Trauma I

@ casalmedresumos
- Trauma
1. Índices de Trauma
TRAUMA SCORE (TS) - Avalia ECG, FR, esforço respiratório, PAs e

enchimento capilar
- Avalia ECG, FR e PAs
REVISED TRAUMA SCORE (RTS) - Considerado um score mais “fisiológico”
- Consegue avaliar a mortalidade de forma PRECOCE
- Baseado no AIS, responsável por medir a
INJURY SEVERITY SCORE (ISS) GRAVIDADE das lesões através de: exame físico,
imagem radiológica, cirurgia e autópsia
- Consegue avaliar a mortalidade de forma TARDIA
TRAUMA AND INJURY - Engloba o RTS + ITS + idade (< 54 anos) + mecanismo
SEVERITY SCORE (TRISS) do trauma
- É o utilizado pelo Colégio Americano de Cirurgiões
2. Distribuição Trimodal das Mortes
As mortes ocasionadas pelo trauma se dividem em 3 momentos

distintos! São eles:
1º PICO: morte dentro de SEGUNDOS-MINUTOS:
- Laceração de aorta, traumatismo cardíaco, lesões à

medula espinhal e tronco cerebral, trauma raquimedular
grave, TCE grave – levam à apneia. Representam 50% das
mortes.
- CONDUTA: apenas MEDIDAS PREVENTIVAS (lei seca, cinto

de segurança, etc).
O paciente morre de uma lesão tão grave, que nem dá tempo de

você chegar até esse paciente para tratá-lo... E mesmo que desse
tempo, você não conseguiria! É um TCE grave, um trauma
raquimedular muito grave, uma lesão de aorta... Não dá tempo de
ajudar! Então, o que a gente tem que fazer são campanhas de
prevenção: lei seca, cinto de segurança, etc.
2º PICO: MINUTOS-HORAS:
- Lesões que tem potencialidade de serem tratadas clínica

ou cirurgicamente – necessitam de tratamento rápido;
hemorragias diversas (hemopneumotórax e hematomas epi e subdural são os principais). Representam mais ou menos 30% das mortes.
- CONDUTA: SISTEMA DE SAÚDE E ATENDIMENTO ADEQUADOS (ATLS bem realizado).
Aqui, os pacientes morrem de lesões que tem POTENCIALIDADE de serem tratadas clínica ou cirurgicamente! Então, se você chegar à tempo e realizar um
atendimento adequado, as chances desse paciente aumentam! Pode ser um TCE que não é tão grave, uma lesão cardíaca, de aorta, de baço, fígado... Lesões que
podem ser tratadas clínica ou cirurgicamente! Um bom médico, um bom ATLS fazem a diferença! Mesmo assim, não basta você ter um bom ATLS, se você não tem
um bom sistema de saúde funcionando!
3º PICO: > 24 HORAS:
- Sepse, disfunção múltipla de órgãos, embolia pulmonar (surge principalmente quando há fratura de ossos longos). Representam 20% das
mortes.
- CONDUTA: SISTEMA DE SAÚDE E ATENDIMENTO ADEQUADOS.
É o paciente não morreu naquele primeiro momento e chegou a receber o atendimento. Sobreviveu e agora está no CTI. Ele vai morrer do que provocou a sua
internação? Ele vai morrer do trauma que ele sofreu? Não... Esse paciente provavelmente vai morrer da sepse. Aqui, também é necessário um bom médico e um
bom sistema de saúde funcionando!
AMOSTRA LIBERADA DE FORMA EXCLUSIVA PARA OS MEMBROS DO CANAL DE TRANSMISSÃO DO INSTAGRAM @CASALMEDRESUMOS
-
3. Sequência de Atendimento
 Preparação
 Triagem
 Exame primário (ABCDE)
 Medidas auxiliares ao atendimento primário
 Exame secundário
 Medidas auxiliares ao atendimento secundário
(1) Preparação
PRÉ-HOSPITALAR
- Sempre AVALIAR A SEGURANÇA DA CENA ANTES! Questão batida de prova...
- X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO!
Não é um conceito do ATLS! É um conceito voltado para paramédicos, principalmente. Num ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO
(“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A FERIDA/SANGRAMENTO!
HOSPITALAR
- Idealmente PARAMENTAÇÃO COMPLETA.
- SALA DE TRAUMA sempre PREPARADA e EQUIPE sempre POSICIONADA.
(II) Triagem
- NÚMERO DE VÍTIMAS MENOR QUE A CAPACIDADE DE ATENTIMENTO = avaliar os mais graves inicialmente
- NÚMERO DE VÍTIMAS MAIOR QUE A CAPACIDADE DE ATENDIMENTO (“DESASTRE”) = avaliar inicialmente aqueles com maior chance de
sobrevida
E como fazer isso?
São várias as maneiras... Vamos conhecer o MÉTODO START (Simple Triage And Rapid Treatment)
 Qualquer socorrista pode realizá-la!
 Avaliar rapidamente respiração, circulação e nível de consciência = regra “30:2:PODE FAZER” = avaliar FR < 30, TEC < 2 e “pode fazer o
que eu peço?”
 Divisão em cores através de cartões.
 COR VERMELHA  FR > 30 ou respira após manobras  MEDIDA IMEDIATA E TRANSFERÊNCIA IMEDIATA
 COR AMARELA  não apresenta risco imediato  “ALGUM ATENDIMENTO” ENQUANTO AGUARDA O TRANSPORTE
 COR VERDE  lesão sem risco a vida/paciente deambulando  PODE AGUARDAR O ATENDIMENTO
 COR PRETA  óbito ou sem chances de sobrevida
-
(III) Exame Primário (ABCDE)
A = Estabilização da coluna cervical (COLAR CERVICAL + PRANCHA RÍGIDA + COXINS) e AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS.
B = Respiração e ventilação (EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO + O2 > 10L/M + OXÍMETRO)
C = CONTROLE DE HEMORRAGIA.
D = GLASGOW + AVALIAÇÃO DE PUPILAS + AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE (pede para apertar as mãos, mexer os pés...).
E = EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE (EVITAR HIPOTERMIA, que promove coagulopatia).
Consiste na avaliação das vias aéreas e estabilização da coluna cervical com PRANCHA LONGA RÍGIDA, COLAR CERVICAL + COXINS.
IMPORTANTE! 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna devem-se a LUXAÇÕES DO ATLAS OCCIPITAL E FRATURAS DE C1 E C2.
Em Relação a Avaliação da Coluna Cervical:
Restringir a mobilidade da coluna cervical evita comprometimento fatal de medula espinhal alta em pacientes com fraturas e movimentações intempestivas do
pescoço!
 RETIRAR PRANCHA ASSIM QUE POSSÍVEL;
 O uso prolongado pode acarretar em úlceras de pressão e até mesmo insuficiência respiratória. Devem ser usadas apenas no
transporte!
 SOLICITAR EXAME DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE:
 IDADE > 65 ANOS
 PARESTESIA EM EXTREMIDADES
 MECANISMO PERIGOSO DE TRAUMA (quedas > 1 metro ou 5 degraus, sobrecarga axial na cabeça (ex: mergulho), colisão
automobilística com alta velocidade, capotamento ou ejeção; colisão de bicicleta; colisão de “veículo motorizado recreativo” (ex:
trailers, motocasa, minitrailer, etc).
 SE TODAS NEGATIVAS, RETIRAR O COLAR, SE:
 PACIENTE CONSCIENTE/GLASGOW 15 E CAPAZ DE SENTAR-SE
 AUSÊNCIA DE DOR CERVICAL (à movimentação ativa e passiva de movimento rotacional do pescoço, à esquerda e à direita, em um
ângulo de 45º),
 EXAME FÍSICO CONFIÁVEL (neuro normal, sem uso de substâncias);
Outra forma de avaliar, de forma mais simples, é a REGRA NEXUS para RETIRADA DO COLAR CERVICAL SEM EXAME DE IMAGEM:
chamada REGRA NEXUS!  Ausência de dor na linha média cervical
 Ausência de déficits focais neurológicos
 Ausência de intoxicação
 Sem outras lesões dolorosas que distraem o paciente
 Estado de alerta normal
Em Relação a Avaliação das Vias Aéreas:
 SE ESTÁ FALANDO, ESTÁ PÉRVIA: BASTA A ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO, SOB MÁSCARA FACIAL > 10 LITROS/MINUTO.
 SE HÁ REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: PODE NÃO ESTAR PÉRVIA: CHIN-LIFT (ELEVAÇÃO DO QUEIXO) OU JAW-THRUST
(TRAÇÃO DA MANDÍBULA) + INSPEÇÃO DAS VIAS AÉREAS – SE SECREÇÃO > ASPIRA (LARINGOSCOPIA DIRETA SEGUIDA DE SUCÇÃO).
A primeira coisa que eu tenho que saber é se a via aérea do meu paciente está pérvia! E como eu faço isso? Falando
com ele! Se a fonação está preservada, a via aérea está pérvia! Uma vez pérvia, acabou! Posso passar para o ‘B’ e
fazer oxigênio para ele! Se a via aérea não está pérvia, vamos ter que pensar em colocar uma via aérea artificial!
-
Indicações de Via Aérea Artificial:
APNEIA
O sinal mais óbvio, o primeiro que tem que vir na cabeça da gente é a APNEIA! Não adiantaria você colocar uma máscara com reservatório, se o paciente não tem o
‘drive’ respiratório para jogar aquele oxigênio lá para dentro. Então, como indicações de via aérea artificial, a primeira delas é APNEIA!
PROTEÇÃO DE VIA AÉREA/EXCESSO DE SECREÇÃO
A segunda indicação é proteção da via aérea! Às vezes, a via aérea pode até estar pérvia, mas, por exemplo, o paciente está sangrando na orofaringe e você tem
medo que ele broncoaspire... É o paciente que está falando, mas está vomitando... Tem que proteger a via aérea!
TCE GRAVE (GLASGOW < 8)
A terceira indicação é um TCE grave... E atenção com as maldades de prova! O que é um TCE grave? É um Glasgow menor do que 9 ou menor ou igual a 8! Cuidado
com a pegadinha.
NÃO CONSEGUIR MANTER A OXIGENAÇÃO APENAS COM A MÁSCARA
Você colocou a máscara e esse paciente não conseguiu oxigenar direito...
COMPROMETIMENTO IMINENTE (lesão por inalação, convulsões reentrantes).
É aquele paciente que vai precisar de midazolam em bomba de infusão para parar de convulsionar; ou o que inalou muita fumaça e está sob o risco de
comprometimento iminente da via aérea.
Agora que já sabemos quais as indicações, vamos conhecer quais os tipos de via aérea artificial...
Nós dividimos a via aérea artificial em temporária e definitiva. A via aérea definitiva é aquela que também PROTEGE a via aérea! É a via que protege a via aérea
porque tem balonete insuflado na traqueia!
Métodos de Acesso DEFINITIVO:
- IOT (+ utilizada), INT (NASOTRAQUEAL), CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA, TRAQUEOSTOMIA.
Intubação orotraqueal, nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia... Esses são os métodos definitivos!
 INT: POUCO USADA! NECESSITA DE PACIENTE ALERTA E COLABORATIVO! CONTRAINDICADA EM CASOS DE TRAUMA DE FACE, LESÃO
EM BASE DE CRÂNIO E APNEIA!
Em casos de apneia, por exemplo, não podemos utilizar a INT... Lesão em base de crânio, trauma de face... Também não pode! Para INT (pouco usada), precisamos
de paciente alerta e colaborativo!
 COMO SEI SE O TUBO ESTÁ NO LUGAR CERTO? VISUALIZAÇÃO DIREITA, AUSCULTA EPIGASTRO E AMBOS OS
HEMITÓRAX + CAPNÓGRAFO (PADRÃO-OURO) + RX DE TÓRAX QUANDO POSSÍVEL.
Como é que eu sei que o tubo está bem colocado? Número 1: você mesmo visualizar a passagem do tubo pelas cordas vocais... Também
pode ver através do exame físico, auscultando epigastro e ambos os hemitórax; a colocação de um capnógrafo, que seria o padrão-ouro
segundo o ATLS; e também, quando der, um RX de tórax.
Capnógrafo
Métodos de Acesso TEMPORÁRIO:
- CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO, MÁSCARA LARÍNGEA E COMBITUBO
São métodos que NÃO PROTEGEM VIA AÉREA. Além da crico cirúrgica, cada vez mais usado como uma maneira de não ter que laringoscopar o paciente e colocá-lo
numa via aérea definitiva, a máscara laríngea e o combitubo são alternativas! Não são vias aéreas definitivas, mas são boas para aquelas pessoas que não tem
experiência nenhuma! Não tem laringoscopia!
-
E já que a IOT é o método preferencial/mais utilizado, vamos saber alguns detalhes...
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS (“SEQUÊNCIA RÁPIDA PARA IOT”)
- Indicação: paciente que NECESSIDADE DE UMA VIA AÉREA ARTIFICIAL, MAS QUE APRESENTA O REFLEXO DE VÔMITO PRESERVADO; ou seja,
tem RISCO DE VOMITAR E BRONCOASPIRAR durante o procedimento.
- Etapas (7 P’s): PREPARAÇÃO  PRÉ-OXIGENAÇÃO (evitar ventilar) O2 100% 3-5min  PRESSÃO SOBRE A CARTILAGEM CRICOIDE (manobra de
Sellick)  PRÉ-INTUBAÇÃO OTIMIZADA (drogas)  PARALISIA APÓS INDUÇÃO DE HIPNOSE  POSICIONAMENTO DO DOENTE (hiperextensão
cervical)  PASSAGEM DO TUBO  PÓS-INTUBAÇÃO
Considerações Sobre as Principais Drogas Utilizadas:
DROGA CLASSE DOSE (ADULTO) OBSERVAÇÃO
ETOMIDATO Hipnótico 0,3mg/kg EV “Cardioestável”
QUETAMINA Hipnótico 1-2mg/kg EV Broncodilatador
PROPOFOL Hipnótico 1,5-2mg/kg EV Hipotensor
MIDAZOLAM Hipnótico 0,3mg/kg EV Tempo de ação prolongado

