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Fundamentos de

Saúde Coletiva
Autor: Prof. Alexandre Cavalcante de Queiroz
Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca
Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Professor conteudista: Alexandre Cavalcante de Queiroz

Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em 1996. Especialista em Endodontia
pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), em 1998. Mestre em Ciências Biológicas (Área de Microbiologia) pela
Universidade de São Paulo (USP), em 2001. Doutor em Patologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista
(UNIP), em 2017. Desde 2001, é professor titular da UNIP.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Q3f Queiroz, Alexandre Cavalcante.

Fundamentos de Saúde Pública / Alexandre Cavalcante Queiroz


– São Paulo: Editora Sol, 2020.

108 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e


Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.

1. Saúde pública. 2. Poluição. 3. Doenças. I. Título.

CDU 614

U504.42 – 20

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Unip Interativa – EaD

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Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli

Material Didático – EaD

Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)

Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos

Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto

Revisão:
Willians Calazans
Jaci Albuquerque
Sumário
Fundamentos de Saúde Coletiva

APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................9

Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL............................................................................................ 11
1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro..................................................................................... 11
1.1.1 Antecedentes do SUS..............................................................................................................................11
1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS)........................................................................ 13
1.1.3 Definição de SUS...................................................................................................................................... 15
1.1.4 Direito a saúde.......................................................................................................................................... 15
1.1.5 Processo de implantação do SUS...................................................................................................... 15
1.1.6 Princípios doutrinários do SUS.......................................................................................................... 16
1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS................................................................................ 18
1.1.8 Complementariedade do setor privado.......................................................................................... 19
1.1.9 Atribuições do SUS.................................................................................................................................. 19
1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB).............................................................................................. 20
2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS............................................................................................................... 21
2.1 O que é ser gestor do SUS?............................................................................................................... 21
2.2 Qualificação de gestores do SUS.................................................................................................... 22
2.3 Funções dos gestores do SUS........................................................................................................... 22
2.3.1 Comissões intergestores na saúde.................................................................................................... 24
2.3.2 Conselhos participativos na saúde................................................................................................... 25
2.4 Estrutura do SUS................................................................................................................................... 26
2.5 Financiamento do SUS........................................................................................................................ 27
2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS....................................... 28
2.7 Pactos pela saúde.................................................................................................................................. 29
3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS........................................................................................... 31
3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado............................... 31
3.2 Contratualização e sua aplicabilidade na gestão da atenção primária à saúde......... 32
3.3 Público e privado................................................................................................................................... 33
4 POLUIÇÃO AMBIENTAL................................................................................................................................... 34
4.1 Saúde ambiental.................................................................................................................................... 34
4.1.1 Princípios de saúde ambiental........................................................................................................... 35
4.2 Saneamento ambiental....................................................................................................................... 37
4.2.1 Ações de saneamento ambiental...................................................................................................... 37
4.3 Qualidade e eficiência dos serviços de saneamento............................................................... 38
4.4 Vigilância ambiental (VA)................................................................................................................... 38
4.4.1 Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiagua)................................. 40
4.4.2 Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo)................ 40
4.4.3 Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar)............................ 40
4.4.4 Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim)..............40
4.4.5 Vigilância em saúde ambiental relacionada a fatores físicos (Vigifis)............................... 41
4.4.6 Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres
naturais (Vigidesastres)..................................................................................................................................... 41
4.5 Água na natureza.................................................................................................................................. 41
4.5.1 Sistemas de abastecimento................................................................................................................. 42
4.6 Poluição da água................................................................................................................................... 42
4.6.1 Relação da água com a saúde humana.......................................................................................... 43
4.7 Doenças de veiculação hídrica......................................................................................................... 43
4.8 Tratamento da água............................................................................................................................. 45
4.8.1 Sistemas de tratamento........................................................................................................................ 45
4.9 Tratamento de esgoto (águas residuais)...................................................................................... 49
4.9.1 Tratamento primário do esgoto......................................................................................................... 49
4.9.2 Tratamento secundário do esgoto.................................................................................................... 50
4.9.3 Tratamento terciário do esgoto......................................................................................................... 52
4.10 Considerações importantes sobre a água................................................................................. 53

Unidade II
5 POLUIÇÃO DO SOLO........................................................................................................................................ 60
5.1 Agrotóxicos.............................................................................................................................................. 60
5.1.1 Agrotóxicos e poluição.......................................................................................................................... 60
5.2 Mineração................................................................................................................................................. 62
5.2.1 Mineração e poluição............................................................................................................................. 62
5.3 Resíduos sólidos..................................................................................................................................... 64
5.3.1 Conceitos importantes.......................................................................................................................... 65
5.3.2 Classificação dos resíduos sólidos..................................................................................................... 68
5.3.3 Saneamento básico................................................................................................................................. 69
5.3.4 Destino dos resíduos sólidos............................................................................................................... 70
6 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA............................................................................................................................. 78
6.1 Atmosfera e poluição........................................................................................................................... 78
6.2 Poluente.................................................................................................................................................... 78
6.2.1 Alguns poluentes e seus efeitos........................................................................................................ 78
6.3 Poluidor..................................................................................................................................................... 79
6.4 Instrumentos administrativos para a prevenção da poluição do ar................................. 79
6.5 Normas de fixação de padrões de qualidade do ar................................................................. 79
6.6 Impactos da poluição na saúde pública...................................................................................... 80
6.7 Aquecimento global............................................................................................................................. 80
6.7.1 Efeito estufa............................................................................................................................................... 80
6.7.2 Protocolo de Quioto............................................................................................................................... 81
6.8 Impactos da mudança climática..................................................................................................... 81
6.8.1 Doenças....................................................................................................................................................... 81
6.8.2 Desmatamento e emissão de dióxido de carbono..................................................................... 82
6.8.3 Outros fenômenos atmosféricos....................................................................................................... 82
6.9 Principais problemas de saúde ambiental................................................................................... 83
6.9.1 Uso e transporte de energia................................................................................................................ 84
7 PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (PRONAN).......................................... 84
7.1 Histórico das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde no Brasil....................84
7.2 Antecedentes das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde.................. 85
7.3 Abordagem tecnocrática nas políticas de alimentação e nutrição (1960‑1980)..................86
7.4 Redemocratização em favor da resolução dos dilemas sociais
(1980 em diante)........................................................................................................................................... 88
8 VETORES DE DOENÇAS................................................................................................................................... 92
8.1 Principais vetores e doenças que transmitem........................................................................... 92
8.2 Manejo integrado de vetores (MIV)............................................................................................... 93
8.3 Controle de vetores.............................................................................................................................. 93
8.3.1 Controle biológico................................................................................................................................... 94
8.3.2 Controle mecânico ou ambiental...................................................................................................... 94
8.3.3 Controle químico..................................................................................................................................... 94
APRESENTAÇÃO

Nosso propósito é apresentar os fundamentos básicos da saúde coletiva. Ela é o efeito das interações
socioeconômicas de uma sociedade com o ambiente e o quanto isso pode influenciar a salubridade de
uma região ou de uma comunidade. Ao contrário das demais áreas de saúde que tendem a possuir um
caráter de tratamento, a saúde coletiva tem como objetivo principal prevenir o desenvolvimento ou a
disseminação de patologias e demais problemas de saúde, por meio da implantação de perfis sanitários
condizentes com a cultura e a necessidade de uma região.

O objetivo deste livro é ampliar o conhecimento no tocante ao Sistema Único de Saúde (SUS), além
de entender aspectos relacionados à saúde ambiental, como poluição da água, do ar e do solo e seu
impacto. Analisamos ainda alguns fatores relacionados à vigilância em saúde ambiental.

INTRODUÇÃO

Estudaremos a saúde coletiva no Brasil, o surgimento do SUS, suas diretrizes e princípios


organizacionais, atribuições, gestão e financiamento. Aprenderemos também sobre as organizações
sociais de saúde (OSS) e o saneamento ambiental, dando ênfase à poluição das águas, sistemas de
tratamento de água e esgoto e doenças de veiculação hídrica.

Além disso, enfatizamos aspectos do saneamento do ar e do solo, gestão de resíduos sólidos,


doenças relacionadas à poluição do ar e à contaminação do solo. Vamos estudar também as políticas de
alimentação e nutrição e o controle de vetores causadores de doenças.

9
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

A saúde pública no Brasil, sob a perspectiva histórica, pode ser dividida em três grandes etapas:

• Descobrimento até 1923 (Lei Eloy Chaves): este período é basicamente caracterizado pela
centralização e pela desorganização administrativa, iniciado com o descobrimento do Brasil,
passando pelo período colonial e pelo Império, até chegar ao início da República. São, de qualquer
forma, dignas de nota algumas das iniciativas adotadas nesse período. Mas, de qualquer modo, as
medidas de saúde pública implementadas traziam sempre a marca das iniciativas isoladas, nem
sempre concatenadas entre si, fundamentadas basicamente na filantropia.

• 1923 a 1988 (promulgação da Constituição Federal): com o advento da Lei Eloy Chaves, em
1923, quando foram criadas as caixas de aposentadoria e pensão, seguidas (e substituídas) pelos
institutos de aposentadoria e pensão (IAP), estes, depois, em 1960, substituídos pelo Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS), paralelamente à criação do Ministério da Saúde (em 1953,
com suas finalidades mais bem definidas em 1967) e o sistema nacional de saúde (em 1975), o
sistema de saúde público foi adotando contornos vinculados às políticas previdenciárias, inclusive
quanto à parte de seu custeio e manutenção.

• Vigência da Constituição Federal: somente com o advento da Constituição Federal, em 1988,


sucedida pela legislação complementar (Lei n. 8.080/1990, Lei n. 8.142/1990, Emenda Constitucional
n. 29/2000, Decreto n. 7.508/2011 e Lei Complementar n. 141/2012), foram traçadas as bases
legais atuais de funcionamento do SUS.

1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro

1.1.1 Antecedentes do SUS

Antes da criação do SUS, o Ministério da Saúde, com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia
quase exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as
campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter
universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com relação à população beneficiária. Na área
de assistência à saúde, o Ministério da Saúde atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais
especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais
de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões específicas, com destaque para o interior do Norte e do
Nordeste. Essa ação, também chamada de assistência médico‑hospitalar, era prestada à parcela da
população definida como indigente, por alguns municípios e estados e, principalmente, por instituições
de caráter filantrópico.
11
Unidade I

Essa população não tinha nenhum direito e a assistência que recebia era na condição de um favor,
uma caridade. A grande atuação do poder público nessa área se dava por meio do INPS, que depois passou
a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia
do Ministério da Previdência e Assistência Social. O INPS foi o resultado da fusão dos IAPs de diferentes
categorias profissionais organizadas (bancários, comerciários, industriários etc.), que posteriormente
foi desdobrado em Instituto de Administração da Previdência Social (Iapas), INPS e Inamps. Esse último
tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde de seus associados, o que justificava a construção
de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a contratação de serviços
privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários.

A assistência à saúde desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia


formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal, que passa a ser
um dos princípios fundamentais do SUS. Dessa forma, o Inamps aplicava nos estados, por meio de suas
superintendências regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional
ao volume existente de recursos arrecadados e de beneficiários. Portanto, quanto mais desenvolvida
a economia do estado, com maior presença das relações formais de trabalho, maior o número de
beneficiários e, consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a essa
população. Assim, o Inamps aplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, mais ricos, e,
nessas e em outras regiões, em maior proporção nas cidades de maior porte. Nessa época, os brasileiros,
com relação à assistência à saúde, estavam divididos em três categorias:

• Os que podiam pagar pelos serviços.

• Os que tinham direito à assistência prestada pelo Inamps.

• Os que não tinham nenhum direito.

Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades próprias do Inamps (postos de assistência
médica e hospitais) e, principalmente, para a compra de serviços da iniciativa privada. Com a crise de
financiamento da Previdência, que começa a se manifestar a partir de meados da década de 1970, o
Inamps adota várias providências para racionalizar suas despesas e começa, na década de 1980, a comprar
serviços do setor público (redes de unidades das secretarias estaduais de saúde [SES] e das secretarias
municipais de saúde [SMS]), inicialmente por meio de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede
pública, apesar do financiamento do Inamps apenas para os seus beneficiários, preservou seu caráter
de universalidade da clientela. Também, nessa época, o Inamps passa a dar aos trabalhadores rurais, até
então precariamente assistidos por hospitais conveniados com o Fundo de Assistência ao Trabalhador
Rural (Funrural), um tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com
a crise que já se abatia sobre o Inamps, essa medida significou uma grande melhoria nas condições de
acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na área hospitalar.

No final da década de 1980, o Inamps adotou uma série de medidas que o aproximou ainda mais de
uma cobertura universal de clientela, entre elas se destaca o fim da exigência da carteira de segurado
do Inamps para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo
culminou com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), implementado por
12
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

meio da celebração de convênios entre o Inamps e os governos estaduais. Assim, começava a se construir
no Brasil um sistema de saúde com tendência à cobertura universal, mesmo antes da aprovação da Lei n.
8.080/1990 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por
um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistência médica da Previdência Social
e, por outro, pela grande mobilização política dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e
de setores organizados da sociedade, que constituíam o então denominado Movimento da Reforma
Sanitária, no contexto da democratização do país.

1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS)

Foram cinco dias de debates, mais de quatro mil participantes, 135 grupos de trabalho e objetivos
muito claros: contribuir para a formulação de um novo sistema de saúde e subsidiar as discussões
sobre o setor na futura Constituinte. A 8ª CNS, realizada entre 17 e 21 de março de 1986, foi um dos
momentos mais importantes na definição do SUS e debateu três temas principais:

• A saúde como dever do Estado e direito do cidadão.

• A reformulação do sistema nacional de saúde.

• O financiamento setorial.

O relatório final aponta a importante conclusão de que as mudanças necessárias para a melhoria do
sistema de saúde brasileiro não seriam alcançadas apenas com uma reforma administrativa e financeira.
Era preciso que se ampliasse o conceito de saúde e se fizesse uma revisão da legislação. Em outras
palavras, implantar uma reforma sanitária.

O crescimento do movimento sanitário, organizado desde os anos 1970, foi crucial para o amplo
debate dessas questões. Enquanto o país passava pelo processo de redemocratização, o movimento
ganhou consistência e avançou na produção de conhecimento, com a criação de órgãos como o Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, e a Associação Brasileira de Pós‑Graduação em
Saúde Coletiva (Abrasco), em 1979. Em meados dos anos 1980, alguns dos integrantes do movimento
conquistaram cargos importantes para a condução da política setorial. Sérgio Arouca assumiu a
Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, e Hésio Cordeiro a presidência do Inamps.

A convocação da 8ª CNS se deu durante um conflito entre o Ministério da Saúde e o Ministério da


Previdência e Assistência Social. Uma das propostas do movimento sanitário era levar o Inamps para
dentro do Ministério da Saúde, de forma que a assistência à saúde, restrita aos previdenciários, pudesse
ser estendida.

