstra conhecimento
de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta
comportamental, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos. As alterações do
nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma desorientação têmporo-espacial até
um estado de coma profundo.
As taxas de sobrevivência de uma pessoa que se encontra no estado de coma são em média de 50%,
sendo que menos de 10% conseguem uma recuperação completa. Os sinais vitais do indivíduo em coma
podem fornecer informações relevantes sobre o estado físico e emocional, sendo importante conhecer
como eles são controlados e quais são suas relações intrínsecas.
1.1.2 Letargia e estupor
Estados intermediários de alteração da consciência podem anteceder a instalação do quadro de

coma e precisam ser reconhecidos. A sonolência ou letargia é considerada um estado de diminuição
do nível de consciência em que o indivíduo consegue ser acordado com estímulos brandos. O estupor
é considerado um estado de sonolência mais profundo, no qual o indivíduo precisa receber estímulos
vigorosos e repetidos para despertar. Entre os estados que levam à alteração da consciência, encontra-se
também o delírio, caracterizado por desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade
e alterações da percepção de estímulos sensoriais, tais como as alucinações visuais.
Alguns estados comportamentais podem ser algumas vezes confundidos com o coma. O estado
vegetativo persistente ou síndrome acognitiva é descrito como um estado que pode emergir em
pacientes que sofreram lesões graves no sistema nervoso central, muitas vezes ficando em coma por
algum período, mas que com o retorno do estado de alerta permanecem com a incapacidade de reagir
ou de interagir aos estímulos ambientais. Há o retorno do padrão de sono-vigília e a manutenção das
funções vegetativas, mas com quase completa ausência de funções cognitivas.
Alguns autores têm utilizado termos como estado minimamente consciente para pacientes que
recuperam algumas funções cognitivas, como a habilidade de seguir comandos simples, presença de
gestos ou respostas tipo sim ou não ou verbalização ininteligível. A abulia é um comportamento em que
há uma grave apatia com diminuição ou ausência de comportamento emocional ou mental, na qual o
paciente não fala ou se movimenta espontaneamente, embora esteja alerta e reconheça os estímulos do
ambiente. Geralmente ocorre em pacientes com lesões frontais bilaterais.
1.1.3 Morte encefálica
A morte encefálica ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para
recuperação estrutural e funcional do encéfalo, então ele não pode manter a homeostase interna
(funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e controle da temperatura corpórea). Embora
haja métodos artificiais para preservação de órgãos periféricos (medidas de suporte cardiovascular e
ventilação mecânica), um corpo em morte encefálica desenvolve falência cardiovascular em alguns
dias, raramente em algumas semanas, apesar do mais meticuloso cuidado intensivo. O que diferencia o
estado de coma do diagnóstico de morte encefálica é a irreversibilidade do quadro, com repercussões
12
sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais, baseadas em danos permanentes estruturais focais ou
difusos no encéfalo.
Observação
Apesar de o profissional da área fazer a avaliação neurológica do

paciente, só o médico pode fazer o diagnóstico de morte encefálica.
Saiba mais
Para saber mais sobre estados alterados de consciência, leia o capítulo

do livro a seguir:
RABELLO, G. D. Coma e estados alterados de consciência. In: NITRINI,

R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo:
Atheneu, 2003.
1.1.4 Fisiopatologia dos níveis de consciência
As estruturas que são capazes de manter o indivíduo em alerta ou desperto estão localizadas na
formação reticular e em outros locais entre a região pontomesencefálica e o diencéfalo (tálamo e
hipotálamo), chamada de sistema ativador reticular ascendente (Sara). Lesões nessas estruturas ou as
que acometem os hemisférios cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alterações do nível
de consciência ou até mesmo ao coma.
As causas que podem levar a alterações do nível de consciência ou coma são: alterações simétricas
não estruturais; alterações simétricas estruturais; e alterações assimétricas estruturais.
Entre as alterações simétricas não estruturais (difusas), podemos incluir: intoxicações (chumbo,
tálio, metanol, monóxido de carbono); uso de drogas (álcool, sedativos, barbitúricos, anfetaminas);
distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipernatremia, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia,
hipercalcemia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia hepática, entre outros);
infecções (meningite, encefalite); quadros psiquiátricos; entre outros. As alterações estruturais (focais)
podem ser divididas em supratentoriais e infratentoriais.
Por outro lado, as lesões estruturais simétricas incluem: supratentorial – oclusão bilateral da
carótida interna, oclusão da artéria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnóidea, hidrocefalia e
infratentorial –, oclusão da artéria basilar, tumor de tronco e hemorragia pontina.
Por fim, entre as alterações estruturais assimétricas estão: supratentoriais – tumor unilateral
hemisférico com herniação, hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso (tálamo) e
outros e infratentoriais –, infarto ou hemorragia de tronco encefálico.
13
Unidade I
1.1.5 Abordagem diagnóstica
A identificação da causa do coma deve começar pela coleta de informações com familiares e pessoas
que possam ter presenciado a evolução clínica do paciente. É muito importante obter dados relacionados
à forma de instalação e evolução do quadro, possível uso de drogas ou substâncias tóxicas, presença
de febre, história de trauma, doenças prévias e antecedentes psiquiátricos. O exame clínico geral deve
buscar indícios de condições sistêmicas que possam levar a alterações do nível de consciência. Deve-se
obter também os sinais vitais, pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e a glicemia
capilar, já que a hipoglicemia pode ser prontamente revertida com a infusão de glicose a 50% para
evitar danos irreversíveis ao encéfalo.
O exame do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, da pele e de outros sistemas pode

fornecer dados importantes quanto à etiologia (causa) do coma. O objetivo do exame neurológico nesse
caso é ajudar na determinação da causa do coma, a fim de obter um parâmetro para seguimento
evolutivo e auxiliar na determinação do prognóstico do paciente. Entre os dados do exame neurológico
mais importantes para a localização e prognóstico do paciente estão:
• Nível de consciência.
• Padrão respiratório.
• Tamanho e resposta pupilar à luz.
• Motricidade ocular espontânea ou reflexa.
• Resposta motora esquelética.
1.1.6 Avaliação do nível de consciência: escala de coma de Glasgow
A avaliação do nível de consciência deve englobar uma descrição do estado de alerta do paciente em
resposta a estímulos verbais e dolorosos. O objetivo dessa avaliação é determinar o grau de alteração do
nível de consciência e ter um parâmetro clínico evolutivo e prognóstico. A escala de coma de Glasgow
(ECG) é uma escala padronizada utilizada para avaliação do nível de consciência em pacientes vítimas de
traumatismo cranioencefálico. Consiste em uma tabela de escores que pode variar entre 3 (ausência de
abertura ocular, da resposta verbal e da movimentação de extremidades, após estímulos dolorosos) e 15
(sem alteração do nível de consciência). Os parâmetros avaliados são a abertura ocular (escore de 1 a 4),
padrão de resposta motora (escore de 1 a 6) e padrão de resposta verbal (escore de 1 a 5). O profissional
precisa lembrar que a escala é apenas um parâmetro de avaliação; entretanto, até com suas limitações,
a ECG apresenta uma linguagem comum para definir o estado da lesão cerebral.
A escala foi publicada na revista Lancet, em 1974, por Graham Teasdale e Bryan Jennett, do Instituto
de Ciências Neurológicas de Glasgow, na Escócia. Em abril de 2018, foi acrescentado outro importante
fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. A modificação mais recente foi uma tentativa
de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a
14
probabilidade de morte, já que estudos revelaram maior precisão na análise do estado de saúde do
paciente. Nasceu, então, a versão mais recente, denominada escala de coma de Glasgow com resposta
pupilar (ECG-P).
A utilização dessa escala deve ser considerada somente para vítimas de traumatismo craniano e/ou
com rebaixamentos neurológicos. Outro fator importante é sempre valorizar e ter como padrão a melhor
resposta, seja ela ocular, verbal ou motora. Para a aplicação adequada dos procedimentos, deve haver dois
fatores principais: muito estudo e prática para a interpretação correta da escala.
Saiba mais
Para saber mais sobre a escala de coma de Glasgow, acesse o site a seguir:
GLASGOW COMA SCALE (GCS). Recording the Glasgow Coma Scale.

2020. Disponível em: https://www.glasgowcomascale.org/recording-gcs/.
Acesso em: 27 maio 2020.
As notas devem ser registradas ao longo do atendimento, para que possam indicar a progressão do
paciente. Em todos os segmentos observados pelo profissional de saúde, a primeira opção é uma resposta
normal do paciente (nota máxima na escala) e a última, uma reação inexistente ou ausente (nota 1). É preciso
marcar NT na pontuação caso não seja possível obter resposta do paciente por conta de alguma limitação.
Pontuações de 13 a 15 indicam trauma leve; entre 9 e 12, trauma moderado; e de 3 a 8, trauma grave.
Escala de coma de Glasgow
Resposta ocular:
(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando
progressivamente a intensidade por 10 segundos).
(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
Resposta verbal:
(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, o local e a data.
(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome,
local e data.
15
Unidade I
(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.
(2) Sons: somente produz gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.
Resposta motora:
(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações), como apertar a mão do profissional
e colocar a língua para fora.
(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo
(durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao
nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na
direção interna do corpo (decorticação).
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo (descerebração).
(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser
fisicamente capaz de realizá-la.
Pressão na ponta do dedo Pressão no trapézio Pressão supraorbitária
Figura 1 – Locais para estimulação física na resposta verbal
Figura 2 – Postura de decorticação (A) e descerebração (B) após estímulo doloroso
16
Reação pupilar (atualização 2018):
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz.
(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
Diencéfalo
pequenas e reativas Tectal
grandes e fixas
III Nervo (uncal)

dilatadas fixas Ponte
puntiformes
Mesencéfalo
médio-fixas
Figura 3 – Possíveis achados patológicos das pupilas no coma
Como utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente:
• Verificar: identificar fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente.

É importante considerar na avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou limitações
decorrentes do trauma que o impedem de reagir adequadamente naquele tópico da avaliação.
Por exemplo, um paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal.
• Observar: analisar o paciente e ficar atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos
três componentes da escala.
• Estimular: caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular
uma resposta. Abordá-lo na ordem abaixo:
— Estímulo sonoro: pedir ao paciente, em tom de voz normal ou em voz alta, que realize a
ação desejada.
— Estímulo físico: aplicar pressão nas extremidades dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária.
• Pontuar e somar: os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em
cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impedir a vítima de realizar a tarefa, é marcado NT.
As respostas correspondem a uma pontuação que indicará de forma simples e prática a situação do
paciente. Por exemplo: ocular – 4, verbal – 2, motora – 1, com resultado geral igual a 7.
17
Unidade I
• Analisar a reatividade pupilar (atualização 2018): suspender cuidadosamente as pálpebras do

paciente e direcionar um foco de luz para seus olhos. Registrar a nota correspondente à reação
ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultado final
mais preciso. Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral
do progresso ou deterioração do estado neurológico do paciente.
Lembrete
A escala de coma de Glasgow deve ser aplicada e avaliada pelo

profissional da saúde com conhecimento e treinamento adequados para
sua interpretação.
1.2 Exame das funções corticais
1.2.1 Afasias
O termo afasia significa perda da memória da palavra. Trata-se de uma condição decorrente de uma
lesão cerebral, comumente no hemisfério esquerdo, frequentemente causada por acidentes vasculares
cerebrais. Outras doenças também podem ocasionar afasias, como tumores, traumatismos cranianos e
doenças degenerativas ou metabólicas. A lesão cerebral presente na afasia frequentemente pode levar a
uma desorganização da linguagem, podendo afetar habilidades de acesso ao vocabulário, organização
sintática e codificação e decodificação das mensagens.
1.2.2 Afasia sensitiva ou afasia de Wernicke
Indivíduos com esse tipo de afasia podem falar com facilidade e com fluência, geralmente se expressam
com frases longas e complexas que muitas vezes não fazem sentido no contexto da conversa, ou incluem
palavras incompreensíveis, incorretas e desnecessárias. Esses pacientes geralmente não entendem o que
está sendo falado e muitas vezes não percebem que as outras pessoas não conseguem compreendê-los.
Além disso, são incapazes de compreender palavras ou de reconhecer símbolos auditivos, visuais ou táteis.
É causada por um distúrbio na parte posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante para
linguagem. Com frequência, a alexia (perda da capacidade de ler palavras) também está presente.
1.2.3 Afasia motora ou de Broca
Indivíduos com esse distúrbio possuem grande dificuldade para se expressar e limitações em achar
as palavras, falando frases muito curtas e omitindo palavras. Exemplo de fala de um paciente com essa
afasia: “Quer comida” ou “Parque de caminhada hoje”, sendo que o ouvinte algumas vezes entende o
contexto do que foi dito. Esses pacientes podem entender o que as outras pessoas dizem melhor do que
podem se expressar. Geralmente estão conscientes de suas dificuldades em se comunicar e podem ficar
frustrados e irritados. Esse tipo de afasia resulta de um distúrbio na parte dominante frontal esquerda
ou área frontoparietal, incluindo a área de Broca. Frequentemente causa agrafia (perda da capacidade
de escrever) e prejudica a leitura oral.
18
Área de
Área de Wernicke
Broca
Humano
Figura 4 – Área em amarelo: área de Broca; área em azul: área de Wernicke
1.2.4 Afasia mista ou global
A afasia mista ou global evolve uma grande dificuldade de compreensão e produção de linguagem,
correspondendo à forma mais grave de afasia. Indivíduos com esse tipo de afasia têm perda completa
da capacidade de compreender a linguagem, de formular a fala e de repetir sentenças, combinando
dessa forma as afasias de Broca, de Wernicke e de condução (lesão no fascículo arqueado, que conecta
as áreas de Broca e de Wernicke). Acompanha-se de fraqueza no lado direito da face e paralisia dos
membros à direita e é causada por danos na região anterior da linguagem, nos núcleos da base e na
ínsula (como na afasia de Broca), no giro temporal superior (como na afasia de condução) e nas regiões
posteriores de linguagem (como na afasia de Wernicke). Uma lesão tão extensa só pode ser causada por
um grande infarto da região irrigada pela artéria cerebral média.
Esses pacientes praticamente não produzem discurso e apresentam um grave déficit de compreensão
auditiva, apesar de poderem cumprir ordens devidamente contextualizadas e muito frequentes.
1.2.5 Apraxias
O termo apraxia deriva do grego (a = privativo; prassein = fazer) e pode ser entendido como o
comprometimento da capacidade de realizar movimentos, gestos ou habilidades previamente aprendidas,
espontaneamente e/ou ao comando. O paciente apráxico tem dificuldade em realizar movimentos ao
comando verbal e atos de mímica, mas, em alguns casos, pode executar os mesmos movimentos de modo
adequado com iniciações automáticas. Em geral, apresenta dificuldades na utilização e no manuseio de
utensílios e de ferramentas, realizando erros extraordinários, com hesitações, demoras, falta de ordem,
perseverança ou movimentos de atalho.
As apraxias se referem ao comprometimento na realização de movimentos intencionais, os quais