Hipotensor moderado
Contraindicações:
 História pessoal ou familiar de
hipertermia maligna
 Miopatias
SUCCINILCOLINA Bloqueador neuromuscular 1,5mg/kg EV  Lesão ou desnervação muscular
aguda: queimaduras extensas,
esmagamento, AVC ou doenças
neuromusculares transitórias (ex:
Guillain Barré)
Risco:
 Hipercalemia
ROCURÔNIO Bloqueador Neuromuscular 1mg/kg EV Antídoto: Sugamadex
Contraindicações à IOT:
“NÃO CONSIGO” ou “NÃO POSSO”
 INCAPACIDADE DE VER AS CORDAS VOCAIS
Não consigo! Tá cheio de sangue, cheio de edema por ali e eu não consegui ver as cordas vocais!
 TRAUMA MAXILO-FACIAL EXTENSO (FRAGMENTOS DENTÁRIOS E MUITA SECREÇÃO NA VIA AÉREA)
Não posso! O paciente “está com a cara toda quebrada”! Não vamos enfiar um laringoscópio e piorar a lesão dele!
 DISTORÇÃO ANATÔMICA RESULTANTE DE TRAUMA NO PESCOÇO (FRATURA DE LARINGE)
Não posso! Na hora que passarmos o tubo, vamos terminar de “rasgar” essa traqueia...
-
SE NÃO CONSEGUIR OU NÃO PUDER INTUBAR...
Visto que a IOT é o método preferencial e mais utilizado, quais as alternativas nos casos em que “não consigo” ou “não posso” intubar?
MÁSCARA LARINGEA (ML):
 Impede que o ar passe para o estômago através do balonete insuflado que oclui o esôfago.
 Via aérea TEMPORÁRIA
 Não necessita de laringoscopia
COMBITUBO
 “Intubação esofágica”. Funciona de forma semelhante a ML, mas precisa de laringoscopia.

 Também é uma via aérea TEMPORÁRIA.
SE “NÃO TEM” OU “NÃO QUERO” MÁSCARA LARINGEA OU COMBITUBO...
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
 Realizada na membrana cricotireoidiana

 É uma via aérea DEFINITIVA
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
 Indicações: CRIANÇA < 12 ANOS ou “SUFOCO”

 Na criança < 12 anos, a cricotireoidostomia cirúrgica pode complicar
com traqueomalácia
 É uma via aérea TEMPORÁRIA
 Ligar a OXIGÊNIO 15L/min (ou 40-50 PSI [Pound-Force per Square Inch])
 Relação 1:4 segundos (inspiração:expiração)
 Utilizar por NO MÁXIMO 30-45 MINUTOS (risco de CARBONARCOSE)
TRAQUEOSTOMIA
 Localização: 2°/3° ANEL TRAQUEAL

 Via aérea DEFINITIVA, mas somente por PROCEDIMENTOS ELETIVOS!
 OFERECER O2 (> 10 LITROS/MINUTO)
 EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
 OXÍMETRO DE PULSO
 ATENÇÃO ÀS ARMADILHAS QUE EXIGEM CONDUTA IMEDIATA: veremos adiante situações que nos impedem de passar para o “C”.
Uma vez obtida a via aérea pérvia: OXIGÊNIO (> 10 LITROS/MINUTO), sob máscara facial, ou por tubo endotraqueal + oximetria de pulso e eletrocardiografia contínuas
+ exame físico do aparelho respiratório + solicitar RX de tórax AP. Algumas situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação, sendo consideradas
armadilhas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável. O hemotórax e o pneumotórax simples também podem estar incluídos (veremos
melhor adiante). Vamos adiantando alguns pontos!
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO PNEUMO/HEMOTÓRAX SIMPLES HEMOTÓRAX MACIÇO
Punção alívio 5º EIC + Drenagem Drenagem Drenagem + Volume/Hemotransfusão

CONDUTAS
IMEDIATAS FRATURA DE COSTELA CONTUSÃO PULMONAR TÓRAX INSTÁVEL
Analgesia Suporte Ventilatório e O2 Analgesia, Suporte O2
-
C
CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO TEM CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO!
Locais de sangramento responsáveis por cursar com choque hipovolêmico: TÓRAX, ABDOME, FRATURA DE OSSOS LONGOS, FRATURA DE PELVE.
CONTROLE DA HEMORRAGIA:
- COMPRESSÃO, TORNIQUETE, LIGADURA...
A principal forma é a compressão! O torniquete pode usar por até 6 horas, mas devemos procurar pelo menor tempo possível pelo risco de isquemia!
Lembrando...
X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO!
Não é um conceito do ATLS! É um conceito voltado para paramédicos, principalmente. Num ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO
(“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A FERIDA/SANGRAMENTO!
O QUE FAZER DEPOIS?
1ª coisa: DOIS ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS - cateter calibroso e curto. A primeira coisa que eu tenho que fazer é pegar um acesso venoso. O acesso
venoso de escolha no trauma é o PERIFÉRICO! De preferência, você pega 2 acessos, porque você pode fazer volume mais rapidamente do que você faria com acesso
central! Não é porque é mais fácil! É porque você faz mais volume! Você coloca um jelco 14 (calibroso e mais curto)... O cateter de subclávia, por exemplo, é fininho
e comprido...
SE NÃO CONSEGUIR PEGAR O PERIFÉRICO...
- ADULTO: QUALQUER UM destes - central, dissecção safena, agulha intraóssea.
Se eu não conseguir o acesso periférico, no adulto, tanto faz qualquer um destes 3: ou eu pego central, ou eu disseco safena, ou eu vou para o intraósseo.
- CRIANÇA: faz INTRAÓSSEO (agulha intraóssea a 3 dedos da tuberosidade da tíbia). Se houver fraturas ou infecção local:
realizar o acesso central.
O problema é quando eu tenho uma criança com menos de 6 anos de idade! Se eu não conseguir pegar o periférico, o intraósseo passa
a ser o de escolha!
2ª coisa: SOLUÇÃO CRISTALOIDE ISOTÔNICA AQUECIDA (RINGER OU SORO FISIOLÓGICO). Quanto de volume?
- ADULTO: ATÉ 1 LITRO
- CRIANÇAS: 20 ML/KG
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA:
Classe I Classe II Classe III Classe IV
PA Normal Normal Hipotensão Hipotensão
FC < 100 > 100 > 120 > 140
< 750ml 750-1500ml 1500- > 2000ml