A 8ª CNS foi a primeira conferência que contou com a participação de usuários. Antes dela, os debates
se restringiam à presença de deputados, senadores e autoridades do setor. O relatório final apontava o
consenso em relação à formação de um sistema único de saúde, separado da Previdência, e coordenado,
em nível federal, por um único ministério. O financiamento se daria por impostos gerais e incidentes sobre
produtos e atividades nocivas à saúde. Também foram aprovadas na 8ª CNS as propostas de integralização
13
Unidade I

das ações, de regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviço e de fortalecimento


do município. O relatório aponta ainda a necessidade de participação popular, por meio de entidades
representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão e na avaliação do sistema.

Outra grande resolução diz respeito a um conceito mais abrangente de saúde, que é descrito
no relatório final como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso à posse de terra e a serviços de saúde. Até então,
o conceito de saúde mais amplo e avançado era aquele formulado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), nos anos 1940, que dizia que saúde não é apenas ausência de doença, mas o mais completo
estado de bem‑estar físico, social e mental. Os delegados da 8ª CNS atribuíram ao Estado o dever de
garantir condições dignas de vida e de acesso universal à saúde, e apontaram a necessidade de integrar
a política de saúde às demais políticas econômicas e sociais.

Para que as resoluções da 8ª CNS pudessem se estruturar melhor e chegar à nova Constituição
Federal, foi criada a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), que funcionou de agosto de
1986 a maio de 1987. A CNRS era composta de representantes de segmentos importantes, inclusive do
setor privado, Confederação Nacional do Comércio (CNC), Confederação Nacional da Indústria (CNI),
Sociedade Brasileira de Hospitais, gestores públicos, membros da Academia e integrantes da Abrasco.

Lembrete

A 8ª CNS é considerada um marco da reforma sanitária.

A subcomissão considerou o documento da CNRS no momento da redação da seção sobre o SUS na


Constituição Federal. O relatório final foi enviado à Comissão da Ordem Social e, de lá, foi para a Comissão
de Sistematização, que era responsável por elaborar o projeto final da Constituição Federal. Nessa etapa,
o movimento sanitário, representado por Sérgio Arouca, apresentou ao Congresso uma emenda popular,
que agregava ao documento analisado anteriormente mais de cinquenta mil assinaturas. A emenda
popular era uma forma de legitimar o documento que chegava à Comissão. E esse projeto foi aprovado
quase na íntegra.

Saiba mais

Assista ao pronunciamento do sanitarista Sérgio Arouca durante a


8ª CNS, em 1986, em Brasília (DF), que representa um marco na história
do SUS:

DEMOCRACIA é saúde. Direção: VídeoSaúde. Brasil: Comissão


Organizadora da 8ª CNS; Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), 1986. 4 min.
Disponível em: https://bvsarouca.icict.fiocruz.br/galeria_video.htm. Acesso
em: 24 out. 2019.

14
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

1.1.3 Definição de SUS

O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e
ações de saúde estabelecida pela Constituição Federal de 1988. Ele não é o sucessor do Inamps,
tampouco do Suds. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção. Por que sistema
único? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o
território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo: federal, estadual
e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um sistema, que significa um
conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos
integrantes do sistema referem‑se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e
recuperação da saúde.

1.1.4 Direito a saúde

A saúde consta da Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, no artigo XXV, que define
que todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a ele e sua família, saúde
e bem‑estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais
indispensáveis. Ou seja, o direito à saúde é indissociável do direito à vida, que tem por inspiração o valor
de igualdade entre as pessoas.

1.1.5 Processo de implantação do SUS

A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica
de Saúde, se iniciou o processo de implantação do SUS, sempre de uma forma negociada com as
representações dos secretários estaduais e municipais de saúde. Esse processo tem sido orientado pelas
normas operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios
possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS.

Saiba mais

Consulte as seguintes leis:

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Constituição da República


Federativa do Brasil de 1988. Brasília, 1988. Disponível em: http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 24
out. 2019.

Veja, especialmente, a Seção II – Da saúde, do Capítulo II – Da seguridade


social, do Título VIII – Da ordem social, da Constituição Federal.

15
Unidade I

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro


de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 24 out. 2019.

A Lei n. 8.080/1990 regula, em todo o território nacional, as ações e


serviços de saúde.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de


dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais
de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília,
1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm.
Acesso em: 24 out. 2019.

Lembrete

Até 1988, a saúde não era reconhecida como um direito público


subjetivo, sendo tratada, nos textos constitucionais anteriores, apenas
como mais um serviço público.

1.1.6 Princípios doutrinários do SUS

Universalidade

A universalidade decorre do art. 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988), que afirma a saúde
como direito fundamental de todo ser humano, cabendo ao Estado o dever de prover acesso aos serviços
de saúde em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos brasileiros. A noção de saúde como direito
carrega consigo a ideia de que esta não é um serviço a ser prestado, mas um bem a ser garantido aos
cidadãos. Nessa perspectiva, está presente a concepção de Estado de bem‑estar social, segundo a qual
não basta o acesso aos serviços e ações de saúde, é necessário também garantir condições dignas de
vida aos brasileiros, de modo a reduzir os riscos e os danos à vida. Em sua concepção ampla, entende‑se
saúde como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente,
acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.

Equidade

A equidade é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que
cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual
perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer
para todos. Todos devem ter igualdade de oportunidades na utilização do SUS, mesmo no contexto
16
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

de desigualdades e disparidades sociais existentes no Brasil. Trata‑se de um princípio de justiça social,


segundo o qual a alocação de recursos financeiros, humanos e tecnológicos deve ser proporcional às
demandas e necessidades em saúde apresentadas por grupos sociais distintos.

Inscrito na legislação como igualdade, na concepção do direito de cidadania, o princípio da


equidade identifica o espaço da diferença na medida em que busca apontar os diferenciais de risco
de adoecimento e morte e das condições favoráveis à vida que devem ser reforçadas e mantidas. Desse
modo, pressupõe atentar para as necessidades coletivas e individuais, que devem orientar a instituição
do processo de cuidado. Ao mesmo tempo em que direciona e busca assegurar prioridade aos grupos
com mais necessidades, identifica e considera a pluralidade e a diversidade da condição humana em
suas potencialidades e demandas como referencial para alocação de recursos. Assim é que, com base
na discriminação dos diferenciais que determinam as possibilidades de viver e morrer, os investimentos
devem ser orientados, a fim de elevar a um patamar de dignidade humana as pessoas submetidas à
insuficiência de recursos, de modo a reduzir e eliminar as iniquidades e a lacuna existente entre os
distintos grupos sociais. A construção da equidade simboliza o desafio da emancipação social e da
convivência entre os diferentes e as diferenças.

Integralidade

A integralidade é o reconhecimento, na prática dos serviços, de que cada pessoa é um todo


indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas e as unidades
prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível,
configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Pressupõe considerar o ser humano
em sua totalidade e as várias dimensões do processo saúde‑doença que afetam o indivíduo e a
coletividade. Além disso, diz respeito à unicidade do atendimento, historicamente cindido em ações
preventivas e curativas consideradas dicotômicas no processo de organização formal e institucional
da saúde anterior ao advento do SUS. Desse modo, integra as dimensões de prevenção, proteção,
promoção e recuperação da saúde, por meio da prestação continuada do conjunto de ações e serviços
destinados à população.

É necessário prever a articulação do setor de saúde com outros setores que tenham repercussão na
qualidade de vida das pessoas e dos distintos grupos sociais. A integralidade exige também o esforço
de identificar necessidades diferenciadas determinadas pela natureza dos processos que incidem em
grupos específicos e de mobilizar saberes e recursos materiais correspondentes a essas especificidades.
Coloca‑se, portanto, a exigência de conhecimentos e práticas que estruturam o processo de trabalho
em saúde e que devem constituir‑se em ordenadores das necessidades de educação permanente para
qualificar o trabalho.

Descentralização, participação social, hierarquização e regionalização são as diretrizes que


configuram as estratégias e os movimentos táticos, os quais, articulados aos princípios já citados,
operacionalizam o SUS.

17
Unidade I

1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS

Descentralização

Descentralizar significa distribuir responsabilidades entre as três esferas de governo, de modo que cada
uma delas, em especial o município, tenha autonomia para decidir, implantar e desenvolver ações e serviços de
saúde, inclusive para legislar sobre assuntos de interesse local. Para tanto, as instâncias subnacionais
de governo devem ser dotadas de condições gerenciais, administrativas e financeiras para exercerem as
competências que lhes foram atribuídas. O objetivo é possibilitar a organização de serviços com qualidade e
transparência, visto que as decisões devem ser tomadas o mais próximo possível da população interessada.

Esse processo vincula‑se às transformações presentes na atualidade do SUS, como proposição discutida,
ainda na década de 1960, por ocasião da Terceira Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), quando o tema
municipalização foi objeto dos debates. Ficou evidenciada a necessidade de superar a desarticulação entre
os serviços e de garantir a coordenação das ações de saúde em todo o território nacional, ressaltando que
não se trata de representações locais do nível central, mas de administrações próprias da instância de
governo, gerindo efetivamente as atividades/ações de saúde a serem produzidas e distribuídas.

A descentralização ultrapassa os aspectos técnico‑administrativos e configura um deslocamento de


poder para uma possível distribuição mais eficiente dos recursos públicos, o que favorece a coerência
entre a estrutura de necessidades dos distintos grupos sociais e o perfil das demandas existentes. Para
tanto, é necessária flexibilidade para que os serviços organizem seu processo de produção de diferentes
maneiras, cuja referência seja a especificidade econômica, histórica, cultural e sanitária dos espaços
sociais em que a população está inserida. Fundamental ainda é considerar que tal mecanismo ocorra em
um contexto institucional compatível com essas premissas.

Em um país de dimensões continentais como o Brasil, as implicações para o planejamento e


a organização das ações de saúde são bastante complexas. Essa característica acaba por configurar
um quadro de baixa capacidade administrativa e gerencial, o que requer a adoção de estratégias de
compartilhamento de responsabilidades e cogestão. Se as virtudes da descentralização podem residir
na possibilidade de ganhos de eficiência e racionalidade na alocação de recursos, não são poucos seus
aspectos controversos, considerando as experiências heterogêneas que se configuram em cenários de
recursos limitados e que são direcionadas por um marco regulatório comum.

Participação dos cidadãos

A participação dos cidadãos é a garantia constitucional de que a população, por meio de suas
entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da
sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos conselhos
de saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de
serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades
e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado elemento do processo participativo o
dever de as instituições oferecerem informações e conhecimentos necessários para que a população se
posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
18
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Hierarquização e regionalização

Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa
área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isso implica a capacidade dos
serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o
acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de
seus problemas). O acesso da população à rede deve se dar por meio dos serviços de nível primário
de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam
os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade
tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um
conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de
vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção
ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.

1.1.8 Complementariedade do setor privado

A Constituição Federal definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessária a
contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:

• A celebração de contrato deverá se realizar conforme as normas de direito público, ou seja, o


interesse público prevalecendo sobre o particular.

• A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS.
Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade etc., como se o serviço privado fosse
público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste.

• A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em
termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma,
em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando os serviços públicos e privados
contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em que lugar.

Entre os serviços privados, devem ter preferência os não lucrativos, conforme determina a Constituição
Federal. Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na sequência, complementar a
rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalização, hierarquização e
universalização. Torna‑se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos
pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convênios e contratos.

1.1.9 Atribuições do SUS

Os objetivos e as atribuições do SUS são:

• Identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde.

• Formular as políticas de saúde.


19
Unidade I

• Fornecer assistência à população por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da


saúde, com integração de ações assistenciais e preventivas.

• Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica.

• Executar ações visando à saúde do trabalhador.

• Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico.

• Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde.

• Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar.

• Participar das ações direcionadas ao meio ambiente.

• Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos


de interesse para a saúde e a participação na sua produção.

• Atuar no controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde, na


fiscalização e inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano.

• Participar do controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.

• Auxiliar no desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde, na formulação e execução


da política de sangue e hemoderivados.

1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB)

O objetivo das NOB do SUS é operacionalizar o sistema, detalhando as responsabilidades e atribuições


das três esferas da administração pública.

Com a NOB n. 1/1991 (BRASIL, 1991), foram criados a Autorização de Internação Hospitalar (AIH),
o Sistema de Informação Hospitalar (SIH), o Fator de Estímulo à Municipalização (FIM) e os conselhos
estaduais e municipais.

A NOB n. 1/1993 (BRASIL, 1993) definiu procedimentos e instrumentos operacionais, visando ao


aprimoramento das condições de gestão, para estabelecer o comando único do SUS nas três esferas
da administração pública. Assim, foram criados as comissões intergestores, o Fator de Apoio do Estado
(FAE), o Fator de Apoio ao Município (FAM) e o Sistema de Informação Laboratorial (SIL).

A NOB n. 1/1996 (BRASIL, 1996) buscou aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde e a organização
do sistema, definindo especialmente a responsabilidade do município pelas condições de saúde da sua
população e organizando os serviços sob sua gestão.

20
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

A edição da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas) n. 1/2001 (BRASIL, 2001a) foi
motivada pela constatação da existência de municípios que, por serem pequenos, não reúnem condições
de gestão do sistema de funcionamento completo e os que se encontram na situação de polos de
atração regional, para onde se deslocam as populações dos pequenos municípios próximos. Tratou‑se,
assim, do processo de regionalização da assistência médica nessas condições, além de promover outros
ajustes e regulamentações.

Observação

Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas


três NOB (n. 1/1991, n. 1/1993 e n. 1/1996). Em 2001, foi publicada a
primeira Noas (n. 1/2001), que foi revista e publicada em 2002 (n. 1/2002),
a qual se encontra atualmente em vigor (BRASIL, 2002).

As NOB definem critérios para que estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses
de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às
condições de gestão definidas nas NOB é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e
ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde.
Embora o instrumento que formaliza as normas seja uma portaria do Ministro da Saúde, seu conteúdo
é definido de forma compartilhada entre o ministério e os representantes do Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).

2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS

2.1 O que é ser gestor do SUS?

A Lei n. 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo,
e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder
Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos
equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. Com essa definição, no setor de saúde, a expressão “gestor
do SUS” passou a ser amplamente utilizada em referência ao ministro e aos secretários de saúde. Mais
do que um administrador, o gestor do SUS é a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja ação
política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. O reconhecimento
de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar
a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária,
a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em
um dado governo e ao longo do tempo. A autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as
políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS, que constituem um dado
modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo.