não podem ser atribuídos à fraqueza muscular, incoordenação, perda sensorial ou falta de atenção aos
comandos. A apraxia resulta de lesão no encéfalo, como infartos, tumores, traumas ou degeneração,
em geral nos lobos parietais ou em suas conexões, que retêm memórias dos padrões de movimentos
familiares. Com menor frequência, lesões em outras áreas do cérebro, como o córtex pré-motor (parte
do lobo frontal anterior ao córtex motor) ou o corpo caloso, lobo frontal ou lesões difusas relacionadas
a demências degenerativas resultam em apraxias.
19
Unidade I
Pacientes com apraxia não conseguem conceituar ou realizar tarefas motoras complexas aprendidas
apesar de terem os sistemas motor, sensorial e de coordenação íntegros e serem capazes de realizar
todos os componentes de uma sequência de movimentos. De forma geral, não reconhecem seus déficits.
A apraxia é considerada um sintoma relevante para a reabilitação dos pacientes neurológicos,

de difícil diagnóstico, pois além de alguns pacientes apresentarem mais de um tipo de apraxia, não
há padronização para sua avaliação e a eficácia dos testes é controversa. Os profissionais da saúde
envolvidos na recuperação neuromotora desses pacientes necessitam de instrumentos que permitam
detectar o mais precocemente possível tal sintoma, para poderem dirigir seus programas de tratamento
de modo mais específico e, consequentemente, mais eficiente.
Observação
Para avaliar as apraxias, recomenda-se que os pacientes façam tarefas

comuns, realizem testes neuropsicológicos e façam exames de imagens
cerebrais. São recomendadas fisioterapia e terapia ocupacional de suporte
caso a apraxia seja evidente.
1.2.6 Apraxia ideomotora
Refere-se a um distúrbio na realização de gestos simples ou simbólicos, sem a utilização de

objetos. Embora o paciente saiba o que fazer, é incapaz de fazê-lo com intenção, mas pode executá-los
automaticamente. Por exemplo, ordena-se que o paciente faça o sinal da cruz, só que ele não o faz, mas
o realiza automaticamente ao entrar em uma igreja.
1.2.7 Apraxia ideatória
Refere-se a um distúrbio evidente na sequência dos atos necessários de movimento para a

utilização de um objetivo. A forma como o paciente cumpre a tarefa parece uma distração ou demência.
O desempenho não melhora com a presença do objeto nem com a imitação. Por exemplo, se for pedido
ao paciente que fume um cigarro, pode-se observar que ele acenderá o fósforo com o cigarro, ou que
leva o cigarro aos lábios e fuma sem tê-lo acendido.
1.2.8 Apraxia do vestir
Trata-se da incapacidade de orientar peças de vestuário em relação ao corpo. O indivíduo perde a

noção da sequência correta de vestir as várias peças de roupas. Nas formas mais intensas, não consegue
colocar a própria camisa. Frequentemente, o erro é maior ao colocar a manga esquerda.
1.2.9 Apraxia construtiva
Trata-se da incapacidade ou dificuldade de reproduzir ou desenhar espontaneamente o que fazia

sem dificuldade antes da lesão neurológica. Por exemplo, ele é incapaz de fazer um desenho com molde
ou um desenho espontâneo.
20
Quadrado Flor Cubo Relógio
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Não há modelo
Caso 4 Caso 3 Caso 1 Caso 5
Figura 5 – Teste de apraxia construtiva
1.2.10 Agnosias
Agnosia é a incapacidade de reconhecimento de objetos, seja por meio da visão, audição e/ou tato,
quando há ausência de lesão dos órgãos executores. O processo de identificação de um objeto tem
duas etapas: a primeira, denominada sensação, depende das áreas primárias e consiste na chegada
de informações sensoriais do objeto (forma, tamanho, volume, cor). Na segunda, chamada de etapa
gnósica, as informações sensoriais do objeto são comparadas com o conceito do objeto existente na
memória do indivíduo e, assim, sendo reconhecido.
O diagnóstico é clínico e geralmente inclui testes neurofisiológicos com exames de imagem do

encéfalo (tomografia computadorizada ou ressonância magnética nuclear) para identificar a causa
da agnosia.
As causas da agnosia geralmente são lesões por infarto, tumor, abcesso, trauma ou degeneração
das áreas encefálicas que integram percepção, memória e identificação.
Observação
As agnosias devem ser diagnosticadas solicitando aos pacientes

que identifiquem objetos; para agnosias sutis, se realizam testes
neuropsicológicos. Outro procedimento é identificar imagens do cérebro
para caracterizar a lesão causadora.
Recomenda-se reabilitação com fisioterapia, terapia ocupacional e

fonoaudiologia para ajudar os pacientes a compensar os déficits.
21
Unidade I
1.2.11 Agnosia visual
A agnosia visual pode ser dividida em aperceptiva e associativa:
• Aperceptiva: o indivíduo tem um prejuízo da percepção da imagem do objeto. Ocorre por lesões
temporo-occipitais bilaterais.
• Associativa: a percepção do objeto está preservada, porém o indivíduo não consegue associar a
imagem vista a seu conhecimento já armazenado sobre o significado daquele objeto. Ocorre por
lesões temporo-occipitais à direita, à esquerda ou bilaterais.
Para diferenciar as formas de agnosia visual, podemos pedir ao indivíduo que copie o desenho de um
objeto simples como, por exemplo, uma casa. Na agnosia aperceptiva, o paciente não consegue fazer
a cópia, pois não é capaz de descrever adequadamente o que está vendo. Na associativa, o indivíduo
consegue reproduzir o desenho perfeitamente, embora não saiba qual é o objeto copiado. Nessa forma
de agnosia visual, o indivíduo também é capaz de descrever exatamente o que está vendo.
1.2.12 Agnosia visual para objetos
Incapacidade de reconhecer objetos simples por meio de seus atributos visuais. O paciente vê o
objeto, mas não é capaz de dizer o que ele significa.
1.2.13 Prosopagnosia
Incapacidade de reconhecer rostos familiares, embora possa identificar elementos isolados, tais como
nariz, olhos, boca, e identificar que se trata de uma face. Alguns indivíduos podem não reconhecer seu
próprio rosto no espelho ou em fotos.
1.2.14 Agnosia para as cores
Incapacidade de reconhecer informações referentes a cores, pertinentes a um determinado objeto

ou estímulo. O paciente não consegue referir a cor de um objeto (por exemplo, de que cor é a banana),
lembrar-se de objetos de determinada cor (por exemplo, falar objetos que têm a cor verde) ou escolher
a cor certa de um objeto para pintar um desenho.
1.2.15 Alexia pura (sem agrafia)
Incapacidade de reconhecer símbolos gráficos, podendo ser classificada como distúrbio de

linguagem, já que o paciente não consegue ler. Ocorre uma desconexão entre o córtex visual e as áreas
de linguagem. O indivíduo é capaz de copiar os símbolos gráficos e também de escrever, caracterizando
alexia sem agrafia.
22
Lembrete
Agrafia é a incapacidade de escrever. As agnosias são de difícil

diagnóstico, por isso o fisioterapeuta deve reconhecer e saber avaliar esse
déficit após uma lesão neurológica.
1.2.16 Agnosia auditiva
A agnosia auditiva pode ser dividida em associativa e discriminativa:
• Associativa: o indivíduo não consegue atribuir o significado adequado a cada som.
• Discriminativa: o indivíduo não consegue diferenciar sons como sendo diferentes entre si.
Por exemplo, não consegue distinguir o som de uma sirene de uma ambulância.
1.2.17 Agnosia auditiva para os sons
Incapacidade de reconhecer e distinguir sons de diferentes categorias.
1.2.18 Amusia
Perda da habilidade de um ou vários aspectos relacionados:
• A perceber elementos como tom, timbre e ritmo. Reconhecimento de uma melodia.
• À capacidade de reproduzir (cantar ou tocar) uma música.
• A reproduzir (compor), ler e escrever utilizando a linguagem musical.
1.2.19 Surdez verbal pura
Trata-se de uma agnosia específica para palavras, gerando incapacidade de reconhecer as palavras
ouvidas. No entanto, o paciente é capaz de se expressar (oralmente e pela escrita), bem como compreender
textos escritos de forma relativamente normal.
Observação
As agnosias auditivas são causadas por lesões no lobo temporal no

hemisfério não dominante, dominante ou em ambos os hemisférios.
23
Unidade I
1.2.20 Agnosia tátil (asterognosia)
Trata-se do comprometimento do reconhecimento de objetos por meio do estímulo tátil. Ocorre em

lesões parietais bilaterais. Para avaliação da agnosia tátil, deve-se retirar o estímulo visual do paciente e
ele deve reconhecer o objeto utilizando o tato.
Saiba mais
Para conhecer diversos casos reais de pacientes com distúrbios

perceptuais (agnosias e apraxias), leia o livro a seguir:
SACKS, O. O homem que confundiu sua mulher com um chapéu.

São Paulo: Companhia das Letras, 2016.
1.2.21 Negligência unilateral ou heminegligência
A negligência unilateral (NU) pode ser definida como dificuldade de se orientar em direção a algo
localizado espacialmente ou de obter resposta a estímulos gerados do lado contralateral à lesão cortical,
caracterizando-se pela inabilidade do sujeito registrar, integrar ou responder a eventos provenientes do
hemicorpo ou hemiespaço contralateral à lesão cerebral. Nesse caso, as alterações não são primariamente
atribuíveis aos déficits sensoriais e motores eventualmente presentes no paciente, mas sim a uma
alteração perceptual.
É comum encontrar vários termos para referir-se à heminegligência. Os mais frequentes são
negligência unilateral, desatenção espacial unilateral ou hemidesatenção espacial. Hemi é o prefixo
grego que significa metade, negligência é proveniente do latim, que pode ser traduzida como falta
de cuidado. Assim, heminegligência significa falta de cuidado com a metade. Na verdade, esse termo
não é o mais adequado para denominar a síndrome, visto que a palavra negligência transmite ideia de
voluntariedade, e as sequelas apresentadas pelos pacientes com essa síndrome não dependem de sua
vontade. Apesar disso, o termo heminegligência é o mais difundido.
Um fator importante é que pacientes com heminegligência apresentam pior prognóstico quando
comparados a pacientes sem esse problema. Por exemplo, a gravidade do acidente vascular cerebral,
juntamente com a presença de heminegligência, está relacionada com pior prognóstico nas atividades
de vida diária (AVDs), maiores índices de morbidade e letalidade, e maior tempo de internação hospitalar.
Pacientes heminegligentes apresentam, em média, maior acometimento sensorial e motor, maior
comprometimento cognitivo e possuem menor pontuação em escalas de independência funcional
quando comparados àqueles sem o quadro. Além disso, ao contrário do que se imagina, a heminegligência
não é uma alteração rara.
24
Observação
Poucos profissionais envolvidos na reabilitação neurológica utilizam

critérios diagnósticos e técnicas de reabilitação baseadas nas evidências
científicas. Muitos profissionais negligenciam a heminegligência!
A negligência pode ser avaliada de várias formas, como o teste de cancelamento (cancellation
test), divisão de linhas (line bisection), desenho livre (drawing test), cópia de desenhos (copying test),
imaginação visual (imagery test), leitura de textos, descrição de objetos e cenários, e por testes funcionais,
como avaliar a maneira do paciente vestir-se, alimentar-se e andar ou tocar a cadeira de rodas. O line
bisection, cancellation test, drawing test e o copying test são os chamados testes de lápis e papel e, por
sua administração simples e rápida, são os mais utilizados.
Saiba mais
Para saber mais sobre a heminegligência, leia o artigo a seguir:
LOPES, M. L. et al. As diferentes manifestações da heminegligência e sua

avaliação clínica. Fisioterapia Brasil, v. 19, n. 2, 2018.
Figura 6 — Teste de atenção por cancelamento para avaliar a atenção seletiva
Desenhos do examinador Desenhos do paciente
Figura 7 – Teste de cópia de desenho para pacientes com negligência unilateral. Pacientes com heminegligência
reproduzem apenas a metade do desenho referente ao lado do hemicorpo não comprometido
25
Unidade I
Saiba mais
Para saber mais sobre os testes utilizados na área de fisioterapia, leia o

livro a seguir:
O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed.

