M.E.D.

– CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

TRAUMA
Atendimento inicial
PICO 1: SEGUNDOS-MINUTOS (± 50% mortes)
Causa da morte: TCE, TRM, Lesão grave de aorta....
Tratamento: Prevenção!

PICO 2: MINUTOS – Até 24h (± 30% mortes)

Causa da Morte: Lesões possíveis de tratamento
Tratamento: Sistema de Saúde + ATLS

PICO 3: > 24h (± 20% mortes)

Causa da morte: Sepse, SDMOS, TEP...
Tratamento: Sistema de Saúde + Medicina.

Triagem
Cenário 1 → número de vítimas < capacidade de atendimento.
Avaliar os mais graves inicialmente

Cenário 2 → número de vítimas > capacidade de atendimento.

Avaliar inicialmente aqueles com maior chance de sobrevida

Índices de Trauma

a) Trauma Score (TS)

ECG, FR, esforço respiratório, PAS e enchimento capilar
b) Revised Trauma Score (RTS)
ECG, FR e PAS → score fisiológico
c) Injury Seventy Score (ISS)
Baseado no AIS → score anatômico
Gravidade das lesões → ex. físico, radiológico, cirurgia e autopsia
Mortalidade tardia
d) Trauma and Injury Trauma Score (TRISS)
RTS + ISS + idade (≤ 54 anos) + mecanismo de trauma
Colégio Americano de Cirurgiões

1° CONDUTA: GARANTIR A SUA SEGURANÇA

(Extra-hospitalar: garantir a segurança da cena, sinalizar; no intra-hospitalar: paramentação adequada)
Atendimento inicial:
A Coluna cervical + via aérea
B Respiração
C Circulação + controle da hemorragia
D Disfunção neurológica
E Exposição + controle do ambiente

A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA

• Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha) e coxins laterais
• Via aérea: via aérea está pérvia?
VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA?
SIM NÃO
Fonação preservada Afastar corpo estranho
Oferecer O2 Via aérea artificial
10-12L/min
INDICAÇÕES
• Apneia
• Proteção de via aérea
• Incapacidade de manter oxigenação
• TCE grave (Glasgow ≤ 8)

VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA X TEMPORÁRIA

Via aérea definitiva
*Protege a via aérea
*Balonete na traqueia
Ex.: intubação orotraqueal, intubação
naso, crico cirúrgica, traqueostomia
Via aérea temporária
Não protege a via aérea
Ex.: crico por punção,
Máscara laríngea,
Combitubo
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Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada, mas o padrão ouro irá depender da situação de cada paciente.
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de trauma. A crico
cirúrgica não é feita por todos os médicos e por isso não é tão utilizada. A traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)

SEQUÊNCIA RÁPIDA PADRÃO OURO (BRASIL)
• Etomidato (0,3 mg/kg)
• Succinilcolina (1mg/kg)
Obs.: manobra de Sellick: ao fazer a compressão da traqueia contra o esôfago → esôfago colaba, diminuindo assim o risco de
broncoaspiração (de forma indireta pode até auxiliar na visualização).
AVALIAÇÃO DO TUBO:
• Visualização (da passagem do tubo pelas pregas vocais)
• Exame físico (ausculta)
• Capnografia
• Radiografia de tórax
Obs.: no ATLS quanto tempo temos para intubar o paciente? O tempo de uma apneia!
Não posso ou não consigo intubar...
(distorção anatômica – fraturas, incapacidade de visualização, sangramento...)
O que fazer: Mascara laríngea ou Combitubo
ML → temporária e não precisa laringoscopia
CBT → temporário e acesso às cegas
Não tenho ML ou CBT ou não quero fazer....
O que fazer: CRICO CIRÚRGICA
... crianças < 12 anos* ou “sufoco” = CRICO POR PUNÇÃO
(40-50PSI – 15L/min O2) – inspiração (1 seg): expiração (4 seg) – tempo máximo de utilização: 30-45 min
(após esse tempo paciente pode cursar com carbonacose)
(*) Não desenvolveu de forma adequada o sistema de cartilagem de forma que irá desenvolver estenose se for feita crico cirúrgica.