2000ml
PERDA (15%) (15-30%) (> 40%)
(30-40%)
Sangue Não Talvez Sim Transfusão

Maciça
-
Alguns conceitos importantes antes de continuar...
HIPOTENSÃO PERMISSIVA:
- REANIMAÇÃO DE “CONTROLE DE DANOS”  GARANTIR PA MÍNIMA PARA GARANTIR A PERFUSÃO
 PAs > 80 para trauma contuso

 PAs > 70 para trauma penetrante
 Há divergências na literatura!
- NÃO FAZER EM CASOS DE TCE/TRM (pela redução da pressão de perfusão cerebral). Lembre-se: PPC = PAM - PIC
TRANSFUSÃO MACIÇA:
ABC SCORE
- Reposição de > 10UI/24h ou > 4UI/1h
- Repor na proporção 1CH: 1 plasma: 1 plaquetas
- Repor O negativo até a tipagem
- Indicação: classe IV ou escore ABC > 2 pontos
Quando usar o ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN)?
- É um ANTIFIBRINOLÍTICO
- Fazer para SANGRAMENTOS INTENSOS E NÃO COMPRESSÍVEIS, INSTÁVEIS, COM NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO MACIÇA
- SÓ PODE FAZER SE 1ª DOSE (1 grama) NAS PRIMEIRAS 3H E DOSE DE REFORÇO (+ 1 grama) EM 8 HORAS
- Idealmente: fazer nos PRIMEIROS 10 MINUTOS APÓS O TRAUMA
RESSUSCITAÇÃO BALANCEADA OU CONTROLADA:
- Consiste na reposição volêmica ADEQUADA para o paciente. Em casos de hemorragia intensa, como em trauma penetrante grave, é necessário
que primeiro se controle a perda sanguínea para depois colocar volume. Durante a reposição volêmica, se houver elevação da PA, mas sem o
controle da hemorragia, pode ser que a perda sanguínea se exacerbe e o paciente venha a óbito.
COMO AVALIA A RESPOSTA?
DIURESE E SINAIS VITAIS! Por algum tempo, a resposta para essa pergunta era apenas ‘diurese’. Era a grande forma de você avaliar a sua reposição volêmica.
Hoje, a gente sabe que, sim, a diurese continua sendo muito importante, mas os sinais vitais, claro, também nos dão pistas importantes!
EM RELAÇÃO AOS SINAIS VITAIS...
- RESPOSTA RÁPIDA: paciente respondeu. Perdeu 10-20% de volume. O soro foi suficiente. Provavelmente não precisa mais de soro ou sangue.
RESPOSTA TRANSITÓRIA: melhorou e depois piorou. Perdeu 20-40% de sua volemia. Tem que levar mais soro e provavelmente precisa de sangue.
- RESPOSTA MÍNIMA OU NEGATIVA: perdeu mais de 40% da volemia. Precisa de soro ou sangue.
OU SEJA, BASTA NÃO RESPONDER À PRIMEIRA ETAPA DE SORO PARA SE PENSAR EM TRANSFUSÃO DE SANGUE.
EM RELAÇÃO À DIURESE...
Fica atento, pois esses números caem em prova! Quanto de diurese eu preciso para dizer que meu paciente está sendo reanimado volemicamente de forma
adequada?
- ADULTOS: 0,5 ml/kg/h
- CRIANÇAS: 1 ml/kg/h
- MENORES DE 1 ANO: 2 ml/kg/h
-
PARA QUANTIFICAR A DIURESE... PRECISAMOS PASSAR UM CATETER VESICAL!
Contraindicações à sondagem vesical:
- SANGUE NO MEATO URETRAL, HEMATOMA ESCROTAL OU PERINEAL, RETENÇÃO URINÁRIA, FRATURA DE PELVE – SINAIS DE LESÃO NA URETRA.
Não pode passar o cateter. É OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA.
 SE FEZ O EXAME E NÃO TEM LESÃO: PASSA O CATETER.

 SE TEM LESÃO: CITOSTOMIA/PUNÇÃO SUPRAPÚBICA.
ATENÇÃO!
Sempre que houver hipotensão refratária à reposição de volume, pensar choque obstrutivo ou choque cardiogênico. Pensar sempre em
pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão ou infarto agudo do miocárdio e embolia gasosa. Também pensar em (menos
frequentes) choque neurogênico e insuficiência suprarrenal.
CONDUTAS IMEDIATAS:
Vamos ver mais detalhes adiante, mas são condições que nos impedem de passar para a etapa “D”
Estabilização externa com lençol
FRATURA DE PELVE Tamponamento pré-peritoneal
Angioembolização
QUALQUER LESÃO EM SÍTIO COMPRESSÍVEL Compressão manual
LESÃO EM EXTREMIDADE COM SANGRAMENTO AMEAÇADOR A Torniquete

VIDA
FRATURA DE OSSOS LONGOS Estabilização do membro
LESÃO EM VÍSCERAS INTRA-ABDOMINAIS Angioembolização
QUALQUER LESÃO, A DEPENDER DO CONTEXTO CLÍNICO Cirurgia pode ser necessária
Abrange GLASGOW + EXAME DAS PUPILAS + MOVIMENTAÇÃO DAS EXTREMIDADES.
Veremos mais detalhes na parte de TCE, mas já adiantando: é obrigatório saber decorada a escala de coma de Glasgow! Cai todo ano em prova!
-
E
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE. Avaliar os pacientes das cabeças aos pés e, posteriormente à avaliação, o paciente deve ser aquecido
com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada para EVITAR A HIPOTERMIA.
 Expor dorso, períneo, extremidades; retirar colar e prancha (se mantidos); cobertores, mantas térmicas, fluidos aquecidos, controle da
temperatura da sala de trauma;
 Evitar tríade da morte: COAGULOPATIA, HIPOTERMIA, ACIDOSE
(IV) Medidas Auxiliares ao ABCDE/Exame Primário
CATETER URINÁRIO: importante para quantificação do débito urinário e avaliação da resposta à reposição volêmica. Lembre que é contraindicado em casos de
suspeita de trauma/lesão de uretra
CATETER NASOGÁSTRICO: o paciente politraumatizado tem gastoparesia por aumento de catecolaminas. Também é útil para reduzir distensão, risco de
broncoaspiração e ainda auxilia na investigação de hemorragia do TGI. CONTRAINDICADA NOS CASOS EM QUE HÁ SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
(hemotímpano, rinorreia, otorreia, equimose bilateral periorbitária e retroauricular).
“Sinal do Guaxinim” Sinal de Battle
Sinais de Suspeita de Fratura de Base de Crânio
MONITORAÇÃO DE SINAIS VITAIS COM ELETROCARDIOGRAFIA, OXIMETRIA DE PULSO, GASOMETRIA ARTERIAL: repetir periodicamente.
EXAMES RADIOLÓGICOS QUE DEVEMOS SOLICITAR: COLUNA CERVICAL PERFIL, TÓRAX AP PELVE AP.
LAVADO PERITONEAL E USG ABDOMINAL podem revelar sangramento oculto.
(V) Exame Secundário
EXAME SECUNDÁRIO (“CABEÇA AOS PÉS”) E HISTÓRIA: realizada nos pacientes que já estão “normalizando”. História clínica e exame físico
detalhado. A utilização do mnemônico AMPLA muitas vezes é útil.
 A= alergias;
 M= medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetários, glicocorticoides);
 P= passado médico, prenhez;
 L= líquidos e alimentos ingeridos antes do acidente (última hora que o paciente ingeriu líquido ou alimento);
 A= ambiente (como foram as circunstâncias do acidente). Pode ser colhida com familiares, com o povo do hospital ou com o próprio
paciente se estiver lúcido.
(VI) Medidas Auxiliares ao Exame Secundário
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO: exames diagnósticos mais específicos, se necessidade. Exemplo: urografia, endoscopia,
colonoscopia, ecocardiograma, broncoscopia, TC, etc.
-
5. Trauma Cranioencefálico (TCE)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW  AVALIAR O TCE!
 Leve: 13-15
 Moderado: 9-12
 Grave: < 8
ECG REVISADA (ATLS 10ª EDIÇÃO)
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
Espontânea: 4 Orientada: 5 Obedece a comandos: 6
Estímulo Verbal: 3 Confusa: 4 Localiza dor: 5
Estímulo Doloroso: 2 Inapropriada: 3 Flexão normal: 4
Ausente: 1 Incompreensível: 2 Flexão anormal: 3
NT (não testado) Ausente: 1 Extensão anormal: 2
NT (não testado) Ausente: 1
NT (não testado)
A pressão pode ser realizada ao nível do músculo trapézio.
“Localiza a dor”: a mão chega no trapézio (ultrapassa a clavícula)
“Flexão normal”: flexão normal ao nível do cotovelo/não ultrapassa a clavícula/não chega no trapézio
“Flexão anormal”: flexão anormal ao nível do cotovelo/espasmódica (“retirada inespecífica”)
GLASGOW-P  É O MESMO ESQUEMA, MAS COM O ACRÉSCIMO DA REAÇÃO PUPILAR À LUZ!
Ambas as pupilas reagem = 0
Uma pupila reage = 1
Nenhuma reação = 2
Você subtrai da escala “tradicional” Glasgow a alteração encontrada: 0, 1 ou 2, a depender do resultado.