São Paulo: Manole, 1993.
1.2.22 Miniexame do estado mental
O miniexame do estado mental (MEEM) é o teste mais utilizado para avaliar a função cognitiva dos
pacientes neurológicos por se tratar de um teste rápido (leva em torno de 10 minutos), de fácil aplicação e
que não requer material específico. Deve ser utilizado como um instrumento de rastreamento, ou seja, não
substituindo uma avaliação mais detalhada, pois, apesar de avaliar vários domínios (orientação espacial,
temporal, memória imediata e de evocação, cálculo, linguagem-nomeação, repetição, compreensão, escrita
e cópia de desenho), não serve como teste diagnóstico, mas sim para indicar funções que precisam ser
investigadas. É um dos poucos testes validados e adaptados para a população brasileira.
O MEEM é constituído de duas partes. Uma delas abrange orientação, memória e atenção,
com pontuação máxima de 21 pontos; e outra que aborda habilidades específicas, como nomear e
compreender, com pontuação máxima de 9 pontos, totalizando um escore de 30 pontos. Os valores mais
altos do escore indicam maior desempenho cognitivo. O teste aborda questões referentes à memória
recente e registro da memória imediata, orientação temporal e espacial, atenção e cálculo e linguagem
– afasia, apraxia e habilidade construcional.
Devido à conhecida influência do nível de escolaridade sobre os escores totais do MEEM, foram adotadas
notas de corte diferentes para pessoas com distintos graus de instrução. Assim, a nota de corte proposta
por Brucki et al. (2003) foi: 20 pontos para analfabetos; 25 pontos para pessoas com escolaridade de 1 a
4 anos; 26,5 para 5 a 8 anos de escolaridade; 28 para aqueles com 9 a 11 anos de escolaridade; e 29 para
mais de 11 anos de escolaridade. Na publicação original do MEEM, o escore de 24 pontos era considerado
como sendo a nota de corte mais adequada.
Os eventuais erros cometidos pelo indivíduo durante o teste não devem ser corrigidos, pois essa
correção pode inibir a pessoa. O teste deve ser realizado da seguinte forma:
• Fazer as perguntas referentes à orientação.
• Perguntar também o nome do local onde estão realizando a entrevista e os itens restantes deste tópico.
Coloque um ponto para cada resposta correta e zero para as respostas erradas ou não respondidas.
• Perguntas do tipo “Posso testar sua memória?” permitem que a entrevista ocorra mais
informalmente, deixando o paciente tranquilo.
26
• Pedir ao paciente que repita as três palavras. Marcar 1 ponto para cada resposta correta, 0 para
incorreta ou se o paciente foi incapaz de repetir as três palavras.
• Para os cálculos, mesmo que o paciente erre uma conta intermediária, considerar os resultados
corretos. Porém, se ao subtrair 7 do resultado errado ele der uma resposta correta, só considere a
errada. Dar um ponto para cada resposta correta.
• Se o paciente não conseguir se sair bem nessa prova, pedir a ele que soletre a palavra mundo de
trás para frente.
• Pedir ao paciente que leia FECHE OS OLHOS e fazer o que está sendo pedido. Se ele executar o
comando na ordem escrita, dar um ponto.
• Pedir ao paciente que escreva uma frase, que deve ser espontânea. Deve ser uma frase completa,
não valem palavras soltas ou escrever o nome completo.
• Para que a cópia do desenho seja considerada correta, é preciso que sejam feitos os dez lados e,
portanto, dez ângulos. Também é importante que as figuras apareçam intersectadas.
Orientação
• Qual é o (ano) (estação) (dia/semana) e (mês). 5
• Onde estamos (país) (estado) (cidade) (rua ou localª) (andar). 5
Registro
• Dizer três palavras: Pente rua azul. Pedir para prestar 3
atenção, pois terá que retirar mais tarde. Pergunte pelas
três palavras após tê-las nomeado. Repetir até que evoque
corretamente e anotar número de vezes: ___
Atenção e cálculo
• Subtrair: 100-7 (5 tentativas: 93 - 86 - 79 - 72 - 65) 5
Alternativo¹: Série de 7 dígitos (5 8 2 6 9 4 1)
Evocação
• Perguntar pelas 3 palavras anteriores (pente-rua-azul) 3
Linguagem 2
• Identificar lápis e relógio de pulso 1
• Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá“.
• Seguir o comando de três estágios: “Pegue o papel com a 3
mão direita, dobre ao meio e ponha no chão“. 1
• Ler “em voz baixa“ e executar: Feche os olhos 1
• Escrever uma frase (um pensamento, ideia completa) 1
• Copiar o desenho:
Total:
ªRua é usado para ¹Alternativo é usado quando o entrevistado erra já na primeira tentativa, ou
visitas domiciliares. acerta na primeira e erra na segunda. Sempre que o alternativo for utilizado,
Local, para consultas o escore do item será aquele obtido com ele. Não importa se a pessoa não
nos hospitais ou em sabe fazer cálculos - de qualquer forma se inicia o teste pedindo que faça
outras instituições. a subtração inicial. A ordem de evocação tem que ser exatamente igual à da
apresentação
Figura 8 – Miniexame do estado mental (MEEM)
27
Unidade I
1.2.23 Avaliação cognitiva Montreal
A avaliação cognitiva Montreal (MoCA) é uma ferramenta neuropsicológica que requer

aproximadamente 15 minutos para avaliar os seguintes domínios: atenção, funções executivas,
memória, linguagem, habilidades visuoconstrutivas e orientação. O teste MoCA foi criado como um
teste de triagem para detectar comprometimento cognitivo com pontuação de corte de 26 pontos em
uma pontuação total de 30 pontos.
Estudos demonstraram que o teste apresenta alta precisão diagnóstica para comprometimento
cognitivo leve e demência leve entre indivíduos vivendo em países de alta renda que frequentemente
têm 12 anos de escolaridade. No entanto, outros estudos mostraram que idade e menor escolaridade
podem impactar a pontuação. A adição de 1 ponto ao escore para indivíduos com tempo ≤12 anos de
escolaridade foi considerado insuficiente para o ajuste das diferenças educacionais.
Uma revisão sistemática e meta-análise da literatura para determinar a precisão diagnóstica do

MoCA, com o objetivo de diferenciar indivíduos cognitivamente intactos de possíveis déficits cognitivos
leves, demonstrou que o ponto de corte ≤25 pontos poderia levar à alta taxa de falsos positivos.
Portanto, os autores sugeriram um ponto de corte ≤22 pontos. Nos oito estudos selecionados na revisão,
a escolaridade média mínima encontrada foi de 8,9 anos.
A versão brasileira do MoCA foi validada inicialmente por meio de uma amostra clínica de idosos
com uma educação de quatro anos ou mais, e uma pontuação de corte de 25 pontos gerou uma
boa sensibilidade e especificidade. No entanto, neste estudo, a escolaridade média foi de 11,42 anos.
Portanto, a amostra não era representativa de adultos brasileiros mais velhos. O teste visa cumprir
uma necessidade urgente que não tenha sido respondida por outros instrumentos de rastreamento
disponíveis para detectar pacientes com comprometimento cognitivo leve e diferenciá-los dos normais
e idosos com doença de Alzheimer.
28
Figura 9 – Teste MoCa
29
Unidade I
1.3 Exame dos pares cranianos
Os nervos cranianos são os nervos ligados ao encéfalo que trocam informações entre a periferia e o
encéfalo. A maior parte deles é ligada ao tronco encefálico, com exceção apenas do nervo olfatório, que
se liga ao telencéfalo; e o do óptico, que se liga ao diencéfalo. Os nervos cranianos diferem dos nervos
espinais por sua especialização, alguns são exclusivamente motores; outros, exclusivamente sensoriais;
e outros, motores e sensoriais. Os nervos cranianos desempenham três funções:
• Fornecem informação motora para os músculos da face, dos olhos, da língua, dos maxilares e para
os músculos cervicais esternocleidomastóideo e trapézio.
• Transmitem informação somatossensorial originada na pele e nos músculos da face, da articulação

temporomandibular, além de informação sensorial especial, relacionada à sensibilidade visual,
auditiva, vestibular, olfativa, gustativa e visceral.
• Fornecem regulação parassimpática de frequência cardíaca, da pressão arterial, respiração

e digestão.
Olfatório (I)
Óptico (II)
Oculomotor (III)
Trigêmeo (V)
Troclear (IV)
Abducente (VI)
Facial (VII)
Vestibulococlear (VIII)
Glossofaríngeo (IX)
Hipoglosso (XII)
Vago (X)
Acessório (XI)
Figura 10 – Pares de nervos cranianos
1.3.1 Nervo olfatório, I par craniano
É um nervo exclusivamente sensitivo cujas fibras conduzem impulsos olfatórios originados dos
quimiorreceptores nasais até o bulbo olfativo.
30
Exame neurológico
Utilizam-se óleos aromáticos, sabonetes e alimentos (como café ou alho) para que os odores sejam
identificados enquanto uma narina fica ocluída. O paciente avaliado deve estar com os olhos fechados
e as duas narinas devem ser avaliadas.
1.3.2 Nervo óptico, II par craniano
É um nervo exclusivamente sensitivo cujas fibras conduzem impulsos visuais originados na retina
para o corpo geniculado lateral do tálamo e para núcleos no mesencéfalo.
Exame neurológico
Pedir ao paciente que identifique letras, símbolos, números de uma distância de aproximadamente
5 metros. O indivíduo deve ler/identificar algo com um dos olhos fechados e cada olho é testado
individualmente. Para observação do campo visual, o examinador move um dedo para fora do campo
visual (cima, baixo, esquerda e direita) até que o paciente relate estar vendo a ponta do dedo.
As alterações incluem hemianopsias (perda parcial ou completa da visão em uma das metades do
campo visual de um ou de ambos os olhos). Também se observa o reflexo pupilar incidindo uma luz
nos olhos do paciente.
1.3.3 Nervo oculomotor, III par; nervo troclear, IV par; nervo abducente, VI par
São nervos responsáveis pela motricidade ocular, contendo axônios de motoneurônios inferiores
que inervam os seis músculos extraoculares que movem o olho e controlam a constrição reflexa da
pupila. Origem aparente: III par, sulco medial do pedúnculo cerebral; IV par, véu medular superior; VI par,
sulco bulbopontino.
Exame neurológico
Na avaliação dos nervos cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os olhos

são observados quanto à simetria de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda
das pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos
extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao paciente para acompanhar
um alvo em movimento (por exemplo, dedo do examinador, sinal luminoso) nos quatro quadrantes
(inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz. Esse teste pode detectar nistagmo
(oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou de ambos os olhos). Anisocoria ou diferenças
nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é
testado para simetria e rapidez.
1.3.4 Nervo trigêmeo, V par
É um nervo misto, contendo fibras sensoriais e motoras. Possui três ramos: nervo oftálmico, nervo
maxilar e nervo mandibular. Os impulsos exteroceptivos são originados: 1) Pele da face e da fronte;
31
Unidade I
2) Conjuntiva ocular; 3) Mucosa da cavidade bucal, nariz e seios paranasais; 4) Dentes; 5) Sensibilidade
geral dos 2/3 anteriores da língua; 6) Maior parte da dura‑máter.
Exame neurológico
Para avaliação das três divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo (trigêmeo),
o examinador faz a avaliação tátil e dolorosa na testa, bochecha e queixo. Para testar o reflexo
corneano, passar uma mecha de algodão na parte inferior ou lateral da córnea. Quando há perda
de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa área (inervada
pela raiz espinal C2) sugere um déficit trigeminal. Um piscar fraco, decorrente de fraqueza facial (por
exemplo, paralisia do VII nervo craniano) deve ser distinguido de um reflexo corneano diminuído
ou ausente, comum em indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza facial
normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com o piscar diminuído.
A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente

cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o músculo
pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia para o lado desse músculo.
Observação
Algumas avaliações dos pares de nervos cranianos necessitam da

ajuda de outros profissionais, já que o fisioterapeuta só realiza diagnóstico
cinético-funcional.
1.3.5 Nervo facial, VII par
É um nervo misto, contendo fibras sensoriais e motoras. O nervo facial inerva os músculos da mímica
facial, músculo estilohioideo e ventre posterior do digástrico; é responsável pela inervação das glândulas
lacrimal, submandibular e sublingual; recebe impulsos gustativos originados nos 2/3 anteriores da língua.
Exame neurológico
O 7º nervo craniano (facial) é avaliado verificando-se a fraqueza hemifacial. Observa-se os

