MEDCURSO 2018 1

CIRURGIA 1
Trauma
PICO 1: SEGUNDOS-MINUTOS (± 50% mortes)
Causa da morte: TCE, TRM, Lesão grave de aorta....
Tratamento: Prevenção!

PICO 2: MINUTOS – Até 24h (± 30% mortes)

Causa da Morte: Lesões possíveis de tratamento
Tratamento: Sistema de Saúde + ATLS

PICO 3: > 24h (± 20% mortes)

Causa da morte: Sepse, SDMOS, TEP...
Tratamento: Sistema de Saúde + Medicina.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA  EM PRIMEIRO LUGAR A SUA SEGURANÇA!

ABCDE DO TRAUMA
#A: Airway
1 - Controle da coluna vertebral (colar cervical + prancha rígida);
2 - Via aérea;

Pontos fundamentais da análise da via aérea:

a) Está pérvia? (fonação preservada = via aérea pérvia)
b) Se estiver pérvia pode ir para o #B
c) Se não estiver pérvia = partir para via aérea artificial

Indicações de Via Aérea Artificial

a) Apneia
b) Proteção de via aérea
c) TCE Grave  Glasgow ≤ 8
d) Incapacidade de manter oxigenação com máscara

Tipos de Via aérea artificial  a) definitiva ou b) temporária

a) DEFINITIVA: Aquela que é capaz de proteger a via aérea (possui um balonete artificial insuflado na
traqueia)
 Intubação Orotraqueal;
 Intubação nasotraqueal;
 Cricotireoidostomia cirúrgica;
 Traqueostomia;

b) TEMPORÁRIA: Aquela que não é capaz de proteger a via aérea.

 Máscara Laríngea;
 Combitubo;
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 Cricotireoidostomia por punção;

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)

 É a via aérea artificial mais usada de todas!
 Quanto tempo eu tenho para intubar meu paciente? O tempo de uma apneia!
 Como saber se a IOT está em colocada? Exame físico + capnografia + raio-x de tórax.
 Não pode tentar intubar mais de 3x. Mas e se eu não conseguir intubar ou não poder intubar, o que
fazer? Partir para máscara laríngea ou combitubo.
 Se não tiver máscara laríngea ou combitubo? (realidade da maioria dos hospitais do Brasil) Partir para
cricotireoidostomia cirúrgica! (Obs: contraindicação da crico cirúrgica  Idade < 12 anos.) Caso seja menos de
12 anos e precisar de crico, fazer então a crico por punção.

#Laceração/fratura de laringe
Quadro clínico: a) Rouquidão; b) enfisema subcutâneo; c) Fratura palpável;
Conduta: Tentar IOT; se não der certo  traqueostomia!

#B: Breathing
a) Fornecer O2;
b) Exame físico respiratório;
c) Oximetria;
3 armadilhas do B:
1 – Pneumotórax hipertensivo;
2 – Pneumotórax aberto;
3 – Hemotórax;

1 – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO;
Fisiopatologia: penetrante ou contuso (lesão em saco de papel);
Clínica: a) Desvio de traqueia; b) turgência jugular; c) desvio dos vasos da base; d) percussão vai ser timpânica;
d) ausculta: murmúrio vesicular vai ser abolido; OBS: se cursar juntamento com hipotensão, pensar em Choque
obstutivo.
Diagnóstico é clínico e a conduta deve ser imediata!
Conduta imediata: toracocentese de alívio segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular;

MUDANÇA NO ATLS 10º edição (2018)  pessoas com mais de 2 anos a toracocentese de alívio é no mesmo
local da toracotomia.

Conduta definitiva: Toracotomia  quinto espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média +
drenagem em selo d’água.

2 – PNEUMOTÓRAX ABERTO;
Fisiopatologia: Para fazer esse tipo de pneumotórax precisa de orifício maior que dois terços do tamanho da
traqueia. TRAUMA PENETRANTE
Conduta Imediata: Curativo em 3 pontas
Conduta definitiva: Drenagem em selo d’água
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OBS 1: Todo pneumotórax deve ser drenado? Se for simples e pequeno (20-30%) não precisa drenar, mas se
precisar de suporte ou ventilação mecânica deve drenar sim.