Portanto, pode ir de 1-15 pontos. Teoricamente foi elaborado para AUMENTAR A SENSIBILIDADE
Aproveitando a discussão... QUAL A DIFERENÇA ENTRE CHOQUE NEUROGÊNICO E CHOQUE MEDULAR?
CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE MEDULAR
- HIPOTENSÃO! - “PANCADA”: alteração NEUROLÓGICA
- Vasodilatação: ↓PA, ↓FC - Flacidez e arreflexia
-
- Conceito 1: AMBOS SÃO OCASIONADOS POR LESÃO MEDULAR!
- Conceito 2: O CHOQUE NEUROGÊNICO OCORRE DE T6 PARA CIMA  PERDA DO CONTROLE SIMPÁTICO CARDIOVASCULAR + HIPOTENSÃO +
↓FC
Quando a gente tem uma lesão de T6 para cima, o paciente perde o controle simpático cardiovascular! Então, se eu perco o tônus simpático cardiovascular, eu faço
vasodilatação! O paciente entra em choque por queda da PA! Quando você tem um paciente politraumatizado e que está chocado, imediatamente você tem uma
descarga adrenérgica que faz com que o paciente eleve a sua FC. Aqui, você perdeu o controle simpático cardiovascular! É um paciente hipotenso que não tem a
resposta compensatória da taquicardia! Então, além da hipotensão, o choque neurogênico também se caracteriza pela frequência cardíaca baixa! É o paciente que
choca basicamente por vasodilatação! O paciente, em vez de estar ‘chocado frio’, por causa de vasoconstrição periférica, está ‘chocado quente’, por conta da
vasodilatação!
- Conceito 3: O CHOQUE MEDULAR OCORRE EM QUALQUER NÍVEL  NÃO HÁ ALTERAÇÃO PRESSÓRICA!
O melhor nome seria ‘pancada medular’! Você tem um problema neurológico! Então, no nível onde a medula sofreu a pancada, há um déficit neurológico (que pode
ser transitório, inclusive). É uma “pancada” na medula. Não confunda esses conceitos!
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
CONCUSSÃO CEREBRAL LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)

“Nocaute” “Lesão por Cisalhamento”
- Perda temporária da função neurológica - Perda súbita da consciência
- Perda súbita da consciência MENOR QUE 6 horas - Coma MAIOR QUE 6 horas
- Amnésia, confusão, convulsão - É reversível, mas pode demorar
- Conduta: suporte/observação - Dica: Glasgow baixo + TC inocente (melhor visualizada na RNM)
A concussão cerebral é um evento menos grave que a LAD. Você pode Aqui a lesão é muito mais grave! Também há uma desaceleração súbita, mas há uma
resumi-la em uma palavra: NOCAUTE. Quando você vê lá no MMA o diferença: geralmente a desaceleração é acompanhada por movimento de rotação da
cara que recebe uma pancada e ‘apaga’, aquilo é uma concussão cabeça (comum em capotamentos), gerando o que chamamos de lesão por
cerebral! Do ponto de vista clínico, você tem uma perda súbita da cisalhamento. A clínica se manifesta com perda imediata da consciência! O paciente
consciência, mas temporária! Por definição, a concussão pode deixar o “apaga”, mas “apaga” por mais de 6 horas! E aí você se pergunta: em um paciente que
paciente ‘apagado’ por até menos de 6 horas (na imensa maioria das tá “apagado” há 1 hora, como saberemos se é uma concussão ou uma LAD? Pedindo a
vezes é por segundos a poucos minutos). É comum o paciente acordar TC!? Não, não adianta pedir TC! O sangramento é de axônio rompido, é um
sem saber o que aconteceu... Pode haver confusão mental ou até sangramento microscópico! A TC não vai ver! Quem vai ver melhor é a RNM! Então, a
mesmo síndrome convulsiva... A nossa conduta é apenas observar! dica é: Glasgow baixo (3, por exemplo) com TC inocente = pense em LAD!
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
Nosso próximo passo são as LESÕES CEREBRAIS FOCAIS. Também existem duas importantes: são os
hematomas subdural e extra/epidural agudos. O hematoma subdural agudo é mais comum! Mas, para a
gente entender melhor o assunto, precisamos fazer uma breve revisão sobre a anatomia no local!
- De dentro para fora: couro cabeludo > calota craniana > ESPAÇO EPIDURAL (por aqui passa a artéria
meníngea) > dura-máter > ESPAÇO SUBDURAL (por aqui passam as veias-ponte) > aracnoide > espaço
subaracnoide (por onde circula o líquor) > pia-máter.
Se existe o hematoma epi/extra, que é causado por sangramento arterial, e existe o hematoma sub, que é
causado por sangramento venoso, para uma mesma lesão, qual é mais grave? O extra! É sangramento
arterial! Qual vai ter o quadro mais agressivo? O extra! É sangramento arterial! O hematoma subdural
tende a gerar um quadro mais progressivo, pois é venoso (tudo isso para uma mesma gravidade de lesão,
obviamente).
Então...
- Hematoma EXTRADURAL: decorrente de lesão nas ARTÉRIAS MENÍNGEAS  quadro mais AGUDO/GRAVE.
- Hematoma SUBDURAL: decorrente de lesão nas VEIAS-PONTE  quadro mais PROGRESSIVO.
-
HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EXTRADURAL
- Mais comum em IDOSOS, ALCOÓLATRAS E USUÁRIOS DE - MAIS RARO

ANTICOAGULANTES.
- ARTÉRIA MENÍNGEA: MAIS SUPERFICIAL A NÍVEL DE OSSO
- ATROFIA CORTICAL. TEMPORAL (PONTE MAIS FRÁGIL DA COLETA)  “PANCADA NO
TEMPORAL”
- Quadro clínico PROGRESSIVO
- QUADRO MAIS AGUDO + INTERVALO LÚCIDO (50-60%)
- TC: imagem hiperdensa EM CRESCENTE (ACOMPANHA A CURVATURA)
- TC: imagem hiperdensa BICONVEXA
Para que eu tenha hematoma subdural, eu preciso que as veias-ponte estejam
“ESTICADAS”! Entenda: essas veias-ponte estão ligadas na dura-máter e, lá O hematoma extradural é mais raro! Porque, normalmente, a artéria
embaixo, no córtex. Para que eu consiga rompê-las, elas devem estar esticadas meníngea (ou meníngea média) é pouco superficializada na calota craniana.
(dessa forma, com qualquer pancada, elas rompem). E quando é que eu faço essa Só que existe um lugar em que ela é mais superficializada e pode romper se
veia-ponte esticar? Lembre que ela está grudada no córtex... Então, para que isso houver uma “pancada” muito forte: é a nível de osso temporal! Então, para
aconteça, eu preciso que o córtex “encolha” (atrofia cortical)! Quando isso o hematoma extradural, a primeira dica é: a “pancada foi no lado da
acontece, as veias “esticam”! Qualquer “pancadinha” pode fazer elas romperem! cabeça”! Normalmente, ocorre a fratura do osso temporal! Do ponto de
É por isso que é mais comum que o extradural! Quem tem atrofia cortical? O idoso, vista clínico, lembre que o sangramento é arterial! É um quadro mais agudo,
o alcoólatra... Também é mais comum naquele usurário de anticoagulante, óbvio. mais dramático! E o quadro que vem depois do quadro neurológico é ainda
E Lembre que o quadro clínico é progressivo! O sangramento é venoso! mais dramático... “O paciente apaga, acorda e apaga para morrer”! Existe
um intervalo em que o “paciente fica lúcido antes de morrer”! É o intervalo
O próximo passo é entender como é a TC! Você tem uma lesão que faz uma lúcido! Ocorre em 50-60% dos casos!
‘crescente’! Ela acompanha a curvatura cerebral!
Como é o sangramento arterial? A imagem formada é biconvexa!
-
INDICAÇÕES DE TOMOGRAFIA DE CRÂNIO NO TCE
TCE LEVE (ECG 13-15)
- RISCO ELEVADO DE INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA:
 ECG < 15 após 2h do trauma

 Suspeita de fratura: exposta, com afundamento ou de base de crânio
 Vômitos (> 2 episódios), > 65 anos, uso de anticoagulantes
- RISCO MODERADO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA:
 Perda de consciência > 5 minutos

 Amnésia retrógrada (> 30 minutos anteriores ao trauma)
 Mecanismo perigoso de trauma: ejeção do veículo, atropelamento, queda de altura superior a 5 degraus de uma escada ou 0,9m
TCE MODERADO/GRAVE (ECG 3-12)
- SEMPRE!
- Pedir avaliação neurocirúrgica + Reavaliação seriada + NOVA TC EM 24H SE PIORA OU ALTERAÇÃO NA TC INICIAL!
TRATAMENTO DA PIC
MEDIDAS GERAIS
- Iniciais: atenção ao ABCDE! Manter boa oxigenação, normotensão, evitar hipotermia, etc.
- Se TCE grave: MONITORIZAÇÃO DA PIC!

MEDIDAS CONTROVERSAS NA LITERATURA:
Hipotermia: não melhora desfecho
 PIC alvo: < 22mmHg Corticoide: pode piorar o trauma (usar se tumor ou infecção SNC)
 PPC alvo (PAM – PIC) > 60-70mmHg Fenitoína: profilática nos primeiros 7 dias pós-trauma
 Manter glicemia entre 140-180, saturação > 95%, PAM > 80-90 Coma barbitúrico: não melhora desfecho
- Se hipotensão + TCE grave: SALINA 3% 250ml bolus, seguida de 50-100ml (Sabiston 21ª edição)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Entendendo o passo-a-passo...
Passo 1: elevação da cabeceira, centralização da cabeça, colar

cervical bem posicionado
METAS:
PIC < 22
Passo 2: avaliar anestesia e analgesia, se agitação/dor
PPC > 60-70
Passo 3: terapia osmolar com salina ou manitol
Passo 4: considerar hiperventilação leve por curto período (manter

PCO2 30-35mmmHg)
O efeito da hiperventilação é TRANSITÓRIO (1-12 horas). A alcalose

respiratória vai sendo revertida pela eliminação renal de bicarbonato.
Passo 5: considerar descompressão cirúrgica*, se refratariedade
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES NO TCE
 Lesões de couro cabeludo = DESBRIDAMENTO, HEMOSTASIA E SUTURA DA LESÃO