movimentos faciais do paciente, como sorriso, fechamento dos olhos e enrugamento da testa. Com
frequência, a assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea,
em especial quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um
estímulo nocivo. No lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se.
Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (o enrugamento da fronte e o fechamento
das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII nervo é central, e não periférica.
A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções doces,
azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua.
32
1.3.6 Nervo vestibulococlear, VIII par
É um nervo exclusivamente sensitivo com dois ramos distintos. Compõe-se de duas partes: parte
vestibular, que conduz impulsos nervosos relacionados à posição e movimentos da cabeça; e parte coclear,
que se relaciona com informações da audição.
Exame neurológico
Como o 8º nervo craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas auditivas e

vestibulares, a avaliação envolve:
• Exames de audição.
• Testes da função vestibular.
A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo o ouvido oposto e o
examinador esfrega os dedos próximo do ouvido do paciente. Seu desempenho pode ser comparado
ao do próprio examinador. Qualquer perda suspeita deve ser levada imediatamente a testes
audiológicos para confirmar os resultados para ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda
neurossensorial. A função vestibular não é testada, a não ser que o paciente relate vertigens ou
desequilíbrio. Lentamente, vire a cabeça do paciente para um lado e para o outro, ou para cima e para
baixo (reflexo vestíbulo‑ocular). No teste past pointing o paciente toca o dedo do examinador, fecha
os olhos, move seu braço acima de sua cabeça e toca, de novo, o dedo do examinador. Podem ocorrer
alterações como nistagmo (movimentos rápidos dos olhos) e incoordenação devido à disfunção
cerebelar ou espinocerebelar.
1.3.7 Nervo glossofaríngeo, IX par
É um nervo misto que emerge do sulco pós-olivar no bulbo. Suas fibras são responsáveis pela
sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsila e tuba auditiva.
Exame neurológico
Reflexo de deglutição
Posição da úvula (na região posterior e medial da garganta): verificada solicitando ao indivíduo
que diga “á, ã”. O IX nervo craniano (glossofaríngeo) e o X nervo craniano (vago) em geral são avaliados
em conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz “ah”. Se um lado é
parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada lado da faringe
pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria do
reflexo faríngeo é observada. A ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis
e pode não ser importante. Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal
deflagra a tosse.
33
Unidade I
1.3.8 Nervo vago, X par
O nervo vago é misto e essencialmente visceral. Emerge pelo forame jugular, percorre o pescoço e o
tórax, terminando no abdome. No X par da origem há numerosos ramos que inervam a laringe, faringe,
entrando na formação autônoma das vísceras torácicas e abdominais.
Exame neurológico
Reflexo do vômito e mobilidade de cordas vocais.
1.3.9 Nervo acessório, XI par
Nervo motor formado por uma raiz craniana ou bulbar e por uma raiz espinal. Inerva os músculos
trapézio e esternocleidomastóideo. Juntamente com o nervo vago (X par), faz o controle eferente dos
músculos: elevador do véu palatino, úvula e palatoglosso.
Exame neurológico
Solicitar ao paciente que mantenha os ombros elevados e siga o procedimento:
• Tentar abaixar os ombros.
• Manter a cabeça virada para um dos lados.
• Tentar virar a cabeça para o lado oposto, fazendo resistência no queixo, enquanto palpa o
esternocleidomastóideo oposto.
1.3.10 Nervo hipoglosso, XII par
Nervo exclusivamente motor. Inerva os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.
Exame neurológico
Motilidade da língua: observar a língua dentro e fora da boca. Registrar assimetrias, desvios e atrofia
da língua no interior da boca e fora dela. O XII nervo craniano (hipoglosso) é avaliado solicitando-se ao
paciente que estenda a língua, para assim verificar se há atrofia, fasciculações (contrações musculares
involuntárias) e fraqueza (desvio para o lado da lesão).
Saiba mais
Para saber mais sobre neuroanatomia, leia o livro a seguir:
MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
34
2 AVALIACÃO NEUROLÓGICA
2.1 Avaliação da sensibilidade
A sensibilidade influencia o desempenho motor e alterações da sensibilidade podem trazer prejuízos à

função. O comprometimento da sensação pode estar associado a qualquer doença ou traumatismo que afeta
o sistema nervoso. A avaliação da sensibilidade superficial pode ser realizada pela análise por segmentos
corporais em lesões encefálicas e por dermátomos (áreas cutâneas correspondentes aos segmentos espinais
que fornecem sua inervação) em lesões medulares e de nervos periféricos. De forma geral, a sensibilidade
pode ser dividida em:
• Sensibilidade superficial (exteroceptiva): tátil, dolorosa e térmica.
• Sensibilidade profunda (proprioceptiva): sentido de posição e sentido de movimento.
2.1.1 Equipamentos necessários para avaliação sensorial
• 1 material pontiagudo.
• 1 pincel com pelos, 1 pedaço de algodão ou 1 pedaço de pano.
2.1.2 Tubo de ensaio com rolha
• Diapasão.
2.1.3 Teste da avaliação sensorial
• Paciente em posição confortável e relaxada.
• Explicar o teste ao paciente.
• Ocluir a visão.
• Paciente deve discriminar e localizar o estímulo dado.
• Mensurar o grau de envolvimento:
— Avaliação da sensibilidade tátil:
- Anestesia (desaparecimento de uma modalidade sensorial).
- Hipoestesia (diminuição da intensidade ou duração sensorial produzida por um estímulo).
- Normoestesia (sem alteração da sensibilidade).
- Hiperestesia (aumento da intensidade ou duração sensorial produzida por um estímulo).
35
Unidade I
— Avaliação da sensibilidade dolorosa:
- Analgesia (perda da sensação dolorosa).
- Hipoalgesia (diminuição do limiar cutâneo para estímulos nocivos, ou seja, dolorosos).
- Normoalgesia (sensação dolorosa normal).
- Hiperalgesia (aumento do limiar cutâneo para estímulos nocivos, ou seja, dolorosos).
— Sensibilidade profunda:
- Alterada ou preservada.
• Avaliação comparativa entre os dois lados.
2.1.4 Avaliação da sensibilidade dolorosa
Utiliza-se um material pontiagudo para aplicação de estímulos de modo aleatório. Para evitar
somação do estímulo, eles não devem ser aplicados muito próximos uns dos outros. Resposta: o paciente
deve indicar o momento e o local do estímulo sentido.
Figura 11 – Avaliação da sensibilidade dolorosa
2.1.5 Avaliação da temperatura
Há necessidade de dois tubos de ensaio, um com água quente e outro com gelo picado. Os tubos
de ensaio são colocados em contato com a região cutânea da área testada aleatoriamente. Resposta:
o paciente deve indicar o momento, relatar se o estímulo sentido foi quente ou frio e o local do
estímulo sentido.
2.1.6 Avaliação do tato protopático (tato grosso)
Utiliza-se um pincel com pelos, pedaço de algodão ou pedaço de pano. A área testada é levemente
tocada ou percutida. Resposta: o paciente deve indicar o momento e o local do estímulo sentido.
36
Figura 12 – Avaliação do tato protopático
2.1.7 Avaliação da pressão
O polegar ou a ponta do dedo do examinador faz uma firme pressão sobre a superfície da pele na
área testada. Resposta: o paciente deve indicar o momento e o local do estímulo sentido.
C2
C3
C2
C4 T2 C4
C3 T3
C4 C4 C5 T4 C5
T2 T5
C5 T6
T3
T4 T7
C5 T8
T5 T2 T9 T2
T6 T2 T10
T2 T11
T7
T12
T8 T1 C6 L1 T1
C6 T1 T9 C6 T1 L2
T10 L3
T11 S5
T12 C6
L1 S3 C C7
C7 C7 S4 Cóccix 8
C8 C7
S3 C8
S4
L2 L2
S2
S2
L3 L3
L3
L L4 L4
5
L4 L4
L
L5 5
S1
S1
L5
S1 S1
Figura 13 – Mapa de dermátomos (vista anterior e posterior)
37
Unidade I
2.1.8 Avaliação da propriocepção consciente
A propriocepção envolve tanto o sentido de posição quanto o sentido de movimento (cinestesia).

Para avaliar a cinestesia, o membro ou articulação avaliado é movimentado passivamente por meio da
amplitude de movimento. Resposta: pedir ao paciente que indique verbalmente a direção do movimento
enquanto o membro é movimentado.
Para avaliar o sentido de posição, o membro ou articulação é movimentado e mantido em uma

posição estática. Resposta: pedir ao paciente que relate verbalmente a posição e replique a posição do
membro ou articulação com o membro oposto.
2.1.9 Sensibilidade vibratória
Avalia a capacidade de percepção de um estímulo vibratório. A base de um diapasão é colocada com

uma protuberância óssea (como o esterno, o cotovelo ou o tornozelo). Se intacto, o paciente perceberá
a vibração. Se houver lesão, o paciente não será capaz de diferenciar um diapasão vibrante de um não
vibrante. Por isso, é importante a aplicação aleatória de estímulos vibratórios e não vibratórios.
2.1.10 Tato epicrítico
Também chamado de tato discriminativo, permite o reconhecimento da forma (estereognosia),

tamanho, textura dos objetos e dois pontos. Testa-se tocando a pele simultaneamente com as duas
pontas de um compasso e verificando-se a maior distância entre dois pontos tocados, que são percebidos
como duas pontas ou como uma ponta apenas (discriminação de dois pontos).
2.2 Exames dos reflexos
Para a avaliação dos reflexos miotáticos, deve-se realizar uma percussão sobre o tendão muscular
com o paciente em posição confortável e relaxado, sendo essencial a comparação dos resultados obtidos
entre os dois hemicorpos. De acordo com os resultados obtidos, pode-se graduar a intensidade dos
reflexos, sendo classificados qualitativamente em:
• Ausente.
• Hiporreflexia (diminuição da resposta do reflexo).
• Normal.
• Hiperreflexia (aumento da resposta do reflexo).
• Hiperreflexia com aumento da área reflexógena (aumento da resposta do reflexo com resposta
também de aumento no músculo correspondente ao tendão avaliado).
38
A percussão do tendão muscular causa um estiramento do músculo suficiente para ativação dos
fusos neuromusculares, os quais mandam uma mensagem para a medula, que a integra, por meio de
motoneurônios (tipo alfa), desencadeando a contração reflexa do músculo. O estímulo mecânico sobre
o tendão deve ser breve e não excessivamente forte, devendo o músculo se encontrar em posição
ótima para a contração. Rotineiramente não se avaliam todos os reflexos, mas sim aqueles de maior
importância clínica, como os apresentados a seguir:
Bicipital
• Teste: percussão sobre o tendão distal do bíceps com o braço do paciente levemente fletido.
• Resposta: flexão do cotovelo e leve supinação.
• Inervação: C5 e C6.
Figura 14 – Maneiras de testar o reflexo bicipital
Tricipital
• Teste: percussão sobre o tendão distal do tríceps com o braço do paciente em abdução de 90° de
ombro e flexão de 90° de cotovelo.
• Resposta: extensão do cotovelo.
• Inervação: C6, C7 e C8.
39
Unidade I
Figura 15 – Maneiras de testar o reflexo tricipital
Estilorradial
• Teste: percussão sobre o tendão do músculo braquiorradial com antebraço do paciente em posição neutra.
• Resposta: leve pronação e flexão dos dedos.
• Inervação: C5 e C6.
Figura 16 – Maneiras de testar o reflexo estilorradial
Patelar
• Teste: percussão sobre o tendão patelar com o joelho do paciente fletido a 90°.
• Resposta: extensão do joelho.
• Inervação: L2 a L4.
40
Figura 17 – Teste do reflexo patelar
Calcâneo
• Teste: percussão sobre o tendão do calcâneo com o tornozelo do paciente neutro.
• Resposta: flexão plantar do tornozelo.
• Inervação: L5 a S2.
Figura 18 – Maneiras de testar o reflexo calcâneo
41
Unidade I
Classificação das respostas dos exames dos reflexos:
• 0 = Ausente.
• + = Hiporreflexia.
• ++ = Normorreflexia.
• +++ = Hiperreflexia.
• ++++ = Hiperreflexia com aumento da área reflexógena.
2.3 Tônus muscular
A avaliação do tônus muscular visa identificar a tensão de repouso e a reatividade dos músculos
ao alongamento passivo. O tônus pode ser caracterizado como hipertônico (tônus aumentado e acima
dos padrões normais em repouso), normal ou hipotônico (tônus reduzido e abaixo dos níveis normais
em repouso).
2.3.1 Hipertonia
Clinicamente, as formas de hipertonia são: espasticidade, rigidez ou espasmos. Na espasticidade,

há um aumento na resistência ao movimento passivo brusco. A resposta produzida é velocidade
dependente. Quanto mais rápido o alongamento, mais vigorosa será a resposta de um músculo
espástico. A espasticidade resulta de lesões do córtex motor superior. O alongamento passivo contínuo
de um músculo espástico pode produzir um súbito relaxamento denominado sinal do canivete.
O alongamento também pode acarretar clônus, caracterizado por alterações espasmódicas da contração
e do relaxamento muscular que ocorre com frequência regular. O clônus ocorre frequentemente nos
músculos da panturrilha, mas também pode ocorrer em outras áreas do corpo, tais como mandíbula
ou punho.
Na rigidez, a resistência fica aumentada para todos os movimentos, fazendo com que as partes
do corpo se tornem rígidas e imóveis. A rigidez é relativamente constante e independente da
velocidade de um estímulo de alongamento. Lesões do tronco cerebral podem produzir tanto rigidez
de descerebração (contração sustentada de tronco e membros em posição de completa extensão), como
rigidez de decorticação (contração sustentada de tronco e membros inferiores em posição de completa
flexão), enquanto as lesões nos gânglios da base acarretam rigidez parkinsoniana. Pacientes com
parkinsonismo podem apresentar o sinal de roda denteada, uma resposta ao movimento passivo, e
caracterizada por uma alternância de afrouxamentos e aumentos de resistência ao movimento.
A rigidez constante do paciente com parkinsonismo é denominada rigidez de cano de chumbo.
Espasmo refere-se à contração espontânea, involuntária e convulsiva de grupos musculares

