Medicina de

Emergência USP
Abordagem Inicial do Paciente Politraumatizado

Octacilio Martins Junior

Serviço de Cirurgia de Emergência
Divisão de Clínica Cirúrgica III
HCFMUSP
Conflitos de Interesse

Sem conflitos de interesse

Abordagem Inicial do Politraumatizado Números ...

• A cada hora, 20 pessoas chegam nos hospitais públicos vítimas de acidente terrestre

• A cada hora, 5 pessoas morrem vítimas de acidente de carro

• 1,6 milhão de feridos nos últimos 10 anos

• Gastos de R$ 3 bilhões nos últimos 10 anos (SUS)

• 60% entre 15 e 39 anos

Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estatística
Abordagem Inicial do Politraumatizado Óbitos

MORTES IMEDIATAS
 GRANDES LESÕES DO SNC MORTES TARDIAS
 CORAÇÃO E GRANDES VASOS  INFECÇÃO
 PERDAS > 40% DA VOLEMIA  IMOS...

MORTES PRECOCES
 OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUP
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 CHOQUE HEMORRÁGICO...

Trunkey DD: Trauma. Sci Am 1983;249:28-35

Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS

Nebraska, USA, 1978

Trinidad e Tobago, 1986

São Paulo, Brasil, 1989

+ 78 países

10ª edição, 2018

Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS

CONCEITO:
1. Tratar primeiro A MAIOR ameaça à vida

2. A falta de diagnóstico definitivo NUNCA deve impedir

a aplicação do tratamento indicado

3. A história detalhada NÃO É essencial para iniciar a

avaliação inicial do traumatizado

Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS
Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS

Avaliação Inicial

• Avaliação rápida

• Medidas de suporte de vida

• O tempo é essencial

• Abordagem sistematizada (PRIORIDADES)

• Aplicação fácil

• Reavaliação
Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS
Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS

Etapas da Avaliação Inicial

Preparação

Avaliação Avaliação
Secundária
Reavaliação
Primária
Detalhada
Medidas Medidas Tratamento
Auxiliares da Auxiliares da Definitivo
Reanimação Reavaliação

Reavaliação
Abordagem Inicial do Politraumatizado ATLS

A avaliação primária deve ser repetida

frequentemente, para identificar qualquer piora
na situação do doente, que indique a
necessidade de alguma outra intervenção.
Abordagem Inicial do Politraumatizado ABCDE

EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

(Prioridades)

• A (Airway): Vias Aéreas e Coluna Cervical

• B (Breathing): Ventilação

• C (Circulation): Circulação com Controle de sangramento

• D (Disability): Estado neurológico

• E (Exposure / Environmental control): Exposição / Hipotermia

Criança, Idoso, Gestante

Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

Vias aéreas com

proteção da
coluna cervical
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS

• Queda da língua (nível de consciência)

• Corpo estranho

A (prótese dentária, dente, osso, bala, cigarro)

• Edema, hematoma
• Sangue, tecidos (trauma de face ou pescoço),
vômito
• Esmagamento de laringe / traqueia
• Obstrução já evidente ou progressiva
(queimadura, hematoma)
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

AVALIAÇÃO / INTERVENÇÃO

• Observar / Conversar / Ouvir / Palpar / Auscultar

• Remover corpos estranhos / Aspirar / O2

A • Manter a imobilização cervical (manual / colar)

• Manobras manuais / Técnicas mecânicas básicas

• Técnicas avançadas (via aérea definitiva)

• Reavaliação / Monitorização
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

Queda da língua

língua
Via aérea Via aérea língua
aberta obstruída
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

MANOBRAS MANUAIS – Elevação do mento

A
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

MANOBRAS MANUAIS – Tração da mandíbula

A
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

TÉCNICAS MECÂNICAS BÁSICAS – Guedel

A
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

VIA AÉREA DEFINITIVA – Indicação

• Inconsciência (Glasgow  8)
• Fraturas maxilo-faciais graves

A
• Risco de aspiração
- sangramento
- vômito
• Risco de obstrução
- hematoma cervical
- lesão de laringe / traqueia
- queimadura
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea

VIA AÉREA DEFINITIVA – Técnicas

• Intubação
- orotraqueal

A - nasotraqueal

• Cricotireoidostomia
- punção (insuflação em jato)
- cirúrgica
Abordagem Inicial do Politraumatizado Via aérea
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

VENTILAÇÃO
• Observar
- Nível de consciência
- Padrão ventilatório (dispneia)

B - Ferimentos na parede torácica

- Expansão da caixa torácica
* Simetria
* Profundidade
* Movimentação anormal
- Cianose (tardia)
• Palpar / Auscultar / Percutir
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

VENTILAÇÃO
• Pneumotórax (simples ou hipertensivo)
• Pneumotórax aberto
• Hemotórax