 Fraturas com afundamento maior que a espessura da calota craniana: REDUÇÃO DA FRATURA
 Hematomas intracranianos com efeito de massa: DRENAGEM DO HEMATOMA
-
6. Trauma de Face
CLASSIFICAÇÃO DE LEFORT:
TIPO 1
- LINHA DE FRATURA É TRANSVERSA
- Também chamada de Guérin ou Disjunção Dentoalveolar
TIPO 2
- SEPARA OS OSSOS MAXILAR E NASAL DO OSSO FRONTAL
- Fratura piramidal
TIPO 3
- Semelhante a tipo 2, mas COM ACOMETIMENTO DE ÓRBITA
- Disjunção craniofacial
Observação: as fraturas de Lefort Tipo 2 e Tipo 3 podem cursar com fratura de base de crânio.
ORDEM DE PREVALÊNCIA DAS LESÕES:
- Nasal > Mandíbula > Zigomático > Órbita/Maxila > Frontal
ABORDAGEM GERAL:
- Passo inicial: SEGUIR O ABCDE! Por mais “assustadora” que seja a lesão de face, tem que seguir o protocolo!
- TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE É O GRANDE EXAME (reconstrução 3D = padrão-ouro)
CONDUTA GERAL:
- CIRURGIA SOMENTE SE PREJUÍZO ESTÉTICO OU PERDA DE FUNÇÃO (ex: não consegue abrir a boca, visão prejudicada, etc)
- SE SANGRAMENTO PROTUSO DE OROFARINGE = acometimento provável de artéria maxilar ou palatina (ramos da carótida externa). A conduta
é o LIGAMENTO DA CARÓTIDA EXTERNA.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS MAIS COMUNS:
- FÍSTULA LIQUÓRICA (pode complicar com meningite ou sinusite)
- EPISTAXE
-
Aprofundando...
TRAUMA OCULAR
- EVITAR MANIPULAR O OLHO
- PROTEÇÃO sobre o olho e ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA
TRAUMA DE ÓRBITA
Anatomia:
- ZIGOMÁTICO, MAXILAR, PALATINO, FRONTAL, ETMÓIDE, ESFENÓIDE E LACRIMAL
 Osso nasal NÃO faz parte da órbita
Clínica:
- HEMATOMA PERIORBITÁRIO, HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL, ANESTESIA REGIONAL, ALTERAÇÕES OCULARES (enoftalmia, diplopia,
motricidade e abertura ocular anômalas)
- SÍNDROME DA FISSURA ORBITÁRIA SUPERIOR (FOS): paralisia do III e IV nervos cranianos + anestesia no ramo oftálmico do trigêmeo (V1)
- SÍNDROME DO ÁPEX: é a FOS + AMAUROSE
Classificação:
- “BLOW OUT”
 Mais comum
 Enoftalmia: o olho “cai” para dentro e fica “aprisionado”
- “BLOW IN”
 Rara
 Fragmentos na cavidade orbitária
 Proptose
-
Diagnóstico:
- Blow in: na TC REDUÇÃO VOLUMÉTRICA DA ÓRBITA + EXOFTALMO (mais raro)
- Blow out: TC com FRATURA NA PAREDE MEDIAL (LÂMINA PAPIRÁCEA) E ASSOALHO + ENOFTALMO (mais comum)
Tratamento:
- CIRÚRGICO se prejuízo estético ou perda de função.
 Se FOS com encarceramento ou Ápex = URGÊNCIA (perda visual)
TRAUMA DE MAXILA
- Frequentemente associada a outras fraturas, como a de base de crânio.
FRATURA NASAL
- Fase aguda: avaliar HEMATOMA DE SEPTO  se presente = drenar!
- TRATAMENTO NÃO PRECISA SER FEITO NA FASE HIPERAGUDA (em geral aguardar 5-7 dias)
- Classificação de Stranc:
 1 e 2  REDUÇÃO MANUAL
 3  FIXAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES DO NERVO FACIAL
- Muito associada a FRATURAS DO OSSO TEMPORAL
- Lesões DESDE A REGIÃO PRÉ-AURICULAR ATÉ ÂNGULO DA BOCA
- Conduta:
 NEURORRAFIA PRIMÁRIA
 Se lesão de parótida: RAFIA DA GLÂNDULA E AVALIAR DUCTO DE STENSEN
LESÃO DE PARÓTIDA
Atenção para lesão do DUCTO DE STENSEN!
 Lesão SEM acometimento do ducto = SUTURA SIMPLES + DRENAGEM (evitar

formação de cistos salivares)
 Lesão COM acometimento o ducto = RECANALIZAÇÃO MICROCIRÚRGICA
-
FRATURA DE MANDÍBULA
- Ramo (onde fica o côndilo): geralmente mais grave, precisa de tratamento cirúrgico
- Exame físico: avaliar via aérea, dentição, oclusão oral
- Se lesão do alvéolo dentário = fratura exposta  ATB + FIXAÇÃO ASSIM QUE POSSÍVEL
- Objetivo principal do tratamento é a OCLUSÃO ORAL SATISFATÓRIA
- Em geral, o tratamento vai ser CIRÚRGICO COM MINI PLACAS/PARAFUSOS
 Opção: bloqueio maxilo-mandibular (fraturas mais simples)
FRATURA DE ZIGOMÁTICO
- Atenção: TRISMO
- Em geral vem acompanhada por outras fraturas
- Exame físico: paciente não consegue abrir a boca (trismo)
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE FRONTAL
- Seio frontal tem 2 partes: TÁBUA ANTERIOR E POSTERIOR
- Fratura de tábua anterior = FIXAÇÃO CIRÚRGICA (prejuízo estético)
- Fratura de tábua posterior = CRANIALIZAÇÃO DO SEIO (transforma o seio em parte do crânio)
LESÃO DE ORELHA
- Atenção para RISCO DE CONDRITE
- Avaliar lesão = LIMPEZA
- AVALIAR ACOMETIMENTO DE CARTILAGEM
- Feridas SEM acometimento de cartilagem = SUTURA PRIMÁRIA E ATB TÓPICO
- Feridas COM acometimento de cartilagem = ATB SISTÊMICO + SUTURA com cobertura adequada da cartilagem
com tecidos bem vascularizados
SE CONDRITE...
- Achados: ORELHA EM COUVE-FLOR + DOR + INFLAMAÇÃO
- Tratamento: RESSECAR CARTILAGEM ACOMETIDA + PRESERVAR PELE + ATB (ACETATO MAFENIDE*)
(*) Efeitos colaterais: dor e acidose metabólica
-
7. Trauma Cervical
CLASSIFICAÇÃO:
- PENETRANTE OU NÃO PENETRANTE: em relação a qualquer estrutura vascular, neurológica ou aerodigestiva
- SUPERFICIAL OU PROFUNDO: em relação ao músculo PLATISMA
ZONAS CERVICAIS:
ZONA 1
- Base do pescoço e desfiladeiro torácico
- FÚRCULA ESTERNAL até CARTILAGEM CRICOIDE
- Acesso cirúrgico difícil e maior mortalidade
ZONA 2
- Carótidas, vertebrais, jugulares e trato digestivo
- CARTILAGEM CRICOIDE até ÂNGULO DA MANDÍBULA
- Acesso cirúrgico mais fácil
ZONA 3
- ÂNGULO DA MANDÍBULA até BASE DO CRÂNIO
Perceba que da Zona I para a Zona III, vamos “subindo”. A de maior extensão é a Zona II, onde temos várias estruturas possíveis de serem lesadas!
CONDUTA:
(1) ABORDAGEM INICIAL: ABCDE do trauma
A: colar cervical, prancha rígida, via aérea
 Possibilidade de trauma raquimedular

 Via aérea em risco: lesão direta de via aérea e hematomas/edema
 IOT: preferência
 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA: se falha na IOT
 Contraindicada em: crianças <12 anos, fraturas de laringe (fratura palpável, enfisema subcutâneo, rouquidão) →
traqueostomia
 TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA:
 Paciente com fratura de laringe em que não foi possível a IOT
 Crianças < 12 anos em que não foi possível a IOT
 Lacerações abertas de pescoço, com secção parcial da laringe ou traqueia
B: respiração
 Possibilidade de acometimento torácico principalmente em zona 1
C: circulação
 Foco de sangramento importante

 Inspeção do orifício de entrada e saída
 NÃO fazer inspeção digital
 NÃO fazer ligadura às cegas
 Sangramento ativo → compressão com cautela
-
(2) AVALIAR CONDUTA CIRÚRGICA:
SE INSTABILIDADE, SANGRAMENTO ATIVO, HEMATOMA EM EXPANSÃO, LESÃO AERODIGESTIVA (ENFISEMA CERVICAL PROGRESSIVO,
VAZAMENTO DE AR POR FERIDA) = CIRURGIA (CERVICOTOMIA EXPLORADORA)
SE ESTABILIDADE + SEM INDICAÇÕES ACIMA = INVESTIGAÇÃO
 ANGIOTC (melhor opção)

 Investigação cardiovascular: arteriografia (padrão-ouro), angioTC e USG doppler
 Investigação respiratória: laringoscopia, broncofibroscopia,
 Investigação digestiva: EDA, esofagografia...
SE ESTABILIDADE + ASSINTOMÁTICO = EXPLORAR PLATISMA!
 Íntegro + assintomático = NÃO PRECISA DE ANGIOTC

 Íntegro + outros sinais (disfagia, enfisema subcutâneo não progressivo, hematoma estável) = ANGIOTC E, SE NORMAL, OBSERVAR POR 24H
 Lesado + angioTC normal = OBSERVAR POR 24H
RESUMÃO DO FLUXOGRAMA
Instável?
Sim  CERVICOTOMIA EXPLORADORA
Não:
 Hemorragia intensa?
 Hematoma em expansão?
 Obstrução de vias aéreas?
 Enfisema subcutâneo progressivo?
 Piora neurológica?
 Sim  CERVICOTOMIA EXPLORADORA

 Não  EXAMES COMPLEMENTARES:
 ANGIOTOMOGRAFIA CERVICAL (principal)

 USG doppler
 Broncoscopia
 EDA ou esofagograma
ANTES DE PROSSEGUIR...
QUAL O CONCEITO DE POLITRAUMA?
Lesões MULTISSISTÊMICAS (2 OU MAIS SISTEMAS), sendo que PELO MENOS UM

(ou a combinação dessas lesões) apresenta um RISCO À VIDA DO PACIENTE
-
8. Trauma de Coluna Vertebral e Raquimedular
Trauma de Coluna
CONCEITOS INICIAIS:
33 VÉRTEBRAS!
 7 Cervicais
 12 Torácicas
 5 Lombares
 5 Sacrais
 4 Coccígeas
DADOS ESTATÍSTICOS:
 55%: coluna cervical