selecionados. Os espasmos podem ocorrer em qualquer local do corpo, resultando na sustentação
de posturas anormais. Quando os espasmos são vigorosos e dolorosos, são chamados de cãibras.
42
Eles podem ser causados por uma série de fatores, como o envolvimento em vias extrapiramidais e
tetania hipoparatiroidiana.
2.3.2 Hipotonia
Hipotonia ou flacidez é o termo utilizado para caracterizar queda ou ausência de tônus muscular
(postural). A resistência ao movimento passivo está diminuída, os reflexos de estiramento estão
deprimidos e os membros são facilmente deslocados (frouxos) com frequente hiperextensibilidade das
articulações. Os movimentos estão frequentemente prejudicados pela fraqueza (paresia) ou paralisia
muscular. A hipotonia pode ser decorrente de lesões de neurônios motores superiores que afetam o
cerebelo ou nos tratos piramidais (trato corticoespinal). A hipotonia também pode ocorrer como um
estado temporário, denominado choque medular ou choque cerebral, dependendo da localização da
lesão no sistema nervoso central.
Distonia é definida como o tônus prejudicado ou desordenado, e está comumente associada às

desordens dos movimentos involuntários dos gânglios da base, tais como a atetose. Os movimentos
distônicos são tipicamente lentos, sinuosos (convulsões, estremecimentos) sustentados e involuntários.
O tônus flutua de modo imprevisível, desde elevado até baixo.
2.3.3 Avaliação do tônus
O tônus pode ser influenciado por diversos fatores:
• Posição e interação dos reflexos tônicos.
• Estresse e ansiedade.
• Esforço/movimento voluntário.
• Medicamentos/bloqueios químicos.
• Lesões do sistema nervoso central e sistema nervoso periférico.
O terapeuta deve considerar o impacto de cada um desses fatores para chegar a uma classificação
do tônus. A avaliação pode ser considerada em três fases: observação inicial, avaliação do movimento
passivo e dos reflexos miotáticos (de estiramento) e controle motor voluntário.
Observação inicial
A observação inicial do paciente pode revelar a presença de movimentos anormais ou de postura

dos membros, ou do corpo. Padrões motores estereotipados (sinergismos anormais) são sugestivos de
presença de anormalidades do tônus. Movimentos flutuantes involuntários flutuantes podem significar
distonia e a completa ausência de movimentos espontâneos pode indicar flacidez. A postura em posições
fixas (antigravitacionais) pode ser sugestiva de espasticidade. A palpação pode trazer informações sobre
o estado de repouso dos músculos.
43
Unidade I
Testes do movimento passivo
A avaliação dos movimentos passivos e dos reflexos miotáticos revela informações sobre a reatividade
dos músculos a um estímulo de alongamento. O paciente deve ser instruído a relaxar, permitindo que o
terapeuta sustente e movimente o membro. Todos os movimentos são avaliados, com particular atenção
aos identificados como problemáticos no período da observação inicial.
Durante o teste do movimento passivo, o terapeuta deve manter contatos manuais firmes e
constantes, movendo o membro aleatoriamente, numa frequência baixa e constante. Quando o tônus é
normal, o membro se move facilmente e o terapeuta é capaz de alterar a direção e a velocidade sem
sentir resistências anormais. Membros hipertônicos geralmente transmitem uma impressão de rigidez
e resistência ao movimento e membros flácidos parecem pesados e não reativos. Movimentos mais
velozes intensificam as respostas e aumentam a qualidade de resistência oferecida por um músculo
espástico. A rigidez oferece uma resistência mais constante a todas as velocidades de movimentos.
Um súbito afrouxamento indica sinal de canivete. O clônus é sempre avaliado por meio de um rápido
estímulo de alongamento. Por exemplo, o clônus do tornozelo é testado pela brusca dorsiflexão do pé.
A determinação do tônus deve ser realizada com base na comparação com as respostas de um
membro normal. No caso de disfunção local ou unilateral (hemiplegias, hemiparesias), é comum a
comparação com o membro não afetado; porém, é preciso ter cautela com essas comparações, já que
há relatos de achados anormais em membros ditos normais após uma lesão neurológica. Após o teste
de movimento passivo, é necessário especificar e classificar o grau de espasticidade como severa ou
moderada. Para isso, a escala de Ashworth modificada é a mais utilizada.
Figura 19 – Exemplos de posicionamentos para avaliação do tônus muscular
44
O quadro a seguir mostra a classificação da espasticidade segundo a escala de Ashworth modificada.
Quadro 1 – Escala de Ashworth modificada
0 Não há aumento do tônus.
1 Discreto aumento do tônus, manifestado por uma resistência mínima ao

final do movimento, quando a articulação afetada é fletida ou estendida.
Discreto aumento do tônus, manifestado por contração associada a uma
1+ resistência mínima durante o restante do movimento (menos da metade
da amplitude de movimento).
2 Aumento mais pronunciado do tônus durante a maior parte da amplitude

de movimento (ADM), mas a movimentação passiva é facilmente realizada.
3 Aumento considerável do tônus durante a maior parte da ADM, mas a

movimentação passiva é realizada com dificuldade.
4 Articulação afetada rígida em flexão ou extensão.
Controle do movimento voluntário
A avaliação do movimento voluntário pode trazer informações adicionais sobre a influência das
anormalidades do tônus sobre o controle motor. Durante o desempenho de atividades envolvendo
movimentos funcionais (levantar ou transferências), os movimentos devem ser cuidadosamente observados
e analisados quanto à interferência do tônus. Esforços vigorosos provavelmente produzirão aumento das
respostas hipertônicas; no entanto, a avaliação do movimento voluntário deve ser utilizada como um
complemento na avaliação do tônus, visto que outros problemas podem alterar a função, como diminuição
da amplitude de movimento e alterações no controle motor.
2.4 Avaliação das coordenações motoras grossa e fina
Coordenação é a capacidade de executar movimentos regulares acurados e controlados. A capacidade

de produzir esses movimentos é um processo complexo dependente de um sistema neuromuscular
completamente intacto. Os movimentos coordenados se caracterizam por uma velocidade, distância,
direção, ritmo e tensão muscular apropriados. Incoordenação e deficiência de coordenação são
termos gerais usados na descrição do funcionamento motor anormal, caracterizado por movimentos
desajeitados, estranhos, irregulares ou inacurados.
Os propósitos da execução da avaliação da coordenação motora são:
• Avaliar a capacidade dos músculos ou grupos musculares que operam em conjunto na execução
de uma tarefa ou atividade funcional.
• Auxiliar nas metas e objetivos dos planos terapêuticos.
• Proporcionar uma base para o desenvolvimento de um programa de exercícios terapêuticos para

melhora da coordenação.
45
Unidade I
• Auxiliar na determinação de métodos para ensino, simplificação e adaptação de uma

atividade terapêutica.
• Determinar os efeitos da intervenção terapêutica no movimento coordenado ao longo do tempo.
Diversas áreas do SNC propiciam informações, além de atuarem conjuntamente com o córtex
cerebral na produção do movimento coordenado. Essas áreas são cerebelo, gânglios da base e colunas
dorsais (posteriores). Embora seja incorreto imputar todos os problemas da incoordenação a um desses
locais, as lesões nessas áreas são responsáveis pela maioria dos problemas de coordenação motora.
A avaliação da coordenação motora se divide em duas categorias:
• Atividades motoras grosseiras: envolvem grandes grupos musculares.
• Atividades motoras finas: envolvem grupos musculares pequenos e avaliam destreza e habilidade
de manipulação.
Geralmente, os testes de coordenação podem ser divididos em duas categorias principais: atividades
motoras grossas e atividades motoras finas.
Os testes motores grossos envolvem a avaliação da postura corporal, do equilíbrio e movimentos

dos membros de grandes grupos musculares, como andar, ficar em pé ou correr. Os testes motores finos
envolvem a avaliação dos movimentos dos membros, com a utilização de pequenos grupos musculares,
como manipulação de objetos com as mãos e destreza dos dedos. Os testes de coordenação focam a
avaliação das capacidades motoras em cinco áreas principais:
• Movimento alternado ou recíproco, que testa a capacidade de reversão do movimento entre

grupos musculares opostos.
• Composição do movimento ou sinergismo, que envolve o controle do movimento alcançado por

grupos musculares em atuação conjunta.
• Precisão do movimento, que avalia a capacidade de medir com precisão ou julgar a distância e a
velocidade do movimento voluntário.
• Fixação ou sustentação do membro, que testa a capacidade de sustentar a posição do membro ou

segmento dele.
• Sustentação do equilíbrio e da postura, que avalia a capacidade de manutenção do equilíbrio e da

postura vertical.
46
2.4.1 Testes de coordenação que não envolvem o equilíbrio
Dedo ao nariz (índex-nariz)
Ombro em abducão de 90º com cotovelo estendido. O paciente deve levar a ponta do dedo indicador
até a ponta do nariz. Pode ser realizado com os olhos abertos e depois fechados. Nos casos de distúrbios
de sensibilidade profunda, o paciente não consegue atingir o alvo (nariz) ou o faz de modo imperfeito,
podendo ser agravado com os olhos fechados devido à ataxia. Nos cerebelopatas, frequentemente
há a ultrapassagem do alvo (hipermetria), sendo o movimento feito por etapas (decomposição do
movimento). A dismetria nos pacientes com cerebelopatias não melhora mesmo com os olhos abertos.
Figura 20 – Teste índex-nariz
Dedo ao dedo do terapeuta (índex-índex)
Paciente e terapeuta sentam-se em oposição. O paciente deve tocar o dedo do examinador, levando
o dedo indicador até a ponta do dedo indicador do examinador. Trata-se de uma variação do índex-nariz.
Teste do rebote
O paciente posiciona-se com o cotovelo em flexão. O terapeuta aplica resistência manual suficiente
para produzir uma contração isométrica do bíceps e logo após libera a resistência subitamente.
Normalmente o grupo muscular oposto (tríceps) contrairá e impedirá o movimento do ombro. Outros
grupos musculares também podem ser testados, como os extensores do cotovelo e flexores do ombro.
Teste calcanhar-joelho
O paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o
calcanhar pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é harmonioso
e a presença de decomposição do movimento, erros de medida ou de direção sugere ataxia apendicular.
47
Unidade I
Figura 21 – Teste calcanhar-joelho
Diadococinesia
A diadococinesia refere-se à capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, sendo

avaliada por meio de movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e
extensão dos pés. A diadococinesia aparece alterada (disdiadococinesia) nas síndromes cerebelares.
Figura 22 – Diadococinesia
2.5 Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico
2.5.1 Testes de coordenação do equilíbrio
A manutenção do equilíbrio do corpo no espaço é um fenômeno complexo que depende de

múltiplos mecanismos e da interação de diversas estruturas do sistema nervoso, como: sistema motor
(força muscular, tônus muscular, reflexos tônicos de postura); sensibilidade proprioceptiva (posição
dos segmentos corporais e movimentos do corpo); sistema visual (percepção das relações espaciais); e
sistema vestibular (subsídios para o equilíbrio estático e dinâmico).
48
A avaliação do equilíbrio é investigada com o paciente na posição ereta (equilíbrio estático)

e durante a marcha (equilíbrio dinâmico). Na impossibilidade de o paciente manter-se em pé, o
equilíbrio é avaliado na posição sentada. Na posição ortostática (em pé), o paciente pode apresentar
oscilações e aumentar a base de sustentação pela separação dos pés (comprometimento cerebelar) ou
instabilidade pela presença de movimentos involuntários anormais (movimentos coreicos, balismos e
distonia de torção).
A seguir estão as formas de avaliar o equilíbrio estático e dinâmico:
• De pé em postura normal e confortável.
• De pé com base estreita de sustentação.
• De pé com um pé diretamente diante do outro (dedo de um dos pés toca o calcanhar do outro pé).
• De pé sobre um dos pés.
• Deslocar inesperadamente o equilíbrio (ao mesmo tempo, proteger o paciente de quedas).
• De pé, alternar entre flexão do tronco, flexão lateral do tronco para ambos os lados e retorno do
tronco ao normal.
• Andar colocando o calcanhar de um dos pés diretamente adiante do dedo do outro pé.
• Andar ao longo de uma linha reta desenhada ou marcada no assoalho.
• Andar para o lado e para trás.
• Marchar no lugar.
• Parar e reiniciar abruptamente a caminhada ou alterar a velocidade das atividades durante

