M.E.D.

– CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivo: identificar e controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
Exames pré-operatórios
Avaliação do risco cirúrgico
Medicação de uso crônico
Profilaxia de TVP/TEP
Profilaxia antibiótica

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Não existe rotina pré-operatória

Não existe nenhum exame universalmente obrigatório antes de alguma cirurgia.

É necessário individualizar os exames de acordo com o paciente e de acordo com a cirurgia.

**Dependem do paciente e do tipo de cirurgia**

COM RELAÇÃO AO PACIENTE
IDADE EXAMES
< 45 anos -
45-54 anos ECG para homens
55 -70 anos ECG + hemograma
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + função renal + glicemia
Exames adicionais podem ser solicitados na dependência de patologias de base que o
paciente possa apresentar.
COM RELAÇÃO A CIRURGIA
EXAME SITUAÇÕES
Estimativa de perda superior a 2 litros, neurocirurgia, cirurgia
COAGULOGRAMA
cardíaca e cirurgia torácica
RAIO-X DE TÓRAX Cirurgia cardíaca e cirurgia torácica

AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

A magnitude do risco depende do paciente e da cirurgia.
**Avaliar (paciente e cirurgia) e, depois, minimizar ...**
CARDIOVASCULAR RENAL
PULMONAR HEPÁTICA

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Quantos preditores de risco cardiovascular o paciente tem?
Existem diversos escores que se prestam a avaliação de risco. O que se
recomenda para o uso atualmente é o índice de risco cardíaco
revisado.

NÃO OPERAR SE CARDIOPATIA ATIVA:

a) Angina instável;
b) ICC descompensada;
c) Arritmia grave;
d) Valvopatia grave;
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR)
(1) Coronariopatia
(2) Insuficiência Cardíaca
(3) IRC (Cr > 2mg/dL)
(4) DM com insulina
(5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
(6) Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
<2 preditores LIBERAR CIRURGIA
AVALIAR A CAPACIDADE FUNCIONAL (METs)
≥2 ≥ 4 METs = CIRURGIA
preditores <4 METs = TESTE CARDÍACO NÃO INVASIVO
à Se teste normal = CIRURGIA
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Capacidade funcional
É o gasto energético diário do coração.
Essa capacidade funcional é mensurada através de uma unidade chamada de METs
(gasto energético diário do coração)
<4 METs: comer, vestir, andar em volta de casa...
4-10 METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico...
>10 METs: exercício físico aeróbico
Para o coração aguentar a cirurgia, o coração irá precisar gastar durante o ato cirúrgico-anestésico 4 METs. Se
no dia a dia o paciente já chega ou ultrapassa 4 METs, ele já nos prova que seu coração irá suportar a cirurgia. O
que nos preocupa são aqueles indivíduos que não chegam a 4 METs em suas atividades diárias
<4 METs = alto risco cardiovascular
Alguns indivíduos não chegam a 4 METs porque seu organismo não aguenta, outros podem suportar, mas não
chegam a esse gasto por “preguiça”. Logo, nessa situação, o que se deve fazer é o teste de stress farmacológico
– se este for normal, pode-se liberar o paciente para a cirurgia.

COMO MINIMIZAR O RISCO

Beta-bloqueador se IRCR ≥ 3
(iniciar com mais de 1 dia de antecedência – para avaliar a tolerância ao medicamento)

RESUMO DO ESTADO CLÍNICO

ASA Classificação
I Indivíduo saudável
Doença sistêmica sem limitação
II (ex.: HAS controlada, DM com controle glicêmico, paciente fumante –
o tabagismo já coloca o paciente como ASA II)
Doença sistêmica que limita, mas não incapacita
III
(ex.: HAS não controlada, DM sem controle glicêmico, infarto prévio > 3 meses)
Doença sistêmica que limita e incapacita
IV
(ex.: insuficiência cardíaca grave)
Moribundo
V
(ex.: expectativa de óbito com ou sem a cirurgia – aneurisma de aorta roto, AVC hemorrágico com HIC)
Morte encefálica
VI
(ex.: doença de órgãos)
Cirurgia de emergência: sufixo “E”

MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO

MANTER
(INCLUSIVE NO DIA)
*CORTICOIDE _ hidrocortisona EV (uma
dose na indução anestésica e após de 8/8h
por 24-48h de pós-operatório para
mimetizar a resposta ao trauma)
*ANTI-HIPERTENSIVOS
*INSULINA _ NPH: 2#3 da dose na noite que
antecede a cirurgia e na manhã da cirurgia
fazer 1#2 da dose que estava habituado a
fazer. Glargina à 1#2 dose no dia da cirurgia.
Obs.: glicemia até 180 mg/dL
SUSPENDER
*ANTIAGREGANTES _ (7-10 dias antes da cirurgia. Se o doente fizer uso de
AAS por conta de doença coronariana, ele deve ser mantido – em alguns
casos consideramos retirá-lo mesmo nessa condição como em casos de
neurocirurgia, RTU de próstata)
*ANTICOAGULANTE _ (o warfarin deve ser suspenso 4-5 dias antes da
cirurgia e deve-se acompanhar o comportamento do INR, cuja meta para a
cirurgia deve ser de INR ≤ 1,5. Ao retirar o warfarin deve-se de imediato iniciar
a heparina que será mantida até poucas horas antes da cirurgia: HNF = 6 horas
antes da cirurgia/ HBPM = 24h antes da cirurgia)
*AINE’s _ (deve ser retirado de 1-3 dias antes da cirurgia)
*ANTIDIABÉTICOS ORAIS _ suspender no dia da cirurgia. (iSGLT2: 3-4 dias*;
Acarbose: 24h);
*NACO’s _ Suspender 1-2 dias antes da cirurgia (não precisa de controle);

PROFILAXIA TVP/ TEP

(Escore de Caprini)

1 ponto: 41-60 anos; cirurgia pequena; uso de anticoncepcional...

2 pontos: 61-74 anos; cirurgia > 45 minutos...
3 pontos: ≥ 75 pontos; história de TVP....
5 pontos: ortopedia; AVC ≤ 1 mês...
RISCO TROMBOEMBÓLICO ESTRATÉGIA
Muito baixo (0 pontos) Deambulação precoce
Baixo (1-2 pontos) Não farmacológica
Compressor pneumático intermitente (CPI)
Farmacológica ou não farmacológica
Moderado (3-4 pontos) HBPM (Enoxaparina) 40mg SC 1x/dia
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HNF, 5000 UI, SC, 12/12h ou 8/8h
Alto (≥ 5 pontos) Farmacológica e não farmacológica

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus)
Tipo Definição
Não penetra trato biliar, respiratório,
gastrointestinal e urinário;
LIMPA (ex.: cirurgia para hérnia, cirurgias
ortopédicas, neurocirurgia)
obs.: neurocirurgia por via transesfenoidal
não é considerada limpa e sim limpa-contam.
Penetra de forma controlada - na ausência de
LIMPA –
inflamação; sem a ocorrência de
CONTAMINADA*
extravasamento de conteúdo.
(sem extravasamento)
(ex.: colecistectomia por colelitíase)
Penetrar na vigência de inflamação ou com
CONTAMINADA
ocorrência de extravasamento de conteúdo
(ite sem pus, trauma
recente T≤6h)
(ex.: colecistectomia por colecistite)
INFECTADA “ite” abdominal supurada, trauma antigo,
(trauma antigo T>6h) contaminação fecal
(*) Sinônimo: potencialmente contaminada
Esquema
----
Exceções: (1) corpo estranho (ex.: prótese);
(2) se tiver incisão óssea
(3) se a infecção existir, ela será catastrófica –
ex.: neurocirurgia – meningite/ meningoencefalite;
cirurgia cardíaca – mediastinite)
Direcionar
Em geralà Cefazolina (cefalosporina de primeira
geração, que cobre bem os germes gram +, que são
os principais, são os germes encontrados na nossa
pele).
Cirurgias Colorretais: esquema capaz de cobrir
também gram-negativos e anaeróbios (ex.:
Ciprofloxacino + metronidazol);
ATB terapia (mantém-se o ATB como terapêutico)

Obs.: quando replicar a dose do antibiótico profilático durante a cirurgia: em cirurgias que duram muito tempo (ex.: para
a cefazolina, caso a cirurgia dure mais do que 4 horas, a dose deve ser replicada) ou caso ocorra sangramento importante
durante a cirurgia (nesse caso ele perde grande quantidade do antibiótico pelo sangue).

Qual o momento ideal de fazer a dose do antibiótico profilático (dose única):

30-60 minutos ANTES da primeira incisão cirúrgica
Obs.: o que ocorre geralmente no momento da indução anestésica.

Obs.: Na avaliação nutricional no pré-operatório estaria indicada a solicitação de algum exame laboratorial?
TRANSFERRINA, PRÉ-ALBUMINA e ALBUMINA

Através de que medida poderíamos reduzir os riscos de complicação no pré-operatório:

Pré-operatório: suporte nutricional na desnutrição grave (perda >10% do peso em 6 meses)

Indicação de suporte nutricional:

Pós-operatório: suporte nutricional na desnutrição ou jejum > 7 dias (preferir via enteral)

INTRA-OPERATÓRIO
MALLAMPATI
Classe 1 + pilar amigdaliano
Classe 2 + abertura da orofaringe
Classe 3 + palato mole e base da úvula
Classe 4 Palato duro
Mallampati = prediz a dificuldade de intubação.
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ANESTESIA
ANALGESIA RELAXAMENTO MUSCULAR
Opioide Bloqueador neuromuscular
Anestésico local Anestésico local
REDUÇÃO DA BLOQUEIO
CONSCIÊNCIA NEUROVEGETATIVO
Halogenados
Opioide
Hipnóticos venosos
Anestésico local
Opioide