 15% coluna torácica
 15% coluna toracolombar
 15% coluna lombossacra
 5% das vítimas de TCE também apresentam lesão de coluna vertebral
 25% das vítimas com lesão de coluna vertebral apresentam TCE
 Até 5% dos pacientes apresentam início dos sintomas ou piora clínica
APÓS a estabilização
AVALIANDO A RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL:
- AP E PERFIL SEMPRE!
- VISUALIZAR AS 7 VÉRTEBRAS CERVICAIS = exame bem feito! Se não visualizou as 7, o

exame foi mal feito!
- VERIFICAR O ALINHAMENTO!
 Anterior ao corpo vertebral

 Posterior ao corpo vertebral
 Espinolaminar
 Supraespinhal
PRINCIPAIS FRATURAS:
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL (C1)
- Comum na SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO (flexão + distração)
FRATURA DE JEFFERSON (ATLAS-C1)
- “EXPLOSÃO” (trauma de energia) gerando fratura em 4 PARTES em arco anterior e posterior.
- É uma força AXIAL (“de cima para baixo”), como em MERGULHOS OU OBJETOS CAINDO NA CABEÇA.
-
FRATURA DO AXIS (C2)
- Descontinuidade do processo odontoide
- Gerado por HIPEREXTENSÃO CERVICAL.
- Também conhecida como “ENFORCADO HANGMAN”
FRATURA DE CHANCE (vértebra torácica)
- Ocorre o ACHATAMENTO do corpo vertebral
- Mecanismo de DESACELERAÇÃO, típico nos casos de acidentes com o USO DE CINTO DE SEGURANÇA DE 2 PONTAS.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
PRINCIPAIS DERMÁTOMOS DE PROVA:
 C5: ombros
 T2: axilas
 T4: mamilos
 T8: xifoide
 T10: umbigo
 T2: sínfise púbica
 L1-L5: membros inferiores (L3: joelho)
 S4 e S5: esfíncter/perianal
Lembrando as diferenças entre choque neurogênico e choque medular:
CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE MEDULAR
- HIPOTENSÃO - NÃO TEM

HIPOTENSÃO!
- Lesão do simpático: perda do tônus
vasomotor - “PANCADA” na medula:
arreflexia pós-trauma
- Se acometimento de T6 para cima: medular
AUSÊNCIA DE TAQUICARDIA
- Conduta: volume + vasopressores +/-

atropina
-
9. Trauma de Tórax
Devemos lembrar que em todo politraumatizado que esteja chocado, a hemorragia é a primeira causa; no entanto, a presença de choque não responsivo à
administração de volume deve suscitar alguns diagnósticos alternativos, como pneumotórax hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento cardíaco e embolia
aérea para artéria coronária com infarto extenso e choque cardiogênico.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
DEFINIÇÕES:
Pode ser decorrente tanto do TRAUMA FECHADO QUANTO DO ABERTO. A CAUSA MAIS COMUM É A VPP (ventilação com pressão positiva). No
traumatismo fechado do tórax, a ruptura súbita do parênquima com escape de ar para o espaço pleural é conhecida como ruptura alveolar em “saco de papel”.
ACHADOS CLÍNICOS:
 DISPNEIA importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados:

 DESVIO CONTRALATERAL DA TRAQUEIA
 ENFISEMA SUBCUTÂNEO
 TIMPANISMO
 AUSÊNCIA OU DIMINUIÇÃO DO MV
 TURGÊNCIA JUGULAR
 HIPOTENSÃO ou CHOQUE (obstrutivo).
É HIPERTENSIVO QUANDO HÁ INSTABILIDADE HEMODINÂMICA E DESVIO ACENTUADO DO MEDIASTINO!
A fisiopatologia do pneumotórax por trauma contuso (sem perfuração - fechado) é a seguinte: quando o trauma ocorre, o pulmão está cheio (imagine um carro
batendo no poste) – os sacos alveolares se rompem e liberam ar para a pleura – entra ar, mas o ar não consegue sair (vai pra pleura) – esse ar começa a fazer o
colabamento do pulmão – gera uma “bolota” de ar que empurra o mediastino para o outro lado, com desvio da traqueia e angulação/dobramento de vasos da base
(não passam sangue) – o sangue não consegue descer da cabeça – há turgência jugular. A “bolota” de ar também gera hipertimpanismo na percussão. Como o
pulmão está todo colabado atrás do coração, então há diminuição do MV. O retorno venoso que vem debaixo também está dificultado – há hipotensão. O problema
do pneumotórax hipertensivo não é nem ventilatório, mas sim o choque pela hipotensão que ele pode causar.
DIAGNÓSTICO:
- É CLÍNICO. RX de tórax apenas auxilia.
CONDUTA:
- IMEDIATA: TORACOCENTESE no 5º EIC anterior a linha axilar média (se criança: 2ºEIC na linha
hemiclavicular)
- TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TÓRAX para conduta definitiva (5º EIC anterior a linha axilar
média). No acompanhamento, é importante a avaliação periódica do débito pelo dreno.
EU DRENEI E O PACIENTE NÃO MELHOROU. O QUE PODE SER? De duas uma:
 ou a TÉCNICA ESTÁ ERRADA (dreno entupido, dobrado)
 ou há LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA (lesão de via aérea de grosso calibre). Pistas diagnósticas:
 BORBULHAMENTO/ESCAPE AÉREO INTENSO, NÃO REEXPANSÃO...

 Nesses casos, PASSAR UM SEGUNDO DRENO OU INTUBAÇÃO SELETIVA.
 O diagnóstico definitivo de lesão de brônquio fonte é por BRONCOSCOPIA
 O tratamento definitivo é cirúrgico por TORACOTOMIA PARA REPARO DA LESÃO.
O paciente respira e o ar prefere ir para o brônquio lesionado, pois há menos resistência! O dreno não é capaz de resolver o problema, de esvaziar o tórax! Então,
passamos um segundo dreno ou impedimos que o ar vá para aquele hemitórax, fazendo uma intubação seletiva.
-
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
DEFINIÇÕES:
É todo aquele que NÃO APRESENTA DESVIO DO MEDIASTINO, podendo ser decorrente tanto de trauma penetrante (aberto) quanto fechado. É
considerado um “PNEUMOTÓRAX PEQUENO” quando há menos de 1/3 do volume do pulmão e um “GRANDE PNEUMOTÓRAX” quando há colapso de
quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino e hipotensão.
UM ALGO A MAIS...
E-FAST: normal: SINAL DA PRAIA (areia da praia e ondas do mar); alterado: SINAL DA ESTRATOSFERA OU CÓDIGO DE BARRAS
A: Sinal da praia. B: Analogia ao sinal da “areia da

praia” e “ondas do mar”. Acima da linha pleural
(setas), os tecidos superficiais sem movimentação são
visualizados na forma de linhas paralelas à pleura,
aspecto semelhante a “ondas do mar” (colchetes
azuis). Abaixo da linha pleural obtém-se uma imagem
artefatual do deslizamento pleural semelhante a
“areia da praia” (colchetes brancos). O conjunto
desses achados é conhecido como “sinal da praia”.
Aqui verifica-se o “sinal da estratosfera” ou “sinal do

código de barras” (representado ao lado direito da
imagem), que indica ausência de deslizamento
pleural. Não mais é caracterizado o “sinal da praia”.
A pleura hiperecogênica é identificada pela seta. Este
achado também pode estar presente em outras
condições como intubação seletiva e paralisia
diafragmática.
OBSERVAÇÕES (MUITO) IMPORTANTES:
Todo pneumotórax deve ser drenado? Se for simples (não é hipertensivo e é pequeno – 20-30% de um hemitórax), não precisa drenar – apenas avalia. Se for simples
e pequeno, a única exceção para drenar este paciente é caso ele seja colocado em transporte aéreo ou ventilação mecânica. Quando você coloca no transporte
aéreo ou ventilação mecânica, a pressão muda e o pneumotórax pode aumentar! Então...
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: drena sempre!
- PNEUMOTÓRAX SIMPLES E PEQUENO: DRENAR APENAS SE...
 TRANSPORTE AÉREO
 VENTILAÇÃO MECÂNICA ou
 SUBMETIDO A ANESTESIA GERAL (lembrar da VIDEOLAPAROSCOPIA)
O aumento da pressão ocasionado nessas situações pode tornar um pneumotórax simples e pequeno em um “grande e complicado”
PNEUMOTÓRAX ABERTO
DEFINIÇÕES:
Também chamada de FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA. Ocorre por lesão penetrante. Deve haver um
“BURACO” MAIOR QUE 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA. O paciente está NORMOTENSO.
O ar “entra pelo buraco”, mas também sai... Não há o desvio do mediastino, não há hipotensão. A
princípio, o paciente está normotenso.
CONDUTA: CURATIVO DE 3 PONTAS (válvula uniderecional). A conduta definitiva é a mesma

do pneumotórax hipertensivo: TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TÓRAX SOB SELO
D’ÁGUA + FECHAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO. Se fechar as 4 pontas do curativo, pode gerar um
pneumotórax hipertensivo.
-
OS CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO
 LÍQUIDO DE DRENAGEM < 100ml/dia
 RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO PULMÃO TOTALMENTE EXPANDIDO
 NÃO BORBULHAMENTO/ESCAPE DE AR PELO FRASCO DE DRENAGEM POR NO MÍNIMO 24 HORAS (ausência de fístula).
HEMOTÓRAX
DEFINIÇÕES:
- Na fisiopatologia, temos sangramento GERALMENTE POR LESÃO DE VASO INTERCOSTAL – este tipo
de sangramento é AUTOLIMITADO – quando o paciente chega no PS, já parou de sangrar. Na clínica,
podemos ter desvio de traqueia (quando maciço), empurrando o mediastino para o lado, com jugular colabada
(geralmente) ou com turgência (quando maciço).
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO:
- Diferenciamos do pneumotórax pela PERCUSSÃO MACIÇA. Isso é impossível de fazer na sala de