OBS 2: Drenou pneumotórax e não melhorou.

Causa: lesão de grande via aérea  brônquio fonte.
Conduta imediata: IOT seletiva ou segundo dreno torácico.
Diagnóstico: broncoscopia
Tratamento: tocatomia

3 – HEMOTÓRAX;
Fisiopatologia: maioria tem sangramento autolimitado.
Clínica: a) Desvio de traqueia; b) Jugular colabada; c) Percussão: macicez; d) ausculta: MV abolido; e)
Hipotensão.
Conduta: Toracostomia com drenagem em selo d’água.

Indicações da toracostomia no hemotórax:

a) Drenagem imediata de 1500 mL;
b) Drenagem de 200 mL/h durante 2-4h;
c) Necessidade persistente de transfusão;

#C: Circulation

Avaliar a circulação;
Controle da hemorragia;
Choque mais comum  hipovolêmico;
Local de sangramento  tórax, abdome, pelve e osso longo (fêmur com fratura grave);
Condutas:
a) Acessos venosos periféricos (consegue fazer mais volume que um acesso central); Se não conseguir os
acessos periféricos fazer acesso central, via safena ou intraósseo. Se menor de 6 anos  intraósseo.
b) Reposição volêmica com cristaloide isotônico aquecido (37-40 °C).
c) Quanto de volume? ADULTO: 1L / CRIANÇA: 20 mL/Kg
d) Classes das perdas:

Classe I Classe II Classe III Classe IV

P.A. NORMAL DIMINUÍDA
F.C. Normal ≥ 100 ≥ 120 ≥ 140
pequena ≥ 15% > 30% >40%
Perda
< 750 mL > 750 mL > 1500 mL > 2000 mL

Como avaliar a resposta? Sinais vitais e diurese;

Diurese alvo: a) ADULTO  0,5 mL/Kg/h
b) CRIANÇA  1 mL/Kg/h
c) CRIANÇA < 1 ANO  2 mL/Kg/h
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Cateterismo vesical  CUIDADO!!

Se: a) sangue no meato, b) hematoma perineal ou escrotal ou c) retenção urinária
SEMPRE
fazer uretrocistografia retrógrada antes do cateterismo.

Nada disso adianta se não houver controle da hemorragia!!!

Como fazer controle de hemorragia? a) Compressão local, b) Torniquete (± 6h) ou

c) Toracotomia de reanimação;
obs: toracotomia de reanimação é um trauma penetrante + PCR em AESP com sinais de vida (pupilas reativas,
movimentos espontâneos...)

2 armadilhas do C:
1 – Trauma pélvico;
2 – Tamponamento cardíaco;

1 – TRAUMA PÉLVICO;
O choque é venoso  fratura em livro aberto!
Conduta  fixação da pelve

2 – TAMPONAMENTO CARDÍACO;
Fisiopatologia: trauma penetrante; 100-200 mL de sangue;
Clínica:
1 - Tríade de Beck  a) Turgência jugular; b) hipotensão e c) hipofonese de bulhas.
2 – Pulso paradoxal  diminuição maior que 10 mmHg na PAS durante a inspiração; (hipofonese de bulhas)
3 – Sinal de Kussmal  aumento da turgência jugular durante a inspiração;

#D: Disability
- Glasgow;
- Pupilas;
- Extremidades;

#E: Exposition and Environment

- Exposição;
- Proteção da hipotermia;

Pode pedir raio-x na avaliação primária??

- PODE  se não atrapalhar o ABCDE;
- Sendo  raio-x de coluna, tórax e pelve;

TÓRAX INSTÁVEL
Conceito e fisiopatologia: fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, cada um em mais de um local.
Clínica: Dor associada à respiração paradoxal;
Conduta: Analgesia + O2
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OBS.: a contusão pulmonar é que é o grande problema. Conduta na contusão  analgesia + O2 + fisioterapia;
OBS 2.: Se PaO2 < 60/65 mmHg ou SatO2 < 90%  INTUBAR + VM !!

CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Fisiopatologia: Trauma contuso (pega mais o ventrículo direito);
Clínica: Insuficiência Ventricular Direita (IVD); Arritmia  Bloqueio de Ramo Direito (BAD);
Diagnóstico: Clínica + Ecocardiograma;
Conduta: monitorização por 24h;

LESÃO DE AORTA
Fisiopatologia: laceração de aorta ao nível de ligamento arterioso;
Clínica: pulsos normais em MMSS e pulsos diminuídos em MMII;
Diagnóstico: clínica + exame de imagem, sendo que este exame de imagem vai mostrar: a) mediastino > 8 cm,
b) perda de contorno aórtico e c) desvio de TOT/CNG para a direita;
Exame de imagem mais usado: TC de Tórax
Padrão-ouro: Aortografia

Conduta: Entre outras lesões e uma lesão de aorta, sempre tratar antes as outras lesões porque o hematoma
pode segurar a aorta por 24h; Iniciar beta-bloqueador se possível e terapia endovascular;

TRAUMA ABDOMINAL
Trauma fechado: BAÇO
Órgãos mais lesados Arma de fogo: INTESTINO DELGADO
Trauma penetrante
Arma branca: FÍGADO

OBS: sinal do cinto de segurança: órgão mais lesionado  intestino delgado

Como investigar??
1 – Tomografia Computadorizada (com contraste)  mostra também retroperitônio;
2 – Lavado Peritoneal (LPD)
 Pode ser feito em pacientes instáveis;
 Melhor (mais sensível) para encontrar sangue no abdome;
 Fala-se que o lavado é positivo se encontrar: restos alimentares, volume ≥ 10 mL de sangue, hemácias
> 100.000, leucócitos> 500, amilase > 175 e/ou bile;
3 – Ultrassonografia “FAST”
Locais de análise: a) saco pericárdico, b) Hepatorrenal, c) esplenorrenal ou d) pelve/fundo de saco; (OBS.:
FAST estendido = e-FAST  Pleura: PTX e HTX)
4 – Videolaparoscopia
Ferimento penetrante na transição tóraco-abdominal;
Como indicar a laparotomia? Pergunta é “o abdome é cirúrgico?”

Trauma penetrante  tem choque, peritonite ou evisceração?

Trauma fechado  tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio?
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CASO ALGUMA RESPOSTA SEJA SIM  INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA!

E quando o abdome não é cirúrgico?

Trauma
penetrante

Arma de fogo Arma Branca

tiro na face tiro no flanco ou o abdome é

anterior do dorso = TC de cirúrgico?
abdome = abdome antes da
laparotomia laparo

SIM? NÃO?
Laparotomia Exploração digital
da ferida

Exploração negativa Exploração positiva

(não violou ou duvidosa =
peritônio) = ALTA observar por 24h +
HOSPITALAR exame físico seriado
+ Hb 8/8h

OBS.: Hb de 8/8h = hemograma de 8/8h

Virou abdome
cirúrgico?
LAPAROTOMIA
SIM
Leucocitose OU Laparotomia e
queda de mais de considerar
Hb de 8/8h Alteração 3 g/dL no Hb TC/LPD/FAST

Reiniciar dieta +
NÃO
ALTA HOSPITALAR
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Trauma Fechado

Tem peritonite ou
(retro)pneumoperitônio?

SIM = Laparotomia NÃO = Checar

Hemodinâmica

Estabilidade Instabilidade

FAST antes da TC "por

segurança" + TC de abdome Politrauma = FAST e/ou LPD
com contraste + avaliar grau e depois levar para a
da lesão Laparotomia

Não politrauma = avaliar se

só tem lesão (distenção
e/ou escoriação) no abdome
e levar para laparotomia s/n

LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS

Conduta conservadora apenas se: a) estabilidade hemodinâmica; b) tem condição de observação e/ou
intervenção (médico, TC, arteriografia...) e c) sem outros sinais de laparotomia.