A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos
e atores sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes, formais e informais. Os objetivos
a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais
21
Unidade I

executivos (por exemplo, outros ministérios ou secretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e
Judiciário), com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. A atuação técnica
do gestor do SUS, permanentemente permeada por variáveis políticas, se consubstancia por meio do exercício
das funções e atribuições na saúde, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experiências
no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Tais funções podem ser definidas como um conjunto
articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde.

A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações


importantes para as políticas públicas, incluindo as de saúde. Ao abordar as imensas diferenças entre
os milhares de municípios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto de grande
heterogeneidade econômica e social, a descentralização de políticas públicas, incluindo as de saúde,
pode levar a consequências adversas, como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Para
evitar isso, é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública, dos
mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços
de saúde necessários, independentemente de seu local de residência. A saúde expressou fortemente as
mudanças no arranjo federativo após a Constituição Federal de 1988. O processo de descentralização em
saúde predominante no Brasil, desde então, é do tipo político‑administrativo, envolvendo não apenas
a transferência de serviços, mas também a transferência de poder, responsabilidades e recursos, antes
concentrados no nível federal, para estados e, principalmente, para os municípios. A descentralização
da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal, mediante a formulação e
implementação das normas operacionais do SUS e outras milhares de portarias. Essas portarias eram
editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde,
em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas
pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de serviços (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001;
MACHADO, 2007).

2.2 Qualificação de gestores do SUS

A década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário


em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram‑se atores fundamentais no campo da
saúde. Além da dimensão federativa, o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade
de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e
ações de saúde, implicando novas formas de articulação entre esferas de governo, instituições e serviços de
saúde (VIANA, 1995). Nesse contexto, foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades
de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores
da saúde. Assim, o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças
importantes no processo de implantação do SUS, em grande parte relacionadas à descentralização.

2.3 Funções dos gestores do SUS

A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde.
Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão
necessários para a implementação de políticas na área da saúde, que devem ser exercidas de forma
coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
22
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Simplificadamente, pode‑se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:

• Formulação de políticas/planejamento.

• Financiamento.

• Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores, públicos


ou privados).

• Prestação direta de serviços de saúde.

Cada uma dessas macrofunções compreende, por sua vez, uma série de subfunções e de atribuições
dos gestores. Por exemplo, dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas
as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação de prioridades e programação
de ações etc. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos
anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde
nas três esferas. No entanto, a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios
no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro
se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo, sem que
existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que é comum em
países federativos. Na maioria das vezes, observa‑se uma mistura entre a existência de competências
concorrentes e específicas de cada esfera.

O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar
um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas
de governo, de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupõe uma
articulação estreita entre a atuação de:

• Gestores do sistema em cada esfera de governo.

• Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas,
a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no âmbito nacional, as Comissões Intergestores Bipartites
(CIB), uma por estado, e os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (CGRI) – número variável
em função do desenho regional adotado em cada estado.

• Conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional – Conass e Conasems – e


no âmbito estadual – Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems).

• Conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional, estadual e municipal.

A figura a seguir sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.

23
Unidade I

Colegiado Comissões Representação


Gestor
participativo intergestores de gestores

Nacional Conselho Ministério Comissão Estados:


nacional da saúde tripartite Conass

Estadual Conselho Secretarias Comissão Municípios:


estadual estaduais bipartite Conasems

Colegiado de
Regional gestão regional

Municipal Conselho Secretarias Municípios:


municipal municipais Cosems

Figura 1 – Estrutura institucional e decisória do SUS

O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de negociação e


estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos
da sociedade. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo
desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a
política de saúde.

O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes
governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços
de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa
estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS, ainda não plenamente explorada pelos atores
diretamente interessados em suas ações, pode contribuir para a realização dos objetivos da política de
saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação.

2.3.1 Comissões intergestores na saúde

Em federações, a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais


e de operacionalização descentralizada, como a política de saúde, requer a adoção de estratégias
de coordenação federativa. Para Abrucio (2005), a coordenação federativa consiste nas formas de
integração, compartilhamento e decisão presentes nas federações, que se expressam:

• Nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.

• Em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental.

• No funcionamento das instituições representativas.

• No papel coordenador e/ou indutor do governo federal.

24
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Na área da saúde, em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo


brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comissões intergestores. O objetivo dessas instâncias
é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e
implementação da política de saúde, devendo submeter‑se ao poder fiscalizador e deliberativo dos
conselhos de saúde participativos.

A CIT, em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo
formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários
estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde
indicados pelo Conasems, segundo representação regional. Ao longo da década de 1990, a CIT se
consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde,
promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus
conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das
diversas esferas de governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca particularmente nas
negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais
do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi
de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que
regulamentaram a descentralização.

É comum a formação de grupos técnicos compostos de representantes das três esferas, que atuam
como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior
na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas, conflitos e
problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais, promovendo
a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na
gestão pública da saúde (LUCCHESE et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas
questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de
forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange
ao poder de direcionamento sobre a política (MIRANDA, 2003; MACHADO, 2007).

As CIB foram formalmente criadas pela NOB n. 1/1993. Essa norma estabelece a CIB como instância
privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS (BRASIL, 1993), ressaltando
os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. Em cada estado há uma
CIB, formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde
e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Cosems de cada estado.

2.3.2 Conselhos participativos na saúde

Uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição Federal é a participação da


comunidade. A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto
da redemocratização dos anos 1980, quando a importância dos movimentos sociais e da participação
direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na saúde,
isso se refletiu no chamado movimento sanitário, envolvendo intelectuais, trabalhadores de saúde e
usuários, que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde
com base nos princípios que foram incorporados à Constituição Federal. Assim, a ideia de participação
25
Unidade I

da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta


da sociedade nos processos políticos no país. Para operacionalizar a participação social na saúde, a Lei n.
8.142/1990 (BRASIL, 1990b) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo:
União, estados e municípios. Tais conselhos devem ser compostos de quatro segmentos sociais: governo,
prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Estes devem ter metade dos assentos em cada
conselho de saúde, os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. A lei
também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde,
ou seja, o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o poder de
decisão sobre os rumos da política. Isso representou uma mudança muito importante nas regras para a
definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas.

Observação

Além dos conselhos, de caráter permanente, a Lei n. 8.142/1990


também determina a realização periódica de conferências de saúde
participativas em cada esfera de governo, com o propósito de traçar
diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes.
As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos e as
conferências estaduais e municipais são realizadas a cada dois anos ou de
ano em ano, respectivamente.

No item 2 da NOB n. 1/1993, relativo ao gerenciamento do processo de descentralização, foram


criadas, como foros de negociação e deliberação, as comissões intergestores. No âmbito nacional,
funciona a CIT, integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do
Conasems. No âmbito estadual, funciona a CIB, integrada paritariamente por dirigentes da SES e
do órgão de representação dos secretários municipais de saúde do estado.

2.4 Estrutura do SUS

O SUS é composto do Ministério da Saúde, dos estados e municípios, conforme determina a


Constituição Federal. Cada ente tem suas corresponsabilidades.

O Ministério da Saúde é o gestor nacional do SUS. Ele formula, normatiza, fiscaliza, monitora
e avalia políticas e ações, em articulação com o Conselho Nacional de Saúde (CNS). Atua no âmbito
da CIT para pactuar o Plano Nacional de Saúde (PNS). Integram sua estrutura a Fiocruz, a Fundação
Nacional da Saúde (Funasa), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás),
o Instituto Nacional de Câncer (Inca), o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) e
oito hospitais federais.

A SES participa da formulação de políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios
em articulação com o conselho estadual e participa da CIB para aprovar e implementar o plano
estadual de saúde.
26
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

A SMS planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com
o conselho municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.

2.5 Financiamento do SUS

O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo. A Emenda
Constitucional n. 29/2000 (BRASIL, 2000) determina a vinculação de receitas dos três níveis para o
sistema. Os recursos federais, que correspondem a mais de 60% do total, progressivamente vêm sendo
repassados a Estados e municípios, por meio de transferências diretas do FNS aos fundos estaduais
e municipais, conforme mecanismo instituído pelo Decreto n. 1.232/1994 (BRASIL, 1994). A intensa
habilitação de municípios e estados gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos
do FNS para os fundos municipais e estaduais.

Além das transferências do FNS, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus próprios
orçamentos. Alguns estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos municipais de
saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual. O pagamento aos prestadores de serviços
de saúde é feito pelo nível de governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de
governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviços
ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) – e outro para os serviços hospitalares – o
Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso das internações hospitalares, embora o pagamento
pelos serviços prestados esteja descentralizado, o processamento das informações relativas a todas as
internações financiadas pelo sistema público de saúde é realizado de forma centralizada pelo número
de municípios recebendo recursos fundo a fundo.

Todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde, para
o pagamento aos prestadores de serviços. A tendência é que os municípios assumam cada vez mais
a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às
condições de gestão descentralizada do sistema. A Noas n. 1/2002 (BRASIL, 2002) define duas condições
de participação do município na gestão do SUS:

• Gestão plena da atenção básica ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante
definido em base per capita para o financiamento das ações de atenção básica.

• Gestão plena do sistema municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais
programados para o custeio da assistência em seu território.

O financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o SIA, cuja produção
servirá como insumo para futuras negociações de alocação de recursos financeiros. Apesar do
incremento das habilitações de estados e municípios e do consequente aumento do volume de
recursos repassados diretamente aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federais
ainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre
do processo de contratação e pagamento centralizado em vigor durante o período do Inamps, que
antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não plenamente substituído pelo
processo de descentralização, dado o caráter não compulsório e progressivo deste último. Até 1997
27
Unidade I

não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e municípios, o que passou a ocorrer
com a edição da Portaria GM/MS n. 2.121/2015, com a implantação do Piso da Atenção Básica (PAB)
e a separação dos recursos para o financiamento da atenção básica e da assistência de média e alta
complexidade ambulatorial. O PAB de cada município, calculado com base em um valor per capita,
é transferido de forma automática do FNS para os fundos municipais de saúde, mudando a forma
anterior de financiamento por prestação de serviços e passando para uma lógica de transferência de
recursos em função de o município assumir a responsabilidade sanitária por esse nível de atenção.
Enquanto os recursos do PAB fixo são transferidos com base no valor per capita, o valor do PAB variável
depende da adesão do município a programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais
como os programas de agentes comunitários de saúde, de saúde da família e de combate às carências
nutricionais e a ações estratégicas, tais como a farmácia básica e as ações básicas de vigilância
sanitária. A Portaria GM/MS n. 1.399/1999 (BRASIL, 1999a) regulamentou a NOB n. 1/1996 no que se
refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e
controle de doenças e definiu a sistemática de financiamento de suas ações.

A Funasa começou, a partir de 2000, a implementar o processo de descentralização da área de


epidemiologia e controle de doenças.

2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS

O SUS é, por definição constitucional, um sistema público, nacional e de caráter universal,


baseado na concepção de saúde como direito de cidadania e nas diretrizes organizativas de
descentralização, com comando único em cada esfera de governo, integralidade do atendimento
e participação da comunidade.

A implantação do SUS não é facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores – federal,


estaduais e municipais – não podem ser delegadas. O SUS é uma obrigação legalmente estabelecida.
A implementação desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralização
e definição do papel de cada esfera de governo, deve considerar o enfrentamento de pelo menos três
questões gerais:

• As acentuadas desigualdades existentes no país.

• As especificidades dos problemas e desafios na área da saúde.

• As características do federalismo brasileiro.

Na implementação das políticas de saúde nos anos 1990, houve um esforço para construir um
modelo federativo na saúde, seja nas tentativas de definição do papel de cada esfera no sistema, seja
na criação de estruturas e mecanismos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores
do SUS e destes com a sociedade. As responsabilidades com a gestão e o financiamento do SUS são
compartilhadas entre seus gestores dos três âmbitos.

28
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Um dos papéis fundamentais das SES é coordenar o processo de implantação do SUS no respectivo
estado. Para tanto, o gestor estadual do SUS precisa agir de forma articulada com as duas outras
esferas de governo (União e municípios) e com as instâncias de controle social, representadas pelo
conselho estadual de saúde e pela conferência estadual de saúde. No que diz respeito aos municípios,
a relação do gestor estadual é de coordenação e avaliação, não havendo uma hierarquia entre ambos
ou a subordinação dos municípios à SES. Isso resulta do modelo brasileiro de federalismo e da definição
constitucional e legal do comando único em cada esfera de governo. Além disso, a relação com os
municípios tem como espaço de negociação e decisão política a CIB, onde as decisões devem ser tomadas
por consenso. É recomendável que o próprio secretário estadual de saúde participe da coordenação
da CIB, já que se trata de um espaço político e, assim, as decisões sobre a condução do processo de
implantação do SUS, inclusive quanto à alocação dos recursos federais, são tomadas por ela. Já no que
diz respeito à participação da comunidade, esta se concretiza por meio de conferências de saúde
e conselhos de saúde. Essas duas instâncias foram instituídas em cada esfera de governo pela
Lei n. 8.142/1990 (BRASIL, 1990b), que, além de dispor sobre a participação da comunidade na gestão do
SUS, trata das transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.

As conferências de saúde são realizadas com periodicidade quadrienal, com representantes dos
vários segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a
formulação das políticas de saúde nos níveis correspondentes. Essas conferências se realizam em um
processo ascendente, desde conferências municipais de saúde, passando por uma conferência estadual
de saúde em cada estado e culminando em uma conferência nacional de saúde.

Com a implantação do SUS e as definições da Constituição Federal e da Lei n. 8.080/1990, a SES


passou a ter um novo papel, o de gestora estadual do SUS. Essa gestão se dá no sentido amplo, não
se restringindo ao gerenciamento de apenas sua rede própria de prestação de serviços. A amplitude e
o grau de autonomia dessa gestão, no entanto, estão relacionados ao tipo de gestão em que o estado
esteja habilitado, variando, portanto, de estado para estado. A condição de gestão plena do sistema
estadual de saúde concede ao gestor estadual uma maior autonomia para a condução desse sistema e,
de modo particular, altera a forma de participação do Ministério da Saúde no financiamento do SUS.
Nesse caso, os recursos relativos à assistência de média e alta complexidade sob gestão da SES são
automaticamente transferidos do FNS para o fundo estadual de saúde. Já aqueles referentes à atenção
básica e relativos à assistência de média e alta complexidade sob o município em gestão plena do
sistema são transferidos do FNS para os fundos municipais de saúde.

2.7 Pactos pela saúde

Os pactos pela saúde e pela gestão do SUS são compromissos públicos, assinados pelos gestores,
que visam à qualificação da gestão e à melhoria da eficácia das ações de saúde. Foram consideradas
ações prioritárias:

• O compromisso com o SUS e seus princípios.

• O fortalecimento da atenção primária.

29
Unidade I

• A valorização da saúde.

• A articulação intersetorial.

• O fortalecimento do papel dos estados.