trauma. Na ausculta o MV ESTÁ DIMINUÍDO. Também temos HIPOTENSÃO. FOCAR NA PERCUSSÃO
(hemotórax = maciço; pneumotórax = timpânico). DESVIO DE TRAQUEIA E TURGÊNCIA JUGULAR
SÓ OCORREM NO HEMOTÓRAX MACIÇO! E isso pode te confundir na prova com pneumotórax! É por
isso que, para a prova, devemos focar na percussão!
CONDUTA:
- Manejo inicial: INFUSÃO IMEDIATA DE CRISTALOIDES E SANGUE COMPATÍVEL.
- Conduta definitiva: DRENAGEM DE TÓRAX (mesmo esquema do pneumotórax hipertensivo)
Como na maioria das vezes o sangramento é autolimitado e já cessou, o que devemos fazer? Tirar o sangue de lá... Quando tira o sangue, o pulmão reexpande e
ainda ajuda na hemostasia por comprimir vaso intercostal. Então, a conduta é a DRENAGEM DE TÓRAX.
AUTOTRANSFUSÃO é uma possibilidade que pode substituir a transfusão habitual, através do REAPROVEITAMENTO do sangue que está sendo perdido pelo
hemotórax, que passa por uma espécie de “filtro” e é transfundido de volta para o paciente. É como se fosse “devolvido” o sangue que foi perdido.
DRENEI E NÃO PAROU DE SANGRAR... E AGORA?
INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA:
Quando fazer a toracotomia? Quando não parar de sangrar ou sangrar muito! Ou seja, em um HEMOTÓRAX MACIÇO! Vamos quantificar:
- HEMOTÓRAX MACIÇO!
 “SANGROU MUITO” – colocou o dreno e saiu MAIS DE 1,5 LITROS DE SANGUE (isso não deve sangramento intercostal – tem que “abrir” pra
ver o que tá acontecendo).
 “NÃO PÁRA DE SANGRAR” – uma drenagem de 200-300ML/HORA NAS PRÓXIMAS 2-4 HORAS.
- NECESSIDADE PERSISTENTE DE TRANSFUSÃO – independe de números. É o sangramento que fica “babando” independente das condutas tomadas.
-
QUANDO DESCONFIAR DE “HEMOTÓRAX RESIDUAL”?
SUSPEITA:
- Paciente com sinais de EMPIEMA PLEURAL (FEBRE, DOR PLEURÍTICA...) após TRAUMA TORÁCICO/HEMOTÓRAX DRENADO, até que se prove o
contrário, a causa é um HEMOTÓRAX RETIDO. Questão recente da USP (RP).
CONDUTA:
- Em hemotóraces retidos não infectados e menores que 300ml, pode ser adotada a CONDUTA EXPECTANTE.
- Hemotórax residual associado a empiema e/ou maiores que 300ml podem ser abordados por VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) PRECOCE (ENTRE
3-5 DIAS DO DIAGNÓSTICO)
- Hemotórax muito volumoso (sem quantidade definida), com sinais de loculação, aprisionamento pulmonar ou em falha de videotoracoscopia
pode ser conduzido por TORACOTOMIA.
- ATENÇÃO: não há indicação de segunda drenagem pleural no hemotórax retido.
UM ALGO A MAIS... TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
Indicações: TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO (a princípio, o contuso não se beneficia com a toracotomia de
reanimação) com o paciente COM AUSÊNCIA DE PULSO CENTRAL, MAS COM SINAIS DE VIDA, como pupilas
reativas, gasping, movimentos espontâneos...
Procedimento: TORACOTOMIA ANTERO-LATERAL-ESQUERDA.
Objetivos: CONTROLE DA HEMORRAGIA, ESVAZIAMENTO DO PERICÁRDIO, MASSAGEM CARDÍACA

ABERTA E CLAMPEAMENTO DE AORTA DESCENDENTE
Aproveitando... São causas de PCR no trauma: HIPÓXIA, PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO, HIPOVOLEMIA, LESÃO CARDÍACA
-
TAMPONAMENTO CARDÍACO
DEFINIÇÕES:
- 100-200 ML DE SANGUE NO SACO PERICÁRDICO, no mínimo. Algumas literaturas falam de 150-200.
CLÍNICA:
- TRÍADE DE BECK (TURGÊNCIA JUGULAR, HIPOTENSÃO E HIPOFONESE DE BULHAS). Presente em 40% dos casos.
Há uma “carapaça de sangue” ao redor dos ventrículos, que não conseguem relaxar direito e acabam não acomodando o sangue que vem do retorno venoso@
 retorno venoso que “vem de cima”: TURGÊNCIA JUGULAR.

 retorno venoso que “vem de baixo”: sangue de baixo não consegue subir – HIPOTENSÃO.
 se tentar auscultar o coração tem uma “carapaça de sangue em volta”: HIPOFONESE DE BULHAS.
O paciente pode apresentar PULSO PARADOXAL (queda superior a 10mmHg da PAs durante a inspiração) e SINAL DE KUSSMAUL (turgência maior das veias
jugulares durante a inspiração).
Quando você faz a inspiração, você aumenta o retorno venoso para o coração direito. O VD é “muito fininho” quando comparado com o VE, que é mais grosso. E por
que o VD tem que ser fino? Para que quando eu inspire, o sangue que subir consiga se acomodar mais facilmente, por causa dessa maior complacência de VD.
Quando a gente inspira e o sangue sobe, como há uma “carapaça de sangue” no VD, ele bate e não consegue entrar. O que ele faz? O VD empurra o septo para
dentro do VE! Dessa forma, diminui-se o enchimento do VE! Na próxima vez que esse VE bater, ele bate com menos sangue, e a pressão sistólica cai. Além disso, o
sangue de cima também não consegue descer... Há turgência.
DIAGNÓSTICO: CLÍNICA E US FAST/ECO TRANSTORÁCICO.
NORMAL TAMPONAMENTO CARDÍACO
Perceba na segunda foto a presença de líquido laminar preenchendo as câmaras cardíacas!
CONDUTA:
- MEDIDAS GERAIS: VOLUME!
- MEDIDAS ESPECÍFICAS: a conduta definitiva é a TORACOTOMIA.
 Se não houver profissional habilitado ou nos casos de “sufoco”, proceder com PERICARDIOCENTESE subxifoidiana (“punção de
Marfan”) com agulha de ponta romba (tira apenas 10-20 ml – isso já é capaz de estabilizar o paciente). Atualmente, a pericardiocentese
é considerada conduta de exceção!
-
TÓRAX INSTÁVEL
DEFINIÇÕES:
2, 3 ou mais arcos costais fraturados CONSECUTIVOS e em PELO MENOS 2 LOCAIS DISTINTOS EM CADA ARCO. Geralmente
ocasionado em acidente automobilístico.
Detalhe: o Sabiston fala 2 ou mais arcos costais fraturados e o ATLS 3 ou mais... O Schwartz, então, usa o termo ‘múltiplos’ arcos costais. A
gente só tem que lembrar que esses arcos costais fraturados devem ser CONSECUTIVOS! 2º, 3º e 4º, por exemplo. Não pode ser 2º, 4º e
5º! Tem que ser consecutivo! E atenção! Cada arco costal deve ser fraturado em pelo menos dois locais distintos!
CLÍNICA:
DOR + RESPIRAÇÃO PARADOXAL
Na hora que o paciente inspira, a costela fraturada bate na pleura e gera dor (principal
manifestação clínica). A outra manifestação é a respiração paradoxal (‘tórax baixando durante
a inspiração’)
CONDUTA:
ANALGESIA (geralmente precisa de BLOQUEIO INTERCOSTAL) + OXIGÊNIO
A dor pode ser tão grande a ponto de precisar de bloqueio intercostal. A insuficiência respiratória que pode surgir é decorrente da dor, e não da respiração paradoxal!
Além disso, o tórax instável pode causar insuficiência respiratória também por causa de contusão pulmonar, gerada pelo choque da costela no pulmão. Vamos
entender melhor!
CONTUSÃO PULMONAR
DEFINIÇÕES: possui elevada ASSOCIAÇÃO COM FRATURA DE ARCOS COSTAIS. Entretanto, nas crianças é menos comum a contusão pulmonar por
fratura de costela, graças ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas nesta fase, fenômeno que aumenta sua elasticidade.
CLÍNICA: eventualmente é CONFUNDIDA COM A SDRA. O líquido e o sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os
brônquios, produzindo hipoxemia consolidações localizadas no parênquima pulmonar ao RX.
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO + RX COM CONSOLIDAÇÕES (diagnóstico diferencial com SDRA/atelectasia). Os achados radiológicos em casos leves só se
tornam evidentes após 24-48h após o trauma, mas a prova não costuma levar isso em consideração.
CONDUTA: FISIOTERAPIA + ANALGESIA + OXIGÊNIO. Se PaO2 < 60 ou SaO2 < 90% = VENTILAÇÃO MECÂNICA COM PRESSÃO POSITIVA. Ou
seja, DEPENDE DA GASOMETRIA PARA INTUBAR O PACIENTE.
Posso ter contusão pulmonar sem fratura? Pode... E como tratar nesses casos?
A gasometria, isoladamente, não é parâmetro para indicação de ventilação mecânica. Na maioria

das vezes, quando indicamos ventilação mecânica para qualquer pessoa, a indicação é CLÍNICA. A
gasometria, por si só, não indica ventilação mecânica. EXCETO EM DUAS SITUAÇÕES: CONTUSÃO
PULMONAR E DPOC DESCOMPENSADO – nesses casos, se a gasometria estiver ruim, é melhor
intubar o paciente. Ou seja, nestes casos, independentemente da clínica, levamos a gasometria
como critério para colocar o paciente em ventilação mecânica.
-
TRAUMA DE AORTA
DEFINIÇÕES:
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA = causa mais comum de morte súbita após acidente automobilístico ou quedas de grandes alturas
É possível lacerar a aorta e ficar vivo? Podemos dizer que a laceração de aorta
é TUDO OU NADA: mata ou não mata. Geralmente mata em 80% dos casos. Os
20% restantes têm sorte: cria-se um hematoma que acaba “tamponando” a
artéria. Detalhe: essa laceração ocorre ao NÍVEL DE LIGAMENTO ARTERIOSO (é
o local onde a aorta é fixa no tórax – o resto não é fixo). Entretanto, não está
fixa no coração e no diafragma, por isso lacera... E lacera no nível do ligamento
arterioso, que é onde está presa. E o ligamento arterioso é mais ou menos na
emergência da subclávia. Ou seja... O sangue consegue subir. Os pulsos dos
membros superiores ficam bons. Mas quando o sangue vai descer, vai “parar no
hematoma” – gera pulsos diminuídos nos membros inferiores. “A lesão foi
depois da subclávia!”
CLÍNICA: há pobreza de achados. Podemos identificar PULSOS NORMAIS EM

MMSS E REDUZIDOS EM MMII. Geralmente o paciente é politraumatizado ou
já foi a óbito.
DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICA + RX DE TÓRAX
- Se disponível: ANGIOTC DE TÓRAX (BOA ACURÁCIA E O MAIS UTILIZADO NA PRÁTICA).
- AORTOGRAFIA É PADRÃO-OURO, mas só se utiliza quando a TC é inconclusiva ou quando há suspeita de lesão de outros vasos além da aorta.
ACHADOS SUGESTIVOS NO RX DE TÓRAX:
 ALARGAMENTO DO MEDIASTINO
 HEMOTÓRAX A ESQUERDA
 FRATURA DE PRIMEIRO OU SEGUNDO ARCO COSTAL
 PERDA DO CONTORNO AÓRTICO
 Outros: desvio da traqueia/esôfago para a direita, fratura de escápula
TRATAMENTO:
- ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA + PRIORIZAR NUM PRIMEIRO MOMENTO OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS!
 BETABLOQUEADOR (manter FC < 80bpm E PAM 60-70mmhg)