a deambulação.
• Andar em círculos e alternar direções.
• Andar sobre os calcanhares ou sobre a ponta dos pés.
Sinal de Romberg: paciente em posição ortostática, pés unidos e olhos fechados. O teste será
positivo, ou seja, o paciente apresenta comprometimento do equilíbrio estático, se forem evidenciadas
oscilações corpóreas, podendo haver queda em qualquer direção. Algumas vezes, somente a utilização
de manobras especiais – paciente colocar um pé a frente do outro, posição de Tandem, ou manter-se
apoiado num pé só – permite evidenciar a positividade do sinal de Romberg.
49
Unidade I
Figura 23 – Sinal de Romberg e posição de Tandem, respectivamente
2.5.2 Testes de equilíbrio e mobilidade
Timed up and go (TUG)
O teste timed up an go foi desenvolvido por Podsiadlo e Richardson em 1991. O TUG mede em
segundos o tempo necessário para um indivíduo levantar de uma cadeira de braços padrão (altura de
aproximadamente 46 centímetros), caminhar uma distância de 3 metros, virar, caminhar de volta para a
cadeira e sentar-se novamente. Esse teste tem sido amplamente utilizado na prática clínica como medida
de desfecho para avaliar a mobilidade funcional, o risco de quedas ou o equilíbrio dinâmico em adultos.
O TUG vem sendo utilizado amplamente para avaliar o risco de quedas em idosos, o equilíbrio dinâmico
e a mobilidade funcional em pacientes com limitações motoras, como paralisia cerebral (PC), doença
de Parkinson, acidente vascular encefálico (AVE), síndrome de Down, entre outras. Em função de sua
praticidade, o TUG também pode ser utilizado em crianças e adolescentes que apresentam algum tipo
de limitação motora e/ou déficit de equilíbrio. As atividades que constituem o teste avaliam a mobilidade
funcional e o equilíbrio para passar de sentado para em pé, caminhar, fazer a volta e sentar-se novamente.
Orientações para realização do TUG
O indivíduo se levanta de uma cadeira com apoio nas costas, mas sem braços, caminha 3 metros com
velocidade confortável (usual), vira, volta rumo à cadeira e senta novamente.
Interpretação
• <10 segundos = normal.
• >10 segundos = começa a apontar algum problema de mobilidade e/ou equilíbrio.
• Escore ≥14 segundos indica um maior risco de quedas em idosos.

50
Escala de equilíbrio de Berg (EEB)
A escala de equilíbrio de Berg, criada em 1992 por Katherine Berg, tem tido ampla utilização para
avaliar o equilíbrio nos indivíduos da terceira idade acima dos 60 anos. Essa escala foi traduzida e
adaptada para a língua portuguesa e a versão brasileira é um instrumento confiável a ser usado na
avaliação do equilíbrio dos pacientes idosos. A EEB é uma avaliação funcional do desempenho do
equilíbrio, baseada em 14 itens comuns do dia a dia que avaliam o controle postural, incluindo o
estável e o antecipatório e que requer diferentes forças, equilíbrio dinâmico e flexibilidade. O escore
total varia de 0 a 56 pontos e quanto maior a pontuação, maior a independência do paciente. Os
itens são pontuados de 0 a 4, sendo que 0 representa a incapacidade de completar a tarefa e 4, a
capacidade de concluir independentemente a tarefa proposta. Os resultados da avaliação pela EEB
podem ser interpretados da seguinte maneira:
• 0 a 20 pontos = prejuízo do equilíbrio.
• 21 a 40 pontos = equilíbrio aceitável.
• 41 a 56 pontos = bom equilíbrio.
Tabela 1 – Escala de equilíbrio de Berg (dois primeiros itens)
Item Subtotal Valor

4. Capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente.
1. Posição sentada para 3. Capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos.
posição em pé
2. Capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas.
Instruções: por favor,
levante‑se. Tente não usar 1. Necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se.
suas mãos para se apoiar
0. Necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se.
4. Capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos.
2. Permanecer em pé 3. Capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão.

sem apoio
2. Capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
Instruções: por favor,
fique em pé por 2 minutos
sem se apoiar 1. Necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
0. Incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
Observação
A EEB tem outros itens de avaliação, os itens tratados anteriormente

são apenas ilustrações da escala original.
51
Unidade I
Saiba mais
Para saber mais sobre a escala de equilíbrio de Berg, leia o artigo a seguir:
MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian

Journal of Medical and Biological Research, v. 37, p. 1411-1421, 2004.
2.5.3 Estratégias motoras do equilíbrio
Estratégia de tornozelo
A estratégia de tornozelo faz parte do controle da inclinação ântero-posterior na postura ortostática

(em pé), sendo o primeiro ajuste postural compensatório utilizado para restabelecer o centro de massa
(ponto de equilíbrio) a uma posição de estabilidade. Essa estratégia é mais utilizada quando há pequenas
perturbações e a superfície de apoio é estável, sofrendo influência da amplitude de movimento (ADM)
e da força dos músculos do tornozelo, ou seja, é necessário ADM e força muscular adequada para que a
estratégia de tornozelo seja eficaz. Além disso, alterações de equilíbrio também podem trazer prejuízos
a essa estratégia.
Para avaliação da estratégia de tornozelo, o terapeuta faz pequenas oscilações no paciente em superfície
estável. Também podemos observar essa estratégia quando o indivíduo se encontra em superfície instável,
pois requer maiores ajustes posturais.
Estratégia de quadril
A estratégia de quadril controla o movimento do centro de massa, produzindo o movimento largo e

rápido nas articulações do tronco anterior e do quadril. A estratégia do quadril é utilizada para recuperar
o equilíbrio em resposta a perturbações mais rápidas e maiores, ou quando a superfície de apoio é mais
instável ou menor que os pés, como quando o sujeito está em pé em uma viga.
Para avaliação da estratégia de quadril, é possível realizar uma oscilação maior e mais rápida no
paciente. Também observa-se essa estratégia colocando o paciente em uma superfície instável ou em
superfícies menores que os pés.
Estratégia do passo
A estratégia do passo ocorre quando as estratégias sem deslocamento (tornozelo e quadril) são
insuficientes para recuperar o equilíbrio, dessa forma, um passo é utilizado para realinhar a base de
sustentação sobre o centro de massa. Essa estratégia tenta adaptar o corpo novamente ao equilíbrio
diante de uma perturbação na qual o centro de gravidade ultrapassa o limite da estabilidade do indivíduo.
Para avaliação da estratégia de passo, é possível realizar uma oscilação rápida e intensa do paciente,
fazendo com que haja o deslocamento do centro de massa.
52
A) B) C)
Figura 24 – A) Deslocamento na estratégia de tornozelo; B) Deslocamento na

estratégia de quadril; C) Deslocamento na estratégia do passo
3 EXAME DA MARCHA NORMAL
3.1 Cinética e cinemática da marcha normal
A marcha humana pode ser afetada por doenças ou lesões e, portanto, a meta de muitos programas
terapêuticos fisioterápicos consiste em restaurar ou melhorar o estado deambulatório dos pacientes.
3.1.1 Terminologia
• Locomoção: processo por meio do qual o indivíduo se move de uma posição geográfica para outra.
• Deambulação: tipo de locomoção que envolve o uso dos membros inferiores (MMII) de forma
alternada, em apoio e propulsão, com pelo menos um pé em contato com o solo.
• Passo: distância entre os dois toques no solo, um de cada pé.
• Marcha: sequência de repetições de movimento dos membros para mover o corpo para frente
enquanto mantém a estabilidade no apoio. Para realizar a marcha, o corpo humano integra os
movimentos dos vários segmentos corporais e controla a atividade muscular para que o gasto
energético seja mínimo.
• Ciclo da marcha ou passada: corresponde a uma sequência simples do apoio e avanço de um

único membro, ou seja, o ciclo da marcha é o intervalo entre dois toques com o mesmo pé no solo.
O ciclo de marcha é dividido em duas fases:
53
Unidade I
— Apoio: pé encontra-se em contato com o solo.
— Balanço: pé é elevado do solo para o avanço do membro.

Passada esquerda
Passo esquerdo
Passo direito
Passada direita
Figura 25 – Duas passadas (dois ciclos da marcha), uma direita e outra esquerda. O comprimento da passada direita é a distância
entre o ponto de apoio do calcanhar direito e o próximo apoio do calcanhar direito. A passada esquerda é a distância entre o
ponto do apoio do calcanhar esquerdo e o próximo apoio do calcanhar esquerdo. O comprimento do passo direito é a
distância entre o apoio do calcanhar esquerdo até o ponto de apoio do calcanhar direito e o comprimento do passo
esquerdo é a distância entre o apoio do calcanhar direito e o próximo apoio do calcanhar esquerdo
3.1.2 Fases da marcha
Fase de apoio
A fase de apoio é subdividida em três períodos:
• Duplo apoio inicial (primeiro duplo apoio): início da fase de apoio com os dois pés no solo.
Nessa fase ocorre o toque do pé no solo até o desprendimento do pé oposto.
• Apoio simples: um único membro deve suportar todo o peso corporal que avança sobre o pé que
está apoiado no solo.
• Duplo apoio final (segundo duplo apoio): toque do pé oposto no solo até o final da fase de apoio.
No primeiro duplo apoio ocorrem dois eventos importantes:
• Contato inicial: quando o pé toca o solo com o calcanhar.
• Resposta à carga: se prolonga até o desprendimento do pé oposto do solo.
Esses dois eventos têm como objetivo a absorção do choque e a estabilidade para a recepção do
peso corporal, pois a transferência de carga de um membro inferior para o outro ocorre de forma muito
rápida. O objetivo do primeiro período da fase de apoio é a aceitação da carga.
Após a fase de primeiro duplo apoio, há o segundo período da fase de apoio, que tem o objetivo de
garantir continuidade do deslocamento anterior do corpo sobre o pé apoiado. Na segunda fase de apoio,
ocorrem os seguintes eventos:
54
• Médio apoio: inicia-se com a saída do pé contralateral do solo e continua até que o peso corporal
esteja exatamente sobre a região anterior do pé apoiado.
• Apoio terminal: tem início com a elevação do calcanhar do pé apoiado e se estende até o contato
inicial do pé oposto.
No segundo duplo apoio ocorre o pré-balanço, que se inicia com o contato inicial do pé oposto e
se estende até o desprendimento do pé apoiado. Nele ocorre a diminuição brusca da carga do membro
apoiado e sua preparação para a fase de balanço.
Fase de balanço
É dividida em três eventos:
• Balanço inicial: tem início quando o pé é desprendido do solo e se prolonga até quando o pé em
balanço se encontra em oposição ao pé que está em apoio.
• Balanço médio: tem início com o pé em balanço exatamente oposto ao pé em apoio e termina
com o membro inferior em balanço à frente do membro inferior em apoio com tíbia verticalizada
em relação ao solo.
• Balanço terminal: tem início com a tíbia verticalizada em relação ao solo e continua até o novo
contato inicial.
Observação
O balanço inicial e médio tem o objetivo de promover o avanço do

membro inferior e a liberação do pé do solo.
Após o balanço terminal, o avanço do membro é completado com o movimento anterior da perna
em relação à coxa para a conclusão da progressão do membro e preparação para se iniciar um novo
ciclo de marcha. A descrição da marcha sempre se refere aos acontecimentos que ocorrem dentro do
período de um único ciclo da marcha, supondo-se que os ciclos sucessivos são todos semelhantes (em
um indivíduo saudável).
Quanto maior a velocidade da marcha, menores serão os períodos de duplo apoio e maiores
os períodos de apoio simples. Quando os períodos de duplo apoio desaparecem e são substituídos
por períodos em que ambos os pés estão fora do solo, tais eventos são chamados de períodos de
duplo balanço, e a marcha passa a ser considerada uma corrida.
A fase de apoio da marcha corresponde a 60% do ciclo da marcha e fase de balanço, a 40%. A figura
a seguir apresenta as fases da marcha e suas subdivisões.
55
Unidade I
Ciclo da marcha
Fases
Apoio Balanço
(60%) (40%)
Tarefas
Aceitação do peso Apoio Avanço do membro

Períodos
Resposta à
Contato inicial Apoio médio Apoio terminal Balanço inicial Balanço médio
carga
Balanço
Pré-balanço terminal
Figura 26 – Fases da marcha e suas subdivisões
Fase de apoio Fase de balanço
Figura 27 – Fases da marcha. O membro inferior marcado com

a cor cinza-escuro representa um ciclo da marcha
Contato inicial: 0-2% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Começa com a primeira parte do pé a tocar o solo.
• Objetivo: iniciar o apoio com o rolamento do calcanhar.
• Membro inferior contralateral está no final do apoio terminal.
• Quadril: flexão.
• Joelho: extensão.
• Tornozelo: neutro.
56
Figura 28
Resposta à carga: 0-10% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Período de duplo apoio inicial.
• Início: contato inicial.
• Fim: outro pé eleva-se para o balanço (pré-balanço).
• Transferência de peso.
• Importante para a absorção do impacto, descarga de peso e progressão anterior.
• Joelho: flexão.
• Tornozelo: flexão plantar.
Figura 29
Apoio médio: 10%-30% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: retirada do membro inferior contralateral do solo.
• Fim: até o peso estar alinhado sobre o pé de apoio.
• Quadril: extensão.
57
Unidade I
• Tornozelo: dorsiflexão.
Figura 30
Apoio terminal: 30%-50% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: quando o calcanhar sai do solo.
• Fim: quando o calcanhar contralateral alcança o solo.
• Quadril: extensão.
• Tornozelo: dorsiflexão.
Figura 31
Pré-balanço: 50%-60% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: contato inicial do outro pé.
• Fim: quando os dedos ipsilaterais (do mesmo lado) saem do solo.