• A luta pela regulamentação da Emenda Constitucional n. 29/2000, que determina os recursos


mínimos para o financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde.

O pacto pela saúde tem como prioridades:

• A saúde do idoso.

• O controle do câncer de colo de útero e de mama.

• O fortalecimento da atenção básica.

• A redução da mortalidade infantil e materna.

• O fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase em


dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza.

• A promoção da saúde.

Os municípios devem gerir o serviço de saúde de forma a cumprir as metas pactuadas. Por exemplo,
para alcançar a meta de controle do câncer de útero, o município deve aumentar a quantidade de
mulheres com coleta de papanicolau, oferecer exames mais complexos para aquelas que apresentarem
resultados alterados, a fim de propiciar uma investigação adequada do diagnóstico e o tratamento
precoce para as que tiverem resultados positivos para câncer e outras doenças.

O pacto pela defesa do SUS visa reforçar os princípios do sistema, fortalecendo a participação
popular e informando a população sobre seu funcionamento e a forma de gestão, ao divulgar a carta
dos direitos dos usuários do SUS.

Saiba mais

Conheça mais sobre os pactos pela saúde acessando aos documentos


disponíveis no seguinte site:

http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm

30
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS

3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado

Para operacionalizar as mudanças instituídas na administração pública, foram aprovadas duas leis
que permitem ao Estado estabelecer parcerias com organizações do terceiro setor:

• A Lei n. 9.637/1998 (BRASIL, 1998), sobre organizações sociais, definindo o contrato de gestão
como instrumento de relação com o Estado.

• A Lei n. 9.790/1999 (BRASIL, 1999b), que criou a figura jurídica da organização da sociedade
civil de interesse público (Oscip), definindo o termo de parceria como instrumento de relação
com o Estado.

Observação

A expressão terceiro setor é uma referência ao segmento das


organizações de interesse público e sem fins lucrativos. É assim denominado
para diferenciá‑lo do primeiro setor, o estatal, e o segundo setor, o privado.

O termo parceria é usado de forma genérica para indicar as relações formais de órgãos e instituições
estatais com as Oscip, devidamente qualificadas na forma da lei e contratadas para produzir bens e
serviços públicos. Em outras palavras, indica uma relação em que os parceiros se unem em torno de um
projeto conjunto no qual se estabelece uma interação estratégica, normalmente de médio e longo prazo,
visando a um objetivo comum. Essa definição é mais adequadamente à relação entre Estado e Oscip e
aos convênios estabelecidos com fundações. Nos contratos de gestão, a relação não é propriamente de
parceria, pois os objetivos dos dois atores envolvidos não são comuns. Nos contratos, os interesses são
diversos e opostos: enquanto uma parte tem como objetivo o ajuste (obra ou serviço), outra parte visa
à contraprestação correspondente (o preço ou qualquer outra vantagem).

A diferença entre Oscip e organizações sociais é a natureza do relacionamento com o Estado.


Enquanto as Oscip estabelecem parceria para colocar seus próprios projetos em prática – com objetivos
comuns aos programas sociais do governo e, por essa razão, eleitos para receber apoio financeiro do
Estado –, as organizações sociais buscam essa qualificação para estabelecer contratos de gestão
e realizar serviços antes executados pela administração direta do Estado. Esse sistema híbrido de
produção, que segue duas lógicas diferentes – a do setor público e a do setor privado, depende do
controle externo exercido pelos diferentes órgãos e instâncias destinados a essa finalidade. O controle
efetivo deve ser exercido pelo próprio Estado (avaliação e repactuação das metas e dos recursos
envolvidos), pelo Ministério Público, pelo Poder Legislativo e pela sociedade civil, para garantir o
compromisso com os princípios de universalização e atenção integral que regem o SUS. Nesse sentido,
a transparência dos procedimentos relacionados à contratualização e à avaliação dos resultados nos
contratos de gestão e nas parcerias é tão importante quanto a qualidade dos serviços prestados.

31
Unidade I

As organizações sociais inserem‑se no marco legal vigente das associações sem fins lucrativos e,
como pessoas jurídicas de direito privado, estão fora do âmbito da administração pública, não sujeitas
às normas que regulam a gestão de recursos humanos, orçamento e finanças, compras e contratos
próprios do setor público. Pertencem à esfera pública, mas não se submetem ao regime jurídico único
dos servidores públicos, a concursos públicos, ao Sistema de Aposentadoria e Pensão (Siape) e à tabela
salarial do setor público, o que lhes dá autonomia para contratar pessoal, realizar compras e contratos
e dispor de flexibilidade na execução de seu orçamento.

Do ponto de vista financeiro e da gestão orçamentária, os recursos destinados às organizações


sociais são consignados no orçamento da respectiva instância de poder público (União, estado ou
município), constituindo receita própria, cuja alocação e execução não se sujeitam aos ditames da
execução governamental orçamentária, financeira e contábil. O controle se dá pelos resultados por
meio da avaliação das metas estabelecidas nos contratos de gestão, ao contrário das estatais, que se
submetem a um controle processualístico. Ao ser qualificada e contratada para gerir a produção de
serviços, a organização social recebe do Estado toda a infraestrutura pronta. Os funcionários públicos,
no caso de o serviço estar em funcionamento, podem continuar prestando serviços na instituição (se
assim o desejarem e na dependência da pactuação), mas ficam subordinados administrativamente à
direção da organização social. Efetiva‑se, na prática, a reestruturação da máquina administrativa para
dar suporte às novas funções do Estado, que passa de executor para regulador e promotor de ações e
serviços públicos.

As formas de gestão compartilhadas com a sociedade civil não reduzirão o tamanho do Estado,
mas promoverão uma revisão em suas funções em face das novas exigências impostas também pelas
reformas, pois, enquanto ele diminui na prestação de serviços, à medida que repassa a produção para
as organizações sociais, cresce em setores cuja função é administrar esses contratos. Se o propósito
da nova gestão pública não está em reduzir o tamanho do Estado, para os profissionais que atuam na
prestação de serviços diretos de saúde, esse modelo mostra‑se perverso, na medida em que elimina
progressivamente as chances de eles adentrarem a carreira pública via concurso, submetendo‑se às
condições de oscilação do mercado e de mudanças nas metas estabelecidas nos contratos de gestão,
sendo esse um dos principais pontos de crítica das entidades representativas dos profissionais de saúde.

3.2 Contratualização e sua aplicabilidade na gestão da atenção primária à saúde

A contratualização não é um recurso novo, sendo instrumento originário da administração por


objetivos da década de 1960 na França, cujo propósito era deslocar o foco da gestão dos meios para
os fins. Também é encontrada sob a denominação de administração por resultados. Sua principal
contribuição na gestão de serviços e instituições é a definição de metas, indicadores e o consequente
e permanente processo de avaliação e ajuste, na busca de resultados relativos à eficácia, efetividade e
eficiência. A contratualização é um dispositivo fundamental de controle e de gestão por resultados, por
meio do qual se estabelece mutuamente o resultado desejado e, em função disso, se definem também as
condições para seu alcance. No âmbito da nova gestão pública, a contratualização é efetivada por meio
de um contrato de gestão, que é o instrumento pelo qual são estabelecidos compromissos entre órgãos/
serviços da administração pública direta com entidades não estatais (do terceiro setor), para pactuação
de metas e resultados.
32
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

3.3 Público e privado

A flexibilização no estabelecimento de parcerias do setor público com instituições da sociedade


civil, na perspectiva da nova gestão pública, foi proporcionada em função da nova maneira de pensar
o espaço de ação pública. Sendo esta a base da fundamentação teórica do projeto de reforma do
Estado, o espaço de desenvolvimento de ações na sociedade esteve condicionado entre dois referenciais
distintos e opostos: o público – referente aos serviços prestados pelo setor público estatal – e o privado
– referente aos serviços prestados com a finalidade de obtenção de lucro.

Nessa perspectiva, foram consideradas as reformas para as áreas sociais no Brasil, cujas premissas
haviam sido instituídas na Constituição Federal de 1988. Sob essa concepção, foram formuladas as
políticas públicas setoriais para educação, cultura, saúde e previdência social.

O texto constitucional pressupõe a existência de dois segmentos de instituições prestadoras de


serviços de saúde no país, as instituições público‑estatais de um lado e as filantrópicas e privadas
de outro. As primeiras são integrantes da administração pública direta, enquanto as participantes
do segundo segmento podem ser incorporadas ao SUS por meio da celebração de convênios ou de
contrato de direito público. O espaço público era sinônimo de estatal e, nessa racionalidade, o SUS
era projetado como um sistema iminentemente estatal, provocando posteriormente divergências
quanto à natureza da participação do setor privado e até mesmo sua não participação no sistema.
Assim, as entidades filantrópicas e as organizações sem fins lucrativos foram consideradas
integrantes da esfera privada, dentro do entendimento de que tudo o que não é público‑estatal é
privado. As razões que permitiram a simplificação nessa classificação são atribuídas ao pensamento
clássico liberal que levou à fundação do Estado moderno, no qual a esfera privada corresponde à
esfera da sociedade, onde se realizam os interesses individuais, e a do Estado, onde se desenvolvem
os assuntos de caráter público, separando assim o Estado da sociedade, até que novas concepções
surgissem para refinar esse pensamento e subdividir a esfera pública em pública‑estatal e pública
não estatal.

Seguindo o raciocínio, no setor público não estatal estão inseridas as organizações da sociedade
civil com interesse público e sem fins lucrativos, como as organizações não governamentais (ONG), e as
filantrópicas, integrantes das chamadas organizações do terceiro setor.

Sustentada na nova concepção de esfera pública, a reforma do Estado foi projetada e as políticas
públicas foram formuladas pressupondo a existência de dois tipos de organização com os quais o
Estado pode estabelecer relações para substituí‑lo na implementação das políticas públicas nas áreas de
saúde, educação, cultura e desenvolvimento de ciência e tecnologia: as organizações sociais e as Oscip.
As parcerias na saúde e promoção social foram as que mais se disseminaram após a implementação
das reformas na administração pública, se comparadas às demais áreas. As parcerias com as Oscip e
os contratos de gestão com as organizações sociais foram os mecanismos adotados para colocar em
prática essa nova orientação.

33
Unidade I

4 POLUIÇÃO AMBIENTAL

4.1 Saúde ambiental

A preocupação com o meio ambiente e sua influência na saúde das populações são temas bastante
antigos, embora o reconhecimento dessa influência e a definição de meio ambiente tenham variado ao
longo da história. Desde a Antiguidade, quando a concepção de saúde era bastante vinculada à natureza
e a medicina grega era praticada com base numa visão holística, Hipócrates já destacava o papel crucial
do meio ambiente na gênese, determinação e evolução das doenças. Naquele período, o meio ambiente
era considerado um elemento a ser passivamente aceito e sobre o qual não se exercia nenhum domínio,
uma concepção bem diferente da atual, quando a expressão ganha conotação mais abrangente e passa
a compreender não só as características geográficas e climáticas, mas todo um conjunto de condições
e interações que abrigam e condicionam a vida, incluindo fatores físicos, químicos, biológicos e sociais.
Assim, ao longo da história, a importância atribuída à exposição aos fatores ambientais na gênese das
doenças variou muito, sendo em alguns períodos enfatizada, enquanto em outros sua participação foi
praticamente negada.

A partir da segunda metade do século XX, o campo específico dos estudos e das intervenções em
saúde ambiental vem se estruturando e ganhando destaque, especialmente depois da constatação do
papel das transformações ambientais na modificação dos padrões de saúde e doença das populações.
Os avanços tecnológicos, a industrialização e a urbanização desordenada fizeram aumentar
exponencialmente tanto a quantidade quanto a variedade de contaminantes eliminados no meio
ambiente. Da mesma forma, tem crescido bastante a preocupação a respeito dos possíveis efeitos na
saúde associados às exposições ambientais, tanto na comunidade científica como no público em geral.
É comum, hoje, o público questionar profissionais de saúde acerca da qualidade da água consumida,
dos efeitos de resíduos de pesticidas presentes nos alimentos, dos riscos de residir próximo a uma
linha de transmissão de energia elétrica etc.

A OMS define o campo da saúde ambiental como os aspectos da saúde e da qualidade de


vida determinados por fatores ambientais, sejam estes físicos, químicos, biológicos ou sociais.
Refere‑se também à teoria e prática de avaliação, correção, controle e prevenção daqueles fatores
que, presentes no ambiente, podem afetar potencialmente e de forma adversa a saúde humana de
gerações presentes e futuras.

Observação

Na Constituição Federal de 1988, assim como consta do direito


universal e igualitário do cidadão à saúde, se estabelece o direito a um
meio ambiente ecologicamente equilibrado, com condições de saneamento
básico, moradia e água potável condizentes com uma vida digna e com a
saúde socioambiental.

34
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

4.1.1 Princípios de saúde ambiental

Cada vez mais os profissionais da saúde são solicitados a abordar questões relacionadas à saúde
ambiental. Poluição do ar e da água, contaminação dos alimentos, emissões de instalações industriais ou
depósitos de resíduos e perigos em casa são causas comuns de preocupação entre pacientes, membros
da comunidade, mídia e instituições públicas. Todos os profissionais de saúde devem compreender como
abordar problemas de saúde pública e clínica na saúde ambiental.

As questões ambientais são relevantes no mundo. A gravidade e a natureza do problema diferem


geograficamente, com riscos particularmente graves em países de industrialização recente. Muitas
nações desenvolvidas tomaram iniciativas significativas, nas últimas décadas, para tratar de problemas
universais como poluição do ar e contaminação da água potável. Esses países ainda enfrentam problemas
com a segurança dos produtos químicos em produtos de consumo, a herança da contaminação a
partir do uso industrial histórico e as preocupações emergentes sobre riscos químicos recentemente
identificados. Por outro lado, os países em desenvolvimento têm enfrentado grande aumento da poluição
industrial. A expansão mundial de veículos motores, a transferência da produção industrial para países
em que as leis ambientais são menos rigorosas e sua aplicação é, muitas vezes, nula, e a prática de
transportar resíduos perigosos para países menos desenvolvidos, para reciclagem ou armazenamento,
geraram diversos problemas ambientais relativamente novos em todo o mundo. Em particular, a
poluição do ar e a contaminação da água e dos alimentos são preocupações muito sérias nas nações em
desenvolvimento. Enquanto isso, ameaças globais como mudanças climáticas, esgotamento de recursos
naturais e presença de químicos persistentes bioacumulativos no ambiente ameaçam a saúde mundial.