TÉCNICAS ANESTÉSICAS
1. Anestesia Local
2. Bloqueio de nervo Periférico
3. Raquianestesia
4. Anestesia Peridural
5. Anestesia Geral

ANESTESIA DO NEUROEIXO
RAQUIANESTESIA ANESTESIA PERIDURAL
Espaço subaracnoide (bloqueio “raqui para baixo”) Espaço peridural (bloqueio segmentar)
Menor quantidade do fármaco (contato direto com as fibras) Maior quantidade da droga
Menor duração Maior duração (cateter – permite replicar as drogas)
Efeito adverso: hipotensão, ↑ PIC, cefaleia Efeito adverso: hipotensão
(*)Se o paciente está instável hemodinamicamente à anestesia geral

Obs.: Hipotermia e dor são as principais causas de hipertensão no pós-operatório.

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ANESTESIA GERAL
ANALGESIA/ ↓ CONSCIÊNCIA/ BLOQUEIO MUSCULAR E VEGETATIVO
Indução
Manutenção
Despertar (ou emergência)
INDUÇÃO
OPIOIDE e/ou HALOGENADO (GÁS)
ß
HIPNÓTICO
ß
VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA
ß
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
ß
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL OU OROTRAQUEAL

Obs.: sequência rápida (risco de aspiração sem jejum) – sem VPP!

Pacientes com estômago cheio = sequência rápida (não é feita a ventilação sob
máscara). Nesses casos são utilizados fármacos de ação mais rápida, como por exemplo a
succinilcolina (bloqueador neuromuscular). EX: TRAUMA E GESTANTES;

*Grávidas com gestação avançada = útero comprime o estômago = é considerada uma

paciente com estômago cheio mesmo que esteja em jejum.

RESPOSTA AO TRAUMA
ELEVAÇÃO: cortisol, catecolaminas, glucagon, GH, aldosterona, ADH
REDUÇÃO: insulina

HIPERTERMIA MALIGNA
Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
Associa-se a alterações genéticas e fica a vida inteira silenciosa, de maneira que a doença só é induzida
quando o paciente é exposto a alguns fármacos.
Exposição a: ANESTÉSICO INALATÓRIO/ SUCCINILCOLINA
ß
AUMENTO DE CÁLCIO MUSCULAR
ß
HIPERMETABOLISMO MUSCULAR:

HIPERTERMIA (elevação de 1°C a cada 3-5 min)

HIPERCAPNIA (altera capnografia e gera acidose)
RABDOMIÓLISE (↑K e enzimas musculares)
Tratamento:
Interromper a exposição ao fármaco
Resfriamento (soro gelado, compressas geladas)
Bicarbonato (para a acidose, hipercalemia)
Antídoto: DANTROLENE
Quem são os pacientes mais suscetíveis a esta complicação:
história familiar e doenças musculoesqueléticas (distrofia muscular e osteogênese imperfecta)

PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
Linfa no subcutâneo (abaulamento claro)
Prevenção: dreno
SEROMA
Tratamento: compressão (curativo compressivo – acelera a reabsorção do
líquido linfático) ou aspiração
Sangue e coágulos acumulados no subcutâneo (abaulamento escuro)
HEMATOMA Risco: infecção secundária (sangue – meio de cultura)
Tratamento: reabrir se volumoso
Defeito músculo-aponeurótico
DEISCÊNCIA Clínica: 4°-14° DPO à líquido de cor salmão (serohemático);
APONEURÓTICA **risco de evisceração**
Tratamento: reoperar
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INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

< 30 dias após procedimento (ou <1 ano se prótese)
Pele + subcutâneo
SUPERFICIAL Febre + dor + flogose + pus
Tratamento: retirar os pontos, drenagem e lavar
Febre + dor + flogose + pus
PROFUNDA
Tratamento: retirar os pontos, drenagem, lavar e
(músculo e fáscias)
acrescentar antibiótico
DE ÓRGÃOS E Febre + distensão + toxemia
CAVIDADES Tratamento: antibiótico + drenagem

FEBRE NO PERIOPERATÓRIO
*Infecção pré-existente
PERIOPERATÓRIO *Reação a droga ou transfusão
*Hipertermia maligna
*Atelectasia (principalmente em cirurgias torácicas e abdominais)
*TTO PARA ATELECTASIA: FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
24-72h
*Infecção necrosante de ferida
(Streptococcus pyogenes OU Clostridium perfringens)
Infecção – ferida operatória (S. aureus), ITU, pneumonia....
≥72h
Trombose venosa profunda (TVP)