TRAQUEOSTOMIA
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE
(Presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da laringe).
Obs.: fratura de laringe: pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a traqueostomia
(última edição do Sabiston e do ATLS).

B) RESPIRAÇÃO
• Oferecer O2 10-12 L/min
• Exame respiratório
• Oximetria de pulso

C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA

Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO
Obs.: De onde o paciente pode sangrar: tórax, abdome, pelve e fratura de ossos longos.

1° – ACESSO VENOSO:
Escolha: acesso venoso periférico
(Outras: veia central, dissecção de safena, punção intraóssea –
(obs.: crianças < 6 anos a primeira escolha é o acesso venoso periférico, e a segunda opção é a punção intraóssea).

2° – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDA

Volume: Adulto: 1L // Criança: 20 mL/kg
Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese
MÍNIMA/ AUSENTE
SINAIS VITAIS RÁPIDA TRANSITÓRIA
(PERDA: >40% DA VOLEMIA)
(3 tipos de resposta) (PERDA: 10-20% DA VOLEMIA) (PERDA: 20-40% DA VOLEMIA)
*hemoderivados
DIURESE ALVO:
Adulto (0,5mL/kg/h); Criança (1mL/kg/h); <1ano (2mL/kg/h)
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ESTIMATIVA DE PERDAS

Classe I Classe II Classe III Classe IV

P.A. NORMAL DIMINUÍDA
F.C. < 100 ≥ 100 ≥ 120 ≥ 140
Sangue NÃO TALVEZ SIM MACIÇO
pequena ≥ 15% > 30% >40%
Perda
< 750 mL > 750 mL > 1500 mL > 2000 mL

Hipotensão permissiva (reanimação de controle de danos)

→ PA mínima para garantir perfusão adequada (Não válido para TCE);

Transfusão maciça - Indicações:

a) Perda de >10 UI/24h ou > 4 UI/1h
1 CH : 1 Plasma : 1 CP
O negativo até a tipagem
Classe IV ou ABC ≥ 2 pontos

Ácido Tranexâmico
Antifiblinolítico
1° dose nas primeiras 3h e próxima dose 8h após.
1g em 250 mL de Cristaloide

Obs.: para avaliar a diurese do paciente = SONDA VESICAL

Porém, se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve →
pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR!
(antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!)

Obs.: controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão.

O torniquete pode ser feito nos casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão.

FRATURAS DE PELVE
Grande causa da instabilidade hemodinâmica
• Sinais de fratura em pelve: discrepância dos MMII, rotação lateral dos MMII, hematoma em região perineal, ureterorragia
e/ou dor a crepitação;
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico → Sangramento venoso difuso na pelve
• Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve na região do trocanter maior) → em alguns casos é
necessária a fixação externa
• Se amarrar e não resolver → PENSAR EM SANGRAMENTO ARTERIAL E FAZER ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO

D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
• Escala de Glasgow
• Avaliar pupilas
• Movimento das extremidades

E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

• Avaliar o paciente – virar o paciente/ retirar as roupas
• Prevenir a hipotermia

PELO PHTLS 9° ED E ATLS 10° ED NOVA ORDEM É

X-A-B-C-D-E

ONDE “X” É UMA HEMORRAGIA EXSANGUINANTE E DEVE SER CONTROLADA IMEDIATAMENTE!

TRAUMA DE TÓRAX

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Pode ser decorrente de um trauma penetrante ou de um trauma contuso; porém, a grande causa de pneumotórax hipertensivo é a
ventilação com pressão positiva em um paciente com lesão pleuro-pulminar,

No trauma contuso: “lesão em saco de papel” – parênquima choca-se contra a caixa torácica → os alvéolos cheios de ar (distendidos
/finos como ‘saco de papel’) acabam rompendo-se → escape de ar para o espaço pleural “bola de ar no espaço pleural” → empurra e
colaba o pulmão. Essa ‘bola de ar’ cresce tão rapidamente que também ‘empurra’ o mediastino, fazendo um balanço mediastinal →
levando ao desvio da traqueia, dobramento dos vasos da base (o sangue não consegue fluir → turgência jugular, hipotensão). No
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pneumotórax hipertensivo, além do problema ventilatório também temos um problema hemodinâmico. Paciente grave → não se faz
exame de imagem (o diagnóstico é clínico e a conduta é imediata).