Uma abordagem para a saúde ambiental

Embora as exposições no local de trabalho a produtos químicos industriais sejam, muitas vezes,
maiores do que os níveis de poluição ambiental, essa última ainda pode ser uma grande preocupação.
Exposições a níveis baixos são um problema quando o tamanho da população exposta é suficiente para
sugerir que efeitos sobre a saúde, ainda que raros ou sutis, podem ter importância para a saúde pública.
Por exemplo, um produto químico que oferece risco de câncer, em condições de exposição ambiental
de um caso extra por 10 mil pessoas, é de importância considerável quando a população exposta inclui
milhões de pessoas. Da mesma forma, um aumento de 10 µg/dL de chumbo no sangue está associado
com uma redução de 2‑3 pontos no quociente de inteligência (QI) de crianças expostas. Uma ligeira
diminuição no QI pode não parecer significativa sobre um único indivíduo, mas, em uma população de
crianças expostas ao chumbo, tal decréscimo diminui toda a distribuição de pontuações de QI infantil,
resultando em um aumento substancial do número de crianças que caem nas categorias que necessitam
de serviços de educação especial.

Apesar de as exposições ambientais serem, muitas vezes, significativamente menores do que as no


local de trabalho, existem muitas exceções. Por exemplo, as populações mais expostas a compostos
orgânicos de mercúrio são as que mais consomem peixe, e não os trabalhadores industriais. Com
frequência, exposições a arsênio são mais elevadas quando ocorrem por contaminação natural a partir
da água potável, do que no local de trabalho. A inalação de gás radônio é um problema, principalmente,
no ambiente residencial. Além disso, a popularidade de atividades com uso intenso de produtos químicos
35
Unidade I

pode causar exposições ambientais significativas. Produtos de arte, de reforma para casa, automotivos,
soldas, corantes, colas e solventes são utilizados de forma semelhante nos locais de trabalho e em
casa; para os de uso doméstico, é menos provável que as pessoas tenham treinamento de segurança
adequado, equipamento de proteção, ventilação e práticas de descarte; por isso, as exposições podem
ser ainda maiores do que no local de trabalho.

Muitos trabalhadores da indústria quimicamente exposta são homens adultos saudáveis. Em


comparação, a população em geral inclui mulheres grávidas, crianças, pessoas com doenças subjacentes ou
em mau estado nutricional e idosos. Cada um desses grupos pode enfrentar um risco maior a partir de níveis
mais baixos de exposição ambiental. As crianças, por exemplo, são mais expostas a contaminantes porque
respiram mais ar, bebem mais água e comem mais alimentos por quilograma de peso corporal do que os
adultos. As crianças mais velhas estão em frequente atividade mãos‑boca, o que significa que consomem
substâncias contaminantes – como chumbo, pesticidas, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA) ou
retardantes de chama – na poeira ou no solo da casa. Os fetos e as crianças jovens são mais suscetíveis a
danos de longo prazo causados por neurotoxinas ou desreguladores endócrinos, por causa das fases críticas
de desenvolvimento do cérebro e do sistema reprodutivo durante a gestação e a infância. Exposições de
baixo nível a certos carcinogênicos, como radiações ionizantes, apresentam maior probabilidade de causar
câncer quando a exposição ocorre durante a infância. Por fim, a criança tem um longo período de vida
para manifestar os efeitos tardios sobre a saúde, e há um crescente consenso científico de que numerosas
doenças da idade adulta e do envelhecimento têm suas origens nessa fase da vida.

Observação

Quarenta por cento das mortes por malária e 94% das mortes por diarreia
– duas das maiores doenças que matam crianças no mundo – poderiam ser
prevenidas com um melhor gerenciamento do meio ambiente (AMBIENTE
BRASIL, 2006).

Nas décadas de 1980 e 1990, muitos eventos mostraram a fragilidade dos sistemas de vigilância
no Brasil, os quais não trabalhavam de forma integrada e tinham acesso a poucas informações, além
de falhas graves de comunicação. Um exemplo triste dessa fragilidade foi o acidente com material
radioativo césio‑137, em Goiânia, em 1987. O acidente aconteceu depois que dois catadores de metal
encontraram um equipamento de raios X em uma clínica abandonada. Eles abriram o equipamento e
acharam um recipiente com um pó azul brilhante: o césio‑137.

Saiba mais

Assista ao filme:

CÉSIO‑137: o pesadelo de Goiânia. Direção: Roberto Pires. Brasil, 1990,


94 min.

36
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

4.2 Saneamento ambiental

Saneamento ambiental pode ser conceituado como o conjunto de ações que garante a qualidade da
água e dos rios, o lançamento de esgotos em rede pública, a coleta de lixo e sua disposição em aterros
sanitários ou controlados, a garantia de água em quantidade e qualidade adequadas para o consumo
humano, além do controle ou da erradicação de doenças.

São exemplos de práticas positivas de qualidade de vida:

• Segregação de resíduo: há uma diminuição significativa de resíduo orgânico, o que otimiza o


espaço em aterros sanitários.

• Consumo de energia eólica: a substituição de energia hidráulica pela eólica diminui a


necessidade de utilização dos recursos hídricos.

• Uso de bicicletas: a utilização da bicicleta substitui o uso de veículos motorizados, tendo como
consequência a diminuição da poluição do ar e do consumo dos recursos naturais.

Com o crescimento desordenado da população, alguns fatores contribuem para piorar a qualidade
de vida, tais como: aumento de indivíduos por metro quadrado, necessidade de aumento da oferta de
saneamento básico, de abastecimento de água e afastamento ou tratamento de esgotos. O afastamento
do esgoto, a princípio, pode não ser bem aceito, no entanto é uma medida de controle de proliferação
de doenças tão necessária quanto a coleta de lixo, cujo principal objetivo é evitar a contaminação da
população, além de diminuir a probabilidade de enchentes etc.

Lembrete

O conjunto de ações ou práticas que visam promover a qualidade e a


melhoria do meio ambiente e contribuir para a saúde pública e o bem‑estar
da população denomina‑se saneamento ambiental.

4.2.1 Ações de saneamento ambiental

Dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) (ONU, s.d.), firmados em 2000 entre 189
nações para combater a extrema pobreza e outros males da sociedade, três deles estão relacionados ao
saneamento ambiental:

• Erradicar a extrema pobreza e a fome.

• Reduzir a mortalidade infantil.

• Garantir a sustentabilidade ambiental.

37
Unidade I

Nesse contexto, devemos nos questionar de que forma é possível garantir a sustentabilidade.
Pensando nisso, é necessário considerar o seguinte conjunto de fatores: a explosão demográfica gera
miséria, que está relacionada à qualidade de vida, uma vez que ela impede o acesso ao saneamento,
à educação, à segurança, à saúde etc. Nessas condições, o meio ambiente não é respeitado, pois se
observa acúmulo de lixo, aumento de invasão em áreas de proteção ambiental, derrubada de árvores,
ausência de acesso à educação ambiental etc. É nesse momento que o Estado, com condições limitadas,
firma parcerias com o terceiro setor e empresas privadas para que, juntos, estabeleçam programas
de desenvolvimento humano, ampliação de redes de esgotos e água, parcerias público‑privadas na
construção de estações de tratamento, rodovias e principalmente em programas de educação ambiental
como uma das possíveis alternativas para mudar esse cenário.

4.3 Qualidade e eficiência dos serviços de saneamento

O saneamento básico tem por finalidade garantir a saúde, a segurança e o bem‑estar da população,
evitando a exposição de agentes contaminantes, detritos, resíduos, patógenos ou substâncias tóxicas
em geral. Para que o saneamento atenda às necessidades, é importante considerar a qualidade das redes
dos serviços oferecidos à população quanto ao tipo de tratamento da água utilizada, a manutenção das
redes, a frequência dos serviços, o racionamento e as perdas de abastecimento de água.

De acordo com a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) (IBGE, 2010), 99,4% dos municípios
brasileiros tinham serviços de abastecimento de água. Do total de 5.564 municípios no Brasil, 33 não
tinham rede de água e, dentre esses, 21 encontravam‑se na região Nordeste, sendo que 11 municípios
pertencem ao estado da Paraíba.

A média de distribuição de água no país é de 320 litros por dia, distribuídos da seguinte maneira:
região Sudeste com 450 litros e região Nordeste com 210 litros. Esse valor já sofreu um acréscimo de
73,6% do volume distribuído. A ONU recomenda o uso de 40 litros de água por dia para que cada pessoa
possa realizar sua higiene pessoal (tomar banho, escovar os dentes, lavar as mãos) e outras atividades
como cozinhar. Um europeu consome cerca de 150 litros por dia, enquanto um indiano consome apenas
25 litros (BRASIL, s.d.).

A água captada pode conter bactérias ou substâncias, sejam elas químicas, orgânicas ou inorgânicas,
apontadas pelos indicadores de poluição medidos por meio da demanda bioquímica de oxigênio
(DBO) e da demanda química de oxigênio (DQO). Além disso, ela ainda pode contar com a presença de
cianotoxinas. As águas captadas devem sofrer tratamento para garantir o padrão mínimo de qualidade
para o abastecimento da população.

4.4 Vigilância ambiental (VA)

Em 1972, foi realizada a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, na qual
a preocupação com os problemas ambientais tornou‑se um dos assuntos mais importantes no âmbito
internacional. O resultado foi a Declaração de Estocolmo, que refletia o conjunto das preocupações e
concepções ambientais voltadas ao aumento do conhecimento do meio ambiente, à melhoria de sua
qualidade e de sua preservação.
38
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Apesar de a VA ter sido prevista na Lei n. 8.080/1990, ela começou a ser operacionalizada 15 anos
depois, por meio da Instrução Normativa n. 1/2005 – que regulamenta a Portaria n. 1.172/2004/GM. Ela
define o Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) como

o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e


privadas, relativos à vigilância em saúde ambiental, visando o conhecimento
e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes
e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana,
com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde
ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às
doenças e outros agravos à saúde, em especial:

I – água para consumo humano;

II – ar;

III – solo;

IV – contaminantes ambientais e substâncias químicas;

V – desastres naturais;

VI – acidentes com produtos perigosos;

VII – fatores físicos; e

VIII – ambiente de trabalho (BRASIL, 2005a).

A VA tem suas ações voltadas para a prevenção e o controle dos fatores de risco relacionados à
água para consumo humano, ao ar, ao solo, aos contaminantes ambientais, às substâncias químicas, aos
desastres naturais, aos acidentes com produtos perigosos, aos fatores físicos e ao ambiente de trabalho.
Nos municípios, a organização da VA é diversa: em alguns, ela faz parte da vigilância epidemiológica
(VE); em outros, compartilha ações com a vigilância sanitária (VS). A estrutura é montada de acordo com
a realidade local.

O profissional que podemos identificar facilmente e que representa parte do trabalho desenvolvido
pela VA é o agente de zoonoses (também chamado de agente de controle de endemias), o qual realiza
atividades educativas junto à população e ações de manejo ambiental, que visam organizar o meio
ambiente a fim de evitar doenças. Um exemplo é educar a população para o correto descarte de lixo,
combatendo a presença de roedores e de insetos.

39
Unidade I

Observação

A VA tem como objetivo identificar as situações de risco ou perigos


no ambiente que possam causar doenças, incapacidades e mortes, a
fim de recomendar medidas para a remoção ou redução da exposição a
essas situações de risco. Os dados sobre a exposição a fatores ambientais,
geralmente, são obtidos em outros setores e não na saúde, o que determina
a necessidade de um trabalho intersetorial.

4.4.1 Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiagua)

A qualidade da água para consumo humano consiste no conjunto de ações adotadas continuamente
pelas autoridades de saúde pública para garantir que a água consumida pela população atenda ao
padrão e às normas estabelecidas na legislação vigente e para avaliar os riscos que a água consumida
representa para a saúde humana.

4.4.2 Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo)

Compete à Vigisolo recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental, prevenção


e controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde decorrentes da
contaminação por substâncias químicas no solo.

4.4.3 Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar)

A Vigiar tem por objetivo promover a saúde da população exposta aos fatores ambientais
relacionados aos poluentes atmosféricos (proveniente de fontes fixas, de fontes móveis, de atividades
relativas à extração mineral, da queima de biomassa ou de incêndios florestais), contemplando
estratégias de ações intersetoriais.

4.4.4 Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim)

A Vigiquim tem como objetivo central a identificação, a caracterização e o monitoramento das


populações expostas às substâncias químicas, de interesse à saúde pública. Foram selecionadas cinco
substâncias, classificadas como prioritárias, devido aos riscos à população:

• asbesto/amianto;

• benzeno;

• agrotóxicos;

40
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

• mercúrio;

• chumbo.

Entre os grupos de risco prioritários, expostos a esses contaminantes, destacam‑se os trabalhadores


e as comunidades que residem no entorno de áreas industriais.

4.4.5 Vigilância em saúde ambiental relacionada a fatores físicos (Vigifis)

A Vigifis cobre ampla faixa de agentes ambientais possivelmente capazes de causar danos à saúde
humana. No entanto, tem desenvolvido ações na parcela desses agentes, correspondentes a radiações
eletromagnéticas tanto ionizantes quanto não ionizantes.

4.4.6 Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres


naturais (Vigidesastres)

A Vigidesastres tem como objetivo desenvolver um conjunto de ações continuadas para reduzir
a exposição da população aos riscos de desastres com ênfase nos desastres naturais, inundações,
deslizamentos, secas e incêndios florestais, assim como a redução das doenças e agravos decorrentes.

Saiba mais

O rompimento de barragem em Brumadinho (MG) foi um dos maiores


desastres ambientais no Brasil. Leia o seguinte artigo sobre esse assunto:

OLIVEIRA, W. K.; ROHLFS, D. B.; GARCIA, L. P. O desastre de Brumadinho


e a atuação da vigilância em saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde,
Brasília, v. 1, n. 1, jun. 2019. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S2237‑96222019000100100. Acesso em: 19
nov. 2019.

4.5 Água na natureza

De acordo com o Instituto Trata Brasil (2012), a água abrange quase quatro quintos da superfície
terrestre. Desse total, 97,0% referem‑se aos mares e os 3% restantes às águas doces. Entre as águas doces,
2,7% são formadas por geleiras, vapor de água e lençóis existentes em grandes profundidades (mais
de 800 metros), não sendo economicamente viável seu aproveitamento para o consumo humano. Em
consequência, constata‑se que somente 0,3% do volume total de água do planeta pode ser aproveitado
para consumo, sendo 0,01% encontrada em fontes de superfície (rios e lagos) e o restante, ou seja,
0,29%, em fontes subterrâneas (poços e nascentes). A água subterrânea vem sendo acumulada no
subsolo há séculos e somente uma pequena fração é acrescentada anualmente pelas chuvas ou retirada
pelo homem. Em compensação, a água dos rios é renovada quase 31 vezes, anualmente. A precipitação

41
Unidade I

média anual, na Terra, é de cerca de 860 milímetros. Entre 70% e 75% dessa precipitação voltam à
atmosfera como evapotranspiração.