#Baço
Quadro Clínico: Sinal de Kehr (dor refluída no ombro);
Conduta conservadora: TC de abdome mostrando lesões grau I, II ou III;
Conduta cirúrgica: Instabilidade hemodinâmica ou TC de abdome com lesões grau IV ou V (OBS.: Lesão grau IV
 desvascularização > 25% do baço; Lesão grau V  baço “pulverizado”);
QUAL CIRURGIA FAZER? Esplenorrafia OU Esplenectomia parcial/total;
Dreno: somente optar por colocar dreno se houver lesão de cauda de pâncreas;
Não esquecer: Fazer vacinas pneumocócica, meningocócica e contra o Haemophilus influenzae;

#Fígado
Conduta conservadora: sangramento ativo, mas que melhora com angioembolização;
Conduta cirúrgica: Instabilidade hemodinâmica ou TC de abdome com lesão grau VI (lesão grau VI  avulsão
hepática);
QUAL CIRURGIA FAZER?
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a) Lesão simples: compressão, hemostático tópico e rafia simples;

b) Lesão complexa: Ressecção segmentar.

Se o sangramento for difuso: fazer manobra de Pringle (clampleamento do ligamento hepatoduodenal +

clampeamento do colédoco, da artéria hepática e da veia porta). OBS.: artéria hepática é quem mais sangra!
MAS e se não parar de sangrar com a manobra de Pringle? Deve ser provavelmente ou: a) lesão de veia cava
inferior (localização retroperitoneal) ou b) lesão de veia hepática.
OBS 2.: em toda cirurgia hepática deixamos dreno.

#Pâncreas  SEMPRE DRENA!

Conduta cirúrgica: maioria das vezes (pela natureza cáustica da secreção);
QUAL CIRURGIA FAZER?
a) Não tem lesão de ducto: drenagem + reparo;
b) Tem lesão de ducto:

cauda e corpo
drenagem +
(Esq. da v. mesentérica pancreatectomia distal
superior)

lesão de ducto
Lesão simples: drenagem +
reparo
cabeça

(Dir. da v. mesentérica
superior) lesão grave OU junto com
#Duodeno lesão de dudeno: drenagem
+ duodenopancreatectomia
Anatomia: maior parte está no retroperitônio;
a) Laceração de duodeno
Quadro clínico: Retropneumoperitônio  escoliose antálgica + dor lombar irradiando até região escrotal +
crepitação ao toque retal;
Sinal radiológico: ar delimitando os rins (por causa do retropneumoperitônio);
Conduta: laparotomia!

b) Contusão de duodeno
Quadro clínico: “hematoma na parede duodenal” (obs.: só melhora com 14 dias) + obstrução gástrica que causa
náusea e vômitos.
Sinais radiológicos (raio-x contrastado clássico)  mola em espiral ou empilhamento de moedas;
Exame padrão ouro: TOMOGRAFIA DE ABDOME;
Conduta é inicialmente conservadora: descompressão gástrica + NPT. Se não melhorar em 2 semanas então
fazer laparotomia!

#Intestino Delgado
Quadro clínico: a) sinal do cinto de segurança; b) pneumoperitônio e/ou c) peritonite;
QUAL CIRURGIA FAZER?
a) rafia primária  < 50% da circunferência;
b) ressecção + anastomose primária  > 50% da circunferência;
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#Intestino Grosso
Segmento mais afetado: Cólon transverso
QUAL CIRURGIA FAZER?
a) Rafia primária se: - < 50% da circunferência da parede;
- Cirurgia precoce (4-6h);
- Estabilidade hemodinâmica;
- Sem lesão vascular;

b) Ressecção + anastomose primária se: - Estabilidade hemodinâmica;

- NÃO preencheu algum dos fatores acima;
c) Hartmann ou “controle de danos” se: - Instabilidade hemodinâmica;

#Reto
QUAL CIRURGIA FAZER?
Se for no terço distal OU lateral OU posterior do reto  colostomia de proteção + drenagem pré-sacral.
Causas: empalhamento;
Intervenções: - sedação com BZD  extração manual;
- caso não seja possível  levar pro centro cirúrgico e fazer raquianestesia para extração;
- Objeto quebrado  laparotomia.

#Hematoma Retroperitoneal
Zona 1  Aorta e cava
Contuso: explorar (exceto espaço retrohepático);
Zona 2  Rins e adrenais
Contuso: Não explorar (exceto se estiver expandindo);
Zona 3  Vasculatura pélvica
Contuso: Não explorar (exceto se estiver expandindo ou exsanguinando);

OBS.: Se trauma penetrante em qualquer zona  EXPLORAR SEMPRE!