CLÍNICA:
• Murmúrio vesicular diminuído ou abolido
• Hipertimpanismo
• Desvio da traqueia
• Turgência jugular
• Hipotensão

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO

CONDUTA IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO

Criança: 2° EIC, linha hemiclavicular, do lado acometido – buscar a borda superior da costela inferior
Adulto: 4°- 5°EIC, anterior a linha axilar média, do lado acometido – buscar a borda superior da costela inferior

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (drenagem torácica em selo d’água)

5°EIC, anterior a linha axilar média

PNEUMOTÓRAX ABERTO
LESÃO > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA
Obs.: Ao fazer a inspiração → distensão da caixa torácica → diminuição da pressão intratorácica → o ar entra através da traqueia → o
ar deve vencer uma certa resistência para que isso ocorra. No pneumotórax aberto, ao fazer a inspiração, o ar entra, porém, ao invés
de entrar pela traqueia, ele irá entrar pelo orifício do ferimento (pelo local de menor resistência), empurrando e colabando o pulmão.
Na ausculta teremos redução do MV e hipertimpanismo.

CONDUTA IMEDIATA: CURATIVO EM 3 PONTAS

(se for feito curativo oclusivo, o pneumotórax aberto poderia tornar-se um pneumotórax hipertensivo).

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (drenagem torácica em selo d’água)

5°EIC, anterior a linha axilar média

PNEUMOTÓRAX SIMPLES → Conduta Expectante

Drenar se: a) Transplante aéreo b) ventilação mecânica

TÓRAX INSTÁVEL
FRATURA EM 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS EM PELO MENOS 2 PONTOS EM CADA ARCO
(a região entre as fraturas perde o contato com o restante da caixa torácica – segmento instável).

CLÍNICA:
• Dor - a dor é tão intensa que o paciente não consegue manter um drive ventilatório adequado, podendo evoluir com insuficiência
respiratória.
• Respiração paradoxal: na inspiração, como temos um segmento instável (que não acompanha o movimento da caixa torácica) → a
caixa torácica distende e a pressão intratorácica diminui → o segmento instável sofre uma retração (o contrário do movimento da
caixa torácica). Na expiração, retraímos a caixa torácica, aumentando a pressão intratorácica → nesse caso, o segmento sofre uma
distensão ou um abaulamento. Respiração paradoxal chama a atenção, mas não mata o paciente!

CONDUTA: ACOMPANHAMENTO
(analgesia, oxigênio se necessário ...)

Obs.: Para que o paciente tenha tido tantas fraturas é necessário que o trauma tenha sido muito intenso → associado ao tórax instável
podemos ter uma contusão pulmonar (pulmão se choca contra a caixa torácica) → paciente não irá realizar troca gasosa de forma
adequada.

CONTUSÃO PULMONAR
Raio-X: Consolidações
Conduta: Suporte, oxigênio, analgesia boa, oximetria de pulso e gasometria arterial.
SE HIPOXEMIA (SatO2 <90% ou PaO2 ≤ 60 mmHg) → IOT

HEMOTÓRAX
Presença de sangue no espaço pleural → decorre de:
LESÃO DOS VASOS INTERCOSTAIS OU PARÊNQUIMA
Maioria dos casos: autolimitado.
CLÍNICA:
• Diminuição do murmúrio vesicular
• Macicez à percussão
• Hipotensão (a depender do volume do hemotórax)
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• Jugular colabada

CONDUTA: DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA

Ao retirar o sangue garantiremos a expansão pulmonar → o próprio parênquima comprime os vasos intercostais, diminuindo a chance
de novo sangramento. Se, o sangramento não for autolimitado, somente a drenagem não será suficiente → toracotomia.