4.5.1 Sistemas de abastecimento

A água não é encontrada pura na natureza. Ao cair em forma de chuva, já carrega impurezas do
próprio ar. Ao atingir o solo, seu grande poder de dissolver e carregar substâncias altera ainda mais suas
qualidades. A água própria para o consumo humano chama‑se água potável. Para ser considerada como
tal, ela deve obedecer a padrões de potabilidade. Se ela tem substâncias que modificam esses padrões,
ela é considerada poluída. As substâncias que indicam poluição por matéria orgânica são:

• compostos nitrogenados;

• oxigênio consumido;

• cloretos.

Em algumas localidades, a obtenção de água é feita por poços. Esse sistema é mais utilizado nas
áreas urbanas não servidas por sistemas públicos de abastecimento, e também em zonas rurais. Para
o abastecimento de água, a melhor saída é a solução coletiva, excetuando comunidades rurais muito
afastadas. As partes do sistema de água são:

• manancial;

• captação;

• adução;

• tratamento;

• reservação;

• reservatório de água tratada de jusante;

• distribuição.

4.6 Poluição da água

A população aumentou gradativamente e, com isso, houve um aumento na utilização dos recursos
naturais, além de uma mudança comportamental em relação a eles, uma vez que eram utilizados para
a subsistência do homem e passaram a ser usados para a obtenção de lucros a partir da sua exploração.

Com a Revolução Industrial, iniciada no século XVIII, houve uma ruptura no comportamento
humano. Aliado ao capitalismo, passou‑se do sistema manufatureiro para um novo sistema que visava
42
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

ao acúmulo de riquezas. A população foi estimulada a comprar sem restrição ou necessidade. Nesse
período, inseriram‑se novas tecnologias que substituíram as atividades manuais por máquinas e
equipamentos. Com todas essas mudanças, novos valores foram inseridos na sociedade, tais como o
conforto, a utilização de carros, o uso de teares para a produção de tecidos etc.

A busca por melhores condições de vida fez com que a população migrasse da área rural para a
urbana, caracterizando, assim, o êxodo rural. O crescimento da população de maneira desordenada fez
com que o governo iniciasse a estruturação do saneamento como forma de combater a proliferação de
doenças, fossem elas parasitárias, infecciosas etc.

No início do século XX, até a década de 1930, houve melhorias do sistema de abastecimento de água
e o desenvolvimento de novas tecnologias para tratamento de esgotos.

No Brasil, na década de 1930, foi elaborado o Código de Águas, primeiro instrumento de controle de uso
dos recursos hídricos. A partir dessa época, foram sendo aprimoradas tecnologias de tratamento e identificação
de parâmetros de controle de qualidade de água e esgoto, até que, na década de 1990 e começo do
século XXI, deu‑se início ao desenvolvimento sustentável e à preocupação com o meio ambiente.

4.6.1 Relação da água com a saúde humana

A água pode servir como veículo de agentes microbianos causadores de gastrenterites, especialmente
por causa da contaminação fecal, ou de outras infecções como leptospirose, comum em inundações
urbanas. Ela também pode servir como veículo de agentes tóxicos, quer de origem natural (toxinas
biológicas, como as das cianobactérias, por exemplo), quer de origem antrópica (outros contaminantes
químicos provenientes de lançamentos de efluentes industriais). Além disso, a água pode servir como
reservatório de vetores de doenças, por exemplo os mosquitos transmissores da malária e da dengue,
e os hospedeiros intermediários (caramujos) que albergam o verme causador da esquistossomose
(Schistosoma mansoni). Ainda, pode causar impactos físicos diretos (por exemplo, inundações em áreas
povoadas) ou indiretos (por exemplo, danos à produção de alimentos ou à infraestrutura de saúde etc.).

Observação

A OMS estima que 1,7 milhão de mortes anuais sejam causadas pelas
águas poluídas. A maioria dessas mortes é de crianças, provocada pela
diarreia (desidratação), cuja causa decorre da ingestão de coliformes fecais.
Calcula‑se ainda que a água impura, o saneamento precário e as péssimas
condições de higiene causem a morte de 200 pessoas a cada hora.

4.7 Doenças de veiculação hídrica

Cerca de 80% de todas as doenças nos países em desenvolvimento são disseminadas pelas águas. Sua
poluição pode transmitir várias doenças, pois traz consigo grande variedade de patógenos, tais como:
bactérias, vírus, protozoários ou organismos multicelulares. Isso pode causar problemas gastrointestinais. Além
43
Unidade I

desses Há outros organismos que também podem infectar os seres humanos por contato com as seguintes
bactérias nas águas contaminadas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli tóxica, Vibrio,
Yersinia, Mycobacterium, Pasteurella, Leptospina e Legionella. As duas últimas, bem como alguns fungos, são
transmitidas por aerossol. Alguns agentes virais também são importantes contaminantes, assim como o vírus
da hepatite, rotavírus, anterovírus (echovírus, adenovírus), parvovírus e vírus da gastroenterite tipo A.

À medida que os métodos de detecção melhoram suas características técnicas, aumenta a lista de
agentes virais encontrados na água. Citamos alguns protozoários patogênicos, tais como: Giardia sp.,
Entamoeba sp. e Cryptosporidium. Esses protozoários causam doenças gastrointestinais e afetam os
tecidos da mucosa intestinal, produzindo disenteria, desidratação e perda de peso. A Naegleria gruberi
causa infecção que geralmente leva à morte.

Muitos vermes parasitas encontrados nas águas contaminadas por esgotos ou em águas de
irrigação podem causar doenças a trabalhadores em serviços públicos (tratamento de esgoto), em área
de recreação, ou a trabalhadores no campo em projetos de irrigação. Incluem‑se ainda nessa lista a
Taenia saginata, Ascaris lumbricoides e várias espécies de Schistosoma e Ancylostoma moderada. Tais
organismos se desenvolvem na água em função de descargas de esgoto, por contribuição de pessoas e
animais infectados, animais em regiões de intensa atividade pecuária ou por animais silvestres.

As principais doenças causadas por veiculação hídrica dividem‑se por tipo de transmissão:

• Transmissão direta por meio da água: ocorre geralmente em regiões desprovidas de serviços
de saneamento, provocando cólera, febre tifoide, febre paratifoide, disenteria bacilar, amebíase ou
disenteria amebiana, hepatite infecciosa e poliomielite.

• Transmissão indireta por meio da água: pode provocar esquistossomose, fluorose, malária,
febre amarela, bócio, dengue, tracoma, leptospirose, perturbações gastrointestinais de etiologia
escura, infecção dos olhos, ouvidos, garganta e nariz.

A seguir, serão descriminadas duas doenças mais frequentes, junto com a forma de transmissão,
sintomas e maneiras de evitar sua veiculação:

• Amebíase: a Entamoeba hystolytica e a Entamoeba coli são parasitas minúsculos, visíveis somente
com microscópio. O principal sintoma causado por essa doença é diarreia persistente. A transmissão
ocorre por meio da eliminação de fezes que contaminam as águas; por meio de moscas e baratas
que, ao se alimentarem das fezes de pessoas infectadas, também transmitem essa parasitose a outras
pessoas, além de poderem transmitir também por meio do contato de patas sujas pelas fezes.
Outro meio de contaminação se dá pela contração de amebas ao comer frutas e verduras cruas que
tenham sido regadas com água contaminada ou adubadas com fezes humanas infectadas. Evita‑se a
doença utilizando privadas, protegendo alimentos de moscas e baratas e protegendo também as águas
das minas, cisternas, poços, lagoas, açudes e valas de irrigação.

• Febre tifoide: doença grave causada pela bactéria Salmonella typhi. Ela evolui, geralmente, num
período de quatro semanas e a fonte de sua infecção e o próprio doente, ou seja, desde o instante
44
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

em que ingeriu o bacilo até muitos anos depois, a pessoa contaminada continua disseminando a
doença, pois o bacilo persiste nas fezes. A doença é transmitida pelas fezes, que contaminam mãos,
roupas, alimentos e água. Os sintomas mais frequentes são dor de cabeça, mal‑estar, fadiga, boca
amarga, febre, calafrios, indisposição gástrica, diarreia e aumento do baço. Evita‑se a contaminação
com canalização dos esgotos, tratamento da água, combate às moscas, vacinação etc.

4.8 Tratamento da água

Quando a água é obtida de reservatórios não contaminados alimentados por córregos de montanhas
limpas ou por poços profundos, ela requer um mínimo de tratamento para ser segura para o consumo.
Muitas cidades, contudo, obtêm suas águas de fontes bastante poluídas, como os rios que recebem os
resíduos municipais e industriais. O tratamento da água não tem o objetivo de produzir água estéril, mas
uma água livre de microrganismos causadores de doenças.

4.8.1 Sistemas de tratamento

Para entender o formato atual dos sistemas de abastecimento de água, vamos relembrar
a engenharia romana. Há aproximadamente 2 mil anos, os romanos construíram uma rede de
aquedutos capaz de transportar água para pontos de abastecimento de centros urbanos em
dispositivos como ânforas e fontes, chegando até mesmo a abastecer palácios. A inexistência de
bombas e os cálculos apurados necessários para a realização de obras desse porte e abrangência
reafirmam a complexa e apurada técnica de construção romana, sendo que um desses aquedutos
operou até o século XIX. Alguns aquedutos, em seu trecho aparente, serviam também como pontes.
A chegada da água ocorria em ânforas e fontes, onde cidadãos comuns e escravos, munidos de
recipientes para o transporte da água, conduziam o líquido para suas residências ou para a de seus
senhores. As ânforas e fontes, além de funcionarem como reservatórios para a disponibilização de
volumes para a coleta, faziam o papel de recipiente para sedimentação. Em virtude de seu formato,
ao serem utilizadas para a reservação da água, além de permitirem a sedimentação do material
insolúvel sedimentável em sua porção inferior, as ânforas permitiam também a remoção da água
clarificada, sem que ocorresse o revolvimento do material sedimentado.

A remoção do material sedimentável não é uma garantia para a potabilização da água, mas reduz
significativamente a probabilidade da existência de contaminantes biológicos. A sedimentação simples
não é comparável aos métodos modernos de purificação das águas para consumo humano, porém ela
foi importante, nesse período ancestral, para a obtenção de condições salubres, considerando as técnicas
disponíveis na época. A sedimentação será uma das etapas dos tratamentos modernos, consistindo em
uma parte importante do processo de purificação.

Desinfecção

A desinfecção é a remoção de microrganismos patogênicos, ou seja, potencialmente prejudiciais


à saúde. Em estações de tratamento de água, ou em águas que necessitam apenas de tratamento
simplificado, a desinfecção é geralmente realizada com a utilização do cloro como agente desinfetante.

45
Unidade I

Antes de entrar no sistema de distribuição municipal, a água filtrada é clorada. Como a matéria
orgânica neutraliza o cloro, os operadores da estação de tratamento devem prestar atenção constante
para manter os níveis de cloro efetivos.

Outro desinfetante para a água é o tratamento com ozônio, forma altamente reativa do oxigênio
que é formada por descarga elétrica e luz ultravioleta. O ozônio utilizado para o tratamento da água é
gerado eletricamente no local do tratamento. O tratamento com ozônio também é válido por não deixar
gosto em odor. Uma vez que apresenta pouco efeito residual, geralmente é utilizado como desinfetante
no tratamento primário, seguido pela cloração.

O uso da luz ultravioleta também é uma alternativa para a desinfecção química. Lâmpadas de tubo
ultravioleta são dispostas de modo que a água flua próxima a elas. Isso é necessário devido ao baixo
poder de penetração da radiação ultravioleta.

Cloro gás

Nos casos em que o porte do tratamento comporta mão de obra especializada e instalações providas
de equipamentos apropriados, passa a ser compensatório o uso de cloro gás. Ele é fornecido na forma de
gás comprimido (gás e líquido), em um formato similar ao fornecimento de gás de cozinha, acondicionado
em cilindros de tamanhos variados (50, 68 e 900 quilos), podendo também ser fornecido em carretas.
Possui baixo teor de água e por isso é chamado também de cloro seco. As vantagens apresentadas ao
utilizarmos o cloro gás para desinfecção das águas destinadas ao abastecimento são:

• Menor espaço de armazenagem.

• Maior precisão na dosagem.

• Menores perdas do princípio ativo.

O cloro gás é mais pesado que o ar, tendendo a permanecer no ambiente onde ocorrem os vazamentos
e escoando preferencialmente para lugares mais baixos enquanto se dispersa na atmosfera. Durante
esse processo, em casos de vazamentos expressivos, o gás reage severamente com os elementos que
encontra, oxidando‑os. As equipes que operam sistemas de dosagem de cloro gás devem estar preparadas
para a contenção de vazamentos mediante técnicas especiais, além de utilizarem equipamentos de
proteção individual (EPI) bastante específicos. Trata‑se de uma brigada capacitada a exercer, em caso
de necessidade, o Plano de Ação Emergencial para Cloro (PAE Cloro). A presença de birutas e alarmes
sonoros em estações de tratamento equipadas com esses dispositivos é obrigatória.

A adição de cloro em águas contendo ácidos húmicos e fúlvicos, produtos produzidos a partir da
decomposição natural de matéria orgânica, mesmo em ambientes protegidos, promove a geração de
trialometanos. São consideradas substâncias indesejáveis se excederem concentrações limitadas pelas
normas vigentes, pois nessas quantidades, passam a apresentar potencial tóxico.

46
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Hipoclorito de sódio

Quando, em função do porte reduzido da instalação de tratamento de água, não é necessária grande
autonomia na armazenagem do princípio ativo para desinfecção, é comum a adoção do cloro como
agente desinfetante na forma de hipoclorito de sódio. A forma diluída desse composto encontrada nos
supermercados é conhecida como água sanitária.

Fluoretação

A fluoretação é obrigatória no Brasil, pois, com o passar do tempo, observou-se a diminuição da incidência
de cáries em crianças em áreas onde o flúor ocorria naturalmente em determinadas concentrações.

A ocorrência de flúor natural nas águas leva à necessidade de verificação dos teores existentes, mesmo
quando ele não é adicionado artificialmente. O flúor ocorre na forma de minerais que, em contato com as
águas subterrâneas, permitem sua diluição. No Brasil, a concentração máxima de flúor nas águas destinadas
ao abastecimento é estipulada em 1,5 mg/L (BRASIL, 2012).

Coagulação e filtração

Águas muito turvas (opacas) permanecem em um reservatório por um período, a fim de permitir
que o máximo de matéria particulada suspensa seja decantada. A água passa, então, pela floculação, a
remoção de materiais coloidais como a argila, que é muito pequena e que de outra forma permaneceria
em suspensão indefinidamente. Um floculante químico, como o sulfato de potássio e o alumínio (alúmen),
forma agregados de partículas finas suspensas, chamadas de flocos. À medida que esses agregados vão
lentamente se depositando, eles capturam o material coloidal e o carregam até́ o fundo. Um grande
número de vírus e bactérias também é removido dessa forma.