B • Contusão pulmonar
• Afundamento de tórax (tórax instável)
• Hérnia diafragmática
• Fratura de arcos costais Punção / Drenagem
Suporte ventilatório
Monitorização / Reavaliação
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Pneumotórax hipertensivo
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Hemotórax
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Contusão pulmonar
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Pneumotórax aberto
Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Hérnia diafragmática traumática

Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Hérnia diafragmática traumática

Abordagem Inicial do Politraumatizado Ventilação

Afundamento de tórax – Tórax instável

Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação

CIRCULAÇÃO
• Controlar sangramento externo
• Suspeitar de sangramento oculto
(tórax, abdome, fraturas)

C • Outras causas de choque

• Sinais vitais

• Reposição de volume
• Imobilização de fraturas
• Cirurgia (?)
Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação

CIRCULAÇÃO – ONDE ESTÁ SANGRANDO?

• Externo (tamponamento, torniquete)

• Interno (Tórax / Abdome / Pelve / MMII)

C - FAST / LPD

- Raio-X tórax / bacia

- TC
Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação

CIRCULAÇÃO – REPOSIÇÃO DE VOLUME

• 1 veia calibrosa (MMSS) / exames

• 1.000 ml cristaloide aquecido (37 – 40 C)

C • Sangue (O Rh- / tipo específico)

• Ácido Tranexâmico 1 g EV (até 3hs do trauma)

• Protocolo de Transfusão Maciça (1:1:1)

• Sondagem vesical (débito urinário)

• Cirurgia?
Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação
CIRCULAÇÃO – TIPOS DE RESPOSTA
• Rápida
• Transitória
• Mínima ou Sem resposta

Resposta mínima ou sem

Sinais vitais
Perda sanguínea estimada
Necessidade de mais
cristalóide
Resposta rápida Resposta transitória
resposta
Melhora transitória,
Retorno ao normal Continuam anormais
recidiva de PA e FC
Moderada e persistente
Mínima (10 – 20%) Grave (>40%)
(20 – 40%)
Moderada como ponte
Baixa Baixa a moderada
para transfusão

Necessidade de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Tipado e com Liberado em caráter de

Preparo do sangue Tipo-específico
prova cruzada emergência

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Presença precoce do cirurgião Sim Sim Sim

Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação
Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação

FAST

Focused Assessment Sonography in Trauma

FAST Consensus Conference Committee: Focused assessment with sonography for trauma (FAST):
results on international consensus conference J Trauma 46: 466, 1999.
Abordagem Inicial do Politraumatizado FAST
Abordagem Inicial do Politraumatizado LPD
LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA
Abordagem Inicial do Politraumatizado LPD

LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA

Critérios de positividade:
• Saída espontânea de sangue
• Aspirado > 10 mL
• Líquido sanguinolento
• > 1000.000 hemácias / mm3
• > 500 leucócitos / mm3
• Fibras, bile, bactérias
• Baixa especificidade
- Lesões retroperitônio
- Vísceras ocas
Abordagem Inicial do Politraumatizado Circulação
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estado neurológico

ESTADO NEUROLÓGICO

• Nível de consciência (Glasgow)

D • Tamanho das pupilas e reação à luz

• Déficit motor ou sensitivo

(lateralização)
Abordagem Inicial do Politraumatizado Estado neurológico

DISABILITY - ESCALA DE COMA DE GLASGOW

D
Teasdale G., Jenneth B.; 1974
Teasdale G., Murray G., Parker L., Jenneth B.; 1979
Abordagem Inicial do Politraumatizado Exposição

EXPOSIÇÃO / HIPOTERMIA

• Despir completamente o paciente

E • Avaliar o dorso (rolamento)

• Proteger da hipotermia
Abordagem Inicial do Politraumatizado Exposição
Abordagem Inicial do Politraumatizado Exposição
Abordagem Inicial do Politraumatizado Medidas auxiliares

EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

Medidas auxiliares
• Monitorização ECG
• Sonda vesical e gástrica
• Monitorização
- Frequência ventilatória / gasometria
- Oximetria de pulso
- Sinais vitais
• Radiografias e procedimentos especiais
- Tórax, bacia, coluna
- Lavagem peritoneal diagnóstica
- FAST / eFAST
Abordagem Inicial do Politraumatizado Reavaliação

Reavaliação
Abordagem Inicial do Politraumatizado Exame secundário

EXAME SECUNDÁRIO
• Doente já estabilizado

• História / Exame detalhado da cabeça aos pés

• Exame neurológico completo (repetir, detalhar)

• Exames complementares especiais

(EDA, broncoscopia, RNM, cistografia, etc.)

• Tratamento da dor

• Reavaliação / Monitorização
Abordagem Inicial do Politraumatizado

Tratamento definitivo
Transferência

Documentar!
Abordagem Inicial do Politraumatizado Resumo

• Prioridades

• Exame primário / Reanimação

• Reavaliação

• Exame secundário / Reavaliação

• Tratamento definitivo / Transferência

• Não perder tempo!

Obrigado!