58
Figura 32
Balanço inicial: 60%-73% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: quando o membro inferior deixa o solo.
• Fim: quando o membro inferior se opõe ao membro inferior de apoio.
Figura 33
Balanço médio: 73%-87% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: final do balanço inicial.
• Fim: quando a tíbia se encontra verticalmente.
• Quadril: fletindo.
• Joelho: diminui a flexão.
59
Unidade I
Figura 34
Balanço terminal: 87%-100% do ciclo da marcha (figura a seguir):
• Início: quando a tíbia se verticalmente.
• Fim: quando o pé toca o solo.
• Quadril: fletindo.
Figura 35
3.1.3 Requisitos para a marcha
Para que a marcha ocorra de forma adequada, na velocidade e ritmo normais, alguns requisitos
são necessários:
• Integridade musculoesquelética: inclui ossos, articulações e músculos.
• Controle neurológico: recepção e integração de mensagens, localização do corpo no espaço,

quando e para onde mover (visuais, vestibulares, auditivas, sensitivas, motoras).
• Equilíbrio: capacidade de assumir e manter ortostatismo.
• Locomoção: capacidade de iniciar e manter marcha rítmica.

60
3.1.4 Exigências para a locomoção bem-sucedida
• Progressão
— Garantida por um padrão locomotor básico.
— Padrões rítmicos de ativação dos músculos.
• Estabilidade
— Estabelecer e manter uma postura adequada.
— Estabilidade dinâmica.
• Adaptação
— Objetivos do indivíduo.
— Demandas do ambiente.
Observação
A marcha é uma meta funcional para a maioria dos pacientes.

É necessário identificar problemas que limitem ou impeçam a deambulação
para melhorar ou promover a marcha ao paciente.
3.2 Métodos de avaliação da marcha
Para estabelecermos metas terapêuticas adequadas ou a fim de otimizar o desenvolvimento

e a implementação de um plano terapêutico dirigido para melhora ou restauração da marcha de
um paciente, o profissional precisa ser capaz de avaliar corretamente a deambulação do indivíduo.
A avaliação deve envolver:
• Descrição apurada do padrão de marcha e suas variáveis.
• Identificação e descrição de todos os desvios da marcha.
• Análise de desvios e identificação dos mecanismos responsáveis pela produção das anormalidades
da marcha.
• Determinação da necessidade do uso de dispositivos auxiliares para a marcha.
61
Unidade I
Além disso, a avaliação deve fornecer dados objetivos que podem ser utilizados como base para a
formulação de metas terapêuticas ideais e para a avaliação do progresso do paciente no tratamento do
padrão de marcha.
O tipo de análise da marcha selecionada pelo clínico vai depender do propósito da análise, do tipo
de equipamento disponível, do conhecimento, das habilidades e da experiência do profissional. Os
propósitos da análise da marcha podem envolver os seguintes itens:
• Avaliação da adequação de uma prótese de membro inferior.
• Comparação dos efeitos de diferentes tipos de dispositivos auxiliares.
• Determinação da necessidade de um dispositivo ortótico.
• Avaliação da necessidade do aumento da resistência à fadiga ou velocidade da marcha.
Para que seja determinada a necessidade de um ajustamento ortótico, o profissional também precisa
avaliar as forças que atuam durante a marcha. Para determinar se o paciente deve aumentar a resistência
deambulatória, precisa avaliar as variáveis de tempo distância, bem como os parâmetros fisiológicos.
O tipo de equipamento necessário para o desempenho de uma análise da marcha depende do propósito
da análise, da disponibilidade do equipamento e da quantidade de tempo de que o profissional dispõe. O
equipamento usado em uma análise da marcha pode ser simples, como lápis e papel; ou complexo, como
um sistema visual eletrônico com plataformas de força, como nos laboratórios de marcha.
O conhecimento, a habilidade e as experiências do profissional são ingredientes essenciais em

qualquer análise da marcha. Ele deve conhecer os tipos de análise disponíveis e quais métodos de
avaliação são confiáveis e válidos, de modo que possa ser selecionado o mais apropriado. Além disso,
precisa dominar a cinemática e cinética da marcha, bem como o controle neural (controle neurológico)
da marcha humana e patológica, para que, enfim, possa analisar e interpretar os dados obtidos a partir
de uma avaliação.
Lembrete
Órtese se refere a qualquer aparelho externo utilizado para imobilizar,

posicionar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral.
Os tipos de análise da marcha podem ser classificados sob duas grandes categorias:
• Cinemática da marcha: são empregadas na descrição de padrões de movimento sem considerações

quanto às forças envolvidas na produção do movimento.
• Cinética da marcha: são empregadas na determinação de forças envolvidas na marcha.

62
Em algumas circunstâncias, variáveis da cinética e cinemática da marcha podem ser avaliadas em

uma mesma análise.
Uma análise cinemática da marcha consiste em uma descrição do movimento do corpo como um
todo e/ou dos segmentos corporais com relação uns aos outros durante a marcha. A análise cinemática
da marcha pode ser qualitativa (descreve as características da marcha) ou quantitativa (descreve
variáveis da marcha, tais como tempo, número de passos, entre outros).
O método mais comum empregado na clínica é a análise qualitativa da marcha. Esse método
usualmente requer apenas pequena quantidade de equipamento e tempo pequeno para a avaliação
da marcha. A primeira variável avaliada em uma análise cinemática qualitativa é o deslocamento, que
relata a descrição de padrões de movimento, desvios da normalidade, posturas corporais e ângulos
articulares em pontos específicos do ciclo da marcha.
O deslocamento linear (deslocamento retilíneo) é medido em metros, enquanto o deslocamento

rotacional (deslocamento angular) é medido em graus. Um exemplo de deslocamento rotacional seria a
quantidade ocorrente de flexão e extensão de joelho durante o ciclo da marcha.
A avaliação adequada da marcha requer:
• Local adequado.
• Anamnese (história da moléstia pregressa e da moléstia atual – HMP e HMA).
• Goniometria.
• Força muscular.
• Avaliação postural.
3.2.1 Análise observacional (exame visual)
O método mais comum e prático para a análise da marcha é a observação clínica. O conhecimento das
características das fases da marcha permite analisar qualitativamente o padrão de marcha apresentado
por um indivíduo. A análise observacional permite extrair velocidade (cronometrando-se o tempo para
percorrer uma distância conhecida) e cadência (contando quantos passos são dados em certo tempo).
O podograma (impressão da planta dos pés) permite conhecer o comprimento do passo (passada) e o
padrão de apoio sobre os pés. O uso de eletrogoniômetros acoplados às articulações fornece informações
sobre os ângulos articulares durante o movimento. Algumas de suas vantagens e desvantagens são:
• De execução fácil, rápida, simples e de baixo custo.
• É transitório (sem registro), não detecta eventos rápidos e não se observam forças, vetores ou
atividade muscular. Depende também da experiência do observador.
63
Unidade I
3.2.2 Análise por videotape
A análise por videotape é uma sofisticação da análise observacional e consiste na filmagem da

marcha do indivíduo. Essa análise possibilita a repetição da marcha várias vezes, por meio do registro
para comparação pré e pós-tratamento, e também a análise em câmera lenta.
Hoje, os modernos sistemas automáticos de rastreamento de movimento captam a imagem e

transferem-na ao computador, que se encarrega de extrair todos os dados cinemáticos. Para a captação
da imagem, marcas especiais são acopladas a pontos anatômicos do paciente, os quais o computador
utiliza para construir um modelo tridimensional do corpo durante a ação da marcha.
Para a análise cinética da marcha, plataformas de força instaladas no piso fornecem informações
sobre a pressão do pisar durante o andar do paciente e um computador calcula as forças envolvidas
que resultaram nesta pressão. Uma variação destas plataformas são os sistemas de palmilha,
colocadas dentro do calçado do indivíduo, que também fornecem informações da cinética. Algumas
de suas vantagens e desvantagens são:
• Visualiza-se os eventos em baixa velocidade, reduz o número de vezes do exame e permite mostrar
os resultados ao paciente. Também fornece uma análise completa dos aspectos da marcha.
• Método de difícil acesso aos pacientes, pois tem alto custo.
Figura 36 – Laboratório de marcha
64
3.2.3 Eletromiografia dinâmica
A eletromiografia dinâmica (EMG) pode ser realizada por eletrodos de superfície (na pele) ou
intramusculares. A escolha do método depende da indicação e da avaliação desejada, e a escolha
envolve vantagens e desvantagens para ambas as técnicas. O aparelho pode receber os sinais elétricos
musculares através de cabos, ou por radiotelemetria (método de avaliação de distâncias por meio de
ondas eletromagnéticas). Os cabos limitam o paciente ao comprimento deles, porém é uma forma mais
barata e confiável de transmitir a informação.
A radiotelemetria libera o paciente da estação analisadora, mas é mais cara e sofre interferência
de ondas eletromagnéticas do ambiente. A análise do gasto energético durante a marcha é um
importante indicador da eficiência da deambulação e geralmente envolve equipamentos capazes
de medir metabólitos do esforço, como gases expirados, lactato sérico, entre outros. Uma inferência
indireta pode ser feita por fórmulas que consideram a frequência cardíaca. Algumas de suas vantagens
e desvantagens são:
• Registra a ação muscular durante a marcha e análise do gasto energético.
• Método de difícil acesso aos pacientes, pois tem alto custo. Também pode ocorrer interferência de
ondas eletromagnéticas.
EMG - Vasto medial direito EMG - Reto femoral direito EMG - Vasto lateral direito
2000 2000 2000
1000 1000 1000
0 0 0
-1000 -1000 -1000
-2000 -2000 -2000

-3000 -3000 -3000
EMG - Bíceps femoral c. longa direito EMG - Sem tendinoso direito

2000 2000
1000 1000
0 0
-1000 -1000
-2000 -2000
-3000 -3000
AC SM PB BI BM BF AC SM PB BI BM BF
Figura 37 – Gráfico de eletromiografia dinâmica. Exemplo da ativação

de grupos musculares extensores e flexores do joelho
65
Unidade I
4 MARCHA PATOLÓGICA
Um padrão anormal de marcha pode trazer consequências significativas aos pacientes, tais como:
• Aprendizagem do não uso (deixa de utilizar o membro ou os membros afetados).
• Gasto energético maior durante a marcha.
• Restrições musculares, articulares.
• Não permite atividades funcionais.
• Plasticidade negativa (aprendizado incorreto do movimento).
• Sobrecarrega o membro inferior sadio.
• Percepção anormal da marcha.
• Perda da ritmicidade da marcha.
• Diminuição da velocidade da marcha.
4.1 Tipos
4.1.1 Marcha ebriosa
A marcha atáxica cerebelar (marcha ebriosa) lembra a de um indivíduo em estado de embriaguez

alcoólica. É decorrente de um distúrbio cerebelar, sendo irregular e instável. Nela, produz-se uma perda
do sentido da posição por alteração de sensibilidade profunda originando movimentos incontrolados.
Na fase final de oscilação da marcha existem movimentos desiguais e uma colocação inadequada dos
pés no solo devido à alteração de equilíbrio.
Características:
• Comumente a perna do lado mais afetado é elevada excessivamente durante a fase de balanço
por flexão excessiva do quadril e joelho, e depois desce abruptamente e com força incontrolável.
• A trajetória de andar, muitas vezes, se desvia de forma irregular e os pacientes têm dificuldade em
parar, especialmente se for realizada rapidamente.
• Apresenta base alargada, passos irregulares, oscilantes e rápidos.
• O tronco desloca-se em blocos com oscilações laterais, o que impede a marcha em linha reta e
caracteriza a marcha ebriosa.
66
• Apresenta desequilíbrio, que piora com mudanças no movimento/repouso, como levantar-se

rapidamente, ou mudanças de direção.
• Redução na velocidade do passo.
• Tremor na amplitude de movimento.
4.1.2 Marcha atáxica sensorial (talonante)
A marcha atáxica sensorial (talonante) é semelhante à marcha cerebelar (insegura e titubeante).