Após a floculação, a água é tratada por filtração, ou seja, passa por leitos de 60 a 120 centímetros
de areia fina ou carvão de antracito triturado. Os microrganismos são capturados principalmente
por adsorção a superfícies de partículas de areia. Não penetram nas rotas tortuosas entre as
partículas, embora os espaços sejam maiores que os microrganismos sendo filtrados. Esses filtros
são periodicamente lavados para evitar acúmulos. Os sistemas de águas municipais que apresentam
uma grande preocupação com os produtos químicos tóxicos suplementam a filtração de areia com
filtros de carvão ativado (carbono). O carvão remove não somente matéria particulada, mas também
a maioria dos poluentes químicos orgânicos dissolvidos.

Observação

Uma estação de tratamento de água operando corretamente remove


vírus (que são mais difíceis de remover do que bactérias e protozoários)
com eficiência de cerca de 99,5%.

47
Unidade I

O cloreto férrico, o sulfato de alumínio, o híbrido de cloreto férrico com sulfato férrico, conhecido
como caparrosa clorada, e o policloreto de alumínio são exemplos de coagulantes utilizados em plantas
de tratamento de águas. A opção pela utilização de um ou outro envolve a eficiência, além da relação
custo‑benefício envolvida. Os padrões de potabilidade da água fornecida devem ser atendidos em
qualquer hipótese adotada.

O policloreto de alumínio é uma forma de coagulante pré-polimerizada, originalmente utilizada


como auxiliar de coagulação. O tanino, originário da semente de acácia-negra, é um coagulante natural,
útil no tratamento de águas e efluentes.

A eficiência e a melhor forma de aplicação dos agentes coagulantes podem ser estudadas e
reavaliadas antes da aplicação na estação de tratamento de águas por meio da utilização do ensaio de
jarros. A coagulação ocorre a partir da mistura rápida do coagulante e do alcance do pH ideal, em que
uma grande energia de agitação é empregada para possibilitar a uniformidade na geração do polímero
gerado pelo coagulante. A energia de agitação é reduzida, então, para que as impurezas da água bruta,
associadas ao agente coagulante, passem a formar flocos inicialmente pequenos que, em função dos
choques continuamente promovidos pela agitação controlada, tornam-se maiores, mais consistentes e
mais densos, permitindo sua sedimentação na etapa seguinte.

Decantação

A decantação – quando falamos das ânforas romanas – tem o objetivo de separar os sólidos agrupados
no processo de coagulação e floculação por sedimentação da água destinada ao abastecimento. Caso
os flocos não tenham sido bem formados durante a coagulação e a floculação, as impurezas podem
dispersar novamente nas águas ou os flocos podem flutuar em vez de sedimentar, sem que sejam
retidos. No decantador, temos uma configuração destinada à oferta de condições em que não ocorra
turbilhonamento ou fluxo preferencial, garantida pelo dimensionamento da unidade em função dos
fluxos mínimos, máximos e médios pretendidos. A decantação pode ser substituída pela flotação por ar
dissolvido, sendo necessária a adaptação do sistema e o estabelecimento da condição ótima operacional.

Filtração

A eficiência do processo de decantação não é absoluta ou determinante ao considerarmos a


potabilidade como critério, fato que permite a existência de flocos remanescentes na água, os quais
serão removidos por meio da filtração. Os filtros rápidos de areia são constituídos por camada, suporte,
brita e areia. Caso as substâncias que produzam odor ou sabor estejam presentes, uma camada adicional
de carvão ativado será utilizada. A limpeza dos filtros é realizada por meio de retrolavagem, a uma taxa
várias vezes maior que a taxa de filtração.

A água resultante da lavagem dos filtros segue para um sistema de recuperação de água de lavagem,
onde o lodo pode ser encaminhado para estações de tratamento de esgotos para aumentar a eficiência
relativa à remoção de fósforo, podendo ser utilizado na confecção de tijolos ecológicos.

48
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Para filtração com taxas elevadas, jatos de ar comprimido podem ser utilizados durante o processo de
retrolavagem para aumentar a eficiência da remoção das impurezas dos filtros colmatados (obstruídos).

4.9 Tratamento de esgoto (águas residuais)

O esgoto, ou águas residuais, inclui toda a água de uso doméstico que é utilizada para lavagem
e aquela de resíduos sanitários. A água da chuva que flui para os bueiros da rua e alguns resíduos
industriais fazem parte do sistema de esgoto de muitas cidades. O esgoto é composto principalmente
de água e contém pouca matéria particulada, talvez somente 0,03%. Ainda assim, nas grandes cidades,
a porção sólida do esgoto pode totalizar mais de mil toneladas de material sólido por dia.

Até a consciência ambiental se intensificar, um número surpreendente de cidades norte‑americanas


tinha apenas um sistema rudimentar de tratamento de esgoto ou nem tinha sistema algum. O esgoto
bruto, não tratado, era simplesmente descartado em rios ou oceanos. Uma corrente com fluxo bastante
aerado e capaz de uma autopurificação considerável. Portanto, até que as populações em expansão
e seus resíduos excedam essa capacidade, esse tratamento casual de resíduos municipais não é um
problema. Nos EUA, a maioria dos casos de emissão simples de resíduos foi aprimorada. Contudo, em
muitas partes do mundo isso não acontece. Muitas comunidades que vivem às margens do Mediterrâneo
depositam seus esgotos não tratados no mar.

4.9.1 Tratamento primário do esgoto

A primeira etapa no tratamento de esgoto denomina-se tratamento primário do esgoto. Nesse processo,
os grandes materiais flutuantes contidos nas águas residuais recebidas são triados, o esgoto flui por
câmaras de sedimentação para a remoção de areia e materiais arenosos similares, escumadeiras removem
óleo e graxas flutuantes e os restos flutuantes são fragmentados e triturados. Após essa etapa, o esgoto
passa por tanques de sedimentação, onde a matéria sólida restante é sedimentada. Os sólidos do esgoto
sedimentados no fundo são chamados de lodo – neste estágio, lodo primário. Aproximadamente 40% a
60% dos sólidos suspensos são removidos do esgoto por esse tratamento de sedimentação, e a floculação
química, que aumenta a remoção de sólidos, algumas vezes é adicionada a essa etapa. A atividade biológica
não é particularmente importante no tratamento primário, embora possa ocorrer digestão do lodo e da
matéria orgânica dissolvida durante longos períodos de espera. O lodo é removido para uma base contínua
ou intermitente, e o efluente (o líquido que sai) passa, em seguida, para o tratamento secundário.

Demanda Bioquímica de Oxigênio – DBO

Um conceito importante no tratamento de esgoto e no gerenciamento de resíduos é a DBO, medida


da matéria orgânica degradada biologicamente na água. O tratamento primário remove em torno de
25% a 35% da DBO do esgoto. A DBO é determinada pela quantidade de oxigênio necessária para a
bactéria metabolizar a matéria orgânica. Para determiná-la, são utilizadas garrafas com rolhas herméticas.
Cada uma é inicialmente preenchida com a água a ser testada ou diluições. Inicialmente, a água é aerada
para fornecer uma quantidade relativamente alta de oxigênio dissolvido e, se necessário, semeada com
bactérias. As garrafas cheias são incubadas por cinco dias no escuro a 20 ºC, e a diminuição do oxigênio
dissolvido é determinada por um teste químico ou eletrônico. Quanto mais oxigênio é consumido pela
49
Unidade I

bactéria para degradar a matéria orgânica na amostra, maior a DBO, a qual normalmente é expressa
em miligramas de oxigênio por litro de água (mg/L). A quantidade de oxigênio que normalmente pode
ser dissolvida na água é de cerca de 10 mg/L. Os valores de DBO típicos de águas residuais podem ser
vinte vezes maiores que esse valor. Se essa água residual for introduzida em um lago, por exemplo, as
bactérias começarão a consumir a matéria orgânica responsável pela alta DBO, esgotando rapidamente
o oxigênio da água do lago.

4.9.2 Tratamento secundário do esgoto

Após o tratamento primário, a maior parte da DBO remanescente no esgoto encontra-se na forma
de matéria orgânica dissolvida. O tratamento secundário do esgoto, o qual é predominantemente
biológico, é projetado para remover a maior parte da matéria orgânica e reduzir a DBO. Nesse processo,
o esgoto passa por uma forte aeração para aumentar o crescimento de bactérias aeróbias e outros
microrganismos que oxidam a matéria orgânica dissolvida a dióxido de carbono e água. Dois métodos
comumente utilizados no tratamento secundário são o sistema de lodo ativado e os filtros biológicos.
Nos tanques de aeração de um sistema de lodo ativado, ar ou oxigênio puro passa através do efluente
proveniente do tratamento primário. O nome é derivado da prática de adicionar um pouco do lodo de
um lote anterior ao esgoto que está entrando. Esse inóculo é denominado lodo ativado, pois contém um
grande número de microrganismos que metabolizam o esgoto. A atividade desses microrganismos
aeróbios oxida grande parte da matéria orgânica do esgoto em dióxido de carbono e água. Membros
especialmente importantes dessa comunidade microbiana são as espécies da bactéria Zoogloea, as quais
formam massas bacterianas nos tanques de aeração, chamadas de flocos, ou grânulos de lodo. A matéria
orgânica solúvel no esgoto é incorporada ao floco e aos seus microrganismos. A aeração é interrompida
após quatro a oito horas, e os conteúdos do tanque são transferidos para um tanque de decantação,
onde os flocos sedimentam, removendo grande parte da matéria orgânica. Em seguida, esses sólidos
são tratados em um digestor de lodo anaeróbio. Mais matéria orgânica é removida por esse processo
de sedimentação do que pela oxidação aeróbia relativamente curta realizada por microrganismos. O
efluente clarificado é desinfetado e descarregado.

Os filtros biológicos são outro método comumente utilizado no tratamento secundário. Nele, o
esgoto é espalhado sobre um leito de pedras ou plásticos moldados. Os componentes desse leito devem
ser grandes o bastante para que o ar penetre até́ o fundo, mas pequenos o suficiente para maximizar
a área de superfície disponível para a atividade microbiana. Um biofilme de micróbios aeróbios cresce
nas pedras ou superfícies plásticas. Devido à circulação de ar pelo leito de pedras, esses microrganismos
aeróbios na camada limosa podem oxidar uma grande quantidade de matéria orgânica, escoando
sobre as superfícies, em dióxido de carbono e água. Os filtros biológicos removem 80% a 85% da DBO,
sendo, assim, de modo geral, menos eficientes do que os sistemas de lodo ativado. No entanto, eles
são normalmente menos problemáticos para operar e apresentam menos problemas de sobrecarga ou
esgoto tóxico. Observe que o esgoto também é um produto do sistema de filtros biológicos.

Desinfecção e liberação

O esgoto tratado é desinfetado, geralmente por cloração, antes de ser liberado. O descarte, em
geral, é feito no oceano ou em córregos, embora os campos de irrigação por pulverização muitas vezes
50
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

sejam utilizados para evitar a contaminação dos cursos de água por fósforo e metal pesado. O esgoto
pode ser tratado até́ um nível de pureza que permite seu uso como água para consumo. Essa prática
é utilizada atualmente em algumas cidades áridas dos EUA e provavelmente será́ expandida. Em um
sistema típico, o esgoto tratado é filtrado para a remoção das partículas microscópicas suspensas e,
então, passado através do sistema de purificação por osmose reversa para remoção dos microrganismos.
Quaisquer microrganismos remanescentes são destruídos pela exposição à luz ultravioleta e ao peróxido
de hidrogênio.

Digestão do lodo

O lodo primário acumula-se nos tanques de sedimentação primária. Também se acumula nos
tratamentos secundários de lodo ativado e filtros biológicos. Para um tratamento adicional, esses
lodos são frequentemente bombeados para digestores de lodo anaeróbios. Esse processo de digestão é
realizado em grandes tanques, dos quais o oxigênio é quase completamente excluído. No tratamento
secundário, a ênfase é na manutenção das condições aeróbias, de modo que a matéria orgânica seja
convertida em dióxido de carbono, água e sólidos que possam sedimentar. Um digestor anaeróbio de
lodo, contudo, é projetado para favorecer o crescimento de bactérias anaeróbias, sobretudo bactérias
produtoras de metano, que diminuem os sólidos orgânicos, degradando-os em substâncias solúveis e
gases, principalmente metano (60%-70%) e dióxido de carbono (20%-30%). O metano e o dióxido de
carbono são produtos finais relativamente inócuos, em comparação com o dióxido de carbono e a água
produzidos a partir do tratamento aeróbio. O metano é rotineiramente utilizado como combustível
para o aquecimento do digestor e também é frequentemente utilizado para gerar energia para os
equipamentos da estação de tratamento.

Existem essencialmente três estágios na atividade de um digestor de lodo anaeróbio. O primeiro


estágio é a produção de dióxido de carbono e ácidos orgânicos a partir da fermentação anaeróbia do
lodo por vários microrganismos anaeróbios e anaeróbios facultativos. No segundo estágio, os ácidos
orgânicos são metabolizados para formar hidrogênio e dióxido de carbono, bem como ácidos orgânicos,
como o ácido acético. Esses produtos são matéria bruta para um terceiro estágio, no qual as bactérias
produzem o metano. A maior parte do metano é proveniente da energia gerada pela redução do dióxido
de carbono pelo gás hidrogênio. Outros microrganismos produtores de metano quebram o ácido acético
para produzir metano e dióxido de carbono.

Depois que a digestão anaeróbia está completa, grandes quantidades de lodo não digerido ainda
permanecem, embora sejam relativamente estáveis e inertes. Para reduzir seu volume, esse lodo é
bombeado para os leitos de secagem rasos ou para os filtros de extração de água. Após essa etapa, ele
pode ser utilizado para aterro ou como condicionador de solo, às vezes sob o nome de biossólido. O lodo
é dividido em duas classes: o lodo classe A, que não contém patógenos detectáveis; e o lodo classe B,
que é tratado somente para reduzir o número de patógenos a certos níveis. A maioria do lodo é este,
cujo acesso público a sítios de aplicação é limitado. O lodo tem cerca de um quinto do valor, no que
diz respeito ao favorecimento do crescimento, dos fertilizantes de gramado comerciais normais, mas
possui qualidades condicionadoras de solo desejáveis, tanto do húmus quanto da cobertura morta. Um
problema potencial é a contaminação por metais pesados que são tóxicos às plantas.

51
Unidade I

Fossas sépticas

As casas e as empresas em áreas de baixa densidade populacional que não estejam conectadas ao
sistema municipal de esgoto muitas vezes utilizam as fossas sépticas, um sistema cujo funcionamento é
semelhante ao princípio do tratamento primário. O esgoto entra em um tanque de retenção, e os sólidos
suspensos são depositados no fundo. O lodo do tanque deve ser bombeado periodicamente e eliminado.
O efluente flui pelo sistema de encanamento perfurado (drenagem do solo) para dentro de um campo
de lixiviação. O efluente que entra no solo é decomposto por microrganismos do solo. A ação microbiana
necessária para o funcionamento adequado de um tanque séptico pode ser prejudicada pela quantidade
excessiva de produtos, como sabonetes antibacterianos, limpadores de ralos, medicamentos, produtos
de limpeza para vaso sanitário provenientes da descarga e alvejantes.