HEMOTÓRAX MACIÇO:
• Drenagem (>1500mL)
• Drenagem constante (>200-300 mL/hora por 2-4h)
Conduta: toracotomia

Obs.: TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO

INDICAÇÃO: PCR pós-traumática + trauma torácico + Sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada).
CONDUTA: a) Massagem direta, b) acessar saco pericárdico, c) controle de hemorragia, d) Clampear aorta distal.
CUIDADO COM EMBOLIA GASOSA

TAMPONAMENTO CARDÍACO
Lesão no coração → sangramento para dentro do saco pericárdico → como o saco pericárdico não se distende, quem sofre é o coração
→ o coração fica “apertado” e não consegue receber o retorno venoso → turgência jugular. Como o coração também não contrai de
forma adequada, o paciente pode apresentar hipotensão. Como existe uma “carapaça” de sangue ao redor do coração, as bulhas
ficarão abafadas (TRÍADE DE BECK = turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas).
Quantidade de líquido: 100-150 mL

CLÍNICA:
• Turgência jugular
TRÍADE DE BECK • Hipotensão
• Hipofonese de bulhas

DIAGNÓSTICO: Clínica + FAST

CONDUTA IMEDIATA: PERICARDIOCENTESE (10-20mL)
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA LESÃO
Obs.: se possível, diante de um tamponamento cardíaco deve-se fazer a toracotomia com reparo da lesão, caso isso não esteja
disponível no momento do atendimento, realiza-se então a pericardiocentese (retirar 10-20mL de sangue).
OBS: Pulso paradoxal = queda da PAS > 10 mmHg na inspiração;
Sinal de Kussmaul = aumento da turgência jugular na inspiração

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: DRENOU E NÃO MELHOROU ...

LESÃO DE BRÔNQUIO-FONTE
Método diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: 2° Dreno ou IOT seletiva
Conduta definitiva: toracotomia com reparo da lesão (se possível, já realizar a conduta definitiva)

LESÃO DE AORTA
ACONTECE AO NÍVEL DE LIGAMENTO ARTERIOSO

CLÍNICA
• Pulso MMSS normal
• Pulso diminuído em MMII

Se história compatível: INVESTIGAR

ACHADOS NO RAIO-X
A) Alargamento mediastinal (> 8 cm)
B) Perda do contorno aórtico
C) desvio para a direita: TOT, traqueia

DIAGNÓSTICO
a) Angio tomografia
B) Arteriografia

ACHADOS NO RAIO-X
A) Alargamento mediastinal (> 8 cm)
B) Perda do contorno aórtico
C) desvio para a direita: TOT, traqueia
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TRATAMENTO
A) Tratar as outras lesões
B) FC < 80 bpm e PAM 60-70 mmHg
C) Toracotomia ou reparo endovascular

TRAUMA DE ABDOME
LESÕES MAIS COMUNS:
CONTUSO (FECHADO) PENETRANTE (ABERTO)
Fígado (como um todo)
Baço Arma de fogo: intestino delgado
Arma branca: fígado

Obs.: SINAL DO “CINTO DE SEGURANÇA”

lesão mais comum → intestino delgado ou mesentério
obs.: líquido livre na TC

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

EXAMES:
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: o melhor exame para avaliação de trauma abdominal; embora seja o melhor exame, ela
exige que o paciente esteja estável hemodinamicamente.
 Avalia de forma específica as lesões abdominais
 Também avalia o retroperitônio
 Não é ideal para vísceras oras e diafragma;

• LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: mais sensível para detectar sangue na cavidade abdominal*
 Positivo se:
 Aspirado inicial: ≥ 10mL de sangue ou conteúdo do TGI

 Pós-lavagem:
▪ Gram (+)
▪ Hemácias > 100.000 /mm³
▪ Leucócitos > 500/mm³
▪ Fibras alimentares, bile
(*) pequena incisão infra umbilical → abrir a aponeurose, peritônio, ao chegar na cavidade peritoneal, coloca-se um cateter de diálise
peritoneal → a primeira conduta, na realidade é um aspirado → se houver presença de sangue (10mL ou mais) ou presença de
conteúdo do TGI → lavado positivo. Se o lavado inicial não for positivo → instilar soro na cavidade → aguardar 2-5min → coletar o
soro e enviar ao laboratório.
SE GESTANTE OU LESÃO DE PELVE → INCISÃO INDICADA É SUPRAUMBILICAL

• FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma):

 Procura líquido livre
 Onde procurar:
1. SACO PERICÁRDICO
2. ESPAÇO HEPATORRENAL
3. ESPAÇO ESPLENORRENAL
4. REGIÃO SUPRA PÚBICA

Obs.: FAST extendido (e-FAST): avalia também o espaço pleural em busca de hemotórax ou pneumotoráx
VIDEOLAPAROSCOPIA
Lesão toracoabdominal e lesão diafragmática
Fazer apenas se paciente estável hemodinamicamente

QUANDO INDICAR A LAPAROTOMIA?