Entretanto, o indivíduo precisa se basear na visão ao andar, devido a uma lesão neurológica que
causou alteração na sensibilidade profunda (propriocepção) do paciente. Esse tipo de marcha ocorre
em neuropatias que afetam a sensibilidade profunda e percepção vibratória, por conta de lesões no
corno posterior da medula (fascículo grácil e cuneiforme). Essa marcha foi descrita primeiramente nos
pacientes com neurossífilis (tabes dorsalis).
Características:
• Base alargada.
• Olhar voltado para o solo em relação aos pés.
• Perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, fazendo o paciente arremessar e bater
o pé com força no solo.
• Marcha insegura com passos desordenados.
• Muitos passos são acompanhados por um ruído audível.
4.1.3 Marcha ceifante (hemiplégica)
Na marcha hemiplégica ou hemiparética, a disfunção motora decorrente do acidente vascular

cerebral (AVC) é um dos sinais clínicos mais óbvios da doença. Durante a marcha, o paciente adquire
uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior no hemicorpo
acometido, não conseguindo fazer a flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão do
tornozelo, que normalmente é realizado durante uma marcha típica. Esse tipo de paciente balança
a perna hemiplégica para fora e para frente em círculo (circundução) ou empurra-se para frente. Além
disso, o membro superior afetado é carregado junto ao tronco (aumento do tônus do membro superior)
para manutenção do equilíbrio durante a marcha.
Características (todas ocorrendo no lado acometido):
• Marcha realizando circundução do quadril na fase de balanço.
67
Unidade I
• Membro inferior em extensão.
• Tornozelo em inversão.
• Membro superior rígido e em flexão devido ao aumento do tônus.
• Descarga de peso no lado sadio.
• Alteração da velocidade da marcha e no número de passos.
• Alteração do equilíbrio dinâmico.
• Uso de órtese para membro inferior ou bengala, por vezes.
4.1.4 Marcha do PC diparético (marcha em tesoura, crouch ou agachamento)
Na marcha em tesoura ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando

uma adução das coxas durante a marcha, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do
outro (marcha em tesoura). Esse tipo de marcha é bastante comum em pacientes com espasticidade
grave dos membros inferiores, principalmente os que têm diparesia espástica (paralisia cerebral,
síndrome de Little).
Características:
• Hipertonia da musculatura extensora dos membros inferiores.
• Pernas se cruzam uma na frente da outra durante a marcha (marcha em tesoura).
• Pés se arrastam devido à espasticidade em membros inferiores.
• Quadris em rotação interna.
• Joelhos encontram-se em flexão.
• Tornozelos em inversão.
• Uso de órteses (goteira) para membros inferiores, por vezes.
• Uso de andador ou muletas canadenses, por vezes.
4.1.5 Marcha parkinsoniana ou festinante
A marcha parkinsoniana é observada em pacientes com doença de Parkinson. O paciente apresenta

marcha com uma postura típica de flexão da cabeça, tronco, ombros e cotovelos, punhos, joelhos e
68
tornozelos (postura de esquiador), com passos curtos de maneira lenta, rígida e arrastada. O balanceio
característico da cintura escapular também fica comprometido.
Os pacientes ficam de pé imóveis e rígidos, com escassos movimentos automáticos dos membros
e uma expressão facial fixa, como máscara, e piscando raramente. Embora os braços se mantenham
imóveis, há frequentemente um tremor afetando os dedos e o punho. A locomoção para frente pode
levar a passos sucessivamente mais rápidos, podendo haver quedas. Esse tipo de andar cada vez mais
rápido é chamado de festinação.
Características:
• Andar em bloco (sem dissociação de cinturas).
• Cabeça e tronco inclinados para frente (perda de ajustes posturais).
• Passos curtos e rápidos (petit pas).
• Alteração do equilíbrio dinâmico.
• Adota postura de esquiador.
• Pode haver tremores em punho e dedos (tremor característico do Parkinson).
• Dificuldades específicas para iniciar o movimento da marcha e virar-se (alteração no

planejamento motor).
• Pode ocorrer a interrupção súbita da marcha frente a obstáculos, alteração conhecida como
congelamento ou freezing.
4.1.6 Marcha escarvante
Na marcha escarvante, o paciente apresenta um caminhar arrastando a ponta dos pés no solo,
caracterizado pela fraqueza na dorsiflexão. Ele tenta fazer uma compensação elevando os joelhos na
tentativa de não arrastar os pés. É a marcha proveniente de lesões dos nervos periféricos, radiculites,
polineurites e poliomielites.
Características:
• Apresenta déficit na dorsiflexão durante a marcha, arrastando a ponta dos pés no solo.
• Fraqueza nos dorsiflexores do tornozelo.
• Flexão exagerada de quadril e joelho para compensar a alteração na dorsiflexão durante a marcha.
69
Unidade I
4.1.7 Marcha em Trendelenburg
A marcha em Trendelenburg é causada pela fraqueza dos músculos glúteo médio e mínimo. A
paralisia pode surgir por lesão nervosa do nervo glúteo superior ou por fraqueza muscular após uma
lesão neurológica ou ortopédica.
Características:
• Tendência a ter queda do quadril para o lado oposto da lesão durante a fase de apoio da marcha.
• Para evitar a queda, o paciente move o centro de gravidade para o lado afetado pelo movimento
do tronco e cabeça nessa direção.
• Alteração do equilíbrio durante a marcha.
4.1.8 Marcha miopática/anserina
Na marcha anserina, o paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando
os quadris de um lado para o outro a cada passo, deslocando o tronco lateralmente, assemelhando-se ao
pato quando anda (conhecido como andar do pato). Além disso, apresenta base alargada e hiperlordose
lombar (aumento na curvatura lombar). É frequente nas miopatias (doenças neuromusculares) com
fraqueza da musculatura da cintura pélvica, principalmente dos músculos glúteos médios.
Características:
• Base alargada.
• Alteração do equilíbrio durante a marcha.
• Queda lateral dos quadris a cada passo.
• Tronco deslocando-se lateralmente a cada passo.
• Hiperlordose lombar.
• Fraqueza muscular, principalmente em glúteos.
• Diminuição da velocidade da marcha.
Observação
Para avaliação e tratamento da marcha patológica, o profissional

deve ter amplo conhecimento da marcha humana normal. Deve também
conhecer as doenças que podem causar alterações na marcha, para que ela
receba uma avaliação precisa.
70
Saiba mais
Para saber mais sobre as as marchas patológicas, leia o livro:
PERRY, J. Análise de marcha: marcha normal, marcha patológica,

sistemas – volumes I, II e III. São Paulo: Manole, 2004.
Resumo
As avaliações neurológicas adulta e infantil são componentes

importantes para a realização do diagnóstico fisioterapêutico e para traçar
metas de tratamento dos pacientes. A avaliação do nível de consciência
deve englobar uma descrição do estado de alerta do paciente em resposta
a estímulos verbais e dolorosos. O objetivo dessa avaliação é determinar
o grau de alteração do nível de consciência e ter um parâmetro clínico
evolutivo e prognóstico. A escala de coma de Glasgow é uma escala
padronizada utilizada para avaliação do nível de consciência em pacientes
vítimas de traumatismo cranioencefálico.
As afasias, agnosias e apraxias são condições decorrentes de uma

lesão cerebral. As agnosias e apraxias são de difícil diagnóstico, por isso
o profissional deve reconhecer e saber avaliar esse déficit após uma
lesão neurológica.
Para avaliação da função cognitiva dos pacientes neurológicos, os

testes mais utilizados são o Miniexame do estado mental e a Avaliação
cognitiva montreal (MoCA), os quais proporcionam um panorama geral
do estado mental do paciente e podem trazer aferições importantes na
avaliação e no tratamento dos pacientes.
Os nervos cranianos desempenham três funções principais: fornecem

informação motora para os músculos da face, dos olhos, língua, maxilares
e para os músculos cervicais; transmitem informação somatossensorial
originada na pele e nos músculos da face, da articulação temporomandibular,
além de informação sensorial especial, relacionada à sensibilidade visual,
auditiva, vestibular, olfativa, gustativa e visceral e fornecem regulação
parassimpática de frequência cardíaca, da pressão arterial, da respiração e
digestão. Dessa forma, sua avaliação pode trazer informações importantes
a respeito das alterações apresentadas no paciente.
71
Unidade I
A avaliação da sensibilidade é muito importante, pois influencia o

desempenho motor, e alterações da sensibilidade podem trazer prejuízos à
função. A avaliação do tônus muscular visa identificar a tensão de repouso
e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo. A coordenação é a
capacidade de executar movimentos regulares acurados e controlados e
também pode influenciar no movimento dos pacientes.
Por fim, a marcha humana pode ser afetada por doenças ou lesões e,
portanto, a meta de muitos programas terapêuticos fisioterápicos consiste
em restaurar ou melhorar o estado deambulatório dos pacientes. Dessa
forma, identificar alterações e os tipos de marcha patológica são de extrema
importância na avaliação funcional do paciente.
Exercícios
Questão 1. (Cebraspe, 2017) A escala de coma de Glasgow (ECG) é um método destinado a analisar
o nível de consciência, com o intuito de definir o estado neurológico de pacientes com lesões cerebrais
agudas. O uso desse recurso logo após um trauma é frequente, tendo como finalidade auxiliar no
prognóstico da vítima e prever eventuais sequelas. De acordo com a ECG, ao se avaliar um paciente são
levadas em consideração as respostas:
A) Sensitiva e motora, apenas.
B) Ocular, verbal e sensitiva.
C) Ocular, verbal e motora.
D) Verbal, sensitiva e motora.
E) Ocular, sensitiva e motora.
Resposta correta: alternativa C.
Análise da questão
A utilização da escala de coma de Glasgow deve ser considerada somente para vítimas de traumatismo
craniano e/ou com rebaixamentos neurológicos. A escala tem como padrão: resposta ocular, resposta
verbal e resposta motora.
72
Questão 2. (Avape-SP, 2013) Qual das alternativas a seguir é incorreta e não corresponde às
características da afasia citada?
A) Afasia de Wernicke: fala fluente, compreensão alterada, dificuldade na nomeação.
B) Afasia global: alteração de toda linguagem, estereotipia, compreensão comprometida.
C) Afasia de Broca: apraxia de fala, dislexia, estereotipia, difícil articulação, frases reduzidas.
D) Afasia anômica: linguagem fluente, boa compreensão, dificuldade de nomear na fala espontânea.
E) Afasia de condução: pode ser uma evolução da afasia de Broca, fala fluente com repetição
comprometida.
Resposta correta: alternativa E.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta.
Justificativa: pacientes com afasia de Wernicke geralmente não entendem o que está sendo falado
e muitas vezes não percebem que as outras pessoas não conseguem compreendê-los.
B) Alternativa correta.
Justificativa: na afasia global há dificuldade de compreensão e produção de linguagem,

correspondendo à forma mais grave de afasia.
C) Alternativa correta.
Justificativa: na afasia de Broca ocorre dificuldade para se expressar e limitações em achar as

palavras; assim, são ditas frases muito curtas e há omissão de palavras.
D) Alternativa correta.
Justificativa: a afasia anômica se caracteriza por uma linguagem expressiva fluente, com articulação
e estrutura normais, mas com dificuldade na evocação de palavras.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: na afasia de condução, a compreensão está relativamente preservada e a fala (área de

Broca) é fluente e espontânea. Entretanto, existe incapacidade de repetir as palavras corretamente.
73

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Avaliação Funcional

Autora: Profa. Juliana Barbosa Corrêa

Professora de estágio na clínica de fisioterapia da UNIP, é docente do curso de Fisioterapia na mesma

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

C824a Corrêa, Juliana Barbosa.

Avaliação Funcional / Juliana Barbosa Corrêa. – São Paulo:

180 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

1. Avaliação neurológica. 2. Exame de marcha. 3. Avaliação

Prof. Fábio Romeu de Carvalho

Profa. Melânia Dalla Torre

Prof. Dr. Yugo Okida

Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez

Unip Interativa – EaD

Profa. Elisabete Brihy

Material Didático – EaD

Incialmente, é estudado o sistema neuromotor adulto e infantil e o exame da marcha normal e

Posteriormente, passaremos ao estudo do exame da marcha normal e da marcha patológica. A marcha

Serão abordadas as avaliações do sistema respiratório e cardiovascular, sabendo que alterações

1.1 Exame da consciência

Estar consciente é ter conhecimento de si próprio e do ambiente ao redor. Estados alterados

1.1.2 Letargia e estupor

Estados intermediários de alteração da consciência podem anteceder a instalação do quadro de

1.1.3 Morte encefálica

Apesar de o profissional da área fazer a avaliação neurológica do

Para saber mais sobre estados alterados de consciência, leia o capítulo

RABELLO, G. D. Coma e estados alterados de consciência. In: NITRINI,

1.1.4 Fisiopatologia dos níveis de consciência

1.1.5 Abordagem diagnóstica

O exame do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, da pele e de outros sistemas pode

• Tamanho e resposta pupilar à luz.

• Motricidade ocular espontânea ou reflexa.

• Resposta motora esquelética.

1.1.6 Avaliação do nível de consciência: escala de coma de Glasgow

GLASGOW COMA SCALE (GCS). Recording the Glasgow Coma Scale.

Escala de coma de Glasgow

(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.

(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.

(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, o local e a data.

(2) Sons: somente produz gemidos.

(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo (descerebração).

Figura 1 – Locais para estimulação física na resposta verbal

Figura 2 – Postura de decorticação (A) e descerebração (B) após estímulo doloroso

Reação pupilar (atualização 2018):

(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz.

(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.

(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.

III Nervo (uncal)

Figura 3 – Possíveis achados patológicos das pupilas no coma

Como utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente:

• Verificar: identificar fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente.

• Analisar a reatividade pupilar (atualização 2018): suspender cuidadosamente as pálpebras do

A escala de coma de Glasgow deve ser aplicada e avaliada pelo

1.2 Exame das funções corticais

1.2.2 Afasia sensitiva ou afasia de Wernicke

1.2.3 Afasia motora ou de Broca

Figura 4 – Área em amarelo: área de Broca; área em azul: área de Wernicke

1.2.4 Afasia mista ou global

As apraxias se referem ao comprometimento na realização de movimentos intencionais, os quais

A apraxia é considerada um sintoma relevante para a reabilitação dos pacientes neurológicos,

Para avaliar as apraxias, recomenda-se que os pacientes façam tarefas

1.2.6 Apraxia ideomotora

Refere-se a um distúrbio na realização de gestos simples ou simbólicos, sem a utilização de