Esses sistemas funcionam bem quando não são sobrecarregados e quando o sistema de drenagem
possui o tamanho adequado para a carga e o tipo de solo. Solos com grandes quantidades de argila
necessitam de um sistema de drenagem extensivo devido à fraca permeabilidade do solo. A alta porosidade
de solos arenosos pode resultar na poluição química ou bacteriana de fontes de água próximas.

Lagoas de oxidação

Muitas indústrias e pequenas comunidades utilizam lagoas de oxidação, também chamadas de


lagoas ou lagos de estabilização, para o tratamento da água. Elas têm um baixo custo de construção
e funcionamento, mas necessitam de grandes áreas de terra. Os projetos variam, porém a maioria
incorpora dois estágios. O primeiro é análogo ao tratamento primário. A lagoa de esgoto é profunda o
suficiente para que as condições sejam quase inteiramente anaeróbias. O lodo sedimenta nesse estágio.
No segundo, que corresponde aproximadamente ao tratamento secundário, o efluente é bombeado
para uma lagoa adjacente ou um sistema de lagoas rasas o suficiente para serem aeradas pela ação de
ondas. Devido às dificuldades de manter as condições aeróbias para o crescimento bacteriano nas lagoas
com muita matéria orgânica, o crescimento de algas é favorecido para a produção de oxigênio. A ação
das bactérias na decomposição da matéria orgânica dos resíduos gera dióxido de carbono. As algas, as
quais utilizam dióxido de carbono em seu metabolismo fotossintético, crescem e produzem oxigênio,
que, por sua vez, favorece a atividade de microrganismos aeróbios no esgoto. Grandes quantidades
de matéria orgânica na forma de algas se acumulam, mas isso não é um problema, já́ que a lagoa de
oxidação, ao contrário de um lago, tem uma grande carga de nutrientes.

4.9.3 Tratamento terciário do esgoto

Os tratamentos primário e secundário de esgoto não removem toda a matéria orgânica


biologicamente degradável. Quantidades de matéria orgânica que não são excessivas podem ser
liberadas em uma corrente de água sem causar sérios problemas. Eventualmente, entretanto, as
pressões de uma população em crescimento podem aumentar os resíduos acima da capacidade de
carregamento do corpo de água, e tratamentos adicionais poderão ser necessários. Os tratamentos
primário e secundário são inadequados em certas situações, como quando o efluente é descartado em
pequenos córregos ou lagos recreacionais. Portanto, algumas comunidades desenvolveram estações
de tratamento terciário do esgoto.
52
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Observação

O lago Tahoe, nas Montanhas de Serra Nevada (EUA), cercado por


desenvolvimento extensivo, é o local com sistema de tratamento terciário
de esgoto mais conhecido.

O efluente de uma estação de tratamento secundário contém somente DBO residual. Ele também
contém aproximadamente 50% do nitrogênio original e 70% do fósforo original, que podem afetar
bastante o ecossistema do lago. O tratamento terciário é requerido para remover essencialmente toda
a DBO, o nitrogênio e o fósforo, e depende menos do tratamento biológico do que dos tratamentos
físicos e químicos. O fósforo é precipitado pela combinação com produtos químicos, como cal, alumínio
e cloreto férrico. Filtros de areias finas e carvão ativado removem pequenos materiais particulados e
produtos químicos dissolvidos. O nitrogênio é convertido em amônia e liberado no ar por torres de
remoção. Alguns sistemas favorecem as bactérias desnitrificantes para a formação de gás nitrogênio
volátil. Finalmente, a água purificada é clorada. O tratamento terciário fornece água própria para
consumo, mas o processo apresenta um custo extremamente elevado.

Lembrete

A água é muito importante para o ser humano, mas também pode ser
um grande agente transmissor das mais variadas doenças (cólera, disenteria,
enterite, febre tifoide, hepatite infecciosa, poliomielite, criptosporidiose,
disenteria amebiana, esquistossomose, ancilostomíase, malária, febre
amarela e dengue). Essas doenças, geralmente, levam à morte. Tudo
isso ocorre por causa de nosso descaso para com o meio ambiente e,
consequentemente, para com a água.

4.10 Considerações importantes sobre a água

A título ilustrativo, trazemos alguns dados para demonstrar a importância da água para o homem:

a) cerca de 70% do corpo humano consiste em água;

b) aproximadamente 34 mil pessoas morrem por dia em razão de doenças relacionadas


com a água;

c) das internações hospitalares no Brasil, 65% se devem a doenças de veiculação hídrica;

53
Unidade I

d) uma pessoa necessita, no mínimo, de 5 litros de água por dia para beber e cozinhar e
25 litros para higiene pessoal;

e) uma família média consome cerca de 350 litros de água por dia no Canadá, 20 litros
na África, 165 litros na Europa e 200 litros no Brasil;

f) as perdas de água na rede de distribuição no Brasil variam de 30% a 65% do total aduzido;

g) aproximadamente 1,4 bilhão de litros de água são necessários para produzir um dia
de papel para a imprensa mundial;

h) um tomate contém 95% de água;

i) 9,4 mil litros de água são necessários para produzir quatro pneus de carro;

j) abastecimento e saneamento adequados reduzem a mortalidade infantil em 50%;

k) em muitos países em desenvolvimento, mulheres e crianças viajam em média 10 a 15


quilômetros todos os dias para obter água.

Fonte: Sirvinskas (2018).

Resumo

As principais noções e fundamentos do SUS foram concebidos pelo


movimento da reforma sanitária brasileira e sancionados pela 8ª CNS. O SUS
foi criado com a promulgação da Constituição Federal de 1988, aliando‑se
à tradição de proteção social, ao consagrar a saúde como direito de todos
e dever do Estado.

A construção de um sistema de saúde universal representa um enorme


desafio em um país capitalista com as características do Brasil, isto é,
grande extensão territorial, populoso, com carência de recursos financeiros,
caracterizado pela heterogeneidade regional, desigualdade e exclusão
social. Dificuldade adicional significativa e representada pelo modelo
federativo brasileiro praticamente singular no planeta, em que 5.570
municípios são entes federados. Isso torna muito complexa a estruturação
de um verdadeiro sistema no setor de saúde, devido à autonomia e às
salvaguardas legais e constitucionais próprias dos arranjos federativos,
aqui estendidas aos municípios.

São princípios do SUS a universalidade no acesso, a igualdade no


tratamento e a equidade na distribuição dos recursos, como instrumento
54
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

de aprimoramento da igualdade entre os cidadãos. Suas diretrizes são


compostas da descentralização (transferência de serviços da esfera
federal para a estadual e desta para a municipal), do atendimento integral
(atividades assistenciais e preventivas) e da participação da comunidade
(por meio das conferências e conselhos de saúde), consagrada em nosso
meio como controle social.

O financiamento do SUS conta com recursos das três esferas de governo.


Na União, com recursos do orçamento da seguridade social; nos estados e
municípios, com recursos próprios (impostos estaduais e municipais) e as
transferências da União. Cada esfera de governo está obrigada a destinar um
percentual de recursos mínimos para o financiamento de ações e serviços
do SUS. Considerando que o montante de recursos para o financiamento
conta com a participação majoritária da União (cerca de 55%), o SUS exige
um sistema de transferências entre as esferas de governo, consubstanciado
pelos fundos de saúde (nacional, estadual e municipal), espécies de contas
que vinculam os recursos disponíveis ao setor, de modo a dificultar sua
aplicação em outras áreas da administração.

A gestão do SUS é fundamentada no comando único em cada esfera


de governo, isto é: na União, o comando é do Ministério da Saúde; nos
estados, das SES; e nos municípios, das SMS. Isso possibilita, principalmente
aos municípios, os meios necessários para a efetivação de planos de ação
adaptados às necessidades locais e/ou regionais. Na atualidade, e o Pacto
pela Saúde o instrumento direcionador, pelo qual diversas ações de saúde
são estipuladas consensualmente e que, por meio de compromissos
específicos da União, dos estados e dos municípios, devem ser efetivadas
pelo SUS em prazos definidos.

A matriz gerencial do SUS permite a coexistência do nível técnico


e político com mecanismos de participação direta. Ela e constituída
por três instâncias: instituição gestora, comissão interinstitucional
e colegiados participativos. As instituições gestoras deveriam ser os
organismos encarregados de apresentar as soluções técnicas para a
efetivação das políticas de saúde, além de exercer as atividades de
gestão, planejamento, controle e avaliação do sistema em seu âmbito de
competência. As comissões intergestores são os espaços em que as esferas
de governo realizam os pactos para a operacionalização do sistema, ou
seja, representam um arranjo para enfrentar as dificuldades advindas do
modelo federativo. Compostas de representantes do Ministério da Saúde,
do Conass e do Conasems, essas comissões deliberam sobre assuntos
técnicos e políticos diversos, como a definição dos tetos financeiros de
repasse para cada estado e a habilitação de estados e municípios nas
modalidades de gestão.
55
Unidade I

Os colegiados participativos deveriam ser a instância privilegiada para


o exercício da participação direta dos segmentos sociais interessados no
SUS. Representados pelos conselhos de saúde, instituições deliberativas
tripartites (gestores e prestadores privados do SUS; trabalhadores e
usuários) e paritárias (os usuários devem compor pelo menos 50% do
total de conselheiros, sendo a outra metade distribuída igualmente entre
trabalhadores e gestores/prestadores), têm como atribuições, em sua esfera
de abrangência, definir as diretrizes das políticas de saúde e fiscalizar as
ações dos gestores, inclusive nos aspectos financeiros.

Apesar de grandes desafios para sua efetivação, o SUS está se desenvolvendo


em todo território brasileiro.

Organização social é a pessoa jurídica de direito privado, sem fins


lucrativos, instituída por iniciativa de particulares, e que recebe delegação
do poder público, mediante contrato de gestão, para desempenhar serviço
público de natureza social. Elas administram serviço público por delegação
do Estado. Entre elas, há as OSS. As organizações sociais são chamadas
de entidades paraestatais, ou seja, são pessoas privadas que colaboram
com o Estado, desempenhando atividade não lucrativa e às quais o
poder público dispensa proteção especial. Trata‑se de entidades privadas,
instituídas por particulares. Desempenham serviços típicos, embora não
exclusivos do Estado, em colaboração com ele (saúde, assistência social
etc.). Possuem algum tipo de vínculo jurídico com o Estado, dele recebendo
incentivos – por isso, sujeitam‑se a controle pela administração pública e
pelo tribunal de contas. O regime jurídico é predominantemente de direito
privado, porém parcialmente derrogado por normas de direito público –
tais entidades integram o terceiro setor, não se enquadrando inteiramente
como entidades privadas nem como integrantes da administração pública.

Aprendemos sobre saneamento ambiental e a importância da água


tratada para a saúde. A disponibilidade de água de boa qualidade para
consumo humano é um fator determinante da saúde. Estimativas da
OMS apontam que 88% dos casos de diarreia no mundo são atribuíveis à
qualidade da água e às condições de saneamento básico. A contaminação da
água por agentes biológicos pode ocasionar diversas doenças de veiculação
hídrica, como cólera, febre tifoide e hepatite tipo A, além das diarreias e
gastroenterites causadas por bactérias, vírus e protozoários. O acesso da
população brasileira à água tratada e a outros serviços de saneamento tem
aumentado e, consequentemente, observa‑se um declínio na morbidade
e mortalidade infantis por doenças diarreicas. Todavia, ainda persistem
grandes diferenciais intrarregionais no acesso a esses serviços. Nosso país
tem um longo caminho a percorrer.

56
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

Exercícios

Questão 1. (Ibade, 2018) Sobre as disposições legais acerca do Sistema Único de Saúde (SUS) é
correto afirmar que:

A) Não contemplam a saúde do trabalhador.

B) Abrangem ações de vigilância nutricional.

C) Não permitem a participação da iniciativa privada.

D) Têm como princípio fundamental a centralização.

E) Um dos princípios secundários é o controle social.

Resposta correta: alternativa B.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: o direito à saúde é indissociável do direito à vida e contempla a saúde do trabalhador.

B) Alternativa correta.

Justificativa: o SUS realiza atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar.

C) Alternativa incorreta.

Justificativa: o SUS permite a participação da iniciativa privada. De acordo com a Constituição


Federal, quando o setor público for insuficiente, será necessária a contratação de serviços privados.

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: o SUS tem como princípio fundamental a descentralização, cujo objetivo é


possibilitar a organização de serviços de qualidade com decisões tomadas o mais próximo possível
da população interessada.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: o controle social é um dos princípios do SUS, com a necessidade da participação popular
na gestão pública.

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Unidade I

Questão 2. (Unesp, 2011) Municípios do Nordeste atingidos pelas chuvas sofrem com doenças

O fim das enchentes não significa que o perigo acabou. Cresce o risco de proliferação de doenças
nos 95 municípios alagoanos e pernambucanos afetados pelos temporais. Em alguns municípios, a rede
de abastecimento de água foi destruída. O contato direto da população com a água e a lama deixa os
sanitaristas preocupados.

Disponível em: www.globo.com/jornalnacional. Acesso em: 16 nov. 2019.

Na situação colocada, dentre as doenças que mais imediatamente preocupam os sanitaristas, pode-se citar:

A) Difteria, tifo e tuberculose.

B) Tétano, giardíase e leishmaniose.

C) Leptospirose, hepatite e diarreia.

D) Hepatite, difteria e leishmaniose.

E) Diarreia, dengue e toxoplasmose.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: a difteria ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadora com pessoa
suscetível, por meio de gotículas de secreção respiratória eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. O tifo
ocorre pela picada de insetos. A tuberculose é transmitida por via aérea, ocorrendo a partir da inalação
de aerossóis oriundos das vias aéreas, expelidos por tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose
pulmonar ou laríngea.

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: o tétano ocorre pela contaminação de um ferimento na pele. A giardíase é causada


pela ingestão de Giardia lamblia, junto com água ou alimentos contaminados pelas fezes de indivíduo
doente. A leishmaniose é causada pela picada de fêmeas de insetos flebótomos.

C) Alternativa correta.

Justificativa: leptospirose, hepatite e diarreia são doenças relacionadas ao contato com água
contaminada e à ingestão de água com organismos patogênicos.

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FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: a hepatite é uma doença que acomete o fígado por vírus, medicamentos ou bebida alcoólica.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: a diarreia ocorre por ingestão de água contaminada; a dengue, pela picada de mosquito
que se prolifera em água parada; e a toxoplasmose, pela ingestão de alimento contaminado com fezes
de gato.

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