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Pressão intra-abdominal normal (PIA): 5-7 mmHg
Hipertensão abdominal: Pressão abdominal ≥ 12 mmHg (mantida ou repetida);
Obs.: graus de hipertensão abdominal: - Grau III  P.A. = 21-25 mmHg
- Grau IV  P.A. > 25 mmHg
Síndrome Compartimental Abdominal (SPA) = PIA ≥ 21 mmHg (grau III ou IV) acompanhada pela disfunção de 1
ou mais órgãos. OBS.: PAM-PIA < 60 mmHg.

PPA = PAM – PIA

Pressão de perfusão abdominal = Pressão arterial média – Pressão intra-abdominal
Níveis de pelo menos 60 mmHg tem correlação com aumento de sobrevida.
SPA em Grau III  PIA = 21-25 mmHg (28-33 cmH2O).
Conduta: a) posição supina;
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b) Reposição volêmica cuidadosa;

c) Drenagem de coleções intra-abdominais;
Se não melhorar, abdome tenso ou insuficiência renal/respiratória: considerar descompressão por laparotomia
descompressiva;
SPA em Grau IV  PIA > 25 mmHg (> 33 cmH2O).
Conduta: a) descompressão.
PEGADINHA: PIA ≥ 21 + TCE + HIC  Conduta: Descompressão

Síndrome Compartimental Abdominal = Bolsa de Bogotá!

Consequências do aumento da PIA

Diminui Aumenta
Débito cardíaco Frequência cardíaca
Retorno venoso Pressão artéria pulmonar
Complascência pulmonar Pressão de pico
Fluxo sanguíneo visceral PIC/PVC

Fluxo sanguíneo renal Pressão intrapleural

Filtração glomerular Resis. vascular sistêmica

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

Evitar a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose;
Cirurgia inicial breve
Reanimação em UTI
Reoperação planejada

NEUROTRAUMA
Choque neurogênico  diminuição da PA, diminuição da FC e vasodilatação
Choque medular (pancada na medula)  déficit neurológico  flacidez e arreflexia

Os dois tipos são provocados por lesão medular. “um é choque o outro é pancada”
Escala de coma de Glasgow – IMPORTANTE!

#Trauma Cranioencefálico (TCE)

a) Fratura de base de crânio
- Sinal de Batlle;
- Sinal do Guaxinim;
- Hemotímpano;
- Rinorreia, otorreia;
NUNCA FAZER INTUBAÇÃO NASO E/OU SONDA NASOGÁSTRICA!

b) Lesão ou fraturas da face  não é emergência, fazer o ABCDE

c) Lesões cerebrais difusas
- Concussão cerebral
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Fisiopatologia: desaceleração difusa

Clínica: 1) Perda temporária da função neurológica
2) Perda da consciência < 6h (clássico)
3) Amnésia, confusão
4) Convulsão

- Lesão axonal difusa

Fisiopatologia: desaceleração súbita com cisalhamento
Clínica: 1) Perda imediata e duradoura da consciência
2) Coma > 6h
Dica: Glasgow baixo + TC inocente

#Anatomia Cerebral
1 - Calota Craniana
2 – Espaço extradural/ artérias meníngeas
3 – Duramáter
4 – Espaço subdural/ veias ponte
5 – Aracnoide
6 – Espaço subaracnoide/ LCR
7 – Piamater

Lesões cerebrais focais: HEMATOMAS

SUBDURAL EXTRA/EPIDURAL
Frequência Mais comum Mais raro
Vaso Veias ponte Artéria meníngea média

Atrofia cerebral (idoso,

Trauma grave, fratura no osso temporal
Fator de risco alcoolatra) e
(trauma do lado da cabeça)
anticoagulantes
Clínica Progressiva Intervalo lúcido (± 60%)

Imagem hiperdensa
TC Imagem hiperdensa biconvexa
em "crescente"

Cirurgia Desvio da linha média ≥ 5 mm

Obs.: artéria meníngea média passa ao nível do osso temporal