 Posteriormente tratar outras condições envolvidas, como craniotomia em TCE grave, laparotomia exploradora, etc.
O paciente está com uma “bomba relógio” no tórax. Ele tem um hematoma que está tamponando ninguém mais, ninguém menos que a aorta descendente. Caso
ele tenha lesão em múltiplos órgãos e a lesão de aorta, o que fazer primeiro? Tratar as outras lesões ou ir primeiro na aorta? É uma bomba-relógio, mas EU SEI
QUANTO TEMPO TEM ALI NAQUELE RELÓGIO! AQUELE HEMATOMA SEGURA A AORTA POR ~ 24 HORAS! E é por isso que podemos esperar um pouco. Posso
TRATAR AS OUTRAS LESÕES PRIMEIRAMENTE!
CONDUTA DEFINITIVA:
- TORACOTOMIA ESQUERDA OU REPARO ENDOVASCULAR.
-
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
DEFINIÇÕES:
- Devemos suspeitar quando O TRAUMA É INTENSO E COMPREENDE O ESTERNO E OS ARCOS

COSTAIS SUPERIORES.
- A câmara cardíaca que bate na caixa torácica durante o trauma é o VENTRÍCULO DIREITO.
CLÍNICA:
É um “músculo que tomou uma pancada”. É como se o “coração mancasse”
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AS CUSTAS DE VD E ARRITMIA/BLOQUEIO DE RAMO

DIREITO/EXTRASSÍSTOLES/FA.
- Geralmente há HIPOTENSÃO associada.
DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICA + ECO (mostra alterações de motilidade/discinesia da parede de VD).
 DESCONFIAR nos casos de HIPOTENSÃO + AUMENTO INEXPLICADO DA PVC.
 O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO É ANATOMOPATOLÓGICO (só pós-mortem).
 No eletro, pode haver extrassístoles, taquicardia sinusal, fibrilação atrial e bloqueio de ramo direito.
CONDUTA:
- Não tem muito o que fazer... OBSERVAÇÃO POR 24-48 HORAS, pelo risco de se desenvolver arritmias graves (nesses casos, fazer
ANTIARRÍTMICOS). Se a função de VD piorar muito, você pode tentar a DOBUTAMINA, mas isso é muito controverso na literatura.
ANTES DE PROSSEGUIR...
Perceba as principais diferenças NO TRAUMA TORÁCICO entre a 9ª e a 10ª edição do ATLS!
CRITÉRIO 9ª EDIÇÃO 10ª EDIÇÃO
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto Pneumotórax aberto
LESÕES AMEAÇADORAS DE VIDA Hemotórax maciço Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco
Toráx instável* Lesão de árvore brônquica*
PUNÇÃO DE ALÍVIO SEGUNDO espaço intercostal na linha QUINTO espaço intercostal na linha AXILAR
HEMICLAVICULAR ANTERIOR
-
10. Trauma de Transição Toracoabdominal
LIMITES DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL:
- LINHA DOS MAMILOS E REBORDO COSTAL
 Anteriormente: 4º EIC
 Lateralmente: 6º EIC
 Posteriormente: 8º EIC/ponta da escápula
 Inferiormente: rebordos costais e apêndice xifoide
CONCEITOS IMPORTANTES:
- DIAFRAGMA é a principal estrutura lesada
- Principal mecanismo: FAF
- Atendimento inicial: ABCDE
 B: avaliar estigmas de trauma, bem como ferimentos de entrada e saída

 C: reposição volêmica + infusão de ácido tranexâmico se indicada
 Avaliação secundária: FAST/E-FAST; Rx de transição toracoabdominal
CONDUTA ESPECÍFICA:
Estável:
 LAPAROSCOPIA (!)
 TC (não é bom para avaliar diafragma)  esse é o grande conceito que as provas cobram!
 Conduta de acordo com lesão
Instável:
 E-FAST (!)
 Tórax + = TORACOTOMIA
 Abdome + = LAPAROTOMIA
 Ambos + = depende (em SP geralmente começa pelo tórax)
OBS: lesão diafragmática  melhor abordar pelo abdome
-
TRAUMA DE DIAFRAGMA
DEFINIÇÕES:
- PODE SER CAUSADO POR TRAUMA CONTUSO OU PENETRANTE!
- O ideal é fazer a identificação precoce para evitar herniação de outros órgãos!
TRAUMA PENETRANTE:
 Lesões coincidem com o tamanho do objeto

 MENOS SINTOMÁTICAS
TRAUMA CONTUSO:
 Ruptura por ↑pressão intra-abdominal = LESÕES MAIORES E MAIS GRAVES

 Segundo o ATLS: lesões comumente de 5-10cm, com a região póstero-lateral esquerda sendo a mais acometida.
Como temos o fígado do lado direito, as lesões acabam sendo mais diagnosticadas no lado esquerdo!
DIAGNÓSTICO:
- RX: HERNIAÇÃO DO CONTEÚDO
Radiografia pode até ser feita, mas pode deixar passar alterações mais imediatas.
- TOMOGRAFIA: MELHOR QUE O RX, MAS NÃO É O MELHOR EXAME!
Também não é o melhor exame para identificar lesões diafragmáticas!
- VIDEOLAPAROSCOPIA E VIDEOTORACOSCOPIA = PADRÃO-OURO! PODEM SER TERAPÊUTICAS NOS CASOS DE LESÕES PEQUENAS.
É o padrão-ouro, mas não é necessário fazer sempre! Geralmente utilizamos nos casos de ESTABILIDADE HEMODINÂNICA e DÚVIDA DIAGNÓSTICA. A laparoscopia é
a mais utilizada.

Trauma I

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Trauma I

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

@ casalmedresumos

TRAUMA SCORE (TS) - Avalia ECG, FR, esforço respiratório, PAs e

2. Distribuição Trimodal das Mortes

As mortes ocasionadas pelo trauma se dividem em 3 momentos

1º PICO: morte dentro de SEGUNDOS-MINUTOS:

- Laceração de aorta, traumatismo cardíaco, lesões à

- CONDUTA: apenas MEDIDAS PREVENTIVAS (lei seca, cinto

O paciente morre de uma lesão tão grave, que nem dá tempo de

- Lesões que tem potencialidade de serem tratadas clínica

- CONDUTA: SISTEMA DE SAÚDE E ATENDIMENTO ADEQUADOS (ATLS bem realizado).

3º PICO: > 24 HORAS:

- CONDUTA: SISTEMA DE SAÚDE E ATENDIMENTO ADEQUADOS.

- Sempre AVALIAR A SEGURANÇA DA CENA ANTES! Questão batida de prova...

- X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO!

- Idealmente PARAMENTAÇÃO COMPLETA.

- SALA DE TRAUMA sempre PREPARADA e EQUIPE sempre POSICIONADA.

E como fazer isso?

 Qualquer socorrista pode realizá-la!

 Divisão em cores através de cartões.

B = Respiração e ventilação (EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO + O2 > 10L/M + OXÍMETRO)

E = EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE (EVITAR HIPOTERMIA, que promove coagulopatia).

Em Relação a Avaliação da Coluna Cervical:

 RETIRAR PRANCHA ASSIM QUE POSSÍVEL;

 SOLICITAR EXAME DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE:

 IDADE > 65 ANOS

 SE TODAS NEGATIVAS, RETIRAR O COLAR, SE:

 PACIENTE CONSCIENTE/GLASGOW 15 E CAPAZ DE SENTAR-SE

 EXAME FÍSICO CONFIÁVEL (neuro normal, sem uso de substâncias);

Em Relação a Avaliação das Vias Aéreas:

PROTEÇÃO DE VIA AÉREA/EXCESSO DE SECREÇÃO

TCE GRAVE (GLASGOW < 8)

NÃO CONSEGUIR MANTER A OXIGENAÇÃO APENAS COM A MÁSCARA

Você colocou a máscara e esse paciente não conseguiu oxigenar direito...

COMPROMETIMENTO IMINENTE (lesão por inalação, convulsões reentrantes).

Métodos de Acesso DEFINITIVO:

- IOT (+ utilizada), INT (NASOTRAQUEAL), CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA, TRAQUEOSTOMIA.

Métodos de Acesso TEMPORÁRIO:

- CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO, MÁSCARA LARÍNGEA E COMBITUBO

INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS (“SEQUÊNCIA RÁPIDA PARA IOT”)

Considerações Sobre as Principais Drogas Utilizadas:

DROGA CLASSE DOSE (ADULTO) OBSERVAÇÃO

ETOMIDATO Hipnótico 0,3mg/kg EV “Cardioestável”

QUETAMINA Hipnótico 1-2mg/kg EV Broncodilatador

PROPOFOL Hipnótico 1,5-2mg/kg EV Hipotensor

MIDAZOLAM Hipnótico 0,3mg/kg EV Tempo de ação prolongado

“NÃO CONSIGO” ou “NÃO POSSO”

 INCAPACIDADE DE VER AS CORDAS VOCAIS

 TRAUMA MAXILO-FACIAL EXTENSO (FRAGMENTOS DENTÁRIOS E MUITA SECREÇÃO NA VIA AÉREA)

 DISTORÇÃO ANATÔMICA RESULTANTE DE TRAUMA NO PESCOÇO (FRATURA DE LARINGE)

MÁSCARA LARINGEA (ML):

 “Intubação esofágica”. Funciona de forma semelhante a ML, mas precisa de laringoscopia.

SE “NÃO TEM” OU “NÃO QUERO” MÁSCARA LARINGEA OU COMBITUBO...

 Realizada na membrana cricotireoidiana

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO

 Indicações: CRIANÇA < 12 ANOS ou “SUFOCO”

 Localização: 2°/3° ANEL TRAQUEAL

 OFERECER O2 (> 10 LITROS/MINUTO)

 EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO PNEUMO/HEMOTÓRAX SIMPLES HEMOTÓRAX MACIÇO

Punção alívio 5º EIC + Drenagem Drenagem Drenagem + Volume/Hemotransfusão

Analgesia Suporte Ventilatório e O2 Analgesia, Suporte O2

CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA

- COMPRESSÃO, TORNIQUETE, LIGADURA...

O QUE FAZER DEPOIS?