Sempre que o abdome for CIRÚRGICO
• Trauma penetrante: CHOQUE, PERITONITE E/OU EVISCERAÇÃO
• Trauma fechado: PERITONITE, RETROPNEUMOPERITÔNIO

SIM: LAPAROTOMIA
 M.E.D. – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

TRAUMA PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO

(NÃO tem choque/ peritonite/ evisceração)
• Arma de fogo: a intensidade do trauma é muito elevada sendo que em mais de 95% dos casos temos lesão intra-peritoneal –
assim, independentemente de o abdome ser cirúrgico ou não, a LAPAROTOMIA estará indicada

ARMA DE FOGO =
LAPAROTOMIA

SE FAF EM FLANCO E/OU DORSO = TC SE ESTÁVEL

Pode causar lesão em sedenho

• Arma branca: ver fluxograma a seguir

LESÃO ARMA BRANCA:

O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPAROTOMIA

(choque, peritonite, evisceração) SIM

NÃO
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA NEGATIVA
FERIDA Não violou peritônio

POSITIVA ou DUVIDOSA
ALTA

OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO

SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 HORAS

SIM ALTERAÇÃO NÃO

REINICIAR DIETA + ALTA

ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE LAPAROTOMIA

LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL CONSIDERAR TC/ LPD/ FAST

Obs.: isso é válido para lesões em abdome anterior.

TRAUMA CONTUSO NÃO CIRÚRGICO

(NÃO TEM PERITONITE E NÃO TEM RETRO/PNEUMOPERITÔNIO)

AVALIAR A HEMODINÂMICA

ESTÁVEL INSTÁVEL

FAST antes da TC
NÃO POLITRAUMA
TC COM CONTRASTE POLITRAUMA
Avaliar o grau da lesão

LAPAROTOMIA
FAST/ LPD
(+)

OBS: OUTRO ESQUEMA DO MESMO TEMA

Trauma penetrante → tem choque, peritonite ou evisceração?
Trauma fechado → tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio?
CASO ALGUMA RESPOSTA SEJA SIM → INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA!
E quando o abdome não é cirúrgico?
M.E.D. – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

Trauma
penetrante

Arma de fogo Arma Branca

tiro na face tiro no flanco ou o abdome é

anterior do dorso = TC de cirúrgico?
abdome = abdome antes da
laparotomia laparo

SIM? NÃO?
Laparotomia Exploração digital
da ferida

Exploração negativa Exploração positiva

(não violou ou duvidosa =
peritônio) = ALTA observar por 24h +
HOSPITALAR exame físico seriado
+ Hb 8/8h

OBS.: Hb de 8/8h = hemograma de 8/8h

Virou abdome
cirúrgico?
LAPAROTOMIA
SIM
Leucocitose OU Laparotomia e
queda de mais de considerar
Hb de 8/8h Alteração 3 g/dL no Hb TC/LPD/FAST

Reiniciar dieta +
NÃO
ALTA HOSPITALAR
M.E.D. – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

Trauma Fechado

Tem peritonite ou
(retro)pneumoperitônio?

SIM = Laparotomia NÃO = Checar

Hemodinâmica

Estabilidade Instabilidade

FAST antes da TC "por

segurança" + TC de abdome Politrauma = FAST e/ou LPD
com contraste + avaliar grau e depois levar para a
da lesão Laparotomia

Não politrauma = avaliar se

só tem lesão (distenção
e/ou escoriação) no abdome
e levar para laparotomia s/n

Obs.: LESAO ESPLÊNICA – quando pensar?

• Fratura de arcos costais
• Sinal de Kher

Quando indicar tratamento conservador?

a) Abdômen não é cirúrgico
b) Estabilidade hemodinâmica
c) Condições de observação em CTI
d) Quando não for indicação imediata de cirurgia ou embolização

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO

• Prevenir tríade letal: hipotermia + coagulopatia + acidose
• Cirurgia inicial breve (controle de hemorragias e lesões grosseiras + peritoneostomia)
• Reanimação em UTI (24-72h) – Controle de hipotermia, DHE e distúrbios hemorrágicos
• Reooperação planejada definitiva

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)

PIA (pressão intra-abdominal) normal: 5-7 mmHg
Hipertensão intra-abdominal: PIA ≥ 12 mmHg

Grau I 12-15 mmHg SCA:

Grau II 16-20 mmHg PIA ≥ 21mmHg + lesão de órgãos
(IRA, IRPa - dificuldade de
Grau III 21-25 mmHg
ventilação, hipotensão, HIC)
Grau IV >25 mmHg

Tratamento:
• SCA (com HIA III): conservador – SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-abdominais, analgesia e
sedação. (Descompressão: se não melhorar, IRA e/ou IRPa)
• SCA (com HIA IV): medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO (peritoneostomia)

SE HIA grau III ou IV + TCE com HIC = DESCOMPRESSÃO

M.E.D. – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

TCE LEVE: 13-15

TCE MODERADO: 9-12
TCE GRAVE: ≤ 8

LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS

Concussão Cerebral Lesão axonal difusa (L.A.D.)
“Nocaute” “Desaceleração + rotação”
Além da desaceleração, na LAD também temos uma
Lesão por desaceleração
rotação. A grande causa é o capotamento. Ocorre
(ocorre uma desaceleração tanto do tronco
uma lesão por cisalhamento.
quanto do córtex) pode ocorrer até 24h
depois do trauma
Clínica:
Perda súbita e duradoura da consciência
Clínica:
(≥ 6 horas)
Perda súbita da consciência (< 6 horas)
Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”
Conduta: observação
Conduta: suporte

LESÕES CEREBRAIS FOCAIS (HEMATOMAS)

Espaço subaracnóideo Líquor

Espaço subdural Veias ponte
Espaço epidural Artéria meníngea

HEMATOMA HEMATOMA
EXTRA/ EPIDURAL SUBDURAL
• Espaço subdural
• Espaço epidural
• Vaso: veias ponte
• Vaso: artéria meníngea
• Mais comum: fator de risco é a atrofia
• Mais raro: fator de risco é o trauma
do córtex (idoso, alcoólatra,
intenso no osso temporal
coagulopatia)
• Clínica: intervalo lúcido
• Clínica: progressiva
• Neuroimagem: imagem “biconvexa”
• Neuroimagem: imagem “crescente”
Obs.: drenagem do hematoma → desvio da linha média ≥ 5 mm
M.E.D. – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

CONDUTAS NO TCE
TCE LEVE TCE MODERADO TCE MODERADO
(ECG 13-15) (ECG 9-12) (ECG ≤ 8)
• Via aérea artificial;
• Risco elevado de intervenção • Cateter de PIC;
neurocirúrgica • Controle da PPC > 70 mmHg
- ECG <15 após 2h de trauma; - (PPC = PAM – PIC)
- Suspeita fratura de crânio aberta ou - Cabeceira 45°
com afundamento; - PAS ≥ 100 mmHg (50-69 anos) ou
- Sinais de fratura de base de crânio; ≥ 110 mmHg (15-49 anos ou > 70
• Sempre fazer TC de crânio e
- Vômito (> 2 episódios) em > 65 anos; anos)
avaliação neurocirúrgica;
- Uso de anticoagulantes; • Drenagem liquórica
• Reavaliação seriada;
• Risco moderado de intervenção • Osmoterapia com manitol (salina
• Nova TC em 24h ou alteração na TC
neurocirúrgica hipertônica)
inicial;
- Perda de consciência prolongada; • Hiperventilação leve e transitória
- Amnésia retrógrada; (refratários)
- Mecanismo perigoso de trauma • Corticoide não melhora
(ejeção de veículo, atropelamento, prognostico;
queda de altura > 5 degraus ou 0,9 • Hipotermia protetora (↓ PIC para
metros); neuroproteção) não melhora
prognostico no TCE grave;